Issue 46 Es

Septiembre 2006 | Volumen 51 | Suplemento www.diabetesvoice.
org
Suplemento
Compendio de la
Gua global para
la diabetes tipo 2
Perspectivas mundiales de la diabetes
Cmo conseguir la Gua
global y otras publicaciones
relacionadas a travs de la FID
Puede conseguir la Gua global para la diabetes
tipo 2, tanto el documento al completo como
sus captulos por separado, as como otras
publicaciones relacionadas, como la Guide for
Guidelines, descargndolos desde www.idf.org,
o solicitndolos a la Oficina Ejecutiva de la FID:
Federacin Internacional de Diabetes, Avenue
Emile De Mot 19, B-1000 Bruselas (Blgica)
communications@idf.org
Correspondencia
La correspondencia debe dirigirse a: Philip Home,
SCMS-Diabetes, Medical School, Framlington
Place, Newcastle upon Tyne, NE2 4HH, RU
philip.home@newcastle.ac.uk
Agradecimientos y dualidad de
inters de los patrocinadores
El desarrollo de la Gua Global cont con el apoyo de
subvenciones educativas sin restriccin de Eli Lilly,
GlaxoSmithKline, Merck Inc (MSD), Merck Sant, Novo
Nordisk, Pfizer Inc, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis y
Takeda. Muchas de estas compaas son colaboradoras
a largo plazo de mltiples iniciativas de la FID, por
lo cual la Federacin se siente muy agradecida.
Estas compaas no participaron en el desarrollo de la
Gua Global. Sin embargo, stas y otras organizaciones
comerciales que se encuentran en la lista de
comunicaciones de la FID fueron invitadas a ofrecer
sus comentarios sobre los borradores de la Gua
Global (ver artculo sobre antecedentes y mtodos).
Derechos del documento original
Todos los derechos estn reservados. Esta publicacin
no puede reproducirse ni transmitirse de manera
parcial o total ni en ninguna forma o medio sin el
consentimiento previo por escrito de la Federacin
Internacional de Diabetes (FID). Las solicitudes para
reproducir o traducir las publicaciones de la FID
debern dirigirse al departamento de Comunicaciones
de la FID, Avenue Emile De Mot 19, B-1000 Bruselas
(Blgica); por correo electrnico, a communications@
idf.org; o mediante fax al +32-2-538 5114.
Miembros del Grupo para las
Recomendaciones Clnicas
Monira Al Arouj, Kuwait, Kuwait
Pablo Aschner, Bogot, Colombia
Henning Beck-Nielsen, Odense, Dinamarca
Peter Bennett, Phoenix, EEUU
Andrew Boulton, Manchester, RU
Nam Han Cho, Suwon, Corea del Sur
Clive Cockram, Hong Kong, RAE de China
Ruth Colagiuri, Sydney, Australia
Stephen Colagiuri (copresidente), Sydney, Australia
Marion Franz, Minipolis, EEUU
Roger Gadsby, Coventry, RU
Juan Jos Gagliardino, La Plata, Argentina
Philip Home (copresidente), Newcastle upon Tyne, RU
Nigishi Hotta, Nagoya, Japn
Lois Jovanovic, Santa Brbara, EEUU
Francine Kaufman, Los ngeles, EEUU
Thomas Kunt, Berln, Alemania/Dubai, EAU
Dinky Levitt, Ciudad del Cabo, Sudfrica
Marg McGill, Sydney, Australia
Susan Manley, Birmingham, RU
Sally Marshall, Newcastle upon Tyne, RU
Jean-Claude Mbanya, Yaound, Camern
Diane Munday, St Albans, RU
Andrew Neil, Oxford, RU
Hermelinda Pedrosa, Brasilia, Brasil
Ambady Ramachandran, Chennai, India
Kaushik Ramaiya, Dar es Salaam, Tanzania
Gayle Reiber, Seattle, EEUU
Gojka Roglic, Ginebra, Suiza
Nicolaas Schaper, Maastricht, Holanda
Maria Ins Schmidt, Porto Alegre, Brasil
Martin Silink, Sydney, Australia
Linda Siminerio, Pittsburgh, EEUU
Frank Snoek, msterdam, Holanda
Paul Van Crombrugge, Aalst, Blgica
Paul Vergeer, Utrecht, Holanda
Vijay Viswanathan, Chennai, India
Escritora mdica
Elizabeth Home, Newcastle upon Tyne, RU
Secretara de la FID
Catherine Regniers, Brussels, Blgica
Consultas
Se recibieron comentarios sobre el borrador procedentes de asociaciones
nacionales, individuos, la industria, organizaciones no gubernamentales y funcionarios
de la FID. Agradecemos a todos ellos su tiempo y sus valiosas aportaciones.
Dualidad de intereses
Algunos miembros del Grupo de Recomendaciones y algunas personas
consultadas reconocen tener dualidad de intereses respecto a algunas afecciones
mdicas y en relacin con empresas comerciales, gobiernos y organizaciones
no gubernamentales. Los miembros del Grupo no recibieron remuneracin
econmica alguna en relacin a esta actividad. Sin embargo, la esposa de uno de los
presidentes recibi la remuneracin correspondiente por su trabajo de redaccin.
La Gua global para la diabetes tipo 2 de la FID:
antecedentes y mtodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Atencin diabtica externa e interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Educacin del paciente y atencin psicolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Estilo de vida y control nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Control glucmico: medidas, niveles
y monitorizacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Uso de medicacin oral hipoglucemiante
e insulina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Riesgo cardiovascular, tensin arterial,
y lesiones renales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Proteger la vista, los pies y el sistema nervioso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Nios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

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Foto portada Kenyatta National Hospital Septiembre 2006 Volumen 51 Suplemento
ndice
FID | Promocin de la prevencin,
la atencin y la cura de la diabetes
en todo el mundo
Diabetes Voice es una publicacin
trimestral y est disponible en lnea en
www.diabetesvoice.org
Redactor Jefe
Rhys Williams, RU
Redactora General
Catherine Regniers, FID
catherine@idf.org
Redactor
Tim Nolan, FID
tim@idf.org
Maquetacin e impresin
Luc Vandensteene
Ex Nihilo, Blgica
www.exnihilo.be
Equipo asesor
Pablo Aschner, Colombia
Ruth Colagiuri, Australia
Patricia Fokumlah, Camern
Attila Jzsef, Hungra
Viswanathan Mohan, India
Traduccin
Judith Facio, Espaa
La correspondencia, as como cualquier
solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse
a la Redactora General:
Federacin Internacional de Diabetes
Avenue Emile De Mot 19
1000 Bruselas, Blgica
Telfono: +32-2-5431627 - Fax: +32-2-5385114
catherine@idf.org
Es una traduccin del original ingls.
Tambin se publica en francs.
Federacin Internacional de Diabetes, 2006
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no se
podr reproducir ni transmitir en modo o medio alguno
sin el permiso expreso de la Federacin Internacional de
Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproduccin
o traduccin de las publicaciones de la FID, debe dirigirse
a: IDF Communications Unit, Avenue Emile De Mot 19,
B-1000 Bruselas, Blgica; o por fax al +32-2-5385114;
o por correo electrnico a communications@idf.org.
ISSN: 1437-4064
2 2
y Grupo de Trabajo para las Recomendaciones Clnicas
for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
tambin emple un tiempo y un esfuerzo
considerables en desarrollar guas, al igual
que el Grupo de Trabajo Internacional sobre
el Pie Diabtico.
1
Despus llegaron otras.
En 2005 vimos una nueva gua de diabetes
para personas que se hayan sometido a un
transplante de rganos y en la actualidad
estamos trabajando en una sobre el control
de la glucosa en sangre tras las comidas,
adems de colaborar con la OMS en la
revisin de las guas para el diagnstico y la
clasificacin de los trastornos de los niveles
de glucosa en sangre (que debera aparecer
por las mismas fechas que este Suplemento).
Pero la escena de las guas ha cambiado en
los ltimos 10 aos, principalmente
debido a la llegada de la llamada
medicina basada en la evidencia. Esto es,
fundamentalmente, un intento de garantizar
que las recomendaciones para una atencin
ptima se basen en investigaciones clnicas
fundamentadas en principios cientficos, y
no en las creencias y posibles prejuicios de
un pequeo grupo de expertos. De hecho,
este movimiento ha generado una serie de
nuevas guas nacionales para la diabetes,
concretamente en algunos pases anglfonos
La Gua global para la
diabetes tipo 2 de la FID:
antecedentes y mtodos
Incluso dentro de la FID, el asunto de las
guas no ha estado muy tranquilo en la ltima
dcada y media. La FID Europa desarroll
por primera vez una gua clnica en 1989,
aunque sta estaba en la lnea de las guas
basadas en la opinin de los expertos.
A sta le siguieron unas guas redactadas
en colaboracin con la Regin Europea de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
y, ms adelante, los manuales de finales de
los 90. Otras Regiones de la FID tambin
desarrollaron sus guas. La International Society
La Federacin Internacional de Diabetes (FID) no se dedica
a prestar atencin clnica a las personas con diabetes; pero
est comprometida con la idea de que todas las personas con
diabetes deberan recibir la mejor atencin de las accesibles
en su entorno. Un fundamento para este tipo de atencin
es garantizar que se basa en los mejores conocimientos
cientficos posibles. En este Suplemento de Diabetes Voice
resumimos en un lenguaje no tcnico la base cientfica y las
consejos de la Gua Global de la FID. Los lectores que estn
interesados en conseguir el documento original deberan
dirigirse directamente a www.idf.org, en donde podrn leerlo
o descargarlo, o solicitar una copia en papel. En este primer
artculo describimos el enfoque que se utiliz para desarrollar
una gua basada en las pruebas cientficas, y diseada para
ayudar en la prestacin de atencin segn el nivel de recursos.
>>
Septiembre 2006 Volumen 51 Suplemento
3 3
(Escocia, Inglaterra y Gales, Australia,
Canad), aunque tambin en Alemania.
Siguiendo este principio, la FID realiz
recomendaciones en 2003 sobre cmo
comprender y utilizar las nuevas guas con
base cientfica que estaban apareciendo:
la Guide for Guidelines est disponible
en la web de nuestra Federacin.
2
Pero
tambin nos dimos cuenta de que
muchos pases y regiones no tendran la
preparacin y los recursos necesarios
para encontrar y analizar todo el material
publicado en las distintas reas de la
atencin diabtica; adems, no sera eficaz
que todo el mundo lo hiciera. As que
decidimos publicar nosotros mismos una
gua basada en las pruebas cientficas.
El problema de la parcialidad
Todo el mundo tiene su propio punto de
vista, e incluso cuando se han publicado
pruebas slidas, la interpretacin no siempre
es uniforme. Adems, muchos de nosotros
trabajamos con la industria (farmacutica
y de diagnstico) y con gobiernos y otras
organizaciones no gubernamentales, cada cual
con su propia agenda. De hecho, todos estos
elementos intentan, en mayor o menor grado,
abiertamente o de manera encubierta, influir
sobre los resultados de algo tan importante
como una gua local, nacional o internacional.
En las guas previas, la financiacin a veces
proceda de unos pocos patrocinadores y
la relacin entre quienes proporcionaban la
financiacin y quienes desarrollaban las guas
era opaca. Las guas posteriores utilizaron
un enfoque de patrocinio mltiple. ste ha
sido tambin el caso de la Gua Global, que
ha recibido el apoyo de nueve empresas
farmacuticas y de diagnstico. Adems,
se pidi a estos patrocinadores que no
hablasen con los miembros del Grupo de
recomendaciones responsables de secciones
concretas de la gua y que utilizasen a los
Presidentes como canal para expresar sus
comentarios. Sin embargo, como miembros
de la comunidad diabtica, en la etapa de
consulta se solicit tanto a las organizaciones
gubernamentales como a las comerciales
que hiciesen comentarios sobre la revisin
de las pruebas y las recomendaciones.
Evidencia
El ritmo de publicacin de investigaciones
sobre diabetes es de unos 100 trabajos
tiles al mes, mientras que la base total de
evidencias tiles se remonta a unos 25 aos
atrs (haba muchos menos trabajos en los
primeros aos). Adems, algunos trabajos
relevantes pertenecen a la literatura no
diabtica, como, por ejemplo, en el caso del
control de la tensin arterial y los lpidos
(grasas) en sangre. Incluso a los grupos bien
financiados de guas nacionales que trabajan
durante un par de aos les cuesta abarcarlo
todo, y eso que al menos pueden reunirse
con regularidad, algo que les es negado por
razones geogrficas al Grupo de Trabajo para
las Recomendaciones Clnicas de la FID.
La salida a este dilema se estableci en
la Guide for Guidelines. Ya que los grupos
nacionales de guas ya han publicado en este
rea, especialmente durante los ltimos cinco
aos, pareca posible tomar sus revisiones
de la literatura, compararlas y contrastarlas,
y de ah derivar nuevas recomendaciones.
Esto poda complementarse efectuando
revisiones sistemticas de la literatura que
trata sobre aspectos ms concretos de
la atencin sanitaria (como los pies o la
nutricin) y con publicaciones recientes
de importancia, localizadas mediante
la bsqueda electrnica o gracias a los
conocimientos de expertos en la materia.
En los nueve artculos que siguen, la base
cientfica es un resumen basado en el texto
del documento principal. Los lectores
interesados en realizar un juicio ms
formal de la sntesis cientfica realizada
deberan acudir al documento original.
Niveles de atencin sanitaria
Sera agradable pensar que todos podemos
tener el mismo nivel ptimo de atencin en
todo el mundo. Pero la economa mundial
tiene sus propias leyes. Incluso dentro de un
mismo pas (ya sean los EEUU o Camern),
el acceso a la sanidad viene parcialmente
dictado por la disponibilidad de recursos
del individuo. Sin embargo, el compromiso
de la FID es con todo el planeta, de modo
que (algo poco habitual) esta gua tiene
en cuenta la diferencia de recursos.
El sistema desarrollado por los Presidentes,
e implementado por el Grupo de
Recomendaciones, fue desarrollar para cada
sector de la atencin diabtica una serie
de recomendaciones en distintos niveles.
En general, se desarrollaron en primer
lugar las recomendaciones para la Atencin
estndar, que reflejan una sanidad con una
slida base cientfica y a la vez asequible
para la mayora de los pases que dedican
una parte importante de sus ingresos
nacionales a la atencin sanitaria (cuadro 1).
A partir de las mismas, se derivaron las
recomendaciones para la Atencin mnima,
a menudo con reservas y tras un debate
a conciencia. Afortunadamente, los costes
sanitarios suelen ser radicalmente inferiores
en los pases con menos recursos: un
mdico de la India cobra la dcima parte
de los que sus colegas londinenses podran
pedir por el mismo tipo de asistencia; los
medicamentos genricos antihipertensivos
pueden dar buenos resultados a una fraccin
del precio que se cobra en el mundo
desarrollado; la oftalmoscopia podra no
detectar las lesiones oculares diabticas con
Antecedentes y mtodos
4 4
Ediciones, presentaciones
y versiones
La edicin en lengua inglesa ha superado
las 30.000 copias; estn disponibles las
versiones en espaol, ruso y chino y se
encuentran en proceso las versiones en
turco, indonesio, georgiano y coreano. Las
recomendaciones han sido publicadas por
separado en un peridico internacional de
investigacin clnica (Diabetic Medicine)
3
,
para asegurar que se cita en las bases
de datos mdicas. Animamos al resto
a que encuentren patrocinadores para
poder publicarla en otros idiomas.
Ms planes
Se ha sugerido que algunas reas de mayor
dificultad (la atencin durante el embarazo,
por ejemplo) podran protagonizar una
gua ms larga y especfica, que quiz
tambin incluya a la diabetes tipo 1.
Tambin se han recibido peticiones de
proyectos piloto para su implementacin.
la misma eficacia que la fotografa digital,
pero con un coste mucho menor consigue
dos tercios de su sensibilidad, etctera.
Por ltimo, se hicieron recomendaciones
para un nivel de Atencin integral, que suelen
ser intervenciones ms modernas y caras
con una base cientfica menos slida, o a un
coste que hace que su eficacia econmica
resulte ms dudosa. En los artculos que
encontrar a continuacin, la Atencin mnima
suele estar condensada en un prrafo que
comienza diciendo Cuando los recursos
son muy limitados,, y la Atencin integral
por Cuando recursos lo permitan,.
Realizando el trabajo
El Grupo de Recomendaciones est
formado por personas de todas las
regiones de la FID, e incluye a miembros
del equipo multidisciplinar y a personas con
diabetes. En la mayor parte de los casos,
cada una de las 19 secciones (cuadro 2)
de la atencin diabtica le fue asignada
a una pareja de miembros. Recibieron
indicaciones sobre la base cientfica y
realizaron presentaciones ante todo el
Grupo. Tras debatir con el mismo, se le pidi
a cada pareja que redactase un borrador
con recomendaciones, que volvieron a
someterse a debate dentro del grupo.
Los Presidentes y el escritor mdico
trabajaron despus en la redaccin de un
borrador con las 19 secciones, afinando
el lenguaje de las recomendaciones y
registrando la base cientfica utilizada y
su interpretacin. Despus, se envi cada
seccin a los miembros del Grupo de
Recomendaciones responsables de la misma.
Entonces se envi el borrador al completo a
unos 380 contactos de la FID para consultar
su opinin. Los Presidentes tuvieron muy
en cuenta las respuestas, siempre bajo la
perspectiva de las pruebas cientficas.
y Grupo de Trabajo para las
Recomendaciones Clnicas
Cmo conseguir la Gua Global para
la diabetes tipo 2 de la FID
Puede descargarse la Gua Global al completo, o sus
secciones por separado, desde www.idf.org
Tambin puede solicitar copias impresas a travs del sitio
web, o ponindose en contacto con la oficina de la FID:
communications@idf.org
Bibliografa
1 International Consensus on the Diabetic Foot and
Practical Guidelines on the Management and the
Prevention of the Diabetic Foot. International Working
Group on the Diabetic Foot. Amsterdam, 2003. On CD-
ROM (www.idf.org/bookshop).
2 IDF Clinical Guidelines Task Force. Guide for
guidelines. International Diabetes Federation.
Brussels, 2003. (www.idf.org).
3 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline
for Type 2 Diabetes: recommendations for standard,
comprehensive, and minimal care. Diabet Med 2006;
6: 579-93.
Antecedentes y mtodos
Cuadro 2: Secciones de atencin para
la diabetes tipo 2 que se cubren en la
Gua global
Tamizaje y diagnstico
Atencin a la persona con diabetes
Educacin
Atencin psicolgica
Control del estilo de vida
(incluye nutricin)
Niveles de control de la glucosa
Monitoreo clnico
Automonitoreo de la
persona con diabetes
Control de la glucosa: tratamiento oral
Control de la glucosa:
tratamiento con insulina
Control de la presin arterial
Proteccin cardiovascular
(excepto hipoglucemiante)
Examen ocular
Dao renal
Cuidado de los pies
Neuropata
Embarazo
Nios
Atencin del paciente hospitalizado
Cuadro 1: Resumen de la estructura
de Niveles de Atencin
Atencin estndar: Atencin con
base cientfica, econmicamente eficaz
para la mayora de los pases con una
base de servicios bien desarrollada
y con sistemas de financiacin
sanitaria que consuman una parte
importante de su riqueza nacional.
Atencin mnima: Atencin que
quiere conseguir los principales
objetivos de control diabtico, pero
que se presta en entornos sanitarios de
recursos muy limitados: medicamentos,
personal, tecnologa y procedimientos.
Atencin integral: Atencin
con cierta base cientfica que se
presta en entornos sanitarios
de recursos considerables.
5
Atencin diabtica
externa e interna
glucosa retrasa la curacin, aumenta el
riesgo de infeccin y hace que se prolongue
la permanencia en la unidad de cuidados
intensivos. Por lo tanto, para prevenir que
esto suceda es necesario el control activo.
Evidencia
Atencin externa
Los sistemas subyacentes de una
organizacin estructurada no suelen
parecerse mucho a los ensayos controlados
al azar (ECAs). Gran parte de la literatura de
este rea es descriptiva, y las intervenciones
suelen ser mltiples. Muchos aspectos de
la organizacin de la sanidad, sin embargo,
se han adoptado en todo el mundo por
considerarse buenas prcticas, y han
sido revisados sistemticamente.
Estas revisiones encuentran apoyo para
el enfoque de equipo multidisciplinar,
especialmente la participacin en una serie
de aspectos de la educacin diabtica
de enfermeros formados en pedagoga
y educacin de adultos, y de dietistas y
podlogos con formacin oficial en sus reas
clnicas. Se ha descubierto que la revisin
anual del control y las complicaciones se ha
convertido en la base de muchas estructuras
de control de la calidad en la atencin
diabtica. Algunos de los fundamentos para
la supervisin anual de reas concretas de la
Justificacin
Lo que aconsejen los profesionales
sanitarios de atencin diabtica, y dnde
y cmo, depender de las circunstancias
locales, pero es necesario que haya
siempre una organizacin sistemtica.
Entre los rasgos comunes de la atencin
estructurada estn la revisin anual del
control metablico y de las complicaciones,
un plan pactado de atencin diabtica y
la implicacin del equipo multidisciplinar,
centrado en la persona con diabetes.
Entre los pacientes de atencin interna, no
slo se han detectado altos niveles de glucosa
en personas con diabetes ya diagnosticada. Ya
que, por lo general, su salud ya est bajo riesgo,
las personas con diabetes podran representar
entre un 12% y un 25% o ms de los adultos
hospitalizados. Son distintas las razones
que obligan al ingreso hospitalario de una
persona con diabetes, muchas de las cuales
tienen que ver con una descompensacin de
la diabetes, a veces mdicamente inducida.
Se sabe que el aumento de los niveles de
La atencin diabtica es compleja por definicin: de ah
que la Gua Global necesite 19 captulos para revisar las
pruebas cientficas y realizar recomendaciones. Por lo
tanto, para reunir todas las recomendaciones y garantizar
la implementacin de una prestacin sanitaria efectiva es
necesario organizarse, tal y como se expresa en este artculo.
Una situacin especial es la de las personas hospitalizadas
con diabetes, quienes a menudo ven su vida interrumpida
por una enfermedad, por los procedimientos o por una
operacin, lo que a su vez influye sobre su control diabtico.
Aqu tambin se ofrecen recomendaciones dirigidas a
garantizar que la diabetes no impida que los resultados sean
ptimos en este tipo de situaciones.
>>
6 6
sanidad, como la oftalmologa, se tratan en
secciones independientes de la Gua Global.
Se averigu que los sistemas recordatorio
mediante bases de datos, en especial para la
revisin anual, mejoraban la eficacia sanitaria.
Se vio que la telemedicina, que incluye la
telefona sencilla pero tambin la transmisin
de imgenes, resultaba til para mejorar
tanto el proceso como los resultados,
especialmente en ubicaciones remotas.
Tambin se vio que la atencin mediante
el seguimiento de un protocolo serva
para mejorar el proceso y los resultados
si se comparaba con la atencin habitual.
Se observ que la literatura sobre planes
de atencin e historias clnicas guardadas
por el paciente era tan slo descriptiva,
aunque su uso a la hora de optimizar
el autocontrol viene respaldado a nivel
nacional en algunas guas clnicas.
Atencin interna
Se identific una serie de evidencias revisadas
recientemente, algunas de las cuales tambin
afectaban a la diabetes tipo 1. Se descubri
que las pruebas confirman que los pacientes
hospitalizados con hiperglucemia sufren con
enorme frecuencia un exceso de mortalidad
y morbilidad, hospitalizaciones prolongadas,
resultados desfavorables tras ser enviados a
casa y costes sanitarios excesivos. Algunos
ECAs, as como algunos estudios de
observacin y retrospectivos, demostraron
que ante un tratamiento ms agresivo de
los niveles de glucosa en sangre mejoran los
resultados. Respaldan con solidez la necesidad
de detectar la hiperglucemia a tiempo en el
hospital y de asignarle un tratamiento agresivo.
Algunas revisiones con base cientfica
establecen objetivos para el control de
la glucosa en sangre (alrededor de 4,5-
10,0 mmol/l), partiendo de que los de los
pacientes de atencin no intensiva no estn
igualmente respaldados por las pruebas. Las
indicaciones sobre terapia de inyeccin de
insulina son diversas, y van desde situaciones
en las que es necesario realizar cambios de
dosis rpidamente, hasta situaciones en las
que no se puede administrar insulina por va
subcutnea. Este es el caso de las personas
que han sufrido un infarto de miocardio.
Se recomienda cautela en torno a algunos
medicamentos hipoglucemiantes por va oral,
concretamente con la metformina cuando
exista riesgo de alteracin de la funcin
renal, con las tiazolidinedionas cuando pueda
haber problemas de equilibrio de fluidos o de
insuficiencia cardiaca, y con las sulfonilureas
cuando exista riesgo de hipoglucemia.
Las revisiones encontraron algunas
pruebas relativas al enfoque de equipo de
atencin diabtica (reduccin del tiempo
Atencin externa e interna
Tabla: Resumen de evaluaciones a realizar durante la revisin anual
(o anualmente) para todos los pacientes con diabetes tipo 2
Tema a evaluar Seccin de la Gua Global
Conocimientos y creencias sobre autoatencin Educacin
Adaptacin y deseos relativos al estilo de vida
(como nutricin, actividad fsica, tabaquismo)
Control del estilo de vida
Estado psicolgico Atencin psicolgica
Destreza y equipamiento para la automonitorizacin Automonitoreo
Tendencias del peso corporal Control del estilo de vida
Control glucmico Control glucmico; monitoreo clnico
Control de la tensin arterial Control de la presin arterial
Control de lpidos en sangre Proteccin cardiovascular
Riesgo cardiovascular Proteccin cardiovascular
Disfuncin erctil, neuropata Neuropata
Estado de los pies Cuidado de los pies
Ojos Examen ocular
Riones Dao renal
Asesoramiento pre-embarazo (necesario) Embarazo
Revisin de la medicacin
7 7
de hospitalizacin, menos reincidencia
en los ingresos). Tambin se respalda el
enfoque holstico, que utiliza las destrezas y
conocimientos que la persona con diabetes
ha desarrollado a lo largo de aos o dcadas.
Consideracin
Dada la diversidad de los sistemas sanitarios
en todo el mundo, hubo que dar unas
recomendaciones para la atencin externa en
trminos muy generalizados, basadas en los
principios de flexibilidad y adaptabilidad. Se
entendi que las bases de datos, cuando no se
puede acceder a ellas electrnicamente, son
listas de personas con diabetes archivadas en
forma de libro. Gran parte del resto de los
consejos de esta seccin pareca ser sencilla
de implementar sin recursos especiales.
Se vio que el telfono permite el acceso
rpido a asesoramiento profesional, pero
que otras tecnologas de la comunicacin
podran ofrecer la oportunidad de mejorar
la organizacin de la sanidad. Sera lgico
conseguir capacitar a los pacientes para
que sepan entrar en el sistema accediendo
a sus propios datos y quiz utilizando
herramientas para la toma de decisiones.
Se consider importante que los hospitales
designasen a una persona encargada de
dirigir el equipo de diabetes y coordinar
la formacin del personal en entornos
no-diabticos, aumentar la concienciacin
sobre las necesidades de las personas con
diabetes y desarrollar estrategias para
promover el autocontrol continuado. Se
disearon recomendaciones para reducir
las posibilidades de que la diabetes pudiese
complicar el control de otras afecciones
mdicas o quirrgicas. Aunque no se
encontraron pruebas concluyentes relativas
al uso de regmenes de insulina por va
intravenosa basados en un protocolo, la
adopcin de estos regmenes en todo
el mundo parece ser muy frecuente.
Atencin externa al paciente
resumen de recomendaciones
Todas las personas con diabetes deberan
recibir una atencin sensible a sus deseos
culturales, y organizada en torno a la
persona con diabetes. La consulta debera
estar basada en una relacin de cooperacin,
que involucre a la persona con diabetes,
con tiempo para formular preguntas y
expresar sus preocupaciones, garantizando
de este modo que se habla sobre los
aspectos que para ella son importantes.
Debera ofrecerse la supervisin anual de
los aspectos del control y las complicaciones
diabticas (ver Tabla), a fin de detectar
cualquier problema y acordar un plan de
atencin. Con este fin, cada persona debera
registrarse en una lista de personas con
diabetes con un sistema de recordatorio y
otros sistemas que ayuden a garantizar la
calidad. El plan de atencin debera repasarse
y revisarse a lo largo del ao, segn dicten las
circunstancias. Entre revisiones anuales, debera
utilizarse la atencin diabtica basada en un
protocolo para impartir el plan de atencin
en las revisiones rutinarias concertadas. La
atencin diabtica exige la formacin de
un equipo de atencin con formacin en
distintos campos. Las personas con diabetes
podran servir de ayuda a dicho equipo.
Debera proporcionarse atencin diabtica
de urgencia para problemas inesperados, con
contacto telefnico entre visitas clnicas.
Cuando los recursos lo permitan, se
mantendr un registro mdico electrnico
y la persona con diabetes tendr acceso
al mismo. Podran ponerse a la disposicin
del profesional sanitario, y quiz a la de
la persona con diabetes, sistemas de
apoyo para la toma de decisiones.
Cuando los recursos sean limitados, an se
debe ofrecer supervisin anual, acordar planes
de atencin, proporcionar atencin basada en
un protocolo y mantener un registro local. Sin
embargo, el nmero de profesionales sanitarios
con la formacin adecuada que prestan
atencin sanitaria podra verse limitado.
8 8
Atencin interna resumen
de recomendaciones
Debera emplearse a un profesional
sanitario con formacin en diabetes
para gestionar los sistemas de atencin
para pacientes internos con diabetes.
Debera encargarse de la coordinacin
de la formacin del personal hospitalario
relativa a las necesidades de las personas
con diabetes, las estrategias para prevenir
la no-capacitacin de las personas que
podran controlar su diabetes por s
mismas y planificar la vuelta a casa.
Dentro del hospital, las personas con
diabetes y el resto del personal del hospital
deberan poder acceder a un equipo
multidisciplinar de diabetes. Tambin se
realizan recomendaciones para ayudar
al laboratorio y al resto de servicios.
Dentro de las salas, se recomienda promover
el autocontrol continuado de la diabetes
mediante la eleccin de alimentos, la
automonitorizacin y el ajuste de las dosis
de insulina. En los procedimientos con
pacientes internos, es necesario realizar una
evaluacin previa del control glucmico y de
las complicaciones vasculares que podran
interferir con los resultados y a veces es
necesario asesorar sobre el control de la
diabetes en los das previos al procedimiento.
Debera utilizarse un protocolo
acordado para el control de la glucosa en
procedimientos e intervenciones quirrgicas,
que tenga como objetivo mantener unos
niveles de glucosa cercanos a lo normal
sin correr el riesgo de que los niveles
desciendan demasiado mediante el anlisis
frecuente de calidad garantizada de la glucosa
en sangre y la administracin de insulina
por va intravenosa, si fuese necesario.
Entre los problemas especiales que se
deben identificar estn la neuropata
(riesgo de ulceracin de los talones o paro
cardaco), el riesgo de sangrado intraocular
y algunos riesgos por la medicacin.
En situaciones crticas, el control estricto de
la glucosa en sangre mediante administracin
de insulina por va intravenosa debera ser
parte de la rutina en las unidades de cuidado
intensivo, al igual que un protocolo clnico
que garantice el control inmediato de la
hiperglucemia en cualquier persona que
presumiblemente haya sufrido un infarto
de miocardio o un derrame cerebral,
que normalmente se transferir a un
tratamiento de insulina subcutnea una vez
est estabilizada y sea capaz de comer.
Cuando el nivel de recursos sea alto,
cada paciente interno puede ser revisado
por un especialista mdico cualificado
en diabetes y se puede mantener a
personal especialmente formado en
cualquier sala que tenga un nmero
importante de pacientes con diabetes.
Cuando los recursos sean limitados,
a fin de mantener un buen control
glucmico durante los procedimientos
y los cuidados crticos podra ser
necesario administrar la insulina mediante
inyecciones frecuentes de accin corta.
Rino Di Maio
9 9
para capacitar a las personas para que
cambien de comportamiento y mejoren
los resultados, se han introducido y se
siguen desarrollando nuevos enfoques
que enfatizan el aprendizaje activo.
El bienestar psicolgico es en s mismo
un importante objetivo de la atencin
mdica y los factores psicosociales son
relevantes en casi todos los aspectos
del control diabtico. Tener diabetes
impone una carga psicolgica para toda
la vida y es un factor de riesgo aadido
de desarrollar problemas psicolgicos.
Un mal funcionamiento psicolgico causa
sufrimiento, puede interferir gravemente
con el autocontrol diario de la diabetes
y va asociado a unos malos resultados
mdicos y un aumento de los costes.
Los problemas de comportamiento y
psicolgicos se pueden considerar en
trminos de comunicacin con el paciente,
evaluacin psicolgica y asesoramiento.
Evidencia
Educacin del paciente
Las revisiones sistemticas suelen ser crticas
respecto a la calidad y la metodologa de
Educacin del paciente y
atencin psicolgica
Justificacin
La educacin en el sentido ms amplio
refuerza la atencin diabtica en cada
contacto entre la persona con diabetes
y el equipo sanitario. El reconocimiento
de que el 95% de la atencin diabtica
se la administran las propias personas
con diabetes y sus familiares se refleja en
la terminologa actual de los programas
de educacin para el autocontrol
diabtico. Con la idea de que el
conocimiento en s mismo no es suficiente
Las personas con diabetes son sus principales administradoras
de atencin diabtica. Esto refleja la observacin de que la
diabetes y sus sntomas asociados influyen sobre la mayor parte
de los aspectos de la vida diaria, algunos tan fundamentales
como comer o realizar una actividad fsica. Para poder
cuidarse es necesario tener conocimientos, pero incluso con
conocimientos podra no ser fcil ajustarse al autocuidado
ptimo. Esto hace que la educacin del paciente sea un aspecto
complejo de la terapia. La naturaleza del autocontrol de la
diabetes, que abarca tantos aspectos, tambin implica bienestar
mental si se quieren mantener y optimizar los cambios de
la vida diaria y, de hecho, esto resulta difcil si intervienen
problemas psicolgicos. La educacin y la atencin psicolgica
son, por lo tanto, aspectos clave de la atencin diabtica.
>>
Rino Di Maio
10 10
Educacin y atencin psicolgica
los informes de muchos de los estudios
dentro de este campo y destacan la
necesidad de seguir investigando. Las
pruebas procedentes de ensayos sugieren
que la educacin para el autocontrol
general tiene un impacto limitado sobre
los resultados clnicos, aunque haba pocos
datos disponibles sobre perodos que se
prolonguen en el tiempo, mientras que la
educacin centrada en el autocontrol podra
tener algn efecto sobre la reduccin o
el mantenimiento de un buen control de
glucosa en sangre. Otros estudios ofrecieron
algunas pruebas de que la educacin podra
mejorar el control de la glucosa en sangre
y la calidad de vida. Por lo general, los
estudios que arrojan resultados significativos
utilizaron intervenciones en grupos.
Los costes dependen del tipo de programa
ofrecido, a partir de una base de un
programa de enseanza que se extiende
a lo largo de tres tardes en un centro
de diabetes. Aunque en general existen
muy pocas pruebas respecto a la eficacia
econmica de la educacin del paciente,
los costes relativamente pequeos de las
intervenciones educativas significan que
tan slo se necesitan pequeas mejoras
en trminos de morbilidad o calidad
de vida relacionada con la salud para
que sean econmicamente eficaces.
Atencin psicolgica
Los aspectos psicosociales de la atencin
diabtica han sido tratados en muchas guas
basadas en la evidencia, que suelen enfatizar
la depresin, doblemente prevalente en
personas con diabetes si la comparamos con
la poblacin general, y a menudo sin detectar.
Los ensayos al azar respaldan la eficacia
del tratamiento antidepresivo en personas
con diabetes con un importante trastorno
depresivo y la terapia cognitivo-conductual.
Hay cada vez ms pruebas de que el
asesoramiento psicolgico puede contribuir
a mejorar la observancia y los resultados
psicolgicos en personas con diabetes.
Una revisin sistemtica y un metaanlisis
han demostrado que, por encima de
todo, las intervenciones psicolgicas son
eficaces a la hora de mejorar el control
glucmico en personas con diabetes tipo 2.
Consideraciones
A pesar de la inconsistencia de las pruebas,
emergen algunos principios comunes y
se reflejan en las recomendaciones. La
evaluacin de las necesidades es fundamental
para adaptar la educacin a la perspectiva
de la persona con diabetes, mientras que
la identificacin de las necesidades de la
poblacin a la que se atender determinarn
el currculo. La prestacin de asesoramiento
sobre nutricin o cuidados del pie (ver otros
artculos) debera aplicar la misma base de
principios educativos. Queremos destacar
que la educacin diabtica es parte integral
de los estudios sobre intensificacin de la
atencin y que el asesoramiento nutricional
tuvo un importante impacto sobre el grupo
del Estudio sobre el Futuro de la Diabetes
en el RU (UK Prospective Diabetes Study,
UKPDS) antes de que se aleatorizase. Segn
esto, la educacin diabtica se considera
parte esencial de la atencin diabtica.
Atencin psicolgica
Las personas que tienen que afrontar la
diabetes tienen ms probabilidades de verse
afectadas por problemas de salud mental que
quienes no tienen la afeccin. Probablemente
el autocontrol sea ms difcil ante la presencia
de trastornos de este tipo. Se ha reconocido
que la deteccin de estos problemas en
consultas breves con profesionales tiende a ser
problemtica si no hay un enfoque estructurado.
Claramente, es necesario que los profesionales
en diabetes reciban una formacin bsica sobre
los aspectos del control dentro de este rea
y que se enve al paciente a un especialista en
salud mental con conocimientos sobre diabetes.
11
Educacin y atencin psicolgica
La educacin estructurada del paciente
debera ser parte integral del control de
todas las personas con diabetes tipo 2
desde el momento del diagnstico,
repetirse en base a una evaluacin anual
de las necesidades y si lo solicita el
paciente. Debera impartirla un equipo
multidisciplinar con la formacin adecuada,
que incluya a un profesional sanitario con
formacin especializada en educacin de
adultos y diabetes. Debera impartirse
educacin a grupos de personas con
diabetes o de modo individual si no se
considera apropiado el trabajo en grupo.
Se puede incluir a familiares o amigos.
Deben resolverse los problemas de
accesibilidad a la educacin y tener en
cuenta los aspectos culturales, de origen
tnico, psicosociales y la discapacidad,
impartiendo quiz la educacin en la
comunidad o en un centro local de diabetes
y en distintos idiomas. Deberan utilizarse
tcnicas para el aprendizaje activo y
adaptarse a las preferencias personales y
estilos de aprendizaje. Debera utilizarse
la tecnologa de comunicacin moderna
para hacer avanzar los mtodos de
imparticin de educacin diabtica.
Cuando los recursos son limitados, la
educacin la impartir un individuo con la
preparacin adecuada y no un equipo.
Atencin psicolgica resumen
de recomendaciones
La comunicacin debera adoptar un enfoque
dirigido a la integridad del individuo y respetar
el protagonismo de la persona en su atencin
mdica. Debera estar carente de juicios y
creencias. Esto permite la exploracin de la
situacin social, las actitudes, las creencias y las
preocupaciones de la persona en relacin a la
diabetes y los aspectos del cuidado personal.
El bienestar y el estatus psicolgico (incluida
la disfuncin cognitiva) deberan evaluarse
peridicamente, realizando preguntas o
usando medidas vlidas. Los resultados
deberan comentarse con la persona con
diabetes y comunicarse a otros miembros
del equipo sanitario. Debera ofrecerse
asesoramiento dentro de un contexto de
educacin y atencin diabticas continuadas.
Debera enviarse al paciente a un profesional
en salud mental con conocimientos
sobre diabetes cuando sea lo indicado si
hay trastornos de adaptacin, depresin
importante, ansiedad, trastornos de la
personalidad, adiccin o disfuncin cognitiva.
Cuando los recursos lo permitan, debera
incluirse a un especialista en salud mental
(psiclogo) como parte del equipo
multidisciplinar de atencin diabtica.
Podra ofrecer evaluaciones ms completas
y asesoramiento psicolgico, as como
aconsejar a otros miembros del equipo
respecto a los problemas de comportamiento.
Cuando los recursos sean limitados, debera
formarse al trabajador sanitario en diabetes
para que est alerta ante los posibles sntomas
de que hay problemas cognitivos, emocionales,
de comportamiento o sociales que
podran complicar los cuidados personales,
especialmente cuando los resultados de la
diabetes estn por debajo del nivel ptimo.
12 12
Estilo de vida y control
nutricional
estilo de vida puede por s mismo resultar
motivador, pero que la modificacin del
estilo de vida puede ser difcil de conseguir
y mantener. Esta gua expresaba una
leve preocupacin sobre los problemas
metodolgicos de los estudios de
intervenciones complejas. La mayora de
los estudios han sido a corto plazo y an
no conocemos la contribucin continuada
de las medidas que afectan al estilo de vida
una vez se ha introducido la medicacin, o
qu tipo de apoyo es necesario de manera
continuada. Deberamos destacar que, en
el Estudio sobre el Futuro de la Diabetes
en el RU (UKPDS), la educacin diettica
inicial fue muy eficaz a la hora de reducir el
nivel de glucosa en sangre tras el diagnstico
y que algunas personas pudieron seguir
manteniendo despus los objetivos de
control glucmico durante muchos aos tan
slo mediante la modificacin de la dieta.
Los ensayos controlados al azar y el estudio
de los resultados han documentado una
mejora sobre el control general de la glucosa
en sangre (descensos de la HbA
1c
de 1,0-2,0%)
utilizando dietistas (nutricionistas), ya sea
slo para prestar asesoramiento o en
combinacin con la educacin para el
autocontrol de la diabetes. Las intervenciones
consistieron en la reduccin del consumo
de energa y/o la reduccin del consumo de
Justificacin
Las personas con diabetes tipo 2 suelen
tener un estilo de vida (alimentacin y
actividad fsica) que potencia sus mltiples
problemas. Parece, por lo tanto, esencial que
reciban ayuda al poco tiempo del diagnstico
para que consideren cmo pueden modificar
su estilo de vida de modo que les permita
hacerse con el control de la glucosa en
sangre, los lpidos en sangre y los trastornos
de la tensin arterial, incluso si tambin
necesitan un tratamiento farmacolgico
a corto o largo plazo (ver artculo Uso de
medicacin oral hipoglucemiante e insulina).
Evidencia
Hay pruebas slidas que respaldan la
eficacia de la terapia de nutricin y actividad
fsica en la prevencin y el control de
la diabetes tipo 2. Esto se refleja en los
estndares actuales de atencin mdica
de la Asociacin Americana de Diabetes,
que se derivan de la revisin de una
base de evidencias sobre nutricin y
una revisin ms reciente de la actividad
fsica, y en la gua nacional canadiense.
Una gua anterior publicada en el RU
indicaba que implicarse en el estudio del
Suele afirmarse que el control diettico es la piedra angular
de la atencin diabtica. Ms recientemente, tambin se ha
reconocido la actividad fsica como intervencin de utilidad
fundamental. Cuando se es consciente de que ambas cosas
pueden influir sobre una serie de problemas que preocupan a
las personas con diabetes (como el exceso de peso corporal,
la hiperglucemia, la hiperlipidemia y la hipertensin), no
resulta difcil ver por qu estos aspectos deberan considerarse
fundamentales. Sin embargo, este rea teraputica no es fcil;
el aumento de los conocimientos no implica necesariamente
un cambio de comportamiento y la combinacin ptima de
tipos de alimento sigue siendo objeto de controversia.
>>
13
carbohidratos/grasas, y en el uso de nutricin
bsica y la eleccin de alimentos sanos para
mejorar el control de la glucosa en sangre.
A partir de estudios con personas sin
diabetes, los cambios nutricionales que
restringen las grasas saturadas a menos
del 10% de la ingesta diaria de energa y
el colesterol de la dieta a 200-300 mg al
da dieron como resultado una reduccin
del 12-16% del colesterol LDL (malo) y
un descenso del 8% de la grasa corporal.
Otros estudios relevantes con personas sin
diabetes documentan que la reduccin de
la ingestin de sodio a 2,4 g/da reduca
la tensin arterial en una cantidad pequea
pero til en personas con hipertensin. Los
anlisis colectivos respaldan que la reduccin
de la ingestin de sodio, la prdida leve de
peso (4,5 kg), el aumento de la actividad
fsica, el consumo de una dieta baja en grasas
y que incluya fruta, verdura y productos
lcteos desnatados y el consumo moderado
de alcohol reducen la tensin arterial.
Un anlisis de estudios sobre el ejercicio
(aerbico y de resistencia) documentaron
mejoras tiles del control de la glucosa en
sangre, independientemente del cambio de
peso corporal, en personas con diabetes
tipo 2. En estudios de evolucin a largo plazo
de personas con diabetes tipo 2, el aumento
de la actividad fsica predeca un descenso
de la morbilidad y mortalidad a largo plazo
y una mejora de la sensibilidad a la insulina.
La mayora de las guas para la diabetes
basadas en la evidencia no tratan
especficamente el control de la obesidad.
Sin embargo, la gua nacional canadiense
tiene una seccin sobre el control de la
obesidad en la diabetes tipo 2, que trata
sobre medidas referentes al estilo de vida as
como opciones farmacolgicas y quirrgicas.
Consideraciones
El Grupo para las Guas observ que,
en general, los costes de las iniciativas
educativas para cambiar el estilo de vida son
bajos, ya que, a diferencia del tratamiento
farmacolgico, se suministran de modo
intermitente y no continuo. Desde la
perspectiva del proveedor sanitario, muchos
de los costes caen fuera de su presupuesto;
los costes de una alimentacin ms sana y de
los programas de ejercicio y equipamiento
suelen cubrirse directamente por la persona
con diabetes. Por estas razones y porque,
para el control glucmico, los frutos de la
modificacin del estilo de vida son mayores
que con cualquier terapia por s sola, se
promueven enrgicamente las medidas que
afectan al estilo de vida. Sin embargo, a veces
el individuo encuentra difcil mantener a largo
plazo la modificacin del estilo de vida, o
seguir desarrollndola tras haber realizado los
primeros cambios. Se observa que, donde no
haya nutricionistas profesionales disponibles,
debera formarse a otros profesionales
sanitarios sobre nutricin bsica y otro
tipo de educacin sobre el estilo de vida.
Estilo de vida y nutricin
14 14
el control de la hipoglucemia cuando una
persona utilice insulina o un medicamento
que promueva la secrecin de insulina.
Se recomienda la actividad fsica, basndose
en la disposicin y la capacidad del individuo,
y se debera introducir gradualmente con
objetivos individualizados y especficos.
Se sugiere el aumento de la duracin y
la frecuencia de la actividad fsica, hasta
30-45 minutos de 3-5 das por semana.
Cuando se utilice medicacin, incluida la
insulina, debera recomendarse el ajuste de
la misma o la ingestin de carbohidratos
en perodos de actividad fsica.
Para la reduccin del peso en personas
obesas con diabetes tipo 2, a veces podra ser
apropiado considerar el uso de medicamentos
para la prdida de peso como terapia adjunta.
Cuando los recursos lo permitan, tambin
puede impartirse educacin de manera
rutinaria sobre temas especiales como la
lectura de las etiquetas de los alimentos,
comer en restaurantes y ocasiones
especiales. Para facilitar el mantenimiento
de las modificaciones del estilo de vida y
apoyar la prdida o el mantenimiento del
peso, un profesional sanitario con formacin
especfica en los principios de la nutricin
puede ofrecer asesoramiento personal
intensivo de modo regular. Podra ponerse
a la disposicin de quienes se planteen un
programa de actividad fsica el anlisis de
los ejercicios, o bien ofrecer sesiones de
ejercicio aerbico y de resistencia, con
anlisis individuales y educacin impartida
por especialistas en formacin fsica, que
podran prestar su apoyo de forma continua.
Cuando los recursos sean limitados, an se
pueden ofrecer recomendaciones bsicas
sobre nutricin (eleccin de alimentos
sanos) para mejorar el nivel de glucosa en
sangre, lpidos en sangre y el control de la
tensin arterial, a la vez que asesoramiento
sobre modos de reducir la ingestin de
energa (carbohidratos, grasas, alcohol, segn
proceda). Alguien con formacin en terapia
de nutricin puede ofrecer asesoramiento
nutricional en el momento del diagnstico,
o con ms frecuencia segn sea necesario
o se solicite. Tambin debera ofrecerse
asesoramiento y promover la participacin
en una actividad fsica con regularidad.
Estilo de vida y nutricin
Estilo de vida y control nutricional
Debera informarse a las personas con
diabetes tipo 2 de que un cambio de vida,
que modifique los patrones de alimentacin
y actividad fsica, puede ser eficaz a la hora
de controlar muchos de los factores de
riesgo adversos (trastornos de la glucosa
en sangre, tensin arterial, lpidos en sangre,
otros) que acompaan a la afeccin.
Debera proporcionarse acceso en o prximo
al momento del diagnstico a un nutricionista
u otros profesionales sanitarios formados en
los principios de la nutricin, que impartan
tres cuatro sesiones, individuales o en
grupo. Debera ofrecerse rutinariamente
asesoramiento y evaluacin continuados
una vez al ao, o con ms frecuencia segn
sea necesario o segn se solicite, y cuando
se realicen cambios de medicacin.
El asesoramiento sobre alimentos y
comidas debera ser individualizado, para
ajustarse a las necesidades, las preferencias
y la cultura. Debera incluir el control
de la ingestin de alimentos con un gran
contenido en azcar, grasas y alcohol.
Cuando se utilice la terapia de insulina, ser
necesario tener en cuenta algunos aspectos
especiales: si es posible, se ajustar la insulina
al estilo de vida escogido por el individuo
y no al revs. A las personas que decidan
utilizar regmenes fijos de insulina, debera
recomendrseles la ingestin consistente de
carbohidratos en las comidas. En estos casos,
adems de para quienes siguen regmenes
flexibles de insulina a la hora de las comidas,
debera ofrecerse educacin para poder
evaluar el contenido en carbohidratos
de los distintos tipos de alimentos.
Debera prestarse asesoramiento sobre el
uso de la alimentacin en la prevencin y
15 15
Parte de la monitorizacin que ofrece
informacin sobre el control glucmico
proceder del laboratorio y parte la puede
realizar la propia persona con diabetes. Para
definir objetivos basados en la evidencia,
se pueden comparar los resultados de
los anlisis en el centro asistencial y los
de laboratorio con los de los estudios
sobre control y complicaciones.
La automonitorizacin se utiliza
extensamente en los planes de atencin
sanitaria de muchas personas con diabetes
tipo 2. Puede ofrecer informacin en
tiempo real sobre los niveles de glucemia
y sirve a las personas con diabetes para
evaluar su riesgo de resultados adversos
si estos niveles son altos, para identificar
un nivel bajo de glucosa y para aprender
de sus cambios de comportamiento.
Es necesario que adquieran la destreza
para realizarla, registren los resultados,
interpreten los datos y acten de manera
adecuada segn los mismos. El anlisis de
glucosa en orina es econmico, pero da una
informacin limitada: un resultado positivo
no distingue entre un nivel de glucosa en
sangre moderadamente o enormemente
elevado, y un resultado negativo no
distingue entre un nivel normal o bajo.
Control glucmico: medidas,
niveles y monitorizacin
Justificacin
Ya que la importancia del control glucmico
en la prevencin de las complicaciones
vasculares est demostrada (ver artculo
sobre Uso de medicacin oral hipoglucemiante
e insulina), ahora el asunto es definir el nivel
deseable de glucosa en sangre que se debe
conseguir. Lo ideal sera el normal, pero a
menudo el estilo de vida y los tratamientos
disponibles consiguen un control glucmico y
una calidad de vida por debajo de lo ptimo.
A continuacin, ser necesario el compromiso
individual, de ah la necesidad de definir un
objetivo o unos niveles de intervencin.
Aunque podra parecer que los objetivos
son inalcanzables, sin ellos se hace difcil
promover la atencin de una afeccin
completamente asintomtica. A menudo
los objetivos suelen concebirse mejor
como niveles de valoracin y niveles
de intervencin.
El control glucmico es, por naturaleza, el protagonista de
la diabetes y de las complicaciones que se pueden llegar a
desarrollar con el paso del tiempo. Desgraciadamente, la
persona con diabetes no lo percibe, a no ser que los niveles
sean muy altos o muy bajos. En consecuencia, el control de la
glucosa en sangre se debe medir de manera fiable, tanto en
la clnica como fuera de la misma. Evidentemente, despus
deberan relacionarse los resultados con el riesgo de desarrollar
complicaciones, y, a partir del mismo, definir los objetivos y
los niveles de intervencin. Aqu resumimos tres captulos de
la Gua Global que tratan sobre los modos de medir el control
glucmico, e interpretan los resultados de dichas mediciones.
>>
16 16
Control glucmico
Evidencia
Objetivos y niveles de intervencin
Las pruebas que ayuden a definir
el objetivo de un nivel de control
raramente protagonizan los ensayos
controlados al azar (ECAs), pero los
anlisis epidemiolgicos del UKPDS
nos dan informacin para establecer
dichos objetivos. Tambin hay evidencias
procedentes de estudios epidemiolgicos
de distinto tipo. Extraamente, los niveles
objetivo que aparecen en una serie
de recomendaciones no vienen muy
respaldados por cualquier tipo de debate
formal en la literatura. Sin embargo, las
recomendaciones son muy concretas
respecto a este tema. La gua del National
Institute for Clinical Excellence (NICE) en
Inglaterra y Gales para la diabetes tipo 1
deduce sus recomendaciones ms
formalmente y result til a la hora
de desarrollar recomendaciones para
las personas con diabetes tipo 2.
Las pruebas epidemiolgicas muestran
una relacin entre la hemoglobina
glucosilada (HbA
1c
) y el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares, incluso
dentro del intervalo normal de HbA
1c
. Esto
sugiere que es preferible un nivel normal
o incluso por debajo de lo normal, si se
puede conseguir a un coste y un esfuerzo
razonables. Sin embargo, esto raramente
se consigue en los estudios formales. El
uso de tratamientos hipoglucemiantes fue
de alta eficacia econmica en el UKPDS y,
en consecuencia, 6,5% es el nivel objetivo
de intervencin recomendado en las guas
para la diabetes tipo 1 y tipo 2 del NICE.
La traduccin de esto a la
automonitorizacin de los niveles capilares
(calibrados en sangre total o en plasma)
no es simple, pero para la diabetes tipo 1
se han publicado ecuaciones de regresin
entre glucemia o glucosa plasmtica
medida en los capilares y HbA
1c
.
Hay mltiples argumentos para el
establecimiento de objetivos de control
glucmico tras las comidas, pero ninguno
procede de los ECAs. Una observacin
lgica y sencilla es, sin embargo, que los
ensayos sobre resultados han establecido
la utilidad de reducir los niveles generales
de glucemia, y que los niveles ms altos
del da suelen aparecer tras las comidas.
Monitorizacin clnica
En general, las principales guas nacionales no
tratan este rea en detalle, con la excepcin
de la gua de 2004 del NICE para la diabetes
tipo 1. Se puede considerar aplicable a la
monitorizacin clnica y en consulta de
la diabetes tipo 2 y a las personas bajo
tratamiento de insulina. Otras guas tambin
se centran en la medicin de la HbA
1c
para
la monitorizacin clnica o en consulita,
mientras que las guas de laboratorio
tratan sobre los mtodos disponibles de
evaluacin y la calidad de su implementacin.
17
El papel bsico de la evaluacin de la HbA
1c

se deriva de su posicin central dentro de
los informes procedentes de los principales
estudios sobre resultados: el DCCT y el
UKPDS. stos ofrecen el mtodo principal
por el cual los profesionales clnicos y las
personas con diabetes pueden relacionar el
control individual de la glucosa en sangre con
el riesgo de desarrollo de complicaciones,
siempre y cuando se documenten resultados
en la lnea del DCCT. Son precisos y exactos
si se controla apropiadamente la calidad.
Sigue habiendo problemas, sin embargo,
con las personas con anomalas de la
estructura o recambio de la hemoglobina.
Adems, hay recomendaciones dentro
de las guas publicadas sobre el anlisis
en el centro asistencial (de modo que el
resultado se pueda utilizar en el momento
adecuado) y sobre la comunicacin del
resultado a la persona con diabetes.
No se considera que el anlisis de la glucosa en
plasma al azar en la clnica sea especialmente
til en la atencin diabtica. Sin embargo, suele
recomendarse el anlisis del nivel de glucosa
en momentos concretos cuando los recursos
estn gravemente limitados y esto restrinja la
disponibilidad de la evaluacin de la HbA
1c
.
En aos recientes se ha hecho posible la
monitorizacin ambulatoria continua de la
glucemia. Sigue sin haber una base cientfica
slida para su utilizacin, especialmente
en personas con diabetes tipo 2.
Automonitorizacin
La base cientfica, bastante insatisfactoria, que
rodea a la automonitorizacin se trata en las
guas del NICE y de Canad. Se averigu que
los estudios sobre diabetes tipo 2 tenan sus
limitaciones debido al reducido nmero de
sujetos, su corta duracin, la inconsistencia de
las tcnicas o de la formacin y el fracaso a la
hora de estratificar segn tipo de tratamiento.
Un metaanlisis encontr ocho ensayos
al azar, pero ninguna evidencia de eficacia
clnica. Un estudio de observacin posterior
encontr pruebas de que, con una mayor
frecuencia de la automonitorizacin, mejoraba
el control glucmico, independientemente
del tratamiento, pero haba estratificacin
entre usuarios nuevos y habituales.
Por lo general, se suele aceptar que la
automonitorizacin de la glucosa en sangre
(AMGS) es til en la diabetes tipo 2 tratada
con insulina. Dos recientes metaanlisis de
ECAs han examinado sus efectos sobre las
personas con diabetes tipo 2 no tratadas
con insulina; ambos mostraron que la AMGS
consigui una reduccin pequea pero
til de la HbA
1c
, aunque la calidad de los
estudios era limitada. Entre las cuestiones
sin resolver se encuentra la frecuencia y
el momento del anlisis, su valor para los
nuevos usuarios y los habituales, y si y cmo
los usuarios influyen sobre los resultados.
Hay pocos datos sobre la automonitorizacin
mediante anlisis de glucosa en orina. Las
comparaciones entre anlisis de orina y sangre
han arrojado resultados poco concluyentes.
Mientras se redactaba la Gua global, se
publicaron dos grandes estudios con
grupos de personas con diabetes tipo 2
que realizaron AMGS, en los que
participaron personas que no utilizaban
insulina. Los datos de estos estudios
respaldan la gua del uso de la AMGS en
combinacin con programas educativos y en
circunstancias concretas segn la terapia.
Consideraciones
El nivel de intervencin y de valoracin
adoptado ha sido el internacionalmente
aceptado (DCCT) de HbA
1c
al 6,5%,
intentando que el objetivo est por debajo
de este nivel si puede conseguirse fcilmente.
Esto se traduce a unos niveles de glucosa
en plasma automonitorizados <6,0 mmol/l
(<110 mg/dl), o unos niveles objetivo tras
las comidas <8,0 mmol/l (<145 mg/dl).
Se comprob que el anlisis
internacionalmente aceptado (DCCT) de
HbA
1c
, realizado en el centro asistencial y
con control de calidad, realmente cumple
una funcin fundamental. Se observ que
el anlisis de glucemia per se, si se utilizan
mtodos de calidad controlada, cumpla
una funcin en determinadas circunstancias.
La funcin de la monitorizacin
continua sigue por establecerse.
La AMGS se acepta como parte integral del
autocontrol de las personas bajo tratamiento
de insulina. Sin embargo, los datos estn menos
claros en el caso de las personas que no siguen
un tratamiento de insulina, y por lo tanto la
decisin de si se debe recomendar la AMGS
a este grupo vendr determinada en gran
parte por los costes y los recursos del sistema
sanitario. Podra ser necesario redactar listas
de prioridades para decidir a qu individuos
se les ofrece la AMGS de manera habitual.
stas podran incluir a personas a quienes se
les acaba de diagnosticar diabetes, a quienes
tengan un estilo de vida ms errtico, a las
personas con problemas de hipoglucemia y
a quienes estn especialmente dispuestos
a ajustar su control de glucosa en sangre.
Hay pocas pruebas que respalden el uso
de los anlisis de orina. Sin embargo, un
reciente documento de toma de posicin de
la FID ha llamado la atencin hacia el bajo
coste de las tiras reactivas de orina, y afirma
que el anlisis de orina, aunque inexacto
como medida del control de la glucemia,
podra seguir siendo til cuando la AMGS
no est disponible y siempre y cuando se
comprendan plenamente sus limitaciones.
Control glucmico
18 18
Niveles de control glucmico
Debera informarse a las personas con
diabetes de que, si mantienen un nivel de
hemoglobina glucosilada (HbA
1c
, medida
mediante mtodos que se ajusten al
estndar internacional del DCCT) por
debajo de 6,5%, se minimizar su riesgo
de desarrollar complicaciones. Para
conseguirlo, debera ofrecerse apoyo sobre
estilo de vida y educativo, y aumentar las
dosis del tratamiento (o bajarlas, si se
consigue con ms facilidad). Si no pueden
conseguir este nivel, se les debera decir
que cualquier mejora es beneficiosa.
Algunas personas bajo tratamiento de
insulina o sulfonilureas podran necesitar
objetivos ms altos si existe riesgo
real de episodios hipoglucmicos.
Los niveles objetivo equivalentes para
los niveles de glucosa en plasma capilar
(resultado del autoanlisis) son <6,0 mmol/l
(<110 mg/dl) antes de las comidas, y
<8,0 mmol/l 1 2 horas despus de
las comidas.
realizarse un mayor esfuerzo dirigido
a conseguir niveles objetivo ms bajos,
si esto se puede hacer sin que tenga
un impacto negativo sobre la salud.
Cuando los recursos sean muy limitados,
los niveles de intervencin sern los
mismos, pero podra ser necesario
basarlos tan slo en la medicin de
los niveles de glucosa en plasma.
Monitorizacin clnica de la
glucosa en sangre resumen
de recomendaciones
El control glucmico debera medirse mediante
mtodos de alta precisin de la hemoglobina
glucosilada (HbA
1c
) entre cada 2 y 6 meses,
segn el nivel y la estabilidad del control
glucmico y los cambios de tratamiento.
Esto se debera hacer en el centro asistencial
(o previamente, con los resultados listos
en la consulta clnica). El resultado debera
comunicarse a la persona con diabetes: en ese
momento, el trmino A
1c
podra resultar til.
Algunas personas con trastornos de
la hemoglobina o del recambio de la
hemoglobina necesitarn de mediciones
alternativas. El anlisis de la fructosamina
no es adecuado como sustituto habitual
de la medicin de la HbA
1c
, excepto
en dichos casos. No se recomienda la
monitorizacin de la glucosa en plasma
capilar en momentos del da elegidos al azar.
Cuando los recursos lo permitan, la tcnica
de la monitorizacin continua de la glucosa
es una opcin aadida en la evaluacin de
los perfiles de glucosa en personas con
problemas de control glucmico. El clculo de
la HbA
1c
estara disponible en todas las visitas.
Cuando los recursos son muy limitados, la
monitorizacin en la clnica podra realizarse
mediante la medicin de la glucosa en plasma
en ayunas, pero los glucmetros de sangre
capilar del centro asistencial deberan pasar
un control de calidad mediante comparacin
con los mtodos de laboratorio.
Automonitorizacin de la
glucosa en sangre resumen
de recomendaciones
Debera ponerse a la disposicin de todas
las personas recin diagnosticadas con
diabetes tipo 2 la automonitorizacin de
la glucosa en sangre (AMGS), como parte
integral de su educacin para el autocuidado.
La AMGS mediante glucmetros y tiras
reactivas debera estar disponible de manera
habitual para todas las personas bajo
tratamiento de insulina y para quienes utilicen
agentes por va oral cuando sea deseable
que tengan informacin sobre hipoglucemias,
a fin de evaluar las excursiones de glucosa
producidas por la medicacin y los cambios
de estilo de vida y para monitorizar los
cambios durante enfermedades intercurrentes.
Debera considerarse la AMGS de modo
intermitente para las personas que no utilicen
medicacin, y se utilizar para evaluar las
excursiones de glucosa debidas a cambios del
estilo de vida o para monitorizar los cambios
durante enfermedades intercurrentes.
Debera realizarse anualmente una
evaluacin formal de la destreza de la
automonitorizacin, la calidad y el uso
que se haga de los resultados obtenidos
y del equipamiento utilizado.
ofrecerse de manera habitual a todas
las personas con diabetes tipo 2 bajo
tratamiento de insulina o agentes orales la
AMGS mediante glucmetro y tiras reactivas.
debera considerarse destinar el uso de
AMGS mediante glucmetros con tiras
reactivas o la lectura visual de las tiras
reactivas para la glucosa en sangre a las
personas bajo tratamiento de insulina.
Control glucmico
Medicin de la glucosa La glucosa en plasma es la medida preferida en la mayora de
los laboratorios modernos. La sangre entera arroja unos resultados ms bajos debido al
volumen que ocupa la hemoglobina. Las tiras de glucosa en sangre capilar miden la glucosa
en el plasma de la muestra de sangre capilar, pero podra calibrarse para dar resultados ya
sea como glucosa en plasma o glucosa en sangre (ver instrucciones del glucmetro).
19 19
productoras de insulina del pncreas. La
insulina sigue siendo el nico tratamiento
hipoglucemiante que puede mantener
el control glucmico a pesar de que se
produzca este progreso, as que es probable
que sea necesario tarde o temprano.
Evidencia
Medicacin oral
Se ha publicado una serie de revisiones
sistemticas basadas en la evidencia sobre
los medicamentos hipoglucemiantes por
va oral, casi siempre utilizando el UKPDS
para llegar a la conclusin de que los
medicamentos hipoglucemiantes orales
protegen eficazmente ante las complicaciones
vasculares. Tambin llegan a la conclusin de
que la evidencia sobre una mejor prevencin
de resultados cardacos negativos cuando
se utiliza la metformina en personas con
sobrepeso en dicho estudio respalda el uso
de este medicamento como primera opcin
en todas las personas con sobrepeso y
diabetes tipo 2, y, de hecho, probablemente
en todas las personas con diabetes tipo 2.
Las revisiones indican que el UKPDS en
concreto confirma que el alto nivel de
azcar en sangre en personas con diabetes
Uso de medicacin oral
hipoglucemiante e insulina
Justificacin
Las pruebas de que unos niveles elevados de
glucosa en sangre pueden generar distintas
formas de lesin a los vasos sanguneos (en
ojos, riones, pies y corazn) se describen
en otra parte de este Suplemento (ver
artculo sobre Control glucmico: medidas,
niveles y monitorizacin). La modificacin
del estilo de vida (ver artculo sobre
Estilo de vida y control nutricional) por s
misma tan slo puede proporcionar el
control de las concentraciones de glucosa
y mantenerlas en niveles inocuos en
una minora de personas con diabetes y
adems, por lo general, tan slo durante
un tiempo limitado tras el diagnstico. En
consecuencia, deber completarse mediante
medicacin, que puede ser un tratamiento
con medicamentos hipoglucemiantes por
va oral o con inyecciones de insulina,
por separado o en combinacin.
El proceso habitual de la diabetes tipo 2
es el fallo progresivo de las clulas
Es importante no pensar que se est tratando la diabetes.
Y es importante no pensar que el control diabtico consiste
tan slo en reducir los niveles de glucosa. Otros aspectos de
su control son lo suficientemente importantes como para
necesitar captulos por separado, tanto en la Gua Global como
en este Suplemento. Sin embargo, el control glucmico es
fundamental en el control de la diabetes tipo 2, y casi todas
las personas que tienen la afeccin necesitarn medicamentos
hipoglucemiantes por va oral para ayudar a optimizar este
importante factor de riesgo cardiovascular. Aqu hablaremos
sobre cmo la Gua global enfoca estas terapias.
>>
20 20
Terapia de control de la glucosa
tipo 2 es una afeccin progresiva, debido al
fallo gradual de la produccin de insulina,
de modo que los niveles de glucosa
necesitan de monitorizacin constante y
del cambio de tratamiento para mantener
los objetivos de control glucmico. Tambin
se ha averiguado que la concordancia con
terapias mltiples (especialmente porque
las personas a menudo estarn bajo
medicacin antihipertensiva, hipoglucemiante
y cardiovascular) es un problema; una
medicacin que se administre una vez al
da podra servir de ayuda en este caso.
Los medicamentos de distinto tipo suelen ser
similares en su capacidad de reducir el nivel
de glucosa, a excepcin de los inhibidores
de la alfa-glucosidasa y la nateglinida, que
podran ser menos eficaces. Se averigu
que las dos tiazolidinedionas disponibles
tenan otros efectos positivos sobre los
factores de riesgo cardiovascular, pero
efectos distintos sobre la grasa en sangre.
Tras la publicacin de la Gua Global, un nuevo
estudio aporta informacin sobre uno de
estos medicamentos, con resultados diversos.
Se ha descubierto que todos los
medicamentos hipoglucemiantes tienen
efectos secundarios, y se debe tener
cautela con ciertas personas, especialmente
con quienes tienen problemas renales
(metformina) y quienes tienen insuficiencia
cardiaca (tiazolidinedionas). La metformina
y las sulfonilureas genricas se pueden
adquirir a un coste muy bajo. Los
medicamentos hipoglucemiantes por va
oral de marca son bastante ms caros, y
hay pocas pruebas que demuestren que
sean ms beneficiosos. Las tiazolidinedionas
son unos medicamentos relativamente
nuevos y tambin suelen ser caros.
Insulina
Las guas basadas en la evidencia que tratan
sobre el uso de insulina en personas con
diabetes tipo 2 tambin se apoyan en las
pruebas del UKPDS. Las opciones para
el tratamiento de insulina (preparados,
administracin) se han expandido
considerablemente desde el momento en
que se realiz dicho estudio. Algunas guas
encontraron indicaciones sobre insulinas
ms modernas (anlogos de la insulina) en
relacin con el control glucmico, el riesgo
de hipoglucemia y el aumento de peso.
Otros estudios realizados despus de estas
publicaciones han reforzado esta opinin.
Cuando se comienza a usar insulina, hay
pruebas que respaldan la continuacin del
tratamiento por va oral con los siguientes
medicamentos: metformina, secretagogos
de la insulina (sulfonilureas), metformina y
sulfonilurea, inhibidores de la alfa-glucosidasa
y tiazolidinedionas. Existen dudas sobre la
inocuidad de esta ltima combinacin.
El tratamiento intensificado mediante
insulina en personas con diabetes tipo 2
ha demostrado mejorar el control
metablico y los resultados clnicos y
aumentar la flexibilidad del estilo de vida.
Consideraciones
Las pruebas del UKPDS acerca de su uso en
personas con sobrepeso y diabetes tipo 2
llevan a la gua de metformina como primera
opcin. Hay versiones disponibles genricas
y econmicas de este medicamento y de
las sulfonilureas; su capacidad de reducir el
nivel de glucosa no ha sido superada por
ningn otro medicamento ms moderno.
Sin embargo, los problemas de tolerancia e
inocuidad han resultado ser preocupantes
en el caso de la metformina, especialmente si
hay lesiones renales presentes. Tambin existe
una preocupacin importante en torno a la
hipoglucemia con algunas de las sulfonilureas,
tambin especialmente en quienes tienen
trastornos renales. Las pruebas relativas a
las tiazolidinedionas, eficaces a la hora de
reducir el nivel de glucosa y con efectos
positivos sobre algunos marcadores de
riesgo cardiovascular, se consideraron
como justificacin para combinarlas desde
el principio con otro tratamiento por va
oral. Sin embargo, siguen siendo caras.
Se vio que la insulina es capaz de llevar el
control de la glucosa por trmino medio a
un nivel que an est levemente por encima
de los niveles objetivo ideales (ver artculo
sobre Control glucmico: medidas, niveles y
monitorizacin) cuando se utiliza junto con
medicamentos hipoglucemiantes por va
oral. Esto sugiere que debera comenzarse
el tratamiento con insulina antes de que
el control glucmico se haya deteriorado
demasiado. Es necesario ajustar la dosis de
manera activa. Los anlogos de la insulina
de accin prolongada podran ser buenas
insulinas para empezar el tratamiento,
y provocan menos hipoglucemia que
otras insulinas, pero tarde o temprano
ser necesario usar insulina a la hora
de las comidas, ya que la produccin de
insulina en el pncreas va descendiendo.
Los anlogos de la insulina pueden resultar
caros. Cuando esto influya sobre su uso,
las insulinas tradicionales siguen siendo
tiles, pero existen problemas con la
continuidad del suministro y la calidad.
Medicamentos hipoglucemiantes
por va oral resumen de
recomendaciones
Debera comenzar a usarse medicamentos
hipoglucemiantes por va oral una vez que
las medidas relativas al estilo de vida no
sean capaces por s solas de mantener
el control glucmico, pero estas medidas
deberan continuar activamente. Cada nuevo
medicamento es un ensayo de tratamiento,
y sus efectos deberan ser monitorizados. La
metformina debera ser la primera opcin,
ajustando las dosis cuidadosamente para
reducir los efectos secundarios en el intestino.
Cuando la metformina no consiga controlar las
concentraciones de glucosa en sangre dentro
de los niveles objetivo, o como primera opcin
en las personas que no tienen sobrepeso,
deberan introducirse las sulfonilureas,
prestando atencin para que no se produzca
hipoglucemia y con automonitorizacin
de la glucosa si fuese necesario. Las
sulfonilureas de una sola dosis diaria y
los secretagogos de la insulina de accin
rpida resultan tiles en algunas personas.
Tambin se sugiere el uso de tiazolidinedionas
cuando no se consiga controlar la glucosa
conforme a los objetivos, como alternativa
a las sulfonilureas, o cuando no se tolere la
metformina, o en combinacin con cualquiera
de estos dos medicamentos. Es necesario
tener cuidado con la insuficiencia cardiaca y
la retencin de lquidos. Los inhibidores de
la alfa-glucosidasa son otra opcin. Tambin
podran ser tiles en algunas personas que
presenten intolerancia ante otros tratamientos.
Con cualquier medicamento o combinacin de
medicamentos se insiste en la importancia de
ajustar las dosis para conseguir los objetivos.
Cuando los recursos estn gravemente
limitados, la base del tratamiento oral
hipoglucemiante debera ser la metformina
y una sulfonilurea genrica.
Terapia de insulina resumen
de recomendaciones
En personas con diabetes tipo 2, debera
comenzarse la terapia con insulina cuando
la optimizacin de los medicamentos
hipoglucemiantes por va oral y de las
intervenciones sobre el estilo de vida
no sea capaz de mantener el control
glucmico dentro de los objetivos. Es
importante explicar y hablar sobre esta
necesidad. Las medidas relativas al estilo
de vida deberan continuar. Debera haber
una automonitorizacin apropiada y las
dosis de insulina deberan ir subindose,
ajustando la dosis activamente y con
apoyo profesional continuo. La Gua Global
recomienda una serie de regmenes de
insulina que podran ser tiles. Cuando la
produccin de insulina sea insuficiente y siga
decayendo, podra resultar til un rgimen
que incluya insulina a la hora de las comidas.
Se recomienda la inyeccin de insulina
mediante plumas. Se dan recomendaciones
especficas sobre lugares para inyectarse.
Cuando los recursos lo permitan, se
utilizarn por lo general anlogos de
la insulina y las bombas de insulina
podran ser una opcin adicional. La
combinacin con tiazolidinediona tambin
sera una opcin, prestando atencin
en caso de insuficiencia cardiaca.
Cuando los recursos estn gravemente
limitados, los principios del uso de insulina
no cambian, pero podra verse restringida la
automonitorizacin. La mejor opcin podra
ser combinar la metformina con insulina
NPH una o dos veces al da, o insulinas
mixtas dos veces al da. Debern garantizarse
el suministro y la cantidad de insulina.
21
Terapia de control de la glucosa
22 22
Riesgo cardiovascular,
tensin arterial,
y lesiones renales
fundamental del tratamiento. Parte del riesgo
va relacionado con el control glucmico y se
trata en otros artculos de este Suplemento,
como las modificaciones sobre el estilo de
vida que suelen beneficiar a todo el espectro
de factores de riesgo cardiovascular.
La tensin arterial es elevada en muchas
personas con diabetes tipo 2. El aumento de
los niveles de tensin arterial van asociados
a las ECV (especialmente el derrame
cerebral), las lesiones oculares y las lesiones
renales. El tratamiento es, por lo tanto, de
alta eficacia econmica en dichas personas.
La renopata diabtica en una u otra forma
es especialmente frecuente en personas con
diabetes tipo 2, y se ha convertido en un
problema an mayor desde que la esperanza
de vida ha aumentado gracias al mejor control
de las ECV. Al aumentar el nmero de jvenes
con diabetes tipo 2, el impacto sobre la salud
de los trastornos renales en esta poblacin
est creciendo. Adems de la prevencin
primaria (un buen control glucmico y de
la tensin arterial desde el momento del
diagnstico), el xito de las intervenciones en
una etapa posterior (ver ms adelante) sugiere
que la deteccin de las lesiones renales en
desarrollo resulta de especial utilidad.
Justificacin
Las enfermedades cardiovasculares (ECV)
son la causa principal de mortandad y
morbilidad en personas con diabetes tipo 2
y su riesgo es similar al de las personas
sin diabetes pero con una ECV manifiesta.
Algunas personas con diabetes tipo 2 corren
un riesgo especialmente alto, especialmente
si ya han aparecido marcadores de lesin
renal, o si ya hay sntomas de algn elemento
de ECV. Se ha visto que la evaluacin, pero
ms concretamente el control agresivo
de los factores de riesgo cardiovascular
en personas con diabetes tipo 2 es parte
Las personas con diabetes tipo 2 sufren graves enfermedades de
corazn, derrames cerebrales y ven daado el riego sanguneo
hacia los pies. De hecho, estas afecciones cardiovasculares son
causa principal de enfermedad y muerte en personas con la
afeccin. Un importante porcentaje de estas enfermedades se
puede prevenir si se presta atencin a los niveles de grasa y
azcar en sangre, a la tendencia de la sangre a coagularse y a
la tensin arterial. El aumento de la tensin arterial tambin
es responsable de que se agraven las lesiones oculares y renales
en personas con diabetes tipo 2, por lo que merece la pena
combatirlo especialmente. El tratamiento de las lesiones renales
es ms eficaz si se detectan a tiempo, y ahora existe tecnologa
para su deteccin precoz. Este artculo, por lo tanto, hace
una revisin de una serie considerable de maneras eficaces de
mejorar la salud de las personas con diabetes tipo 2.
>>
23
Evidencia
Proteccin ante el riesgo vascular
Hay abundantes pruebas epidemiolgicas
de que las ECV son la principal causa de
mortandad en personas con diabetes tipo 2,
as como de que el riesgo est muy por
encima del de la poblacin de su entorno.
Las pruebas de que las personas con diabetes
tipo 2 tienen un perfil anormal y atergeno de
lpidos en sangre suelen estar generalmente
aceptadas, y llevan a las principales guas
basadas en la evidencia que tratan sobre
este rea a recomendar una evaluacin
completa del perfil de lpidos en sangre
(colesterol total, colesterol HDL, colesterol
LDL y triglicridos) para orientar la terapia.
Ya que las personas con diabetes tipo 2
podran tener o no un alto nivel de
colesterol LDL y unos niveles de triglicridos
y colesterol HDL que iran de lo normal a
lo altamente anormal, las vas de decisin
para escoger una terapia resultan inciertas
y varan segn las guas basadas en la
evidencia. Otro problema es la evaluacin
del riesgo. En el Estudio HPS y el Estudio
CARDS, sobre medicamentos a base
de estatinas, participaron personas con
diabetes, tanto si tenan antecedentes de
riesgo vascular como si no. Los resultados
mostraron grandes beneficios. Estos
estudios sugieren el tratamiento con
estatinas para todas las personas con
diabetes tipo 2 sin evaluacin previa del
riesgo a partir de los 40 aos de edad.
La situacin se complica con la dificultad
de evaluar el riesgo cardiovascular en
personas con diabetes, debida a un clculo
de entre dos y tres veces a la baja del riesgo
procedente de los mecanismos de riesgo no
diabtico derivados del estudio Framingham.
ste llev al grupo del Instituto Nacional del
RU para la Excelencia Clnica (UK National
Institute for Clinical Excellence, NICE) a sugerir
que se calculase el riesgo basndose en un
umbral ms bajo del que sola utilizarse
en el RU en aquella poca. Sin embargo, la
llegada del mecanismo de riesgo validado
basado en el UKPDS permite ahora calcular
adecuadamente el riesgo cardiovascular.
Por otra parte, ya que los clculos casi
inevitablemente sugieren que existe un alto
riesgo en personas con otros factores de
riesgo, la aplicacin universal de las estatinas
en los grupos de edad mediana a avanzada
parece estar justificada. Las guas canadienses
afirman que existe una base slida de
pruebas para considerar que casi cualquier
persona con diabetes tipo 2 es de alto riesgo,
pero entre los jvenes es menos seguro.
Con la disponibilidad de estatinas genricas
los precios se han colapsado, y es probable
que las estatinas sean econmicamente
eficaces en personas con un riesgo importante
en la mayora de las partes del mundo.
Las guas tambin tratan el problema del
control de los niveles de triglicridos y
colesterol HDL en suero, y llegan a la
conclusin de que debera introducirse el
tratamiento con fibratos. Los riesgos de
los medicamentos liporreductores, incluso
combinados con otro medicamento, y
siempre y cuando se tenga cuidado (por
ejemplo en personas con insuficiencia renal),
se consideran pequeos en comparacin con
su capacidad de aumentar la supervivencia.
La base cientfica de otros medicamentos
liporreductores (el cido nicotnico de
accin prolongada, los cidos grasos
concentrados omega-3, el ezetimibe) es
ms dbil, y estos medicamentos son caros.
Parecera, por lo tanto, que su uso debera
reservarse para los casos en los que la
hiperlipidemia sigue sin poder controlarse
mediante los agentes de primera lnea, o
cuando existe intolerancia a estos mismos.
El uso de agentes antiplaqueta se trata en
algunas de las principales guas, y por lo
general se recomienda el uso generalizado
de aspirina en dosis bajas. El riesgo de
hemorragia se advierte en las dos guas
procedentes del RU (la del NICE y la de la
SIGN), que recomiendan restringir su uso
en personas que se calcula son de riesgo
(que seran la mayora de las personas
con diabetes tipo 2) y prestando atencin
en caso de hipertensin no controlada.
Si se plantea el uso de clopidogrel (con
al menos la misma eficacia pero mucho
ms caro), tan slo se recomienda en
personas con intolerancia a la aspirina.
Tambin existen pruebas slidas para
recomendar la intervencin integral
sobre factores de riesgo mltiple en
personas de riesgo especialmente
alto (con microalbuminuria), que han
demostrado conseguir una reduccin
muy significativa del riesgo absoluto y
relativo (el estudio Steno 2). Las evidencias
relativas al tabaquismo no se han evaluado
por lo general en las principales guas
para la diabetes, y aqu seguimos los
consejos en la lnea de las evidencias
procedentes de la poblacin general.
Control de la tensin arterial
La base cientfica sobre este tema procede
de guas que tratan principalmente sobre
la diabetes, la hipertensin o la renopata.
Las indicaciones relativas a los umbrales de
intervencin y los objetivos teraputicos
varan estrechamente de una gua a otra.
Parte de esta variacin refleja la
preocupacin a la hora de establecer
objetivos que en algunas personas son
difciles de conseguir y podran resultar ser
demasiado descorazonadores, especialmente
cuando se necesitan muchos medicamentos.
En el UKPDS, se consiguieron efectos
ECV, tensin arterial y lesiones renales
24 24
beneficiosos con una media de 144/82 mmHg
en la poblacin del grupo de mximo control,
que coincidan con los del estudio sobre el
HOT. El anlisis epidemiolgico del UKPDS
sugiere que los beneficios estn muy por
debajo de este nivel, respaldado por la
consecucin de una tensin arterial que
desciende a los 128/75 mmHg en otros
estudios. El objetivo recomendado, de
mantener la tensin arterial por debajo
de los 130/80 mmHg en personas con
diabetes tipo 2 sin complicaciones renales,
coincide con las guas ms recientes.
Un metaanlisis del uso de la
automonitorizacin de la tensin arterial
descubri que tena como resultado una
reduccin pequea pero estadsticamente
importante. La modificacin del estilo
de vida (que incluye prdida de peso,
reduccin del consumo de sal, aumento
de la actividad fsica, reduccin del
consumo de alcohol) puede reducir
la presin sistlica en 4-10 mmHg:
tanto como cualquier medicamento.
Muchos ensayos controlados al azar
(ECAs) han demostrado que la terapia
reductora de la tensin arterial reduce la
morbilidad y la mortalidad por enfermedad
cardiovascular en personas con diabetes.
Muchos agentes (inhibidores IECA,
bloqueadores beta-adrenrgicos y tiazidas
diurticas en dosis bajas) han demostrado
su eficacia. La eleccin de agente para
una persona con diabetes podra venir
influida por una serie de factores, como el
perfil de riesgo (lesiones cardiovasculares,
renales), sus preferencias y experiencias
previas con otras terapias, as como el coste
econmico. Los diurticos a base de tiazidas
podran tener un efecto adverso sobre los
niveles de glucosa, lpidos y potasio y los
bloqueadores beta-adrenrgicos podran
tener un efecto adverso sobre los niveles
de glucosa y lpidos, pero ningn ECA ha
demostrado que estos medicamentos
aumenten la mortandad cardiovascular en
personas con diabetes tipo 2. Las pruebas
resultantes del Ensayo ALLHAT recomiendan
evitar los bloqueadores alfa-adrenrgicos
como primera opcin teraputica.
Los problemas relativos al coste econmico,
y especialmente los datos procedentes del
UKPDS, se tuvieron en cuenta en la gua
australiana, que lleg a la conclusin de que
controlar la tensin arterial en personas con
diabetes tipo 2 es econmicamente eficaz.
Se ha documentado que conseguir un
control eficaz de la tensin arterial, y, en
consecuencia, beneficios teraputicos,
depende de la observancia del tratamiento.
Se ha documentado que las creencias
culturales sobre la salud, la complejidad
de los regmenes teraputicos, los efectos
secundarios, el problema del nmero de
pastillas y la falta de apoyo social predicen
una baja observancia del tratamiento. Se
debe hablar sobre estos problemas con
la persona afectada, cuando su respuesta
a los medicamentos sea insuficiente.
Lesiones renales
Las guas basadas en la evidencia que tratan
el tema de las lesiones renales diabticas
describen las primeras etapas de la lesin
renal respecto al ndice creciente de
excrecin de albmina en la orina. Existe
un acuerdo general sobre los exmenes
anuales, y sobre la proporcin de albmina
respecto a la creatinina (que se ajusta segn
la concentracin de orina) como mtodo
preferido de deteccin. Los problemas
que rodean a las pruebas de rastreo se
revisan en detalle en la gua del NICE (RU),
25
centrando la atencin en la necesidad de
pruebas de confirmacin. Por lo general,
suele recomendarse la monitorizacin de
los cambios de la funcin renal mediante
la medicin de la creatinina en suero, ms
recientemente con el clculo de la tasa
estimada de filtrado glomerular (TFGe).
El UKPDS ofreci pruebas claras de los
beneficios del control glucmico y de la
tensin arterial a la hora de retrasar el
desarrollo de renopata. Otras pruebas de la
importancia del control de la tensin arterial
proceden de ensayos de varios medicamentos
contra la hipertensin. La eleccin de agente
viene determinada a partir de las pruebas
sobre los beneficios adicionales de los
medicamentos dirigidos al sistema renina-
angiotensina a la hora de ofrecer proteccin
renal y cardiovascular, por encima de su
efecto reductor de la tensin arterial.
Los objetivos de tensin arterial se han
ido estrechando generalmente en la
atencin diabtica (ver texto anterior).
La recomendacin de definir objetivos
ms estrechos para quienes tienen
albuminuria (130/75 mmHg en lugar de
140/80 mmHg en personas con diabetes
tipo 2) quiz hoy da sea una opinin
minoritaria, mientras que la mayora
coincide en recomendar 130/80 mmHg
en todos los casos, independientemente
de la presencia de albmina en la orina.
La recomendacin de tratar la anemia
una vez comience a declinar el TFG viene
respaldada por los hallazgos del estudio
RENAAL, de que la anemia leve va asociada
al riesgo de progreso de la enfermedad
renal. El riesgo cardiovascular aumenta en
personas con microalbuminuria, y aumenta
an ms en quienes tienen proteinuria y/o
una reduccin de la funcin renal. Se habla
sobre el tratamiento en un prrafo anterior.
Consideraciones
Se ha descubierto que la proteccin ante
el riesgo cardiovascular en personas con
diabetes tipo 2 es un rea de alta necesidad,
pero con evidencias buenas y a menudo
slidas que demuestran la posibilidad de
cubrir dicha necesidad. Un problema obvio
es la necesidad de extrapolar la evidencia en
algunas reas desde los grupos de personas
que no tienen diabetes (por ejemplo, en
lo referente a la terapia con aspirina). Sin
embargo, ya que los ndices de accidentes
cardiovasculares son mucho ms altos en
personas con diabetes (especialmente en
lo que respecta a la prevencin primaria),
las ventajas y la eficacia econmica
tambin son en potencia mucho mejores.
Los riesgos de extrapolar la evidencia
son, por lo tanto, relativamente bajos.
Segn esto, las guas estn a favor de un
control muy activo. Se da prominencia al
uso de estatinas y aspirinas, ya que es lo que
mejor se basa en la evidencia. Sin embargo,
la asociacin de la hipertrigliceridemia y
el bajo colesterol HDL con unos malos
resultados, unida al limitado nmero de
ensayos que lo apoyen, tambin genera
slidas recomendaciones acerca del uso de
fibratos. En estas circunstancias, la evaluacin
del riesgo tiene un papel relativamente
menor, pero se considera til a nivel
educativo, y con toda claridad tan slo
puede realizarse formalmente mediante
el uso de un mecanismo de riesgo que
sea adecuadamente validado en personas
con diabetes bajo tratamiento continuo.
El control de la tensin arterial parece
encontrarse entre los mtodos de mayor
eficacia econmica en la prevencin de
complicaciones vasculares en personas
con diabetes tipo 2, e influye sobre las
lesiones oculares y renales y los accidentes
cardiovasculares. Por lo general, es preferible
intentar adoptar medidas relativas al estilo
de vida antes de realizar una intervencin
teraputica, pero por s solas suelen ser
insuficientes. Ya que los tratamientos aislados
no son especialmente eficaces, ni tan siquiera
con las dosis mximas, la experiencia de
la necesidad de terapias mltiples hallada
en el UKPDS se refleja en las indicaciones
de la Gua Global. Esto tambin implica la
necesidad de monitorizacin frecuente y
la adaptacin de las dosis segn objetivos.
Aunque es posible tratar la insuficiencia
renal mediante dilisis o transplante, la
disponibilidad de estos tratamientos, muy
caros, est gravemente limitada dentro del
contexto mundial. Esto hace que los esfuerzos
de prevencin sean an ms importantes. Se
ha calculado que, una vez que ha dado positivo
el anlisis mediante tiras reactivas, el tiempo
que transcurre hasta la insuficiencia renal es
de 9 aos, pero que este intervalo de tiempo
se puede doblar mediante el tratamiento
adecuado de la tensin arterial. El tema de
los objetivos puede resultar especialmente
problemtico en personas con diabetes tipo 2,
que suelen tener ms edad, y en quienes
conseguir una tensin de 140/80 mmHg o
menos suele parecer imposible incluso con
medicamentos mltiples e intervenciones
razonables sobre el estilo de vida. Sin
embargo, se ha conseguido un control en
torno a este nivel en una serie de estudios,
que implica que alrededor de la mitad de la
poblacin puede conseguir (y por lo tanto
beneficiarse de) unos niveles ms bajos.
26 26
todas las personas de ms de 40 aos (o
con una ECV), una estatina en dosis estndar
para todas las personas de ms de 20 aos
con microalbuminuria o con de alto riesgo
cardiovascular, y un fenofibrato cuando los
triglicridos en suero estn >2,3 mmol/l
(>200 mg/dl), una vez el colesterol LDL
est tan ptimamente controlado como
sea posible. Deberan considerarse otros
medicamentos liporreductores en personas
que no consigan alcanzar los objetivos de
reduccin de lpidos o en personas que no
toleren los medicamentos convencionales. El
perfil de lpidos debera evaluarse en todos
los contactos clnicos rutinarios con objetivos
de colesterol LDL <2.5 mmol/l (<95 mg/dl),
de triglicridos <2,3 mmol/l (<200 mg/dl), y
de colesterol HDL >1,0 mmol/l (>39 mg/dl).
Las personas con ECV problemtica o
sintomtica en cualquier parte del
organismo (perifrica, cardiaca,
cerebrovascular) deberan ser enviadas a
realizarse un examen ms exhaustivo.
Siempre que los recursos lo permitan, podra
realizarse una investigacin ms agresiva de
ECV asintomtica. El perfil de lpidos se podra
investigar ms exhaustivamente mediante
otros anlsis. Se podra consultar a un
especialista en lpidos y considerar el uso ms
intensivo de medicamentos. Como agente
antiplaqueta se podra utilizar el clopidogrel
en sustitucin de la aspirina, en especial en
aquellas personas con mltiples problemas
cardiovasculares. Los medicamentos que
bloquean el sistema renina-angiotensina
son una opcin para aadir proteccin
ante el riesgo cardiovascular.
Cuando los recursos sean limitados, se
realizar una evaluacin de Atencin estndar,
midiendo el perfil de lpidos si fuese posible. Se
aplicar el tratamiento de la Atencin estndar,
pero utilizando estatinas o fibratos tan slo
cuando stos estn disponibles a un precio
razonable a travs de fabricantes de genricos
y especialmente en personas con ECV
manifiesta. Podran utilizarse estatinas incluso si
el perfil de lpidos en suero no se puede medir.
Los procedimientos de revascularizacin
no suelen estar disponibles pero, siempre
que sea posible, se debera proponer la
visita de un especialista a las personas
que se vean limitadas por los sntomas.
Control de la tensin arterial
Para otros aspectos de la proteccin del riesgo
cardiovascular, proteccin contra las lesiones
oculares y proteccin contra las lesiones renales,
consultar otras secciones de este artculo (ms
arriba y a continuacin), y el artculo Proteger
la vista, los pies y el sistema nervioso.
La tensin arterial se debera medir todos
los aos, as como en cada visita rutinaria a
la consulta si se encuentra por encima de los
niveles objetivo (ver ms adelante) o si se
est bajo tratamiento. Se debera medir con
el paciente sentado y mediante un sistema
homologado y los resultados deberan ponerse
a la disposicin de la personas con diabetes,
utilizando monitorizacin ambulatoria (24
horas) si se sospecha que existe hipertensin
de bata blanca. Las causas secundarias del
aumento de tensin arterial deberan tenerse
en cuenta si existen sntomas de renopata,
alteracin de las sales en sangre u otros rasgos.
La tensin arterial debera reducirse a
<130/80 mmHg. Tras las intervenciones sobre
el estilo de vida, podran necesitarse mltiples
medicamentos, prestando atencin a las
preferencias del paciente. En algunas personas,
podra no obtenerse un buen control ni
siquiera con varios medicamentos y podra
ser necesario revisar y aumentar los objetivos
individuales si existe un riesgo importante
de hipotensin postural y de cada.
Proteccin del riesgo
cardiovascular resumen de
recomendaciones
La proteccin del riesgo cardiovascular mediante
el control de la glucosa en sangre, el control de la
tensin arterial y las intervenciones sobre el estilo
de vida se trata en otros artculos y en la seccin
sobre tensin arterial. Las recomendaciones
de esta seccin tan slo tratan sobre la
evaluacin del riesgo cardiovascular, la terapia de
modificacin de lpidos y la terapia antiplaqueta.
La evaluacin del riesgo cardiovascular
debera realizarse en el momento del
diagnstico y al menos una vez al ao a partir
de este momento, e incluir: informacin
sobre enfermedades cardiovasculares
(ECV) previas o presentes; edad, ndice
de masa corporal (IMC) y adiposidad
abdominal; factores convencionales de riesgo
cardiovascular, como tabaquismo y lpidos
en suero y antecedentes familiares de ECV
prematuras; otros rasgos del sndrome
metablico y renopatas (que incluye un
bajo nivel de colesterol HDL, un alto nivel
de triglicridos y el aumento del ndice de
excrecin de albmina); la presencia de
fibrilacin atrial (derrames cerebrales). No
deberan utilizarse las ecuaciones de riesgo
definidas para personas sin diabetes. Se puede
utilizar el mecanismo de riesgo del UKPDS
para evaluar y comunicar el nivel de riesgo.
El tratamiento debera incluir medidas que
afecten al estilo de vida (ver artculo sobre
Estilo de vida y nutricin), y al control de
la glucosa en sangre y la tensin arterial
(ver siguiente seccin y artculos sobre
control glucmico). Debera recomendarse
abandonar el tabaco cuando fuese necesario.
Debera recetarse 75-100 mg de aspirina al
da si existe una ECV presente o si el riesgo
cardiovascular es alto. El perfil de lpidos en
sangre debera tratarse activamente mediante
el uso de una estatina en dosis estndar para
Las recomendaciones sobre modificaciones del
estilo de vida deberan tener como objetivo
reducir la ingestin calrica, la ingestin de
sal, el consumo de alcohol y la inactividad.
La medicacin para quienes presenten
sntomas de renopata (ver seccin a
continuacin) debera comenzarse con
cualquier agente excepto bloqueadores alfa-
adrenrgicos, teniendo en cuenta los costes
y adaptando activamente las dosis segn
la respuesta. Los antagonistas del sistema
renina-angiotensina (inhibidores IECA y
ARAII) podran presentar algunas ventajas
(ver secciones sobre renopatas y proteccin
del riesgo cardiovascular en este artculo),
pero son menos eficaces en personas
de origen africano. Los medicamentos
preferidos seran los bloqueadores beta-
adrenrgicos en personas con angina de
pecho, los bloqueadores beta-adrenrgicos o
los inhibidores IECA en personas que hayan
sufrido previamente un infarto de miocardio,
los inhibidores IECA o los diurticos en
personas con insuficiencia cardiaca. Debera
prestarse atencin a las combinaciones
de medicamentos con tiazidas y los
bloqueadores beta-adrenrgicos.
Si los recursos lo permiten, el control de
la tensin arterial tiene la opcin adicional
de la automonitorizacin de la tensin
arterial (en mecanismos homologados).
no se cambiarn las mediciones y los
objetivos, al igual que la modificacin del
estilo de vida. La terapia con medicamentos
se empezar en personas sin proteinuria
mediante genricos: diurticos, bloqueadores
beta-adrenrgicos, bloqueadores de los
canales de calcio, o inhibidores IECA,
segn su disponibilidad, y se aumentar
el nmero de preparados segn la
disponibilidad local de medicamentos.
27
Lesiones renales resumen
de recomendaciones
La Gua Global no da ninguna indicacin
para la investigacin ms exhaustiva de
la renopata por parte de un nefrlogo,
o la consiguiente atencin terciaria.
Los exmenes para detectar renopatas
deberan consistir en tres pasos: en primer
lugar, se realiza una revisin anual de la
protena en la orina mediante una muestra de
orina tomada a primera hora de la maana y
utilizando una tira reactiva; si da positivo y no
aparece ninguna infeccin, se pide al laboratorio
que mida el coeficiente protena/creatinina
(CPC); en segundo lugar, si no se encuentra
protena, el cociente albmina/creatinina (CAC)
usando la misma muestra; por ltimo, se mide
el nivel de creatinina en suero (sangre) y, a
partir de los resultados, se calcula una medida
de la funcin renal conocida como TFG.
En caso de que el CPC o el CAC estn por
encima de los lmites especificados en la Gua
Global, se volvern a realizar clculos para
confirmar el diagnstico de trastorno renal.
A las personas con un nivel alto de albmina
en la orina o niveles de protena o un
bajo nivel de TFG (<90 ml/min/1,73-m
2

y en descenso) se les debera dar un
medicamento bloqueador del sistema
renina-angiotensina (inhibidor IECA o A2RB),
que debera adaptarse a la mxima dosis
tolerada. El control de la tensin arterial
debera intensificarse hasta llegar a un
objetivo <130/80 mmHg mediante el uso
de medicamentos y modificaciones de la
dieta (baja ingestin de sal). El control de la
glucosa en sangre debera intensificarse hasta
conseguir un objetivo de HbA
1c
<6,5 %.
Tambin deben intensificarse otras medidas
de proteccin renal y cardiovascular
(no fumar, tratamiento con aspirina,
tratamiento liporreductor).
El progreso de la renopata debera
monitorizarse midiendo el CPC, el CAC y
la creatinina en suero (TFG), y revisando el
potasio en suero; los resultados deberan ser
comunicados al paciente. Una vez aparezca
proteinuria, debera recomendarse al
paciente que limite la ingestin de protena.
Cuando el TFG est <90 ml/min/1,73-m
2
,
debera considerarse la terapia con hierro y
enviarse al paciente al nefrlogo si la anemia
persiste a pesar de estos suplementos. Si no,
el envo al nefrlogo debera realizarse cuando
el TFG descienda <60 ml/min/1,73-m
2
, o
antes si es sintomtico o si se dan problemas
bioqumicos o de retencin de lquidos.
Cuando los recursos lo permitan, para
todos aquellos con altos niveles de CAC
o CPC se debera incluir exmenes de
autoanticuerpos, ecografas y biopsias.
la supervisin podra realizarse tan slo
mediante la proteinuria, utilizando una tira
reactiva o el mtodo del cido sulfosaliclico,
descartando una posible infeccin del tracto
urinario mediante microscopio y, de ser posible,
monitorizando mediante el anlisis del CPC
en laboratorio. Tambin debera revisarse
anualmente la creatinina en suero (o la urea).
Se debera recomendar a las personas con
proteinuria que eviten el uso de analgsicos, el
consumo de alcohol, tabaco o drogas ilegales,
limitar la ingestin de protena (a 0,8 g/Kg.
diarios). La tensin arterial debera intentar
mantenerse <130/80 mmHg mediante el uso
de cualquier medicamento disponible contra la
hipertensin (los inhibidores IECA genricos en
primer lugar, si estn disponibles) y el control
de la ingesta de sal; para el control de lpidos en
sangre se deberan utilizar los medicamentos
disponibles; el progreso se debera revisar
anualmente (la creatinina, si est alterada,
cada 6 meses) mediante los mismos anlisis.
28 28
Proteger
la vista, los pies
y el sistema nervioso
Evidencia
Ojos
Se averigu que la base cientfica apoya el
uso de medidas para reducir el nivel de
glucosa en sangre y la tensin arterial en la
proteccin de las lesiones diabticas de la
retina, as como el uso de la reduccin de
lpidos en sangre en algunas circunstancias.
Ya que el sangrado en el ojo es una
complicacin de la retinopata diabtica,
el uso de aspirina para la proteccin
cardiaca ha resultado controvertido en
personas con este problema, pero se ha
averiguado que, por lo general, es seguro.
Gran parte de la literatura se preocupa por
la supervisin de los ojos para detectar
precozmente las lesiones y permitir un
tratamiento preventivo antes de que se
produzca prdida de visin. Las guas basadas
en la evidencia suelen sugerir que se realicen
revisiones anuales. La fotografa digital es
la que mejor cubre las necesidades de
sensibilidad/selectividad adecuadas, viabilidad
y oportunidad de garantizar la calidad. La
oftalmoscopia es menos sensible, pero
es til a la hora de detectar las cataratas.
Algunas formas de lesin visual (edema
macular) tan slo se pueden detectar si se
revisa la agudeza visual al mismo tiempo.
Justificacin
Las lesiones oculares diabticas (retinopata)
son la complicacin ms frecuente de la
diabetes y una causa principal de prdida de
visin. Las lesiones en el rea de la retina que
se utiliza para afinar la visin (maculopata)
son el mayor problema en personas con
diabetes tipo 2, junto con las cataratas. La
mayora de las personas no son conscientes
de que tienen problemas hasta que las lesiones
estn muy avanzadas. La deteccin precoz
mediante revisiones habituales es, por lo
tanto, esencial, ya que los cirujanos oftlmicos
podran ofrecer un tratamiento lser que
puede ayudar a prevenir la prdida de visin.
La ulceracin de los pies y la amputacin
de los miembros se encuentran entre las
principales causas de trastornos de la salud y
de costes sanitarios en la atencin diabtica.
La identificacin de estos factores de riesgo en
personas con lesiones nerviosas, deformidades
en los pies y/o lesiones de los vasos
sanguneos puede permitir intervenciones
dirigidas a reducir este problema.
Las lesiones nerviosas no slo generan
problemas en los pies, sino una serie
de sntomas problemticos, como
dolor, alteracin del vaciado estomacal
(gastroparesis) y problemas sexuales.
Normalmente, cuando pensamos en las complicaciones diabticas
pensamos en lesiones cardacas y de los vasos sanguneos, de la
vista, el rin y el sistema nervioso. Las lesiones de los vasos
sanguneos, junto con las lesiones nerviosas, generan problemas
en los pies. La proteccin del corazn, los vasos sanguneos y
los riones se trata en un artculo anterior, ya que se consigue
mediante el control de los niveles de glucosa en sangre. Aqu
describimos cmo se pueden controlar de manera ptima los
problemas discapacitadores que se desarrollan a pesar de estas
medidas en los ojos, los pies y el sistema nervioso.
>>
29
Pies
Se vio que las pruebas que rodean los
cuidados del pie diabtico han sido revisadas
ntegra y formalmente muchas veces en
aos recientes. El contenido de estos
documentos ha sido muy consistente a
la hora de sugerir que la revisin formal
rutinaria para detectar a las personas de
riesgo, las revisiones con mayor regularidad
de aquellas personas a las que se les ha
detectado un riesgo y el control intensivo
de quienes desarrollen lceras e infecciones
del pie pueden generar importantes
beneficios a la hora de evitar los costes
sanitarios y econmicos de la amputacin.
La base cientfica tambin respalda que
se ofrezca educacin sobre cuidados del
pie a todas las personas con diabetes
(con ms intensidad para quienes corren
mayor riesgo) y se realicen intervenciones
vasculares cuando sea necesario.
Sistema nervioso
Se descubri que estabilizar el control
de la glucosa en sangre era importante
para las personas que estn desarrollando
sntomas de lesin nerviosa. Se deberan
utilizar medicamentos tricclicos como
primera opcin de tratamiento en
caso de neuropata dolorosa (o si falla
la analgesia simple), aunque suelen
producirse efectos secundarios. Otros
medicamentos ms caros son eficaces.
Cuando se detecte neuropata, es
importante excluir las causas de origen
no diabtico para poder controlarla con
ms exactitud. Se ha averiguado que
la disfuncin erctil raramente viene
producida por una sola causa, as que
debera tenerse en cuenta los posibles
efectos de la medicacin y de otras
afecciones mdicas; merece la pena
intentar con inhibidores de la PDE-5.
La base cientfica respecto a aspectos ms
raros de la neuropata autonmica es dbil,
y recomendaciones previas se han basado
en la sabidura convencional a la hora de
realizar indicaciones sobre el control de la
gastroparesis, la hipotensin ortosttica, la
disfuncin de la vejiga y la diarrea nocturna.
Consideraciones
El problema central del control de la vista
es cmo ofrecer revisiones habituales
estructuradas. Se averigu que el uso de
cmaras digitales con la pupila dilatada
para reducir fallos de la pantalla funciona
y es econmicamente eficaz, utilizando el
examen de agudeza visual para la deteccin
de inflamacin macular. Cuando no haya
ni cmaras ni oftalmlogos disponibles, se
recomienda que un observador preparado
realice una oftalmoscopia. Cuando no se pueda
acceder a un tratamiento lser, puede ayudar
en la atencin preventiva (por ejemplo, el
control de la glucosa en sangre y de la tensin
arterial) aumentar la concienciacin sobre
los problemas del ojo y se pueden presentar
pruebas de la necesidad de un servicio lser.
Existe cierta controversia sobre el sistema y
las necesidades del suministro de atencin al
pie diabtico, y la mayora de las indicaciones
de las guas basadas en la evidencia se pueden
implementar sin apenas modificaciones
all donde los recursos disponibles para
la financiacin sanitaria sean mnimos.
Vista, pies y sistema nervioso
30 30
Rastreos oculares resumen
de recomendaciones
No se realizan recomendaciones sobre
la atencin que suele prestar un especialista
en oftalmologa.
En la Atencin estndar, deberan realizarse
exmenes del ojo (agudeza visual, fotografa
de la retina dilatando las pupilas con
tropicamida) anualmente, reforzados con
un proceso formal de registro de los
resultados. El proceso y los resultados
deberan discutirse con la persona con
diabetes. Debera asesorarse indicando que
el buen control de la glucosa en sangre, de
la tensin arterial y de los lpidos en sangre
ayuda, y que la retinopata diabtica no hace
que el uso de aspirina est contraindicado.
Los hallazgos procedentes de la revisin
deberan clasificarse segn la necesidad
de realizar revisiones anuales rutinarias,
revisiones ms frecuentes o enviar al
paciente al oftalmlogo. Se realizan
recomendaciones sobre cmo enviar al
paciente para una revisin de emergencia,
de urgencia o de rutina. Deberan
realizarse exmenes peridicos de presin
intraocular (para detectar el glaucoma).
Cuando los recursos lo permitan,
existe la opcin de realizar fotografa
estereoscpica en color en siete campos
de la retina y que la interprete un lector
con formacin en dicho campo.
se recomienda realizar exmenes de
agudeza visual, y que un miembro del equipo
sanitario preparado efecte oftalmoscopias
directas con las pupilas dilatadas.
31 31
vascular o enviar al paciente al especialista
y realizar investigaciones mediante la
formacin de imgenes. Es necesario un
control ptimo de la glucosa en sangre
para promover la cura. Cuando la lcera
se haya curado, podra ser necesario
utilizar calzado especial y profundizar en la
educacin para evitar que vuelva a suceder.
No debera realizarse una amputacin
a menos que la investigacin vascular y
los procedimientos resulten intiles, o el
dolor no consiga controlarse, o la infeccin
del pie no se pueda de tratar de ningn
otro modo y, por lo tanto, peligre la vida
del paciente. A veces, sin embargo, una
ulceracin que tarde mucho en curar
podra implicar una mayor carga sanitaria
que los resultados de una amputacin.
Cuando los recursos lo permitan, el equipo
de atencin al pie deber estar formado por
cirujanos vasculares, cirujanos ortopdicos,
ortopedas, trabajadores sociales y psiclogos.
Debern adoptarse medidas para distribuir
la presin en el pie, y podra ponerse
a la disposicin del equipo de atencin
podolgica un sistema sofisticado para
realizar rastreos vasculares y angiografas.
Cuando los recursos sean insuficientes,
an se puede realizar la evaluacin anual
habitual y se puede utilizar una serie de
antibiticos genricos para las infecciones
del pie. El envo al especialista vascular
se realizar segn las instalaciones
locales para la revascularizacin.
Un equipo especializado en cuidados
del pie estar formado por mdicos
con un inters especial en la atencin al
pie diabtico, personas con habilidades
educativas y personas con formacin
en podologa (normalmente podlogos
o enfermeros preparados).
Cuidados del pie resumen
de recomendaciones
Se deberan realizar evaluaciones del pie
como parte de la revisin anual. Se hacen
recomendaciones sobre los contenidos de
la evaluacin, que deben incluir la historia
clnica y los sntomas, deformidades y
lesiones cutneas, la deteccin de lesiones
nerviosas y la evaluacin del riego
sanguneo. Para todo ello slo se necesitan
herramientas simples. Los resultados y
las razones del proceso se comentarn
con todas las personas con diabetes
como parte de su proceso educativo.
Debe entonces acordarse un plan de
cuidados del pie, basado en unos niveles
definidos de riesgo de ulceracin del
pie. ste incluir niveles de sin riesgo
aadido, de riesgo, de alto riesgo y
ulceracin o infeccin del pie. El control
de sin riesgo aadido consistir en una
revisin anual rutinaria y la educacin sobre
cuidados del pie. Los pacientes de riesgo
deberan revisarse con ms frecuencia, con
procedimientos de atencin podolgica,
asesoramiento sobre calzado y mejora
de la educacin segn sea necesario. Las
personas de alto riesgo de ulceracin
deberan ser revisadas por un equipo de
atencin podolgica cada 3 6 meses,
y tambin recibir asesoramiento sobre
tratamientos locales, calzado y educacin
ms intensiva, pero tambin teniendo en
cuenta la evaluacin vascular o la posibilidad
de enviarlas a un cirujano vascular.
Cuando se detecte una lcera o una
infeccin en el pie, un equipo de atencin
podolgica debera revisarla en las siguientes
24 horas, para controlar la herida, plantearse
un tratamiento antibitico sistmico (a
menudo a un plazo ms largo), realizar
procedimientos para aliviar las presiones
locales sobre el pie, realizar una investigacin
Neuropata resumen de
recomendaciones
El diagnstico debera realizarse mediante
tcnicas estndar de examen, y debera incluir
anlisis para detectar otras causas posibles de
neuropata. La neuropata dolorosa se distingue
de otras causas de dolor en las extremidades
poniendo atencin en la redaccin de la
historia clnica. Las opciones de tratamiento
deberan incluir la estabilizacin del control
glucmico y el tratamiento con medicamentos
tricclicos si los analgsicos simples no
funcionan. Entre otras opciones estn la
pregabalina/gabapentina y el valproato, y los
opiceos, o el envo a un equipo de control del
dolor si fuese necesario. Debera tenerse en
cuenta el impacto psicolgico del dolor
continuo.
La disfuncin erctil debera diagnosticarse
mediante la historia clnica (incluida la
medicacin), la exclusin de otras causas y
probando con un inhibidor de la PDE-5. Se
pueden plantear y utilizar otros enfoques si
los anteriores fallan o no pueden utilizarse.
La gastroparesis debera diagnosticarse
mediante la historia clnica y probando un
medicamento procintico. La neuropata
autonmica cardiovascular se diagnostica
mediante exmenes del ritmo cardaco
y la tensin arterial. Debera alertarse a
los anestesistas sobre cualquier problema
antes de realizar cualquier ciruga.
Cuando los recursos lo permitan, podra
resultar til un programa de anlisis sensorial
cuantitativo.
Cuando los recursos sean limitados, la simple
redaccin de la historia clnica y los exmenes
siguen pudiendo realizarse para todas las
afecciones que aqu se mencionan. Podran
no estar disponibles algunos analgsicos
ms caros y los inhibidores de la PDE-5.
32 32
anomalas congnitas sigue siendo alta entre
los bebs nacidos de mujeres con diabetes.
Evidencia
La base cientfica para gran parte del control
del embarazo con diabetes es insuficiente
y gran parte de la evidencia procede de
mujeres con diabetes tipo 1. La nica gua
que trata formalmente el embarazo con
diabetes tipo 2 es la canadiense (en la cual
la mayor parte de las recomendaciones
proceden del consenso), aunque tambin
la FID Europa prepar guas de consenso
basadas en evidencia no formal. La gua de
la SIGN incluye el embarazo, centrndose
en la diabetes tipo 1, mientras que los
estndares de atencin de la Asociacin
Americana de Diabetes (de mbito
estadounidense) incluyen los cuidados
previos al embarazo y los rastreos para
detectar diabetes durante el mismo.
Los rastreos para detectar DMG (definida
como intolerancia a la glucosa de distinta
gravedad con aparicin en el primer
reconocimiento durante el embarazo, lo cual
incluira a la diabetes tipo 2 sin diagnosticar)
es un tema controvertido. Rastrear o no,
o a quin, probablemente depender de la
Embarazo
Justificacin
Con el aumento del nmero de mujeres
en todo el mundo que desarrollan diabetes
tipo 2 y a una edad cada vez ms temprana
y con la tendencia de las mujeres de muchas
culturas a retrasar la edad para comenzar
a tener familia, el problema de que el
embarazo se complique por la diabetes
tipo 2 se ha hecho cada vez ms importante.
La Gua Global no trata sobre la prevencin
de la diabetes tipo 2, as que el aumento
del riesgo de que con el paso del tiempo
desarrollen diabetes las personas que
sufren diabetes gestacional (DMG) no es
su principal preocupacin. La Gua Global se
concentra en la atencin a las mujeres que
desarrollan diabetes durante la gestacin, as
como a las mujeres que ya tienen diabetes
tipo 2. Aunque el control de la diabetes
durante el embarazo ha ido mejorando,
las mujeres y sus hijos corren un riesgo
mucho mayor de desarrollar una serie de
complicaciones, en comparacin con los
embarazos no diabticos. La frecuencia de
La diabetes aumenta los riesgos durante el embarazo tanto para
la madre como para el nio. Sin embargo, el asesoramiento
antes del embarazo siempre que sea posible, la deteccin de
la diabetes no diagnosticada o nueva (gestacional) durante
el embarazo, con un estrecho vnculo entre los profesionales
sanitarios implicados en la atencin diabtica, obsttrica y
neonatal, pueden ayudar a conseguir los resultados deseados de
una madre y un beb sanos. La Gua Global slo trata reas de
atencin durante el embarazo que suelen verse afectadas por la
coexistencia de diabetes y no sobre atencin obsttrica rutinaria
como las revisiones y la monitorizacin fetal.
>>
prevalencia de diabetes tipo 2 en mujeres de
edad frtil de la poblacin en consideracin;
es difcil, por lo tanto, desarrollar
recomendaciones universalmente apropiadas.
La DMG es una afeccin asintomtica la
mayor parte del tiempo y la eficacia de su
deteccin an no ha sido adecuadamente
probada. Los niveles de diagnstico y
tratamiento siguen sin estar determinados.
Los estudios con grupos han demostrado
un aumento del riesgo de resultados
adversos segn los niveles de glucosa en
plasma, independientemente de la edad, la
obesidad y otros factores de riesgo. Los
ensayos controlados al azar han mostrado
que el tratamiento de la hiperglucemia
durante el embarazo reduce la macrosomia.
La gua canadiense recomienda el rastreo
de todas las mujeres embarazadas para
detectar DMG entre las semanas 24 y la
28, mientras que en otras guas que tratan
el tema se definen distintas estrategias.
Las guas presentan una imagen confusa
respecto a las pruebas de rastreo para
detectar DMG. Dos anlisis sugieren el uso
de un nivel umbral de 4,7 mmol/l (85 mg/dl)
para la glucosa en plasma en ayunas, pero
otros estudios han sugerido niveles umbral
ms altos. La glucosa en ayunas podra no ser
la medida ms apropiada, sin embargo, y la
prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g
(POTG: valores en ayunas y tras 2 horas) que
defiende la Organizacin Mundial de la Salud
se utiliza cada vez ms en todo el mundo.
Las guas canadiense y de la FID Europa
destacan la importancia del control
glucmico durante el primer trimestre
para evitar malformaciones fetales y los
efectos adversos de la hiperglucemia
durante el embarazo. Se considera que
la insulina es la forma natural de mejorar
el control de glucosa en sangre durante
el embarazo cuando las medidas que
afectan al estilo de vida fracasan, aunque
la metformina cada vez se considera ms
segura. La automonitorizacin frecuente de
la glucemia es parte normal del tratamiento
de insulina, especialmente cuando la
necesidad de insulina es cambiante, como
sucede en el embarazo y cuando unos
objetivos ms estrictos pueden generar
un aumento del riesgo de hipoglucemia
grave. Hay consideraciones especiales que
se aplican a los procedimientos del parto.
Aunque no hay ensayos formales disponibles,
la experiencia con los anlogos de la insulina
de accin rpida respaldan el uso de insulina
lispro. La experiencia con anlogos de la
insulina de accin prolongada sigue siendo
muy limitada y, aunque parece haber otras
ventajas claras (grandes beneficios para el
control glucmico en comparacin con
los regmenes basados en insulina NPH),
no suelen utilizarse durante el embarazo.
El uso de medicacin hipoglucemiante
es controvertido, casi siempre debido a
la experiencia con su uso extendido en
algunos pases en desarrollo y en mujeres
con sndrome del ovario poliqustico,
pero esto se aplica mayormente a la
gliburida y la metformina. Se asume
que los medicamentos ms modernos,
por lo tanto, estn contraindicados.
Consideraciones
A pesar de la insuficiente base cientfica,
est claro que las consecuencias de un mal
control diabtico durante el embarazo
(alto riesgo de complicaciones en la
madre y el recin nacido, bebs deformes
o muertos) son de tal calibre que sta es
una de las reas ms indicadas para invertir
en recursos sanitarios. Adems, existe un
consenso considerable sobre la necesidad
de monitorizar de manera continuada
las complicaciones a fin de detectar la
posible aceleracin de lesiones de origen
diabtico y el uso precoz del tratamiento
de insulina para estrechar los objetivos,
con la ayuda de la automonitorizacin.
Mientras que el tema de los mtodos y
calendarios para el rastreo de diabetes
de nueva aparicin durante el embarazo
es diverso y confuso, la necesidad de
deteccin no se discute. Tambin existe el
claro consenso de que la POTG en algunas
formas juega un importante papel y que est
indicado un estrecho control glucmico en
quienes dan resultados positivos tras el test.
Algunas otras reas de atencin, como la
necesidad de un suplemento de cido flico
y el alto riesgo de que se desarrolle diabetes
en el futuro aunque desaparezca tras el
parto, tambin parecen estar muy claras.
Un tema especialmente difcil es el
relacionado con el uso de medicamentos
hipoglucemiantes por va oral durante el
embarazo en lugares en los que el suministro
de insulina es inconstante y la diabetes
tipo 2 frecuente durante el embarazo. Sin
embargo, mientras que es casi imposible
excluir una mnima incidencia de efectos
adversos (<1 por cada 100), los beneficios
potenciales, si el nico medio de mejorar
el control glucmico es ste (gliburida/
metformina), podran ser muy superiores.
Embarazo
33
Embarazo resumen de
recomendaciones
Asesoramiento antes del embarazo
La posibilidad de quedarse embarazada
debera identificarse anualmente
preguntando directamente a todas las
mujeres frtiles con diabetes en edad
de quedarse embarazadas y debera
proporcionarse asesoramiento sobre
mtodos anticonceptivos si procede.
Debera ofrecerse asesoramiento antes
del embarazo a todas las mujeres que
respondan afirmativamente a la pregunta,
que incluya, segn corresponda: educacin
sobre el control del embarazo con diabetes;
optimizacin del control glucmico (objetivo
antes del embarazo de HbA
1c
<6,1%); dejar
de utilizar medicacin hipoglucemiante (la
metformina podra seguir recomendndose)
y comenzar a utilizar insulina cuando sea
adecuado; optimizacin del control de la
tensin arterial (<130/80 mmHg); dejar de
utilizar inhibidores IECA y A2RBs (utilizar en
su lugar metildopa, nifedipina MR, labetalol),
dejar de utilizar estatinas y fibratos; evaluar
las lesiones oculares y renales y controlar los
problemas que se detecten; evaluar la funcin
tiroidea; asesoramiento sobre el consumo
de alcohol y tabaco; terapia con cido flico.
Rastreos para detectar diabetes nueva
(gestacional) o no diagnosticada durante
el embarazo
Debera aconsejarse a las mujeres con alto
riesgo de diabetes (diabetes gestacional
previa, obesidad especialmente la obesidad
abdominal poblaciones con una alta
prevalencia de diabetes) que lleven una vida
sana (nutricin y actividad fsica) desde la
primera visita prenatal y debera realizarse
una revisin para detectar hiperglucemia
en la primera visita prenatal, realizando
una POTG de 75g. si fuese lo indicado.
Todas las mujeres deberan medirse el nivel
de glucosa en plasma durante la primera
35
visita tras la 20 semana (de la 24 a la 28
en el caso de las mujeres de bajo riesgo),
realizando una POTG de 75g si el nivel es
anormal. Si la glucosa en plasma en ayunas
es 7,0 mmol/l (>125 mg/dl)) y la glucosa en
plasma tras 2 horas es 7,8 mmol/l (140
mg/dl), debera tratarse como diabetes.
Control durante el embarazo
La revisin de la mujer gestante debera
incluir su entendimiento del control de la
diabetes durante el embarazo, el tratamiento
farmacolgico en cada momento (ver
asesoramiento previo al embarazo en
prrafos anteriores), el control glucmico,
las complicaciones diabticas y la presencia
de otras afecciones sanitarias, asesorando
segn sea adecuado. Debera revisarse la
vista durante la primera visita prenatal y en
cada trimestre. Debera ofrecerse una terapia
mdica nutricional. Si existe sobrepeso,
debera recomendarse una dieta apta para
alguien con el peso ideal. Debera promoverse
el ejercicio moderado, como pasear.
Deberan realizarse revisiones frecuentes,
dependiendo de si se consiguen los objetivos
de control de la glucosa en sangre y el control
de otros problemas de origen diabtico y
obsttrico. El objetivo debera ser de una
HbA
1c
<6,0% o inferior si puede conseguirse
sin riesgos, mediante la automonitorizacin
de la glucosa en sangre hasta conseguir los
3,3-6,7 mmol/l (60-120 mg/dl) cuatro veces
al da (antes del desayuno y 1 2 horas
despus de cada comida) y usar tratamiento
de insulina si fuese lo indicado. El control del
tratamiento de insulina debera realizarse
mediante una automonitorizacin cuidadosa
e intensiva y el ajuste de las dosis, sabiendo
que probablemente se necesitar aumentar
las dosis con el avance del embarazo y
tambin si al utilizar terapia de esteroides se
producen vmitos excesivos, entendiendo
que podra ser necesaria la hospitalizacin.
Debera monitorizarse el aumento de peso
y de la tensin arterial y proporcionar
asesoramiento o tratamiento segn
los resultados. La tensin arterial
debera ser <130/80 mmHg, evitando
el uso de medicamentos bloqueadores
del sistema renina-angiotensina.
Parto
Durante el parto, debera administrarse
insulina por va intravenosa (si la mujer
est bajo tratamiento de insulina o si fuese
necesario). Ser necesario anticipar el
cambio de requisitos insulnicos y por lo
tanto ser necesario aumentar la frecuencia
de la monitorizacin de la glucosa, si la
mujer contina utilizando insulina tras
el parto y durante la lactancia. Debera
ofrecerse la atencin y las instalaciones
adecuadas para el recin nacido.
Entre 45 y 60 das despus de concluir
el embarazo, las mujeres que hayan
desarrollado diabetes durante el mismo
deberan revisarse para ver si la diabetes
contina. Si en este momento ya no
tienen diabetes, debera advertirse del
alto riesgo de desarrollar diabetes en el
futuro y recomendar medidas preventivas
respecto al estilo de vida y que se realicen
revisiones anuales para detectar diabetes.
Cuando los recursos lo permitan, los
rastreos para detectar diabetes nueva
tras la semana 20 deberan realizarse
directamente mediante una POTG en
situaciones de alta prevalencia y cuando
haya instalaciones sanitarias disponibles. Se
puede ofrecer revisiones oftalmolgicas
por un especialista, as como asesoramiento
diettico personalizado y clases de ejercicio
fsico durante todo el embarazo. La
automonitorizacin de glucosa en sangre
capilar debera realizarse con ms frecuencia
durante el embarazo, en los momentos
Embarazo
en que las concentraciones de glucosa en
plasma tengan probabilidad de estar en un
mximo o en un mnimo. La monitorizacin
continua de la glucosa sera otra posibilidad.
El clculo de la HbA
1c
se realizar en cada
contacto clnico. La administracin de
insulina se optimizar mediante el uso de
infusin continua de insulina subcutnea.
Cuando los recursos sean limitados, un
trabajador sanitario preparado puede
ofrecer la mayora de los procedimientos
descritos bajo el titular Atencin estndar.
Si los anlisis de glucosa en laboratorio
no estn fcilmente disponibles, puede
sustituirse la medicin de la glucosa en
sangre capilar mediante una POTG en ayunas
y a las 2 horas, utilizando un operador
preparado y un sistema de medicin validado
con regularidad. Cuando los recursos
permitan slo un acceso muy limitado a la
automonitorizacin de la glucosa en sangre,
su uso en mujeres embarazadas debera ser
una prioridad. Si la disponibilidad de insulina
es problemtica, debera considerarse el uso
de medicamentos hipoglucemiantes por va
oral (que no sean agonistas del PPAR-),
teniendo en cuenta que su inocuidad durante
el embarazo no est plenamente probada.
tan slo se ha reconocido recientemente.
En las poblaciones de origen europeo,
la diabetes tipo 1 sigue siendo la forma
predominante en nios, pero en las
poblaciones japonesas, el 80% de la diabetes
infantil es de tipo 2, y la afeccin aumenta
en incidencia y prevalencia en muchas
partes del mundo. Suele diagnosticarse tras
cumplir los 10 aos, durante o al final de la
pubertad, y aparentemente la reduccin de
la sensibilidad a la insulina de la pubertad
tiene alguna influencia. La base cientfica
sigue siendo limitada: tan slo la gua
canadiense trata especficamente sobre esta
afeccin, aunque la gua del NICE (Inglaterra
y Gales) para la diabetes tipo 1 en nios
hace una breve referencia a la necesidad de
distinguir a los nios con diabetes tipo 2.
El uso de criterios de diagnstico para
adultos refleja la ausencia de otro tipo de
evidencia y los problemas debidos a las
distintas etapas y valores normativos en
el grupo de edad de 10 a 13 aos. La gua
canadiense afirma que se necesita insulina
cuando existe una grave descompensacin
metablica en el momento del diagnstico
(cetoacidosis, HbA
1c
9,0%, sntomas de
hiperglucemia grave); en el resto de los
casos, el tratamiento inicial recomendado es
la intervencin intensiva sobre el estilo de
Justificacin
La diabetes tipo 2 en nios est en
aumento en muchas poblaciones de todo el
mundo. Los nios afectados podran tener
antecedentes familiares de diabetes tipo 2
y en la mayora de los casos su ndice de
masa corporal (IMC) est por encima
del 85 percentil segn gnero y edad,
definido como sobrepeso. Sin embargo,
esto no es universal, especialmente en
algunas poblaciones asiticas y orientales.
El sobrepeso en la infancia va asociado
a la pobreza en regiones relativamente
desarrolladas pero con prosperidad en reas
del mundo en vas de desarrollo. La diabetes
tipo 2 en nios es una grave enfermedad
con muy malos resultados entre los 10 y
los 20 aos. Va asociada a un importante
fallo de las clulas beta de los islotes
pancreticos as como a la insensibilidad a
la insulina, y su control es como mnimo
tan exigente como el de la diabetes tipo 1
en nios. Los nios con diabetes tipo 2
corren un mayor riesgo de desarrollar
hipertensin, dislipidemia y sndrome
del ovario poliqustico en comparacin
con los que tienen diabetes tipo 1.
Evidencia
La aparicin de diabetes tipo 2 en nios
La aparicin relativamente reciente de diabetes tipo 2 en
nios, una afeccin que en otro tiempo se consideraba de
aparicin tarda, se contempla con consternacin en todo
el mundo. Las guas dirigidas a los profesionales sanitarios
que tratan a nios solan centrarse en la diabetes tipo 1;
es ahora que se est viendo que la diabetes tipo 2 en nios
es una afeccin grave y como mnimo igualmente difcil de
controlar. El captulo dedicado a los nios en la Gua Global
quiere aumentar la concienciacin sobre estos problemas,
que afrontan cada da ms familias.
>>
Nios
36 36
vida, aadiendo metformina como primera
opcin de tratamiento si no se consiguen los
objetivos glucmicos. Un algoritmo derivado
de la prctica en Norteamrica sugiere que,
en nios que comienzan por utilizar insulina
(sumada al cambio de estilo de vida) y, tras
conseguir una HbA
1c
<7,0%, se puede ir
reduciendo gradualmente la dosis de insulina
aadiendo metformina, hasta eliminarla
totalmente. Sin embargo, la base cientfica
de este tratamiento es muy limitada, y
los datos sobre uso de insulina proceden
principalmente de la diabetes tipo 1.
La gua canadiense cita evidencias sobre
la eficacia e inocuidad de la metformina
(durante 16 semanas) en adolescentes con
diabetes tipo 2, y llama la atencin hacia las
contraindicaciones en caso de enfermedad
renal o heptica. Los efectos secundarios
gastrointestinales de la metformina son mal
tolerados por nios y adolescentes y, sin
embargo, otras opciones hipoglucemiantes
por va oral apenas se han explorado.
Las recomendaciones de vigilar la posible
aparicin de complicaciones refleja la
evidencia de complicaciones microvasculares
en la poblacin de los Indios Pima (EEUU)
y Japn, que se mencionan en la gua
canadiense. El riesgo de embarazo en este
grupo de edad debe tenerse en cuenta al
asignar un tratamiento farmacolgico.
Consideraciones
Los profesionales sanitarios que traten a
nios necesitan estar alerta de la posibilidad
de que desarrollen diabetes tipo 2 y ser
conscientes de la gravedad de la afeccin.
La mayora de estos nios sufre sobrepeso
en el momento del diagnstico y la mayora
pertenecen a familias cuyos miembros
tambin sufren sobrepeso y corren el riesgo
de desarrollar diabetes tipo 2. Por lo tanto,
recomendar la modificacin del estilo de vida
podra servir para involucrar a toda la familia.
(los criterios deberan ser el IMC, los
antecedentes familiares, la edad, la raza o
el origen tnico, la resistencia a la insulina
manifiesta por la acantosis nigricans). Los
intentos de definir el tipo de diabetes tras
el diagnstico tambin podran incluir ms
pruebas rutinarias para detectar anticuerpos
contra las clulas de islote pancretico y
pptidos C, as como definir el genotipo
de los factores nucleares hepticos (HNF,
en sus siglas inglesas) y la glucoquinasa. La
atencin continua podra tambin incluir
el apoyo psicosocial habitual; la supervisin
continua podra incluir el perfil de lpidos.
Cuando los recursos sean muy limitados, el
diagnstico de nios que presentan sntomas
podra realizarse mediante la medicin de
la glucosa en la orina o la glucosa en plasma
capilar. Para definir el tipo de diabetes se
puede utilizar la historia clnica y el examen
fsico, la evaluacin del peso, el IMC, la
tensin arterial y las cetonas en la orina. La
atencin inicial debera incluir informacin
sobre el estilo de vida, educacin diabtica
con la familia, monitorizacin de la glucosa
en sangre y control mediante insulina y/o
metformina segn los rasgos clnicos. La
atencin continua incluir: medidas relativas
al estilo de vida dentro del contexto familiar,
y asesoramiento a la escuela sobre actuacin
en casos de emergencia y para evitar
discriminaciones. La supervisin incluir el
peso, la altura, el IMC, la tensin arterial, la
protena en la orina y la revisin ocular.
Nios
38 38
Nios resumen de
recomendaciones
El diagnstico de diabetes en nios con
sntomas debera realizarse utilizando los
criterios de glucosa en plasma de 1999
de la Organizacin Mundial de la Salud.
A la hora de definir el tipo de diabetes se
debera tener en cuenta la historia clnica
y el examen fsico, que incluya el peso, el
IMC, las cetonas, el pH y los electrolitos
en la orina. Incluso cuando la diabetes
parece ser de tipo 2 la posibilidad y el
riesgo asociado de diabetes tipo 1 o MODY
debera tenerse en cuenta. Cuando es difcil
diferenciar, el recuento de anticuerpos
contra las clulas de islote pancretico y de
pptidos C podra aportar ms informacin.
La atencin inicial debera adecuarse
segn la edad y la etapa de desarrollo,
e incluir: asesoramiento sobre estilo de
vida, educacin diabtica con la familia,
monitorizacin de la glucosa en sangre,
control mediante insulina o agentes
orales (metformina) segn rasgos
clnicos y evaluacin psicolgica.
La atencin y el apoyo continuados
deberan incluir: medidas relativas al estilo
de vida dentro del contexto familiar;
automonitorizacin de la glucosa en sangre,
prestando especial atencin a la continuidad
del equipo de control y garantizar
que tratan la diabetes en la escuela;
medicin de la HbA
1c
cada 2-6 meses.
Debera organizarse una supervisin anual,
que incluya la revisin de peso y altura,
el IMC, la tensin arterial, la protena y la
albmina en la orina y revisiones oculares.
Cuando los recursos lo permitan, los
rastreos deberan tambin extenderse a
los nios sin sntomas que corran un alto
riesgo dentro de una poblacin concreta
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Valentina Ocheretenko, Ucrania
Ron Raab, Australia
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Eberhard Standl, Alemania
Denis Taschuk, Canad
Brian Wentzell, Canad
Rhys Williams, RU
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Egipto, Mediterrneo Oriental y Oriente Medio
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Uruguay, Amrica Central y del Sur
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Bermuda, Amrica del Norte
Gordon Bunyan
Australia, Pacfico Occidental
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Tanzania, frica
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Holanda, Europa
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Sri Lanka, Audeste Asitico
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Ghana, frica
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Repblica de Singapur, Pacfico Occidental
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Trinidad y Tobago, Amrica del Norte
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Israel, Europa
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Pakistn, Mediterrneo Oriental y Oriente Medio
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Nepal, Sudeste Asitico
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Cuba, Amrica Central y del Sur
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La Federacin Internacional de Diabetes (FID) no presta servicios mdicos; no ofrece asesoramiento, ni redacta recomendaciones. El material que aparece en esta publicacin, por lo tanto, pretende y puede ser utilizado tan slo con fines informativos y
educativos. No pretende, ni debe considerarse, ni constituye un asesoramiento mdico, y, por lo tanto, no debe utilizarse como base de diagnstico, cura o prevencin de la diabetes. Los lectores deben buscar asesoramiento y consultar a profesionales
mdicos y sanitarios cualificados sobre situaciones concretas y afecciones que les preocupen. Se ha empleado un empeo razonable para asegurar la exactitud de la informacin que aqu se presenta. Sin embargo, la FID no asume responsabilidad
legal, ni compromiso alguno en cuanto a la exactitud, vigencia o complecin de la informacin que aqu se ofrece. Los puntos de vista, opiniones y/o recomendaciones contenidos en esta publicacin no pertenecen a, ni estn suscritos por, la FID, a
menos que la FID indique lo contrario de manera especfica. La FID no asume responsabilidad legal ni compromiso alguno en caso de lesiones personales o de otro tipo, prdida o daos resultantes de la informacin contenida en esta publicacin.
La aceptacin de publicidad en Diabetes Voice no debe interpretarse como un respaldo al producto por parte de la FID. La FID no prueba los productos publicitados y, por lo tanto, no puede asegurar su inocuidad y eficacia. La aceptacin de publicidad no implica que la FID haya llevado
a cabo una revisin cientfica independiente que valide la inocuidad y eficacia del producto expresadas en dicha publicidad. La FID se reserva el derecho de rechazar cualquier publicidad por cualquier razn sin que est obligada a revelar la causa a quienes solicitan el espacio publicitario.
Gua global
para la diabetes tipo 2
La Federacin Internacional de Diabetes (FID) decidi
desarrollar una nueva gua, la Gua global para la diabetes tipo 2.
Una gua global supone un desafo nico. Aunque cada
sistema sanitario parece carecer de recursos, la preparacin
y la financiacin necesaria para la atencin diabtica cambia
profundamente de un pas a otro e incluso de una localidad
a otra. En consecuencia, la FID ha optado por desarrollar una
gua sensible a los recursos y a las cuestiones de rentabilidad
econmica. El enfoque escogido fue desarrollar
para cada sector de la atencin diabtica
una serie de recomendaciones en tres
niveles de atencin: atencin estndar,
atencin mnima y atencin integral.
Niveles de Atencin es un concepto
innovador en la gestin de la atencin
diabtica, y la Gua global para la diabetes tipo 2
cubre el espectro completo de la atencin
diabtica en 19 captulos.
El alcance y complejidad de la base cientfica, as como
la complejidad de la atencin diabtica en si misma
conllevan una carencia de recursos econmicamente
eficaces probados para la atencin diabtica. Otra
consecuencia es la diversidad de estndares en lo que
se refiere a prctica clnica. Las guas son una parte
de un proceso que busca resolver estos problemas.
Muchas guas han aparecido en los ltimos aos,
pero la mayora no emplean las rigorosas nuevas
metodologas recomendadas para la identificacin
y el anlisis de la base cientfica.
La Gua global para la diabetes tipo 2 al
completo, o por captulos, puede descargarse
en www.idf.org. Pueden tambin obtenerse
copias en papel rellenando el formulario
de la pgina 40 o a travs de la librera
electrnica en www.idf.org/bookshop.

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Septiembre 2006 | Volumen 51 | Suplemento www.diabetesvoice.

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