INTERNA TAMARA LVAREZ VLIZ

INTERNADO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

JULIO 2014
CONTROL PRENATAL
DEFI NI CIN
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y
peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de
los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna
perinatal.
CONTROL PRENATAL
OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre
CONTROL PRENATAL
OBJETI VOS EN LA PRI MERA VI SI TA DE CONTROL DEL EMBARAZO

Primera consulta
Anamnesis mdica, personal y familiar
Anamnesis gineco-obsttrica
Examen fsico general y segmentario
Examen gineco-obsttrico
Solicitud de exmenes de laboratorio
CARACTERSTICAS DEL CONTROL
PRENATAL
Los cuidados prenatales
deben comenzar tan pronto
el embarazo sea
sospechado.
IDEAL: antes de la ausencia del 2 perodo menstrual,
especialmente en aquellas pacientes con patologa mdica,
antec. de aborto y malformaciones del tubo neural.
FACTORES
DE RIESGO
Sociales Biolgicos Ambientales
IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE
RIESGO
SOCI ALES

Edad materna:
Edades extremas FR.

Educacin:
NSE bajo mayor riesgo.

Dependencia econmica

Estado civil - Red de apoyo.

Habitacin

Etnias
IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE
RIESGO
BI OLGI COS

Historia obsttrica previa:
Parto prematuro
RCIU
SHE
Muerte fetal in tero*

Enfermedades pre-gestacionales:
HTA, DM, depresin, hipo/hipertiroidismo

Enfermedades inducidas por el embarazo.

IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE
RIESGO
Probabilidad de
repetirse en el
embarazo actual
hasta en un 40% de
los casos.
AMBI ENTALES

Hbitos: drogas, alcohol, tabaco, cafeina.
Cocana asociados de SHE y DPPNI.
Hijos de madres fumadoras pesan 150-250 gr
y presentan una mayor incidencia de aborto,
RCIU, PP, DPNI, RPM y mortalidad perinatal.

Actividad laboral:
Exposicin a bioqumicos:
Pesticidas mujeres que manipulan alimentos
agrcolas.
Radiacin ionizante tecnlogos- mdicos sin
uso de delantal de proteccin radiolgica.

Contaminacin ambiental.
IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE
RIESGO
Fecha de l ti ma menstruaci n (FUM):
Segura y confiable.
No es confiable:
Primera menstruacin post parto
Post aborto
Extremos de la vida reproductiva
Consumo de ACO en los 3 meses previos
Durante la lactancia
Sndrome ovarios poliqusticos

Tamao uteri no:
Altura uterina.

Ecograf a fecha menstrual no confi abl e.
DETERMINACIN DE LA EDAD
GESTACIONAL
Al tura uteri na:
FUM segura y confiable:
Menos de lo esperado pensar en RCF
Mayor de lo esperable pensar en macrosoma
Normal entre el percentil 10 y 90 de la curva.
Entre las 18 y 32 sem la AU medida en cm equivale a la EG en sem.

Esti maci n cl ni ca del peso fetal .

Esti maci n cl ni ca del l qui do amni ti co:
70% orina fetal - 30% secreciones bronquiales del feto y la
transudacin de las membranas ovulares.
Oligohidroamnios Sndrome de Potter restriccin perfusin renal
Polihidroamnios Malformacin esofgica
CONTROL DE LA CONDICIN FETAL
Percepci n materna de l os movi mi entos fetal es:
Primigestas 20 y 22 sem.
Multparas 18 y 20 sem.

Auscul taci n fetal :
Estetoscopio de Pinard desde las 18 - 20 sem.
Ultrasonido desde las 11 - 12 sem.
CONTROL DE LA CONDICIN FETAL
HISTORIA
CLNICA
EXAMEN FSICO
GENERAL Y
SEGMENTARIO
Pesquisar signos
de enfermedades.
Especial atencin
merece el aparato
cardiovascular
GRAN
SOBRECARGA.
CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA
EXAMEN
GINECO-
LGICO
PESO MATERNO (I PT/I MC) :
Pesar en cada control obsttrico.
1 control:
30% sobrepeso.
30% obesidad.
La obesidad se relaciona con DG,
macrosoma, SHE, mayor tasa de cesrea.
Madres de bajo peso:
Alcanzar IPT de 120%.
IDEAL:
No subir ms de 7 kg durante el emb.
Esto es lo que se pierde en peso al
parto: feto, LA, placenta y reduccin del
tamao uterino.
CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA
PRESIN ARTERIAL
Incremento de peso (1990):
a) 12.5-18 kg en muj de
bajo peso.
b) 11,5 a 16 kg en emb
normales.
c) 7 a 11,5 kg para emb
con sobrepeso.
I mpor tanci a del control prenatal .

Nutri ci n materna.

Preparaci n para el par to:
Identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber cmo respirar y
cmo pujar durante el perodo de expulsivo.

Sexual i dad:
Actividad sexual permitida sin factores de riesgo.
Abstinencia sexual antecedente de parto prematuro, sntomas de
aborto, embarazo gemelar o cerclaje.
Actividad sexual sin restriccin hasta 4 semanas antes de la fecha
probable de parto.

S ntomas y si gnos de al arma.
EDUCACIN A LA MADRE
Lactanci a:
Ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.

Cui dados del RN:
Ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el RN.

Pl ani fi caci n fami l i ar:
Ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer infertilidad
durante los primeros 6 meses.

Benefi ci os l egal es.

EDUCACIN A LA MADRE
Ingreso
28-32
semanas
35-37
semanas
EXMENES DE RUTINA
Complementar la impresin
clnica proporcionada por la
anamnesis y el examen fsico,
contribuyendo as a definir el
estado bsico de salud de la
embarazada.
Grupo sanguneo Rh positivo o negativo.
Coombs indirecto
Independiente del grupo sanguneo materno.

Permite establecer las estrategias adecuadas para la
prevencin de la sensibilizacin o para el manejo de
aquellos casos isoinmunizados.
VIH
Mujer con VIH en tratamiento con triterapia y niveles
de carga viral bajo riesgo de transmisin durante el
parto y problemas con la lactancia es casi cero (35 a
un 1,0 %.).

Sin triterapia la transmisin es cercana al 70%.
VDRL o RPR
1 aproximacin dg de embarazadas portadoras de
sfilis, y su tratamiento.
INDICACIONES
INGRESO
Urocultivo
10% bacteriuria asintomtica el 50% ev a PNA
riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por
hiperpirexia.
Glicemia de ayuno
Permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del
embarazo.
PTGO a las 24 28 sem.
Hemograma o
HTO/Hb
Descartar anemia ferropnica.

Importante fortificar con fierro durante el embarazo.
Papanicolaou
Dg y manejo de las lesiones pre-malignas y malignas
del cuello del tero.
Ecografa
Diagnosticar o confirmar la edad gestacional, nmero
de fetos y su viabilidad.
INDICACIONES
INGRESO
VDRL o RPR
Evaluar contagio posterior al primer control.

En caso de ser +, tratar de inmediato con 3 dosis de
penicilina (separadas semanalmente).
TTOG (75 gr. de
glucosa)
Evaluar desarrollo de diabetes gestacional.
Bypass gstrico efecto dumping.
Ecografa
estructural:
Precisar la anatoma fetal.

Plan AUGE cubre las patologas congnitas y la fisura
palatina.

Si se confirma la malformacin: derivar.
INDICACIONES
28-32 SEMANAS
Cultivo vagino-
perineal

Identificar portacin de SGB (18%).

Importancia riesgo importante de sepsis
neumona neonatal.

Cultivo (+) indicar profilaxis antibitica:
Ampicilina 2 gr ev y luego 1 gr c/ 4 h hasta el
momento del parto.
Penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill c/ 4 horas hasta
el parto.
Ecografa
Localizacin placentaria, volumen de lquido
amnitico.
INDICACIONES
35-37 SEMANAS
Primer trimestre de
embarazo
CIDO FLICO
Disminuye el riesgo de
malformaciones del tubo
neural.
Poblacin de bajo riesgo
1 mg/dia.
Poblacin de alto riesgo
5 mg/dia.
CALCIO
Principalmente en
primigestas con baja
ingesta disminuye el
riesgo de SHE.
Despus del primer
trimestre
Se suspende el cido
flico y se indican
consumo de fierro
asociado o no a
multivitamnico.

FIERRO
Aportar desde la 16
sem gestacin.
Requerimientos
embarazo 30 mg
Dieta tradicional
aporta 15 mg
Aportar 30 a 60 mg
por da.
INDICACIONES
Recomendaci n ACOG
C/ 4 sem hasta las 28 sem
C/ 3 sem entre 28 y 36 sem
C/ 7 das entre las 36 y 41
sem
Recomendaci n OMS
1 control antes de las 20 sem
1 control a las 28 sem
1 control a las 32 sem
1 control a las 36 sem
1 control a las 40 sem
PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES
Diagnosticar la EG y
predecir el riesgo de
morbilidad materna o
fetal y disminuirlo o
eliminarlo.
Primera visita
Embarazo normal o
como portadora de un
embarazo de alto
riesgo.
Calificar a la
paciente
DIAGNSTICO PRENATAL
DEFI NICI N
Diagnstico in-tero precoz de malformaciones, sndromes
malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a travs de
exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas invasivas
durante el embarazo.
INTRODUCCIN
Ri esgo de l a pobl aci n general de tener un hi j o con al guna
anormal i dad congni ta, genti ca y/o eti ol og a ambi ental (agentes
teratgenos y otros) var a entre 3 y 5%.

En fami l i as con antecedentes de trastornos genti cos, l a
probabi l i dad de tener un ni o afectado puede superar vari as veces
el ri esgo de l a pobl aci n general , por l o tanto, en estas fami l i as el
di agnsti co prenatal es mandatori o.
PREVALENCIA
PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
No-Invasivos Invasivos
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
Uno de los problemas del
tamizaje de aneuploidas,
como parte del diagnstico
antenatal, es que las
pruebas no invasivas tiene
falsos (+).
El hallazgo de una prueba
+ obliga al uso de una
prueba invasiva para
confirmar o descartar el
diagnstico.
Las pruebas invasivas
tienen riesgo de
morbilidad y mortalidad
embrionario/fetal.
1. Eco. Obsttri cas de Ruti na:
1. A las 11-14 sem - A las 18-23 sem
2. Ecograf a de Al ta Resol uci n
3. Ecocardi o Fetal
4. RNM y TAC
5. Marcadores bi oqu mi cos (medi ci n de enzi mas del suero
sangu neo materno)


PROCEDIMIENTOS NO-INVASIVOS
1 procedi mi ento:
11-13 (+6) sem de gestacin.
Embrin de 45-84 mm.

2 procedi mi ento:
18-23 sem de gestacin.

Se eval a:
Vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca).
Edad gestacional (longitud cfalo nalgas).
Embarazos gemelares :
Realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad.
ECOGRAFA 11-14 SEMANAS
1. Translucencia nucal
2. Hueso nasal
3. Velocimetra del ducto venoso
1. Transl ucenci a Nucal ( TN) :

Espaci o exi stente entre l a col umna cer vi cal y l a pi el de l a nuca del
embri n/feto.

ENTONCES:
Conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la paciente.
Segn el grosor de la TN es posible estimar el riesgo corregido de
trisoma 21.

Tener l a TN al terada si gni fi ca RI ESGO de al teraci ones
cromosmi cas, cardi opat as congni tas y una l arga l i sta de
s ndromes y mal formaci ones.
ECOGRAFA 11-14 SEMANAS
La al teraci n de l a TN por si sol a puede ser asoci ada adems a
otros desrdenes como:

Malformaciones cardiacas
Sndrome de Beck-with-Wiedemann
Acondroplasia
Sndrome Smith-Lemli-Opiz
Osteognesis Imperfecta
Sndrome de Noonan Gestosis
HTA del embarazo

Se recomi enda el uso de una prueba i nvasi va para confi rmar o
descar tar el di agnsti co.
ECOGRAFA 11-14 SEMANAS
ECOGRAFA 11-14 SEMANAS
2. Hueso nasal ( HN) :

Fetos cromosmicamente normales:
Poblacin caucsica ausencia del
hueso nasal < 1%.
Poblacin afro-caribeos 10%.

El hueso nasal est ausente en el 60-70%
de los fetos con trisoma 21, en alrededor
del 50% de los fetos con trisoma 18 y en
el 30% de los fetos con trisoma 13.

En la imagen de la nariz deben aparecer
tres lneas distintas.
ECOGRAFA 11-14 SEMANAS
3. Ducto Venoso:

Los estudios Doppler detectan flujos sanguneos anormales en los
vasos umbilicales, placentarios y fetales, lo que puede ser sugerente
de un sndrome gentico.

El ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde
la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a
un paso preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs
del foramen oval.

Fl uj o anormal del ducto venoso:
Se asocia a anomalas cromosmicas, cardiopatas y resultados
perinatales adversos.
80% de los fetos con trisoma 21 y 5% de los fetos cromosmica-
mente normales.
ECOGRAFA 11-14 SEMANAS
ECOGRAFA 11-14 SEMANAS
Rol eval uar l a anatom a fetal .

La detecci n de mal formaci ones fetal es
ai sl adas o como par te de un grupo de
mal formaci ones (s ndrome) permi te
sospechar que el feto es por tador de una
al teraci n genti ca o, por el contrari o,
sospechar que su cari ograma debi era ser
normal .

La presenci a de mal formaci ones y/o de
marcadores de ri esgo de aneupl oi d a obl i ga
a consi derar l a necesi dad de pruebas
i nvasi vas.
ECOGRAFA MORFOLGICA
(18-23 SEMANAS)
Detectar
malformaciones
Marcadores
ecogrficos
Riesgo de
aneuploida
fetal.
1. Edema nucal :
Se considera anormal > 6 mm.
Correlacin entre el engrosamiento del
pliegue nucal y las anomalas
cromosmicas, con una S 75% y con F (+)
de 1%.

2. Huesos l argos cor tos:
Mayor asociacin a Sd.de Down.

3. Pi el ectasi a renal fetal :
Dilatacin de la pelvis renal, se ha
asociado en un 3% a sndrome de Down.
4mm en fetos < 33 sem.
7mm en fetos > 34 sem.
ECOGRAFA MORFOLGICA
(18-23 SEMANAS)
4. Foco hi perecogni co en corazn.

5. I ntesti no ecogni co:
Hiperecogenicidad normal en el segundo trimestre.
Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional.
La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con
aneuploidas, especialmente Sd. de Down entre un 7-27%.
Asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica.

6. Ventri cul omegal i a:
Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho
atrial mide entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15
y las 40 sem.
ECOGRAFA MORFOLGICA
(18-23 SEMANAS)
7. Qui stes del pl exo coroi deo:
Pequeas formaciones qusticas de lmites bien definidos, que no
alteran las cavidades ventriculares.
Su relacin con aneuploida es controvertida.
Su asociacin con trisoma 18 es significativa slo cuando se
acompaa con otras anomalas estructurales o edad materna
avanzada.

ECOGRAFA MORFOLGICA
(18-23 SEMANAS)
Se real i za e embarazos con al to ri esgo de mal formaci n fetal .

En l os l ti mos aos l as ecograf as 3D y 4D han comenzado a tener
un rol i mpor tante en el di agnsti co antenatal .

Estas tcni cas pueden ser empl eadas para tener mej or
vi sual i zaci n del rostro del feto, anormal i dades del si stema
ner vi oso y defectos esquel ti cos.
ECOGRAFA DE TERCER NIVEL
Se real i za a l as 18- 23 sem de gestaci n.

I NDI CACI N:
Cuando existe riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por
ejemplo: malformacin cardiaca en un padre o hermano; alteracin
en la ecografa obsttrica de rutina.
ECOCARDIOGRAFA FETAL
La RNM se uti l i za en combi naci n con l a ecograf a, usual mente a
l as, o despus de l as 18 sem.

Aparentemente l a RNM ser a un mtodo exento de ri esgos.

El TAC provee una herrami enta para el examen del feto con
anormal i dades severas o compl ej as, y l a vi sual i zaci n de l a
anormal i dad en rel aci n al cuerpo compl eto del feto.
RNM Y TAC
Son sustanci as marcadores- que se mi den en l a sangre materna
permi ti endo esti mar el ri esgo de aneupl oi d as y al gunas
mal formaci ones.

Pueden ser apl i cados como tcni cas de screeni ng en toda muj er
embarazada.

Se debe tener presente que su resul tado depende de l a edad
gestaci onal y el peso materno.

Su uso es l i mi tado en nuestro pa s por l a fal ta de cur vas de
normal i dad espec fi cas para nuestra pobl aci n, y porque su al ta
tasa de fal sos posi ti vo conl l eva exceso de pruebas i nvasi vas.
MARCADORES BIOQUMICOS
Screeni ng en el 1 tri mestre:
1. PAPP- A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo).
2. Niveles de -HCG libre en el suero materno.

Screeni ng en el 2 Tri mestre ( 14- 18 sem) :

Screening Triple.
1. Alfa Feto Proteina (AFP)
2. Niveles de -HCG libre
3. Niveles de estriol libre (uE3) en el suero materno

Cuadruple (screening triple ms Inhibina A).

Screening integrado.

MARCADORES BIOQUMICOS
Son utilizados
para el screening
de Sndrome de
Down, Sndrome
de Edward;
defectos del tubo
neural
(anencefalia,
mielomeningocel
e, onfalocele y
gastrosquisis).
Consi deran el anl i si s di recto de cl ul as o tej i dos fetal es para
efectuar di agnsti co ci togenti co (cari ograma fetal ) y otros
estudi os genti cos espec fi cos.

Los mtodos ci togenti cos, mol ecul ares y bi oqu mi cos cl si cos
(real i zados en cl ul as cul ti vadas o no) son l os ms frec. uti l i zados
en el di agnsti co i nvasi vo antenatal .

PROCEDI MIENTOS:
1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) (9-14 sem).
2. Amniocentesis Gentica (AMCT) (15-18 sem).
3. Cordocentesis (18-23 sem).
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
INVASIVAS
1. Bi opsi a de Vel l osi dades Cori al es (BVC) - A l as 9- 14 semanas de
gestaci n-

Corresponde a l a toma de una bi opsi a de l a pl acenta (vel l osi dades
cori al es).

Tcni cas di agnsti cas que pueden ser apl i cadas en estas cl ul as
(trofobl sti cas):
Anlisis de Cariotipo
Estudios Enzimticos
Anlisis de DNA

Mtodo de el ecci n entre l as 9 y 14 sem.

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
INVASIVAS
V a de acceso, si empre baj o vi si n ecogrfi ca:
Transcervical
Transvaginal
Transabdominal

Compl i caci ones (2%):
Prdida
Infeccin
Sangrado
Defectos de extremidades:
0.4-5% de prdida fetal
1- 40% de metrorragia segn va de acceso.

Contrai ndi cado en embarazo menor de 9 sem por ri esgo de
reducci n de extremi dades.

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
INVASIVAS
2. Amni ocentesi s Genti ca ( AMCT) - 15- 18 semanas.

Corresponde a l a obtenci n de una muestra de al rededor de 15 ml
de LA, si empre medi ante una punci n transabdomi nal gui ada por
ecograf a.

Recomendabl e sl o despus de l as 15 sem.

Tcni cas di agnsti cas:
Anlisis de Cariotipo.
Estudios Enzimticos: medicin de niveles de AFP.
AchE cuando se sospechan defectos del tubo neural.
17- Hidroxiprogesterona cuando existe riesgo de HSC.
Enfermedades Metablicas.
Anlisis de DNA: HSC y Fibrosis Qustica.
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
INVASIVAS
Compl i caci ones (0, 5- 1%):
Prdida fetal de 0.5%
Corioamnionitis 0.1%
Riesgo de RPO 1%

AMCT precoz (12- 14 semanas) ti ene mayor ri esgo de abor to que
BVC.
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
INVASIVAS
3. Cordocentesi s ( 18- 23 semanas de gestaci n):

Consi ste en l a punci n de l a vena umbi l i cal en l a i nserci n
pl acentari a del cordn umbi l i cal , gui ada por ul trasoni do, para
extraer v a percutnea sangre umbi l i cal fetal .

Se obti ene una muestra de sangre fetal de 0, 5- 1 ml desde l a vena
umbi l i cal (cerca de l a pl acenta) baj o ecograf a.

Se real i za general mente desde l a segunda mi tad del embarazo, y
excepci onal mente antes de l as 20 sem debi do al di metro de l a
vena umbi l i cal .
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
INVASIVAS
Estudi o muestra de sangre fetal :
Estudio gentico.
Evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o
parasitarias del feto.
Otros parmetros como: hemograma, vas metablicas, etc.

Ri esgo del procedi mi ento (2%):
Muerte fetal.
Parto prematuro.
Bradicardia fetal.
Sangrado (usualmente transitorio, 1-2%):
Complicacin ms temida es el sangrado del cordn umbilical, que
puede producir anemia aguda o la muerte del feto.
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL
INVASIVAS
El enfrentamiento del
diagnstico antenatal en
estos grupos est
orientado a:
Estimar precoz y
certeramente el riesgo
gentico o congnito
del feto (consejera
gentica).
Eleccin del mtodo
diagnstico apropiado
(decisin informada).
ALGORITMO DIAGNSTICO PTIMO
El tiempo ptimo
para la derivacin a
consejera gentica
es a la 10 semana
de gestacin.