Anda di halaman 1dari 350
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 Edisi – 1,

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Edisi 1, tahun 2012

KATA PENGANTAR KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (Dr. dr. Sutoto, M.Kes) Puji syukur kita panjatkan

KATA PENGANTAR KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (Dr. dr. Sutoto, M.Kes)

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi 2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi.

Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yang digunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bila pemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi juga implementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur. Bagi rumah sakit yang baru pertama kali survei dengan menggunakan standar akreditasi versi 2012 maka 4 (empat) bulan sebelum survei dilakukan, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar. Dan bagi rumah sakit yang akreditasi ulang maka 1 (satu)sebelum survei, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar.

Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara oleh surveior dan materi telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harus dilengkapi oleh rumah sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya. Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya maka surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumen akreditasi ini akan di evaluasi secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapat membantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Jakarta, Desember 2012

Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit Dr dr Sutoto, M.Kes.
Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dr dr Sutoto, M.Kes.

1

1 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

1 Instrumen akreditasi edisi - 1

DAFTAR ISI

BAB

STANDAR AKREDITASI

HALAMAN

I.

5

BAB 1.

KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

6

BAB 2.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

32

BAB 3.

ASESMEN PASIEN (AP)

60

BAB 4.

PELAYANAN PASIEN (PP)

104

BAB 5.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

127

BAB 6.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

142

BAB 7.

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

166

II.

KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

174

BAB 1.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

175

BAB 2.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

202

BAB 3.

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

226

BAB 4.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

254

BAB 5.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

281

BAB 6.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

310

2

2 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

2 Instrumen akreditasi edisi - 1

III.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

335

SASARAN I

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

336

SASARAN II

PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

337

SASARAN III

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI

338

SASARAN IV

KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

340

SASARAN V

PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

341

SASARAN VI

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

342

IV.

SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS

344

SASARAN I

PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU

345

SASARAN II

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

347

SASARAN III

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB.

348

3

3 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

3 Instrumen akreditasi edisi - 1

TIM PENYUSUN

1.

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

(Ketua KARS)

2.

dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS

(Wakil Ketua KARS)

3.

dr. Luwiharsih, M.Sc

(Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan KARS)

4.

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

(Kepala Bidang Akreditasi KARS)

5.

dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG

(Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan KARS)

6.

dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM

(Kepala Bidang Komunikasi, Data dan Informasi KARS)

7.

Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes

(Kepala Sekretariat KARS)

8.

dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc

(Koordinator Surveior KARS)

4

4 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

4 Instrumen akreditasi edisi - 1

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

5

5 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

5 Instrumen akreditasi edisi - 1

BAB I. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

 

>80%

Terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 

20-79%

Terpenuhi

sebagian

 

< 20%

Tidak terpenuhi

ADMISI KE RUMAH SAKIT

 

Standar APK.1.

 

Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

Maksud dan Tujuan APK.1.

 

Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

   

TELUSUR

     

Elemen Penilaian APK.1.

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

1.

Skrining

dilakukan

pada

kontak

pertama

Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit

Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit

0

Regulasi RS :

 

didalam atau di luar rumah sakit.

Staf Keperawatan

Staf Keperawatan

5

Kebijakan/

panduan/

 
Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Tim Dokter dan Dokter Gigi

Tim Dokter dan Dokter Gigi

10

prosedur skrining pasien

2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,

Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit

0

5

Dokumen:

 
Pasien

Pasien

10

Rekam medis

Rekam medis

 

6

Instrumen akreditasi edisi - 1

 
 

EP.2 )

       

3.

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

Penerimaan pasien dilakukan bila n rumah sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien

0

5

10

4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien diterima atau dirujuk

0

5

10

5.

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan pasien

0

5

10

6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.

Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia

0

5

10

Standar APK 1.1.

 

Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.

 

Maksud dan tujuan APK 1.1.

 

Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggungjawab untuk proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :

Pendaftaran rawat jalan atau proses admisi rawat inap •Admisi langsung dari pelayanan gawat darurat ke unit rawat inap •Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi Kebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unit yang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1)

Elemen Penilaian APK 1 1

TELUSUR

SKOR

DOKUMEN

7

7 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

7 Instrumen akreditasi edisi - 1
 

SASARAN

MATERI

   

1.

Proses

pendaftaran

pasien

rawat

jalan

Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit

Proses pendaftaran pasien rawat jalan dan pelaksanaan proses sesuai standar

0

Regulasi RS :

distandardisir.

 
Kepala dan staf unit rekam medis

Kepala dan staf unit rekam medis

5

Kebijakan/ panduan/

 
Kepala dan staf unit gawat darurat

Kepala dan staf unit gawat darurat

10

prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan

Staf medis

Staf medis

 

2.

Proses

admisi

pasien

rawat

inap

Proses admisi pasien rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar

 

distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)

Pasien

Pasien

0

pasien rawat inap

 

5

Prosedur penahanan pasien

   

10

untuk observasi

Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

3. Ada proses

penerimaan pasien emergensi ke

Proses penerimaan pasien emergensi ke rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar

0

 

unit rawat inap.

 

5

 

10

4.

Ada

proses

untuk

menahan

pasien

untuk

Proses penahanan pasien untuk observasi dan pelaksanaan proses sesuai standar

0

 

observasi.

5

 

10

5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.

Proses penanganan pasien bila tempat tidur tidak tersedia dan pelaksanaan proses sesuai standar di seluruh rumah sakit

0

5

10

6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Kebijakan dan prosedur tertulis tentang proses penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan

0

5

10

7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.

Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh petugas terkait tentang ketentuan prosedur dan pelaksanaannya

0

5

 

10

Standar APK 1.1.1.

 

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

 

8

8 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

8 Instrumen akreditasi edisi - 1

Maksud dan tujuan APK 1.1.1.

 

Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan. Proses triase dapat termasuk kriteria berbasis fisiologik, bila mungkin dan tepat. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien yang membutuhkan asuhan segera dan bagaimana memberikan

prioritas

asuhan.

Pasien harus distabillkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang kemampuannya lebih tinggi.

Elemen penilaian APK 1.1.1

 

TELUSUR

     

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Kepala Unit dan Staf Keperawatan Pasien

Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya

 

Regulasi RS :

0

Kebijakan/

panduan/

5

prosedur TRIAGE

     

10

Kriteria transfer/rujukan

Dokumen implemntasi :

     

2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

 

Pelatihan staf terkait

tentang

0

Rekam medis

 

penggunaan kriteria triase berbasis bukti

5

Sertifikasi pelatihan TRIAGE

10

3. Pasien

diprioritaskan

atas

dasar

urgensi

Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi kebutuhannya

0

kebutuhannya.

 

5

   

10

4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )

Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer

0

5

 

10

Standar APK 1.1.2

 

Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap.

9

9 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

9 Instrumen akreditasi edisi - 1

Maksud dan tujuan APK 1.1.2

 

Apabila pasien dipertimbangkan diterima sebagai pasien rawat inap rumah sakit, pemeriksaan skrining membantu staf / karyawan untuk memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif dan memilih pelayanan yang paling tepat sesuai dengan urgensinya.

Elemen penilaian APK 1.1.2.

 

TELUSUR

       

SASARAN

 

MATERI

SKOR

DOKUMEN

1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Pasien

Pelaksanaan

skrining

untuk

0

Regulasi RS :

 

membantu

staf

mengetahui

5

Kebijakan/

panduan/

 

kebutuhan pasien

10

prosedur

skrining

pasien

2. Pemilihan

jenis

pelayanan

atau

unit

Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil skrining

0

menetapkan

kebutuhan

pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas

5

pelayanannya

 

hasil pemeriksaan skrining.

     

10

 

3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

Penentuan prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif

0

5

10

Standar APK 1.1.3.

 

Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan.

 

Maksud dan tujuan APK 1.1.3

 

Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan yang membutuhkan penempatan di daftar tunggu. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan dan menunggu serta diberi informasi alternatif yang tersedia. Persyaratan ini berlaku untuk pelayanan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan dan pelayanan diagnostik dan tidak perlu diberikan apabila hanya menunggu sebentar karena dokter datang terlambat. Untuk beberapa pelayanan seperti onkologi atau transplantasi, penundaan dapat disesuaikan dengan norma nasional untuk pelayanan tersebut, sehingga memang berbeda dari keterlambatan pada pelayanan diagnostik.

Elemen penilaian APK 1.1.3.

 

TELUSUR

       

SASARAN

 

MATERI

SKOR

DOKUMEN

10

10 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

10 Instrumen akreditasi edisi - 1

1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.

Pimpinan Rumah Sakit Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien

Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan

0

Regulasi RS :

 

5

Kebijakan/

panduan

10

penundaan

pelayanan

atau

   

pengobatan

2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan penundaan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai keperluan klinik pasien

0

Prosedur

pemberian

5

informasi

10

 
 

Dokumen implementasi :

 

3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.

Pencatatan

informasi

dalam

rekam

0

Rekam medis

medis pasien

5

 
 

10

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.

Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pelaksanaan pemberian informasi secara konsisten

0

5

 

10

Standar APK 1.2.

Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut.

 

Maksud dan tujuan APK 1.2.

Pada waktu proses penerimaan, pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup untuk membuat keputusan berkenaan dengan pelayanan yang dianjurkan. Penjelasan mencakup tentang pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Penjelasan diberikan kepada pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan baik untuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi. Apabila situasi keuangannya terbatas untuk biaya pelayanan, rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya, penjelasan tersebut dapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di rekam medis pasien.

Elemen penilaian APK 1.2.

TELUSUR

       

SASARAN

 

MATERI

SKOR

DOKUMEN

11

11 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

11 Instrumen akreditasi edisi - 1

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).

Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien

Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat admisi

 

Regulasi RS :

 

0

Kebijakan/

panduan

 

5

komunikasi

yang efektif

 

10

dalam pemberian edukasi dan

informasi

 

2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).

Pemberian

informasi

kepada

pasien

 

dan

yang ditawarkan

keluarganya

tentang

pelayanan

0

Prosedur

pemberian

 

5

informasi tentang :

 
   

10

o

pelayanan

yang

 

dianjurkan

3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.

Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hasil pelayanan yang diharapkan

   

o

hasil

pelayanan

yang

0

5

o

diharapkan

perkiraan biaya

   

10

 

4. meliputi

Penjelasan

informasi

tentang

Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang estimasi biaya

0

Dokumen implementasi :

 

perkiraan

biaya

kepada

pasien

dan

rekam medis

 

keluarganya.

5

10

website/ brosur/ leaflet

 

5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar

0

 

5

10

Standar APK 1.3.

Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.

 

Maksud dan tujuan APK 1.3.

 

Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin pasiennya tua, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit. Rumah sakit sudah mengidentifikasi kesulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi dan menghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintangan tersebut dalam memberikan pelayanan.

Elemen penilaian APK 1.3.

 

TELUSUR

       

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

12

12 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

12 Instrumen akreditasi edisi - 1

1. Pimpinan

dan

staf

rumah

sakit

Pimpinan Rumah Sakit Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien

Identifikasi hambatan yang ada pada pasien. Dapat berupa daftar

0

Regulasi RS :

 

mengidentifikasi

hambatan

yang

ada

5

kebijakan

RS

dalam

dipopulasi pasiennya.

   

10

 

mengidentifikasi

2. Ada

prosedur untuk mengatasi atau

Adanya

Prosedur

dan

 

hambatan

dalam

membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.

implementasinya

mengatasi

atau

0

populasi pasiennya

membatasi

hambatan

saat

pasien

5

Prosedur mengatasi,

 

mencari pelayanan

10

 

membatasi, mengurangi hambatan

3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan.

 

Prosedur dan

implementasinya mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan

Adanya

0

5

Dokumen implementasi :

 

10

Data cakupan RS

4. Prosedur ini telah dilaksanakan.

 

Implementasi

prosedur

tersebut

di

0

 
 

atas

5

10

Standar APK 1.4.

Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

 

Maksud dan tujuan APK 1.4.

 

Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan intensif pasca operasi atau yang menyediakan pelayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau transplantasi organ umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya terbatas. Demikian pula departemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat tidur untuk observasi dan unit penelitian klinik harus melakukan seleksi pasien secara tepat. Setiap pelayanan harus membuat dan menetapkan kriteria bagi pasien yang akan diterimanya. Staf yang tepat dari emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan khusus berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria. Kriteria tersebut dipergunakan untuk memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan, misalkan pasien langsung dari pelayanan emergensi. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan transfer pasien dari unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang lain baik didalam maupun keluar rumah sakit. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan apabila pasien tidak memerlukan pelayanan yang lama dan dapat ditransfer ketingkat pelayanan yang lain. Apabila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau program khusus, maka admisi atau transfer pasien kedalam program tersebut harus melaui kriteria atau protokol. Kegiatan admisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan di rekam medis termasuk kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol.

TELUSUR

Elemen penilaian APK 1.4.

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

13

13 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

13 Instrumen akreditasi edisi - 1

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.

Pimpinan Rumah Sakit Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan

Kriteria

masuk

atau

pindah

dari

 

Regulasi RS :

pelayanan

intensif

atau

pelayanan

0

Kebijakan/ panduan/

khusus

termasuk

penelitian

dan

5

prosedur transfer

program

yang

sesuai

dengan

10

pasien

kebutuhan pasien

 

Kriteria masuk & keluar

2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

   

Isi kriteria tepat dan didasarkan pada fisiologi

0

pelayanan intensif

 

5

 

10

Dokumen implementasi :

3. Staf

yang

tepat

diikut

sertakan

dalam

Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf yang tepat / kompeten

0

Proses

penyusunan

pengembangan kriteria.

 

5

kriteria

 

10

Rekam medis

4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

 

Pelatihan

staf

untuk

melaksanakan

0

Sertifikasi

pelatihan

 

kriteria

5

transfer

10

5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.

Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk unit pelayanan spesialistis atau intensif, juga wawancara, mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan

0

5

10

6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.

Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan spesialistis atau intensif, juga wawancara, mengenai bukti- bukti yang menyatakan pasien tidak lagi memenuhi kriteria berada di unit tersebut

0

5

10

KONTINUTAS PELAYANAN

Standar APK.2.

Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga

14

14 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

14 Instrumen akreditasi edisi - 1

medis.

Maksud dan tujuan APK.2.

Pada keseluruhan perpindahan pasien di rumah sakit, dimulai dari admisi sampai dengan kepulangan atau kepindahan, dapat melibatkan berbagai departemen dan pelayanan serta berbagai praktisi kesehatan untuk pemberian asuhan. Dalam seluruh fase pelayanan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia di dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumah sakit. Hal tersebut biasanya dilakukan dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan atau kebijakan yang menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit. (lihat juga APK.1.4 sehubungan dengan kriteria admisi pasien ke atau dari unit intensif dan spesialistik).

Untuk mewujudkan asuhan pasien yang berkesinambungan (seamless), rumah sakit memerlukan disain dan melaksanakan proses pelayanan yang berkelanjutan dan koordinasi di antara para dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang berada di :

• pelayanan emergensi dan pendaftaran pasien rawat inap;

• pelayanan diagnostik dan pelayanan pengobatan;

• pelayanan non bedah tindakan bedah;

• program pelayanan rawat jalan;

• rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya.

Pimpinan dari berbagai pelayanan bekerjasama membuat disain proses pelayanan dan melaksanakannya. Proses didukung dengan kriteria pindah rawat yang jelas, kebijakan, prosedur atau pedoman. Rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayanan. Individu tersebut dapat mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien, (seperti antar departemen) atau dapat bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan pelayanan pasien secara individual (Contoh : case manager).

TELUSUR

Elemen penilaian APK.2.

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

15

15 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

15 Instrumen akreditasi edisi - 1

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Tim Customer Service, atau yang terkait Pasien

Adanya desain/pola dan pelaksanaan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan meliputi semua yang tercantum di atas

 

Regulasi RS :

0

Kebijakan/ panduan/

5

 

prosedur transfer pasien

10

Kriteria transfer

2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.

Adanya kriteria dan kebijakan tentang tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit

0

Dokumen implementasi :

5

Rekam medis

10

 

3. Kesinambungan

dan

koordinasi

terbukti

 

Implementasi koordinasi dan

 

terlaksana

yang

meliputi

seluruh

fase

pelaksanaan

secara

0

pelayanan pasien.

 

berkesinambungan meliputi seluruh fase pelayanan pasien

5

10

4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

Umpan balik / keterangan dari pasien dan keluarganya

0

5

 

10

Standar APK.2.1

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

 

Maksud dan tujuan APK.2.1

 

Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu diketahui dengan jelas. Staf yang dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu. Staf yang bertanggung jawab tersebut tercantum didalam status pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit. Staf yang bertanggung jawab tersebut menyiapkan dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien. Staf tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, akan meningkatkan kontinuitas pelayanan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan, sehingga sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. Staf yang dimaksud dan tujuan akan memerlukan kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Dalam waktu liburan, ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain. Dalam kebijakan ditetapkan konsultan, dokter on call, dokter pengganti (locum tenens) atau individu lain, yang bertanggung jawab dan melaksanakannya, serta mendokumentasikan penugasannya. Apabila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya, staf yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien dapat berubah atau tetap.

Elemen penilaian APK.2.1

 

TELUSUR

     

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

16

16 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

16 Instrumen akreditasi edisi - 1

1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Farmasi Staf Rehabilitasi Medik Staf Gizi Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Pasien

Adanya staf untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat

0

Regulasi RS :

5

Kebijakan/ panduan/

 

10

prosedur transfer pasien

Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP,

2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.

Kompetensi

staf

terkait

dalam

0

UTW

pelayanan

pasien,

a.l.

melalui

5

Medical staff bylaws

pelatihan

10

   

Dokumen implementasi :

     

3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.

Regulasi ttg pengenalan staf terkait

0

Rekam Medis

5

 

10

 

4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.

Regulasi

dan

implementasi,

0

melengkapi

dokumen

rencana

5

 

pelayanan pasien dalam status pasien

10

5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

Regulasi tentang perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari staf yang satu ke staf yang lain

0

5

10

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

Standar APK.3.

17

17 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

17 Instrumen akreditasi edisi - 1

Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.

Maksud dan tujuan APK.3.

Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan berdasarkan kebijakan. Kriteria dapat juga digunakan untuk menentukan pasien siap dipulangkan. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis, terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan di rumah oleh keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan proses ini dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.

Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti.

 

Elemen penilaian APK.3.

TELUSUR

   

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Pasien

Proses merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya

0

Regulasi RS :

5

Kebijakan/ panduan/

10

prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti

     

Discharge Planning List Dokumen implementasi :

2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.

Kriteria pasien yang siap dipulangkan

0

Rekam Medis

5

 

10

3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).

Regulasi dan implementasi, merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan lebih awal jika diperlukan

0

5

10

4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).

Proses merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan kebutuhannya

0

5

 

10

18

18 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

18 Instrumen akreditasi edisi - 1

5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.

 

Kebijakan yang mengatur rencana / izin pemulangan pasien, sementara masih dalam asuhan

0

 

5

10

Standar APK.3.1

Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.

Maksud dan tujuan APK.3.1

Rujukan tepat waktu ke praktisi kesehatan luar, rumah sakit lain harus ada perencanaan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang berkelanjutan. Rumah sakit mengenal praktisi kesehatan yang ada di komunitas/lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal. Bila pasien datang dari komunitas yang berbeda, rumah sakit berusaha membuat rujukan ke individu yang kompeten atau sarana pelayanan kesehatan yang ada di komunitas dari mana pasien berasal.

Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Ketersediaan pelayanan penunjang ini, dalam skala yang luas, akan menentukan kebutuhan pelayanan medis berkelanjutan. Perencanaan pemulangan pasien juga termasuk jenis pelayanan penunjang yang tersedia, yang dibutuhkan pasien.

Elemen penilaian APK.3.1.

TELUSUR

SASARAN

MATERI

SKOR

DOKUMEN

19

19 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

19 Instrumen akreditasi edisi - 1

1.

Rencana pemulangan

pasien

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan

Perencanaan pemulangan pasien

0

Regulasi RS :

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.

dilakukan

dengan

5

 

Kebijakan/ panduan/ prosedur

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan

10

rujukan

   

Kriteria rujukan ke RS lain

medis

 

2.

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan kesehatan di lingkungannya yang berkaitan dengan pasien dan pelayanan yang ada di rumah sakit

0

Dokumen implementasi :

5

 

Rekam medis

10

MoU

3.

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.

Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik bila memungkinkan

0

 

5

10

4.

Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

Proses

merujuk

dilakukan

untuk

0

pelayanan

penunjang

bila

5

 

memungkinkan

10

Standar APK.3.2.

 

Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang.

 

Maksud dan tujuan APK.3.2.

 

Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Salinan resume pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, bila diatur dalam kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum sesuai peraturan perundang-undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.

Elemen penilaian APK.3.2.

 

TELUSUR

 

SKOR

 

SASARAN

 

MATERI

DOKUMEN

20

20 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

20 Instrumen akreditasi edisi - 1

1. Resume

pasien

pulang

dibuat

oleh

DPJP

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan

Pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP sebelum pasien pulang

0

Regulasi RS :

 

sebelum pasien pulang.

5

Kebijakan

yang

   

10

menetapkan bahwa

2. Resume

berisi

pula

instruksi

untuk

tindak

 

Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak lanjut

0

resume asuhan pasien

lanjut.

5

dibuat oleh DPJP

 

10

sebelum pasien pulang

3. Salinan

ringkasan

pelayanan

pasien

Pendokumentasian salinan ringkasan pelayanan pasien dalam rekam medis pasien

0

dari rumah sakit

didokumentasikan dalam rekam medis.

5

 
 

10

Dokumen implementasi :

 

4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien

Pemberian

salinan

resume

pasien

0

Rekam medis

pulang

kepada

pasien

atau

5

 
 

keluarganya

10

5. Salinan

resume

pasien

pulang

diberikan

Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi kesehatan yang kepadanya pasien dirujuk

0

kepada praktisi kesehatan perujuk

 

5

 

10

6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.

Adanya kebijakan dan prosedur, dan implementasinya, tentang kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien

0

5

10

Standar APK.3.2.1.

 

Resume pasien pulang lengkap.

 

Maksud dan tujuan APK.3.2.1

 

Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan termasuk :

a. Alasan masuk rumah sakit.

 

b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.

 

c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.

d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.

e. Status/kondisi pasien waktu pulang.

 

f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

Elemen penilaian APK 3 2 1

 

TELUSUR

 

SKOR

DOKUMEN

 

21

21 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

21 Instrumen akreditasi edisi - 1
 

SASARAN

MATERI

   

1.

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan

Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan alasan pasien dirawat, diagnosis, dan penyakit penyertanya

0

Regulasi RS :

 

5

Kebijakan

yang menetapkan

   

10

resume pasien berisi :

a.

Alasan masuk rumah sakit.

2.

Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.

Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan temuan fisik dan hal lain yang penting

0

b.

Penemuan kelainan fisik dan

5

 

lainnya yang penting.

 

10

 

c.

Prosedur diagnosis dan

3.

Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.

Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan

0

 

pengobatan yang telah

5

dilakukan.

10

 

d.

Pemberian medikamentosa

4.

Resume

pasien

pulang

berisi

medika

Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan medikamentosa termasuk obat waktu pulang

0

 

dan pemberian obat waktu

mentosa termasuk obat waktu pulang.

5

pulang.

 

10

 

e.

Status/kondisi pasien waktu

5.

Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.

Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan keadaan/status pasien pada saat pulang

0

 

pulang.

5

 

f.

Instruksi follow-up / tindak

 

10

 

lanjut.

6.

Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.

Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan instruksi untuk tindak lanjut atau kontrol

0

 

5

Dokumen implementasi :

 

10

 

Rekam medis

Standar APK.3.3.

 

Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.

22

22 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

22 Instrumen akreditasi edisi - 1

Maksud dan tujuan APK.3.3.

Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan di luar jam kerja, mungkin akan terjadi akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa dan pengembangan riwayat penyakit dan penemuan kelainan fisik. Hal ini penting untuk menjaga resume dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup :

- Diagnosis yang penting

- Alergi terhadap obat

- Medika mentosa yang sekarang

- Prosedur bedah yang lalu

- Riwayat perawatan yang lalu

Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan mana yang akan dimulai. Rumah sakit juga menentukan apa yang masuk dalam resume, bagaimana

resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga.

 

Elemen penilaian APK.3.3.

 

TELUSUR

   

SASARAN

 

MATERI

SKOR

DOKUMEN

1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Unit Rekam Medis

Dalam resume yang pertama ada identifikasi pelayanan lanjutan mana dilaksanakan

0

Regulasi RS :

5

Prosedur pembuatan resume

 

10

pd pelayanan RJ

2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga.

 

Identifikasi

bagaimana

resume

pelayanan

0

Format dan Isi Resume

dijaga

kelangsungannya

dan

siapa

yang

5

pelayanan RJ

menjaga

10

Dokumen impementasi :

3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.

Penetapan format dan isi resume pelayanan

0

rekam medis

5

 

10

4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.

Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume saat ini/periode terakhir

0

5

   

10

5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.

Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume secara lengkap sesuai kebijakan

0

5

   

10

Standar APK.3.4.

23

23 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

23 Instrumen akreditasi edisi - 1

Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.

 

Maksud dan tujuan APK.3.4.

 

Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan. Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke rumah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diikutsertakan apabila mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan. Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mudah dimengerti pasien.

Elemen penilaian APK.3.4.

 

TELUSUR

SKOR

   

SASARAN

MATERI

DOKUMEN

1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien

Pemberian instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya

0

Regulasi RS :

 

5

Kebijakan/

panduan/

10

prosedur rujukan pasien

2. Instruksi

mencakup

kapan

kembali

untuk

Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut

0

Dokumen impementasi :

 

pelayanan tindak lanjut.

   

5

rekam medis

 

10

 

3. Instruksi

mencakup

kapan

mendapatkan

Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan dan bagaimana mendapatkan pelayanan yang mendesak

0

pelayanan yang mendesak.

5

 

10

4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

Pemberian instruksi kepada keluarga pasien untuk pelayanan terkait kondisi pasien

0

5

10

Standar APK.3.5

 

Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis.

 

24

24 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

24 Instrumen akreditasi edisi - 1

Maksud dan tujuan APK.3.5.

Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter, maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Elemen penilaian APK.3.5

TELUSUR

 

SKOR

   

SASARAN

 

MATERI

DOKUMEN

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan

Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang paksa atau menolak nasihat medis

0

Regulasi RS :

 

5

Regulasi

tentang

10

penolakan

pelayanan

 

atau pengobatan Dokumen impementasi :

2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).

Pemberitahuan

kepada

Dokter

0

rekam medis

 

keluarga

5

 

10

3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang berlaku

0

5

   

10

25

25 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

25 Instrumen akreditasi edisi - 1

PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN

 

Standar APK.4.

 

Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

 

Maksud dan tujuan APK.4.

 

Merujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinuitas pelayanan. Proses rujukan mungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan

pasien untuk konsultasi dan pengobatan spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan intensif ringan seperti pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Proses rujukan dibutuhkan untuk memastikan bahwa rumah sakit luar dapat memenuhi kebutuhan pasien. Proses ke rumah sakit tersebut mencakup :

- Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit.

 

- Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien.

- Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer.

- Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer

 

- Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak memungkinkan.

 

Elemen penilaian APK.4.

 

TELUSUR

 

SKOR

 

SASARAN

MATERI

DOKUMEN

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).

Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans

Proses

merujuk

pasien

berdasarkan

0

Regulasi RS :

kebutuhan

pasien

untuk

pelayanan

5

Kebijakan/ panduan/

berkelanjutan

10

prosedur rujukan pasien,

2.

Proses

rujukan

mencakup

pengalihan

 

Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima

0

termasuk Penanggung

tanggung jawab

ke

rumah

sakit

yang

5

jawab pelayanan

menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

10

rujukan, tranportasi

3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)

Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta peralatan yang dibutuhkan selama transportasi

0

rujukan

5

Dokumen implementasi :

10

MoU rujukan

Rekam medis

26

26 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

26 Instrumen akreditasi edisi - 1

4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).

 

Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan tidak mungkin dilaksanakan

0

 

5

10

5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah sakit penerima

0

5

   

10

Standar APK.4.1.

Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.

 

Maksud dan tujuan APK.4.1.

Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit pengirim harus menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut. Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaan menerima pasien dan persyaratan transfer dijelaskan di dalam dokumen yang resmi. Penentuan sejak awal memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas pelayanan yang dibutuhkannya.

Elemen penilaian APK.4.1

TELUSUR

SKOR

 

SASARAN

MATERI

DOKUMEN

1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk .

Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi

Proses merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk. Adanya daftar RS untuk rujukan, masing-masing dengan kemampuan/unggulannya

0

Regulasi RS :

5

Kebijakan/ panduan/

 

10

prosedur rujukan pasien

Dokumen implementasi :

 
 

Daftar

RS

dengan

2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Penjalinan kerjasama resmi/tidak resmi dengan rumah sakit penerima yang kepadanya pasien sering dirujuk

0

pelayanannya

5

MoU rujukan

10

 

Standar APK.4.2.

Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim.

 

27

27 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

27 Instrumen akreditasi edisi - 1

Maksud dan tujuan APK.4.2.

Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. Selain mengenai resume pelayanan pasien pulang atau resume klinis lainnya secara tertulis diberikan kepada rumah sakit penerima bersama pasiennya. Resume tersebut mencakup kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pelayanan pasien lebih lanjut.

Elemen penilaian APK.4.2.

TELUSUR

SKOR

 

SASARAN

MATERI

DOKUMEN

1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans

Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien bersama pasien

0

Regulasi RS :

5

Regulasi tentang transfer

 

10

inter hospital

2. Resume klinis mencakup status pasien.

 

Pembuatan resume klinis mencakup status pasien

0

 

5

Dokumen implementasi :

 

10

Rekam medis

3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan

0

 

5

10

4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

0

5

10

Standar APK.4.3.

Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien.

 

Maksud dan tujuan APK.4.3.

Merujuk pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

28

28 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

28 Instrumen akreditasi edisi - 1

Elemen penilaian APK.4.3.

 

TELUSUR

 

SKOR

 

SASARAN

 

MATERI

DOKUMEN

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan

Proses

monitoring

pasien

selama

0

Regulasi RS :

proses rujukan

 

5

Kebijakan/ panduan/

     

10

prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya

2.

Kompetensi

staf

yang

melakukan

monitor

Regulasi tentang kompetensi staf yang melakukan monitor agar disesuaikan dengan kondisi pasien, a.l. melalui pelatihan

0

 

sesuai dengan kondisi pasien.

5

Dokumentasi implementasi :

 

10

Rekam medis

Standar APK.4.4.

 

Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

 

Maksud dan tujuan APK.4.4.

 

Dokumentasi rujukan pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam rekam medis pasien. Dokumentasi tersebut mencakup nama rumah sakit dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien, alasan rujukan, kondisi spesifik berkenaan dengan transfer pasien (seperti kapan tempat tersedia di rumah sakit penerima, atau kondisi pasien), juga perubahan kondisi pasien selama rujukan (misalnya pasien meninggal atau memerlukan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama staf yang memonitor pasien selama rujukan) juga dicatat pada rekam medis.

Elemen penilaian APK.4.4.

 

TELUSUR

 

SKOR

 

SASARAN

 

MATERI

DOKUMEN

1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan

Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien

0

Dokumen implementasi :

5

Rekam medis

 

10

 

2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.

Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk

0

5

10

29

29 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

29 Instrumen akreditasi edisi - 1

3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.

 

Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis pasien

0

 

5

   

10

4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan.

Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan

0

5

10

5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.

Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan

0

5

10

TRANSPORTASI

Standar APK.5.

Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.

 

Maksud dan tujuan APK.5.

Proses untuk merujuk, dan memulangkan pasien mencakup kriteria akan jenis transportasi yang dibutuhkan pasien. Jenis transportasi bervariasi, mungkin dengan ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit, kendaraan milik keluarga atau teman. Kendaraan yang dipilih tergantung kepada kondisi pasien. Bila kendaraan transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai risiko terkena infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut (lihat juga Bab PPI yang harus memenuhi standar pengendalian infeksi agar dapat digunakan). Kebutuhan medikamentosa dan perbekalan lainnya di dalam kendaraan didasarkan kondisi pasiennya. Sebagai contoh : mengantar pasien Geriartri pulang dari pelayanan rawat jalan sangat berbeda dengan kebutuhan pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain karena infeksi berat atau luka bakar. Bila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi, rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor mempunyai standar untuk pasien dan keamanan kendaraan. Dalam semua kasus, rumah sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan keamanan pelayanan transportasi termasuk penerimaan, evakuasi dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transportasi.

30

30 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

30 Instrumen akreditasi edisi - 1

Elemen penilaian APK.5.

TELUSUR

SKOR

 

SASARAN

MATERI

DOKUMEN

1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.

Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans, Staf Pool kendaraan Tim Customer Service

Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan

0

Regulasi RS :

 

5

Regulasi

tentang

10

transportasi

rujukan,

pemulangan

 

Dokumen implementasi :

 

2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien.

Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan kebutuhan dan status pasien

0

 

5

Bukti

pemeliharaan

 

10

 

transportasi

3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

Pengadaan kendaraan transportasi rumah sakit yang memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan

0

MoU

 

5

 

10

4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan

0

5

10

5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

Proses melengkapi semua kendaraan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa

0

5

10

6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Monitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit termasuk proses menanggapi keluhan

0

5

10

31

31 Instrumen akreditasi edisi - 1

Instrumen akreditasi edisi - 1

31 Instrumen akreditasi edisi - 1

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA

 

>80% Terpenuhi

 

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 

20-79%

< 20%

Terpenuhi sebagian Tidak terpenuhi

 
 

Standar HPK.1.

 

Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.

 

Maksud HPK.1.

 

Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian pelayanan kepada pasien. Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani rumah sakit. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien, untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. Misalnya, pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga. Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya. Sebab itu, kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin, mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses.

     

TELUSUR

     

Elemen Penilaian HPK.1

SASARAN

MATERI

SKOR

 

DOKUMEN

1.

Para

pemimpin

rumah

sakit

Pimpinan RS1. Para pemimpin rumah sakit Regulasi RS dan pelaksanaan tentang hak   Acuan :  

Regulasi RS dan pelaksanaan tentang hak1. Para pemimpin rumah sakit Pimpinan RS   Acuan :  

 

Acuan :

 

bekerjasama

mengedepankan

untuk

melindungi

pasien

hak

dan

dan

Kepala unit pelayananStaf pelaksana

Kepala unit pelayanan Staf pelaksana

Staf

pelaksana

pasien dan keluarga

0

5

10

hak dan dan Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pasien dan keluarga 0 5 10 UU 44/2009

UU 44/2009 tentang RS