Karen Guerrero

Jeannette Mura

Pruebas Supraliminares













Qu es una prueba supral i mi nar?
Evaluacin de la audicin sobre el umbral de audicin.
Conjunto de pruebas en las que se trabaja bsicamente a nivel de la
intensidad, sobre el umbral de la persona (para que escuche).
Logoaudiometra se considera prueba supraliminar.
Qu se puede medi r con una prueba supral i mi nar?
Reclutamiento: problema a nivel de las CCE, o sea el mecanismo afectado
es el del amplificador coclear.
Reclutamiento: prdida de la proporcionalidad entre un sonido de determinada
intensidad fsica y su sensacin (sonoridad). Consiste en la percepcin
desproporcionadamente aumentada de un sonido de determinada intensidad fsica.
Cundo real i zar una prueba supral i mi nar?
Cuando el paciente tenga una HASN.
Inf. ORL Anamnesis Otoscopa Diapasn
Audiometra Tonal
Diagnstico
Audicin
Normal
HAC HAM
HASN
Coclear
Retrococlear
LDL
SISI
Fowler
STAT
MASPETIOL
CARHART
Karen Guerrero
Jeannette Mura

En HAC no habra problema con CCE.
Para qu si rven l as pruebas supral i mi nares?
Nos sirven para saber el estado del rgano de Corti y las CC.
Cmo est la audicin a nivel neural.
A grandes rasgos existen 2 tipos de pruebas supraliminares:
Cocleares
Retrococleares o Neurales

La idea es realizar un topodiagnstico de la HASN.
*La discriminacin de la palabra algo nos puede decir del topodiagnstico, pero
en general para diferenciar si hay presencia de reclutamiento (lo que indicara
que es algo ms sensorial) o si hay deterioro o fatiga neural se tienen que usar las
pruebas retrococleares (asi confirmar que es una HASN de predominio neural por
ej)
*En el caso de las HA Mixtas donde se tiene un gap steo-areo NO se realizan
pruebas supraliminares. La nica razn para hacer pruebas supraliminares en
HAM es sin un nimo de usarlas de topodiagnstico, sino para usarlas en caso de
intervencin (LDL, que mide reclutamiento, se usa para la adaptacin de
audfonos).


LDL (Loudness DIsconfort Level ) o Prueba de Recl utami ento
Prueba supraliminar coclear que sirve para medir umbral de disconfort
auditivo.
Nos sirve para medir el reclutamiento:
o Nos indica una falla a nivel del amplificador coclear.
o Se acorta el rango dinmico (rango entre umbral de audicin y el
de disconfort)
o Problema en la movilidad de las CCE
o Se hace notar en presbiacusia o en cualquier persona que tenga
una patologa coclear en que uno les hable bajo y no escuchan y si
se les habla fuerte les molesta.
Pregunta: La audiometra tonal tambin permite ver el umbral de disconfort?
No, la audiometra tonal sirve para saber el umbral auditivo de la persona, luego
de saber si es HAC o HASN se procede a aplicar una prueba supraliminar
dependiendo de las caractersticas de la patologa. Muchas veces se dice que
hay que aplicar una prueba para patologas cocleares y una para retrococleares
y as realizar el topodiagnsticoy decir si la patologa es de predominio sensorial o
neural.
Karen Guerrero
Jeannette Mura

Umbral de disconfort: mxima intensidad a la que el paciente siente
molestia y NO dolor.
Procedimiento: Entregar al paciente distintas intensidades en aumento. Se
parte 5-10 dB sobre el umbral de audicin del paciente, y se va
aumentando de 5 en 5 dB de forma ascendente, constante y progresiva,
hasta que el paciente indique que le molesta. Se realiza en 4 frecuencias:
500- 1000- 2000- 4000 Hz.
Se realiza el procedimiento con las 4 frecuencias en ambos odos.
Si paciente no seala molestia, fijarse en la cara
Sonidos deben ser cortos, 3 seg en 100 dB puede ser muy molesto
Verificar si el paciente entendi las instrucciones.
Forma de consignar LDL:




Base va en la intensidad y el otro cateto en la frecuencia( ejemplo en 100
dB a 1000Hz):








Si no reporta sensacin de molestia a mxima salida del audimetro:

No encontrar umbral de molestia en el examen no significa que el paciente
no la tenga. Depende del rango dinmico que en general est entre 80 y
100.
Si tengo mis umbrales en 20 y no tengo problema sensorial Dnde
esperaran encontrar el umbral de molestia? alrededor de 120 dB.
En cada frecuencia hay que reportar si hay reclutamiento. En 4000 Hz si
tiene el umbral en 65 y el LDL en 110 estara reclutando, ahora si en 500
Karen Guerrero
Jeannette Mura

tiene el umbral en 25 y el LDL en 110 est dentro de rangos normales, no
estara reclutando.


Umbral de DIsconfort a cierta frecuencia menos Umbral Auditivo a la
misma frecuencia es menor a 80 indica reclutamiento.
En algunos exmenes encontraremos que dice:
LDL (+): Recluta
LDL(-): No recluta
En las observaciones del examen podemos precisar a qu frecuencias
tienen LDL (+) y LDL (-).
Pregunta: Por qu pueden reclutar a ciertas frecuencias y en otras no?
Porque estn ms afectadas. En general en las HASN descendentes las
frecuencias agudas son las primeras que se van a afectar. Si tengo afectada
la zona apical de la cclea no tengo porque reclutar en las frecuencias
graves si las que se alteran son las frecuencias agudas.
Pregunta: Como esta es HASN la VA y VO van juntas, pero si tengo una HAC
qu va considero?
En general se considera la va area porque el estmulo lo damos por esta va,
pero si hay un GAP de 15, o sea tenemos una HAM o HAC no se realizan
pruebas supraliminares.
La principal funcin del amplificador coclear es amplificar los sonidos de
baja intensidad, ms que ser un mecanismo de proteccin frente a sonidos
de alta intensidad, a pesar de que amplifica menos estos sonidos. El
principal mecanismo de proteccin frente a sonidos de alta intensidad es
el reflejo del odo medio.
En general, cuando est afectado y disminuido el rango dinmico estn
involucradas las clulas ciliadas externas y esto uno lo ve en las partes
conductuales del paciente si uno le pregunta
Pregunta: Cuando terminan la prueba LDL?
Existen dos razones
1. Cuando encuentro el umbral de disconfort
2. Cuando alcanzo la mxima salida del audimetro
Si yo encuentro la mxima salida lo marco as
UD(f)-UA(f) <80 dB
Karen Guerrero
Jeannette Mura

Y si encuentro el umbral, marco el umbral para el odo correspondiente y para las
cuatro frecuencias.
Si no hay reclutamiento se coloca LDL (-)
Si existe reclutamiento en todas las frecuencias se coloca LDL (+)
Si hay solo hay en dos frecuencias, en observaciones se coloca LDL (+)
especificando en qu frecuencias. Ej: LDL (+) para 500 y 1000 Hz
Ustedes deben saber s o s aplicar una prueba coclear (LDL) y una prueba
retrococlear (Fowler)

PRUEBA DE FOWLER
Algunos ORL la siguen pidiendo y se sigue haciendo en algunos centros, pero la
mejor forma de saber si existe una patologa coclear o retrococlear es con
exmenes objetivos, como las emisiones otoacsticas para saber si estn
alteradas las clulas ciliadas externas o usar el deterioro del reflejo en
impedanciometra. Como estas pruebas no estn en todos los lugares que se
hacen evaluaciones auditivas, se siguen usando las pruebas supraliminares.
Fowler es por la persona que la describi, la sigla es ABLB y en espaol significa
el balance biaural alternado de la sonoridad. La idea de esta prueba, es
investigar reclutamiento de HASN unilaterales o HASN bilaterales asimtricas y se
realiza en 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.
La idea es comparar la sonoridad entre los dos odos, por eso necesitan que exista
una asimetra, y se pretende seleccionar una frecuencia que tenga un umbral de
audicin entre 20 y 60 dB de la frecuencia alterada y el otro odo puede estar
normal o puede ser asimtrico
Ejemplo: tienen un OD con HASN y un OI tiene una HA pero en esas frecuencias
(frecuencias evaluadas) est dentro de los rangos normales o es asimtrica,
entonces uno entrega un tono en el odo sano (OI con rangos normales en
frecuencias evaluadas) e intento igualar la sonoridad entre los dos odos.
Si yo tengo un odo que est escuchando en 10 dB y un odo que est
escuchando en 30 dB, estn escuchando distinto
Pregunta: Qu es lo que tengo que hacer para que el OD escuche igual que el
OI?
Aumentarle la intensidad. Si yo voy aumentando la intensidad en algn punto van
a escuchar igual.
Karen Guerrero
Jeannette Mura

Si en el OI doy una intensidad y el OD doy otra intensidad, van a ir uniendo con
lneas para poder ver si siguen respondiendo igual
Figura 1 (sin reclutamiento)


X


X


X


X



En general se elige una de las frecuencias que tiene asimetra
Entre las dos vas areas debe existir una diferencia de 20 a 60 dB, entonces
escojo esta frecuencia para evaluar el odo derecho en este caso
Al odo que tiene una mejor audicin se le presenta un tono a 20 DB sobre el
umbral del sonido y el otro sonido se presenta a umbral de odo derecho. Se le
pregunta al paciente si escucha igual o distinto y va a decir que distinto, entonces
nosotros empezamos a subir la intensidad de 5 en 5 dB del odo derecho que es
el odo que tengo afectado, hasta que el sujeto nos diga que escucha igual en
ambos odos, y ah nosotros paramos y hacemos el registro.
Luego subimos en el odo izquierdo (que es el odo que tenia bueno) 20 dB ms y
buscamos de nuevo la equiparacin de sonido, entonces en el odo derecho
empezamos a umbral subimos de 5 en 5 hasta que escucha en ambos odos por
igual. Despus de nuevo se sube 20 dB y as sucesivamente.
Pregunta: Qu es lo que va a pasar si la persona presenta reclutamiento?
Si yo subo 20 dB en el OI debo subir 20 dB en el OD para que escuche igual, pero
en un odo con reclutamiento, hace esto antes de lo que uno espera, no es lineal
el aumento de la subida del odo afectado (figura 2). Si yo tengo que aumentar la
misma intensidad para que sea equiparable auditivamente, estamos frente a un
odo sin reclutamiento, pero si aumentamos menos intensidad de lo que nosotros
esperamos en proporciones estamos frente a reclutamiento.

Karen Guerrero
Jeannette Mura

Figura 2 (con reclutamiento)

x


x


x


x








En esta, si ustedes aumentan 10 dB para equiparan, encontrarn esta figura entre
ambos odos, voy a encontrar esta forma de paralelismo entre todos (Figura 1 , sin
reclutamiento). Si llego al punto que no necesito aumentar nada por ejemplo
para que escuche igual, significa que vari esta proporcin que yo necesitaba
para que equiparara entre ambos odos y ahora resulta que con menos
intensidad l los equipara igual y eso es por reclutamiento o afectacin de las
clulas ciliadas externas.
A diferencia del LDL (ambos odos estn igual de afectados), esta se hace en el
caso de que haya una diferencia de umbrales entre ambos odos, se busca la
equiparacin de la sonoridad y si hay reclutamiento, se encuentra antes de lo
que uno esperaba la equiparacin de sonidos.
Esto tiene que ver con la sincronizacin del nervio auditivo? Como que a mayor
intensidad estn reclutando mas fibras?
No, si estuviera relacionado con el nervio auditivo no sera coclear, sino que
tiene que ver con el funcionamiento del amplificador coclear, ya que estoy
dando ms intensidad. Cuando es menos la intensidad debera estar
funcionando, pero eso es a nivel de nervio auditivo, que es cuando conversamos
que a mayor intensidad estn reclutando mas fibras.
En ese ejemplo (figura 2) que ustedes tienen arriba, si ustedes le dan ms
intensidad al OD, lo que va a sentir el paciente es la diferencia entre sonoridad e
intensidad, eso es lo que ocurre en el reclutamiento, esa es la proporcin que
vara, si yo le estoy dando cierta intensidad, en algn minuto se le va a distorsionar
la sonoridad porque como no est funcionando el amplificador coclear, si le doy
Karen Guerrero
Jeannette Mura

mucha intensidad va a sentir ms sonoridad que un paciente normal con esa
intensidad
Recuerden que esta es presin sonora, por lo tanto se mueve todo el sistema de
huesecillos, las membranas y los lquidos y al moverse los lquidos se produce la
conexin de las clulas ciliadas internas con la membrana tectoria, aunque haya
un problema con las CCE, pero el movimiento se va a producir igual, por eso se
produce reclutamiento
Entonces en estos ejemplos que ustedes tienen donde siempre van a necesitar lo
mismo, significa que estn manteniendo la relacin sonoridad e intensidad
mientras que si yo voy aumentando la intensidad en el OD estoy variando la
sonoridad, por lo tanto mientras ms intensidad pongo (como no est
funcionando el amplificador coclear) esa persona va a tener una mayor
sensacin de sonoridad y va a lograr equiparar ms fcilmente con el OI, porque
est sintiendo que escucha mas fuerte
Si tienen una prdida auditiva y no tienen problemas con la relacin
intensidad/sonoridad, siempre van a encontrar esa figura con lneas paralelas
(figura 1) porque van a necesitar la misma intensidad para equiparar los dos
odos, Si yo le aumento al OI voy a tener que aumentar lo mismo en el OD en
cantidad para ir manteniendo esa relacin, lo que no pasa si el odo tiene
reclutamiento, porque en algn minuto le voy a tener que estar dando cierta
cantidad al OD para que se equipare con el OI. Aumento la intensidad del OI,
voy a tener que darle la misma cantidad al OD, vuelvo a aumentar el OI, por
ejemplo cerca de 70 dB y ya en OD tengo que darle una relacin menor de
intensidad y el paciente ya equipara y dice que lo escucha igual a nivel de
sonoridad y despus si aumento de nuevo a 95 dB en el OI solo tengo que darle 5
dB de diferencia para que me diga que est escuchando igual que el OI,
mientras que antes tena que darle cerca de 20 dB para que escucharn igual.
Cuando esa cantidad de intensidad que tengo que estar dando para que la
sonoridad sea la misma entre los dos odos va cambiando, significa que hay
reclutamiento por que el amplificador coclear no est funcionando y estoy
teniendo un problema a nivel de sonoridad
Pero No era que el amplificador coclear funcionaba a intensidades menores a
60dB?
Pero a mayores intensidades tambin, funciona a bajas intensidades y cuando
tienen sonidos altos, este va a hacer como que hay mayor sonoridad, esa es la
sensacin que le ocurre al paciente, por eso necesita menor intensidad para
equiparar
Karen Guerrero
Jeannette Mura

Ahora, el nico punto de la prueba de Fowler es que no se puede hacer el HASN
bilaterales simtricas, a diferencia del LDL que se puede hacer en toda HASN,
esas son las dos diferencias
Tambin pueden tener diferencias con el equipo, ya que si tienen un equipo de
un solo canal solo podrn realizar LDL y no van a poder hacer Fowler y a nivel de
instruccin, Fowler es una prueba que requiere una mayor participacin del
paciente que en el LDL donde las instrucciones son mucho ms fciles.
En LDL le dice al paciente avseme cuando le moleste y Fowler le tiene que
decir va a escuchar un sonido por OI y por el OD y tiene que avisarme cuando
se parezcan o suenen igual Y esta tarea puede ser un poco ms complicada
para los pacientes y es ms largo que hacer el LDL ( partir, elegir una frecuencia,
aumentar hasta que le moleste al paciente, me cambio de frecuencia y vuelvo a
hacer lo mismo) y en este se debera demorar ms de 5 minutos en dos odos
Se grafica como espejo, porque ac esta el OD Y el OI, entonces para
poder hacer la diferencia, tienen que graficarlo al lado de la lnea de la
frecuencia