XLII SBPO

30/08 a 03/09
Bento gonalves rs

A ANLISE CONFIABILIDADE HUMANA: UMA REVISO COMENTADA DA

LITERATURA
Fernanda Patrcia Santos de Souza
UFPE, Av. Acadmico Helio Ramos, s/n, Cidade Universitria, Recife-PE, CEP: 50740-530,
fpatriciasouza@hotmail.com
Paulo Renato Alves Firmino
UFRPE, Av. Dom Manoel de Medeiros, s/n, Dois Irmos, Recife-PE, CEP: 52171-900,
paulo.firmino@deinfo.ufrpe.br
Enrique Lopez Droguett
UFPE, Av. Acadmico Helio Ramos, s/n, Cidade Universitria, Recife-PE, CEP: 50740-530,
ealopez@ufpe.br

RESUMO
Este artigo apresenta os desdobramentos acerca da Anlise de Confiabilidade Humana
(ACH), sua importncia e desenvolvimento desde os primeiros estudos at os tempos atuais,
mostrando como ela tem atuado nas diferentes reas de aplicao. Neste sentido, potencialidades,
vantagens, desvantagens, similaridades e peculiaridades das diversas geraes da ACH sero
apresentadas, estudando-se ainda o nvel de aplicao de cada uma. O artigo tambm discute as
razes pelas quais o nmero de publicaes relacionadas ACH, antes crescente, vem
diminuindo nos ltimos anos e, tambm, as consequncias de uma eventual reduo do seu uso.
Alternativas para uma maior difuso e consolidao da ACH so, portanto, delineadas.
Palavras-chave: Anlise da Confiabilidade Humana, fatores de desempenho humano, redes
Bayesianas.

ABSTRACT
This article presents the developments on the Human Reliability Analysis (HRA), its
importance and development since the first studies to present times, showing how it has acted in
different application areas. In this sense, capabilities, advantages, disadvantages, similarities and
peculiarities of the various generations of the HRA will be presented, is still studying the level of
implementation of each. The article also discusses the reasons why the number of publications
related to HRA, before rising, has fallen in recent years and, also, the consequences of any
reduction in their use. Alternatives for greater diffusion and consolidation of the HRA are
therefore outlined.
Keywords: Human Reliability Analysis, factors human performance, Bayesian networks.

XLII SBPO

30/08 a 03/09
Bento gonalves rs

1. Introduo
Desde o sculo passado, poca com grande desenvolvimento em todas as reas de
atividade, h preocupao em melhorar sistemas de produo. Neste contexto, destaca-se o
desenvolvimento tecnolgico, que proporcionou a melhoria em nveis de segurana e
confiabilidade de sistemas, equipamentos, componentes e ferramentas. Por outro lado, no to
intensamente se trabalhou sobre uma parcela essencial a estes sistemas e que pode comprometlos: o elemento humano. O desempenho de operadores, auxiliares e gerentes foi parcialmente
negligenciado quando comparado aos avanos sobre hardware e software. Apenas aps a
consolidao da anlise da confiabilidade de equipamentos que se iniciaram os estudos sobre o
componente humano, como este pode cometer erros que levam s falhas dos sistemas mecnicos,
e o que leva a tais erros (os fatores existentes no contexto e aqueles inerentes a cada pessoa).
Neste contexto, em busca de maior eficincia e confiabilidade das operaes,
fundamenta-se a anlise de confiabilidade humana (ACH). A ACH tenta dimensionar o fato de
que o ser humano possui caractersticas nicas que, mesmo com todo o aparato tecnolgico
presente, pode ainda cometer erros. Matematicamente, a confiabilidade humana a probabilidade
de que um conjunto de aes humanas seja executado com sucesso em um tempo estabelecido ou
numa determinada oportunidade, considerando suas limitaes e os fatores que influenciam no
seu desempenho (Dougherty & Fragola, 2005). De maneira mais ampla, deseja-se com a ACH
modelar o desempenho humano quando da realizao de suas tarefas, diante das condies
ambientais, operacionais e internas s pessoas e, tambm, as consequncias das suas aes sobre
o desempenho do sistema.
Ao que se sabe, h registros de estudo referentes ACH desde a dcada de 70, com
aderncia de pesquisas muito discretas em relao anlise de confiabilidade como um todo.
Neste sentido, tm-se como atores principais a avaliao do comportamento humano e sua
cognio em diferentes situaes, principalmente na rea de engenharia, com um nmero muito
maior de publicaes, comparado a outras reas como energia, cincias sociais, matemtica,
medicina, entre outras.
Existem tcnicas de ACH que foram desenvolvidas principalmente para a indstria
nuclear, mas que podem ser moldadas para diferentes contextos, a depender do problema que se
queira avaliar. Estas tcnicas, que so divididas em 1 e 2 gerao da ACH, apresentam algumas
deficincias. Tratam-se das primeiras tentativas para modelar o comportamento humano e suas
interaes com hardware e software de sistemas. De maneira a dirimir tais limitaes, mtodos da
chamada 3 gerao tm sido propostos, permitindo maior realismo de modelagem, contudo
requerendo um maior nvel de competncia dos analistas responsveis pelos modelos e
estratgias de comunicao, no apenas com operadores e gerentes, mas tambm, com a alta
gerncia das organizaes e com o pblico em geral; nuances enumeradas no presente trabalho.
O desenvolvimento da ACH durante vrios anos foi modesto, apresentado crescimento
relativo discreto na rea da engenharia da confiabilidade. Acredita-se que a reduo nas
publicaes decorre da necessidade de ser desenvolvida uma metodologia mais eficiente e eficaz,
no apenas em termos de modelagem, mas tambm em termos de aplicabilidade e acessibilidade
em relao aos diversos interessados na ACH. Um modelo mais eficaz, capaz de dimensionar
mais realisticamente as relaes entre as variveis relacionadas ao desempenho humano e seus
efeitos, e compreensvel emerge como alternativa necessria para uma real consolidao da ACH.
O presente trabalho pretende mostrar a evoluo da ACH, desde seu incio nos anos 70
at os dias atuais, dando-se destaque s metodologias para ACH caractersticas de cada das suas
geraes, suas potencialidades, vantagens, desvantagens, similaridades e peculiaridades. Estudarse-, ainda, o nvel de aplicao de cada uma das principais metodologias para ACH. Ser
parametrizado tambm o crescimento da Anlise de Confiabilidade (AC) e comparado a evoluo
desta com a da ACH. Neste sentido, sero discutidas as razes pelas quais o nmero de pesquisas

XLII SBPO

30/08 a 03/09
Bento gonalves rs

relacionado AC to maior que as publicaes referentes ACH. O artigo sugere ainda

alternativas para uma maior difuso e consolidao da ACH diante do contexto apresentado.
O artigo est organizado da seguinte maneira: primeiramente, na Seo 2 ser
apresentado o desenvolvimento da metodologia nas 3 geraes da ACH. Na Seo 3 sero
apresentadas as aplicaes da ACH ao longo da histria e uma anlise de seu uso comparado a
AC. A Seo 4 apresenta uma discusso sobre os rumos da ACH, as deficincias que podem ser
encontradas quando se utiliza a 3 gerao da ACH, a formalidade matemtico-probabilstica
intrnseca a esta gerao da ACH e o desenvolvimento de softwares que permitem o uso da 3
gerao da ACH.
2. Desenvolvimento metodolgico da Anlise da Confiabilidade Humana
Modelos variados de ACH foram desenvolvidos ao longo dos anos, com o objetivo de
melhor descrever o desempenho humano, levando-se em considerao fatores internos e externos
relacionados e, tambm, as consequncias de suas aes. A seguir so apresentadas as
metodologias para ACH, caractersticas de cada uma das suas geraes, suas potencialidades,
vantagens, desvantagens, similaridades e peculiaridades.
Tcnicas de 1 Gerao
Muitas metodologias de ACH levam em considerao os fatores de desempenho atravs
da especificao da probabilidade de erro humano como uma funo de possveis valores
assumidos por estes fatores (Menezes & Droguett, 2005). Porm, considerado que estes fatores
no possuem relao de dependncia (Hollnagel, 1998), devido ao uso de ferramentas como
rvore de falhas e de eventos (Modarres, 1996) que apresentam grandes dificuldades para
modelar as relaes de dependncia intrnsecas s aes humanas. Vergara (2005) considera os
mtodos baseados nas ferramentas citadas acima estticos, pois a probabilidade do erro humano
definida durante a anlise terica e no considera o feedback dos erros humanos no controle das
aes, nem nas respostas das interaes com as mquinas, ferramentas e softwares. Estes
modelos correspondem s primeiras geraes da ACH. A literatura apresenta como
caractersticas mais marcantes para esta primeira etapa do desenvolvimento metodolgico para
ACH:
A confiabilidade humana possuir em algumas tcnicas a mesma metodologia da
confiabilidade convencional, referente a sistemas de mquinas, diferenciando-se somente
em relao aos equipamentos, que so substitudos por seres humanos (Kim, 2001);

Como utilizada a mesma metodologia para confiabilidade convencional e para

confiabilidade humana, e o desempenho dos equipamentos naquela so representados
como sucesso ou falha, aes humanas nesta tambm so representados como uma
probabilidade de sucesso ou falha;

Cada etapa numa rvore de eventos tratada com escolhas binrias, onde o n ou
representa falha ou sucesso. Diante disto, Hollnagel (1998) diz que uma rvore de
eventos no pode representar um comportamento que no seja completamente adequado
(perfeio) nem completamente incorreto. Esta uma das limitaes para se avaliar como
os erros humanos so cometidos;

As tcnicas pertencentes a esta gerao foram mais utilizadas por mais vezes com o
envolvimento da Avaliao Probabilstica do Risco (APR), que um mtodo de
identificao e avaliao do risco inerente a sistemas de tecnologia complexa e que ainda
contribui para melhorias na segurana e no desempenho, baseado em uma anlise de
custo - beneficio (Stamatelatos, 2002). Por causa desta dependncia, a ACH desta
gerao limita-se s aes humanas que pertencem rvore de eventos da APR;

XLII SBPO

30/08 a 03/09
Bento gonalves rs

Estas tcnicas de 1 gerao falam de erros de omisso e comisso, como aes humanas
executadas incorretamente. Porm, outros tipos de erros podem ser observados e estes
no foram comentados na ACH desta gerao. H a necessidade de se obter maiores
detalhes destes erros;

Aes humanas de uma maneira ou de outra possuem valor cognitivo, e no h muitas

informaes, nas tcnicas de 1 gerao, dos aspectos cognitivos das aes realizadas
pelo homem (Kim, 2001). Assim, estas tcnicas no podem ser entendidas e analisadas
da melhor maneira, sem haver referncia das caractersticas cognitivas humanas;

dada nfase na quantificao das probabilidades dos erros humanos (PEHs)

pertencentes rvore de eventos da APR. Esta quantificao feita a partir dos dados
para clculos das PEHs. Porm, para Kim (2001) alguns dados somente podem ser
utilizados em contextos de trabalho onde as aes humanas so relativamente tarefas
simples e em um ambiente de operao normal. J em situaes mais complexas estes
podem ser inviveis. Assim, muitas tcnicas de ACH de 1 gerao utilizaram
julgamentos de especialistas e simuladores, que podem apresentar problemas como falta
de conformidade e consistncia nos julgamentos, como tambm falta de veracidade e
validao, alm de inadequao da aproximao da situao verdadeira nos dados dos
simuladores. Tudo isso induz necessidade de abordagens mais elaboradas no to
comuns poca;

Pode-se tambm dizer que h o tratamento indireto do contexto, pois no existe

tratamento das relaes existentes entre os fatores de desempenho.

Exemplos destas tcnicas so: Accident Investigation and Analysis (AIPA), Confusion
Matrix (CM), Operator Action Tree (OAT), Social-Technical Assessment of Human Reliability
(STAHR), Technique for Human Error Rate Prediction (THERP), Expert Estimation (EE),
Success Likelihood Index Method/Mult-Atribbute Utility Decomposition (SLIM/MAUD) e
Maintenance Personnel Performance Simulation (MAPPS). Para maiores detalhes sobre estas
tcnicas, recomenda-se Hollnagel (1998).
Pode-se dizer que as tcnicas compreendidas na 1 gerao so muito difceis para a
modelagem do comportamento humano, apresentando os vrios problemas expostos acima.
Motivados por estas constataes, tcnicas de 2 gerao foram propostas.
Tcnicas de 2 Gerao
As tcnicas de segunda gerao foram criadas para superar os problemas das tcnicas
da gerao anterior. Menzes & Droguett (2005) citam como caractersticas mais marcantes
destas ferramentas:
O modelo do operador - que considera as capacidades e limitaes humanas, as quais
influenciam no seu desempenho para a execuo da tarefa - mais significante do que
nas tcnicas de 1 gerao;

Foram introduzidos outros tipos de erros (como erros de intenes e erros cognitivos)
alm dos erros de omisso e comisso, j abordados na gerao passada;

Uma metodologia para tratar de contextos dinmicos no foi explicitamente incorporada

a estas tcnicas;

A maioria das tcnicas no trata da interdependncia existente entre os fatores de

desempenho, no favorecendo ento a modelagem das aes humanas de modo fiel ao
problema.

Com a dificuldade em utilizar rvore de eventos na modelagem dinmica do sistema, no

se considera a influncia de um evento no outro.

XLII SBPO

30/08 a 03/09
Bento gonalves rs

Exemplos de tcnicas pertencentes 2 gerao so: Cognitive Environment Simulator

(CES), Intention Event Tree System (INTENT), Cognitive Event Tree System (COGENT), EPRI
Project on Methods for Addressing Human in Safety Analysis, Human Interaction Timeline
(HITLINE), A Technique for Human Error Analysis (ATHEANA) e Cognitive Reliability and
Error Analysis Method (CREAM).
H outra tcnica em que o modelo do operador consiste no modelo IDAC (Information,
Decision and Action in Crew Context) combinado a uma rvore dinmica de eventos, com o
objetivo de modelar as causas para o sucesso ou erro de um operador inserido numa sala de
controle de uma planta de energia nuclear, o qual apresenta os fatores que influenciam a resposta
deste operador, quando o mesmo submetido a situaes anormais em um sistema complexo
(Chang & Mosleh, 1999). Tm-se como caractersticas principais desta tcnica:
Descobertas interessantes na psicologia cognitiva, cincias comportamentais,
neurocincias, fatores humanos, e outras reas;

Considerao da relao de dependncia entre a maioria dos FDs, exceto da

interdependncia existente entre os fatores externos, assim como da relao entre os
fatores fisiolgicos;

A interao entre operadores no quantificada;

Com a dificuldade em utilizar rvore de eventos na modelagem dinmica do sistema, no

se considera a influncia de um evento no outro.

Como possvel perceber, as tcnicas de ACH de 1 e 2 gerao e o modelo IDAC,

apresentaram deficincias, de modo que eles no sejam suficientemente efetivos de uma evoluo
com melhorias significativas para estudar a interface homem-sistema, j que a interdependncia
entre os fatores de desempenho no tratada nestes modelos, o que no favorece a modelagem
das aes humanas, com fidelidade anlise que se queira realizar. Portanto, necessrio o uso
de uma metodologia para avaliar a confiabilidade humana, e assim modelar as causalidades
existentes nas atividades realizadas pelo homem. Atravs da modelagem das aes humanas por
Redes Bayesianas (Pearl, 1996), as maiores deficincias dos mtodos tradicionais foram
solucionadas, o que proporcionou uma maior flexibilidade s variveis que pertencem a um
determinado contexto. A tcnica que utiliza Redes Bayesianas (RBs), chamada aqui de 3
gerao, ser apresentada a seguir.
Tcnicas de 3 Gerao
Como tentativa de solucionar os problemas encontrados nas tcnicas tradicionais para
modelagem das causas que influenciam no desempenho humano e assim contribuem para o erro,
proposta a metodologia baseada na filosofia Bayesiana, que permite uma interpretao
subjetivista da probabilidade, ou seja, inerente a cada individuo, de acordo com o grau de
conhecimento que se tenha (Martz & Waller, 1982).
Para sistemas complexos, onde a quantidade de variveis elevada, so utilizadas RBs
(Neapolitan, 2004), que so estruturas grficas acclicas que permitem representar dependncias
(que so os arcos) entre as variveis aleatrias (que so os ns da rede), em um modelo
probabilstico; em problemas onde haja incerteza (Korb & Nicholson, 2003). O direcionamento
dos arcos estabelece relaes de causa e efeito entre as variveis aleatrias, e estas so
quantificadas por uma distribuio de probabilidades condicionais, em que realizada a
associao de cada n aos seus provveis causadores diretos (Menzes & Droguett, 2005).
Abaixo, apresentado o modelo de uma RB (figura 1), em que a varivel Ateno
influenciada pelas variveis Fadiga, Estado Emocional, ou seja, a fadiga e o estado
emocional de um indivduo influenciam na sua ateno.

30/08 a 03/09

XLII SBPO

Bento gonalves rs

Fadiga

Estado Emocional

Ateno
[Figura 1 Rede Bayesiana]
Matematicamente, uma Rede Bayesiana uma representao compacta de uma tabela
de conjuno de probabilidades do universo do problema (Marques & Dutra, 2000).
Como as tcnicas tradicionais no so capazes de modelar de maneira satisfatria os
erros humanos, Mosleh & Chang (2004) apresentaram expectativas quanto a mtodos futuros.
Menzes & Droguett (2007) apresenta algumas destas perspectivas e tambm mostrado como
RBs podem ser utilizadas para tais expectativas:
H uma representao mais real e dinmica das interaes homem-sistema, j que as
relaes do contexto mais relevantes esto presentes na rede e so expressas por
probabilidades condicionais;

possvel atualizar o problema atravs das inferncias subjetivas e empricas;

H flexibilidade de se representar novos conhecimentos, ou seja, incluso de novas

causas e efeitos, j que apenas alterada a distribuio de probabilidades condicionais de
tal efeito;

Pequenos desvios no comportamento humano so tratados, desde que estejam na rede,

isto , h sensibilidade a variabilidade do comportamento humano;

RBs contextualizam o erro, tanto de maneira qualitativa - atravs dos causadores

presentes vistos na estrutura grfica da rede, quanto de modo quantitativo - com o clculo
das probabilidades condicionais da rede bayesiana.

Por outro lado, do ponto de vista de um especialista, RBs constituem um modelo

grfico que representa as relaes de causalidade das variveis de um sistema. Estas Redes
facilitam a modelagem das aes humanas, pois possvel admitir as relaes de dependncia
entre os fatores de desempenho (FDs), ou seja, a dinmica das relaes do homem com o
contexto, outras pessoas e as mquinas utilizadas.
Gerao
1

Abaixo, apresentada uma tabela com o ano de proposta dos mtodos.

Mtodos
Ano de Proposta
Accident Investigation and Analysis (AIPA)

1975

A Technique for Human Error Analysis (THERP)

1975

Confusion Matrix (CM)

1981

Operator Action Tree (OAT)

1982

Socio-Technical Assessment of Human Reliability (STAHR)

1983

Expert Estimation (EE)

1984

30/08 a 03/09

XLII SBPO
Success Likelihood Index Method/Mult-Atribbute
Decomposition (SLIM/MAUD)

Bento gonalves rs

Utility

1984

Maintenance Personnel Performance Simulation (MAPPS)

1984

Cognitive Environment Simulation (CES)

1988

Intention Event Tree System (INTENT)

1990

Cognitive Event Tree System (COGENT)

1992

EPRI Project on Methods for Addressing Human in Safety

Analysis

1995

Human Interaction Timeline (HITLINE)

1994

A Technique for Human Error Analysis (ATHEANA)

1996

Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM)

1998

IDAC

1999

Redes Bayesianas

2005

[Tabela 1 Ano de proposta dos mtodos de 1, de 2 e de 3 gerao]

Conhecidas as tcnicas mais utilizadas de Anlise de Confiabilidade Humana, na
prxima seo so analisadas as aplicaes de ACH desde o incio de seus estudos at os dias
atuais, sendo considerado o nmero de publicaes que foram observadas neste tempo.
3. As aplicaes da ACH ao longo da histria
A fim de se saber como est o desenvolvimento das tcnicas de ACH, foi iniciada uma
pesquisa com relao a um horizonte de cinco anos, que objetiva avaliar o que h de novo em
ACH e como esta tem sido utilizada em diferentes reas de aplicao. Para isto, tambm foram
pesquisadas publicaes mais antigas, desde quando h registros digitalizados de estudo em
ACH, em 1975. Esta pesquisa ao mesmo tempo tem como finalidade saber se outras tcnicas de
ACH foram propostas pela literatura e o nvel de utilizao das tcnicas existentes.
Atualmente, pode-se recorrer a diferentes fontes de pesquisa, com destaque para os meios
eletrnicos. Neste sentido, pode-se citar a Scopus, o Portal de Peridicos da Capes e o Google,
que realizam pesquisas de acordo com palavras ou citaes que tenham relao com o tema
tratado. Neste trabalho adotou-se como fonte principal para observao das aplicaes da ACH a
pgina eletrnica da Scopus, pois esta oferece uma melhor interface com o usurio e estatsticas
relacionadas produo cientfica. A pesquisa de palavras intrnsecas ao tema que se deseja
estudar importante, pois se consegue contextualizar as principais informaes contidas nos
documentos a partir destes vocbulos. til para que se confirme a concordncia da palavra
observada com o tema que se deseja informaes.
H registros de estudo em Anlise da Confiabilidade Humana desde os anos 70. A
primeira publicao de ACH datada de 1975 e interessou-se pelo mtodo THERP, da 1
Gerao, na predio das taxas de erros humanos e na avaliao do desempenho humano como
provvel causa de uma degradao de sistemas homem-mquina. descrita a aplicao deste
mtodo naquela poca. Apesar do aumento no nmero de citaes de ACH, sua aderncia tem se
mostrado discreta na aplicao da engenharia da confiabilidade. Isto apresentado no grfico da
figura 2 abaixo, em que se pode visualizar a relao entre o nmero de publicaes da ACH e da
Anlise da Confiabilidade (AC) de um modo geral. Analisando o grfico, possvel perceber que
a frequncia relativa do nmero de citaes ACH tem apresentado uma tendncia discreta de
decaimento desde a dcada de 90. Esta realidade tambm pode ser observada quando se analisa

30/08 a 03/09

XLII SBPO

Bento gonalves rs

os grficos seguintes. A taxa de crescimento do nmero de citaes AC mostra-se bem mais

elevada do que a de ACH, principalmente na ltima dcada, onde o nmero de citaes AC
apresentou um comportamento exponencial.

[Figura 2 Relao entre o nmero de publicaes entre ACH e AC.]

[Figura 3 Publicaes referentes a AC de 1918 a 2010.]

A pesquisa das palavras-chave foi realizada utilizando-se a lngua inglesa nas pginas
de referncia citadas acima. A primeira palavra-chave utilizada para o estudo foi human
reliability analysis, em que foi possvel verificar que o nmero de pesquisas compreendido neste
tema. A ltima busca forneceu um total de 360 pesquisas, de 1975 at o presente momento. Em
05 de Julho de 2010, esta pesquisa foi concluda e at este momento houve 11 pesquisas neste
ano.
Abaixo, apresentada a srie histrica do nmero de publicaes que fazem referncia
palavra-chave human reliability analysis, j sendo includo o ano de 2010. importante
observar que no conhecida a distribuio do nmero de publicaes no decorrer do ano, e por
isto considera-se que o nmero de publicaes distribudo uniformemente em todos os meses.

30/08 a 03/09

XLII SBPO

Bento gonalves rs

Com isto, pode-se inferir que este ano tero 22 artigos relacionados ao tema da ACH,
aproximadamente.

[Figura 4 Publicaes referentes a ACH desde 1975 a 2010]

Tomando como referncia a palavra-chave human reliability analysis, questiona-se o
porqu da destoante diferena no nmero de publicaes relacionadas ACH e AC, pois as
duas pesquisas so de suma importncia para o desenvolvimento de operaes, homens e
sistemas. A ACH no to usada quanto AC e uma justificativa para tal constatao seria o uso
ainda das primeiras geraes da ACH. Dentre as 360 publicaes enumeradas, apenas 10 fizeram
uso das metodologias de modelagem e anlise mais recentes. Como visto nas sees anteriores,
as tcnicas de 1 e 2 gerao no so capazes de formular modelos mais realsticos, pois
possuem suposies irreais de independncia, realizadas por mtodos como rvores de eventos e
de falhas, que apresentam muitas dificuldades na modelagem das aes do homem e suas
interaes com o ambiente. Entretanto, note-se tambm o desafio de recorrer a tcnicas mais
elaboradas tais como RBs. Embora RBs possibilitem a superao de muitas das deficincias das
tcnicas de 1 e 2 gerao, sua aplicabilidade requer um nvel de refinamento tcnico bem mais
apurado, requerendo dos analistas responsveis pela modelagem habilidades alm daquelas
requisitadas nas geraes anteriores. A compreenso e utilizao do conceito de probabilidade
condicional um exemplo disso. Defende-se aqui a ideia de que as deficincias dos modelos de
1 e 2 gerao vieram tona na medida em que as polticas de tomada de deciso neles baseadas
mostraram-se inadequadas; isto , os resultados esperados no foram alcanados.
A observao das publicaes proporciona tambm serem analisadas as reas de
pesquisa em que mais existe o desenvolvimento do tema tratado, como tambm avaliar onde a
ACH tem sido mais utilizada e como empregada. Nota-se tambm qual a metodologia mais tem
sido utilizada e verifica-se se so desenvolvimentos metodolgicos ou casos de aplicao (figura
abaixo).

30/08 a 03/09

XLII SBPO

Bento gonalves rs

[Figura 5 Pesquisas divididas por reas]

Do total de pesquisas compreendidas entre 1975 e 2010, ainda utilizando human
reliability analysis como palavra-chave, a rea da Engenharia desponta no nmero de citaes,
em comparao com as outras reas, com 300 artigos. Seguido a Engenharia, tem-se Energia,
com 51 citaes; Cincias Sociais com 48; e outras reas como Matemtica, com 27 e Medicina,
com 25. A figura 5 acima apresenta um grfico onde possvel visualizar estes nmeros em
frequncia relativa. Porm, fica claro que mais pesquisas existiram na rea de engenharia e suas
vertentes, com a preocupao constante de encontrar maneiras de entender as aes humanas e
como as atividades das pessoas podem ser influenciadas por seu ambiente de trabalho, suas
emoes, enfim, pelos fatores de desempenho (FDs), que so todos os fatores que de alguma
forma afetam a confiabilidade humana e consequentemente contribuem para a probabilidade de o
homem errar (Swain & Guttmann, 1983). Os FDs podem ser internos ao trabalhador, como
habilidade, estado emocional, experincia, treinamento, conhecimento de normas e outros; e
externos, como as caractersticas do ambiente de trabalho (temperatura, luminosidade, rudo,
umidade), os fatores da Organizao (carga de trabalho de um operador, a complexidade para
realizar a tarefa, procedimentos de trabalho, poltica da empresa, design de equipamentos),
fatores relacionados equipe, a relao de trabalho entre os operrios, treinamentos inadequados,
entre outros.
4. Discusses
A principal anlise que pode ser feita o fato de os autores ainda no terem aderido ao
uso das tcnicas de 3 Gerao da ACH. Isto percebido nas prprias publicaes, observando
quais tcnicas foram utilizadas para se realizarem os experimentos, e at mesmo em citaes de
qual o melhor mtodo a ser utilizado. Os autores ainda chamam de novas tcnicas de Anlise da
Confiabilidade Humana o que foi proposto pelas primeiras geraes, como por exemplo, A new
for estimating human error probabilities: AHP-SLIM, de Park, K.S. & Lee, J.I. (2007), em que os
autores chamam de um novo mtodo o uso de uma Anlise Hierrquica de Tarefas (AHT),
juntamente com o Mtodo do ndice da Probabilidade de Sucesso SLIM, que um mtodo de
1 gerao (proposto em 1984). A AHT um mtodo utilizado para descrever e organizar as
tarefas que devero ser executadas durante a realizao de um trabalho, em uma escala de
atividades, com o nvel de detalhamento desejado para cada uma delas (Kirwan & Ainsworth,
1992). Tambm Melo (2007) em seu estudo da Anlise da Confiabilidade Humana na Avaliao

XLII SBPO

30/08 a 03/09
Bento gonalves rs

Quantitativa do Risco (AQR) cita como tcnicas mais comuns para ACH a THERP, que uma
predio de taxas de erros humanos e OAT, que a rvore de aes do operador. H tambm o
fato de muitos estudos serem apenas uma anlise qualitativa dos dados, com a observao dos
fatores de desempenho e de condies que possam interferir nas tarefas, fazendo a montagem da
rvore de eventos e de falhas e outros meios de avaliao que correspondem s primeiras
geraes de ACH.
O no-desenvolvimento da tcnica que utiliza RBs em ACH pode ser caracterizado
pelos pr-requisitos para sua adoo e, tambm, devido grande quantidade de probabilidades
condicionais necessrias para sua montagem e anlise. A falta de dados para estimao da
probabilidade do erro humano condicionada aos seus diversos fatores causais um dos maiores
problemas para ACH, pois os erros humanos raramente so preservados em bancos de dados,
sendo ento necessria a quantificao da opinio de especialistas para a parametrizao da rede
e subseqente anlise quantitativa. Especialistas so pessoas com grande conhecimento em
determinado assunto ou rea de estudo, que devem ter experincia neste campo. Devido a
incertezas relacionadas probabilidade subjetiva deste especialista a ao protocolo de eduo da
opinio do especialista, tem sido muito difcil obter o conhecimento do especialista e um grande
desafio para psiclogos ao longo dos anos.
Outra observao que pode ser feita quanto formalidade matemtico-probabilstica
intrnseca a RBs. Sem o domnio quanto ao conceito de probabilidade e causalidade nodeterminstica sua elaborao, interpretao e uso tornam-se desafios insuperveis. A causalidade
determinstica , de fato, a mola regente dos mtodos tradicionalmente adotados para ACH:
rvores de falhas e de eventos. Em tais mtodos, um evento que o efeito de dado conjunto de
causadores certamente ocorrer caso tal conjunto de causas ocorra, anulando qualquer incerteza
na relao causal. Relao causais no-determinsticas so caractersticas marcantes do
formalismo de RBs. Note-se, alm disso, a necessidade do desenvolvimento de uma linguagem
que permita que o analista, uma vez munido das competncias requeridas para a adoo de RBs,
obter os requisitos de informaes necessrios modelagem.
Por fim, ressalte-se o franco desenvolvimento de softwares que possibilitem o uso de
RBs de maneira mais expressiva, no havendo ainda pacotes consolidados no mercado. Muito
tem se estudado sobre como manipular a rede e obter os parmetros de confiabilidade e riscos
necessrios tomada de deciso; softwares que encapsulem tais mtodos tm sido cada vez mais
apresentados comunidade em geral. Citem-se como exemplos os AgenaRisk e o WinBUGS
.
Acredita-se que sem a abordagem adequada a freqncia de uso da ACH, aqui refletida
pela freqncia de citaes na literatura, continuar a diminuir. Neste sentido, faz-se necessria a
elaborao de softwares para modelagem via formalismos mais sofisticados que os tradicionais,
tais como RBs, e a qualificao do corpo tcnico para tanto; trata-se de um problema de
confiabilidade humana sobre a prpria modelagem da confiabilidade.
5. Referncias
Menzes, R. C. & Droguett, E. L. (2005) - Uma metodologia para a Avaliao da Confiabilidade
Humana em atividades de substituio de cadeias de isoladores em linhas de transmisso.
Engenharia de Produo, Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Tecnologia e
Geocincias.
Menzes, R. C. & Droguett, E. L (2007) - Anlise da confiabilidade humana via redes
Bayesianas: uma aplicao manuteno de linhas de transmisso. Produo vol.17 no.1, So
Paulo.
Modarres, M. (1993) What evert engineer should kwon about reliability and risk analysis.
Taylor Print on Dema.

XLII SBPO

30/08 a 03/09
Bento gonalves rs

Melton, A. W. (1936) The methodology of experimental studies of human a methodology and

the available criteria for evaluating different experimental methods. University of Missouri.
Doughrty & Fragola (2005) - Anlise de Confiabilidade Humana: Um mtodo de Engenharia de
Sistemas e sua aplicao em Plantas Nucleares.
Hollnagel, E. (1998) - Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Elsevier Science. 1
Edio. Oxford.
Vergara (2005) - Estudo de estruturas cognitivas na anlise da confiabilidade em sistemas
homem-mquina. XXV Encontro Nac. de Engenharia de Produo Porto Alegre, RS, Brasil.
Kim, I. S. (2001) - Human reliability analysis in the man-machine interface design review.
Annals of Nuclear Energy.
Chang, Y. H. & Mosleh, A. (1999) - Cognitive modeling and dynamic probabilistic simulation of
operating crew response to complex system accidents (ADS-IDACrew). Center for Technology
Risk Studies. University of Maryland.
Martz, H. F. & Waller, R. A. (1982) - Bayesian Reliability Analysis. Krieger Publishing
Company. 2 Edio. Florida.
Neapolitan, R. E. (2004) - Learning Bayesian Networks. Pearson Prentice Hall. New Jersey.
Korb, K. B. e Nicholson, A. E. (2003) - Bayesian artificial intelligence. Chapman & Hall/CRC.
Florida.
Stamatelatos, M. (2002) Probabilistc Risk Assessment Procedures Guide for NASA Managers
and Practitioners. NASA Headquarters, Washington, DC.
Mosleh, A. & Chang, Y.H. (2004) Model-based human reliability analysis: prospects and
requirements. Reliability Engineering & System Safety. Vol. 83, p. 241-253.
Marques, R.L. & Dutra, I. (2000) - Redes Bayesianas: o que so, para que servem, algoritmos e
exemplos de aplicaes. Notas de aula, UFRJ.
Swain, A D & Guttman, H. E. (1983) - Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis
on Nuclear Power Plant Applications. US Nuclear Regulatory Commission. Washington.
Melo (2007) Anlise da Confiabilidade Humana (ACH) na AQR. 11o Congresso de Atuao
Responsvel, So Paulo, SP.
Kirwan, B. & Ainsworth, L. K. (1992) A guide to task analysis. Taylor & Francis. Washington.
Park & Lee (2007) - A new method for estimating human error probabilities: AHPSLIM.
Reliability Engineering and System Safety 93 (2008) 578587.
Firmino, P. R.; Menzes, R. C. & Droguett, E. L., E. L. (2005) Anlise de Confiabilidade
Humana via Redes Bayesianas. XXXVII Simpsio Brasileiro de Pesquisa Operacional. Gramado,
RS.
Pearl, J. (1988) Probabilistic reasoning in intelligent systems: Networks of plausive inference.
Morgan Kaufmann, San Mateo, C.A.