BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
NEFRITIS LUPUS
3.1. Definisi
Nefritis lupus (NL) adalah komplikasi ginjal pada lupus eritematosus sistemik (LES).
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) atau lebih dikenal dengan nama Systemic Lupus
Erithematosus (SLE) merupakan penyakit kronik inflamatif autoimun yang belum diketahui
etiologinya dengan manifestasi klinis beragam serta berbagai perjalanan klinis dan
prognosisnya. Penyakit ini ditandai oleh adanya periode remisi dan episode serangan akut
dengan gambaran klinis yang beragam berkaitan dengan berbagai organ yang terlibat.
1-
!eterlibatan ginjal "ukup sering ditemukan# yang dibuktikan se"ara histopatologis pada
kebanyakan pasien dengan LES dengan biopsi dan otopsi ginjal. Sebanyak $%& pasien
de'asa akan mengalami komplikasi ginjal yang nyata# 'alaupun pada a'al LES kelainan
ginjal hanya didapatkan pada (&-%& kasus.
(
)ejala nefritis lupus se"ara umum adalah
proteinuri# hipertensi# dan gangguan ginjal.
*
3.2. Epidemiologi
Pre+alensi LES di ,merika serikat adalah 1-(%%% kasus pada populasi umum. !arena
sulitnya mendiagnosis dan kemungkinan kasus LES tidak terdeteksi# para peneliti menduga
pre+alensinya kemungkinan 1 kasus per %%-1%%% populasi umum.
*
Pre+alensi penyakit LES
di .ndonesia belum dapat dipastikan se"ara tepat# karena sistem pelaporan masih berupa
laporan kasus dengan jumlah penderita terbatas.
/
Penyakit LES dapat ditemukan pada semua
umur# tetapi paling sering pada usia 1 - / tahun dan 0%& penderitanya adalah 'anita.
1asio insidensi penyakit LES pada 'anita dibandingkan dengan pria meningkat sesuai
dengan pertambahan umur# dengan perbandingan (-1 pada anak-anak dan 0-1 pada de'asa
muda# namun pria dengan LES insidens terjadinya nefritis lupus lebih tinggi 'alaupun tidak
berbeda bermakna dengan perempuan.
(#$
,nak-anak dengan LES mempunyai resiko lebih
besar terkena penyakit ginjal dibandingkan orang de'asa.
*
2rang ,sia dan kulit hitam lebih
sering mengalami nefritis lupus dibandingkan dengan ras lainnya.
1#( #/
3.3. P!ogenesis
Patogenesis timbulnya LES dia'ali oleh adanya interaksi antara faktor predisposisi
genetik (seperti 3L,-4 haplotipe# antigen 516( dan 516# defisiensi 7(-inborn# 3L,-
51( dan 3L,-51*) dengan faktor lingkungan# faktor hormon seks# dan faktor sistem
neuroendokrin. .nteraksi faktor-faktor ini akan mempengaruhi dan mengakibatkan terjadinya
respon imun yang menimbulkan peningkatan auto-antibodi (5N,-anti5N,). Sebagian auto-
antibodi akan membentuk komplek imun bersama nukleosom (5N,-histon)# kromatin# 718#
laminin# 1o(SS-,)# ubi8uitin# dan ribosom9 yang kemudian akan membentuk deposit
(endapan) sehingga terjadi kerusakan jaringan. Pada sebagian ke"il NL tidak ditemukan
deposit komplek imun dengan sediaan imunofluoresen atau mikroskop elektron..
1-/
)ambaran klinik kerusakan glomerulus berhubungan dengan lokasi terbentuknya
deposit kompleks imun. 5eposit pada mesangium dan subendotel letaknya proksimal
terhadap membran basalis glomerulus sehingga mempunyai akses dengan pembuluh darah.
5eposit pada daerah ini akan mengaktifkan komplemen yang selanjutnya akan membentuk
kemoatrakan 7*a dan 7a# yang menyebabkan terjadinya influks sel netrofil dan
mononuklear.
1-/
5eposit pada mesangium dan subendotel se"ara histopatologis memberikan gambaran
mesangial# proliferatif lokal# dan proliferatif difus# se"ara klinis memberikan gambaran
sedimen urin yang aktif (ditemukan eritrosit# lekosit# slinder sel dan granular)# proteinuri dan
sering disertai penurunan fungsi ginjal.
1-/
Sedangkan deposit pada subepitel juga akan mengaktifkan komplemen# tapi tidak
terjadi influks sel-sel inflamasi# karena kemoatraktan dipisahkan oleh membran basalis
glomerulus dari sirkulasi. Sehingga jejas hanya terbatas pada sel-sel epitel glomerulus. Se"ara
histopatologi memberikan gambaran nefropati membranosa# dan se"ara klinis hanya
didapatkan proteinuri.
1-/
:empat terbentuknya kompleks imun dihubungkan dengan karakteristik antigen dan
antibodi-
(
!ompleks imun yang besar atau antigen yang anionik# yang tidak dapat mele'ati
sa'ar dinding kapiler glomerulus yang juga bersifat anionik# akan diendapkan dalam
mesangium dan subendotel. ;anyaknya deposit imun ini akan menentukan apakah
pada pasien akan berkembang gejala penyakit yang ringan (deposit imun pada
mesangium)# atau terdapat gejala yang lebih berat (proliferatif fokal atau difus).
3al lain yang menentukan tempat terbentuknya komplek imun dihubungkan dengan
muatan antibodi dan daerah tempat berikatan dengan antigen. ,ntibodi dapat
berikatan sehingga menimbulkan manifestasi histologis dan klinis yang berbeda.
3.". #e$l Klinis
Seperti telah disebutkan sebelumnya# NL adalah komplikasi ginjal pada LES dan
ditemukan pada (-%& dari semua pasien LES. 5iagnosis LES ditegakkan berdasarkan
kriteria American Rheumatism Association yang telah dimodifikasi pada tahun
100<. 5itemukannya / dari 11 kriteria mempunyai sensiti+itas dan spesifisitas sebesar 0$&
untuk LES# kriteria tersebut meliputi-
1-$
:abel 1. !riteria ,1, untuk diagnosis SLE
/#$
:abel (. )ambaran !linis Nefritis Lupus
#<
=anifestasi klinis nefritis lupus sangat ber+ariasi. !eterlibatan ginjal sering
didapatkan bersamaan atau tidak lama setelah onset LES# dan akan mengikuti periode remisi
dan eksaserbasi sesuai LES-nya. Pada nefritis lupus klas . 632 didapatkan adanya
proteinuri tanpa adanya kelainan pada sedimen urin . Pada NL klas .. 632 didapatkan
kelainan ginjal yang ringan. ;iasanya hanya didapatkan anti-ds5N, yang positif dan kadar
komplemen serum yang rendah. Sedimen urin tidak aktif# tanpa hipertensi# proteinuria > 1
gram?(/ jam# dan kadar kreatinin serum serta laju filtrasi glomerulus (L@)) normal. Pada NL
klas ... 632 biasanya didapatkan sedimen urin yang aktif. Proteinuria lebih dari 1 gr?(/
jam# kira-kira (&- *& pasien dengan proteinuria A* gr?(/ jam. Peningkatan kreatinin
serum didapatkan pada (& pasien. Pada sebagian pasien juga didapatkan hipertensi. (:abel
*)
1#<
Pada nefritis lupus klas .B 632 ditemukan sedimen urin yang aktif pada seluruh
pasien. Proteinuria A*gr?(/ jam didapatkan pada %& pasien# dan hipertensi ditemukan pada
hampir semua pasien# dan penurunan fungsi ginjal sangat tipikal. Pada nefritis lupus klas B
632 se"ara klinis ditemukan sindroma nefrotik# sebagian dengan hematuria dan hipertensi#
akan tetapi fungsi ginjal masih normal. sedangkan pada nefritis lupus klas B. 632 dijumpai
peurunan fungsi ginjal yang progresif lambat# dengan urin yang relatif normal (:abel *)
1#<
!elainan tubulointerstitial tidak jarang ditemukan pada nefritis lupus. ;erat ringannya kelainan
ini menentukan prognosa pasien. ;ila kelainannya berat# pada prognosisnya lebih buruk.
Se"ara skematis# hubungan antara gejala klinis dan kelainan histopatologi dapat dilihat pada
tabel * berikut-
:abel *. )ambaran !linis Nefritis Lupus =enurut 632 (%%*
:abel gambaran klinis nefritis lupus hanya parameter# ketepatan diagnosis
dilakukan dengan biopsi ginjal. ;iopsi ginjal dilakukan untuk konfirmasi diagnosis#
e+aluasi akti+itas penyakit# klasifikasi kelainan histopatologik ginjal# menentukan
prognosis dan terapi yang tepat. )ambaran klinis yang ringan dapat berubah bentuk
menjadi berat dalam perjalanan penyakitnya. ;eberapa prediktor yang dihubungkan dengan
perburukan fungsi ginjal pada saat pasien diketahui menderita NL antara lain ras kulit hitam#
hematokrit C($&# kreatinin serum A(#/ mg?dl# kadar 7* C<$ mg?dl# adanya serebitis dan NL
klas .B.
1#(
3.%. Dignosis
5iagnosis klinis NL ditegakkan bila pada pasien LES (minimal terdapat / dari 11
kriteria ,1,) didapatkan proteinuria D 1 gr?(/ jam dengan?atau hematuria (AE eritrosit?LP;)
dengan?atau penurunan fungsi ginjal sampai *%& sedangkan diagnosis pasti nefritis lupus
ditegakkan dengan biopsi ginjal. Proteinuri umumnya diperiksa dengan "ara mengukur
jumlah se"ara kuantitatif dengan mengumpulkan urin selama (/ jam.
1-
7ara lain yang lebih
praktis dan sekarang mulai banyak dilakukan ialah dengan mengukur rasio protein dengan
kreatinin pada sampel urin se'aktu (ekskresi kreatinin normal 1%%% mg?(/ jam?1#<m
(
9
ekskresi protein normal 1%-(%% mg?(/ jam?1#< m
(
9 rasio protein-kreatinin normal C%#().
Pemeriksaan ini lebih mudah dikerjakan# dan terutama diperiksa untuk menilai perubahan
jumlah protein urin setelah dilakukan pengobatan.
(#*
Pemeriksaan serologik yang biasa dipakai pada pasien NL-
1-$
1. :es ,N,. :es ini sangat sensitif untuk LES# tapi tidak spesifik. ,N, juga ditemukan
pada pasien dengan artritis rematoid# skleroderma# sindroma syogren# polimiositis dan
infeksi 3.B. :iter ,N, tidak mempunyai korelasi yang baik dengan berat kelainan
ginjal pada LES dan tidak dapat digunakan untuk memantau respons terapi dan
prognosis.
(. :es anti ds 5N, (anti double-stranded DNA)# lebih spesifik tapi kurang sensitif
untuk LES. :es ini positif pada kira-kira <& pasien LES aktif yang belum diobati.
5apat diperiksa denga teknik Radioimunoassay Farr atau teknik EL.S,
(enzyme-lined immunosorbent assay). ,nti ds 5N, mempunyai korelasi
yang baik dengan adanya kelainan ginjal.
*. Pemeriksaan lain adalah antibodi anti-ribonuklear seperti anti-Sm dan anti-n1NP.
,ntibodi anti-Sm meskipun sangat spesifik untuk LES# tapi hanya ditemukan pada
(& pasien lupus. ;eberapa penelitian menunjukkan bah'a antibodi anti-Sm
mempunyai hubungan dengan peningkatan insidens yang buruk. ,ntibodi anti-n1NP
ditemukan pada *& pasien LES# juga pada penyakit-penyakit rematologik terutama
jaringan ikat
/. !adar komplemen serum menurun pada saat fase aktif LES# terutama pada NL tipe
proliferatif. !adar 7* dan 7/ serum sering sudah diba'ah normal sebelum gejala
lupus bermanifestasi. Normalisasi kadar komplemen dihubungkan dengan perbaikan
NL. 5efisiensi komplemen lain seperti 71r# 71s# 7(# 7*8# 7a dan 7E juga
didapatkan pada LES. !adar komplemen total kemungkinan tetap diba'ah normal
meskipun penyakit dalam keadaan inaktif.
Pemeriksaan serologis penting untuk menentukan diagnosis nefritis lupus
karena menunjukkan adanya produksi auto-,b yang abnormal tetapi kurang tepat untuk
menentukan adanya kelainan ginjal# menilai prognosis maupun tindak lanjut selama terapi.
1#(#*
3.S:2P,:2L2). ).NF,L
Pemeriksaan histopatologi mengambarkan se"ara pasti kelainan ginjal. !lasifikasi
632 pada tahun (%%* membagi NL dalam $ kelas. Skema ini berdasarkan hasil biopsi
spesimen yang didapat dari mikroskop "ahaya imunofluoresen dan mikroskop elektron.
(:abel /)
1#
:abel /. !lasifikasi Nefritis Lupus (632#(%%*)
Sedangkan !nternational Society Nephrolo"y# Renal $atholo"y Society
(!SN#R$S) membuat klasifikasi baru nefritis lupus. !lasifikasi baru ini terutama
berdasarkan pada perubahan glomerulus serta kelas ... dan .B lebih rin"i perubahan
morfologisnya. 5engan pemeriksaan imunofluoresen dapat ditemukan deposit imun pada
semua kompartemen ginjal. ;iasanya ditemukan lebih dari satu kelas imunoglobulin#
terbanyak ditemukan deposit .g) dengan ko-deposit .g= dan .g, pada sebagian besar
sediaan. Fuga bisa diidentifikasi komplemen 7* dan 718.

:abel . !lasifikasi Lupus Nefritis (.SN?1PS# (%%*)

1-
3.&. Pengeloln
a. Semua pasien nefritis lupus seharusnya menjalani biopsy ginjal jika tidak terdapat
kontraindikasi (trombositopenia berat# reaksi penolakan terhadap komponen darah#
koagulopati yang tidak dapat dikoreksi).
b. Pemeriksaan akti+itas ginjal rutin# yaitu tekanan darah# pemeriksaan urin rutin
(sedimen)# kreatinin# albumin serum# 7* komplemen# anti-ds 5N,# proteinuria dan
bersihan kreatinin.
". 2bati hipertensi# target tekanan darah pasien dengan ri'ayat glomerulonephritis G
1(%?E% mm3g. ,ntihipertensi untuk pasien lupus yaitu angiotensin-"on+erting enHim
(,7E) inhibitor untuk proteinuria yang menetap. Loop diureti" untuk mengurangi
edema dan "ontrol hipertensi dengan monitor elektrolit baik. 5iet rendah garam.
d. !ontrol hiperkolesterolemia untuk mengurangi risiko aterosklerosi dan "egah
penurunan fungsi ginjal. =enurut Guidelines American Heart Association (,3,)
adalah kolesterol serum C 1E% mg?dL# kolesterol serum A (%%mg?dL meningkatkan
risiko kardio+askular. ,supan lemak dikurangi pada pasien dengan hiperlipidemia.
e. 5eteksi dini dan terapi agresif untuk men"egah infeksi.
f. Pasien lupus dengan kortikosteroid diperlukan menilai risiko osteoporosis. Pemerian
kalsium jika pemakaian kortikosteroid D <# mg?hari dan dalam jangka panjang (D *
bulan). Suplemen +itamin 5# pembebanan dengan toleransi# 7al"itonin jika terdapat
gangguan ginjal# bisfosfonat perlu diberikan.
g. =onitor toksisitas kortikosteroid dan agen sitotoksik dengan menilai tekanan darah#
pemeriksaan darah lengkap# trombosit# kalium# gula darah# kolesterol# fungsi hati#
berat badan# densitas massa tulang# fungsi gonad# dan kekuatan otot.
h. =enghindari obat antiinflamasi non steroid karena mengganggu fungsi ginjal#
menimbulkan edema dan hipertensi# meningkatkan isiko toksisitas gastrointestinal.
;ila sangat diperlukan# diberikan dosis rendah dan dalam 'aktu singkat serta
pemantauan ketat.
i. !ehamilan harus ditunda karena risiko morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin.
3.'. mmm
T(el &. Re)omendsi Te*pi Nef*i!is L+p+s
DAF%AR $&S%A'A
1. ;a'aHier L,# 5harmeiHar# =arkum =S. Nefritis Lupus. ;uku ,jar .lmu Penyakit 5alam.
Ed /. Fakarta. Pusat Penerbitan 5ept. .lmu Penyakit 5alam @!-I.. (%%$. h./E-*.
(. 5harmeiHar. 5iagnosis dan penatalaksanaan nefritis lupus. Naskah Lengkap P.: (%%0.
Fakarta. Pusat Penerbitan .lmu Penyakit 5alam @!-I.. (%%0. 3al *%(-1(
*. La'ren"e 3 ;rent#=59 Ben"hi ;atuman#=5#@,7P. Lupus Nephritis. Ipdate Fun (%11.
,+ailable at http-??'''.emidi"ine.meds"ape."om
/. ;e+ra 3annahs hahn. Systemi" Lupus Erythematosus. 3arrisonJs Prin"iples 2f .nternal
=edi"ine. Ed 1$th. Bol ... =")ra'-3ill =edi"al Publishing 5i+ision. (%%. P 10$%-<.
. 3ugh 1. ;rady# K+onne =. 2J=eara# ;arry =.;rener. )lomerular 5isease. 3arrisonJs
Prin"iples 2f .nternal =edi"ine. Ed 1$th. Bol ... =")ra'-3ill =edi"al Publishing
5i+ision. (%%. P10E1-(
$. 1a"hmat ).6# 1iardi P# Sumartini 5. 5iagnosis dan penatalaksanaan lupus eritematosus
sistemik. ;andung. (%%<. 3al (-/
<. 5harmeiHar. 5iagnostik Nefritis Lupus. 5alam - Naskah Lengkap :he
th
Fakarta
Nephrology L 3ypertension 7ourse. Fakarta. (%%. h.**-$.
E. 7ameron FS. Lupus Nephritis. F ,m So" Nephrol. 10009 1%- /1*-/(/
0. 6eeiningg FF# 5Jagati B5# S"h'artH ==# et al. :he "lassifi"ation of glomerulonephritis in
systemi" lupus erythematosus re+isited. !idney .nt. (%%/9 $- (1-*.
1%. ,ustin ... 3,# ;oumpas 5:# 6aughan E=# ;alo' FE. Predi"ting renal out"omes in se+ere
lupus nephritis- "ontributions of "lini"al and histology data. !idney int. 100/9 / - //-%
11. Sudoyo# ,6. 5iagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. 1ekomendasi
Perhimpunan 1eumatologi .ndonesia. Fakarta (%11