1 de mayo de 1981 en Torrejn de Ardoz, a 20 kilmetros de Madrid. Un nio de 8 aos muere de insuficiencia respiratoria aguda mientras es trasladado a un hospital. Ese mismo da cinco de sus hermanos son tambin ingresados con sntomas de fiebre y ahogo. Durante semanas el nmero de muertos aumenta sin cesar.1 Los enfermos se cuentan primero por cientos y luego por miles. En Espaa no se habla de otra cosa, el pas est en ascuas, la pregunta es unnime: Por qu? Cul es la causa? Cules son las causas? Bien sea ante enfermedades tan poco frecuentes como la mayor intoxicacin masiva ocurrida en Espaa durante el siglo XX, o ante cualquier problema de salud cotidiano, preguntarse por las causas de las enfermedades ha sido, es, y ser una necesidad de los seres humanos. El sndrome txico afect a alrededor de 20.000 personas, de las cuales murieron ms de 700. La mayor parte de las personas afectadas provenan de barrios muy humildes de la periferia de Madrid. Aunque las causas invocadas fueron muy diversas,2 la investigacin cientfica seal al aceite de colza adulterado como el agente causal de la epidemia. No obstante, las causas fundamentales de la epidemia radicaron sobre todo en un fraude alimentario masivo, herencia del brutal subdesarrollo social y sanitario de la dictadura franquista.
Por qu determinadas poblaciones estn sanas y otras no? Por qu las clases sociales ms pobres tienen peor salud? Por qu las mujeres tienen ms enfermedades que los hombres? Dnde buscar las causas de tener buena o mala salud?
Se nos educa para creer que la muerte depende de la fortuna, lo inevitable, el destino. "Morirse es una lotera", "haba llegado su hora", "enferm, tuvo mala suerte". Se confronta el origen de las enfermedades con la astrologa, las supersticiones, o simplemente "lo natural". Se hacen tratamientos bajo los dictados de medicinas milagrosas, de dietas jams evaluadas, de remedios "naturales" o sobrenaturales, o mil supercheras basadas en la simple, pero fundamental en medicina, voluntad de creer, sentirse escuchado, querido o cuidado. La fatalidad, la casualidad, la desesperacin y los prejuicios son el caldo de cultivo de muchas impunidades. Las verdaderas causas desaparecen. dems de esta visin social, la ideologa sanitaria dominante sostiene que el origen de las enfermedades radica en tres grupos principales de causas: la biologa y la gentica, los hbitos o conductas personales, y el uso de los servicios sanitarios. Analicmoslas.
Factores biolgicos y genticos. Modernamente, una de las causas ms citadas para explicar la enfermedad y justificar las diferencias en salud es el llamado
el sndrome destacan por su amplia difusin en los medios de comunicacin los ensayos de la guerra bacteriolgica y qumica en la base militar de Torrejn de Ardoz, la enfermedad del
2 legionario y los pesticidas organofosforados. El Ministro de Sanidad Jess Sancho Rof compareci el 21 de mayo de 1981 en Televisin Espaola anunciando una "curiosa" versin: "Estamos ante un problema importante, pero no grave (...) se sabe cual es el agente en un 90% pero no el segundo apellido. Lo causa un bichito del que conocemos el nombre y el primer apellido. Nos falta el segundo. Es tan pequeo que, si se cae de la mesa, se mata". 3.Otros determinantes de la epidemia fueron la liberalizacin econmica de finales de los 70 y la ausencia de adecuados controles aduaneros; la crisis econmica del sector sidero-meta-lrgico y la necesidad de venta fraudulenta de aceite industrial; la ausencia de poltica de control sanitario y de consumo en Espaa y especialmente del control de alimentos y de la inspeccin del consumo y, finalmente, la pobreza existente en la periferia de ciudades y pueblos y el consumo no controlado de aceite barato de venta ambulante. 4.Am JM. El sndrome txico: aspectos biomdicos y sociales. IX Congris de la AMIEV. Barcelona 1983:317-339. "determinismo biolgico". 5 '' Para esta ideologa, divulgada con mucha frecuenc por los medios de comunicacin y sostenida incluso por algunos cientficos resp tados, los agentes biolgicos y genricos presentes en cada individuo seran 1 principales "culpables" de la predisposicin a enfermar o a morir. 7 Aunque no h duda de que algunos de estos factores son importantes y dignos de ser tenidos i cuenta, en realidad, desde el punto de vista colectivo, slo juegan un papel rea vamente menor en la produccin de la enfermedad y en la aparicin de 1 desigualdades en salud de la comunidad. 8 Las razones son diversas. En prim lugar, porque las enfermedades cuyo origen es exclusivamente gentico, como distrofia muscular' o la corea de Huntington, 10 slo representan una pequea pr porcin de los problemas de salud de la sociedad. Segundo, porque los factoi biolgicos no actan aisladamente sino que interactan constantemente con ambiente: una desventaja inicial de tipo biolgico o gentico puede, o no, s compensada mediante un cambio adecuado en el medio social. Por ejempl aunque la estatura de los ciudadanos espaoles tiene sin duda componentes i 5.The Ann Arbor Science for che People Editorial Collective. La biologia como arma soci Madrid: Alhambra 1982. 6.Richard C. Lcwontin, Steven Rose, Leon J. Kamin. "Las vidas y las acciones humanas s consecuencias inevitables de las propiedades bioqumicas de las clulas que constituyen al in. viduo, y que estas caractersticas estn a su vez determinadas nicamente por los constituyt tes de los genes que posee cada individuo". No est en los genes. Racismo, gentica e ideolog Barcelona: Crtica, 1987:16 (traduccin de Enrique Torner, revisin de Jorge Manccra). 7.El desarrollo de la "teora del germen" a finales del siglo XIX fue tan til e importante, q durante muchas dcadas se crey en el espejismo de que se haba hallado la "causa" de la en medad, y por tanto que ya se tena el conocimiento adecuado sobre las causas de las enferme des. El nfasis en los grmenes que causan enfermedades infecciosas fue durante dcadas el pa digma dominante y casi nico. 8. Richard C. Lcwontin. Biology as Ideology. New York: Harper Collins, 1991. 9. Se trata de un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por una debilidad pi gresiva y un deterioro de los msculos esquelticos, o voluntarios, que controlan el mo miento. Dependiendo de la enfermedad, puede afectar a diferentes edades, con distintos si tomas, msculos afectados y rapidez de progresin. La forma ms frecuente y grave es la d trofia muscular Duchenne, que afecta a jvenes varones con una esperanza de vida de unos aos. 10. La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurolgica, degenerativa, hcrcditai autosmica y dominante que afecta a reas determinadas del cerebro donde se produce una de neracin neuronal. Esta enfermedad, tambin conocida como "mal de San Vito", fue descrita p primera vez en 1872 por George Huntington, aunque es tambin conocida como corea (en gr
3 go danza) debido al movimiento caracterstico de esta enfermedad. Sus manifestaciones mas ii portantes son los movimientos involuntarios incontrolados, trastornos psquicos y demencia.
tipo gentico, la altura media de los espaoles es mayor cuanto mayor es su nivel de educacin." Parece ms que probable que el desigual acceso en la alimentacin entre las clases sociales haya tenido mucho que ver en ello.' 2 Tercero, porque la predisposicin gentica casi nunca produce efectos inevitables. Por ejemplo, causas de muerte o factores de riesgo tan importantes como la enfermedad coronaria, el cncer de pulmn, la obesidad, la diabetes o la hipertensin arterial cambian de distribucin en las comunidades y entre las clases sociales a lo largo de los aos debido a causas de origen fundamentalmente social e histrico.' 3 Cuarto, dado que las desigualdades en salud entre las clases sociales aparecen en un gran nmero de enfermedades distintas, ello nos hace pensar en la gran importancia que juega el medio social y ambiental en la produccin de la salud. Finalmente, porque el actual conocimiento sobre la gentica y su relacin con las enfermedades es an muy incipiente." 1 De hecho, su interaccin con el ambiente es tan compleja que muy probablemente nunca sea posible, solamente mediante tcnicas genticas, predecir o curar muchas enfermedades."
Hbitos personales relacionados con la salud. En este caso fumar, beber alcohol en exceso, alimentarse inadecuadamente o hacer poco ejercicio fsico seran los 11.Segn la auxologa (la ciencia que estudia el crecimiento humano), existe una relacin en forma de gradiente entre la talla y una mayor mortalidad. En los ltimos 150 arios la estatura media de los europeos ha aumentado en ms de 20 cm. En Espafia, segn datos de la Estadstica de Reclutamientos de los ejrcitos, la estatura media de los espaoles creci en 7 centmetros en slo dos dcadas. 12. 13.principales culpables de nuestra buena o mala salud. Sin embargo, poner acento en esos hbitos "individuales" comporta exagerar la responsabilidad qi las personas tienen sobre su propia salud. Se culpa a la vctima: 14 cada individ aparece como el principal o, a veces, incluso nico responsable de su buena mala salud. 17 An peor, si cada uno es slo responsable de s mismo, la respoi sabilidad social se minimiza o desaparece. Si todos somos igual de responsable nadie lo es. La sociedad queda impune. En los ltimos aos, los epidemilogos sociales han mostrado el relativamen limitado papel que tienen el conjunto de hbitos "individuales" en explicar salud de la comunidad. Por ejemplo, el conjunto de todos los factores de ries conocidos (fumar, tener la tensin arterial elevada y un alto nivel de colesterol hacer poco ejercicio fsico) slo explican alrededor del 40% de la mortalidad ca' sada por enfermedades isqumicas del corazn. 18 " La atencin y servicios sanitarios. La atencin sanitaria y las intervencin mdicas son menos importantes para la salud comunitaria de lo que se sue pensar. Desde mediados del siglo XIX la mortalidad en Inglaterra y Gales di minuy debido, sobre todo, al control de enfermedades infecciosas median intervenciones sanitarias y personales como la mejora de la nutricin, el co trol higinico del agua y los alimentos, y la limitacin en el crecimiento de poblacin debido a los cambios en las prcticas reproductivas. 20,21 Ello ocurr dcadas antes de que existieran tratamientos mdicos o vacunas efectivas. En E tados Unidos, una estimacin muy generosa ha sugerido que la contribucin i
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i los servicios mdicos en el aumento de la esperanza de vida durante el siglo XX ha sido de solamente alrededor del 20 por ciento. 22 Que la atencin mdica y sanitaria slo explique una parte de la reduccin de la mortalidad no quiere decir que las intervenciones sean innecesarias o poco efectivas, o que su papel en la calidad de vida de los enfermos sea poco relevante, sino tan slo que su efecto general en la salud de la poblacin, en la salud comunitaria, es menor de lo que solemos suponer. Veamos dos factores que ayudan a entender esa afirmacin. En primer lugar, al mirar los problemas de salud de toda la comunidad, observamos cmo al menos tres cuartas partes de la poblacin padece algn tipo de problema de salud, pero solamente menos del 1 % de los ciudadanos recibe tratamiento en un hospital. 23 Y segundo, porque incluso en el 15% de enfermedades para las cuales existe un tratamiento claramente efectivo,"- 2 las tasas de mortalidad se relacionan sobre todo con factores de tipo social y econmico. 26 A pesar de estos datos, los gobiernos siguen inviniendo la mayor parte de sus presupuestos sanitarios en hospitales, "palacios de la enfermedad" que slo actan sobre la punta visible del iceberg de las enfermedades, en lugar de promocionar la salud y prevenir la enfermedad actuando sobre factores sociales, econmicos y de salud ica muy reconocidos. 27,28
Las condiciones sociales que originan las enfermedades, en muchos casos evitables, quedan ocultas o simplemente "desaparecen".
La produccin eco-social de la salud y la enfermedad. Existe una visin al- tentativa a las tres causas mencionadas. Desde la perspectiva que ofrecen la historia de la salud pblica y la medicina y la epidemiologa sociales, el papel jugado por las causas citadas, aun y siendo relevante, contribuye en menor medida a determinar la salud y la enfermedad que el vasto nmero de factores sociales, ambientales y econmicos que se originan en la estructura de cada sociedad y grupo social. 2 ' 130,31 Los profesionales de la salud estiman cotidianamente la probabilidad de que los pacientes padezcan enfermedades mediante la valoracin de factores de riesgo para la salud muy diversos. El hbito de fumar, el tener la tensin arterial o el colcsterol elevados, ser obeso o hacer poco ejercicio fsico son algunos de los factores ms conocidos. Con menos frecuencia los trabajadores sanitarios indagan sobre la situacin psicolgica, familiar, laboral o ambiental de los enfermos. Y mucho menos an sobre otros factores sociales relativos a su clase social o a su situacin econmica, material, cultural o social. Sin embargo, el conocimiento cientfico disponible actual es abrumador: el conjunto de esos factores sociales juega un papel decisivo en la determinacin de la salud colectiva. Cmo? De qu manera? A travs de qu vas o mecanismos? Cada mujer, cada hombre, nace, vive, trabaja, se relaciona con los dems, enferma y muere influido por el medio social que le rodea. No es posible entender a los individuos aisladamente, sin contar con su contexto familiar, cultural, y social. Ninguna persona es una isla, nos recuerda la conocida expresin de John Donne. 32 Los seres humanos no somos mquinas biolgicas que podamos aislarnos de la sociedad. Somos animales sociales. Casi la totalidad de problemas de salud y de factores de riesgo relacionados con la salud no son objetos independientes del medio social ni el simple fruto de un mal funcionamiento biolgico del cuerpo humano. Las enfermedades ocurren en seres humanos y
29. Thomas McKcown, C.R. Lowc. Introduccin a la Medicina Social. Mxico: Siglo XXI, 1981. 30.John M. Last. Public Health and Human Ecology. Norwalk: Applcton & Lange, 1987. 31.Oriol Mart Casas. Introdcelo a la Medicina Social. Barcelona: ICESB, 1995.
32. El poeta, prosista y clrigo ingls John Donne (1572-1631), seala en "Devociones Para Ocasiones Emergentes" No. 17 (1624): "Ningn hombre es una isla entera por s mismo. Cada hombre es una pieza del continente, una parte del todo. Si el mar se lleva una porcin de tierra, toda Europa queda disminuida, Como si fuera un promontorio o la casa de uno de tus amigos o la tuya propia. Ninguna persona es una isla; la muerte de cualquiera me afecta porque me encuentro unido a toda la humanidad: Por eso, nunca preguntes por quin doblan las campanas; doblan por ti".
N5 radn, slo podemos extraarnos de que una enfermedad tan contagiosa como el tifus no se extendiera an ms. Y el coeficiente de mortalidad nos parece todava bajo si paramos a pensar cuan escasa es la ayuda que en forma de medicinas se proporciona a los enfermos y qu nmero tan grande de ellos carece de asistencia mdica y no tiene ni la ms remota posi- bilidad de aplicar las prescripciones dietticas indicadas (...) el coeficiente de mortalidad en las calles de la 2 a clase es el 18 % y el de las de la 3 a clase el 68 % ms elevado que en las de la I a clase; que el coeficiente de mortalidad en las casas de la 2 a clase el 31 % y el de las de la 3 a
clase el 78 % ms elevado que en la de la I a ; y por ltimo, que en las calles peores, despus de mejorarse, la cifra de mortalidad descendi en un 25
Aunque a menudo de un modo mucho ms sutil y difcil de ver que en tiempos de Engels, en el siglo XXI el tipo de trabajo o su ausencia sigue enfermando y matando a los trabajadores. Junto al medio familiar, las condiciones de trabajo son probablemente el mbito cotidiano ms desconocido e invisible donde la salud queda daada. Cuando no hay trabajo la vida se pudre, cuando el trabajo no tiene alma, la vida se asfixia.' 11 Como seal Albert Camus no hay castigo ms terrible que el trabajo intil y sin esperanza. 1
Escondidos tras los muros de los centros de trabajo, no estn a la vista de la sociedad. Cada quien conoce y sufre sus condiciones de trabajo, pero ignora las de los dems. As, son situaciones vividas por todos, pero como cotidianidad de masas escapan al observador. Transcurren en lugares cerrados donde permanecen siempre como un secreto industrial. 2 El "desgaste psquico", por ejemplo, se refiere no slo a las enfermedades reconocidas por la psiquiatra sino tambin a enfermedades psicosomticas (por ejemplo, trastornos o enfermedades digestivas o cardiovasculares) y a una serie de sufrimientos, con frecuencia difciles de definir y raramente reconocidos y estudiados, 44 que van desde la fatiga al insomnio pasando por los dolores musculares, el malestar, la ansiedad o la insatisfaccin. 45 Adems, muchos trabajadores y trabajadoras muestran lesiones o marcas visibles de deterioro o envejecimiento en su psiquismo,
1 Albert Camus. El mito de Slsifo. Madrid: Alianza, 1982 (traduccin de Esdier Bentez). 2 Laurell AC, Noriega M. la salud en la fbrica, Mxico: ediciones ERA, 1989. Pero adems, el trabajo no slo mata, tambin desgasta, deteriora y envejece. 40. Frederich Engels, La situacin de la clase obrera en I nglaterra. OME-6, Barcelona, Crtica, 1978 (traduccin de Len Mames). 41. Gnter WalrafF: "La cadena devora hombres y escupe coches (...) Al cabo de tres horas, yo mismo me he convertido en cadena. Percibo el movimienro, el deslizamiento de la cadena en mi cuerpo, me arrastra (...) El trabajo en cadena es como nadar contra una corriente muy violenta. (...) Lo ms agotador de la cadena es la eterna monotona no poder parar jams, sentirse atrapado. Qu tortura esc tiempo que pasa tan lentamente porque no est 'bien ocupado'. Es d vaco total, donde nunca ocurre nada que tenga que ver con la vida real". El periodista indeseable. Barcelona: Anagrama, 2000:33-35.
en su cuerpo y en su piel, 46 derivados de la alienacin laboral o la exposicin a productos qumicos o a agentes fsicos como la radiacin solar (fotografa 6). As, por ejemplo, pueden expresar determinados estigmas fsicos, incorporados a lo largo del tiempo a travs de condiciones de trabajo que difcilmente cabra calificar de humanas. 47 44.Un ejemplo de sufrimiento an poco conocido es el que ocurre en el medio laboral. "Ac- tualmente existen formas nuevas de sufrimiento que se expresan a travs de actos cada vez ms preocupantes. Se llegan a dar suicidios en los propios lugares de trabajo. Una misma persona intenta a veces suicidarse muchas veces seguidas (...) Son actos individuales que estn vinculados a problemas psquicos. Son manifestaciones de algo que podemos llamar sufrimiento tico". En: Dejours Souffiance en France. La banalisation de l'injustice social. Paris: Seuil, 1998. 45.Carlos Anbal Rodrguez. Acerca de la salud de los trabajadores. Madrid: Confederacin Sin- dical de Comisiones Obreras. Departamento de Salud Laboral, 1993. 46.Miquel Mart i Pol: "Tenim el cabs penjat darrera la porta i a les mans el sole que hi va deixar Peina. Pero els matins s'allarguen i del Hit estant, amb els ulls oberts, sentim com toca la sirena. Si comptem amb els dits ens sobra temps; si comptem amb diners ens manca feina. Pero encara hem de viurc i del Hit estant, amb els ulls oberts, sentim com toca la sirena. No s pas culpa vostra, ens diu sovint la gent, aquests temps son durs i tot escasseja. Pero els anys no saturen i del Hit estant, amb els ulls oberts, sentim com toca la sirena. Vindran altres temps si ho volem tots plegats; mai no ens ha fet por l'csforc, ni la feina, i tanr se val si ja hem mort quan ning del Hit estant, amb els ulls oberts, sentim com toca la sirena". [Tenemos el capazo colgado tras la puerta y en las manos el surco que dej la herramienta. Pero las maanas se alargan y estando en la cama, con los ojos abiertos, sentimos como toca la sirena. Si contamos con los dedos nos sobra tiempo; si contamos el dinero nos falta trabajo. Pero an hemos de vivir y estando en la cama, con los ojos abiertos, sentimos como toca la sirena. No es culpa vuestra, nos dice la gente con frecuencia, son tiempos duros y todo escasea. Pero los aos no se detienen y estando en la cama, con los ojos abiertos, sentimos como toca la sirena. Vendrn otros tiempos si todos juntos lo queremos; nunca nos dio miedo ni el esfuerzo, ni el trabajo, y que ms da si ya hemos muerto cuando nadie estando en la cama, con los ojos abiertos, sintamos como toca la sirena] (traduccin castellana J. Benach). Antologa potica. Amb els ulls oberts [Con los ojos abiertos). La Sirena. La Fbrica (1972). Barcelona: ECSA, 1982. 47.John Berger. Y nuestros rostros, mi vida, breves como fotos. Madrid: Hermann Blumc, 1986:17 (traduccin de Pilar Vzquez). dado que stos viven en sociedad, las enfermedades se convierten necesariamente en fenmenos sociales e histricos. 33 La salud de las naciones se ve afectada casi por cualquier cambio de su patrn social, desde el dragado de los pantanos hasta la reduccin de las horas de trabajo, desde la introduccin de la ropa interior de algodn hasta la deputacin de productos alimenticios y hasta las prcticas mdicas ms avanzadas. 34
Los procesos relativos a la salud son el resultado de un amplio conjunto de causas interrelacionadas que interactan en forma muy compleja que, en la prctica, resultan muy difciles de separar. 35 Filsofos, cientficos y artistas han explicado que el todo es ms que la suma de las partes y que stas solo se entienden en el contexto del todo. 3637 El todo (por ejemplo, la vida social) se refleja en las partes (por ejemplo, los individuos) y, a su vez, las partes reflejan el todo. Cuando, por ejemplo, una mujer indigente de 65 aos llega al servicio de urgencias de un hospital con un infarto de miocardio, es porque su cuerpo expresa todos los problemas y factores de riesgo que ha acumulado a lo largo de su vida. Su pasado, su his- 33.Charles E Rosenberg, Janct Goldcn, cds. Framing disease. Studies in cultural history. New Brunswick: Rutgers University Press, 1992.
34.Rene Dubos. El espejismo de la salud Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1975:232 (traduccin de Jos Ramn Prez) 35.Richard Levins, Richard C. Lewontin. The dialectical biologist. Boston, MA: Harvard University Press, 1985. 36.Ana V. Diez Roux: "El hecho de ir ms all de las explicaciones biolgicas e individuales no compona la negacin de la biologa, sino ver fenmenos biolgicos complejos en el marco de con- textos sociales y examinar las estrechas intcrrclaciones entre mltiples niveles sociales y biolgicos. Tampoco comporta negar las explicaciones individuales, sino integrarlas en modelos ms amplios que incorporen las interacciones entre los individuos, as como los determinantes de grupo o sociales (que a su vez modifican o interactan con las propiedades individuales)." On Genes, Individuis, Society, and Epidemiology. Am J Epidemiology 1998; 148:1028. 37.John Berger: "Matisse seal una vez que un centmetro cuadrado de azul no es lo mismo que un metro cuadrado del mismo azul. El tamao de la superficie cambia el tono. De la misma manera, un crculo azul no es lo mismo que ese mismo azul cuadrado. El contorno tambin cambia el tono. Y esto es slo el principio. Cualquier tono est modificado por su textura, por todos los tonos que le rodean, por el espacio que la imagen est creando, por la luz en el cuadro y sobre el cuadro, y por el curioso fenmeno que es el campo de gravedad de la imagen -aquello que determina el ritmo al que las cosas se vencen y retroceden dentro del marco del silencioso arte que nunca se mueve." Algunos pasos hacia una pequea teora de lo visible. Madrid: Ardora. 1997:24-25 (traduccin de Pilar Vzquez). toria, sigue presente (captulo 6). A la vez, ese ser humano refleja en su biologa y en su psicologa su propia historia personal y la historia de su clase social, de su gnero y del colectivo social, comunidad y pas a los que pertenece. La abundancia de factores biolgicos y psicolgicos que envuelven a cada ser humano se ve a su vez ampliamente influida, modificada o dirigida por un sustrato personal, cultural, ambiental, social c histrico en continuo cambio. Como ha sealado Nancy Krieger, las personas incorporan y expresan biolgicamente sus experiencias de desigualdad econmica y social, desde la vida intrauterina hasta la muerte, producindose as desigualdades sociales en una amplia gama de aspectos de la salud. 38 Esa forma de ver la salud nos hace entender cmo, ms all de los propios condicionantes biolgicos o psicolgicos personales, los determinantes ecolgicos, econmicos, sociales e histricos afectan finalmente a nuestra biologa y a nuestra salud... aunque no seamos conscientes de ello. De esc modo, la sociedad penetra bajo nuestra piel. Pongamos un ejemplo. Al iniciarse el siglo XXI, dos de las ms importantes "epidemias" de salud pblica son el incremento del tabaquismo en los pases pobres y la obesidad y la diabetes en los pases ricos. Los orgenes de ambas tienen mucho que ver con factores polticos (captulo 9) que a su vez estn muy interrelacionados con causas socio-econmicas como son, entre otras, los hbitos de consumo (tabaco y alimentos) promovidos por las multinacionales tabaqueras y agroalimentarias, y tambin la "presin" laboral de condiciones de trabajo "estresantes" que empuja a muchas personas a fumar ms, o a comer con gran rapidez y asiduidad comidas preparadas. Esa forma social de valorar las causas de las enfermedades y la salud permiten entender, como ha sealado Richard Levins, que en un momento histrico dado podamos hablar de la aparicin de un "pulmn" o de un "pncreas" de origen capitalista. 3 ' La salud y la enfermedad se producen social e histricamente y, sin duda, algunas formas y condiciones de vida, organizacin familiar y trabajo son ms saludables que otras. Durante el capitalismo industrial del siglo XIX Frederich Engels mostr cmo en Inglaterra la pobreza de la clase obrera creaba enfermedad y muerte. Si tenemos en cuenta en qu condiciones viven los trabajadores, hacinados en estrechos cuartos, revueltos sanos y enfermos en una sola habi-
38.Krieger N. Glossary of Social Epidemiology. J Epidemiol Community Health 2001; 55:693-700. 39.Citado en: Daniels N.. Kennedy B., Kawachi I. s Inequality BadFor Your Health? Boston: Beacon Press, 2000. Bo
Fotografa 6. Campesina en Panamb, cerca de Sierra Grande en Brasil."
Las causas sociales y econmicas que promueven la aparicin de las desigualdades en la salud pueden clasificarse como "absolutas" y "relativas". Absolutas, por la influencia que tiene en la salud el conjunto de recursos de que dispone cada sociedad y grupo social. A finales del siglo XX los pases pobres tuvieron un nivel (absoluto) de ingresos de 200 dlares por persona y ao en comparacin con los 8.000 de los pases ricos. Y relativas, porque el efecto de esos recursos se ve influido por el contexto en que se hallan. Por ejemplo, no es lo mismo poseer un nivel de renta mensual de 1.500 en un pas como Hait, un pas extremadamente pobre, que en Suiza, uno de los pases ms ricos del mundo. Aunque el debate cientfico sigue abierto, 4 '"" en los pases pobres el aumento de la riqueza media se asocia fuertemente al aumento de la esperanza de vida. En cambio, varios estudios muestran cmo en los pases ricos una distribucin ms igualitaria de la riqueza se asocia con una mayor esperanza de vida. 52 48.Sebastiao Salgado. Terra. Madrid: Alfaguara. 1997. 49.Mackenbach J.R Income inequality and population hcaldi BMJ2002;324:1-2.
50.Wilkinson R. Better measures of social differentiation and hierarchy are needed BMJ 2002;324:978. 51.Macinko J A, Shi L, Starfield B., Wulu J.T. Jr. Income inequality and health: a critical review of the literature. Med Care Res Rev. 2003, 60:407-52. 52.Kawachi I. Income inequality and health. En: Berkman L., Kawachi I., eds. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2000:76-94. En los pases pobres, se ha calculado que un incremento del ingreso per cpita del 10% reduce las tasas de mortalidad infantil y de mortalidad en la infancia entre un 2 y un 3,5%." Japn y Gran Bretaa tenan en 1970 niveles similares en su esperanza de vida y renta. 30 aos despus Japn tiene la mayor esperanza de vida del mundo y una distribucin de renta relativamente equitativa, mientras que Gran Bretaa, con una gran desigualdad en la distribucin de los ingresos tras los gobiernos neoliberales, tiene tres aos menos en su esperanza de vida. Las causas socio-econmicas de tipo absoluto interactan en cada pas en la creacin de desigualdades en salud a niveles distintos. En forma esquemtica, podemos analizar tres
87 categoras diferentes. A escala global o macro, las causas ms importantes se encuentran en la forma en que se organiza la sociedad, el sistema de produccin econmico y la desigual distribucin de poder entre los ciudadanos. 54,55 La enfermedad y la salud son productos de la relacin entre los productores de riqueza y los poseedores de los medios de produccin, as como entre los productores y los distribuidores de bienes y servicios, ya que la distribucin de recursos vitales para la salud (como la educacin, la vivienda, el alimento o el ocio) es funcin del poder relativo de los distintos grupos. 56 Veamos un ejemplo. Costa Rica, Sri Lanka y el estado de Kerala en la India tienen un nivel econmico similar a pases como Pakistn, Afganistn y Marruecos. Sin embargo, su esperanza de vida es de 61 aos en comparacin con 45 aos en los tres ltimos pases debido a que en los tres primeros se pusieron en prctica polticas socio-sanitarias efectivas. 57 En concreto, el esta-
53. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial Madrid: Banco Mundial, 1993. 54.Meredeth Turshen. The Politics of Public Health. New Brunswick: Rurgers University Press, 1989. 55.Vicente Navarro. La medicina bajo el capitalismo. Barcelona: Crtica, 1979 (traduccin de Jor-di Beltrn).
56.Meredeth Turshen. The Politics of Public Health. New Brunswick: Rutgcrs University Press, 1989:24-25. 57.Las polticas se basaron en una fuerte inversin pblica en salud, un elevado nivel de educacin para las mujeres, la disponibilidad de servicios de salud accesibles, una distribucin igualitaria de alimentos, vacunacin universal y atencin infantil efectiva. En: Kawachi I., Levine S., Miller M., Lasch K., Amick III B. Income inequality and life expectaney-theory, rc-search, and policy. Society and Health Working Paper Series No. 94-2; Boston: Harvard School of Public Health, 1994. ' )()
do de Kerala, a pesar de ser mucho ms pobre que los Estados Unidos, presenta tasas de supervivencia mejores a las de la poblacin afro-americana de ese ltimo pas, aunque no tan elevadas como las de la poblacin blanca (figura 12). 58
0 5 15 25 35 45 55 65 75 Edad (<>) | -*-Etados Unidos (blancos) --Estados Unidos (neg/os) -jt-Korola | Figura 12. Desigualdades de supervivencia en hombres de EE.UU. y Kerala (India).*' A nivel intermedio, las causas sociales ms importantes debemos buscarlas en el medio laboral, ambiental, familiar y cultural. Los factores ms importantes para explicar las desigualdades en salud son el bajo nivel de ingresos familiar, la pobreza, el desempleo, la precariedad laboral, la explotacin infantil, la falta de agua potable y alimentos, las malas condiciones de trabajo y vivienda, la contaminacin ambiental, el analfabetismo y la falta de apoyo familiar o social. 60,41 ' 62
Los desempleados de larga duracin, los pobres y con bajo nivel de educacin, las clases sociales con menos ingresos, los trabajadores que ocupan puestos de trabajo peligrosos e inseguros, los
emigrantes sin papeles, las madres solas en situacin precaria, o las minoras tnicas de clase social ms desfavorecida sufren, en trminos de salud, una discriminacin doble: viven menos aos y tienen peor salud. A nivel micro, la presencia de factores psicosociales calificados por la Organizacin Mundial de la Salud como de "estrs socio-econmico" producido por la vida cotidiana, 65 o factores psicosociales creadores de estrs en el medio laboral como son el tener un nivel elevado de exigencias o una baja capacidad de control y apoyo social, entre otros, 64 son causas que tienen una reconocida importancia. 65 Aunque el conjunto de estos factores sociales y econmicos determina la aparicin de las desigualdades en la salud, stas se "expresan" en forma diferente segn territorio, clase social y gnero. Por ejemplo, mientras que en los pases europeos la desigualdad social se concentra sobre todo en tener o no tener trabajo, en los Estados Unidos sta se relaciona con una extrema desigualdad salarial. Por otro lado, en Espaa se ha encontrado una asociacin muy diferente en hombres y mujeres entre privacin material y causas de muerte. Mientras que en hombres, las causas estn asociadas sobre todo a hbitos como fumar o abusar del alcohol, en las mujeres las principales causas de desigualdad en el morir se relacionan sobre todo con los hbitos dietticos. 66
Desde este punto de vista, ello nos hace pensar que es ms relevante saber que las desigualdades sociales producen distintos tipos de enfermedades que conocer las propias enfermedades especficas producidas por la desigualdad. Uno de los mitos polticos ms socorridos con los que se suele justificar el sistema capitalista es el progreso continuo, 67 segn el cual el conjunto de la ciuda-
58.Creado el 1 de noviembre de 1956, Kerala se halla situado al sudoeste del pas en la costa de Malabar, siendo uno de los ms pequeos y densos estados de la India. Gtacias a las polticas sociales, sanitarias y educativas realizadas por varios gobiernos comunistas durante dcadas, Kerala es uno de los estados ms desarrollados e igualitarios de la India por lo que hace a su nivel de educacin, atencin sanitaria y transporte. 59.Amartya Sen. Desarrollo y libertad. Barcelona: Planeta, 2000 (traduccin de Esthcr Rabasco y Luis Toharia). 60.Rene Dubos. El espejismo de la salud. Mxico: Fondo de Cultura Econmica. 1959 (traduccin de Jos Ramn Prez). 61.Susser M, Watson W, Hopper K. Sociology in Medicine (3 cd.). Oxford: Oxford University Press. 1985. 62. Thomas McKeown. Los orgenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Crtica. 1988. 63. "World Health Organization. The World Health Repon 1998. Geneva: World Health Organization, 1998. 64. Robert Karasek, Thores Theorell. Healthy work. Basic Books, 1990. 65- Marmot M., Siegrist J., TheorellT., FeeneyA. Health and the psychosocial environment at work. En: Marmot M., Wilkinson RG, eds. Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press, 1999:105-131. 66.Benach J., Yasui Y., Borrell C, Sez M Pasarin M.l. Material deprivation and leading causes of death by gender: evidence from a nation-wide small-area sludy. Journal of Epidemiology and Community Health 2001; 55:239-245. 67.Josep Fontana ha sealado: "El concepto de progreso tuvo una funcin crtica hasta la Ilustracin, pero en el siglo XIX, con el triunfo de la burguesa, sta lo desnaturaliz y, auxiliada por la doctrina de la seleccin natural, "ha popularizado la idea de que el progreso se realiza auto- mticamente". Lo cual resulta una forma muy eficaz de despolitizarlo y de incitar a los hombres a la inaccin, como lo hacen, de otro modo, aquellos que interpretan hoy el progreso en funcin
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dana experimenta o experimentar una mejora social, reducindose la pobreza y aumentando el bienestar y la salud. Bill Gates, por ejemplo, ha afirmado: "hoy el ciudadano medio disfruta de una vida mucho mejor que la que tuvo la nobleza unos siglos atrs". 3 Es innegable que el desarrollo econmico y tecnolgico llevado a cabo durante siglos de capitalismo en occidente ha llevado al control o a la erradicacin de muchas enfermedades infecciosas y al aumento del nivel de vida de amplios sectores de la poblacin incluyendo un aumento general en la esperanza de vida. 4 ' Sin embargo, esa mejora no es general ni mundial. El "ciudadano medio" de Gates no existe: se trata slo de un promedio estadstico construido a partir de la suma de los ingresos del hombre ms rico del mundo (el propio Gates) con la de muchos ciudadanos norteamericanos que viven en la pobreza. Los datos desmienten al megamillonario: aunque en la ltima dcada del siglo XX, el crecimiento anual de la renta mundial ha sido en promedio del 2,5 %, la mayora de la poblacin mundial sigue siendo extremadamente pobre y nunca el mundo ha sido tan desigual, en riqueza y en salud. 5 Las consecuencias de la pobreza deben analizarse en el contexto histrico de cada sociedad. Dentro de cada pas, los pobres no slo son pobres en sentido absoluto sino tambin en el contexto de la sociedad en que viven. La pobreza del indigente en Estados Unidos, seal Michael Harrington a principios de los aos 60: "no se sita en Hong Kong, ni en el siglo XVI; es pobre aqu, en los Estados Unidos, y hoy. Est desheredado en relacin con lo que posee el resto del pas y en relacin con lo que la nacin podra ofrecerle si estuviera realmente dispuesta a ello". 7 '
exclusivamente de los avances de la ciencia y la tecnologa. La historia de los hombres: el siglo XX, Barcelona: Crtica, 2002:189. 68. Bill Gates. The road ahead. New York: Viking Penguin. 1995:251. 69. Aun cuando pudiera aceptarse que el capitalismo puede comportar una mejora general en el nivel de salud, es posible imaginar otros sistemas econmicos que permitan mejorarla con mayor rapidez reduciendo las desigualdades de salud. Ver, por ejemplo, Elster J., Moenc K.O., eds. Alternatives to capitalism. Cambridge: Cambridge University press, 1989. 70. Joseph Stiglitz. El malestar delaglobalitzaci. Barcelona: Emprics, 2002 (traduccin de Jordi M. Lloret). 71. Michael Harrington. The other America. Baltimore: Penguin, 1963.