Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoesis yang relatif jarang ditemukan
namun berpotensi mengancam jiwa. Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia
sumsum tulang dan pertama kali dilaporkan tahun 1888 oleh Ehrlich pada seorang
perempuan muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala
anemia berat, perdarahan dan hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap pasien
tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposelular ( tidak aktif . Pada tahun 1!"#,
$hauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik.
1

Puluhan tahun berikutnya definisi anemia aplastik masih belum berubah dan akhirnya
pada tahun 1!%# timbul kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah
pansitopenia sesuai konsep Ehrlich . Pada tahun 1!&!, 'introbe membatasi pemakaian
nama anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat atau aplasia sumsum
tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang menginfiltrasi , mengganti atau menekan
jaringan hemopoetik sumsum tulang.
1,(
)elain istilah anemia aplastik yang paling sering digunakan, masih ada istikah*istilah
lain seperti anemia hipoplastik, anemia refrakter, hipositemiaprogresif, anemia
aregeneratif, aleukia hemoragika, panmieloftisis dan anemia paralitik toksik.
1
Anemia aplastik dapat diwariskan atau didapat. Perbedaan antara keduanya bukan
pada usia pasien melainkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratorium. +leh
karena itu, pasien dewasa mungkin membawa kelainan herediter yang muncul di usia
dewasa.
(
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. EPIDEMIOLOGI
,nsidensi anemia aplastik didapat ber-ariasi di seluruh dunia dan berkisar antara (
sampai . kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan -ariasi geografis. Penelitian /he
,nternational Aplastic Anemia and Agranulobytosis )tudy di awal tahun 1!8"*an
menemukan frekuensi di Eropa dan ,sraeel sebanyak ( kasus per 1 juta penduduk.
Penelitian di Prancis menenmukan angka insidensi sebesar 1,& kasus per 1 juta penduduk
per tahun. 0i $ina, insidensi dilaporkan ",1# kasus per 1"".""" penduduk per tahun dan
di 2angkok %,1 kasus per 1 juta penduduk per tahun. /ernyata penyakit ini lebih banyak
ditemukan di belahan /imur dunia daripada di belahan 2arat.
1
Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 1& sampai (& tahun3 puncak
insidens kedua yang lebih kecil muncul setelah usia ." tahun. 4mur dan jenis kelamin
pun ber-ariasi secara geografis. 0i Amerika )erikat dan Eropa umur sebagian besar
pasien berkisar antara 1&*(# tahun. $ina melaporkan sebagian besar kasus anemia
aplastik pada perempuan berumur di atas &" tahun dan pria di atas ." tahun. 0i Perancis,
pada pria ditemukan dua puncak yaitu antara umur 1&*%" tahun dan setelah umur ."
tahun, sedangkan pada perempuan kebanyakan berumur di atas ." tahun.
1,%
Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada perempuan. Perbedaan umur
dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh resiko pekerjaan, sedangkan perbedaan
geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan.
1
B. KLASIFIKASI
2erdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan
menjadi tidak berat, berat, atau sangat berat ( /abel 1 . 5isiko morbiditas dan mortalitas
lebih berkorelasi dengan derajat keparahan sitopenia ketimbang seluritas sumsum tulang.
Angka kematian setelah dua tahun dengan perawatan suportif saja untuk pasien anemia
aplastik berat atau sangat berat mencapai 8" 63 infeksi jamur dan sepsis bakterial
merupakan penyebab kematian utama. Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam
jiwa dan sebagian besar tidak mmbutuhkan terapi.
1,(
Tabel 1. Klasifikasi Anemia Alas!ik
Klasifikasi K"i!e"ia
Anemia aplastik berat
7 seluritas sumsum tulang 8 (& 6
7 sitopenia sedikitnya dua dari tiga sel darah 7 9itung neutrofil 8 &"" :;<
7 9itung trombosit 8 (".""" : ;<
7 9itung retikulosit absolut 8 .".""": ;<
Anemia aplastik sangat berat )ama seperti di atas kecuali hitung neutrofil
8 ("" : ;<
Anemia aplastik tidak berat )umsum tulang hiposelular namun sitopenia
/idak memenuhi kriteria berat
#. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
0ahulu, anemia aplastik dihubungkan erat dengan paparan terhadap bahan =bahan
kimia dan obat*obatan. Anemia apalstik dianggap disebabkan paparan terhadap bahan*
bahan toksik seperti radiasi, kemoterapi, obat*obatan atau senyawa kimia tertentu.
Penyebab lain meliputi kehamilan, hepatitis -iral, dan fascitis eosinofilik. >ika pada
seorang pasien tidak diketahui faktor penyebabnya, maka pasien digolongkan anemia
aplastik idiopatik. )ebagian besar kasus anemia aplastik bersifat idiopatik. 2eberapa
etiologi anemia aplastik tercantum dalam /abel (.
1
Tabel $. Klasifikasi E!i%l%&i Anemia Alas!ik 'i Masa Lal(
T%ksisi!as Lan&s(n&
7 ,atrogenik
1. 5adiasi
(. ?emoterapi
7 2en@ena
7 Aetabolit intermediate beberapa jenis obat
Pen)ebab )an& 'ie"an!a"ai im(n
7 ,atrogenik tranfusion* associated graft* -ersus* host disease
7 Bascitis eosinofilik
7 Penyakit terkait hepatits
7 ?ehamilan
7 Aetabolit intermediate beberapa jenis obat
7 Anemia aplastik idiopatik
Anemia aplastik terkait obat terjadi karena hipersensitifitas atau dosis obat yang
berlebihan. +bat yang banyak menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol. +bat*
obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbuta@on, senyawa sulfur, emas dan
antikon-ulsan, obat*obat sitotoksik misalnya mileran atau nitrosourea. 2ahan kimia
terkenal yang dapat menyebabkan anemia aplastik adalah senyawa ben@ena.
(,%
Penyakit infeksi yang dapat menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen,
misalnya -irus Epstein*2arr, influen@a A, dengue, tuberkulosis ( milier . )itomegalo-irus
dapat menekan produksi sel sumsum tulang. ,nfeksi oleh 9,C yang berkembang menjadi
A,0) dapat menimbulkan pansitopenia. ,nfeksi kronik oleh parvovirus pada pasien
dengan defisiensi imun juga dapat menimbulkan pansitopenia. Akhir*akhir ini, sindrom
anemia aplastik dikaitkan dengan hepatitis walaupun merupakan kasus yang jarang.
Aeskipun telah banyak studi dilakukan, -irus yang pasti belum diketahui, namun diduga
-irus hepatitis non*A, non*2, dan non*$.
1,#
Pada kehamilan, kadang*kadang ditemukan pansitopenia disertai aplasia sumsum
tulang yang berlangsung sementara. 9al ini mungkin disebabkan oleh estrogen pada
seseorang dengna predisposisi genetik, adanya @at penghambat dalam darah atau tidak
ada perangsang hematopoesis. Anemia aplastik sering sembuh setelah terminasi
kehamilan dapat terjadi lagi pada kehamilan berikutnya.
1,(
Damun, sekarang diyakini ada penjelasan patofisiologi anemia aplastik yang masuk
akal, yang disimpulkan dari berbagai obser-asi klinis hasil terapi dan eksperimen
laboratorium yang sistematis. 0i akhir tahun 1!."*an, Aathe et al memunculkan teori
baru berdasarkan kelainan autoimun setelah melakukan transplantasi sumsum tulang
kepada pasien anemia aplastik. ?eberhasilan transplantasi sumsum tulang untuk
menyembuhkan anemia aplastik memperlihatkan adanya kondisi defisiensi sel asal (
stem cell .
1
Adanya reaksi autoimun pada anemia aplastik juga dibuktikan oleh percobaan in -itro
yang memperlihatkan bahwa limfosit dapat menghambat pembentukan koloni
hemopoetik autogenik dan autologus. )etelah itu, diketahui bahwa limfosit / sitotoksik
memerantarai destruksi sel*sel hemopoetik pada kelainan ini. )el*sel / efektor tampak
lebih jelas di sumsum tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia aplastik. )el*
sel tersebut menghasilkan interferon* E dan /DB*F yang merupakan inhibitor langsung
hemopoesis dan meningkatkan ekspresi Bas pada sel*sel $0 %#
G
. ?lon sel*sel / imortal
yang positif $0# dan $08 dari pasien anemia aplastik juga mensekresi sitokin T-helper-
1 yang bersifat toksik langsung ke sel*sel $0%# positif autologus.
1,(,&
)ebagian besar anemia aplastik didapat secara patofisiologis ditandai oleh destruksi
spesifik yang diperantarai sel*/ ini. Pada seorang pasien, kelainan respon imun tersebut
kadang*kadang dapat dikaitkan dengan infeksi -irus atau pajanan obat tertentu atau @at
kimia tertentu. )angat sedikit bukti adanya mekanisme lain, seperti toksisitas langsung
pada sel*sel asal atau defisiensi fungsi faktor pertumbuhan hematopoetik. <agipula,
derajat destruksi sel asal dapat menjelaskan -ariasi perjalanan klinis secara kuantitatif dan
-ariasi kualitatif respon imun dapat menerangkan respons terhadap terapi imunosupresif.
5espon terhadap terapi imunosupresif menunjukkan adanya mekanisme imun yang
bertanggung jawab atas kegagalan hematopoetik.
1,(
Ke&a&alan Hema!%%e!ik
?egagalan produksi sel darah bertanggung jawab atas kosongnya sumsum tulang
yang tampak jelas pada pemeriksaan apusan aspirat sumsum tulang atau spesimen core
biopsy sumsum tulang. 9asil pencitraan dengan magnetic resonance imaging -ertebra
memperlihatkan digantinya sumsum tulang oleh jaringan lemak yang merata. )ecara
kuantitatif, sel*sel hematopoetik yang imatur dapat dihitung dengan flow cytometry. )el*
sel tersebut mengekspresikan protein cytoadhesive, yang disebut $0%#. Pada
pemeriksaan flow cytometry, antigen $0%# dideteksi secara flurosens satu persatu,
sehingga jumlah sel*sel $0%#
G
dapat dihitung secara tepat. Pada anemia aplastik, sel*sel
$0%#
G
juga hampir tidak ada yang berarti bahwa sel*sel induk pembentuk koloni eritroid,
myeloid, dan megakaryositik sangat kurang jumlahnya. Assay lain untuk sel*sel
hematopoetik yang sangat primitif dan HtenangH ( quiescent , yang sangat mirip jika
tidak dapat dikatakan identik dengan sel*sel asal, juga memperlihatkan penurunan. Pasien
yang mengalami pansitopenia mungkin telah mengalami penurunan populasi sel asal dan
sel induk sampai sekitar 16 atau kurang. 0efisiensi berat tersebut mempunyai
konsekuensi kualitatif, yang dicerminkan oleh pemendekan telomer granulosit pada
pasien anemia aplastik.
1,%,#
Des!"(ksi Im(n
2anyak data laboratorium yang menyokong hipotesis bahwa pada pasien anemia
aplastik didapat, limfositbertanggung jawab atas destruksi kompartment sel
hematopoetik. Eksperimen awal memperlihatkan bahwa limfosit pasien menekan
hemopoesis. )el*sel ini memproduksi faktor penghambat yang akhirnya diketahui adalah
interferon*E. Adanya akti-asi respons sel*/ helper-1 (/91 disimpulkan dari sifat
imunofenotipik sel*sel / dan produksi interferon, tumor necrosis factor, dan interleukin*(
yang berlebihan. 0eteksi interferon*E intraselular pada sampel pasien secara flow
cytometry mungkin berkorelasi dengan respon terapi imunosupresif dan dapat
memprediksi relaps.
1,(
Pada pasien anemia aplastik, sel*sel $0%#G dan sel*sel induk ( progenitor
hemopoetik sangat sedikit jumlahnya. Damun meskipun defisiensi myeloid bersifat
uni-ersal pada kelainan ini, defisiensi imunologik tidak la@im terjadi. 9itung limfosit
umumnya normal pada semua kasus, demikian pula fungsi sel 2 dan sel /. <agipula,
pemulihan hemopoesis yang normal dapat terjadi dengan terapi imunosupresif yang
efektif. >adi, sel*sel hemopoetik tampaknya masih ada pada sebagian besar pasien anemia
aplastik.
1,(,&
Perubahan imunitas menyebabkan destruksi, khususnya kematian sel $0%# yang
diperantarai ligan Bas, dan akti-asi alur intraselular yang menyebabkan penghentian
siklus sel ( cell-cycle arrest . )el*sel / dari pasien membunuh sel*sel asal hemopoetik
dengan perilaku ( manner yang 9<A*05 =restricted melalui ligan Bas. )el*sel asal
hemopoetik yang paling primitif tidak atau sedikit mengekspresikan 9<A*05 atau BA),
dan ekspresi keduanya meningkat sesuai pematangan sel*sel asal. >adi, sel*sel asal
hemopoetik primitif, yang normalnya berjumlah kurang dari 1"6 sel*sel $0%#
G
total,
relatif tidak terganggu oleh sel*sel / autoreaktifI di lain pihak, sel*sel hemopoetik yang
lebih matur dapat menjadi target utama serangan sel*sel imun. )el*sel asal hemopoetik
primitif yang selamat dari serangan autoimun memungkinkan pemulihan hemopoetik
perlahan*lahan yang terjadi pada pasien anemia aplastik setelah terapi imunosupresif.
1,(
D. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Anemia aplastik mungkin muncul mendadak ( dalam beberapa hari atau perlahan*
lahan ( berminggu*minggu atau berbulan*bulan . 9itung jenis darah menentukan
manifestasi klinis. Anemia menuebabkan fatiJ, dispnea dan jantung berdebar*debar.
/rombositopenia menyebabkan mudah memar dan perdarahan mukosa. Deutropenia
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Pasien juga mungkin mengeluh sakit kepala
dan demam.
1,&,.
Penegakkan diagnosis memerlukan pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis
leukosit, hitung jenis retikulosit, dan aspirasi serta biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan
flow cytometry darah tepi dapat menyingkirkan hemoglobinuria noktural paroksismal,
dan karyotyping sumsum tulang dapat membantu menyingkirkan sindrom
myelodisplastik. Pasien berusia kurang dari #" tahun perlu diskrining untuk anemia
Banconi dengan memakai obat klastogenik diepoksibutan atau mitomisin. 5iwayat
keluarga sitopenia meningkatkan kecurigaan adanya kelainan diwariskan walaupun tidak
ada kelainan fisik yang tampak.
(,#
Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin.
?eluhan yang dapat ditemukan sangat ber-ariasi ( /abel.% . Pada /abel % terlihat bahwa
perdarahan, badan lemah, dan pusing merupakan keluhan yang paling sering ditemukan.
Tabel *. Kel(+an Pasien Anemia Alas!ik , n-./ 0 , Sal%n'e"1 123* 0
Jenis Kel(+an 4
Perdarahan 8%
2adan lemah %"
Pusing .!
>antung berdebar %.
0emam %%
Dafsu makan berkurang (!
Pucat (.
)esak nafas (%
Penglihatan kabur 1!
/elinga berdenging 1%
D.1. PEME5IKSAAN FISIK
9asil pemeriksaan fisik pada pasien anemia aplastik pun sangat ber-ariasi. Pada /abel
# terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan perdarahan
ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. 9epatomegali, yang sebabnya
bermacam*macam, ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak
ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan limfadenopati justru
meragukan diagnosis.
1,(
Tabel 6. Peme"iksaan Fisik a'a Pasien Anemia Alas!ik , n-./ 0 , Sal%n'e"1
123* 0
Jenis Peme"iksaan Fisik 4
Pucat 1""
Perdarahan .%
7 ?ulit %#
7 Kusi (.
7 5etina ("
7 9idung 1
7 )aluran cerna .
7 Cagina %
0emam 1.
9epatomegali 1
)plenomegali "
D.$. PEME5IKSAAN LABO5ATO5IUM
Da"a+ Tei
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. >enis anemia
adalah normokrom normositer. ?adang*kadang, ditemukan pula makrositosis,
anisositosis, dan poikilositosis. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah
tepi menandakan bukan anemia aplastik. Kranulosit dan trombosit ditemukan rendah.
<imfositosis relatif terdapat pada lebih dari 1&6 kasus.
(,#,.
Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah. Pada sebagian kecil kasus,
persentase retikulosit ditemukan lebih dari (6. Akan tetapi, bila nilai ini dikoreksi
terhadap beratnya anemia ( corrected reticulocyte count maka diperoleh persentase
retikulosit normal atau rendah juga. Adanya retikulosis setelah dikoreksi menandakan
bukan anemia aplastik.
1,(

La7( En'a Da"a+
<aju endap darah selalu meningkat. Penulis menemukan bahwa .( dari 1" kasus ( 8!6
mempunyai laju endap darah lebih dari 1"" mm dalam jam pertama.
1
Faal Hem%s!asis
'aktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan buruk disebabkan oleh
trombositopenia. Baal hemostasis lainnya normal.
1,(

S(ms(m T(lan&
?arena adanya sarang*sarang hemopoesis hiperaktif yang mungkin teraspirasi, maka
sering diperlukan aspirasi beberapa kali. 0iharuskan melakukan biopsi sumsum tulang
pada setiap kasus tersangka anemia aplastik. 9asil pemeriksaan sumsum tulang sesuai
kriteria diagnostik.
1,#,.
8i"(s
E-aluasi diagnosis anemia aplastik meliputi pemeriksaan -irus 9epatitis, 9,C,
par-o-irus, dan sitomegalo-irus.
1,(,%
Tes Ham a!a( Tes Hem%lisis S(k"%sa
/es ini diperlukan untuk mengetahui adanya PD9 sebagai penyebab.
1
K"%m%s%m
Pada anemia aplastik didapat, tidak ditemukan kelainan kromosom. Pemeriksaan
sitogenik dengan fluorescence in situ hybridization ( B,)9 dan imunofenotipik dengan
flow cytometry diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding, seperti
myelodisplasia hiposeluler.
1,(

Defisiensi Im(n
Adanya defisiensi imun diketahui melalui penentuan titer imunoglobulin dan
pemeriksaan imunitas sel /.
%,&
Lain9lain
9emoglobin B meningkat pada anemia aplastik anak, dan mungkin ditemukan pada
anemia aplastik konstitusional. ?adar eritropoetin ditemukan meningkat pada anemia
aplastik.
1
D.*. PEME5IKSAAN 5ADIOLOGIS
N(:lea" Ma&ne!i: 5es%nan:e Ima&in&
Pemerikasaan ini merupakan cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena
dapat membuat pemisah tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang
berselular.
1,#,&
5a'i%n(:li'e B%ne Ma""%; Ima&in& , B%ne Ma""%; S:annin& 0
<uasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntik
dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag sumsum
tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada transferin. 0engan bantuan scan
sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoesis aktif umtuk memperoleh sel*sel guna
pemeriksaan sitogenik atau kultur sel*sel induk.
%,#
E. DIAGNOSIS BANDING
Adanya sumsum tulang berlemak pada biopsy menunjukkan aplasia, namun
hiposelularitas sumsum tulang dapat terjadi pada penyakit hematology lainnya. 4ji
diagnostik yang baru telah mempengaruhi diagnosis banding dan pemahaman kita
tentang kegagalan sumsum tulang. Perbedaan antara anemia aplastik didapat dan
herediter telah dipertajam dengan assay spesifik untuk kelainan kromosomal dan @at
kimia tertentuyang menandai anemia Banconi. Aeskipun biasanya muncul pada anak*
anak, anemia Banconi dapat didiagnosis pada saat dewasa, walaupun tanpa kelainan
skeletal atau urogenital.
1,(,.
)umsum tulang hiposelular dibutuhkan untuk diagnosis anemia aplastik. Damun,
aspirat kadang*kadang secara mengejutkan tampak selular meskipun secara keseluruhan
sumsum tulang hiposelular , sebab sebagian besar pasien masih mempunyai sarng*sarng
hemopoesis yang masih berlangsung. >adi, core biopsy 1*( cm penting untuk pengkajian
selularitas. 0iseritropoesis ringan bukan tidak la@im pada anemia aplastik, khususnya
pada pasien yang juga memiliki populasi sel*sel hemoglobinuria nokturnal paroksismal
kecil sampai sedang. Damun, adanya sejumlah kecil sel*sel blas myeloid, atau gambaran
displastik seri myeloid atau megakaryosit membantu diagnosis sindrom myelodisplastik
hipoplastik.
(,&

E.1. M)el%'islasia Hi%sel(la"
Aembedakan anemia aplastik dari sindrom myelodisplastik hipoplastik dapat menjadi
tantangan, khususnya pada pasien yang lebih tua, karena sindrom ini lebih banyak terjadi.
Proporsi sel*sel $0%#
G
di sumsum tulang mungkin membantu pada beberapa kasus.
$0%# diekspresikan pada sel*sel asal : induk hemopoetik dan bersifat fundamental untuk
patofisiologi kedua kelainan ini. Pada sindrom myelodisplastik, ekspansi klonal muncul
dari sel asal $0%#G, pada anemia aplastik didapat, sel*sel asal $0%#
G
merupakan target
autoimun. 0engan demikian, proporsi sel*sel $0%#
G
adalah ",%6 atau kurang pada
pasien anemia aplastik, sedangkan proporsinya normal ( ",&*16 atau lebih tinggi pada
sindrom myelodisplastik hipoplastik.
1,%,1
Pemeriksaan sitogenik sel*sel sumsum tulang sekarang sudah rutin dilakukan, tetapi
interprestasi hasil dapat kontro-ersial. ?romosom umumnya normal pada anemia
aplastik, tetapi aneuploidi atau abnormalitas struktural relatif sering pada sindrom
myelodisplastik. >ika sumsum tulang normal atau hiperselular dan sel*sel hemapoetik
jelas*jelas dismorfik, maka myelodisplasia mudah dibedakan dari anemia aplastik.
Damun, mungkin pada sekitar ("6 kasus, sumsum tulang tampak hiposelular, selain itu,
perubahan morfologinya mungkin ringan atau meragukan, dan uji kromosom
memberikan hasil normal atau tidak berhasil. 0iagnostik banding lebih dipersulit dengan
e-olusi anemia aplastik yang telah diobati menjadi myelodisplasia.
1,(,&
E.$. Le(kemia Limf%si!ik G"an(la" Besa"
Penyakit ini juga dapat menjadi diagnosis untuk sumsum tulang yang kosong atau
displastil. <imfosit granular besar dapat dikenali dari fenotipenya yang berbeda pada
pemeriksaan mikroskopik darah, yaitu pola pulasan sel*sel khusus pada flow cytometry,
dan ketidakteraturan reseptor sel / yang menimbulkan adanya ekspansi monoklonal
populasi sel /.
#,1
E.*. Anemia Alas!ik 'an Hem%&l%bin("ia N%k!("nal Pa"%ksismal , HNP 0
/erdapat hubungan klinis yang sangat kuat antara anemia aplastik dan PD9. Pada
PD9, sel asal hemopoetik abnormal menurunkan populasi sel darah merah, granulosit
dan trombosit yang semuanya tidak mempunyai sekelompok protein permukaan sel.
0asar genetik PD9 adalah mutasi didapat pada gen P!-A di kromosom L yang
menghentikan sintesis struktur jangkar glikosilfostati dilinositol. 0efisiensi protein ini
menyebabkan hemolisis intra-askular, yang mengakibatkan ketidakmampuan eritrosit
untuk meng*inakti-asi komplemen permukaan. /idak adanya protein tersebut mudah
dideteksi denga flow cytometry eritrosit dan leukosit, tes 9am dan sukrosa sekarang
sudah ketinggalan jaman ( obsolete .
1,(,%
/elah lama diketahui bahwa beberapa pasien PD9 akan mengalami kegagalan
sumsum tulang, dan sebaliknya, PD9 dapat ditemukan sebagai H peristiwa klonal lanjutH
bertahun*tahun setelah diagnosis anemia aplastik. Pemeriksaan flow cytometry
memperlihatkan bahwa sejumlah besar pasien dengan kegagalan sumsum tulang
mengalami ekspansi klon PD9 hemopoetik pada saat datang.
1,(
F. PENATALAKSANAAN
/erapi standar untuk anemia aplastik meliputi imunosupresi sumsum tulang (/)/.
Baktor*faktor seperti usia pasien, adanya donor saudara yang cocok ( matched sibling
donor , dan faktor*faktor resiko seperti infeksi aktif atau beban tranfusi harus
dipertimbangkan untuk menentukkan apakah pasien paling baik mendapat terapi
imunosupresi atau /)/. Pasien yang lebih muda umumnya mentoleransi /)/ lebih baik
dan sedikit mengalami KC90. Pasien yang lebih tua dan yang mempunyai kormobiditas
biasanya ditawarkan serangkaian terapi imunosupresif. Pasien berusia lebih dari (" tahun
dengan hitung neutrofil (""*&"":mm
%
tampaknya lebih mendapat manfaat dari
imunosupresi dibandingkan /)/. )ecara umum, pasien dengan hitung neutrofil yang
sangat rendah cenderung lebih baik dengan /)/, karena dibutuhkan waktu yang lebih
pendek untuk resolusi neutropenia ( harus diingat bahwa neutropenia pada pasien yang
mendapat terapi imunosupresif mungkin baru membaik setelah . bulan . 4ntuk pasien
usia menengah yang memiliki donor saudara yang cocok, rekomendasi terapi harus
dibuat setelah memperhatikan kondisi kesehatan pasien secara menyeluruh, derajat
keparahan penyakit, dan keinginan penyakit.
1,&

F.1. TE5API KONSE58ATIF
Te"ai Im(n%s("esif
/erapi imunosupresif merupakan modalitas terapi terpenting untuk sebagian besar
pasien anemia aplastik. +bat*obatan yang termasuk dalam terapi imunosupresif adalah
antithymocyte globulin (A/K antilymphocyte globulin (A<K dan siklosporin A ($sA.
Aekanisme kerja A/K atau A<K pada kegagalan sumsum tulang tidak diketahui dan
mungkin melalui 3
1
7 ?oreksi terhadap destruksi /*cell immunomediated pada sel asal
7 )timulasi langsung atau tidak langsung terhadap hemopoesis
5egimen imunosupresif yang paling sering dipakai adalah A/K dari kuda ( A/Kam
dosis (" mg:kg per hari selama # hari atau A/K kelinci ( thymoglobulin dosis %,& mg:kg
per hari selama & hari plus $sA ( 1(*1& mg:kg,bid umumnya selama . bulan.
2erdasarkan hasil penelitian pada pasien yang tidak berespon terhadap A/K kuda, A/K
kelinci tampaknya sama efektifnya dengan A/K kuda. Angka respon terhadap A/K kuda
ber-ariasi dari 1"*8"6 dengan kelangsungan hidup & tahun 8"*!"6. A/K lebih unggul
dibandingkan $sA , dan kombinasi A/K dan $sA memberikan ahsil lebih baik
dibandingkan A/K atau $sA saja.
(,&
Penambahan granulocyte colony-stimulating factor ( K*$)B dapat memulihkan
neutropenia tetapi tidak menambah kelangsungan hidup. Damun respon awal terhadap K*
$)B setelah terapi A/K merupakan faktor prognostic yang baik untuk respons secara
keseluruhan. )ecara umum, pasien yang berespon terhadap kombinasi A/K:$sA
mempunyai kelangsungan hidup yang sangat baik, sedangkan mereka yang refrakter
mempunyai kelangsungan hidup yang kurang. Perhitungan pada % bulan setelah terapi
A/K mempunyai korelasi yang baik dengan prognosis jangka panjang. 5egimen
imunosupresif yang lebih baru memakai mycophenolate mofetil, dan dalam konteks
toksisitas $sA, MenapaN ( anti "#-$ receptor O $0 (& P monoclonal antibody mungkin
bermanfaat tetapi keampuhan obat*obat ini belum terbukti. $ampath*1 9 saat ini juga
sedang diuji untuk keadaan*keadaan refrakter untuk mengkaji potensi pemanfaatannya
sebagai obat imunosupresif.
1,.

?egagalan terapi imunosupresif mungkin mencerminkan undertreatment atau
kelelahan cadangan sel*sel asal sebelum pemulihan hematopoetik. 0i samping itu, tidak
adanya respon terapi mungkin juga disebabkan salah diagnosis atau adanya patogenesis
non*imun, seperti anemia aplastik herediter. 5elaps dapat disebabkan penghentian dini
imunosupresi, dan hitung darah pasien sering masih tergantung $sA. /erapi induksi
dengan regimen A/K masa kini atau bahkan siklofosfamid dapat pula tidak cukup untuk
mengeliminasi sel*sel / autoimun.
(,#
Pasien*pasien refrakter dapat diobati lagi dengan A/K multipel, yang dapat
menghasilkan kesembuhan ( salvage pada sejumlah pasien. )uatu penelitian pada pasien
yang refrakter dengan A/K kuda, A/K kelinci menghasilkan angka respon &"6 dan
kelangsungan hidup jangka panjang yang sangat baik.
1
)iklofosfamid dosis tinggi telah dianjurkan sebagai terapi lini pertama yang efektif
untuk anemia aplastik. Angka respon yang tinggi juga dikaitkan dengan pencegahan
kekambuhan dan juga penyakit klonal. Damun, sitopenia yang berkepanjangan
menghasilkan toksisitas yang berlebihan akibat komplikasi neutropenik menyebabkan
penghentian uji klinik. Bollow up jangka panjang pada pasien yang mendapat
siklofosfamid memperlihatkan bahwa relaps dan penyakit klonal dapat terjadi setelah
terapi ini. +leh karena itu, penggunaan siklofosfamid hanya untuk kasus*kasus tertentu
atau sebagai bagian dari uji terkontrol dengan spektrum indikasi yang sempit.
1,(,.,1
A/K atau A<K diindikasikan pada 3 1. Anemia aplastik bukan berat, (. Pasien tidak
mempunyai donor sumsum tulang yang cocok, %. Anemia aplastik berat, yang berumur
lebih dari (" tahun, dan pada saat pengobatan tidak terdapat infeksi atau perdarahan atau
dengan granulosit lebih dari ("":mm
%
.
(,%
?arena merupakan produk biologis, pada terapi A/K dapat terjadi reaksi alergi ringan
sampai berat, sehingga selalu diberikan bersama*sama dengan kortikosteroid.
?ortikosteroid ditambahkan untuk melawan penyakit serum intrinsik terhadap terapi
A/K, yaitu prednison 1 mg:kgbb selama ( minggu pertama pemberian A/K. 0i samping
itu, neutropenia dan trombositopenia yang ada akan semakin berat. ?ira*kira #"*."6
pasien berespon terhadap A/K dalam (*% bulan ( hampir tidak pernah dalam (*% minggu
pertama . 'alaupun tidak terjadi remisi total tranfusi komponen darah tidak dibutuhkan
lagi. ?ira*kira %"*&"6 dari mereka yang berhasil akan kambuh lagi dalam ( tahun
berikutnya. Pada golongan pasien ini yang kebanyakan berespon lagi jika diberi A/K.
?ira*kira (&6 pasien yang semula tidak memberikan respons, terjadi respons pada
pemberian A/K (*# bulan setelah pemberian pertama.
1,&,1
)iklosporin bekerja dengan menghambat akti-asi dan proliferasi prekursor limfosit
sitotoksik. 0osisnya adalah %*1" mg:kg22:hari per oral dan diberikan selama #*. bulan.
)iklosporin dapat juga diberikan secara intra-ena. Angka keberhasilan setara dengan
A/K. Pada &"6 pasien yang gagal dengan A/K dapat berhasil dengan siklosporin.
1,(
?ombinasi A/K, )iklosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar
1"6 pada anemia aplastik berat. ?ombinasi A/K dan metilprednisolon angka remisi
sebesar #.6. 0osis siklosporin yang diberikan . mg:kg22 per oral selama % bulan. 0osis
metilprednisolon & mg:kg22 per oral setiap hari selama seminggu kemudian berangsur*
angsur dikurangi selama % minggu.
%,#,1
5elas
)ecara konseptual, analog dengan terapi penyakit keganasan, terapi imunosupresif
intensif dengan A/K dapat dipandang sebagai terapi induksi, yang mungkin
membutuhkan periode pemeliharaan lama dengan $sA atau bahkan re*induksi. Angka
relaps setelah terapi imunosupresif adalah %&6 dalam 1 tahun. )ecara umum, relaps
mempunyai prognosis yang baik dan kelangsungan hidup pasien tidak memendek. Pasien
dengan hitung darah yang turun dapat menerima $sA dan jika tidak berhasil, harus
diberikan A/K ulang. Angka respon dapat dibandingkan dengan yang tampak pada A/K
inisial. Pada beberapa contoh, A/K kelinci dapat dipakai ketimbang A/K kuda.
)iklofosfamid dosis tinggi telah disarankan untuk imunosupresi yang mencegah relaps.
Damun, hal ini belum dikonfirmasi. )ampai kini, studi*studi dengan siklofosfamid
memberikan lama respons lebih dari 1 tahun. )ebaliknya, 1&6 respons terhadap A/K
adalah dalam % bulan pertama, dan relaps dapat terjadi dalam 1 tahun setelah terapi
A/K.
1,(,1,8

Tabel *. Pen)ebab Ke&a&alan Te"ai 'an 5elas a'a Anemia Alas!ik
Pen)ebab E!i%l%&i )an& M(n&kin
?elelahan cadangan sel asal Anemia aplastik diperantarai imun
,munosupresi tidak cukup )erangan imun persisten
)alah diagnosis
?egagalan sumsum tulang herediter Patogenesis non*imun
F.$. TE5API PEN<ELAMATAN
Sikl(s Im(n%s("esi Be"(lan&
Pasien yang refrakter dengan pengobatan A/K pertama dapat berespon terhadap
siklus imunosupresi A/K ulangan. Pada sebuah penelitian, angka penyelamatan yang
bermakna pada pasien yang refrakter A/K kuda tercapai dengan siklus kedua A/K
kelinci. Damun, siklus ketiga tampaknya tidak dapat menginduksi respons pada pasien
yang tidak berespon terhadap terapi ulangan. 4paya melakukan terapi penyelamatan
dapat menunda tranplantasi sumsum tulang. Damun, dampaknya masih kontro-ersial.
Pasien dengan donor saudara yang cocok dan tidak berespon terhadap terapi A/K :$sA
harus menjalani /)/. )elain terapi A/K berulang, obat*obatan baru seperti $ampath*19
atau antibodi monoklonal anti*$0% dapat digunakan dalam konteks uji klinik.
1,(,#,&

Fak!%"9fak!%" Pe"!(mb(+an Hema!%%e!ik 'an S!e"%i' Anab%lik
Penggunaan granulocyte-colony stimulating factor (K*$)B, Bilgastrim dosis & ug:kg:hari
atau KA*$)B ()argramostim dosis (&" ig:kg:hari bermanfaat untuk meningkatkan
neutrofil walaupun tidak bertahan lama. Baktor*faktor pertumbuhan hematopoetik tidak
boleh dipakai sebagai satu*satunya modalitas terapi anemia aplastik. 2eberapa pasien
akan memperlihatkan pemulihan neutropenia dengan K*$)B, tetapi neutropenia berat
karena anemia aplastik biasanya refrakter. >ika dikombinasi dengan regimen A/K:$sA,
K*$)B dapat memperbaiki netropenia dan respons terapi ini merupakan faktor prognosis
dini yang positif untuk respons di masa depan. Peningkatan dosis K*$)B tampaknya
tidak bermanfaat. ?ombinasi K*$)B dengan obat lain telah digunakan untuk terapi
penyelamatan pada kasus*kasus refrakterdan pemberiannya yang lama telah dikaitkan
dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien. Damun, beberapa laporan
mengaitkan terapi K*$)B yang lama sebagai penyebab e-olusi klonal, khususnya
monosomi *1.
(,%,#

S!e"%i' Anab%lik
)teroid anabolik digunakan secara luas untuk terapi anemia aplastik sebelum penemuan
terapi imunosupresif. Androgen merangsang produksi eritropoetin dan sel*sel induk
sumsum tulang. )aat ini, androgen hanya digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk
pasien yang refrakter dengan terapi imunosupresif. Androgen yang tersedia saat ini antara
lain o%ymethylone dan dana@ol. +bat*obat ini terbukti bermanfaat bagi sebagian pasien
anemia aplastik ringan. Pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat.
?omplikasi utama adalah -irilisasi dan hepatotoksisitas.
1,(,.
T5ANSPLANTASI SUMSUM TULANG
5egimen conditioning yang paling sering adalah siklofosfamid dan A/K dan telah
terbukti lebih unggul dibandingkan regimen terdahulu yaitu siklofosfamid plus total
thoracoabdominal irradiation. Perbaikan pada perawatan pasien dan terapi graft*-ersus
host disease telah membuat /)/ menjadi prosedur yang jauh lebih aman dan menjadilan
/)/ suatu pilihan bagi lebih banyak pasien anemia aplastik. /)/ menyediakan alternatif
terapi yang benar*benar kuratif berlawanan dengan komplikasi jangka panjang terapi ,)
konser-atif, termasuk perkembangan A0) dan angka relaps yang tinggi.
1,8

/)/ allogenik tersedia untuk sebagian kecil pasien (hanya sekitar %"6 saja yang
mempunyai saudara dengan kecocokan 9<A. 0engan perbaikan umum, /)/ dapat
memberikan kelangsungan hidup jangka panjang sebesar !#6 (dengan donor saudara
yang cocok. 9asil yang lebih baik telah dilaporkan pada pasien anak, tetapi tidak
demikian halnya pada pasien yang lebih tua. 0engan demikian, /)/ harus ditawarkan
sebagai pilihan kepada pasien anak dan dewasa muda yang memiliki donor cocok. 2atas
usia untuk /)/ sebagai terapi primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia lebih
tua dari %"*%& tahun, lebih baik dipilih terapi imunosupresif intensif sebagai upaya
pertama.
1,%,.

/ransplantasi sumsum tulang aogenik dengan saudara kandung 9<A*A, 2 ,*05*
matched, mencapai angka keberhasilan remisi komplet permanen lebih dari 8"6 pada
kelompok pasien terpilih yang berumur kurang dari #" tahun dan bisa hidup lebih lama.
Aakin meningkat umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan
sumsum tulang donor yang disebut graft-versus-host-disease (KC90. /ransplantasi
sumsum tulang antara umur #"*&" tahun mengandung resiko meningkatnya KC90 dan
mortalitas. /ransplantasi sumsum tulang dapat sikerjakan.
1,(,#,&
Pada umumnya, bila pasien berumur kurang dari &" tahun yang gagal dengan A/K
dan mempunyai saudara kandung sebagai donor yang cocok maka pemberian
transplantasi sumsum tulang perlu dipertimbangkan. Akan tetapi dengan pemberian
imunosupresif sering diperlukan tranfusi darah selama beberapa bulan. 2ila tranfusi
komponen darah sangat diperlukan sedapat mungkin diambil dari mereka yang bukan
potensial sebagai donor sumsum tulang untuk membatasi reaksi penolakan cangkokan
(graft re&ection yang kelak dapat mengurangi keberhasilan transplantasi sumsum tulang,
karena antibodi yang terbentuk akibat tranfusi . Pada pasien yang belum ditranfusi, 1"
tahun setelah transplantasi sumsum tulang, yang hidup mencapai 816, sedangkan bagi
yang telah mendapat tranfusi sebelumnya yang hidup hanya #..
1,%
K"i!e"ia 5es%n
?elompok 'uropean (one )arrow Transplantation (E2A/ mendefinisikan respon
terapi sebagai berikut 3
1
5emisi komplit 3 bebas tranfusi, granulosit sekurang*kurangnya
(""":mm
%
, dan trombosit sekurang*kurangnya 1"".""":mm
%
.
5emisi sebagian 3 tidak tergantung pada tranfusi, granulosit di bawah
(""":mm
%
, dan trombosit di bawah 1".""":mm
%
.
5efrakter 3 tidak ada perbaikan.
F.*. TE5API SUPO5TIF
2ila terdapat keluhan akibat anemia, diberikan tranfusi eritrosit berupa packed red
cells sampai kadar hemoglobin 1 = 8 g6 atau lebih pada orang tua dan pasien dengan
penyakit kardio-askular.
1,(
5esiko perdarahan meningkat bila trombosit kurang dari (".""":mm
%
. /ranfusi
trombosit diberikan bila terdapat perdarahan atau kadar trombosit di bawah (".""":mm
%
(profilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit donor acak. /ranfusi trombosit
konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan @at anti terhadap trombosit donor.
2ila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok 9<A*nya (orang tua atau
saudara sekandung atau pemberian gammaglobulin dosis terapi. /imbulnya sensitisasi
dapat diperlambat dengan menggunakan donor tunggal.
%,#
Pemberian tranfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontro-ersial dan tidak
dianjurkan karena efek samping yang lebih parah dari pada manfaatnya. Aasa hidup
leukosit yang ditranfusikan sangat pendek. Pada infeksi berat, khasiatnya hanya sedikit
sehingga pemberian antibiotik masih diutamakan.
.,1,8
G. P5OGNOSIS DAN PE5JALANAN PEN<AKIT
5iwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa 3 1 2erakhir dengan remisi sempurna.
9al ini jarang terjadi kecuali bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. 5emisi
sempurna biasanya terjadi segera. ( Aeninggal dalam satu tahun. 9al ini terjadi pada
sebagian besar kasus. % 2ertahan hidup selama (" tahun atau lebih. Aembaik dan
bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.
1
>adi pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokan lain untuk membedakan
antara anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia aplastik lebih ringan
dengan prognosis yang lebih baik. 0engan kemajuan pengobatan prognosis menjadi lebih
baik.
1,&
Penggunaan imunosupresif dapat meningkatkan keganasan sekunder. Pada penelitian
di luar negeri dari 1"% pasien yang diobati dengan A<K, (" pasien diikuti jangka panjang
berubah menjadi leukemia akut, mielodisplasia, PD9 dan adanya resiko terjadi hepatoma.
?ejadian ini mungkin merupakan riwayat alamiah penyakit walaupun komplikasi tersebut
lebih jarang ditemukan pada transplantasi sumsum tulang.
%
ANEMIA APLASTIK HE5EDITE5
)indrom kegagalan sumsum tulang herediter antara lain meliputi anemia Banconi,
diskeratosis kongenital, sindrom )hwachman*0iamond dan trombositopenia
amegakaryositik. )ebagian besar anemia aplastik bersifat didapat, namun ada juga bentuk
= bentuk anemia aplastik yang diwariskan. ?elainan = kelainan ini sangat jarang, mirip
dengan anemia aplastik didapat tetapi jarang berespons terhadap terapi imunosupresif.
?egagalan sumsum tulang herediter biasanya muncul pada usia dekade pertama dan
kerap disertai anomali fisik (tubuh pendek, kelainan lengan, hipogonadisme, bintik =
bintik cafe-au-lait pada anemia Banconi. 2eberapa pasien mungkin mempunyai riwayat
keluarga dengan sitopenia.
1,(
0alam kelompok ini, anemia Banconi adalah penyakit yang paling sering ditemukan.
Anemia Banconi merupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai oleh defek pada
0DA repair dan memiliki predisposisi ke arah leukemia dan tumor padat. 0iskeratosis
kongenital adalah sindrom kegagalan sumsum tulang diwariskan yang secara klasik
muncul dengan triad pigmentasi kulit abnormal, distrofi kuku dan leukoplakia mukosa.
?elainan ini memiliki heterogenitas dan manifestasi klinik yang beragam. /erdapat
bentuk = bentuk L-linked recessive, autosomal domian dan autosomal resesif. 2entuk L-
linked recessive diakibatkan oleh mutasi pada gen *+, yang menghasilkan protein
dyskerin yang penting untuk stabilisasi telomerase. Kangguan telomerase menyebabkan
pemendekan telomer lebih cepat, kegagalan sumsum tulang dan penuaan dini.
0iskeratosis kongenital autosomal dominan disebabkan mutasi pada gen T'-, (yang
menyandi komponen 5DA telomerase yang pada akhirnya mengganggu akti-itas
teloerase dan pemendekan telomer abnormal. )ejumlah kecil pasien (kurang dari & 6
yang disangka menderita anemia aplastik didapat memiliki mutasi T'-,.
(,#,1
/rombositopenia amegakaryositik diwariskan merupakan kelainan yang ditandai oleh
trombositopenia berat dan tidak adanya megakaryosit pada saat lahir. )ebagian besar
pasien mengalami missense atau nonsense mutations pada gen ,-)P#. 2anyak dari
antara mereka mengalami kegagalan sumsum tulang multilineage di usia dua puluhan.
)indrom )hwachman*0iamond adalah kelainan autosomal resesif yang ditandai dengan
disfungsi eksokrin pankreas, disostosis metafiseal dan kegagalan sumsum tulang. )eperti
pada anemia Banconi, pasien sindrom ini mengalami peningkatan resiko terjadinya
myelodisplasia atau leukemia pada usia yang sangat muda. 2elum ada lesi genetik yang
dianggap menjadi penyebabnya tetapi mutasi sebuah gen di kromosom 1 telah dikaitkan
dengan penyakit ini.
1,!,1"
DAFTA5 PUSTAKA
1. )udoyo Aru '., )alonder 9ans. Anemia aplastik. 0alam 3 )udoyo Aru '., )etiyohadi
2ambang, Alwi ,drus, )imadibrata Aarcellus, )etiati )iti, editor. 2uku ajar ilmu
penyakit dalam jilid ,, edisi ,C. >akarta 3 Pusat Penerbitan 0epartemen ,lmu Penyakit
0alam B?4,I ("".. 9al. .%1*.#%.
(. 0ienstag >ules <, ,sselbacher ?urt >. Aplastic anemia. ,n 3 ?asper 0ennis <, Bauci
Anthony ), <ongo 0an <, 2raunwald Eugene, 9auser )tephen <, >ameson >. <arry,
editors. 9arrisonQs principles of internal medicine. 1.
th
ed. Col. ,,. 4nited )tates +f
America 3 AcKraw*9illI (""%. p. 18## = 18#!.
%. Anonymous. Aplastic anemia. <ast modified +ctober ("".. A-ailable 3
http3::www.aplastic.org:aplastic:diseaseRinformation:aboutRtheRdiseases:aplasticRane
mia.php
#. )chre@enmeier 9ubert, 2acigalupo Andrea. Aplastic anemia3 Pathophysiology and
treatment. $ambridge 4ni-ersity Press ("". A-ailable 3
http3::www.cambridge.org:uk:catalogue:catalogue.aspSisbnT"&(1.#1"1(
&. Anonymous. Aplastic anemia. A-ailable 3
http3::www.mayoclinic.com:health:aplastic*anemia:0)""%((
.. Anonymous. Aplastic anemia. A-ailable 3
http3::en.wikipedia.org:wiki:AplasticRanemia
1. 2akhshi )ameer, 5oy 2aynes. Aplastic anemia. A-ailable 3
http3::www.emedicine.com:med:topic1.(.htm
8. ,ntroduction for the Keneral Physician. ,n 3 Aplastic Anemia3
!. A-ailable 3 http3::medic.uth.tmc.edu:ptnt:""""1"#".htm
1". Anonymous. Deutropenia. A-ailable 3
http3::www.medicastore.com:med:detailRpyk.php
11. Anonymous. Aplastic anemia answer book. A-ailable 3
http3::medic.uth.tmc.edu:ptnt:""""1"%8.htm
KATA PENGANTA5
Puji syukur saya panjatkan kehadirat /uhan Uang Aaha Esa, karena atas berkat
dan rahmat*Dya, saya dapat menyelesaikan penyusunan referat ini yang berjudul
=Anemia Alas!ik>. 5eferat ini saya susun untuk melengkapi tugas di ?epaniteraan
?linik ,lmu Penyakit 0alam 5)40 2udhi Asih.
)aya mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar*besarnya kepada 3
D". El+ami'a G(s!i1 S.PD yang telah membimbing dan membantu saya dalam
melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun referat ini.
)aya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat
ini. +leh karena itu, segala kritik dan saran saya terima dengan tangan terbuka.
Akhir kata saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan*rekan serta semua
pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak tentang =Anemia Alas!ik>.
>akarta, >uni (""1
Penyusun
DAFTA5 ISI
9alaman
?A/A PEDKAD/A5 ......................................................................................... i
0AB/A5 ,), ....................................................................................................... ii
2A2 ,. PED0A94<4AD ............................................................................ 1
2A2 ,,. /,D>A4AD P4)/A?A .................................................................... (
A. EP,0EA,+<+K, ..................................................................... (
2. ?<A),B,?A), ......................................................................... (
$. PA/+B,),+<+K, 0AD PA/+KEDE),) ................................ %
0. AAD,BE)/A), ?<,D,) 0AD 0,AKD+),) ......................... 1
E. 0,AKD+),) 2AD0,DK ......................................................... 11
B. PEDA/A<A?)ADAAD .......................................................... 1%
K. P5+KD+),) 0AD PE5>A<ADAD PEDUA?,/ .................. ("
0AB/A5 P4)/A?A .......................................................................................... ((
i
5EFE5AT

Pembimbing 3
D". El+ami'a G(s!i1 S.PD
0isusun +leh 3
P"%n% T.S.P
"%".!#.1%"
KEPANITE5AAN KLINIK ILMU PEN<AKIT DALAM
5UMAH SAKIT UMUM DAE5AH BUDHI ASIH
PE5IODE 1? AP5IL @ $* JUNI $//.
FAKULTAS KEDOKTE5AN
UNI8E5SITAS T5ISAKTI
JAKA5TA
$//.