Anda di halaman 1dari 12

REFERAT

UNGUIS INCARNATUS
NEVUS PIGMENTOSUS


Disusun Oleh :
Mohamad Hafezol Afzan Bin Adrus
11 2011 145


Pembimbing :
Dr. A Dharma Gita






STASE BEDAH DAN ANESTESI
RUMAH SAKIT RAJAWALI
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Periode 01 April 2013 08 Juni 2013

Unguis Incarnatus
Anatomi Kuku
Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk yang menebal, terdiri dari
Matriks kuku: merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru
Dinding kuku (nail wall): merupakan lipatan-lipatan kulit yang menutupi bagian pinggir dan
atas
Dasar kuku (nail bed): merupakan bagian kulit yang ditutupi kuku.
Alur kuku (nail grove): merupakan celah antar dinding dan dasar kuku
Akar kuku (nail root): merupakan bagian proksimal kuku
Lempeng kuku (nail plate): merupakan bagian tengah kuku yang dikelilingidinding kuku
Lunula: merupakan bagian lempeng kuku yang berwarna putih didekat akar kuku berbentuk
bulan sabit, sering tertutup oleh kulit
Eponikium (kutikula): merupakan dinding kuku bagian proksima, kulit arinyamenutupi bagian
permukaan lempeng kuku
Hiponikium: merupakan dasar kuku, kulit ari dibawah kuku yang bebas (freeedge) menebal
Lempeng kuku berbentuk empat persegi panjang, keras, cembung ke arah lateral dan dorsal,
transparan, terletak di dorsal falang distal. Sebagian besar kuku terlihat berwarna merah muda
disebabkan transmisi warna pembuluh darah dasar kuku. Lempeng kuku bertindak sebagai perisai
pelindung, melindungi jaringan halus dari Bed Nail mendasarinya. Lempeng Kuku terbuat dari bahan
tanduk yang tidak mengalami deskuamasi tetapi tumbuh ke arah distal untuk waktu yang tidak
terbatas. Kecepatan tumbuh kuku jari tangan 0,1 mm/hari, sedangkan kuku jari kaki 1/31/2
kecepatan kuku jari tangan. Pertumbuhan keseluruhan kuku dalam waktu satu bulan adalah sekitar
3mm. Tebal kuku jari tangan bervariasi 0,5mm- 0,75 mm, sedang tebal kuku jari kaki dapat mencapai
1,0 mm. Pada orang tua kuku tumbuh lebih lambat dan lebih tebal. Dikatakan bahwa trauma kecil
dapat merangsang pertumbuhan, sedangkan imobilisasi dapat memperlambat pertumbuhan kuku.
Lempeng Kuku dibentuk oleh pendataran sel basal matriks, fragmentasi inti dan kondensasi
sitoplasma untuk membentuk sel tanduk datar yang saling melekat satu sama lain.
Matriks sebenarnya adalah akar kuku. Daerah ini tidak terlihat, tersembunyi dan dilindungi
oleh lipat kuku proximinal. Matriks menghasilkan sel keratin yang membentuk lempeng kuku. Sel
keratin yang di produksi jika semakin banyak maka akan mendorong yang lebih tua ke arah luar dan
diratakan, dan menjadi bagian dari lempeng kuku. Selain memproduksi sel-sel keratin yang
membentuk lempeng kuku, matriks juga menentukan bentuk dan ketebalan kuku. Panjang
keseluruhan dari matriks akan menentukan ketebalan kuku, maka semakin lama matriks tebal kuku.


Lunula atau bulan sabit terletak di proksimal Lempeng Kuku . Lunula merupakan ujung akhir
matriks kuku. Warna putih lunula disebabkan epitel yang lebih tebal dari epitel dasar kuku dan
kurang melekatnya epitel di bawahnya sehingga transmisi warna pembuluh darah kurang
dipancarkan. Lunula biasanya lebih menonjol pada ibu jari. Bentuk lunula menentukan bentuk tepi
bebas / tepi distal. Lempeng kuku tumbuh dan melekat sepanjang dasar kuku ke arah distal.
Bagian ujung distal Lempeng Kuku tidak melekat pada jaringan di bawahnya; daerah di
bawah Lempeng Kuku bebas ini disebut hiponikium. Alur kuku dan lipat kuku merupakan batas dan
pelindung kuku. Lipat kuku proksimal merupakan perluasan epidermis dorsum kuku yang melindungi
matriks kuku. Produk akhirnya adalah kutikel.
Pada matriks kuku didapatkan sel melanosit. Pada bagian distal matriks ditemukan melanosit
yang lebih banyak dibanding pada bagian proksimal. Lempeng kuku mengandung sejumlah fosfolipid
terutama di lapisan intermediate dan dorsal, hal ini menambah kelenturan kuku. Kuku mengandung
kalsium 10 kali lebih besar dari rambut, tetapi kadar ini tidak bermakna menambah kerasnya kuku.
Kekerasan kuku dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu perlekatan dan orientasi protein keratin,
rendahnya kandungan air pada Lempeng Kuku, kadar sulfur protein matriks, hubungan interselular.
Dengan penetapan secara kolorimetri didapatkan konsentrasi asam amino yang paling tinggi adalah
sistein, asam glutamat, arginin dan leusin.
Dasar kuku merupakan bagian kulit yang ditutupi kuku, yaitu dari batas lunula sampai ke
hiponichium. Sebagian sel epidermis dasar kuku menyatu dengan lempeng kuku, yaitu bagian ventral
lempeng kuku. Pada dasar kuku yang matur tidak terdapat granula keratohialin, tetapi pada
beberapa keadaan patologis dasar kuku menunjukkan lapisan granular, dan terdapat produksi
stratum korneum yang sama dengan epidermis normal. Produksi sel-sel tanduk dalam keadaan
seperti ini dapat mendorong lempeng kuku ke atas.
Lipat kuku proksimal dan lateral merupakan batas dan pelindung struktur dan menolong arah
pertumbuhan kuku. Lipat kuku proksimal merupakan perluasan dari epidermis pada dorsum kuku
yang melindungi matriks dan kutikula adalah produk keratinnya. Struktur ini sangat panting, karena
penyakit kuku yang terbanyak, paronikia kronik, terutama mengenai daerah ini. Lipat kuku terdiri dari
dua lapis epidermis yaitu bagian dorsal, yang membentuk dorsal epidermis jari dan bagian ventral
yang menutupi lempeng kuku yang baru dibentuk. Proses keratinisasi tidak berbeda dengan
epidermis di tempat lain. Lapisan tanduk bagian ventral menjadi melekat dengan permukaan
lempeng kuku yang baru dibentuk dan bergerak ke distal untuk jarak pendek. Lapisan tanduk ini
disebut kutikula. Penyakit yang mengenai lipat kuku proksimal mempengaruhi lempeng kuku yang
baru dibentuk.

Struktur subkutan dermis pada apendiks kuku dibatasi oleh falang di bawahnya, dan tidak
terdapat jaringan subkutis. Dermis dan epidermis dasar kuku bersatu dengan gambaran tongue in
groove. Daerah dermis ini mengandung banyak kapiler yang memberi wama pink, serta badan
glomus.
Darah dialirkan dari arteri digitalis yang mempunyai banyak cabang dorsal, ventral dan
cabang untuk lipat kuku proksimal. Bagian distal membentuk ranting-ranting proksimal dan distal
yang memberi makan pulpa, dasar kuku dan hiponikium.


Gambar 1 : Anatomi kuku

Definisi
Unguis incarnatus, atau Onychocryptosis (dari bahasa Yunani onyx "kuku" + kryptos
"tersembunyi"), juga dikenal sebagai "kuku tumbuh ke dalam", adalah bentuk umum dari penyakit
kuku. Ini adalah kondisi yang seringkali sangat menyakitkan di mana kuku tumbuh memotong ke
dalam satu atau kedua sisi paronychium atau bantalan kuku. Penyakit ini hanya ditemukan sejak
manusia mengenal budaya memakai sepatu dan belum terjadi ketika orang-orang masih bertelanjang
kaki. Hal tersebut dikarenakan penyebab utama penyakit ini adalah tekanan ke bawah pada kuku
oleh sepatu yang terlalu sempit. Biasanya yang terjadi adalah kuku tumbuh ke bagian dalam jempol
kaki dan masuk ke dalam paronychium (bantalan kaki), tetapi terkadang hanya berupa kuku yang
tumbuh menembus kulit jempol kaki.
Kondisi ini dimulai apabila kuku menembus lapisan kulit di paronikium. Karena kondisi
lingkungan yang sering lembap memudahkan invasi bakteri di area trauma tersebut. Hal ini
menyebabkan reaksi peradangan dan terjadi secara berulang-ulang sehingga menyebabkan
terbentuknya granuloma di daerah paronikia, yang juga diakibatkan reaksi jaringan terhadap matriks
keratin kuku yang dianggap sebagai benda asing.
Etiologi
Sepatu terlalu sempit atau kecil
Pemotongan kuku terlalu pendek, bentuk di hujung kuku bundar
Trauma pada daerah kuku
Faktor predisposisi : bentuk kuku abnormal, deformitas dari komplikasi penyakit di daerah
kuku, hiperhidrosis.
Gambaran Klinis
Stadium 1 (inflamasi)
Stadium ini ditandai dengan adanya eritem, edem dan nyeri bila mendapat penekanan terutama di
daerah paronikium. Lipat kuku lateral masih belum melewati batas.

Gambar 2 : Stadium I
Stadium II
Stadium ini terbagi menjadi dua yaitu stadium Iia dan Iib. Pada stadium IIa, keluhan nyeri semakin
dirasakan, edem, eritem dan hiperestesi. Bisa didapatkan infeksi di daerah paronikium. Lipat kuku
lateral melebihi lempeng kuku, < 3mm. Satdium IIb mempunyai manifestasi yang hampir sama
dengan stadium IIa namun dengan ukuran lipat kuku >3mm dari lempeng kuku

Gambar 3 : Stadium IIa Gambar 4 : Stadium IIb


Stadium III
Pada stadium ini gejala klinis memburuk, dengan didapatkan granulasi dan hipertrofi dari lipat kuku
yang akhirnya membesar dan bisa meliputi lempeng kuku.

Gambar 5 : Stadium III
Stadium IV
Stadium ini ditandai dengan deformitas dari lempeng kuku, lipat kuku lateral dan distal. Stadium IV
dibedakan dengan stadium III dengan adanya hipertrofi lipat kuku distal.

Gambar 6 : Stadium IV
Penatalaksanaan
Stadium I
Menghilangkan faktor pencetus seperti edukasi menggunakan ukuran sepatu yang bersesuaian atau
menggunakan sendal, menginstruksikan agar tidak memotong kuku terlalu pendek, memotong
dengan bentuk lipat lateral lurus.
Stadium II
Bisa diterapi dengan melepas sedikit bagian lateral kuku dan diletakkan kapas penyangga agar kuku
bisa bertumbuh kembali dengan bentuk asal selain edukasi untuk menghindari faktor pencetus.
Stadium III dan IV
Operasi minor
-Roser Plasty, ekstraksi Naegel

i. Roser Plasty
Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada jari yang terkena
Pasang doek berlubang
Lakukan tindakan anestesi pada pangkal jari di sebelah dorsal kanan dan kiri untuk memblok
saraf
Masukkan sonde beralur pada 1/3 lateral kuku yang akan dibunag sehingga menembus matrix
kuku
Gunting kuku berkenaan
Masukkan klem, jepit dan kuku diputarkan ke arah sisi jari hingga terlepas dari dasarnya
Kerok dasar kuku dengan kuret
Kerok juga jaringan granuloma pada paronikium
Gunting matriks tempat kuku tertanam pada sisi jari
Paronikium dijahit dengan lempeng kuku
Luka dibersihkan, diberi betadine dan salep antibiotik
Luka ditutup
ii. Ekstraksi Naegel
Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada jari yang terkena
Pasang doek berlubang
Lakukan tindakan anestesi pada pangkal jari di sebelah dorsal kanan dan kiri untuk memblok
saraf
Masukkan sonde tepat di tengah kuku, gunting kuku di atas sonde dan klem kedua-dua kuku
masing-masing diputar ke sisi hingga kuku terlepas.
Bila terdapat jaringan nekrotik, kerok dengan wound currete.
Atasi perdarahan dengan hecting bila perlu
Luka dibersihkan, diberi betadine dan salep antibiotik
Luka ditutup








Nevus pigmentosus
Nevus pigmentosus adalah tumor jinak yang berasal dari sel-sel melanosit. Kelainan ini
biasanya dijumpai sejak lahir atau tidak lama sesudah lahir dan sering ditemukan di tungkai atau di
lengan terutama di bagian fleksor, tetapi dapat juga di bagian lain tubuh dan lebih sering unilateral.
Secara histologis nevus dapat dibagi berdasarkan lokasi:

1. Junctional nevus:
Bila sel nevus berada di batas antara epitel dengan jaringan ikat; antara epidermis dan dermis.
Secara umum tidak berambut, makulanya terang sampai coklat kehitaman, ukuran diameter
bervariasi dari 1mm-1cm, permukaan halus dan rata. Lesi bisa berbentuk bulat, elips, kecil atau
irregular. Lokasi tersering adalah telapak tangan, telapak kaki dan genitalia, biasanya
berkembang setelah berumur 2 tahun.
2. Intradermal nevus:
Bila sel nevus berada pada jaringan ikat dermis. Berbentuk papel (kubah), ukuran bervariasi dari
beberapa mm- 1cm. lokasi dapat dimana-mana tapi paling banyak di kepala, leher da biasanya
ditumbuhi rambut kasar, berwarna coklat kehitaman.
3. Compound nevus:
Bila sel nevus berada pada dua daerah sekaligus, baik pada jaringan ikat maupun pada sel epitel,
epidermis dan dermis. Hampir sama dengan juntional nevi tetapi sedikit menonjol dan ada yang
berbentuk papillomatous. Warnanya seperti kulit sampai ke warna coklat. Permukaan halus,
lokasi paling banyak di wajah dan biasanya ditumbuhi rambut.

a) Junctional nevus b)Intradermal nevus c) Compound nevus







Gambaran klinis
Common moles: datar atau sedikit menebal degan warna coklat-hitam diselaputi dengan epidermis
normal. Tumbuh aktif pada masa anak-anak, semakin berkurang menjelang pubertas dan akhirnya
akan atrofi.

Gambar 7: Common mole
Halo naevus: cincin putih yang tumbuh di sekitar lesi malenositik. Mungkin berubah warna menjadi
merah dan menghilang karena respon imun terhadap ancaman yang tidak signifikan dan oleh sebab
yang tidak diketahui.

Gambar 8 : Halo naevus
Blue naevus : bila sel nevus terletak amat dalam pada jaringan ikat dan berbentuk seperti gerombol.
Warna biru khas karena adanya melanosit pada dermis bagian dalam. Paling serig pada ekstremitas,
kepala dan bokong. Terdiri dari 2 tipe yaitu common blue nevus dan celluler blue nevus.
a. Common blue nevus: kecil, bulat, berwarna biru atau biru kehitaman. Permukaan licin,
berbentuk flat atau nodul. Secara umum berukuran antara 2-10mm, dapat tunggal atau
multiple, bisa tibul setelah lahir dan biasanya menetap.

Gambar 9 : Common blue nevus
b. Celluler blue nevus: bentuk yang jarang ditemui, cenderung lebih besar dan berukuran
lebih dari 1cm. Biasanya di daerah sacrococcigeal, dorsal tangan dan kaki.

Gambar 10 : Cellular blue nevus
Naevus Spitz : kadang-kadang disebut juga melanoma juvenili dengan awalan jinak yang terjadi
pada anak-anak dengan warna merah bata yang khas. Secara histopatologis dapat dikelirukan
dengan melanoma maligna.

Gambar 11 : Spitz nevus
Giant hairy nevus: muncul setelah lahir. Boleh muncul dengan area yang besar. Biasanya pada area
badan dan muka. Risiko menjadi ganas kecil tapi perlu sering diobservasi.
Penyebab dan patogenesis
Terdapat 2 mekanisme terjadinya nevus pigmentosus. Yang pertama adalah, nevus
pigmentosus terjadi karena sel precursor nevus melanositik yang merupakan derivative dari jaringan
neural crest bermigrasi ke epidermis.
Yang kedua adalah terjadinya mutasi pada protein BRAF (protein yang berasal dari gen RAS
pada reseptor kinase) atau gen RAS sendiri. BRAF adalah komponen dari jalur sinyal mitogen-
activated protein (MAP) kinase; yaitu kaskade kompleks protein kinase yang menghantar sinyal
mitogenik dari permukaan sel ke sel nucleus. Aktivasi berterusan kinase pada mutasi BRAF
menunjukkan kemungkinan besar perannya dalam penghantaran sinyal kinase intraseluler dalam
nevogenesis. Hal ini dibuktikan dalam penelitian model hewan.




Gejala penyakit
Nevi melanositik yang didapat biasanya kurang dari 1cm dengan batas yang jelas dan regular
dan boleh muncul sebagai macula, papula atau nodul. Pada pemeriksaan kulit, distribusi pigmentasi
pada tahi lalat sekata. Secara tipikal, junctional nevi pigmentosus berbentuk macula berwarna dari
coklat ke coklat-hitam manakala compound nevi pigmentosus menebal dan muncul sebagai papula
atau nodula dan berwarna lebih terang; antara tan (gelap) hingga coklat terang. Nevi melanositik
intradermal biasanya tiada pigmentasi yang jelas; warna seperti daging berbentuk papula atau nodul.
Pemeriksaan kulit
Pemeriksaan kulit pada pasien dengan nevus pigmentosus penting utuk mengenal pasti
adanya tanda-tanda lesi jinak menjadi ganas. Biasanya pasien meminta untuk membuang lesi kulit
jinak sebagai alasan dari segi kosmetik atau meminta untuk diperiksa karena lesi itu gatal, tidak
nyaman karena bergeser sama pakaian. Berikut merupakan langkah-langkah pemeriksaan kulit:
1. Periksa lesi kulit yang di tunjuk oleh pasien
2. Mengenal pasti faktor risiko lesi menjadi ganas seperti terdedah cahaya matahari.
3. Inspeksi dan palpasi semua lesi kelihatan. Sebaiknya pasien hanya memakai pakaian dalam.
4. Menerangkan dan menunjuk lesi yang perlu diberi perhatian kepada pasien
5. Memberi informasi dan edukasi tentang jenis-jenis lesi, indikasi dan faktor risiko mendapat
lesi kulit ganas serta membedakan lesi jinak dan ganas.
6. Memberitahu pasien supaya segera ke dokter jika syak lesi yang dikhuatiri ganas yaitu
dengan metode ABCD.
A : asimetris - bentuk tidak beraturan
B : border pinggiran bergerigi, timbul benjolan
C : colour warna tidak homogen
D : diameter membesar cepat, > 6mm
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan nevus pigmentosus biasanya berhubungan dengan kosmetik ataupun
adanya kemungkinan nevus berubah menjadi ganas. Pengangkatan nevus dengan eksisi total dan
bedah listrik dengan elektrokauterisasi atau elektrokoagulasi dengan prognosis baik.
Indikasi untuk eksisi lesi kulit adalah apabila lesi itu diduga ganas, untuk diagnostik dan untuk
tujuan kosmetik.
Lakukan tindakan asepsis antisepsis pada daerah eksisi
Suntikkan anestesi lokal
Letakkan doek bolong sesuai daerah operasi.
Dengan berhati-hati lakukan insisi di sekeliling lesi dan selanjutnya di bawah lesi untuk
mengangkatnya. Penting untuk melakukan insisi mengikut garis Langer khususnya di daerah
kepala sehinggan baik efeknya terhadap kosmetik.
Atasi perdarahan
Lakukan hecting secukupnya
Bersihkan luka, oleskan betadin dan luka ditutup.