TERAPI PADA PENYAKIT PARKINSON

Tugas Refrat
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase
Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing:
dr. Eddy Rahardjo, Sp.S
dr. Listyo Asist Pujarini, Sp.S







Diajukan Oleh:
Ririh Rahadian Syaputri, S. Ked
J500100050
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
TERAPI PADA PENYAKIT PARKINSON
Refrat
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter
Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Oleh:
Ririh Rahadian Syaputri, S. Ked
J500100050

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari
....................... tanggal ........... Juli 2014.
Pembimbing


dr. Eddy Rahardjo, Sp.S dr. Listyo Asist Pujarini, M. Sc, Sp. S

Mengetahui
Kepala Program Profesi
FK UMS

dr. D. Dewi Nirlawati
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit Parkinson atau lebih tepat bila disebut dengan sindrom
Parkinson merupakan penyakit degeneratif sistem saraf kedua paling sering
dijumpai setelah penyakit Alzheimer. Penyakit ini dapat dialami oleh semua
orang tanpa melihat asal maupun bangsa.
1
Pada Parkinson terjadi gangguan
otak yang menyebabkan menurunnya kontrol otot dengan gejala awal lebih
ringan dan kadang sering diabaikan. Tanda khas pada Parkinson yaitu
gemetar, kekakuan, gerakan melambat dan berkurangnya keseimbangan.
2

Insidensi diInggris kira-kira 20/100.000 dan pravelensinya 100-160
per 100.000. Pravelensi menurut umur, kira-kira 1% diderita pada umur 65
tahun dan 4-5% pada usia 85 tahun. Golongan muda juga dapat mengalami
penyakit akan tetapi masih jarang. Sindrom Parkinson sering dialami oleh
laki-laki daripada perempuan.
1,3
Penyakit Parkinson ini sulit untuk disembuhkan maupun dicegah dan
lambat laun dengan pengobatan jangka panjang. Ada berbagai macam
penatalaksanaan tetapi tidak jelas apakah pengobatan tepat bagi pasien .
Pengobatan dini pada Penyakit Parkinson merupakan usaha untuk mencegah
perkembangan gejala klinis lebih buruk. Pengobatan Parkinson sendiri saat
ini bertujuan untuk mengurangi gejala motorik dan memperlambat
progresivitas penyakit.pengobatan Parkinson saat ini terbanyak berlandaskan
untuk memulihkan kembali dopamin di dalam otak.
2,4

B. Rumusan Masalah
Bagaimana terapi pada Penyakit Parkinson?

C. Tujuan
Untuk mengetahui terapi pada Penyakit Parkinson.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Penyakit Parkinson (PD) merupakan penyakit neuro degeneratif
sistem ekstrapiramidal yang secara patologis ditandai adanya degenerasi
ganglia basalis terutama substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai
adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies).
3
Parkinsonisme merupakan sindroma klinis yang melibatkan
bradikinesia, dengan salah satu dari tiga tanda klinis yaitu tremor, kekakuan,
dan postural instabilitas.
5

B. Etiologi
Terdapat berbagai hipotesis mengenai penyebab Penyakit
Parkinson, diantaranya infeksi oleh virus non-konvensional (belum
diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan
terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur
atau dipercepat.
6
Hipotesis terjadinya mekanisme degenerasi neural :
- Hipotesis radikal bebas : oksidasi enzimatik dari dopamin merusak
neuron nigrostinatal, karena proses menghasilkan hidrogen proksid atau
radikal oksi lainnnya. Walaupun ada mekanisme untuk mencegah
kerusakan namun pada usia lanjut mungkin gagal
- Hipotesis neurotoksis : diduga satu atau lebih zat neurotoksin berperan
dalam proses degenerasi pada parkinson.

C. Klasifikasi
Penyakit Parkinson dibagi menjadi 3 bagian besar
6
:
1. Primer atau idiopatik : bentuk parkinson kronis yang sering dijumpai,
disebut juga paralisis agitan. Kira-kira 7 dari 8 kasus Parkinson termasuk
jenis ini. Paralisis agitan merupakan bentuk yang sehari-hari kita
temukan pada parkinson.
2. Sekunder atau simtomatik : pada parkinson tipe ini penyebabnya dapat
diketahui. Berbagai kelainan atau penyakit mengakibatkan PD,
diantaranya : arteriosklerosis, anoksia atau iskemia cerebral, obat-obatan
zat toksik, penyakit (ensefalitis viral, sifilis meningo-vaskuler, pasca
ensefalitis)
3. Paraparkinson (Parkinson Plus) : gejala parkinson hanya merupakan
sebagian dari keseluruhan. Dari segi terapi dan prognosis perlu dideteksi
untuk jenis ini, misalnya didapat penyakit Wilson, Huntington, sindrom
Shy Drager, Hidrosefalus normotesif
D. Patofisiologi
Penyakit Parkinson secara umum dapat terjadi karena penurunan
kadar dopamin akibat kematian neuron di pars kompakta substansia nigra
sebesar 40 50% yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik
(Lewybodies).
Lesi primer pada penyakit Parkinson merupakan degenerasi sel
saraf yang mengandung neuromelanin di dalam batang otak, khususnya di
substansia nigra pars kompakta, yang menjadi terlihat pucat dengan mata
telanjang. Kondisi normal (fisiologik), pelepasan dopamin dari ujung saraf
nigrostriatum akan merangsang reseptor D1 (eksitatorik) dan reseptor D2
(inhibitorik) yang berada di dendrit output neuron striatum. Output striatum
disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansia nigra pars
retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur indirek
berkaitan dengan reseptor D2 . Maka bila masukan direk dan indirek
seimbang, maka tidak ada kelainan gerakan.
Pasien penyakit Parkinson, terjadi degenerasi kerusakan substansia
nigra pars kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak ada
rangsangan terhadap reseptor D1 maupun D2. Gejala Penyakit Parkinson
belum muncul sampai lebih dari 50% sel saraf dopaminergik rusak dan
dopamin berkurang 80%. Reseptor D1 yang eksitatorik tidak terangsang
sehingga jalur direk dengan neurotransmitter GABA (inhibitorik) tidak
teraktifasi. Reseptor D2 yang inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur
indirek dari putamen ke globus palidus segmen eksterna yang GABAergik
tidak ada yang menghambat sehingga fungsi inhibitorik terhadap globus
palidus segmen eksterna berlebihan. Fungsi inhibisi dari saraf GABAergik
dari globus palidus segmen ekstena ke nukleus subtalamikus melemah dan
kegiatan neuron nukleus subtalamikus meningkat akibat inhibisi.
Terjadi peningkatan output nukleus subtalamikus ke globus palidus
segmen interna / substansia nigra pars retikularis melalui saraf glutaminergik
yang eksitatorik akibatnya terjadi peningkatan kegiatan neuron globus palidus
/ substansia nigra. Keadaan ini diperhebat oleh lemahnya fungsi inhibitorik
dari jalur langsung ,sehingga output ganglia basalis menjadi berlebihan
kearah talamus.
Saraf eferen dari globus palidus segmen interna ke talamus adalah
GABA ergik sehingga kegiatan talamus akan tertekan dan selanjutnya
rangsangan dari talamus ke korteks lewat saraf glutamatergik akan menurun
dan output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis melemah
terjadi hipokinesia.
3
Secara sederhana, penyakit atau kelainan sistem motorik dapat
dibagi menjadi berikut
6
:
1. Piramidal : kelumpuhan, disertai reflek tendon meningkat dan reflek
superfisial abnormal
2. Ekstrapiramidal : didominasi adanya gerakan involunter
3. Serebelar : adanya ataksia, walaupun sensasi propioseptif normal, sering
disertai nigtagmus,
4. Neuromuskular : kelumpuhan sering disertai atrofi otot dan reflek tendon
yang menurun.


E. Gambaran klinis
Gejala klinis PD dimulai sering disatu sisi tubuh dan berkembang
bertahap. Kemudia berkembang kedua belah pihak, termasuk :
- Gemetar tangan, lengan, kaki, rahang dan wajah
- Kekakuan dari lengan, kaki dan batang
- Kegontaian
- Keseimbangan dan koordinasi yang buruk
Sebagai gejala menjadi lebih buruk, orang dengan penyakit ini mungkin
memiliki kesulitan berjalan, berbicara, atau melakukan tugas-tugas
sederhana. Mereka juga mungkin memiliki masalah seperti depresi, masalah
tidur, atau kesulitan mengunyah, menelan, atau berbicara
7
.
Gejala yang bisa didapatkan pada PD idiopatik
6
:
1. Tremor : tremor bermula dari satu ekstremitas atas kemudian melibatkan
ekstremitas bawah pada sisi yang sama, beberapa waktu kemudia sisi
yang sama kemudia sisi yang lain dengan urutan serupa. Frekuensi tremor
antara 4-7 gerakan permenit. Tremor timbul pada penderita walaupun
dalam keadaan istirahat. Tremor bertambah hebat dalam keadaan emosi
dan menghilang bila tidur.
2. Rigiditas : stadium dini rigiditas satu ekstremitas dan hanya gerakan pasif.
Stadium lanjut rigiditas menjadi menyeluruh. Rigiditas merupakan
peningkatan jawaban terhadap regangan otot pada otot antagonis dan
agonis. Meningkatnya tonus otot karena meningkatnya aktivitas neuron
motorik alfa.
3. Bradikinensia (gerakan melambat) : hasil akhir gangguan integrasi pada
impuls optik, labirin, propioseptik, dan impuls sensorik lainnya di ganglia
basalis. Mengakibatkan berubahnya aktifitas reflek yang mempengaruhi
neuron motorik gamma dan alfa.
4. Wajah parkinson : bradikinensia menyebabkan wajah kurangnya ekspresi
serta mimik seperti topeng, kedipan mata berkurang, kulit seperti
berminyak, ludah sukar keluar dari mulut karena berkurangnya gerak
menelan ludah.
5. Mikrografia : tangan dominan terlibat, tulisan tangan secara gradual
menjadi kecil dan rapat. Gejala dini.
6. Sikap Parkinson : langkah menjadi kecil, stadium lanjut sikap dalam
menjadi fleksi, kepala fleksi kedada, bahu membengkok kedepan,
punggung melengkung kedepan, lengan tidak melengkung bila berjalan.
7. Bicara : rigiditas dan bradikinensia pada otot pernafasan, pita suara, otot
faring, lidah dan bibir mengakibatkan berbicara monoton dengan volume
kecil.
8. Disfungsi autonom : berkurangnya secara progresif sel-sel neuron
diganglia simpatis, mengakibatkan keringat berlebihan, gangguan sfingter
terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik.
9. Demensia : disfungsi visuospasial merupakan defisit kognitifsering
dilaporkan pada penyakit parkinson.

F. Diagnosis
Kriteria menegakkan diagnosis secara umum dengan menemukan
dua dari tiga tanda kardinal motorik yaitu tremor saat istirahat, rigiditas,
bradikinensia, atau tiga dari empat tanda motorik yaitu tiga tanda sebelumnya
ditambah ketidakstabilan postural.
Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat
ringannya penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan
Hoehn and Yahr yaitu
8
:
- Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan,
terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan,
biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul
dapat dikenali orang terdekat (teman)
- Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal,
sikap/cara berjalan terganggu
- Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu
saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang
- Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk
jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri,
tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya
- Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak
mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.

G. Penatalaksanaan
Sindrom parkinson dianggap sebagai keadaan dimana didapatkan
insufisiensi relatif dari dopamin di susunan saraf pusat. Sistem dopaminergik
serebral tertekan dan didapatkan ketidakseimbangan aktifitas dan interaksi
antara sistem dopaminergik dengan sistem lain diotak. Saat ini terapi obat
terutama ditujukan untuk memperbaiki sistem dopaminergik di otak.
1. Levedopa (L-dopa) : bila gejala masih ringan, tidak mengganggu
sebaiknya jangan dimulai. Bila dipakai beberapa bulan akan timbul
komplikasi misal gejala on-off yaitu mendadak penderita menjadi imobil,
gerakan seolah membeku jadi terhenti. Levedopa melintasi sawar darah
otak dan memasuki susunan saraf pusat. Disini mengalami perubahan
ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktivitas neuron
ganglia basal. Neuron dipengaruhi aktivitas eksitasi dan sistem
kolinergik. Jadi berkurangnya inhibisi oleh sistem dopaminergik pada
nigrostriatal dapat diatasi oleh meningkatnya jumlah dopamin dan
keseimbangan antara inhibisis dopaminergik dan eksitasi kolinergik
dipulihkan. Efek samping : nausea, mual, muntah, abdominal distress,
hipotensi postural, sesekali aritmia jantung, diskinensia, granulositopenis.
2. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levedopa : untuk mencegah levedopa
tidak diubah menjadi dopamin diluar otak, maka dikombinasikan dengan
inhibitor enzim dopa dekarboksilase, enzim yang mengkonversi levedopa
menjadi dopamin.
3. Bromokriptin : agonis dopamin, obat yang langsung menstimulasi
reseptor dopamin, diciptakan untuk mengatasi beberapa kekurangan
levedopa. Efek samping bromokriptin sama dengan levedopa. Obat
diindikasikan apabila levedopa kurang adekuat. Dosis mulai dengan 2,5
mg sehari, ditingkatkan 2x2,5 mg, kemudia 40-45 mg bergantung respon.
Dosis sampai 200mg sehari pernah digunakan
4. Obat antikolinergik : menghambat sistem kolinergik di ganglia basal.
Secara normal sistem kolinergik diinhibisi oleh dopaminergik dari
nigrostriatal. Berkurangnya input inhibisi mengakibatkan aktivitas yang
berlebihan pada sistem kolinergik. Contoh obat : antikolinergik triheksil
penidil, benztropin dan biperden. Antikolinergik mempunyai efek adiktif
bila dikombinasikan dengan levedopa. Efek samping : mulut kering,
konstipasi, retensio urin.
5. Antihistamin : kerja untuk penyakit ini belum terungkap, sebagian
antihistamin mempunyai efek kolinergik ringan yang mungkin mendasari
berkhasiat pada parkinson. Antihistamin terutama mengkontrol tremor.
Obat digunakan tunggal sebgai tambahan untuk levedopa dan
bromokriptin. Difenhidramin obat yang bermanfaat. Dosis dapat 3-4 x 50
mg sehari. Efek samping mengantuk dan toleransi cepat.
6. Amantadin (symmetrel) : membebaskan sisa dopamin dari simpanan
presinaptik dijalut nigrostriatal. Obat berguna memberi perbaikan lebih
lanjut pada penderita yang tidak toleransi dengan levedopa atau
bromokriptin yang tinggi. Dosis bentuk kapsul 100mg, 2x 100. Efek
samping edema ekstremitas bawah, insomnia, mimpi buruk.
7. Selegiline (inhibitor MAO jenis B) : karena neurotransmitter dopamin
dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Dapat dikombinasi
dengan levedopa dan cukup selektive. Dapat memperlambat
memburuknya sindrom parkinson. Penelitian Lees dengan dosis 10mg
cukup mengatasi membaiknya penyakit parkinson.



BAB III
PENUTUP
Penyakit Parkinson (PD) merupakan penyakit neuro degeneratif
sistem ekstrapiramidal yang secara patologis ditandai adanya degenerasi
ganglia basalis terutama substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai
adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies).

Parkinsonisme
merupakan sindroma klinis yang melibatkan bradikinesia, dengan salah satu
dari tiga tanda klinis yaitu tremor, kekakuan, dan postural instabilitas.
Pravelensi menurut umur, kira-kira 1% diderita pada umur 65
tahun dan 4-5% pada usia 85 tahun. Golongan muda juga dapat mengalami
penyakit akan tetapi masih jarang. Sindrom Parkinson sering dialami oleh
laki-laki daripada perempuan.
Gejala klinis PD dimulai sering disatu sisi tubuh dan berkembang
bertahap. Kemudia berkembang kedua belah pihak, termasuk gemeteran
tangan, lengan, kaki, rahang dan wajah, kekakuan dari lengan, kaki dan
batang, kegontaian, keseimbangan dan koordinasi yang buruk.
Saat ini terapi obat terutama ditujukan untuk memperbaiki sistem
dopaminergik di otak yaitu Levedopa (L-dopa), Inhibitor dopa dekarboksilasi
dan levedopa, Bromokriptin, Antihistamin, Amantadin (symmetrel)
,selegiline (inhibitor MAO jenis B).








DAFTAR PUSTAKA
1. MPDA. 2011. Penyakit Parkinson. Persatuan Penyakit Parkinson Malaysia.
Neupro : Malaysia
2. Syahu, S. 2011. Parkinson : gejala, tahapan, dan pengobatannya. Available
from www. Itokindo.org (managemen.modern dan kesehatan masyarakat)
3. Silitonga, R. 2007. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KUALITAS HIDUP PENDERITA PENYAKIT PARKINSON di POLIKLINIK
SARAF RS DR KARIADI. Universitas Diponegoro : Semarang
4. Hauser, R.A. 2010. Early Pharmacologic Treatment in Parkinsons Disease.
The American Journal of Managed Care . Vol 16 no4
5. NHSScotland. 2010. Diagnosis and Pharmalogical managemennt of
Parkinsons disease. A National Clinical Guideline
6. Harsono. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gadjah Mada University Press :
Yogyakarta
7. NIH. 2014. Parkinson Disease. National Institute of Neurological disorder
and Stroke (www. nlm.gov/medlineplus/parkinsondisease.html)
8. Ryanto, G. 2013. Penyakit Parkinson. Available at
http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/neurosains/penyakitparkinson/