CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA

Los tumores de la columna vertebral se pueden clasificar se-

gn su tejido de origen o segn sus propiedades biolgicas.
Los tumores primarios se pueden originar a partir de cual-
quiera de los tejidos seos, ligamentosos o cartilaginosos de
la columna. La actividad biolgica de estos tumores se pue-
de definir como benigna o maligna. Los tumores secundarios
pueden ser secundarios a la extensin tumoral directa hacia la
columna vertebral a partir de los tejidos adyacentes a ella, o
bien pueden ser debidos a diseminacin metastsica por va
linftica o hematgena. Debido a que los tumores secundarios
representan un proceso de infiltracin extrnseca en la colum-
na vertebral por parte del tumor, normalmente son lesiones de
carcter maligno.
Aunque algunos tumores primarios (cordoma, osteoblas-
toma y plasmocitoma) tienden a aparecer con frecuencia en la
columna vertebral, representan realmente menos del 2% de to-
das las lesiones del raquis. La mayor parte de los tumores de
la columna vertebral son adenocarcinomas metastsicos pro-
cedentes de pulmn, prstata, mama, rin, tiroides o sistema
gastrointestinal. Debido al incremento asociado a la edad en
la incidencia del adenocarcinoma, as como al aumento tam-
bin relacionado con la edad en la incidencia de enfermedades
sistmicas, como el mieloma y el linfoma, la mayor parte de
los tumores primarios y secundarios de la columna vertebral
en el adulto son malignos. Por el contrario, en los nios y ado-
lescentes slo el 30% de los tumores raqudeos primarios son
malignos; los tumores secundarios son extremadamente in-
frecuentes a estas edades. Debido a que las lesiones malignas
se diseminan a menudo por vas linftica o vascular, tienden
a afectar al cuerpo vertebral y a los pedculos. La mayor par-
te de los tumores que afectan a los elementos posteriores pre-
senta caractersticas biolgicas ms benignas.
Las metstasis esquelticas pueden ser debidas a casi cual-
quier tipo de tumor; sin embargo, dados los patrones de dre-
naje vascular y linftico, as como las caractersticas de su ac-
tividad biolgica, algunos tumores muestran predileccin por
la columna vertebral. El carcinoma de mama es la causa del
21% de todas las metstasis vertebrales, seguido del carcino-
ma de pulmn (14%) y del de prstata (8 %), mientras que los
carcinomas renal, gastrointestinal, tiroideo y de otros rganos
representan el resto de las lesiones. Cuando se consideran el
linfoma y el mieloma junto con los tres carcinomas metastsi-
cos ms frecuentes, estos tumores representan ms del 60 %
de todas las lesiones de la columna vertebral en las que es
necesario tratamiento. Por tanto, en cualquier paciente con
antecedentes de tumor maligno y un cuadro actual de dolor
persistente en la espalda, es necesario descartar una lesin me-
tastsica en la columna vertebral.
DIAGNSTICO
Historia clnica
El dolor en la espalda es el sntoma inicial en el 85% de los
pacientes que presentan un tumor en la columna vertebral.
Aunque el inicio de los sntomas se puede poner en relacin
con un traumatismo previo de carcter vago, ciertas caracte-
rsticas pueden ser ms sugestivas de un tumor. El dolor en la
espalda debido a un tumor vertebral suele ser progresivo y
persistente, no se alivia con el reposo y es ms intenso por la
noche. El inicio rpido o la progresin del dolor pueden suge-
rir un proceso maligno, y los sntomas que evolucionan de
manera ms lenta pueden ser indicativos de un tumor maligno
de crecimiento ms lento o bien de un proceso benigno. Cuan-
do un tumor da lugar a una fractura patolgica o destruye el
periostio, se puede producir un dolor intenso de origen mec-
nico. La compresin tumoral directa o la infiltracin de las es-
tructuras neurales por el tumor puede dar lugar a sintoma-
tologa neurolgica que va desde cuadros de radiculitis focal
a cuadros de tetrapleja.
El dolor en las extremidades acompaa a menudo al dolor
axial en los casos de tumor vertebral. En algunos casos, el do-
lor en una de las extremidades puede simular la radiculopata
debida a una hernia discal. Sin embargo, al igual que ocurre
con el componente axial del dolor, el dolor radicular no se ali-
via con el reposo. Aunque la debilidad no suele ser el sntoma
inicial en los tumores de la columna vertebral, se puede de-
tectar en la exploracin fsica del 50% de los pacientes cuan-
do acuden al mdico y del 70% de los pacientes en el mo-
mento en el que se establece el diagnstico.
Dado que la mayor parte de los tumores raqudeos del
adulto representan adenocarcinomas metastsicos, mieloma o
linfoma, es importante la revisin detallada de los sntomas
y de la historia clnica. La presencia de sntomas generales
como fatiga, fiebre o prdida no justificada de peso puede su-
gerir la existencia de un tumor. Los antecedentes personales
de carcinoma y los antecedentes familiares de algunos sndro-
mes de carcter familiar pueden sugerir una lesin metastsi-
ca. La respuesta del dolor frente a las diferentes modalidades
teraputicas tambin puede sugerir un cierto tipo de tumor
(p. ej., la desaparicin del dolor asociado al osteoma osteoide
tras la administracin de antiinflamatorios no esteroideos).
Exploracin fsica
En todos los pacientes con sospecha de tumor vertebral se
debe realizar una exploracin fsica musculoesqueltica y
neurolgica completa. Es imprescindible la exploracin deta-
llada de los sistemas motor y sensitivo en todos los dermato-
mas, as como de los grupos motores en las extremidades su-
CAPTULO 56
Tumores de la columna vertebral
David B. Cohen, MD, MPH
periores e inferiores. Los reflejos se deben evaluar con cuida-
do para descartar evidencia de mielopata, incluyendo hallaz-
gos como la hiperreflexia y el clonus, y tambin se deben
efectuar las pruebas de Babinsky y de Hoffman. En cualquier
paciente con disfuncin de esfnteres o con presencia de cual-
quier otro dficit se debe efectuar una exploracin rectal cui-
dadosa, incluyendo las funciones sensitiva, motora y refleja.
En los pacientes de sexo masculino se debe realizar la palpa-
cin de la prstata.
Es necesario evaluar la amplitud de movimientos y deter-
minar la posible presencia de espasmo muscular o deformi-
dad en la columna vertebral. La palpacin puede revelar una
sensibilidad dolorosa extrema sobre las apfisis espinosas
afectadas. Tras el colapso vertebral se pueden observar pro-
minencia sea, deformidad con cifosis o escoliosis angular
aguda. Una escoliosis dolorosa y de progresin rpida en un
adolescente puede ser indicativa de un osteoma osteoide o de
un osteoblastoma. Las masas en los tejidos blandos no suelen
ser comparables debido a la gran cantidad de tejido y de capas
musculares que cubren la columna vertebral.
Adems de la exploracin musculoesqueltica, neurol-
gica y vertebral, el estudio diagnstico del paciente con un tu-
mor de la columna vertebral debe incluir tambin una explora-
cin fsica ms amplia. Para descartar la posibilidad de una
lesin metastsica en la columna se debe efectuar una explora-
cin detallada de mamas, abdomen, pulmones, cuello y prsta-
ta, debido a que a menudo se puede detectar un posible origen
del cuadro. La palpacin de los ganglios linfticos cervicales,
axilares e inguinales puede identificar la existencia de signos de
linfadenopata sugestivos de leucemia, linfoma o enfermedad
metastsica. La palpacin cuidadosa de las extremidades, la
caja torcica y las crestas ilacas en busca de zonas dolorosas
puede facilitar la identificacin de otras zonas de metstasis
que sean indicativas de la existencia de un tumor metastsico
y que constituyen reas en las que se pueda realizar ms fcil-
mente una biopsia diagnstica.
Pruebas analticas
El hemograma completo y la velocidad de sedimentacin eri-
trocitaria son pruebas de deteccin de alto grado de sensibili-
dad para las enfermedades sistmicas, los tumores y las infec-
ciones. Los anlisis bioqumicos de suero y orina, incluyendo
la electroforesis de protenas, permiten la identificacin de
los casos de mieloma. Los antgenos sricos especficos y los
marcadores tumorales como el antgeno prosttico especfico
pueden revelar el origen primario de una lesin raqudea. En
heces, orina y esputo se debe descartar la presencia de sangre
oculta o de clulas sugestivas de la existencia de un carcino-
ma primario. Estos estudios se deben efectuar antes que las
pruebas diagnsticas de imagen.
Estudios de imagen
Radiografas de la columna vertebral
Las radiografas de la columna vertebral muestran la presen-
cia de alteraciones en el 80 al 90 % de todos los tumores ra-
qudeos. La prdida de hueso cortical del pedculo da lugar a
una imagen asimtrica de desaparicin del pedculo suges-
tiva de un tumor erosivo. Aunque las radiografas no son tiles
para identificar con precisin el tipo de tumor, el patrn de
destruccin sea que se observa en el cuerpo vertebral implica
a menudo que se trata de un proceso maligno. Una vez que ha
tenido lugar una destruccin sea de grado suficiente con apa-
ricin de fracturas patolgicas, la radiografa no permite dis-
tinguir entre una fractura por compresin benigna y un proce-
so metastsico a menos que se puedan observar erosiones en
los pedculos a otros niveles vertebrales, y tampoco permite
detectar la presencia de un pequeo foco tumoral en las fases
iniciales del proceso patolgico.
Gammagrafa sea
En comparacin con las radiografas, la gammagrafa sea con
tecnecio es una prueba de mayor sensibilidad respecto a los
tumores que afectan al cuerpo vertebral. Sin embargo, la gam-
magrafa sea slo permite identificar las reas que muestran
un aumento de la actividad metablica y, por tanto, es una tc-
nica de muy poca especificidad para determinar la causa de
este incremento de la actividad. Se pueden observar puntos
calientes en zonas de artritis, en traumatismos o en zonas de
infeccin que pueden no tener ninguna relacin con un tumor.
Sin embargo, la presencia de mltiples puntos calientes es
ms sugestiva de un proceso patolgico difuso como el que se
observa a menudo en los casos de carcinoma metastsico, y
puede ser til para indicar otras modalidades de imagen ms
especficas y tambin para identificar las zonas en las que se
puede realizar con mayor seguridad la biopsia para obtener
tejido diagnstico. En casos de enfermedad metastsica di-
seminada se pueden obtener resultados falsos negativos en la
gammagrafa sea debido a la captacin uniforme y difusa del
marcador, como ocurre en los casos de mieloma mltiple o
de tumores que invaden muy rpidamente el hueso de manera
que no da tiempo a que se modifique la actividad metablica
de sta. Cuando las pruebas analticas sugieren un mieloma
mltiple, la radiologa esqueltica puede identificar la presen-
cia de lesiones secundarias.
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) es el mtodo ptimo de
imagen en las lesiones intraseas cuando se pretende evaluar
la arquitectura y el grado de destruccin del hueso, debido a
que facilita una definicin precisa de la destruccin cortical
con visualizacin ptima de los tumores y localizacin de las
lesiones intracorticales, como el osteoma osteoide. Sin em-
bargo, la utilidad de la TC es limitada en la evaluacin de los
tejidos blandos y adems no se puede utilizar como prueba de
deteccin en segmentos grandes de la columna vertebral debi-
do a la importante exposicin a radiacin que requiere.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es la tcnica de imagen de
eleccin para la evaluacin de los tumores de la columna ver-
tebral. En las imgenes sagitales y coronales se pueden estu-
diar grandes reas de la columna para detectar la presencia de
enfermedad diseminada. La RM permite la visualizacin
directa de la mdula espinal, la cola de caballo y las races
nerviosas, sin necesidad de administracin de contraste intra-
dural, con sus riesgos inherentes. La extensin de las lesiones
hacia las estructuras paravertebrales contiguas se puede de-
tectar mejor que con la TC o con la mielografa. Cuando se
realiza la administracin intravenosa de contraste de gadoli-
nio, la RM puede diferenciar con precisin los tumores de los
cuadros de infeccin, fractura por compresin, hematoma,
edema e inflamacin. Las seales RM individuales caracters-
ticas de ciertos tipos tumorales pueden ser variables; sin em-
Tumores de la columna vertebral 638
bargo, las ms frecuentes son la disminucin en la intensidad
de seal en T1, el aumento en la intensidad de seal o la fal-
ta de homogeneidad de la seal en T2, la captacin de gadoli-
nio y la masa epidural.
Mielografa
La mielografa ha sido sustituida por la RM en la evaluacin
de los tumores raqudeos. Sin embargo, cuando la RM no es
una opcin debido a la presencia de ciertos implantes (como
marcapasos o dispositivos de estimulacin medular) o debido
a que el paciente presenta claustrofobia, la mielografa y la TC
tras ella pueden aportar la mayor parte de la informacin que
se obtiene mediante la RM.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con tumores raqudeos co-
mienza en el momento de la evaluacin inicial. El estudio
diagnstico detallado y sistemtico es til en la mayor parte
de los casos para diferenciar el carcinoma metastsico, el mie-
loma o el linfoma de los tumores raqudeos primarios antes de
que se realice ningn procedimiento diagnstico invasivo (fi-
gura 1). Es esencial el conocimiento de los riesgos potencia-
les y de los posibles efectos beneficiosos del tratamiento. An-
tes de tomar la decisin acerca del tratamiento que se debe
realizar es necesario determinar con cuidado el estado general
de salud del paciente, su funcin neurolgica, el tipo y com-
portamiento del tumor, la esperanza de vida, el perodo de
recuperacin, las posibilidades de mejora con las opciones
teraputicas existentes y los deseos del paciente. Esta deci-
sin se debe tomar junto con el paciente, sus familiares y su
mdico de asistencia primaria. Para ello es necesaria una eva-
luacin diagnstica adicional que permita identificar una po-
sible afectacin vertebral por la enfermedad tras la biopsia, lo
que permite un mayor conocimiento del comportamiento local
y sistmico del tumor especfico.
Biopsia
El objetivo de la biopsia es el de obtener una cantidad sufi-
ciente de tejido que permita establecer el diagnstico con la
menor incidencia posible de complicaciones o efectos negati-
vos sobre el tratamiento futuro del paciente. Para conseguir
estas metas, es importante efectuar en todos los casos la biop-
sia en la zona ms accesible (p. ej., una lesin de la cresta
ilaca ms que una lesin del cuerpo vertebral C2). Todas las
zonas de la columna vertebral pueden ser biopsiadas con se-
guridad. En la mayor parte de las diversas porciones del cuer-
po vertebral se puede realizar una biopsia con aguja por va per-
cutnea. La biopsia abierta permite el acceso a todo el cuerpo
vertebral a travs de un abordaje anterior o posterior, segn la
localizacin de la lesin.
El tipo de biopsia puede influir de manera significativa en
la probabilidad de obtener un resultado positivo. La biopsia
con aguja por va percutnea facilita el diagnstico en el 65%
de las lesiones osteolticas y slo en el 20 al 35 % de las me-
tstasis osteoblsticas. La biopsia abierta permite establecer
el diagnstico en el 85% de los casos, con independencia del
tipo de lesin. En el momento de la biopsia tambin se deben
obtener muestras para cultivo y para tincin de Gram. Es nece-
sario tener un gran cuidado en la planificacin apropiada de la
biopsia abierta o percutnea para no dificultar un posible tra-
tamiento quirrgico en el caso de que se descubra un carcino-
ma vertebral primario. Idealmente, el tratamiento con esteroides
no se debe comenzar hasta despus de que se realiza la biopsia
debido a que el efecto ltico de los esteroides sobre ciertos ti-
pos de leucemia puede hacer que la biopsia no sea diagnstica.
Las lesiones que afectan a los elementos posteriores de la
columna cervical se pueden abordar fcilmente por va percu-
tnea, aunque es necesario que se realice bajo control TC o ra-
dioscpico. Las lesiones del cuerpo vertebral, que constituyen
la mayor parte de las metstasis en la columna cervical, son
ms difciles de biopsiar a travs de un abordaje percutneo.
Generalmente, estas lesiones pueden ser biopsiadas y tratadas
ms fcilmente a travs de un abordaje cervical anterior abier-
to. La biopsia percutnea en la columna cervical superior se
realiza a travs de un abordaje transoral. Este abordaje se pue-
de utilizar para biopsiar la vrtebra C1 mediante la retraccin
hacia arriba del paladar blando y de C3 realizando depre-
sin de la lengua. El cuerpo de C2 queda directamente detrs
de la cavidad oral, mientras que el cuerpo de C3 est situado
en la epiglotis. En el perodo perioperatorio se deben utilizar
antibiticos de amplio espectro para la cobertura de la flora
oral. Las complicaciones de este abordaje son la falta de in-
formacin diagnstica en la biopsia, el edema farngeo, la
infeccin, la tumefaccin retrofarngea, la hemorragia veno-
sa, la lesin del cuerpo vertebral, la puncin de la duramadre
y la meningitis. En todos los pacientes se debe descartar la
aparicin de edema y de dificultades respiratorias en el pe-
rodo postoperatorio.
639
7
O
K
U

Figura 1 Algoritmo para la evaluacin diagnstica

de los tumores de la columna vertebral. (Reproducida de Beaty
JH [ed.]. Orthopaedic Knowledge Update 6. Rosemont, IL,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999; 723-736.)
VSE = velocidad de sedimentacin eritrocitaria.
Estudio diagnstico inicial:
Historia clnica y exploracin fsica
Radiografa simple
RM, TC o ambas
Analtica sangunea bsica, VSE
Angiografa y
embolizacin
Ecografa
abdominal/TC
Exploracin
neurolgica
Dficit neurolgico
progresivo
Dficit neurolgico estable o
ausencia de dficit neurolgico
Gammagrafa sea
Descompresin urgente
anterior/posterior
Biopsia, lesin
perifrica Analtica
sangunea; TC
torcica; seriada
radiolgica
esqueltica; biopsia
Enfermedad
metastsica
Tratamiento mdico,
escisin marginal
y estabilizacin
quirrgica segn
lo necesario
Benigno Tumor benigno agresivo o
maligno
Observacin,
tratamiento
sintomtico
Extraseo Intraseo
Reseccin en bloque anterior
o anterior/posterior
Escisin amplia
y tratamiento
adyuvante
La biopsia de la columna cervical se realiza a travs de un
abordaje anterior o posterior al msculo esternocleidomastoi-
deo. Para determinar el abordaje ms efectivo en cada lesin
concreta se pueden utilizar las imgenes TC y RM axiales.
En estos casos es imprescindible el control mediante TC. En
cualquiera de los abordajes no se debe introducir la aguja me-
dialmente en exceso para evitar la lesin del esfago. El abor-
daje lateral requiere que la aguja sea introducida por detrs del
msculo esternocleidomastoideo y del cuerpo vertebral, des-
de la parte lateral. El abordaje anterior al msculo esterno-
cleidomastoideo requiere la retraccin lateral de este msculo
y de la cartida para facilitar la introduccin de la aguja en la
parte anterolateral del cuerpo vertebral. Durante este procedi-
miento se pueden producir lesiones en el nervio larngeo re-
currente, los msculos tiroideos, el esfago, las races nervio-
sas y la mdula espinal.
La biopsia percutnea en la columna torcica se puede
efectuar bajo control radioscpico o TC. Se puede utilizar un
abordaje transpedicular o posterolateral para alcanzar el cuer-
po vertebral lateralmente al pedculo. Las agujas de Craig son
en ocasiones demasiado grandes como para que se puedan
utilizar con seguridad en la columna torcica, de manera que
a menudo es necesario el uso de agujas de calibre menor. De-
bido a que el neumotrax es la complicacin asociada con
mayor frecuencia a la biopsia percutnea de la columna tor-
cica, tras este procedimiento se debe obtener una radiografa
torcica. En los casos de lesin de los vasos segmentarios tam-
bin se puede producir una hemorragia.
Las lesiones del cuerpo vertebral lumbar son ms suscep-
tibles del abordaje percutneo debido a su mayor tamao (fi-
gura 2). Se puede utilizar para ello el control radioscpico o
mediante TC. Los abordajes posterolaterales se utilizan con
un punto de entrada a 6 o 7 cm lateral a la lnea media y
con una angulacin medial de, aproximadamente, 45. Cuan-
do se considera un abordaje transpedicular es necesario un
punto de entrada ms medial con direccionamiento vertical de
la aguja. El paciente permanece consciente y en decbito pro-
no. Se aplica anestesia local mediante una aguja de puncin
lumbar de 20 a 22 gauges. Una vez que se confirma la colo-
cacin adecuada de la aguja, se sustituye por una aguja de
Craig en el mismo trayecto. La posicin del trcar de Craig se
debe confirmar mediante radioscopia biplanar o mediante TC.
La percepcin por parte del paciente de dolor o sensibilidad
dolorosa radiculares durante la colocacin de la aguja requie-
re el redireccionamiento del instrumento para evitar las lesio-
nes de las races nerviosas medulares. Normalmente, en las
lesiones del sacro es necesario el control TC para obtener el
tejido de inters.
La biopsia incisional se utiliza como el ltimo paso en el
diagnstico tumoral y slo en los casos en los que no ha sido
posible obtener tejido diagnstico mediante los mtodos per-
cutneos. Se deben realizar incisiones longitudinales peque-
as debido a que la exresis de un tumor maligno primario
puede incluir todo el cono de biopsia. La diseccin y el trata-
miento cuidadosos, as como la hemostasia detallada, son im-
portantes para evitar las complicaciones de la herida que se
acompaan de resultados muy perjudiciales. Se debe extraer
una cantidad adecuada de tejido para estudio histolgico, in-
munolgico y ultraestructural. El electrocauterio se debe uti-
lizar en la menor medida factible al extraer la muestra patol-
gica. Siempre que sea posible, se debera efectuar el examen
de un corte congelado para determinar la idoneidad de la mues-
tra antes del cierre de la herida. sta debe ser drenada para
evitar la diseminacin hacia los tejidos blandos que tiene lu-
gar con el hematoma postoperatorio.
Algunos tumores pequeos que afectan a los elementos pos-
teriores se pueden tratar mediante escisin en bloque como
procedimiento primario, aunque es necesario obtener un mar-
gen amplio de reseccin para no comprometer la superviven-
cia del paciente.
Quimioterapia
La quimioterapia primaria en el tratamiento de los tumores de
la columna vertebral puede ser extremadamente til en algu-
nos casos de enfermedad sistmica, como el mieloma y el lin-
foma. Siempre y cuando no exista evidencia de compresin
neurolgica sintomtica o de amenaza de fractura patolgica,
el tratamiento de la enfermedad sistmica puede dar lugar a
una disminucin de volumen de la lesin vertebral con posi-
ble eliminacin de la necesidad de ciruga. La quimioterapia
adyuvante en el contexto pre y postoperatorio desempea un
papel importante en el tratamiento de ciertos tumores malig-
nos primarios de alto grado, como el osteosarcoma, el sarcoma
de Ewing y el linfoma. Los avances que se han realizado re-
cientemente en el uso de clulas madre y de trasplante de m-
dula sea han dado lugar al uso ms activo de regmenes de
quimioterapia y radioterapia en los carcinomas metastsicos y
los mielomas, seguidos del rescate mediante clulas madre o
trasplante de mdula sea.
Radioterapia
La radioterapia se puede utilizar como tratamiento primario o
adyuvante segn las propiedades biolgicas del tumor y se-
gn el grado de estabilidad vertebral y de compresin neural.
La radioterapia es el tratamiento de eleccin en la mayor par-
te de los pacientes con dolor o con sintomatologa neurolgi-
Tumores de la columna vertebral 640

Figura 2 Abordaje para la realizacin de la biopsia

percutnea con aguja en la columna lumbar. (Reproducida de
Beaty JH [ed.]. Orthopaedic Knowledge Update 6. Rosemont,
IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999;
723-736.)
ca causada por tumores metastsicos. En los casos de tumo-
res malignos primarios de mama, pulmn, prstata y sistema
linforreticular, la radioterapia puede facilitar el control local
del tumor; sin embargo, los tumores renales y del sistema
gastrointestinal no suelen responder a este tratamiento. La
radioterapia se puede aplicar de varias maneras, todas las cua-
les permiten el control local del tumor primario o metastsico
en el lecho quirrgico tras la reseccin. La radioterapia preo-
peratoria con haz externo facilita la disminucin de volumen
de ciertos tumores y hace ms fcil su reseccin quirrgica.
De la misma manera, la radioterapia postoperatoria con haz
externo ayuda al control del tumor local tras la escisin intra-
lesional, en el caso de lesiones metastsicas radiosensibles.
La braquiterapia intra o perioperatoria permite aportar dosis
elevadas de radiacin local con un riesgo relativamente bajo
de mielitis postirradiacin. En algunos centros, la radiacin
con haz protnico permite aportar dosis muy elevadas de ra-
diacin en localizaciones precisas, lo que facilita el control
local de los tumores poco sensibles a la radioterapia y que
previamente no tenan tratamiento, como el cordoma recu-
rrente o los sarcomas en los que no es posible la reseccin
completa.
Tratamiento quirrgico
Los objetivos del tratamiento quirrgico en los tumores raqu-
deos son la disminucin del dolor del paciente, la descompre-
sin de los elementos neurales, la estabilizacin mecnica de
la columna y la reseccin quirrgica amplia para conseguir el
control local de ciertos tumores primarios. Para alcanzar estos
objetivos, as como para mantener la calidad de vida del pa-
ciente, es necesario conocer los posibles resultados de las di-
ferentes formas de intervencin.
La descompresin quirrgica del canal medular se debe
realizar con criterios individualizados. La descompresin an-
terior es ms efectiva en los casos de compresin anterior,
mientras que la descompresin posterior puede ser efectiva en
los tumores de localizacin posterior. En estudios previos so-
bre los resultados de la laminectoma en los casos de compre-
sin tumoral anterior se han obtenido resultados peores cuan-
do la laminectoma se ha combinado con la radioterapia que
cuando slo se ha administrado radioterapia, con manteni-
miento de la funcin neural en menos del 40 % de los pacien-
tes. Por el contrario, la descompresin anterior en estas lesio-
nes permite obtener resultados satisfactorios en el 80 % de los
pacientes.
En los pacientes en los que no est indicado el procedi-
miento anterior o que presentan tumores circunferenciales, se
puede realizar la descompresin posterolateral a travs de una
costotransversectoma o de una tcnica transpedicular para
acceder a la zona de compresin anterior en la columna tor-
cica o lumbar. El abordaje transpedicular bilateral puede per-
mitir una visualizacin completa de la duramadre anterior en
los casos de enfermedad metastsica, mieloma y linfoma. Es-
tas tcnicas intralesionales no estn indicadas en el tratamien-
to de los tumores vertebrales primarios.
La radioterapia puede facilitar la descompresin neural en
los casos en los que el tumor que afecta a los tejidos blandos
y que causa la compresin es radiosensible. Aproximadamen-
te, el 95% de los pacientes que presenta ambulacin al inicio
de la radioterapia puede mantenerla posteriormente. Los pa-
cientes que comienzan el tratamiento con una funcin ambu-
latoria limitada tienen un 60 % de posibilidades de mejora
tras la radioterapia, mientras que los que han perdido la fun-
cin esfinteriana muestran una probabilidad del 40% de vol-
ver a recuperar la funcin.
Reseccin
La obtencin de un margen amplio de reseccin mejora la su-
pervivencia del paciente. Para conseguir este margen de es-
cisin amplia puede ser necesaria la extirpacin de muchas
estructuras, como los ligamentos longitudinales anterior y
posterior, el cuerpo vertebral, los discos adyacentes e incluso
la duramadre y las races nerviosas. Cuando los tumores han
comenzado a infiltrar la duramadre, ya no es posible conseguir
un margen quirrgico amplio debido a que sera necesaria la
reseccin de la mdula espinal. En estudios recientes se ha su-
gerido que este tipo de reseccin completa con mrgenes am-
plios puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida de
los pacientes con lesiones metastsicas aisladas. En ocasio-
nes, la mejor opcin puede ser la reseccin marginal o intra-
lesional con aplicacin suplementaria de tratamiento local
intraoperatorio o postoperatorio mediante radioterapia, qui-
mioterapia o crioterapia con objeto de evitar posibles lesiones
vasculares o neurolgicas.
Para la planificacin del mtodo quirrgico y de los bor-
des de reseccin en los tumores vertebrales se utiliza un siste-
ma de estadificacin que clasifica las vrtebras en cuatro zonas
anatmicas y la extensin tumoral en tres grados (intraseo,
extraseo y metastsico) (figura 3). Las zonas 1 y 2 constitu-
yen los elementos espinales posteriores, las apfisis transver-
sas y el pedculo hasta el nivel del cuerpo vertebral, mientras
que la zona 3 constituye el cuerpo vertebral anterior. La zona 4
es el rea de transicin entre la parte anterior y posterior de la
vrtebra.
En las lesiones de la zona 1 se realiza una incisin en la l-
nea media posterior con extensin de sta segn la propia
extensin de la masa de tejidos blandos en direccin poste-
rior. Para eliminar el tejido blando y las apfisis espinosas se
realiza una reseccin en bloque de la lmina. Los tumores que
afectan a la lmina se pueden resecar en bloque mediante os-
teotoma de la apfisis transversa y del pedculo en el lado
afectado, y mediante reseccin de la lmina en el lado contra-
lateral. En los casos en los que la reseccin no incluya nin-
guna articulacin vertebral, no es necesaria la reconstruccin
espinal.
En las lesiones de la zona 2 se realiza una incisin poste-
rolateral. Para obtener un margen amplio, a menudo es nece-
saria la seccin de la lmina en el lado no afectado, as como
tambin la reseccin parcial en la zona 4. En los tumores que
tienen un componente extraseo, normalmente se requiere la
reseccin de la raz nerviosa para conseguir un margen qui-
rrgico amplio. Debido a que esta reseccin incluye las ar-
ticulaciones vertebrales superiores e inferiores, la inestabilidad
resultante del segmento de movilidad requiere la instrumenta-
cin y artrodesis posteriores. Dado que en estos casos se lleva
a cabo la reseccin de la mayor parte de las estructuras poste-
riores, en ocasiones es necesaria la artrodesis anterior entre
los cuerpos vertebrales para garantizar la consolidacin sea.
En las lesiones de la zona 3 se utiliza un abordaje anterior.
La reseccin se extiende de cara intervertebral a cara interver-
tebral en las lesiones ms pequeas. Cuando se realiza la re-
seccin de ms del 50% del cuerpo vertebral, o bien la resec-
cin se extiende hasta uno de los discos adyacentes, la mayor
parte de los cirujanos realiza la reconstruccin del defecto tras
la propia reseccin.
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En las lesiones de la zona 4 se utiliza un abordaje combi-
nado anterior y posterior. Para conseguir un margen suficien-
te en estos tumores localizados en la zona transicional puede
ser necesaria una escisin total de la vrtebra. La reseccin
posterior se inicia mediante la seccin bilateral de las apfisis
transversal y de los pedculos. Tras la reseccin en bloque de
los elementos posteriores se realiza una estabilizacin poste-
rior. Despus, se efecta un segundo abordaje vertebral an-
terior para realizar la reseccin en bloque del raquis anterior
desde el nivel del disco por encima hasta el disco por debajo.
Ms tarde, se lleva a cabo la reconstruccin anterior para la
estabilizacin de la columna. En ocasiones, se efecta una es-
pondilectoma total en bloque mediante un nico abordaje pos-
terior. Despus de la reseccin de los elementos posteriores,
se efecta una diseccin roma del rea adyacente al cuerpo
vertebral en direccin posterolateral. Se colocan dispositivos
de retraccin para proteger las estructuras anteriores a la vr-
tebra, y se moviliza la parte anterior del cuerpo vertebral me-
diante la seccin de los discos y de los ligamentos longitudi-
nales anterior y posterior. La reseccin en bloque del cuerpo
vertebral se efecta en direccin posterolateral. Despus, se
realiza una reconstruccin anterior y posterior combinada.
Estabilizacin de la columna vertebral
El objetivo de la estabilizacin de la columna vertebral es el de
facilitar la compensacin de la inestabilidad resultante debi-
da a la reseccin y el de permitir las tcnicas de imagen post-
operatorias (TC y RM) para que sea posible la monitorizacin
de la recidiva tumoral. La columna se puede estabilizar me-
diante la fijacin segmentaria posterior con ganchos y torni-
llos. Los implantes de titanio facilitan las tcnicas de imagen
debido a que producen menos artefactos metlicos tanto en la
TC como en la RM.
Cuando se realiza una reseccin del cuerpo vertebral es ne-
cesaria la reconstruccin anterior con injerto estructural que
permita la carga y que aporte la rigidez necesaria en los pla-
nos axial, torsional y sagital. Las deficiencias vertebrales an-
teriores no tratadas hacen que los dispositivos de fijacin
anterior y posterior estn expuestos a cargas con brazo de pa-
lanca pueden dar lugar al fallo del dispositivo. En los casos en
los que se realiza una extirpacin total de la vrtebra es nece-
saria la reconstruccin combinada anterior y posterior para
conseguir la estabilidad adecuada.
Cuando es necesaria la radioterapia adyuvante existen po-
cas posibilidades para la incorporacin de soportes biolgicos
(injertos de cresta ilaca) colocados en el momento de la ci-
ruga; por tanto, se debe considerar el uso de soportes no bio-
lgicos. La reconstruccin mediante clavos o pernos y polime-
tilmetacrilato (PMMA) en las vrtebras adyacentes puede ser
til y es una tcnica de bajo coste econmico, pero este mto-
do no facilita la curacin biolgica (figura 4). Sin embargo, en
los pacientes cuya esperanza de vida es limitada, esta opcin
puede proporcionar una estabilidad inmediata. El montaje de
PMMA se puede proteger mediante una artrodesis posterior en
los pacientes cuya esperanza de vida es superior a 12-18 me-
ses. Se han diseado otros dispositivos de soporte anterior para
estabilizar la columna anterior, con configuracin de jaula ver-
tical. Estos dispositivos son ajustables y permiten el uso de in-
jerto seo de manera que se pueda conseguir su incorporacin
biolgica. En los casos en los que no es necesaria la radiotera-
pia adyuvante, estos dispositivos o injertos seos estructurales
(de cresta ilaca o aloinjerto estructural) pueden aportar la ca-
pacidad inicial de carga de un soporte anterior y tambin faci-
litar la artrodesis biolgica. En algunos centros se estn utili-
zando implantes de biocermica o de metal poroso que tienen
ciertas propiedades de osteoconduccin.
TIPOS TUMORALES
Tumores metastsicos
Debido a que el tratamiento quirrgico no permite la curacin
del carcinoma metastsico, slo se debe aplicar despus de
que han fallado las modalidades teraputicas de carcter con-
servador. Se han desarrollado escalas para establecer la super-
vivencia del paciente y sus posibilidades de recuperacin se-
gn las caractersticas individuales, tanto del paciente como
del tumor; sin embargo, la fiabilidad de estas puntuaciones to-
dava no ha sido demostrada. El tratamiento de los tumores
recurrentes es ms difcil; por tanto, inicialmente se debe efec-
tuar una reseccin suficiente con estabilizacin.
En la mayor parte de los pacientes con metstasis verte-
brales sintomticas se pueden obtener buenos resultados me-
diante el uso de ortesis de sostn externas y radioterapia. En
los casos de destruccin sea avanzada a menudo es necesaria
la estabilizacin quirrgica para el restablecimiento de la es-
Tumores de la columna vertebral 642

Figura 3 Estadificacin tumoral. Proyecciones axial (dibujo

superior) y lateral (dibujo central) del cuerpo vertebral con
cuatro zonas de afectacin tumoral y tres estadios de
progresin tumoral (dibujo inferior). Estadio A = intraseo;
estadio B = extraseo; estadio C = metstasis distante.
(Reproducida de Beaty JH [ed.]. Orthopaedic Knowledge
Update 6. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 1999; 723-736.)
tablidad vertebral o para prevenir la inestabilidad. La estabili-
zacin quirrgica mediante instrumentacin vertebral poste-
rior se puede continuar con la administracin de radioterapia
adyuvante para conseguir el control local en los tumores ra-
diosensibles. Si el tumor no es radiosensible o si existe una
compresin importante de la duramadre debido a un tumor de
localizacin anterior, entonces se puede realizar una recons-
truccin circunferencial o posterolateral con descompresin
neural y estabilizacin vertebral.
El objetivo principal del tratamiento en los tumores me-
tastsicos con afectacin neurolgica es la descompresin de
los elementos neurolgicos. La radioterapia es el tratamiento
de eleccin en los tumores radiosensibles con sintomatologa
gradual de compresin. La descompresin quirrgica y la re-
construccin mediante el abordaje ms directo se debe reali-
zar cuando la progresin de los sntomas es rpida y el tumor
no responde a la radiacin, o cuando se produce compresin
debido a una fractura patolgica. En los casos en los que exis-
te una metstasis aislada y el paciente tiene una expectativa de
supervivencia a largo plazo, o bien la radiosensibilidad del tu-
mor es escasa, entonces se debe considerar la reseccin en
bloque completa con escisin amplia de la lesin.
El tratamiento de las metstasis por carcinoma renal mere-
ce una consideracin especial. Estos tumores pueden presentar
una vascularizacin intensa y durante el intento de su reseccin
o de la obtencin de la biopsia se puede producir una hemorra-
gia de carcter catastrfico. Cuando se identifica un tumor re-
nal primario, se debe efectuar angiografa y embolizacin del
tumor neovascular durante las 24 horas previas a la reseccin.
Tumores primarios benignos
Estos tumores se tratan mediante legrado intralesional y esci-
sin mediante el abordaje quirrgico ms directo en los casos
en los que el tumor tiene un potencial limitado de recidiva
local, como el quiste seo aneurismtico, el osteoblastoma, el
osteoma osteoide y el osteocondroma. Aunque el legrado y
el injerto seo pueden ser adecuados en muchos de estos tu-
mores, cuando la reseccin da lugar a inestabilidad focal puede
ser necesaria la reconstruccin vertebral. Dada la proximidad
de estructuras vitales como la aorta y la vena cava, la recidiva de
estos tumores benignos puede ser mortal. Por tanto, en los tu-
mores con riesgo elevado de recidiva local se debe considerar
la reseccin en bloque.
Osteocondroma
Aunque estos tumores no suelen ser sintomticos, en ocasio-
nes el osteocondroma puede dar lugar a sintomatologa por
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Figura 4 A y B: Radiografas AP y lateral de la reconstruccin cementada en un caso de metstasis por carcinoma de mama
en la columna torcica.
compresin de los tejidos neurales. El 80 % de los osteocon-
dromas sintomticos tiene lugar en la columna cervical y to-
rcica alta. La cubierta expansiva de cartlago que se observa
en la RM puede comprimir la mdula espinal o las races ner-
viosas. La escisin en bloque o fragmentada facilita una des-
compresin neural suficiente con poco riesgo de recidiva lo-
cal. En los casos en los que la cubierta condral tiene un grosor
mayor de 2 cm, es posible que el tumor sea un condrosarcoma
y no un simple osteocondroma.
Osteoma osteoide
A menudo, el osteoma osteoide aparece como un cuadro de
escoliosis dolorosa y progresiva, y suele ser difcil su detec-
cin en las radiografas simples debido a las sombras seas y
de los tejidos blandos adyacentes a la columna vertebral. El
mtodo ms fiable para la localizacin de estos tumores es la
gammagrafa sea. El tumor se puede definir mediante la rea-
lizacin de cortes TC finos en la zona de sospecha. La esci-
sin quirrgica completa del nidus tumoral alivia el dolor. En
algunos centros se est realizando con buenos resultados la
ablacin de estas lesiones mediante radiofrecuencia bajo con-
trol TC.
Osteoblastoma
Este tumor es grande (72 cm) y presenta caractersticas histo-
lgicas idnticas a las del osteoma osteoide. En el borde del
tumor, las radiografas simples y la TC muestran una expan-
sin cortical caracterstica con un ribete de hueso reactivo.
Los osteoblastomas aparecen caractersticamente en los ele-
mentos vertebrales posteriores, y a menudo dan lugar a una
escoliosis reactiva y progresiva. Tanto la escisin en bloque
como el legrado con relleno de injerto seo pueden dar lugar
a resultados aceptables a largo plazo. La recidiva es infrecuen-
te, pero en estos casos el tumor se suelen curar mediante pro-
cedimientos repetidos de reseccin e injerto seo.
Hemangioma
Los hemangiomas de la columna vertebral son muy frecuen-
tes y habitualmente evolucionan de manera asintomtica; se
caracterizan por la presencia de trabculas verticales promi-
nentes que se observan en forma de estriaciones verticales en
las radiografas simples y con un patrn moteado en la TC. La
mayor parte de los hemangiomas se descubre de manera ca-
sual en la RM, en la que se puede observar una lesin brillan-
te en T2 en el interior del cuerpo vertebral. Estos tumores no
suelen dar lugar a destruccin sea progresiva o a deformi-
dad. En las pocas lesiones que causan destruccin sea de
tipo progresivo con compresin neural y colapso vertebral
suele ser efectiva la descompresin quirrgica con recons-
truccin mediante un abordaje anterior (figura 5). Durante la
ltima dcada, en Francia se ha realizado la vertebroplastia
(colocacin de PMMA en el cuerpo vertebral) para el trata-
miento de estas lesiones y para reforzar el cuerpo vertebral por
va percutnea.
Granuloma eosinfilo
Este tumor se observa habitualmente en nios menores de
10 aos de edad. La afectacin de la columna se observa en
los casos de granuloma eosinfilo aislado, sndrome de Hand-
Schller-Christian o enfermedad de Letterer-Siwe. En las ra-
diografas se suele observar una vrtebra plana; sin embargo,
es necesario el diagnstico diferencial con la infeccin y con
el sarcoma de Ewing. La biopsia percutnea con aguja facili-
ta el diagnstico. Excepto en los casos en los que existe sinto-
matologa neurolgica, los pacientes pueden ser tratados me-
diante ortesis de sostn y observacin debido a que a menudo
tiene lugar la reconstitucin de la altura del cuerpo vertebral a
medida que evoluciona el crecimiento de la columna vertebral.
En los casos de compromiso neurolgico puede ser necesaria
la descompresin quirrgica con injerto estructural e inmo-
vilizacin. Actualmente, la radioterapia se reserva slo para
las lesiones recurrentes.
Quiste seo aneurismtico
Aunque son ms frecuentes en los elementos posteriores de la
columna lumbar, los quistes seos aneurismticos se pueden
observar en cualquier parte de la columna vertebral. En los es-
tudios de imagen se observa una lesin expansiva con centro
osteoltico. A menudo, el hueso cortical aparece alterado, con
presencia de bandas de tejido seo en el interior de la lesin
que dan lugar a un aspecto tpico en burbuja. En la mayor par-
te de las lesiones primarias y recurrentes localizadas en los
elementos vertebrales posteriores es suficiente el legrado. Cuan-
do las lesiones afectan a los elementos vertebrales anteriores,
se debe considerar un procedimiento ms formal de escisin y
reconstruccin dada la proximidad de estructuras vitales que
se podran ver afectadas por la recidiva (figura 6).
Tumores localmente invasivos
En el tratamiento de los tumores que presentan un comporta-
miento biolgico localmente invasivo es necesario un aborda-
je quirrgico ms riguroso debido a la proximidad de estructu-
ras vitales y de la mdula espinal. La infiltracin local por parte
del tumor primario o de su recidiva en la aorta, la vena cava o
la duramadre puede causar la muerte o un cuadro de parlisis.
Por tanto, el tratamiento ptimo en los tumores benignos o ma-
lignos localmente agresivos es la escisin en bloque con un
margen quirrgico amplio siempre que sea posible.
Tumores benignos localmente invasivos
Tumores de clulas gigantes
Los tumores de clulas gigantes se observan con mayor fre-
cuencia en las dcadas tercera y cuarta de vida, y aparecen en
las radiografas simples como lesiones lticas con esclerosis
marginal y un patrn geogrfico de destruccin sea. Se ori-
ginan con mayor frecuencia en el cuerpo vertebral y dan lugar
a una expansin de la corteza. Dada la naturaleza localmente
invasiva de estos tumores y la dificultad para conseguir bor-
des quirrgicos amplios en la ciruga de revisin, es necesario
intentar una escisin en bloque siempre que sea posible. In-
cluso aunque este tumor no suele metastatizar y presenta ca-
ractersticas histolgicas benignas, los tumores de clulas gi-
gantes de la columna vertebral causan a menudo la muerte en
los casos en los que no se consigue el control local del tumor.
La escisin total de la vrtebra mediante un abordaje combi-
nado anterior y posterior permite la obtencin de un borde
quirrgico libre de tumor con reconstruccin estable. En los
casos en los que la existencia de una fractura del cuerpo ver-
tebral anterior a la intervencin impida la obtencin de un
borde libre de tumor, entonces se debe considerar la aplica-
cin de tratamientos locales como crioterapia, braquiterapia
intra o postoperatoria o radioterapia postoperatoria conven-
cional para mantener el lecho tumoral libre de infiltracin.
Tumores de la columna vertebral 644
Tumores primarios malignos
Tumores en estadio A
Los tumores en estadio A son aquellos que todava no han sa-
lido del hueso. Por tanto, en los casos en los que se debe reali-
zar la escisin de un tumor localizado en los elementos poste-
riores, se puede efectuar un abordaje longitudinal posterior
con incorporacin de la herida debida a la biopsia previa. Se
efecta la escisin en bloque del tumor junto con el cono de la
biopsia y un manguito de msculo adyacente normal. La la-
minectoma en los niveles superior e inferior al tumor permi-
te el aislamiento y la reseccin de los elementos implicados
mediante la seccin a travs de la lmina o los pedculos no
afectados. Despus, se puede reconstruir la columna vertebral
mediante instrumentacin posterior y artrodesis.
En los tumores en estadio A que se localizan en la parte
anterior de la columna es necesario un abordaje combinado an-
terior y posterior para obtener un borde quirrgico libre de
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Figura 5 Hemangioma vertebral en un hombre de 48 aos de edad. A: Radiografa AP. B: Radiografa lateral, en ambos casos
con trabculas gruesas. C: Imagen TC tpica con las trabculas. D: Estudio RM en T1 con caractersticas heterogneas.
E: Angiografa tpica.
infiltracin tumoral. En primer lugar, se realiza la reseccin
de los elementos posteriores, los pedculos y el anillo pos-
terior para liberar en cuerpo vertebral de manera que sea
posible su escisin mediante un abordaje anterior. Se reali-
za la estabilizacin posterior de la columna y despus la
extirpacin en bloque de la parte anterior del cuerpo verte-
bral. Tras la liberacin de los vasos principales se efecta
la escisin de los discos adyacentes hasta el nivel del liga-
mento longitudinal posterior y despus se realiza la extir-
pacin en bloque del cuerpo vertebral. Si fuera necesario, se
puede llevar a cabo la escisin de la duramadre afectada
con uso de un injerto fascial para conseguir el control de la
zona local. Ms tarde, se puede llevar a cabo la reconstruc-
cin de la parte anterior de la columna mediante un injerto
estructural o un dispositivo en jaula y fijacin. Reciente-
mente, se ha efectuado la espondilectoma total mediante un
abordaje posterior nico, con diseccin posterolateral para
liberar los vasos principales respecto al cuerpo vertebral an-
tes de la escisin del cuerpo vertebral a partir de la incisin
posterior.
Tumores en estadio B
Los tumores en estadio B ya se han extendido localmente
ms all de los lmites del hueso, causando inestabilidad
mecnica. A medida que evoluciona la deformidad aparece
dolor y se pueden ver afectados los elementos neurales.
Los principios del tratamiento de estas lesiones son los mis-
mos que los que se aplican en los tumores en estadio A. El
Tumores de la columna vertebral 646

Figura 6 Quiste seo aneurismtico con fractura patolgica en T8, en un hombre de 37 aos de edad. A: Radiografa AP con
fractura patolgica. B y C: Imagen TC axial y reconstruccin, con presencia de destruccin sea. D: Estudio RM axial en T2 con
una lesin rellena de lquido. E y F: Radiografas AP y lateral tras la escisin del cuerpo vertebral y la reconstruccin AP
combinada.
objetivo del tratamiento sigue siendo la obtencin de bordes
quirrgicos sin evidencia de infiltracin tumoral. Dada la
extensin tumoral extrasea, en los bordes quirrgicos se de-
ben incluir tejidos extraseos. En el tratamiento de los tumo-
res en estadio B pueden desempear un papel importante
los tratamientos adyuvantes. La radioterapia intra o periope-
ratoria puede ser til para facilitar el control local del lecho
tumoral. Adems, la reconstruccin quirrgica tambin debe
contemplar la deformidad o la inestabilidad residual debida a
la reseccin.
Tumores en estadio C
Los tumores en estadio C se caracterizan por un colapso in-
tenso con presencia de lesiones metastsicas en el momento
en el que se realiza el diagnstico; en estos casos no siempre
es posible conseguir un borde quirrgico libre de infiltracin
tumoral. El control local y sistmico de la enfermedad depen-
de de la idoneidad del tratamiento adyuvante. La reseccin
intralesional permite disminuir el volumen de los tumores ra-
diorresistentes (como el condrosarcoma o el cordoma) y pre-
parar la zona para la reconstruccin. Sin embargo, a pesar de
ello se debe intentar conseguir un borde quirrgico libre de tu-
mor siempre que sea posible.
Las lesiones de la parte distal del sacro requieren la ampu-
tacin parcial de este hueso mediante un abordaje combina-
do anterior y posterior. Se deben sacrificar las races nervio-
sas existentes en los segmentos afectados; en las lesiones sacras
altas esto quiere decir que se puede perder la funcin vesical
o intestinal. Se mantienen la funcin del intestino y de la ve-
jiga siempre y cuando se puedan conservar de manera bila-
teral las races S2, o bien las races S2 y S3 de manera unila-
teral. Es esencial la participacin de un cirujano general con
experiencia en el rea colorrectal para la evaluacin de estos
pacientes. Si el tumor se ha diseminado desde el sacro y ha in-
vadido el recto, entonces se debe realizar su escisin con un
abordaje combinado mediante sacrectoma y reseccin ante-
rior baja.
Tumores primarios malignos de grado bajo
Cordoma
El cordoma es un tumor infrecuente y de crecimiento lento
que se localiza en el esqueleto axial y que se origina a partir
de restos de clulas progenitoras de la notocorda existentes en
la base del crneo, en la regin sacrococcgea o en un segmen-
to vertebral. Estos tumores se observan con mayor frecuencia
en la columna y el sacro, y muestran una gran tendencia a la
progresin local con recidivas de carcter agresivo. Sus ca-
ractersticas histolgicas tienen una malignidad mayor en
los pacientes ms jvenes. Dada la localizacin anatmica
de la mayor parte de los cordomas, estos tumores pueden al-
canzar un tamao importante antes de su deteccin y los pa-
cientes pueden presentar cuadros de dolor progresivo, into-
lerancia a estar sentados o estreimiento durante perodos de
uno o ms aos.
El cordoma no suele responder a la radioterapia ni a la
quimioterapia; por tanto, la obtencin de un borde quirrgico
libre de infiltracin tumoral es clave para el control de la en-
fermedad local y para la supervivencia a largo plazo. Aproxi-
madamente, se observan metstasis por cordoma raqudeo en
el 5% de los pacientes; sin embargo, casi el 70 % de los pa-
cientes fallece debido a extensin local del tumor y a recidiva.
La biopsia para la confirmacin del diagnstico no se debe
realizar nunca a travs del recto debido a que obligara a prac-
ticar una colectoma en el momento de la reseccin. En las le-
siones vertebrales es necesaria la extirpacin total en bloque
del cuerpo vertebral.
Condrosarcoma
Casi el 10 % de los condrosarcomas se origina en la columna
vertebral o en el sacro. El condrosarcoma es caracterstica-
mente resistente a la radio y a la quimioterapia, y su extirpa-
cin de la columna vertebral puede ser difcil. La clave para la
supervivencia a largo plazo del paciente es el mantenimiento
del control local del tumor. El condrosarcoma da lugar a una
destruccin sea importante, con presencia de una masa pro-
minente en los tejidos blandos que se observa mejor en la TC
y en la RM. Siempre que sea posible, se debe efectuar una re-
seccin extralesional con un margen amplio quirrgico (figu-
ra 7). La radioterapia intraoperatoria y la braquiterapia perio-
peratoria con dosis elevadas pueden mejorar el control local
del tumor en los casos en los que es posible conseguir un mar-
gen quirrgico libre de infiltracin tumoral. En algunos cen-
tros, se ha demostrado que la irradiacin con haz de protones
puede ser til en estos casos difciles.
Tumores primarios malignos de grado alto
Osteosarcoma
El osteosarcoma raqudeo se origina en el cuerpo vertebral en
el 95 % de los casos. La supervivencia media de los pacientes
con osteosarcoma vertebral oscila entre 6 y 18 meses desde
que se establece el diagnstico, con independencia del abor-
daje quirrgico. En los casos en los que se puede conseguir el
control local de la enfermedad con un margen quirrgico libre
de infiltracin tumoral, la supervivencia del paciente es com-
parable a la que presentan los pacientes con osteosarcoma lo-
calizado en las extremidades. Desafortunadamente, la esci-
sin completa slo es posible en menos de la mitad de todos
los casos de osteosarcoma vertebral.
En las radiografas simples se observan destruccin corti-
cal, calcificacin en los tejidos blandos y reacciones peris-
ticas. Algunos pacientes pueden presentar fracturas patolgi-
cas y colapso vertebral. La afectacin de los tejidos blandos
paravertebrales puede dar lugar a la infiltracin de estructuras
vasculares, neurales y de otro tipo. Antes de que se lleve a cabo
la biopsia o la reseccin quirrgica, la TC y la RM permiten
definir el alcance del tumor. La quimioterapia adyuvante y la
reseccin amplia mediante abordajes anterior y posterior son
ejemplos de protocolos teraputicos que han mejorado el con-
trol local del tumor, la funcin neurolgica y la supervivencia
del paciente.
Sarcoma de Ewing
El sarcoma de Ewing de la columna vertebral puede aparecer
como una lesin primaria o metastsica. El 3,5 % de todos los
casos de sarcoma de Ewing se origina en la columna verte-
bral. Estos tumores se caracterizan por un patrn destructivo
permeativo que a menudo es difcil de detectar en las radio-
grafas simples, con aparicin de colapso vertebral y vrtebra
plana como primeros hallazgos radiolgicos. La extensin in-
tramedular del tumor puede dar lugar a sintomatologa neuro-
lgica antes de que se puedan identificar alteraciones en las
radiografas simples. La RM muestra la importante afectacin
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Tumores de la columna vertebral 648

Figura 7 Estudios de imagen en un

hombre de 42 de aos de edad con
dolor en el flanco izquierdo y con
condrosarcoma en T10. A: Radiografa
AP en la que se observa calcificacin
extrasea (flechas). B: Imagen TC en la
que se observan lesiones osificantes con
afectacin del lado izquierdo del cuerpo
vertebral, de la cabeza de la costilla y de
la apfisis transversal. C a E: Imgenes
del tumor en T1 y T2 con gadolinio.
F y G: Radiografas AP y lateral tras la
escisin tumoral en bloque y la
reconstruccin con mrgenes quirrgicos
negativos.
extrarraqudea que suelen mostrar estos tumores incluso des-
de que se realiza el diagnstico inicial y que se debe al rpi-
do crecimiento del tumor. Afortunadamente, el sarcoma de
Ewing puede ser tratado con buenos resultados mediante una
combinacin de quimioterapia con agentes mltiples y de ra-
dioterapia. La ciruga slo est indicada para confirmar el
diagnstico y facilitar la descompresin de los tejidos neura-
les o llevar a cabo la estabilizacin de la columna vertebral.
La realizacin de laminectoma en distintos niveles de la co-
lumna torcica y toracolumbar hace que el nio presente un
riesgo elevado de cifosis. El pronstico del sarcoma de Ewing
de la columna vertebral es generalmente peor que el de los
casos que se originan en las extremidades, aunque se han
obtenido resultados prometedores con los regmenes actua-
les de quimioterapia y radioterapia, con una supervivencia a
cinco aos de casi el 50 %.
Plasmocitoma solitario
Aunque ambos tumores son procesos linfoproliferativos de
clulas B, el plasmocitoma solitario y el mieloma mltiple
presentan un comportamiento biolgico diferente. El mielo-
ma mltiple es un proceso diseminado de desarrollo rpido y
de carcter a menudo mortal que generalmente afecta a la
columna vertebral. Aunque los avances ms recientes en los
regmenes teraputicos han permitido mejorar la superviven-
cia, la afectacin del raquis por parte del mieloma mltiple se
trata habitualmente de la misma manera que el carcinoma me-
tastsico (figura 8). El plasmocitoma solitario suele evolucio-
nar hacia el mieloma mltiple, aunque casi el 60 % de los pa-
cientes permanece libre de enfermedad a los cinco aos.
El tratamiento recomendado para el plasmocitoma es un
ciclo de radioterapia debido a que este tumor es radiosensible.
La ciruga desempea un papel en el diagnstico de estas le-
siones y en la descompresin de las estructuras neurales con
estabilizacin de la columna vertebral en los casos en los que
se ha producido una destruccin grave. La ciruga es el tra-
tamiento de eleccin en las lesiones recurrentes en las que la
reseccin en bloque y la reconstruccin profilctica junto con
la radioterapia permiten conseguir supervivencias prolongadas
libres de enfermedad.
Linfoma
El linfoma de la columna vertebral puede aparecer como una
lesin aislada o como una afectacin focal en casos de enfer-
medad diseminada. La ciruga se puede aplicar junto a la qui-
mioterapia y la radioterapia. En los casos de linfoma solitario,
es posible un control local de la enfermedad ms adecuado
cuando se realiza la reseccin en bloque. En los casos de en-
fermedad diseminada pueden estar indicadas la descompre-
sin quirrgica o la estabilizacin vertebral cuando el pacien-
te presenta compromiso neurolgico o inestabilidad.
Tumores peditricos
Neuroblastoma
El neuroblastoma es un tumor muy invasivo que puede alcan-
zar la columna vertebral mediante diseminacin vascular o por
un mecanismo de contigidad a partir del retroperitoneo, y es
la causa de casi la tercera parte de todos los tumores vertebra-
les peditricos. El tratamiento se lleva a cabo mediante esci-
sin, quimioterapia y radioterapia, y en conjunto, el prons-
tico es malo. Debido a los efectos de la radiacin sobre el
crecimiento de la columna vertebral en los nios, los pacien-
tes que sobreviven muestran un riesgo elevado de escoliosis
rpidamente progresiva.
Leucemia
La leucemia puede dar lugar a lesiones vertebrales nicas o
mltiples en los pacientes con enfermedad sistmica. El dolor
en la espalda es frecuente y puede indicar un colapso verte-
bral. El tratamiento primario en la lesin vertebral (y, simul-
tneamente, el de la enfermedad sistmica) se realiza mediante
quimioterapia y radioterapia. En los casos en los que existe
inestabilidad vertebral o compresin neural puede estar indi-
cada la ciruga.
TECNOLOGA EMERGENTE
Los mdicos han empezado recientemente a utilizar mtodos
percutneos para el tratamiento de diversos procesos verte-
brales. En Estados Unidos se ha utilizado la vertebroplastia
para el tratamiento de las fracturas por compresin de origen
osteoportico. En algunos centros se est realizando la cemen-
tacin de las lesiones lticas causadas por el mieloma mltiple
o el carcinoma metastsico con objeto de restablecer la esta-
bilidad local y evitar la necesidad de la reconstruccin abier-
ta. Esta tcnica se acompaa de una posibilidad de complica-
ciones neurolgicas del 10 %. Con los avances futuros, tanto
en los materiales como en las tcnicas de imagen, estos m-
todos pueden desempear un papel cada vez ms activo en el
tratamiento de los tumores del raquis. Adems, se han pro-
puesto mtodos mejores de radiacin focal, como la radiote-
rapia intraoperatoria, la braquiterapia peroperatoria y la radia-
cin mediante haz protnico, para conseguir un mejor control
local del tumor raqudeo, con incremento de la supervivencia
del paciente. La escisin total en bloque de la vrtebra y del
tumor, que anteriormente se consideraba un procedimiento
radical, est permitiendo en la actualidad aumentar la super-
vivencia de los pacientes, en comparacin con la escisin in-
tralesional.
649
7
O
K
U

Figura 8 Imgenes TC en una mujer de 57 aos de edad

con mieloma mltiple y dolor intenso. Lesin ltica en el
cuerpo vertebral de L1 antes (A) y despus (B) de la
vertebroplastia. La aplicacin del cemento se realiza bajo
control TC para facilitar el tratamiento de toda la lesin y de
la zona del pedculo.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
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motti F, Ryd W, Meis-Kindblom JM. Prog-
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and mobile spine: A study of 39 patients.
Cancer 2000; 88: 2.122-2.134.
Estudio de 30 cordomas sacros y 9 cordomas
localizados en la columna vertebral, tratados
quirrgicamente. En 23 casos se consiguie-
ron mrgenes quirrgicos amplios y en 16
casos bordes quirrgicos marginales/intra-
lesionales. Tras un perodo de seguimiento
medio de 8,1 aos, el 44 % de los pacientes
present recidiva. Las tasas de supervivencia
a los 5, 10, 15 y 20 aos fueron del 84, 64, 52
y 52%, respectivamente.
Boriani S, De Iure F, Bandiera S y cols.
Chondrosarcoma of the mobile spine:
Report on 22 cases. Spine 2000; 25: 804-
812.
En 22 casos de condrosarcoma de la co-
lumna vertebral tratados mediante escisin
en bloque o curetaje, se observaron tres ca-
sos de recidiva en los 14 pacientes en los que
se realiz la escisin en bloque, mientras
que 8 de los 10 pacientes tratados mediante
escisin en sacabocados fallecieron debido a
la enfermedad. Se propone la escisin en
bloque con borde quirrgico libre de infiltra-
cin tumoral como tratamiento ms adecua-
do para el condrosarcoma.
Durr HR, Maier M, Pfahler M, Baur A, Re-
fior HJ. Surgical treatment of osseous me-
tastases in patients with renal cell carcino-
ma. Clin Orthop 1999; 367: 283-290.
En 45 pacientes intervenidos quirrgicamen-
te debido a metstasis seas por carcinoma
de clulas renales se realizaron resecciones
amplias en siete pacientes y ciruga de tipo
nicamente paliativo o diagnstico en 38. La
supervivencia global fue del 49 % al cabo
de un ao, del 39% a los dos aos y del 15%
a los cinco aos. En nueve pacientes con me-
tstasis seas solitarias detectadas al cabo de
ms de 12 meses de la reseccin tumoral pri-
maria se obtuvo una supervivencia a los cin-
co aos del 54%.
Kanayama M, Ng JT, Cunningham BW, Abu-
mi K, Kaneda K, McAfee PC. Biomechanical
analysis of anterior versus circumferen-
tial spinal reconstruction for various ana-
tomic stages of tumor lesions. Spine 1999;
24: 445-450.
En un estudio sobre cadver, los autores es-
tudian los mtodos de reconstruccin ante-
rior, posterior y circunferencial en casos si-
mulados de escisin del cuerpo vertebral, de
espondilectoma subtotal y de espondilecto-
ma total a nivel de T12. Con excepcin de la
instrumentacin anterior, en todos los casos
de reconstruccin por espondilectoma total
se consigui una rigidez similar o superior a
la de la columna intacta.
Kawahara N, Tomita K, Matsumoto T, Fuji-
ta T. Total en bloc spondylectomy for pri-
mary malignant vertebral tumors. Chir Or-
gani Mov 1998; 83: 73-86.
Los autores presentan una nueva tcnica
quirrgica para la escisin en bloque de
los tumores malignos de la columna verte-
bral mediante un abordaje quirrgico. En
siete pacientes se realiz la espondilecto-
ma en bloque, y al finalizar el seguimiento
no se haban producido recidivas locales;
sin embargo, un paciente falleci debido a
la aparicin de tumor mediastnico a los
tres meses.
Wise JJ, Fischgrund JS, Herkowitz HN,
Montgomery D, Kurz LT. Complication,
survival rates, and risk factors of surgery
for metastatic disease of the spine. Spine
1999; 24: 1.943-1.951.
Los autores revisaron de forma retrospec-
tiva los factores de riesgo para la aparicin
de complicaciones, las tasas de compli-
caciones y las de supervivencia en los pa-
cientes con metastsis de la columna verte-
bral. Ocho pacientes tratados quirrgicamente
por metstasis vertebrales mostraron una
supervivencia media de 16 meses y una tasa
de complicaciones del 25 %. El 75 % de
los pacientes mantuvo la funcin neurol-
gica, el 20 % mejor un grado de Frankel
y el 5 % present deterioro de la funcin
neural.
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