Anda di halaman 1dari 32

EPIDEMIOLOGI

Walaupun kanker memiliki gejala gangguan fisik yang beraneka ragam, keluhan nyeri
pada kanker sering dianggap yang paling penting. Nyeri yang tidak teratasi akan mempengaruhi
kualitas hidup dan menurunkan kemampuan dalam menjalani terapi untuk kembali sehat ataupun
untuk mendapatkan proses kematian yang tenang.
1
WHO dan komunitas nyeri internasional
sudah mengidentifikasi nyeri pada kanker sebagai masalah kesehatan global. Prevalensi nyeri
yang tinggi pada negara berkembang diakibatkan karena keterlambatan diagnosis dan
terhalangnya akses ke penggunaan opioid.
1
Menurut literatur, prevalensi nyeri berkisar dari ! pada pasien setelah pengobatan
kuratif sampai "#! pada pasien pengobatan antikanker dan $%! pada pasien dengan metastasis
lanjut atau fase terminal.
&
'idak ditemukan perbedaan dalam prevalensi nyeri antara pasien yang
menjalani pengobatan antikanker dan pasien stadium lanjut atau stadium terminal.
&
(aktor)
faktor yang mempengaruhi terjadinya nyeri kronis pada penderita kanker yang selesai
pengobatan seperti neuropati perifer karena kemoterapi, brakialis ple*opathy karena radiasi,
nyeri panggul kronis yang disebabkan radiasi dan nyeri pas+aoperasi

. Nyeri memiliki
prevalensi tinggi pada jenis kanker tertentu seperti pankreas ,%%!- dan kanker kepala dan leher
,%.!-.
%

/elain itu, literatur menunjukkan bah0a hampir setengah dari seluruh pasien kanker
dira0at kurang adekuat, dengan variabilitas tinggi di desain studi dan pengaturan klinis.
/tudi terbaru yang dilakukan baik di 1talia dan Pan 2ropa 3", $4 menegaskan data ini,
menunjukkan bah0a berbagai jenis rasa sakit atau sindrom nyeri 35, 64 mun+ul dalam semua
tahap kanker ,a0al dan metastasis- ,'able1- dan tidak diperlakukan se+ara adekuat dengan
persentase yang signifikan, mulai dari "$! hingga 6&,!. Penelitian menunjukkan bah0a,
bahkan di pusat)pusat ini, pasien masih diklasifikasikan berpotensi dira0at dengan tidak adekuat
pada #,6! )"",! dari kasus.
"
MEKANISME NYERI
Mekanisme untuk mengelompokkan sindrom nyeri pada kanker adalah menentukan
apakah nyeri nosiseptif ,a+hing or throbbing pain- atau nyeri neuropatik , seperti rasaterbakar,
kesemutan atau tersetrum listrik-. Pengelompokkan nyeri tersebut penting untuk pemilihanterapi
analgetik.
1
Nyeri nosiseptif terjadi karena ada stimulus pada nosiseptor yang ada pada kerusakan
struktur somati+dan visera. Nyeri somati+ dideskripsikan sebagai nyeri yang lo+al, tajam,
berdenyut atau sepertimenekan. /edangkan nyeri visera dideskripsikan sebagai nyeri yang difus,
yang dapat terlihat padapasien dengan tumor peritoneum. Nyeri somati+ berasal dari tulang,
sendi, kulit, otot atau jaringanpenyambung. /edangkan nyeri vis+eral berasal dari organ visera ,
seperti gastrointestinal.
7ntuk mengatasi nyeri pada kanker, WHO menerapkan a three step ladder yaitu
langkah bertahapsesuai dengan nyeri yang dialami pasien. WHO juga menerapkan konsep dalam
terapi medikamentosauntuk nyeri yaitu le0at mulut ,obat per oral-,dan obat diberikan teratur
setiap )$jam ,untuk menjagakadar obat tetap stabil-. 8angkah pertama penanganan nyeri
menurut WHO adalah penggunaanasetaminofen, aspirin atau O91N/ lainnya untuk nyeri ringan
,:9/ 1)%-. Obat adjuvant dapatdipergunakan di setiap langkah. Obat adjuvant berguna untuk
meningkatkan efektivitas analgesi+ danmemberikan efek analgesi+ untuk tipe nyeri yang
spesifik.
$
;ika nyeri masih ada atau bahkan meningkat ,:9/ ")5-, opioid seperti kodein atau
hydro+odone harusditambahkan ,bukan sebagai pengganti- ke O91N/. Pada langkah ini, opioid
banyak diberikan dalampreparat kombinasi dengan asetaminofen atau aspirin. ;ika dibutuhkan
dosis opioid yang lebih tinggi,maka langkah ketiga diperlukan. Pada langkah ketiga, analgesi+
opioid dan nonopioid harus dalampreparat yang berbeda untuk menghindari dosis asetaminofen
atau O91N/ yang berlebihan.
$
;ika nyeri persisten, ataupun mun+ul dalam taraf berat ,:9/ 6)1.-, maka harus ditangani
dengan opioidyang lebih poten atau dengan dosis yang lebih tinggi. Obat seperti kodein atau
hydro+odone digantidengan opioid yang lebih poten , biasanya morfin, metadon, fentanyl atau
levorphanol-. Obat untuk nyeri yang persisten pada kanker seharusnya diberikan se+ara terus
menerus, karena dosis obat yang teratur diberikan akan menjaga kadar obat tetap konstan di
tubuh sehingga men+egah kembalinya nyeri.9nalgetik tetap sebaiknya diberikan dengan jalur
oral. ;ika diberikan intravena, sebaiknya diberikan dengan dosis 1< dosis oral. Hydromorfon
atau o*y+odon oral merupakan alternative yang efektif darimorfin oral. (entanyl transdermal
baik untuk pasien yang kebutuhan opioidnya sudah stabil.
$
O91N/ ,Obat 9nti 1nflamasi Non /teroid-O91N/ digunakan sebagai terapi a0al untuk
nyeri ringan karena O91N/ efektif dan dapat dikombinasikan dengan opioid dan adjuvant jika
nyeri bertambah berat. 9setaminofen termasuk dalam grup ini karena memiliki potensi analgesi+
yang serupa 0alau efek anti inflamasinya paling lemah. =euntungan dari asetaminofen jika
disbanding O91N/ lainnya adalah kurang mengganggu fungsi trombosit, sehingga lebih aman
digunakan pada pasien trombositopeni.
$
O91N/ menurunkan jumlah mediator inflamasi pada tempat jaringan yang terganggu
denganmenghambat en>im +y+loo*ygenase, yang mengkatalisis perubahan asam arakidonat
menjadiprostaglandin dan leukotrien. Mediator inflamasi ini membuat saraf sensitive terhadap
stimulus nyeri.Penggunaan bersama dai opioid, O91N/ dan asetaminofen sering memberikan
efek analgesi yang lebihbaik daripada jika digunakan sendiri saja.
5
?erla0anan dengan opioid, O91N/ tidak menimbulkan toleransi, ketergantungan
fisik<psikis danmemiliki spe+trum toksiitas yang berbeda. 2fek samping O91N/ yang dapat
terjadi adalah gagal ginjal,gangguan hati, perdarahan dan ulkus lambung. ;adi penggunaan
O91N/ pada lansia harus dia0asi agar tidak terjadi efek samping yang tidak diinginkan.
$
Opioid menghasilkan efek analgesik dengan berikatan ke reseptor spesifik di dalam dan
di luar sistem saraf pusat. Opioid dikelompokkan menjadi agonis, agonis parsial atau agonis)
antagonis bergantungpada reseptor spesifiknya. Opioid agonis berupa morfin, +odein,
hidro+odon, metadon dan fentanyl.Opioid agonis tidak memiliki ceiling effect untuk efektifitas
analgesi+ dan tidak akan bekerja mela0an efek opioid yang lain yang ada di kelas yang sama ini
jika diberikan bersamaan. Ceiling effect analgesik merupakan dosis yang lebih tinggi tidak
memiliki efek analgesi+ yang lebih besar dibandingkan dengan dosis biasa, tetapi hanya akan
menimbulkan efek samping yang lebih besar. 2fek samping berupakonstipasi, mual, retensi urin,
bingung, mengantuk dan depresi nafas.
Opioid agonis parsial adalah buprenorphine, di mana memiliki ceiling effect dalam
analgesi+. Opioidagonis)antagonis adalah penta>o+ine, de>o+ine dan nalbupine. Obat ini
memiliki ceiling effect dalam analgesia. Opioid jenis ini menghambat reseptor opioid mu dan
mengaktivasi reseptor opioid kappa.Pasien yang mendapat opioid agonis tidak boleh diberikan
opioid agonis)antagonis karena akan dapat mempresipitasi 0ithdra0al syndrome dan
meningkatkan nyeri.
$
'oleransi dan ketergantungan fisik terhadap opioid dapat terjadi pada pemberian opioid
jangka panjangdan tidak boleh dika+aukan dengan dianggap sebagai ketergantungan psikis
,adiksi-yang bermanifestasisebagai prilaku penyalahgunaan obat.=etergantungan fisik terhadap
opioid mun+ul jika opioid dihentikan se+ara tiba)tiba atau jika nalo*ondiberikan. Manifestasi
klinisnya adalah ke+emasan, iritabel, menggigil, nyeri sendi, lakrimasi, rhinorea,mual, muntah,
diare dan kram perut. 7ntuk opioid dengan 0aktu paruh pendek ,seperti kodein,
morfin-,gejalanya dapat terjadi $)1& jam dengan pun+aknya &%)5& jam sesudah opioid
dihentikan. 7ntuk opioid0aktu paruh jangka panjang ,metadon, fentanyl-, gejalanya dapat
tertunda &% jam atau lebih pas+a penghentian obat dan gejala yang ditimbulkan dapat lebih
ringan. Pasien dengan kanker biasanya membutuhkan penghentian opioid jika penyebab nyeri
sudah dihilangkan dengan terapi antineoplasma. Pada keadaan demikian, gejala ketergantungan
opioid dapat dihindari dengan penurunan dosis opioid bertahap, yaitu & hari pertama dosis
diturunkan menjadi separuhnya dan kemudian diturunkan lagi &"!setiap & hari sampai total
dosis . mg<hari ,ekuivalen morfin-. Opioid dapat dihentikan sesudah & hari dengan dosis
.mg<hari.
$
'oleransi terhadap opioid adalah kebutuhan untuk meningkatkan dosis agar nyeri tetap
terhindarkan.7ntuk kebanyakan pasien kanker, gejala pertama dari toleransi adalah
berkurangnya durasi analgesi+.Meningkatnya dosis anlagesik konsisten dengan progresivitas
penyakit. =e+uali fentanyl transdermal,tidak ada dosis maksimal yang direkomendasikan untuk
opoid agonis dan bahkan sebenarnya, dosismorfin yang sangat besar dapat diberikan untuk
mengatai nyeri yang berat.
$
Opioid oral lebih dianjurkan karena paling mudah digunakan dan harganya tidak mahal.
'api jika pasien tidak dapat menggunakan obat oral, rute yang kurang invasif harus di+oba
seperti re+tal atau transdermal. Opioid re+tal dapat digunakan jika pasien mual, muntah atau saat
sedang berpuasa untukoperasi. @ute re+tal dikontraindikasikan jika ada lesi di anus<re+tum
karena penggunaan supositoria akan menyebabkan nyeri. @ute ini jua kurang berguna jika pasien
diare. /edangkan untuk jalur transdermal, satu)satunya opioid adalah fentanyl. 'erdapat % ukuran
yaitu &",".,5" dan 1..mg<jam.Aosis maksimal adalah .. mg<jam. ;ika masih membutuhkan
dosis yang lebih besar maka harus diubahke jalur oral atau subkutan. 'iap pat+h berisi fentanyl
untuk 5& am. =adar di darah meningkat dalam 1&)16 jam sesudah pemasangan pat+h dan
memiliki 0aktu paruh &1 jam. =arena itulah, fentanyl transdermal tidaklah +o+ok untuk titrasi
+epat. /ama seperti analgesi+ jangka panjang lainnya, semua pasien harus diberikan opioid kerja
+epat via oral atau parenteral untuk mengatasi nyeri.
Penggunaan opioid intramuskular harus dihindari karena dapat menyakitkan dan
absorbsinya tidak jelas.Penggunaan intravena opioid dapat diberikan pada pasien dengan mual
muntah persisten, gangguan menelan, penurunan kesadaran, dan untuk pasien yang
membutuhkan titrasi +epat.
Penilaian pasien dengan nyeri
Penilaian a0al dan lanjutan terhadap rasa sakit dan pasien dengan nyeri pada setiap
tahap penyakit harus dapat menjelaskan baik kebutuhan tambahan untuk evaluasi dan ren+ana
pera0atan yang yang rasional. ,tabel &-. Penilaian intensitas nyeri ,P1- yang tepat dan teratur
dengan bantuan alat penilaian yang tepat adalah langkah utama menuju pera0atan efektif dan
individual. Bang paling sering digunakan timbangan standar dilaporkan dalam (igure1and
bersifat visual skala analog ,:9/-, skala rating verbal ,:@/- dan skala rating numerik ,N@/-.
Penilaian kualitas nyeri meningkatkan pilihan terapiC nyeri disebut no+i+eptive ketika hal itu
disebabkan oleh kerusakan jaringan yang sedang berlangsung, baik somatik atau vis+eral atau
neuropatik, jika ditopang oleh kerusakan atau disfungsi dalam sistem saraf ,'able1-.
1.
1ntensitas rasa sakit dan hasil pengobatan harus se+ara teratur dinilai menggunakan ,i-
:9/, atau ,ii- :@/ atau ,iii- N@/. Pada pasien usia lanjut, keterbatasan komunikasi atau
gangguan kognitif seperti pada hari)hari terakhir kehidupan membuat diri penyampaian keluhan
nyeri lebih sulit, meskipun ada ada bukti pengurangan klinis pada penderitaan rasa sakit yang
terkait. =etika pasien dalam keadaan defisit kognitif yang parah, pengamatan)nyeri terkait
perilaku dan ketidaknyamanan ,ekspresi 0ajah yaitu, tubuh gerakan, verbalisasi atau vokalisasi,
perubahan interaksi interpersonal, perubahan aktivitas rutin- adalah strategi alternatif untuk
menilai adanya nyeri ,tapi tidak 1ntensitas-.
11)1%
Pengamatan perilaku yang berhubungan dengan rasa sakit dan ketidaknyamanan perlu
dilakukan pada pasien dengan gangguan kognitif untuk menilai adanya nyeri ,ahli dan panel
konsensus-.
'ekanan psikososial harus dinilai karena berhubungan erat dengan nyeri kanker. ?ahkan,
tekanan psikologis dapat memperkuat persepsi rasa sakit, nyeri yang tidak +ukup terkontrol dapat
menyebabkantekanan psikologis.
1"
Penilaian dari semua komponen nyeri seperti tekanan psikososial harus dipertimbangkan
dan dievaluasi.
Panduan untuk penilaian pasien dengan nyeri pada setiap tahap penyakit
1. Menilai dan menilai kembali rasa sakit
Penyebab, onset, jenis, tempat, tidak adanya < kehadiran meman+arkan rasa sakit, durasi,
intensitas, relief dan pola temporal rasa sakit, jumlah nyeri terobosan, sindrom nyeri,
patofisiologi tereka, nyeri pada istirahat dan < atau bergerak
adanya faktor pemi+u dan tanda)tanda dan gejala yang berhubungan dengan rasa sakit
adanya faktor menghilangkan
penggunaan analgesik dan kemanjuran dan tolerabilitas mereka
memerlukan deskripsi kualitas nyeri
o sakit, berdenyut, tekananC sering dikaitkan dengan nyeri somatik kulit, otot dan
tulang
o sakit, kram, menggerogoti, tajamC sering dikaitkan dengan nyeri viseral
o nyeri tajam, menusuk, kesemutanC sering dikaitkan dengan
nyeri neuropatik disebabkan oleh kerusakan saraf
&. Menilai dan menilai ulang pasien
keadaan klinis dengan +ara < pemeriksaan fisik tertentu lengkap dan investigasi radiologi
dan < atau biokimia tertentu
adanya gangguan nyeri dengan kegiatan sehari)hari pasien, pekerjaan, kehidupan sosial,
pola tidur, nafsu makan, fungsi seksual, suasana hati, kesejahteraan,mengatasi dampak
dari rasa sakit, penyakit dan terapi pada fisik, kondisi psikologis dan sosial
adanya pengasuh, status psikologis, tingkat kesadaran akan penyakit, ke+emasan dan
depresi dan bunuh diri, lingkungan sosialnya, kualitas hidup, keprihatinan spiritual <
kebutuhan, masalah dalam komunikasi, gangguan kepribadian
=ehadiran dan intensitas tanda)tanda, gejala fisik dan < atau emosional terkait dengan
sindrom nyeri kanker
o adanya komorbiditas ,yaitu gagal diabetes, ginjal dan < atau hati dll-
o status fungsional
adanya opioidophobia atau kesalahpahaman yang berhubungan dengan pera0atan sakit
alkohol dan < atau penyalahgunaan >at
. Menilai dan menilai ulang kemampuan 9nda untuk menginformasikan dan
berkomunikasi denganpasien dan keluarga
8uangkan 0aktu untuk menghabiskan 0aktu dengan pasien dan keluarga untuk
memahami kebutuhan mereka
Terapi Farmakologik
Pada tahun 1#6$, ?adan =esehatan /edunia ,WHO- mengembangkan model konseptual
)langkah untuk memandu penatalaksanaan nyeri. Model ini memberikan pendekatan yang telah
teruji dan sederhana untuk seleksi yang rasional dalam pemberian dan titrasi analgesik. /aat ini,
terdapat konsensus yang menyeluruh mengenai penggunaan terapi medis dengan model ini
untuk seluruh nyeri. ?ergantung pada beratnya nyeri, pemberian terapi dimulai sesuai tingkatan
nyeri. 7ntuk nyeri ringan ,sesuai skala analog numerik 1)<1.- dimulai pada langkah 1. 7ntuk
nyeri sedang ,%)$<1.-, dimulai pada langkah ke)&. Hal ini di+irikan oleh nyeri yang
mempengaruhi konsentrasi dan 0aktu tidur. 7ntuk nyeri berat, berupa nyeri yang mempengaruhi
seluruh aspek dari kehidupan, termasuk fungsi sosial ,5)1.<1.-, dimulai pada langkah ke).
'idak perlu untuk melalui semua langkah se+ara bertahap, pasien dengan nyeri berat mungkin
bisa langsung mendapat terapi opioid langkah ke) segera mungkin.
Penanganan yang efektif membutuhkan pengetahuan yang jelas mengenai farmakologi, akibat
yang mungkin ditimbulkan, dan efek yang tidak diinginkan sehubungan dengan analgesik yang
diberikan, dan bagaimana efek ini berbeda dari satu pasien ke pasien lain.
8ima konsep penting dari pendekatan WHO untuk terapi obat pada pasien nyeri kanker C
By the mouth.
By the clock.
By the ladder.
For the individual.
With attention to detail.
Gamar !. 'hree)/tep 9nalgesi+ 8adder oleh World Health Organi>ation.
1.
Analgesik Langka" ke#$
9nalgesik pada langkah ke 1 memiliki D+eiling effe+tE terhadap efek analgesia mereka
,dosis maksimum yang terlampaui menyebabkan hilangnya efek analgesia yang diharapkan-.
Asetaminofen. 9setaminofen adalah analgesik langkah ke)1 yang efektif. 9setaminofen juga
analgesik tambahan yang sangat berguna pada berbagai keadaan, termasuk sakit kepala.
9setaminofen merupakan analgesik dan antipiretik poten namun tidak memiliki sifat anti
inflamasi yang signifikan. 'empat dan mekanisme kerjanya masih belum jelas namun dianggap
memiliki efek sentral. Aosis kronik F %.. g<&% jam atau dosis akut $.. g<&% jam tidak
direkomendasikan sebab bersifat hepatotoksik. Penyakit hepar atau pengguna alkohol berat
meningkatkan resiko lebih lanjut.
1.
(lo0er dan :ane pertama mempostulasikan bah0a parasetamol memiliki mekanisme
kerja sentral. ?esarnya sensitivitas sel)sel yang mengandung GOH) terhadap parasetamol
dianggap sebagai indikasi bah0a target kerja parasetamol adalah pada GOH). GOH) pada
manusia terdiri dari $ asam amino. Gy+loo*ygenase) ,GOH)- adalah varian GOH)1.
2kspresi m@N9 GOH) didapatkan terutama pada hypothalamus, pituitary, dan pleksus koroid,
tempat yang merupakan target kerja parasetamol. Parasetamol memiliki efek dominan pada
sistem saraf pusat karena kadar peroksida dan asam arakhidonik pada otak lebih rendah
dibanding pada daerah perifer yang mengalami inflamasi.
11
Obat-obat anti-inflamasi nonsteroid. Obat)obat anti)inflamasi non steroid ,91N/,
termasuk aspirin- adalah analgesik langkah ke)1 yang efektif. Obat)obat 91N/ bekerja, pada
suatu bagian menghambat siklo)oksigenase, en>im yang mengubah asam arakhidonik menjadi
prostaglandin. Prostaglandin adalah lipid pro)inflamatorik yang terbentuk dari asam arakhidonik
oleh kerja en>im +y+loo*ygenase ,GOH- dan produk sintetase akhir lain. Prostaglandin terlibat
pada sensitisasi dan<atau eksitasi langsung nosiseptor dengan melekat pada beberapa reseptor
prostanoid yang diekspresikan oleh nosiseptor. Aua bentuk GOH terlibat pada sintesis
prostaglandin,yaitu GOH 1 yang diekspresikan oleh kebanyakan jaringan, dan GOH & yang
diekspresikan hanya pada kondisi inflamasi. /el)sel kanker dan makrofage akibat tumor
memperlihatkan level GOH & yang tinggi, menyebabkan produksi prostaglandin yang tinggi
pula.
6
Masalah pada penggunaan inhibitor GOH 1 dan GOH & pada terapi nyeri kanker yaitu
bah0a GOH 1 menjaga mukosa normal gaster dan dengan menginhibisinya ,misalC aspirin dan
ibuprofen yang menginhibisi keduanya- menyebabkan perdarahan dan ulkus. 1nhibitor selektif
GOH & sebaliknya, tidak menyebabkan komplikasi I1. GOH & berkaitan dengan angiogenesis
dan pertumbuhan tumor, sehingga penggunaan inhibitor GOH & dalam nyeri kanker bisa
memperlambat progresi kanker. /ifat antagonis GOH & tampaknya menjanjikan dalam
mengurangi nyeri kanker, meski penelitian lebih lanjut dibutuhkan dalam melihat kerja GOH &
pada berbagai ma+am kanker. Namun, penelitian terkini mengatakan bah0a efek protrombotik
yang dimiliki inhibitor GOH& bisa meningkatkan resiko M1, stroke, dan klaudikasio pada pasien
dengan penyakit kardiovaskuler. 'ampaknya efek ini berhubungan dengan lama penggunaan dan
dosis yang diberikan.
Aengan inhibisi +y+loo*igenase, gastropati, gagal ginjal, dan penghambatan agregasi
platelet dapat terjadi, tidak tergantung rute pemberiannya, dengan medikasi nonselektif apapun.
Meski demikian, beberapa obat seperti ibuprofen, nabometon, dan yang lain)lain tampaknya
relatif lebih aman. Obat sitoproteksi gaster seperti misoprostol atau PP1 mungkin perlu pada
pasien dengan faktor resiko ri0ayat perdarahan atau ulkus pada gaster, mual<muntah, habisnya
protein tubuh, kaheksia, dan untuk pasien usia tua. 7ntuk meminimalkan resiko gagal ginjal,
termasuk nekrosis papiler, pastikan hidrasi yang adekuat dan produksi urine yang +ukup pada
pasien dengan obat 91N/. Medikasi nonselektif adalah kontraindikasi relatif pada pasien dengan
insufisiensi ginjal. ;ika ada masalah perdarahan, atau fungsi koagulasi atau platelet terganggu
maka obat 91N/ menjadi kontraindikasi. 1nhibitor selektif GOH)& yang baru mengurangi
toksisitas ini dan mungkin diindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi.

Analgesik Langka" ke#% dan ke#&.
9nalgesik langkah ke)& dan ke) melibatkan penggunaan opioid.
Farmakologi Opioid.
Opioid, kodein, hidrokodon, hidromorfon, morfin, oksikodon, dll, semuanya memiliki
farmakologi dan farmakologi yang nyaris sama. Obat)obat ini men+apai konsentrasi
pun+ak dalam plasma kurang lebih $.)#. menit setelah pemberian oral ,termasuk
personde- atau rektal, dan . menit setelah pemberian subkutan atau injeksi
intramuskular. 1njeksi intravena men+apai Gma* segera namun efek pun+aknya agak
lambat dan bervariasi berdasarkan opioidnya, butuh 0aktu 1.)&. menit dengan morfin.
'elah diketahui se+ara umum bah0a efek analgesik dan sedasi adalah konstan pada
0aktu yang sama. Mereka tereliminasi dari tubuh se+ara langsung dan jalurnya telah
diketahui, sesuai dengan dosinya. Hepar yang pertama mengkonyugasikan mereka.
=emudian ginjal mengekskresikan #.!)#"" metabolit mereka. ;alur metabolit mereka
tidak mengalami saturasi. /etiap metabolit opioid memiliki 0aktu paruh ,t1<&- yang
bergantung pada bersihan ginjal. ;ika bersihan ginjal normal, maka kodein, hidrokodon,
hodromorfon, morfin, oksikodon dan metabolit mereka memiliki 0aktu paruh efektif
sekitar )% jam. ;ika dosis diulangi, konsentrasi plasma mereka mendekati Dsteady stateE
setelah % hingga " jam. Oleh karena itu, konsentrasi plasma Dsteady stateE biasanya
di+apai dalam sehari.
Dosis oral rutin-sediaan opioid lepas-segera.
;ika opioid oral lepas)segera dipilih dan nyeri masih terus berlangsung, atau hampir tiap
saat, beri sediaan obat J % h. =ontrol nyeri terbaik mungkin ter+apai dengan ter+apainya
dosis yang memadai dalam sehari ,dengan ter+apainya Dsteady stateE-. Memberikan
sediaan pada pasien dengan dosis)dosis terbagi yang sama dapat digunakan ketika terjadi
Dbreakthrough painE ,res+ue dose-. ;ika nyeri masih tidak dapat terkontrol dalam &% jam,
tingkatkan dosis mulai &"! hingga ".! untuk nyeri ringan hingga sedang, mulai ".!
hingga 1..! untuk nyeri berat sampai nyeri tak terkontrol, atau sejumlah dengan dosis
total Dres+ue medi+ationE yang digunakan dalam &% jam sebelumnya. ;angan menunggu
lama. Penundaan justru memperlama derita nyeri pasien. ;ika nyeri menjadi berat dan tak
terkontrol setelah 1 atau & dosis ,seperti pada D+res+endo painE-, tingkatkan dosis lebih
+epat. Observasi ketat pasien hingga nyeri menjadi lebih terkontrol.
Dosis inisial untuk nyeri konstan C Morfin
1. 7ntuk pasien yang relatif pertama dengan opioid dan nyeri signifikan,
mulailah dosis 1. hingga . mg dengan tablet atau +airan konsentrasi morfin oral
lepas)segera J % h, atau
&. 7ntuk pasien dengan pemaparan opioid yang signifikan sebelumnya,
hitunglah dosis a0al untuk opioid lepas)segera dengan tabel analgesik lain yang
sepadan ,untuk memulai opioid baru , kita harus megulang kembali dosis ini
seperlunya- dengan dosis J % h, atau
. 7ntuk pasien dengan nyeri yang stabil dan tidak berat, mulailah dengan
morfin oral De*tended releaseE pada dosis 1" atau . mg dua kali sehari atau .
hingga $. mg sekali dalam sehari ,berdasarkan formulasi-. /elanjutnya, jelaskan
mengenai DbreakthroughE atau Dres+ue doseE yaitu 1.! ,")1"!- dari dosis total
tiap &% jam dan dapat digunakan J 1 h po prn. Pada pasien ra0at jalan, mintalah
pada pasien dan keluarganya untuk men+atat obat)obatan yang mereka dapatkan
dalam sebuah +atatan harian.
Dosis oral rutin : Sediaan opioid extended-release dan sediaan dengan
waktu-paru yang pan!ang.
/ebagian ke+il pemberian dosis formulasi opioid De*tendedE atau Dsustained)releaseE
dengan 0aktu paruh yang panjang ,seperti ms +ontin, t1<& FF1&)&% jam, kadang lebih
lama- tampaknya meningkatkan keinginan dan ketergantungan pasien. 'ablet opioid
De*tendedE atau Dsustained)releaseE diformulasikan khusus dengan kontrol 0aktu per 6,
1&, atau &% jam ,berdasarkan produk-. Mereka harus diminum seluruhnya, tidak
dihan+urkan atau dikunyah. =apsul De*tended)releaseE mengandung butir)butir yang
dilepaskan sesuai 0aktu dan ditelan seluruhnya, atau butiran tersebut dapat di+ampur
dengan air atau dimasukkan dalam sonde selang lain menuju traktus I1. =ontrol nyeri
yang paling baik jika dosis telah ter+apai dalam & hingga % hari ,ketika Dsteady stateE
telah ter+apai-. Aosis De*tended)releaseE sebaiknya tidak diubah lebih dari sekali dalam
&)% hari. Metadon memiliki 0aktu)paruh yang panjang dan bervariasi. Meski 0aktu
paruhnya biasa mendekati sehari atau lebih lama, interval dosis yang efektif untuk
analgesia biasanya dengan frekuensi J 6 hK kadang J $ h, bahkan sampai J % h.
=eanekaragaman 0aktu)paruh dan potensi yang tidak diharapkan kadang didapatkan
dengan obat ini, maka perlu untuk meningkatkan dosis hanya tiap % hingga 5 hari atau
sedikit lebih sering.
Menguba men!adi sediaan extended-release : Morfin.
7ntuk mengubah menjadi sediaan De*tended)releaseE, hitung dosis morfin total yang
dibutuhkan untuk men+apai kenyamanan pasien dalam periode &% jam. ;uga dapat dibagi
& untuk mendapat morfin De*tended releaseE dosis per 1& jam se+ara rutin, atau memberi
dosis total satu kali dalam sehari ,tergantung produknya-. /elalu berikan berikan
Dbreakthrough doseE lepas)segera dalam bentuk tablet atau +airan terkonsentrasi. ?erikan
1. ! ,")1" !- dari dosis &% jam J 1 h po prn. Monitor dengan ketat dan titrasi sesuai
kebutuhan.
"reaktroug pain.
?ahkan ketika nyeri kronik terkontrol baik dengan opioid kerja panjang, breakthrough
pain dapat terjadi, dnegan episode yang +epat, dalam )" menit, atau lebih lama.
=etidaknyamanan bisa berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam. 7mumnya
pasien menggambarkan breakthrough pain dalam skala intensitas %<1. atau lebih. Nyeri
tipe ini bisa terjadi beberapa kali sehari. 'ipenya antara lainC
1. Nyeri insiden, disebabkan oleh aktivitas. Misal pada fokus di panggul, pasien
nyaman saat duduk namun nyeri saat bangkit dari duduk.
&. Nyeri spontan, terjadi tanpa alasan jelas. Nyeri singkat ini terjadi tiba)tiba, bahkan
saat pasien tidak melakukan apapun.
3. 2nd)of)dose failure, terjadi ketika efek obat kerja lama habis sebelum dosis
selanjutnya. Gontoh, pasien mendapat sediaan per)1& jam, mulai jam 6 pagi,
namun mulai jam % sore pasien merasa nyeri. 9rtinya, obat yang diberikan
seharusnya sediaan per)6 jam atau dosis res+ue diantaranya.
"reaktroug doses.
Nyeri berat yang mun+ul sesaat, disebut Dbreakthrough painE dapat terjadi baik
pada saat istirahat dan bergerak. =etika nyeri tersebut berlangsung lebih dari beberapa
menit, dibutuhkan analgesik ekstra, yaitu DbreakthroughE atau Dres+ue dosesE, yang akan
memberi tambahan terapi. 7ntuk lebih efektifnya dan meminimalkan efek yang tidak
diinginkan, gunakan sediaan opioid lepas)segera yang sama dan digunakan dengan dosis
rutin. =etika metadon atau fentanil transdermal dipakai, sebaiknya digunakan pilihan
opioid kerja singkat, seperti morfin atau hidromorfon sebagai Dres+ue doseE. 7ntuk setiap
Dbreakthrough doseE, berikan 1. ! ,")1" !- dari dosis &% jam. =etika efek analgesik
pun+ak berkorelasi dengan konsentrasi plasma pun+ak ,Gma*-, Dbreakthrough dosesE
dapat diberikan saat Gma* telah ter+apai. /ebagai +atatan, kodein, hidrokodon, morfin,
oksikodon, dan hidromorfin memiliki kemiripan. 2kstra Dbreakthrough doseE dapat
diberikan satu kali tiap 1 jam dengan pemberian oral, sedikit dikurangi pada pasien lemah
atau orang tua ,setiap & jam-, setiap . menit jika diberikan subkutan atau intramus+ular,
dan setiap 1.)1" menit jika diberikan melalui intravena. 1nterval yang lama antara
Dbreakthrough dosesE hanya memperlama derita nyeri pasien.
Meningkatkan dosis morfin
1. ;ika pasien membutuhkan lebih dari & hingga % Dbreakthrough dosesE dalam
0aktu &% jam dari pemberian rutin, pertimbangkan untuk meningkatkan dosis
sediaan De*tended releaseE.
&. 'entukan jumlah total morfin yang digunakan ,rutin L breakthrough- dan berikan
dari total jumlah dalam dosis terbagi J 1& h atau J &% h ,berdasarkan produknya-.
. Hitung ulang Dbreakthrough doseE sehingga dosis tersebut selalu 1. ! dari dosis
total dan berikan J 1 h po.
Pada pasien dengan kanker, alasan paling utama untuk meningkatkan dosis adalah
patologi yang makin memburuk, bukan karena toleransi farmakologik.
#eratian teradap klirens.
Opioid dan metabolitnya diekskresi se+ara primer melalui ginjal ,#. !) #" !-.
Morfin memiliki & metabolit utama C morfin))glukoronide dan morfin)$)glukoronide.
/ebagai akibatnya, ketika dehidrasi atau gagal ginjal akut dan kronik merusak klirens
ginjal, interval dosis untuk morfin harus ditingkatkan, atau jumlah dosis dikurangi, untuk
men+egah akumulasi berlebihan dari obat yang aktif. ;ika produksi urine minimal
,oligouria- atau tidak ada ,anuria-, hentikan dosis rutin dan berikan morfin hanya sesuai
kebutuhan. Hal ini paling sangat penting ketika pasien sekarat. Hal ini tidak menjadi
sepenting pada pemberian opioid lain seperti hidromorfon atau fentanil. Metabolisme
opioid tidak terlalu sensitive terhadap hepar. Namun demikian, jika fungsi hepar
memburuk, tingkatkan interval dosis atau turunkan dosis.
$idak direkomendasikan.
'idak semua analgesik yang ada sekarang direkomendasikan untuk dosis akut
atau kronik. Meperidin sangat sedikit diabsorbsi melalui oral dan memiliki 0aktu paruh
sekitar jam. Metabolit utamanya, normoperidin, tidak memiliki sifat analgetik, dengan
0aktu paruh sekitar $ jam, diekskresi di renal, dan memberi efek yang tidak diinginkan
jika terakumulasi ,rasa bergetar, disforia, mioklonus, dan kejang-. Aosis rutin meperidin
J h untuk analgesia mengakibatkan akumulasi tak dapat di+egah dan memberi resiko
mun+ulnya efek yang tidak diinginkan pada pasien, khususnya jika klirens ginjal
terganggu. Oleh karena itu, meperidin tidak direkomendasikan untuk dosis rutin.
Propo*yphene khususnya diberikan pada dosis tertentu untuk menghasilkan sedikit
analgesia. Peningkatan dosis dapat menyebabkan akumulasi metabolit toksik. Gampuran
agonis dan antagonis opioid, seperti penta>o+ine, butorphanol, nalbuphine, de>o+ine,
sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang baru saja mendapat agonis opioid murni
,kodein, hidrokodon, hidromotfon, metadon, morfin, oksikodon-. ;ika digunakan
bersama)sama, kompetisi pada reseptor opioid dapat menyebabkan reaksi 0ithdra0al.
8ebih jauh lagi, agonist)antagonist tidak direkomendasikan sebagai analgesik rutin,
karena dosis mereka dibatasi oleh +eiling effe+t. Penggunaan penta>o+ine dan
butorphanol berhubungan dengan resiko tinggi relatif psikotomimetik.
Persepsi bah0a pemberian analgesik opioid untuk penanganan nyeri
menyebabkan adiksi adalah sebuah mitos tidak sesuai yang menghambat kontrol nyeri
yang adekuat. =ebingungan mengenai perbedaan antara adiksi, toleransi dan
ketergantungan fisik adalah adalah hal yang bertanggung ja0ab terhadap persepsi ini.
Adiksi
9dalah istilah yang saat ini digunakan, merupakan fenomena yang kompleks. 1ni
ditandai oleh ketergantungan psikologik terhadap obat)obat dan kumpulan tingkah laku
yang diakibatkan Penggunaan obat berulang dan terus)menerus, meski diketahui
menimbulkan bahaya. Perhatian harus diberikan untuk membedakan adiksi yang
sebenarnya ,gangguan penggunaan obat)obatan- dari pemakaian obat dengan tujuan
kriminal, disfungsi psikologik<keluarga<tingkah laku, dan pseudoadiksi.
Pse'doadiksi, adalah tingkah laku pasien serupa dengan tingkah laku adiktif
,mengumpulkan obat)obat, men+ari resep)resep dari berbagai dokter, selalu meminta
pengobatan yang berulang)ulang- namun akibat penanganan nyeri yang kurang memadai.
'ingkah laku ini hilang dengan penanganan yang sesuai.
Toleransi (armakologik, adalah berkurangnya keefektifan dosis obat yang
diberikan dari 0aktu ke 0aktu. 'oleransi terhadap efek samping diobservasi lebih sering
dan lebih disukai. 'oleransi terhadap analgesia agak jarang se+ara klinis ketika opioid
digunakan se+ara rutin. Aosis)dosis mungkin stabil untuk 0aktu yang lama jika stimulus
nyeri tidak berubah. ;ika dibutuhkan peningkatan dosis, lebih di+urigai terjadinya
perburukan pennyakit dibanding toleransi farmakologik.
Ke)ergan)'ngan (isik, adalah akibat dari perubahan neurofisiologik yang terjadi
oleh adanya opioid eksogen. Out+ome yang hampir sama terjadi akibat adanya hormone
eksogen dan obat)obat lain ,beta)bloker, agonist M)&,dll-. Withdra0al opioid yang sangat
+epat dapat terjadi dengan mun+ulnya kumpulan gejala berupa takikardi, hipertensi,
diaphoresis, piloereksi, mual dan muntah, diare, sakit)sakit badan, nyeri perut, psikosis,
dan<atau halusinasi. =etergantungan fisik tidak sama dengan adiksi. =etergantungan fisik
bukan bagian dari adiksi. 'erjadinya hal ini bukan berarti opioid tidak dapat dihentikan.
;ika stimulus nyeri menurun atau berhenti, dosis opioid biasanya dapat diturunkan
sebanyak ". ! atau lebih dalam & hingga hari, dan akhirnya dihentikan. ;ika dosis
diturunkan terlalu +epat dan kumpulan gejala pantangan mun+ul, perlu diberikan opioid
untuk sementara, penanganan dengan klonidin, atau dosis ke+il ben>odia>epine ,seperti
lora>epam- untuk meredakan gejala. 7ntuk menangani nyeri lebih efektif, dokter perlu
memberi penjelasan pada pasien, keluarga, dan pihak lain mengenai tidak perlu takut
akan adiksi. Opioid sendiri tidak menyebabkan ketergantungan psikologik. 9diksi adalah
akibat yang sangat jarang dari penanganan nyeri jika tidak ada ri0ayat penyalahgunaan
obat. =arena pasien dengan ri0ayat penyalahgunaan obat juga dapat mengalami nyeri,
mereka berhak mendapatkan terapi nyeri yang sesuai ketika terjadi nyeri. =ebanyakan
pasien memerlukan penga0asan ketat terhadap protokol dosis dan persetujuan sangatlah
penting. Aokter yang tidak terbiasa dengan situasi ini mungkin membutuhkan
pertolongan dari dokter ahli penanganan nyeri dan<atau penanganan adiksi.
%yeri kurang responsif teradap opioid. ;ika pemberian dosis se+ara bertahap
memberikan efek yang tidak diinginkan, pertimbangkan salah satu dari pilihan berikut
ini. 2fek samping dari suatu terapi, seperti psikostimulan, dapat membantu sedasi. @ute
pemberian yang lain atau opioid golongan lain mungkin efektif, tanpa beberapa efek
samping. 9nalgesik adjuvant dapat membantu meringankan kebutuhan opioid. /elalu
pertimbangkan pendekatan nonfarmakologik.
#emeriksaan yang sedang berlangsung. ;ika kontrol nyeri tidak adekuat,
dosis analgesik sebaiknya ditingkatkan hingga ter+apai pemulihan nyeri. /ebaliknya
dengan asetaminofen dan obat 91N/, tidak ada dosis maksimum untuk agonis opioid
murni. ;ika efek yang tidak diinginkan tak dapat ditoleransi, analgesik alternatif atau rute
pemberian mungkin lebih efektif dalam mengontrol nyeri tanpa menghasilkan efek
kebalikan yang sama. ?eberapa pasien juga akan mengalami nyeri spontan yang kurang
atau perubahan pada penyakit yang mendasarinya. ;ika pasien mendapatkan kontrol
nyeri yang baik pada dosis opioid yang stabil, dan tidak mengalami efek samping yang
tidak diinginkan ,khususnya mengantuk-, maka pasien aman untuk mengendarai mobil.
Pada umumnya, rute melalui mulut paling kurang invasif dan paling nyaman dalam
pemberian opioid rutin. Meski demikian, beberapa pasien tertentu mendapatkan
keuntungan dari rute lain jika pemberian melalui oral tidak memungkinkan ,akibat
muntah, disfagia, obstruksi esofagus- atau akibat efek samping yang tidak diinginkan
,mual, pusing, dan bingung-.

R')e Lain dalam Pemerian Opioid
Pipa makanan enteral merupakan pilihan lain dalam memotong rute obstruksi
gastroesofageal. Pipa ini menghantarkan obat)obat menuju lambung hingga
saluran +erna bagian atas dimana obat)obatan memiliki farmakologi yang sama
jika mereka diminum melalui mulut.
Pemberian transmukosal ,mukosa bu++al- dengan sediaan +airan lepas)segera
yang lebih terkonsentrasi, merupakan alternatif yang hampir sama dengan yang di
atas, khususnya pada pasien yang tidak dapat menelan. @ute ini khususnya efektif
pada pasien yang sekarat. Pemberian sediaan rektal lepas)segera atau lepas)lambat
melalui rektal memilki farmakologik yang mnyerupai sediaan oral.
'empelan transdermal merupakan rute alternatif dalam pemberian opioid untuk
pasien yang mendapatkan dosis opioid rutin yang stabil. /aat ini hanya sediaan
fentanyl yang diproduksi, sediaan ini agak berbeda dengan formula lepas)terbatas
yang lain. /teady)state eJuilibrium ter+apai selama medikasi dengan tempelan,
mengambil tempat pada subdermal, dan memasuki sirkulasi pasien. @ata)rata,
kontrol nyeri yang terbaik di+apai dalam 1 interval dosis ,misal, hari- dengan
efek pun+ak sekitar &% jam. 2feknya biasa berlangsung selama %6 hingga 5& jam
sebelum tempelan ini perlu diganti. Perhatian harus diberikan untuk memastikan
bah0a tempelan ini melekat dengan kulit pasien ,hindari daerah yang berambut-
dan jangan dilepas saat mandi atau berkeringat.
Pemberian parenteral dengan suntikan atau infus dapat lebih bermanfaat pada
pasien tertentu. ;ika fungsi ginjal normal, berikan dosis bolus tiap jam dan
sesuaikan dosisnya tiap 1& hingga &% jam ketika steady state ter+apai. Aosis
steady state sama efektifnya pada pemberian subkutaneus, intravena, dan
intramuskular. Meski demikian, pada pasien tertentu yang naif terhadap opioid,
pemberian intravena se+ara bermakna menyebabkan depresi napas yang
berlebihan dibanding pemberian dosis melalui 1M atau /=. Hal ini sebagian
disebabkan oleh karena dosis 1M</= memiliki pun+ak konsentrasi yang lebih
rendah dan men+apai konsentrasi maksimalnya lebih lambat dan memungkinkan
terbentuknya karbon dioksida sebagai umpan balik depresi pernapasan. ;ika rute
prenteral digunakan untuk beberapa 0aktu, pemberian infus kontinyu akan
menghasilkan kadar dalam plasma yang lebih konstan, menurunkan resiko efek
samping, lebih dapat ditoleransi oleh pasien, dan membutuhkan inetrvensi lebih
sedikit dari staf profesional. Patient)+ontrolled analgesia ,PG9- telah terbukti
efektif dan dapat ditoleransi baik oleh pasien. /ementara infus intravena mungkin
lebih dipilih jika jalur intravena telah terpasang dan digunakan untuk obat yang
lain, seluruh opioid untuk pemberian parenteral dapat diberikan melalui subkutan
tanpa menyebabkan ketidaknyamanan sehubungan dengan pen+arian tempat 1:
atau resiko yang sama akan infeksi serius. ?aik jarum ukuran &" atau &5 dapat
diberikan baik dengan dosis bolus maupun infus. ;arum dapat tetap ditempat
insersinya selama 5 hari atau lebih selama tidak terdapat tanda infeksi atau iritasi
lokal. 9nggota keluarga dapat diajarkan +ara menggantinya.
In*eksi in)ram'sk'lar )idak direkomendasikan. Aosis subkutaneus sedikit
lebih kurang nyeri dan sama efektifnya. Opioid intraspinal, epidural atau
intratekal mungkin lebih bermanfaat pada pasien tertentu yang mengalami nyeri
pada bagian ba0ah tubuh, atau nyeri yang tidak berespon baik terhadap terapi
opioid sistemik rutin.1&,16
E(ek pemerian ol's. =etika dosis total opioid berubah dalam aliran darah,
beberapa pasien mengalami kantuk setengah hingga 1 jam setelah meminum obat
dimana kadar pun+ak plasma diikuti oleh nyeri hanya sesaat sebelum dosis
selanjutnya adalah akibat kadar plasama yang turun. /indrom ini dikenal sebagai
Eefek bolusE, hanya dapat diatasi dengan mengganti formula lepasNlambat ,oral,
rektal atau transdermal- atau infus parenteral kontinyu untuk menurunkan
perubahan yang sangat drastis dalam konsentrasi plasma setelah tiap dosis.
1.
DOSIS E+,IANALGESIK DARI ANALGESIK OPIOID
Tael %- Aosis eJuianalgesik opioid
1.,1
Menguba rute pemberian.
=etika mengubah rute pemberian obat, tabel eJuianalgesik merupakan
pedoman yang bermanfaat dalam menentukan dosis inisial. Metabolisme tahap
pertama membutuhkan dosis oral yang lebih besar atau dosis rektal untuk
menghasilkan analgesia yang setara dengan dosis parenteral akan opioid yang
sama. @ekomendasi dosis eJuivalen menghadirkan kesepakatan yang didapatkan
dari beberapa kejadian yang terbatas jumlahnya, sehingga tabel)tabel ini hanya
merupakan pedoman, dan tiap pasien mungkin membutuhkan dosis yang perlu
disesuaikan.
$oleransi - Silang Opioid.
/ementara toleransi farmakologik dapat berkembang dalam penggunaan
opioid, toleransi mungkin tidak ditandai terhadap opioid lain. 'oleransi)silang
inkomplit tampaknya berhubungan dengan perbedaan dalam struktur molekular
tiap opiod yang sulit dijelaskan dan +ara masing)masing opioid berinteraksi
dengan reseptor opioid pasien. /ebagai akibatnya, ketika mengganti opioid,
mungkin terdapat perbedaan antara dosis eJuianalgesik yang dipublikasikan dari
beragam opioid dan rasio efektif yang diberikan pada pasien. Mulai dengan ".)5"
! dari dosis eJuianalgesik opioid baru yang dipublikasikan untuk mengatasi
toleransi Nsilang inkomplit dan variasi individual, khususnya jika pasien memiliki
nyeri yang terkontrol. ;ika pasien menderita nyeri sedang hingga berat, jangan
mengurangi dosisnya. ;ika pasien mengalami efek samping, kurangi sedikit
dosisnya. Penge+ualian yang penting adalah terhadap methadone, yang
tampaknya memiliki potensi yang lebih tinggi dari yang diharapkan pada
pemberian yang lama jika dibandingkan dengan dosis eJuianalgesik yang
dipublikasikan untuk pemberian dosis akut. Mulailah dengan 1.)&" ! dari dosis
eJuianalgesik yang dipublukasikan dan titrasi sepperlunya untuk men+apai
kontrol nyeri. =etika mengalihkan pasien dari opioid dosis tinggi ke methadone,
+arilah saran dari rekan yang pakar dibidang pera0atan paliatif dan nyeri.
Analgesik Ad*'.an)
9nalgesik adjuvan ,atau koanalgesik- adalah obat)obat yang, ketika ditambahkan ke
analgesik primer, akan jauh lebih meningkatkan kontrol nyeri. Mereka sendiri juga dapat sebagai
analgesik primer ,seperti, obat)obat trisiklik antidepresan untuk neuralgia postherpetik-. Obat)
obat ini dapat ditambahkan dalam penatalaksanaan nyeri pada setiap langkah anak tangga terapi
nyeri menurut WHO.
Nyeri ne'ropa)ik )erakar. Nyeri neuropatik kadang membutuhkan analgesik
adjuvan terhadap opioid agar nyeri tertangani se+ara adekuat. 7ntuk pasien)pasien yang
menggambarkan nyeri mereka dengan perasaan terbakar dengan atau tanpa hilang rasa, pilihan
obat ajuvannya termasuk antidepresan trisiklik, gabapentin atau //@1. 9mitriptylin adalah
antidepresan trisiklik yang paling banyak dipelajari. /angat berbeda dengan efek
antidepresannya, dosis rendah dimulai pada 1. hingga &" mg melalui oral sebelum tidur
mungkin hanya efektif untuk beberapa hari. Aosis mungkin ditingkatkan setiap % hingga 5 hari
hingga ter+apai efek penyembuhan nyeri atau efek samping mun+ul. Mungkin dibutuhkan dosis
yang tinggi dan beberapa minggu untuk mengontrol nyeri. =adar obat dalam plasma dapat
dimonitor untuk melihat resiko meningkatnya toksisitas pada dosis yang lebih dari 1.. mg<&%
jam. Meskipun obat ini paling sering dipelajari untuk golongannya, amitriptyline memiliki efek
samping yang yang paling banyak karena aktivitas antikolinergiknya yang prominen dan resiko
toksisitas pada jantung. Meskipun efek sedasi bisa sangat bermanfaat pada pasien yang juga
mengalami kesulitan tidur, efek sampingnya ini menyebabkan dibatasi penggunaannya pada
pasien lemah dan usia tua. /ebaliknya, desipramine trisiklik mempunyai efek antikolinergik atau
efek sedasi yang lebih sedikit. Aosisnya sama dengan amitriptyline. Nortiptyline juga bisa lebih
efektif dan memiliki efek samping yang lebih sedikit disamping amitriptyline. Iabapentin juga
efektif sebagai adjuvan untuk segala tipe nyeri neuropatik. Iabapentin merupakan antikonvulsan
yang bisa mensupresi neuronal firing. =ebanyakan ahli memulai pada dosis rendah ,1.. mg po-
dan dosis ditingkatkan setiap 1 hingga & hari dengan 1.. mg po Jd hingga men+apai efeknya.
?eberapa pasien membutuhkan dosis lebih dari $.. mg<hari. 2fek samping tampaknya lebih
minimal. /ementara beberapa pasien mengalami kantuk dengan penambahan dosis, toleransi
tampaknya berkembang dalam beberapa hari jika dosisnya tetap stabil.
1.
Nyeri ne'ropa)ik seper)i )er)'s'k/ seper)i di)in*'. 7ntuk nyeri episodik seperti
kesetrum, ditinju, tertusuk, golongan antikonvulsan gabapentin, karbama>epin, dan asam
valproik paling umum digunakan sebagai obat)obat adjuvan. Iabapentin mengalami
peningkatan dosis seperti yang dikemukakan di atas. =arbama>epin dimulai pada dosis 1.. mg
po bid ti tid dan ditingkatkan per 1.. atau &.. mg tiap " hingga 5 hari hingga men+apai efeknya.
9sam valprioik dimulai pada dosis &". mg Jhs dan ditingkatkan per &". mg setiap 5 hari dalam
dosis terbagi hingga men+apai efek. Aengan meningkatnya dosis, penga0asan kadar
karbama>epin dan asam valproik dalam plasma dapat membantu untuk memprediksikan
meningkatnya resiko efek samping.
Nyeri ne'ropa)ik kompleks. Aengan berkembangnya kerusakan saraf, nyeri
yang yang dihasilkan menjadi ber+ampur aduk dan sangat sulit untuk ditangani. =erusakan saraf
dan nyeri kronik dapat menyebabkan kematian neuron primer, hilangnya selubung mielin,
sensitisasi sentral, dan perubahan pada neurotransmiter dan neuroreseptor efektif, dan bahkan
kematian neuron sensorik. Aari 0aktu ke 0aktu, reseptor opioid bisa mengalami regulasi yang
menurun, menyebabkan opioid kurang efektif, dan reseptor NMA9 ,N)methyl)d)aspartat-
menjadi lebih berperan karena glutamat menjadi neurotransmiter yang bermakna. Opioid dapat
dihentikan atau dilanjutkan jika masih efektif sebagian. =ombinasi obat)obat analgesik adjuvan
mungkin dibutuhkan, termasuk antiaritmia oral, agonis alpha)&)adrenergik, antagonis reseptor
NMA9, kortokosteroid, dll. Pertimbangkan untuk mengkonsultasikan kepada pakar yang
menangani nyeri sesegera mungkin untuk meminimalkan penderitaan pasien dan resiko
kerusakan yang lebih jauh akibat nyeri itu sendiri.
Nyeri )'lang. Nyeri tulang biasanya menyebabkan masalah yang konstan baik
pada saat istirahat dan memberat dengan bergerak. Prostaglandin diproduksi oleh inflamasi yang
sedang berlangsung dan<atau metastase yang dapat meningkatkan keparahan nyeri tulang.
=ompresi tulang belakang sebaiknya selalu dipertimbangkan ketika didapatkan nyeri tulang
belakang yang bermakna pada pasien dengan kanker metastatik. Opioid tetap menjadi terapi
utama penanganan nyeri tulang. 91N/, kortikosteroid, biposfonat ,seperti alendronate,
pamindronate-, kalsitonin, radiofarmasi ,seperti strontium, samarium-, radiasi +ahaya e*ternal
dapat memberikan efek tambahan yang bermakna. =etika intervensi ortopedik definitif tidak
memungkinkan, bantuan mekanik eksternal ,splint atau bra+es, dsb- dapat membantu
penyembuhan akibat nyeri yang sehubungan dengan pergerakan.
Nyeri akia) os)r'ksi pada 's's. Obstruksi usus mekanik, akibat blokade
internal oleh konstipasi atau kompresi eksternal oleh tumor atau luka, dapat mengarah pada nyeri
abdomen yang bermakna akibat dinding abdomen yang meregang atau inflamasi. Nyeri biasanya
digambarkan bersifat konstan, tajam dan kaku. Nyeri biasanya bersamaan dengan bloating,
distensi, gas, atau bahkan mual<muntah. Pemulihan konstipasi atau pembedahan atau bypass
blokade eksternal mungkin bersifat defenitifK pada beberapa pasien, obstruksi bersifat
irreversibel. Meski beberapa orang mendapatkan opioid efektif dalam menangani nyeri, beberapa
orang membutuhkan obat)obat adjuvan untuk memulihkan ketidaknyamanan mereka se+ara
efektif. =ortikosteroid dan obat 91N/ mungkin bermanfaat. Obat)obat antikolinergik ,seperti
skopolamine- atau oktreotide akan menurunkan volume +airan yang akan memasuki usus halus,
selanjutnya menyembuhkan ketegangan dan nyeri pada dinding perut. =onsultasi yang lebih dini
dengan pakar penanganan nyeri dan pera0atan paliatif dapat menurunkan kegagalan penanganan
nyeri disamping menunggu intervensi definitif selanjutnya.
Kor)ikos)eroid. =ortikosteroid seringkali bermanfaat dan umumnya digunakan
pada penyakit)penyakit terminal. Mereka dapat lebih berguna untuk kompresi saraf yang akut,
peningkatan tekanan intrakranial, nyeri tulang, nyeri viseral ,obstruksi dan< atau distensi
kapsular-, anoreksia, nausea, dan depresi mood. Ae*amethason, dengan 0aktu paruh yang
panjang , F$ jam- dan efek mineralokortikoid minimal, merupakan obat yang terpilih.
=ortikosteroid dapat diberikan sekali sehari dengan dosis & hingga &. mg atau lebih. Psikosis
steroid sebaiknya dipertimbangkan jika didapatkan delirium agitasi. Miopati proksimal,
kandidiasis oral, hilangnya tulang, dan toksisitas lain mungkin terjadi dengan penggunaan jangka
lama namun masalahnya kurang pada pasien dengan penyakit terminal.
Ke)amin. =etamin menunjukkan efek analgesia pada pasien kanker melalui infus
dengan dosis yang lebih rendah disbanding pada dosis anestesi ,sekitar .,1)1," mg<kg<jam-.
/ebuah uji a+ak ganda yang mengevaluasi efek ketamin intratekal dengan kombinasi morfin
memperlihatkan bah0a ketamin meningkatkan efek analgesik dan menurunkan jumlah morfin
yang dipakai. /ebagai antagonis nonkompetitif NMA9, ketamin memperlihatkan efektivitasnya
pada nyeri neuropatik. Pemberian oral, subkutan dan intravena telah dilaporkan pada pasien
kanker namun belum ada penelitian mengenai dosis sesuai yang telah ditentukan.
1.
E(ek Samping Opioid
Opioid memiliki banyak kemungkinan efek samping. 9diksi ,ketergantungan psikologik-,
toleransi, dan ketergantungan fisik tidak disebutkan diantara semua efek samping.
Alergi opioid. Mual<muntah yang diinduksi oleh opioid, konstipasi, kantuk, atau bahkan
kebingungan bukan merupakan reaksi alergi, mereka merupakan efek samping. /alah
satu atau lebih efek dapat mun+ul pada dosis pertama, efek samping dapat ditangani
lebih mudah dan pasien biasanya mengalami toleransi farmakologik untuk semua namun
konstipasi dalam 0aktu yang relative singkat. @eaksi alergi sebenarnya atau anafilaktik
terhadap opioid jarang didapatkan. 7rtikaria dan pruritus bisa merupakan efek langsung
opioid ,lihat diba0ah-. 'idak mampu bernapas se+ara tiba)tiba, hipotensi atau tanda)
tanda lain anafilaksis sebaiknya dianggap serius, dan opioid penyebabnya diganti dengan
opioid lain dari kelas yang berbeda. Hives tidak dianggap sebagai reaksi alergi.
,r)ikaria/ pr'ri)'s. Pada beberapa pasien, opioid menyebabkan urtikaria atau pruritus.
2fek ini diakibatkan oleh destabilisasi sel mast oleh opioid dan sebagian oleh pelepasan
histamine. ?iasanya kemerahan dan pruritus dapat ditangani dengan pemberian rutin
antihistamin nonsedasi dengan kerja lama, sedangkan dosis opioid tetap dilanjutkan
,+ontohK fe*ofenadine, $. mg po bidK diphenhidramin, loratadin, do*epine, 1.). mg po
Jhs-.
Kons)ipasi. =onstipasi sekunder akibat pemberian opioid hampir sering ditemukan.
Primernya merupakan efek opioid terhadap sistem saraf pusat, medulla spinalis, dan
pleksus mienterikus dari usus halus, dimana berakibat berkurangnya aktivitas motorik
dan peningkatan 0aktu transit defekasi. =olon memiliki lebih banyak 0aktu dalam
mengolah isinya, menyebabkan terbentuknya defek yang besar dan keras serta sulit untuk
dikeluarkan. (aktor)faktor lain seperti dehidrasi, intake makanan yang buruk, pengobatan
yang lain, dsb, dapat menyebabkan memburuknya masalah. 'oleransi terhadap konstipasi
dapat berkembang sangat lambat, jika yang lain telah terjadi. 1ni membutuhkan antisipasi
dan penatalaksanaan yang berlanjut. 1ntervensi diet sendiri ,+ontoh, peningkatan +airan
dan serat- kadang tidak memadai. ?ulk)forming agen,+ontohC psyllium- membutuhkan
asupan +airan substansial dan tidak direkomendasikan untuk orang)orang dengan
penyakit lanjut dan mobilitas yang terbatas. 7ntuk menangkis efek lambat dari opioid,
mulailah dengan meresepkan laksatif stimulan dengan rutin ,sepertiK senna, bisa+odyl,
glyserine, +asanthranol, dsb- dan tingkatkan dosis hingga men+apai efek. =arena stool
softener , +ontohK do+usate sodium- biasanya tidak efektif diberikan sendiri, kombinasi
stimulan<softener ,seperti senna L do+usate sodium atau kalsium- lebih bermanfaat. ;ika
konstipasi menetap, beberapa pasien mendapatkan manfaat dengan penambahan agen
osmotik, seperti susu magnesia, laktulosa, atau sorbitol untuk meningkatkan kandungan
lunak dari defek.
M'al0m'n)a". ?anyak pasien yang pertama mendapat opioid mengalami mual dengan
atau tanpa muntah. Hal ini diterapi dengan antiemetik dan biasanya menghilang dengan
berkembangnya toleransi dalam beberapa hari. Wanita muda tampaknya dengan resiko
yang paling banyak. Obat blokade dopamine ,seperti pro+hlorpera>ien, 1. mg sebelum
opioid dan tiap $ jamK haloperidol, 1 mg sebelum opioid dan tiap $ jamK metoklopramide,
1. mg sebelum opioid dan tiap $ jam- merupakan terapi yang kadang sangat efektif.
Sedasi- Pasien kadang mengeluh tentang rasa tersedasi atau se+ara mental terasa
melayang)layang segera setelah menkonsumsi analgesik opioid. Perhatian mesti
ditujukan untuk membedakan sedasi yang sebenarnya ,ketidakmampuan untuk sadar
sepenuhnya- dari ke+apaian akibat gangguan tidur sebelumnya oleh nyeri yang tidak
tertangani ,tidur sedikit, namun dapat sadar penuh diantara tidur-. /edasi yang diiinduksi
oleh opioid biasanya mun+ul dalam beberapa hari dengan berkembangnya toleransi.
=ebanyakan pasien juga bisa mendapatkan tidur mereka yang hilang dalam satu atau dua
minggu. 7ntuk pasien dengan penyakit yang sangat lanjut, mental yang mengambang dan
somnolen yang berlebihan kadang)kadang terjadi, khususnya pada pasien dengan kondisi
medis multipel yang memberatkan, konsumsi obat)obatan, dan penurunan fungsi, bahkan
tanpa penggunaan analgesik opioid. Nyeri bisa, nyatanya, menjadi stimulasi primer yang
menyebabkan mereka tetap sadar. /ekali nyeri telah tertangani, level sedasi alami pasien
dapat terlihat. ;ika sedasi terjadi, beri dorongan pada pasien dan keluarganya untuk
memahami sejelas)jelasnya mengenai tujuan dan ren+ana penanganan nyeri yang dibuat
sehingga didapatkan keseimbangan antara tingkat kesadaran dan kontrol nyeri yang
sesuai dengan individu. ?eberapa pasien +enderung memilih tidur dan nyaman daripada
sadar dan dalam keadaan nyeri. ;ika sedasi yang tidak diinginkan terjadi, beragam opioid
atau berbagai +ara pemberian dapat mendukung kesembuhan. ;uga, pertimbangkan
penggunaan psikostimulan ,seperti C metilpenidate, " mg J am dan J noon serta
dititrasi-, khususnya jika opioid menghasilkan analgesia yang efektif.
Deliri'm. 'erjadinya kebingungan, mimpi buruk, gaduh gelisah, agitasi, gerakan +epat
mioklonik, tingkat kesadaran yang terdepresi se+ara signifikan, dan kejang)kejang
menandakan delirium akibat kelebihan opioid. ;ika pedoman pemberian opioid diikuti
se+ara seksama, delirium sangat jarang terjadi pada pasien dengan bersihan ginjal yang
normal. Meski demikian, satu atau lebih efek samping ini dapat terjadi se+ara bertahap
,+ontoh C pada pasien dengan produksi urin yang tidak +ukup dan terjadi akumulasi
opioid akibat menurunnya asupan dan dehidrasi. - atau se+ara +epat ,+ontoh C pada pasien
yang mengalami sepsis-.
Depresi napas. ?eberapa ahli memiliki pandangan yang luas mengenai resiko depresi
napas dalam penggunaan opioid untuk mengatasi nyeri. 9plikasi yang tidak sesuai pada
model he0an dan manusia dari penelitian mengenai nyeri akut bertanggung ja0ab
terhadap ketakutan ini. Nyeri merupakan stimulus yang kuat terhadap pernapasan, dan
toleransi farmakoogik terhadap depresi pernapasan berkembang se+ara +epat. 2fek opioid
agak berbeda dengan yang dialami pasien yang tidak nyeri dan mendapatkan dosis yang
sama. Aengan peningkatan dosis, depresi napas tidak terjadi segera tanpa adanya
kelebihan dosis. /omnolen selalu merupakan pertanda depresi napas. Penilaian yang
adekuat dan titrasi opioid yang sesuai berdasarkan prinsip farmakologi akan men+egah
kesalahan pemberian. Pemberian analgesia yang dikontrol oleh pasien dengan interval
dosis yang sesuai ,1.)1" menit jika melalui 1:, . menit jika melalui /=- dapat
digunakan se+ara aman, karena pasien yang mendapatkan terlalu banyak opioid dosis
ekstra akan tertidur dan berhenti menekan tombol PG9 sebelum depresi napas terjadi.
;ika delirium akibat kelebihan opioid terjadi, namun frekuensi napas masih dalam batas
toleransi ,F$ kali<menit-, opioid rutin dapat dihentikan dan terapi sepsis serta hidrasi yang
sesuai pada pasien hingga efek samping berkurang. ;ika frekuensi napas terganggu ,O$
kali<menit-, nalokson perlu diberikan jika tujuan terapi tetap menjaga kesadaran pasien
sambil menangani penyebab nyeri. ?erikan ..1)..& mg 1: J 1 hingga & menit hingga
pasien sadar. =arena kadar plasme efektif yang singkat ,1. hingga 1" menit-, akibat
afinitas nalokson yang tinggi terhadap lemak, maka perlu dimonitor keadaan pasien tiap
menit terhadap terjadinya kantuk kembali. ;ika kantuk terjadi, ulangi pemberian dosis
sesuai kebutuhan hingga pasien tidak lagi mengalami depresi napas. Nalokson drips
mungkin lebih bermanfaat.
Terapi In)er.ensional Pada Nyeri Kanker
Pada umumnya, 6.!)#.! nyeri kanker dapat tertangani dengan analgesik konvensional
dan ajuvan berdasarkan prinsip penanganan nyeri WHO analgesik )step ladder. 'erapi non)
farmakologik nyeri kanker antara lain '2N/, fisioterapi, akupuntur, teknik psikologik seperti
relaksasi juga turut berperan. Namun, 1.!)&.! pasien kanker tetap merasakan nyeri dengan
terapi diatas, sehingga dibutuhkan terapi intervensional untuk nyerinya. 'erapi intervensional
dipertimbangkan sebagai langkah ke)% pada anak tangga analgesik WHO.
@espon pasien terhadap opioid sangat bervariasi sehingga dokter harus selalu melihat
keseimbangan antara efek analgesia dan efek sampingnya. Pasien nyeri kanker yang terkontrol
dengan opioid namun dengan efek samping yang berat, sebaiknya mendapatkan terapi
intervensional lebih dini. 'erapi intervensi bervariasi mulai dari blok saraf yang sederhana
hingga teknik invasif seperti blok regional atau neurolitik, atau bahkan prosedur bedah saraf.
Pilihan dalam melakukan prosedur intervensional bersifat individual, berbeda)beda untuk tiap
kasus, berdasarkan resiko dan manfaat untuk tiap)tiap pasien.
?eberapa teknik memberikan efek analgesia beberapa hari hingga beberapa minggu. ?lok
neurolitik bisa sampai berberapa bulan dan alat implantasi bisa sampai beberapa tahun. 'eknik
regional seperti opioid neuroaksial dan anestetik lokal biasanya dipraktikkan lebih dulu sebelum
metode intervensi yang lain.Prosedur ablatif atau destruksi neuron, dengan rasio resiko)manfaat
yang sempit, sebaiknya ditunda selama penyembuhan nyeri masih bisa dilakukan dengan
modalitas non)ablatif. Meski demikian, beberapa prosedur, seperti blok pleksus +elia+ pada
pasien kanker pankreas memberikan manfaat lebih besar jika dilakukan lebih dini dengan
neurolisis. ?lok diagnostik dengan anestetik lokal harus digunakan untuk menilai efektivitasnya
sebelum prosedur sebenarnya dengan agen neurolitik. ?lok ini juga berguna untuk mengevaluasi
efek defisit neurologis akibat prosedur ablatif. =omplikasi neurologis akibat neurolisis yang
mungkin mun+ul yaitu hilangnya fungsi motorik permanen, paresthesia, dan dysthesia.
Pemilihan prosedur yang sesuai dapat menurunkan penggunaan opioid sistemik dan
meningkatkan kualitas hidup.
1lok Ne'roaksial
Aengan diketahuinya keberadaan reseptor opioid pada medulla spinalis di tahun 1#5,
pemberian obat)obat melalui epidural dan intratekal untuk analgesia mulai digunakan. Opioid
intratekal memperlihatkan efek analgesianya dengan menurunkan pelepasan neurotransmitter
presinaptik dan menghambat transmisi nyeri dengan hiperpolarisasi membran neuron
postsinaptik pada kornu dorsalis. Pemberian obat neuroaksial kontinyu bisa melalui kateter
epidural atau intratekal. Obat dapat diberikan menggunakan e*ternal syringe pump atau sistemly
implanted intrathe+al drug delivery ,1'AA-. 'he 2uropean 9sso+iation of Palliative Gare
merekomendasikan indikasi penggunaan 1'AA pada pasien kanker jika analgesik konvensional
gagal memberikan efek analgesi yang memuaskan meski dosis opioid kuat telah ditingkatkan,
dan<atau pasien mengalami efek samping yang berat. Obat)obat diinfuskan dalam beberapa menit
dengan jumlah tertentu ke intratekal sehingga men+egah toksisitas sistemik dan efek samping.
Pada sebuah @G', 1'AA dapat meningkatkan kualitas hidup, menurunkan skala nyeri dan
meningkatkan angka kelangsungan hidup $ bulan. ," ! pasien 1'AA masih hidup dibanding
&! pasien pada terapi konvensional-.
Epid'ral Analgesia
Pasien kanker kadang dengan profil koagulasi abnormal dan fungsi sistem imun yang
tersupresi, sehingga resiko hematoma dan infeksi merupakan kontraindikasi pemasangan kateter
epidural. Obat utama yang digunakan adalah opioid, namun kombinasi dengan anestetik lokal
meningkatkan efektivitasnya. 9juvan lain seperti klonidin meningkatkan efektivitas lebih baik
lagi.
Analgesia In)ra)ekal dengan sis)em ITDD
'erdapat beberapa penelitian yang memperlihatkan perbaikan kontrol nyeri dengan
sedikit komplikasi pada pemberian obat intratekal. Obat intratekal bisa diberikan melalui kateter
yang diimplantasi se+ara eksternal atau internal dari alat pompa obat. 1nfus intratekal
menggunakan dosis dan volume yang rendah disbanding infuse epidural. =ebanyakan dokter
menggunakan perbandingan dosis morfin 1.C1 antara epidural dan intratekal. Memasukkan
benda asing ke dalam tubuh meningkatkan resiko infeksi, khususnya dengan sistem pompa
eksternal, dimana terdapat hubungan antara kulit dan sistem saraf pusat. /e+ara keseluruhan
sistem 1'AA memberikan resiko infeksi yang lebih rendah dan terdapat bukti bah0a kateter
intratekal lebih aman jika digunakan lebih dari minggu dibandingkan dengan epidural.
Obat)obat yang diberikan melalui intratekal C
1. Opioid. Morfin masih merupakan gold standard untuk pemberian intratekal yang disetujui
oleh (A9 7/ dalam menangani nyeri kronik.
2. Anes)e)ik Lokal - 8okal anestetik intratekal bekerja melalui efek blokade saluran natrium
dan menghambat potensi aksi jaringan saraf pada kornu dorsalis, sehingga menghasilkan efek
analgesik. 9nestetik lokal juga bekerja pada bagian intratekal dari akar saraf. ?upivakain
intratekal juga dikombinasi dengan morfin untuk menghasilkan kontrol nyeri yang lebih baik
akibat nyeri neuropatik. 'erdapat bukti bah0a bupivakain bekerja sinergis dengan morfin,
menurunkan kebutuhan morfin intratekal.
3. Agonis) adrenoresep)or alp"a#%. =lonidin adalah agonist adrenoreseptor alpha)& yang telah
lama digunakan untuk pemberian spinal, namun baru disetujui oleh (A9 7/ pada tahun 1##$
untuk pemberian intratekal. =lonidin intratekal diketahui bersifat anti nosiseptif non opioid
yang bekerja sentral. =lonidin terikat pada reseptor alpha)& di membran presinaptik neuron
aferen primer medulla spinalis, menghasilkan hiperpolarisasi dan berkurangnya pelepasan
neurotransmitter yang terlibat dalam penyampaian sinyal nyeri. =lonidin juga mengaktivasi
neuron)neuron kolinergik spinalis, yang memperkuat efek analgesiknya. =lonidin juga
efektif pada terapi kanker, kombinasinya dengan morfin dan<atau bupivakain
memperlihatkan efek sinergis dan memberikan terapi yang lebih adekuat pada nyeri kanker.

&ambar '. /istem 1'AA
&%
Ne'rolisis In)ra)ekal
Neurolisis intratekal dilakukan dengan pemberian agen neurolitik pada ruang
subara+hnoid. 'ujuannya yaitu blokade segmental yang murni sensorik, tanpa menyebabkan
kelemahan motorik. 9gen kimia0i yang umum digunakan umtuk neurolisis antara lain al+ohol
konsentrasi ".! hingga 1..! dan fenol 5! hingga 1&!. 9lkohol bersifat hipobarik sehingga
pasien perlu diposisikan semi)prone. 1ni akan memungkinkan alkohol tetap tinggal didekat dorsal
root ganglia dan menghasilkan blokade sensorik ketika diinjeksikan pada ruang intratekal.
=arena fenol bersifat hiperbarik, sehingga pasien diposisikan sebaliknya ,0ajah ke atas dan
daerah yang akan diinjeksi lebih rendah dengan sudut %" derajat-. Gatatan Ierbershagen yang
meninjau 1#.6 pasien kanker yang menjalani neurolisis intratekal menunjukkan bah0a 56!
hingga 6%! pasien dengan nyeri somatik berespon baik terhadap terapi. /ebaliknya, kontrol
nyeri yang baik pada nyeri viseral hanya berkisar 1#! hingga &%!.
1lok Simpa)is
'erdapat beberapa tempat untuk blok simpatis yang bisa dilakukan untuk terapi nyeri
kanker dari organ viseral. @antai simpatis pada level yang sesuai bisa diblok untuk nyeri spesifik.
Neurolisis digunakan pada hampir semua blok simpatis karena pemasangan kateter sangat sulit
dan tidak praktis. Pleksus +oelia+ menjadi target untuk nyeri yang berasal dari kanker abdomen
atas. ?lok pleksus hipogastrik posterior dilakukan untuk nyeri kanker dari organ pelvik seperti
ovarium, kandung kemih, dan prostat. ?lok ganglion impar efektik untuk nyeri kanker organ
vagina dan anal.
1lok Pleks's 2oelia3
?lok pleksus +oelia+ diletakkan pada retroperitoneal abdomen atas. 8evelnya pada '1&
dan 81 badan vertebra, anterior dari krura diafragma. Pleksus +oelia+ mengelilingi aorta
abdominal dan +elia+ dan arteri mesenterika superior. /araf otonom mensuplai hepar, pan+reas,
kandung empedu, lambung, lien, ginjal, usus halus, dan kelenjar adrenal berasal dari pleksus
+elia+. 2fektivitas blok pleksus +elia+ pada terapi nyeri kanker abdomen telah banyak dievaluasi.
/ebuah meta)analisis oelh 2isenberg dkk menyimpulkan bah0a blok pleksus +oelia+
memberikan kesembuhan jangka panjang 5.! hingga #.! pasien kanker pan+reas dan abdomen
atas. =omplikasi antara lain hipotensi postural, pneumothoraks, diare, hematoma retroperitoneal,
dan paraplegi akibat mielopati iskemik akut ,mungkin akibat terkenanya arteri 9damkievi+>-.
Penyebaran +airan neurolitik ke posterior kadang mempengaruhi saraf somatik bagian ba0ah
thoraks dan lumbal, sehingga bisa menyebabkan sindrom nyeri neuropatik.
1lok Pleks's 4ipogas)rik S'perior
Pleksus hipogastrik superior adalah struktur retroperitoneal yang meluas se+ara bilateral
dari 1< ba0ah +orpus vertebra 8" hingga 1< atas /1. ?lok efektif untuk nyeri yang berasal dari
kolon distal dan rektum yang ter+ermin pada nyeri struktur pelvik. ?eberapa penelitian
memperlihatkan efektivitas blok neurolitik pada pleksus hipogastrik superior untuk terapi nyeri
pelvik akibat kanker dengan melihat penggunaan opioid yang berkurang.
1lok Ganglion Impar
Ianglion impar, juga dikenal sebagai ganglion Walther, adalah struktur retroperitoneal
terpisah yang terletak pada level sa+ro+o++ygeal jun+tion dengan posisi bervariasi pada ruang
pre+o++ygeal. Ianglion tak berpasangan ini menandai ujung kedua rantai simpatis. Nyeri viseral
pada daerah perineal oleh proses malignansi efektif ditangani dengan neurolisis ganglion impar.
1lok Sara( Peri(er
Peran blok saraf perifer sebagai modalitas utama penyembuhan nyeri mungkin terbatas
pada pasien kanker, mengingat nyeri kanker biasanya melibatkan banyak tempat, khususnya
pada kanker stadium lanjut. Meski demikian, jika dikombinasi dengan terapi lain kemoterapi
atau radiasi, sangat membantu menurunkan nyeri. 9gen neurolitik seperti alkohol atau fenol
digunakan untuk blok saraf perifer. 9lkohol bisa menyebabkan disaestesia yang sangat nyeri jika
diinjeksi disekitar saraf bermielin. (enol kurang nyeri dibanding alkohol dan lebih terpilih untuk
neurolisis saraf perifer. ?entuk lain destruksi daraf yaitu ablasi radiofrekuensi dan +ryoablation.
'ahun)tahun terakhir ini, ada teknik baru yaitu penggunaan infus anestetik lokal untuk blok saraf
perifer, dengan teknologi pompa infus dan kateter. Penggunaan nerve stimulation atau
ultrasonografi untuk mengidentifikasi penempatan kateter memudahkan blok saraf untuk
memberikan analgesia yang lebih baik. 9hli nyeri mendapat banyak tantangan dalam melakukan
blok saraf perifer pada pasien kanker. 9danya edema jaringan mempersulit identifikasi tonjolan
tulang atau denyut perifer. Neuroanatomi bisa menyimpang akibat invasi tumor atau kompresi
dan kontraktur atau tertariknya jaringan akibat terapi radiasi. 7/I bisa digunakan untuk
membantu blok dan penempatan kateter. ?lok saraf perifer yang telah dilaporkan antara lain blok
saraf femoral, blok supraskapula, blok kompartemen psoas, blok pleksus lumbal distal, blok
paravertebral dan blok interpleural.
4ama)an dalam Pena)alaksanaan Nyeri Kanker
Hambatan dalam penatalaksanaan nyeri kanker bisa berhubungan dengan praktisi
kesehatan, pasien dan keluarga, serta sistem pera0atan kesehatan ,kebijaksanaan dan regulasi
kesehatan setempat-.
A9('9@ P7/'9=9