1

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN KOGNITIF
( DEMENSIA )





ASEP FERRY FIRMANSYAH
J.0105.13.007



PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes BUDI LUHUR CIMAHI
2013 - 2014
2

A. Pengertian
Demensia dapat diartikan sebagai gangguan kognitif dan memori yang dapat
mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Penderita demensia seringkali menunjukkan beberapa
gangguan dan perubahan pada tingkah laku harian (behavioral symptom) yang mengganggu
(disruptive) ataupun tidak menganggu (non-disruptive) (Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney,
E. 1998). Grayson (2004) menyebutkan bahwa demensia bukanlah sekedar penyakit biasa,
melainkan kumpulan gejala yang disebabkan beberapa penyakit atau kondisi tertentu
sehingga terjadi perubahan kepribadian dan tingkah laku.
Demensia ialah kondisi keruntuhan kemampuan intelek yang progresif setelah
mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan otak
organik, diikuti keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk
gangguan fungsi kognitif seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran
konseptual.
Dimensia merupakan sindroma yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif
tanpa gangguan kesadaran ( Kusuma, 1997). Demensia dapat diartikan sebagai gangguan
kognitif dan memori yang dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari. Penderita demensia
seringkali menunjukkan beberapa gangguan dan perubahan pada tingkah laku harian (
Behavioral Symptom) yang mengganggu ( destruptif ) ataupun tidak mengganggu ( non
destruptif)
Gangguan kognitif (Demensia) adalah suatu sindroma penurunan kemampuan
intelektual progresif yang menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional, sehingga
mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari. (Asosiasi
Alzheimer Indonesia,2003)

B. Etiologi
Penyebab demensia menurut yaitu :
a. Penurunan fungsi otak
b. Parkinson
c. Tumor
d. Stroke
e. Alzheimer
f. Penyakit pada jaringan pembuluh otak


3

Menurut Darmojo (1999) penyebab demensia yaitu :
1. Keadaan yang secara potensial reversible atau bisa dihentikan
a. Intoksikasi ( obat, termasuk alkohol dan lain-lain)
b. Infeksi susunan saraf pusat
c. Gangguan metabolik
d. Gangguan nutrisi
e. Gangguan vaskuler
f. Lesi desak ruang
g. Hidrosefalus bertekanan normal
h. Depresi
2. Penyakit degeneratif progesif
a. Tanpa gejala neurologik lain
1) Penyakit Alzheimer
2) Penyakit Pick
b. Dengan gangguan neurologik yang prominen
1) Penyakit Parkinson
2) Penyakit Huntington
3) Kelumpuhan supranuklear progesif
4) Penyakit degeneratif lain yang jarang didapat
Menurut Yatim ( 2003), penyebab pikun antara lain:
1. Tumor
2. Trauma
3. Infeksi kronis
4. Kelainan jantung dan pembuluh darah
5. Kelainan kongenital
6. Penyakit Psikiatri
7. Kelainan faali
8. Kelainan metabolik
9. Kerusakan sel-sel otak
10. Obat-obatan dan racun




4

C. Patofisiologi
Hal yang menarik dari gejala penderita demensia (usia >65 tahun) adalah adanya
perubahan kepribadian dan tingkah laku sehingga mempengaruhi aktivitas sehari-hari. Lansia
penderita demensia tidak memperlihatkan gejala yang menonjol pada tahap awal, mereka
sebagaimana Lansia pada umumnya mengalami proses penuaan dan degeneratif. Kejanggalan
awal dirasakan oleh penderita itu sendiri, mereka sulit untuk mengingat dan sering lupa jika
meletakkan suatu barang. Mereka sering kali menutup-nutupi hal tersebut dan meyakinkan
bahwa itu adalah hal yang biasa pada usia mereka. Kejanggalan berikutnya mulai dirasakan
oleh orang-orang terdekat yang tinggal bersama mereka, mereka merasa khawatir terhadap
penurunan daya ingat yang semakin menjadi, namun sekali lagi keluarga merasa bahwa
mungkin lansia kelelahan dan perlu lebih banyak istirahat. Mereka belum mencurigai adanya
sebuah masalah besar di balik penurunan daya ingat yang dialami oleh orang tua mereka.
Gejala demensia berikutnya yang muncul biasanya berupa depresi pada Lansia,
mereka menjaga jarak dengan lingkungan dan lebih sensitif. Kondisi seperti ini dapat saja
diikuti oleh munculnya penyakit lain dan biasanya akan memperparah kondisi Lansia. Pada
saat ini mungkin saja lansia menjadi sangat ketakutan bahkan sampai berhalusinasi. Disinilah
keluarga membawa Lansia penderita demensia ke rumah sakit dimana demensia bukanlah
menjadi hal utama fokus pemeriksaan. Seringkali demensia luput dari pemeriksaan dan tidak
terkaji oleh tim kesehatan. Tidak semua tenaga kesehatan memiliki kemampuan untuk dapat
mengkaji ddan mengenali gejala demensia.

5

Clinical Pathway Demensia
Gangguan peredaran darah di otak, radang, neoplasma, penyakit degenerative, factor usia, dll.

Kerusakan sel otak

Hilangnya memori/ingatan jangka pendek

Kemampuan belajar menurun

Dementia

D. Alzheimer D. Vaskular

Peningkatan reflek tendon
Kematian sel otak yg massif kelemahan anggota gerak

Mudah lupa gangguan kognitif kelainan gaya berjalan

Tremor, Ketidakmampuan muncul gejala kurang koordinasi gerakan
Menggunakan benda neuropsikiatrik

Penurunan kemampuan perubahan nafsu agitasi
Melakukan aktifitas makan
kesulitan tidur
perubahan persepsi,
transmisi dan
integrasi sensori
Cepat marah,
Curiga, mudah
Tersinggung

Perubahan
Proses pikir
Risiko cedera
Kurang
perawatan diri
Risiko perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
Perubahan
persepsi
sensori
Perubahan
pola tidur
Sindrom
stress
relokasi
Koping
individu tdk
efektif
Hambatan
komunikasi
verbal
6

D. Manifestasi Klinis
1. Tanda
a. Bicara tidak nyambung
b. Daya ingat menurun
c. Pengetahuan tentang diri dan lingkungan menurun
d. Emosi labil ( cepat marah dan cepat berubah)
Dengan bertambahnya usia, kemampuan memori menurun secara wajar. Ciri-ciri
mudah lupa antara lain :
a. Mudah lupa nama benda, nama orang dan sebagainya
b. Terdapat gangguan dalam mengingat kembali atau recall
c. Terdapat gangguan dalam mengambil kembali informasi yang telah tersimpan
dalam memori
d. Tidak ada gangguan dalam mengenal kembali sesuatu, apabila diberi isyarat.
e. Lebih sering menjabarkan bentuk atau fungsi daripada menyebutkan namanya
2. Gejala
Gejala demensia menurut Christopher ( 2002) yaitu :
a. Kehilangan ingatan
Gejala ini merupakan gejala umum dari demensia, dan ingatan mengenai
kejadian-kejadian baru yang pertama-tama terkena dampaknya. Kemampuan
untuk menyimpan informasi baru mengalami kemunduran karena perubahan
dalam otak yang terjadi
b. Disorientasi
Hilangnya kemampuan untuk mengarahkan diri pada tujuan atau waktu
tertentu. Banyak penderita demensia menunjukkan tanda disorientasi, dimana
mereka berada dan kadang keluyuran keluar rumah dan tersesat.
c. Perubahan kepribadian dan perilaku
Kepribadian pada sebagian penderita tampak tetap sama tapi yang lainnya
menunjukkan perubahan yang menyolok. Penarikan diri secara sosial dan
hilangnya minat terhadap kegiatan merupakan hal biasa. Mereka cenderung
menjadi pendengki dan cemas.
d. Kehilangan kemampuan praktis
Sulit berkonsentrasi adalah salah satu ciri demensia. Para penderita mengalami
kesulitan dalam melakukan tindakan yang sebelumnya dapat dilakukan dengan
mudah.
7

e. Kesulitan berkomunikasi
Pada tahap awal demensia orang mengalami kesulitan menemukan kata yang
tepat untuk diucapkan. Kemampuan nonverbal seperti sentuhan dan ekspresi
wajah sangat penting untuk merawat orang yang mengalami demensia.
Pada umumnya gejala yang tampak pada demensia menurut gangguan
psikologi dan perilaku pada dimensia, 2002) yaitu :
a. Terganggunya fungsi daya ingat yang makin berat terutama daya ingat jangka
pendek. Ingatan masa lalu masih tetep baik dan bertahap.
b. Terganggunya fungsi berpikir antara lain: afasia, apraksia, aknosia, atau
gangguan fungsi eksekutif.
c. Penurunan fungsi daya ingat dan daya pikir menimbulkan gangguan fungsi
kehidupan sehari-hari.
d. Makin lama gangguan yang terjadi semakin berat

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium rutin
Pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan begitu diagnosis klinis demensia
ditegakkan untuk membantu pencarian etiologi demensia khususnya pada demensia
reversible, walaupun 50% penyandang demensia adalah demensia Alzheimer dengan
hasil laboratorium normal, pemeriksaan laboratorium rutin sebaiknya dilakukan.
Pemeriksaan laboratorium yang rutin dikerjakan antara lain: pemeriksaan darah
lengkap, urinalisis, elektrolit serum, kalsium darah, ureum, fungsi hati, hormone
tiroid, kadar asam folat
2. Imaging
Computed Tomography (CT) scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)
telah menjadi pemeriksaan rutin dalam pemeriksaan demensia walaupun hasilnya
masih dipertanyakan.
3. Pemeriksaan EEG
Electroencephalogram (EEG) tidak memberikan gambaran spesifik dan pada
sebagian besar EEG adalah normal. Pada Alzheimer stadium lanjut dapat memberi
gambaran perlambatan difus dan kompleks periodik.
4. Pemeriksaan cairan otak
Pungsi lumbal diindikasikan bila klinis dijumpai awitan demensia akut,
penyandang dengan imunosupresan, dijumpai rangsangan meningen dan panas,
8

demensia presentasi atipikal, hidrosefalus normotensif, tes sifilis (+), penyengatan
meningeal pada CT scan.
5. Pemeriksaan genetika
Apolipoprotein E (APOE) adalah suatu protein pengangkut lipid polimorfik
yang memiliki 3 allel yaitu epsilon 2, epsilon 3, dan epsilon 4. setiap allel mengkode
bentuk APOE yang berbeda. Meningkatnya frekuensi epsilon 4 diantara penyandang
demensia Alzheimer tipe awitan lambat atau tipe sporadik menyebabkan pemakaian
genotif APOE epsilon 4 sebagai penanda semakin meningkat.
6. Pemeriksaan neuropsikologis
Pemeriksaan neuropsikologis meliputi pemeriksaan status mental, aktivitas
sehari-hari/fungsional dan aspek kognitif lainnya. (Asosiasi Alzheimer Indonesia,
2003) Pemeriksaan neuropsikologis penting untuk sebagai penambahan pemeriksaan
demensia, terutama pemeriksaan untuk fungsi kognitif, minimal yang mencakup
atensi, memori, bahasa, konstruksi visuospatial, kalkulasi dan problem solving.
Pemeriksaan neuropsikologi sangat berguna terutama pada kasus yang sangat ringan
untuk membedakan proses ketuaan atau proses depresi. Sebaiknya syarat pemeriksaan
neuropsikologis memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Mampu menyaring secara cepat suatu populasi
b. Mampu mengukur progresifitas penyakit yang telah diindentifikaskan
demensia.

F. Panatalaksanaan
Farmakoterapi
Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan.
a. Untuk mengobati demensia alzheimer digunakan obat - obatan antikoliesterase seperti
Donepezil , Rivastigmine , Galantamine , Memantine
b. Dementia vaskuler membutuhkan obat -obatan anti platelet seperti Aspirin ,
Ticlopidine , Clopidogrel untuk melancarkan aliran darah ke otak sehingga
memperbaiki gangguan kognitif.
c. Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi
perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan dengan mengobati
tekanan darah tinggi atau kencing manis yang berhubungan dengan stroke.
e. Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat anti-depresi seperti
Sertraline dan Citalopram.
9

f. Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang bisa menyertai
demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-psikotik (misalnya Haloperidol ,
Quetiapine dan Risperidone). Tetapi obat ini kurang efektif dan menimbulkan efek
samping yang serius. Obat anti-psikotik efektif diberikan kepada penderita yang
mengalami halusinasi atau paranoid.
Dukungan atau Peran Keluarga
a. Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki
orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka
yang besar atau radio juga bisa membantu penderita tetap memiliki orientasi.
b. Menyembunyikan kunci mobil dan memasang detektor pada pintu bisa membantu
mencegah terjadinya kecelekaan pada penderita yang senang berjalan-jalan.
c. Menjalani kegiatan mandi, makan, tidur dan aktivitas lainnya secara rutin, bisa
memberikan rasa keteraturan kepada penderita.
d. Memarahi atau menghukum penderita tidak akan membantu, bahkan akan
memperburuk keadaan.
e. Meminta bantuan organisasi yang memberikan pelayanan sosial dan perawatan, akan
sangat membantu.
Terapi Simtomatik
Pada penderita penyakit demensia dapat diberikan terapi simtomatik, meliputi :
a. Diet
b. Latihan fisik yang sesuai
c. Terapi rekreasional dan aktifitas
d. Penanganan terhadap masalah-masalah
G. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data subyektif :
1) Pasien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi.
2) Pasien mengatakan tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu.
b. Data obyektif :
1) Pasien kehilangan kemampuannya untuk mengenali wajah, tempat dan objek yang
sudah dikenalnya dan kehilangan suasana kekeluargaannya
2) Pasien sering mengulang-ngulang cerita yang sama karena lupa telah
menceritakannya.
10

3) Terjadi perubahan ringan dalam pola berbicara; penderita menggunakan kata-kata
yang lebih sederhana, menggunakan kata-kata yang tidak tepat atau tidak mampu
menemukan kata-kata yang tepat.
Pengkajian Riwayat Kesehatan
a. Identitas/Data Biografis Klien
b. Riwayat Keluarga
c. Riwayat Pekerjaan
d. Riwayat Lingkungan Hidup
e. Riwayat Rekreasi
f. Sistem Pendukung
g. Kebiasaan Ritual
h. Status Kesehatan Saat Ini
i. Status Kesehatan Masa Lalu
j. Tinjauan Sistem
Kaji ada tidaknya tanda-tanda/setiap gejala berikut ini:
1) Keadaan Umum
Kelelahan, perubahan BB setahun lalu, perubahan nafsu makan, demam, keringat
malam, kesulitan tidur, sering pilek dan infeksi, penilaian diri terhadap status
kesehatan, kemampuan melakukan ADL, tingkat kesadaran (kualitatif, kuntitatif),
TTV.
2) Integument
Lesi/luka, perubahan pigmentasi, perubahan tekstur, perubahan nevi, sering
memar, perubahan rambut, perubahan kuku, katimumul pada jari kaki dan kallus, pola
penyembuhan lesi dan memar, elastisitas/turgor.
3) Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe, anemia, riwayat
transfusi darah.
4) Kepala
Sakit kepala, trauma pada masa lalu, pusing, gatal kulit kepala, lesi/luka.
5) Mata
Perubahan penglihatan, pemakaian kaca mata/lensa kontak, nyeri, air mata
berlebihan, pruritus, bengkak sekitar mata, floater, diplopia, kabur, fotofobia, riwayat
infeksi, tanggal pemeriksaan paling akhir, dampak pada penampilan ADL>

11

6) Telinga
Perubahan pendengaran, rabas, titinus, vertigo, sensitivitas pendegaran, alat-alat
protesa, riwayat infeksi, tanggal pemeriksaan paling akhir, kebiasaan perawatan
telinga, dampak penampilan pada ADL.
7) Hidung dan Sinus
Rinorea, rabas, epistaksis, obstruksi, mendengkur, nyeri pada sinus, alergi,
riwayat infeksi, penilaian diri pada kemampuan olfaktorius.
8) Mulut dan Tenggorok
Sakit tenggorakan, lesi/ulkus, serak, perubahan suara, kesulitan menelan,
perdarahan gusi, karies, alat-alat protesa, riwayat infeksi, tanggal pemeriksaan akhir,
pola menggosok gigi, pola flossing, masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu.
9) Leher
Kekakuan, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak, pembesaran
kelenjar thyroid.
10) Payudara
Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluar cairan dari puting susu,
perubahan pada puting susu, pola pemeriksaan payudara, tanggal momografi paling
akhir.
11) Pernapasan
Batuk, sesak napas, hemoptisis, sputum, mengi, asma/alergi pernapasan,
frekuensi, auskultasi, palpasi, perkusi, wheezing.
12) Kardiovaskuler
Nyeri/ketidaknyamanan dada, palpitasi, sesak napas, dispnea pada aktivitas,
ortopnea, murmur, edema, varises, kaki timpang, parestesia, perubahan warna kaki.
13) Gastrointestinal
Disfagia, tak dapat mencerna, nyeri ulu hati, pembesaran hepar, mual/muntah,
hematesis, perubahan nafsu makan, intoleransi makanan, ulkus, nyeri, ikterik,
benjolan/massa, perubahan kebiasaan defekasi, diare, kontipasi, melena, hemoroid,
perdarahan rektum, pola defekasi biasanya.
14) Perkemihan
Disuria, frekuensi, menetes, ragu-ragu, dorongan, hematuria, poliuria, oliguria,
nokturia, inkontinensia, nyeri saat berkemih, batu, infeksi.


12

15) Genitor Reproduksi Pria
Lesi, rabas, neri tekstuler, masalah prostat, penyakit kelamin, perubahan hasrat
seksual, impotensi, masalah aktivitas seksual.
16) Genitor Reproduksi Wanita
Lesi rabas, dispareunia, perubahan pasca senggama, nyeri pelvik, penyakit
kelamin, infeksi, maslah aktivitas seksual, riwayat menstruasi, tanggal dan hasil
papsmear terakhir.
17) Muskuloskeletal
Nyeri persendian, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas, spasme, kram,
kelemahan otot, maslah cara berjalan, nyeri punggung, protesa, pola kebiasaan
latihan, dampak pada penampilan ADL.
18) Sistem Saraf Pusat
Sakit kepala, kejang, sinkope, paralisis, paresis, masalah koordinasi,
tic/tremor/spasme, parestesia, cedera kepala, masalah memori.
19) Sistem Endokrin
Intoleransi panas/dingin, goiter, pigmentasi kulit, perubahan rambut, polifagia,
poliuria, polidpsia.
20) Sistem Imun
Kerentanan dan seringnya terkena penyakit, imunisasi.
21) Sistem Pengecapan
Berkurangnya rasa asin dan panas.
22) Sistem Penciuman
Peningkatan sistem penciuman.
23) Psikososial
Cemas, depresi, insomnia, menangis, gugup, takut, masalah dalam mengambil
keputusan, kesulitan berkonsentrasi, pernyataan perasaan umum mengenai
keputusan/frustasi mekanisme koping yang biasa, stres saat ini, masalah tentang
kematian dan kehilangan, dampak penampilan ADL.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DEMENSIA
1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron
ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori, hilang konsentrsi, tidak
mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat.
13

2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi, transmisi atau
integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur,
nyeri) ditandai dengan cemas, apatis, gelisah, halusinasi.
3. Sindrom stress relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas kehidupan
sehari-hari ditandai dengan kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah
tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan
tingkah laku agresif.
4. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan
keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga, tidak mampu
menentukan kebutuhan/ waktu tidur.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas, menurunnya daya
tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan kemampuan melakukan aktivitas
sehari-hari.
6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pemecahan masalah tidak adekuat
ditandai dengan cepat marah, curiga, mudah tersinggung.
7. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi ditandai
dengan disorientasi tempat, orang dan waktu.
8. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan, kelemahan,
otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.
9. Resiko terhadap perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mudah lupa, kemunduran hobi, perubahn sensori.


14

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan klien mampu mengenali
perubahan dalam berpikir dengan KH:
- Mampu memperlihatkan kemampuan
kognitifuntuk menjalani konsekuensi
kejadian yang menegangkan terhadap
emosi dan pikiran tentang diri
- Mampu mengembangkan strategi
untuk mengatasi anggapan diri yang
negative
- Mampu mengenali perubahan dalam
berpikir atau tingkah laku dan factor
penyebab
- Mampu memperlihatkan penurunan
tingkah laku yang tidak diinginkan,
ancaman, dan kebingungan
Mandiri
a. Kembangkan lingkungan yang
mendukung dan hubungan klien-perawat
yang terapeutik

b. Kaji derajat gangguan kognitif, seperti
perubahan orientasi, rentang perhatian,
kemampuan berpikir. Bicarakan dengan
keluarga mengenai perubahan perilaku

c. Pertahankan lingkungan yang
menyenangkan dan tenang

d. Lakukan pendekatan dengan cara
perlahan dan tenang

e. Tatap wajah ketika berbicara dengan
klien
f. Panggil klien dengan namanya


g. Gunakan suara yang agak rendah dan
berbicara dengan perlahan pada klien


h. Gunakan kata-kata pendek, kalimat dan
Ulangi instruksi tersebut sesuai
Mandiri
a. Mengurangi kecemasan dan emosional,
seperti kemarahan, meningkatkan
pengembangan evaluasi diri yang positif
dan mengurangi konflik psikologis
b. Memberikan dasar perbandingan yang
akan datang dan memengaruhi rencan
intervensi. Catatan: evaluasi orientasi
secara berulang dapat meningkatkan
respon yang negative/tingkat frustasi
c. Kebisingan merupakan sensori
berlebihan yang meningkatkan
gangguan neuron
d. Pendekatan terburu-buru menyebabkan
klien bingung, kesalahan
persepsi/perasaan, terancam
e. Menimbulkan perhatian, terutama pada
klien dengan gangguan perceptual
f. Nama adalah bentuk identitas diri dan
menimbulkan pengenalan terhadap
realita dan klien
g. Meningkatkan pemahaman. Ucapan
tinggi dank eras menimbulkan
stress/marah yang mencetuskan
konfrontasi dan respons marah
h. Seiring perkembangan penyakit, pusat
komunikasi dalam otak terganggu
15

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
kebutuhan


i. Berhenti sejenak di antara
kalimat/pertanyaan. Beri isyarat tertentu,
gunakan kalimat terbuka

j. Dengarkan dengan penuh perhatian
pembicaraan klien. Interpretasikan
pertanyaan, arti, dan kata. Beri kata yang
benar
k. Hindari kritikan, argumentasi, dan
konfrontasi negative

l. Gunakan distraksi. Bicarakan tentang
kejadian yang sebenarnya saat klien
mengungkapkan ide yang salah, jika tidak
meningkatkan kecemasan

m. Hindari klien dari aktivitas dan
komunikasi yang dipaksakan

n. Gunakan hal yang humoris saat
berinteraksi pada klien

Kolaborasi
a. Antisiklotik, seperti haloperidol (haldol);
tioridazin (Mallril)

sehingga menghilangkan kemampuan
klien dalam respons penerimaan pesan
dan percakapan secara keseluruhan
i. Menimbulkan respons verbal,
meningkatkan pemahaman. Isyarat
menstimulasi komunikasi, memberi
pengalaman positif
j. Mengarahkan perhatian dan
penghargaan. Membantu klien dengan
alat bantu proses kata dalam
menurunkan frustasi
k. Provokasi menurunkan harga diri dan
merupakan ancaman yang mencetuskan
agitasi yang tidak sesuai
l. Lamunan membantu dalam
meningkatkan disorientasi. Orientasi
pada realita meningkatkan perasaan
realita klien, penghargaan diri dan
kemuliaan (kebahagiaan) personal
m. Keterpaksaan menurunkan keikutsertaan
dan meningkatkan kecurigaan, delusi
n. Tertawa membantu dalam komunikasi
dan meningkatkan kestabilan emosi


Kolaborasi
a. Dapat digunakan untuk mengontrol
agitasi, halusinasi. Mallril jarang
digunakan karena adanya beberapa efek
16

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL




b. Vasodilator, seperti siklandelat
(Cyclospasmol)

c. Titamin

samping yang bersifat ekstrapiramidal,
meningkatkan kekacauan mental;
masalah penglihatan dan terutama
gangguan berdiri dan berjalan.
b. Dapat meningkatkan kesadaran mental
tetapi memerlukan penelitian lebih
lanjut.
c. Dalam penelitian merupakan cara yang
dilakukan terus menerus untuk
menyelidiki kemanfaatan dari tiamin
dosis tinggi selama fase awal penyakit
untuk memperlambat berkembangnya
gangguan/meningkatan keadaan kognisi
secara sederhana
2. Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan perubahan persepsi sensori
klien dapat berkurang atau terkontrol
dengan KH:
- Mengalami penurunan halusinasi
- Mengembangkan strategi psikososial
untuk mengurangi stress atau
mengatur prilaku.
- Mendemonstrasikan respon yang
sesuai stimulasi
- Perawat mampu mengidentifikasi
factor eksternal yang berperan
terhadap perubahan
- kemampuan persepsi sensori
Mandiri
a. kembangkan lingkungan yang suportif dan
hubungan perawat klien terapeutik
b. Bantu klien untuk memahami halusinasi

c. beri informasi tentang sifat halusinasi
,hubungannya dengan stresor/pengalaman
emosional yang traumatic,pengobatan dan
cara mengatasi
d. kaji derajat sensori atau gangguan persepsi
dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi
klien termasuk penurunan penglihatan
atau pendengaran


Mandiri
a. Meningkatkan kenyamanan dan
menurunkan kecemasan pada klien
b. Meningkatkan koping dan menurunkan
halusinasi
c. Untuk membantu klien dalam memahami
halusinasi


d. Keterlibatan otak memperlihatkan
masalah yang bersifat asimetris
menyebabkan klien kehilangan
kemampuan pada salah satu sisi tubuh
(gangguan unilateral). Klien tidak dapat
mengenali rasa lapar .
17

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
e. ajarkan strategi untuk mengurangi stress

f. anjurkan untuk menggunakan kaca mata
atau alat bantu pendengaran sesuai
keperluan
e. Untuk menurunkan kebutuahan akan
halusinasi
f. Meningkatkan masukan sensori,
membatasi/menurunkan kesalahan
interpretasi stimulasi
3. Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan klien dapat beradaptasi
dengan perubahan aktivitas sehari- hari
dan lingkungan dengan KH :
- Mengidentifikasi perubahan
- Mampu beradaptasi pada perubahan
lingkungan dan aktivitas kehidupan
sehari- hari
- Mempertahankan rasa berharga pada
diri dan identitas pribadi yang positif
- Membuat pernyataan positif tentang
lingkungan yang baru
- Memperlihatkan penerimaan terhadap
perubahan lingkungan dan
penyesuaian kehidupan
- Mampu menunjukan tentang perasaan
yang sesuai/tidak cemas dan rasa
takut berkurang
- Tidak menyimpan pengalaman
menyakitkan
- Menggunakan bantuan dari sumber
yang tepat selama waktu pengaturan
pada lingkungan baru

Mandiri
a. Jalin hubungan saling mendukung dengan
klien
b. Orientasikan pada lingkungan dan
rutinitas baru
c. Kaji tingkat stressor (seperti penyesuaian
diri, krisis perkembangan, peran keluarga,
akibat perubahan status kesehatan)
d. Tempatkan pada ruangan pribadi jika
mungkin dan bergabung dengan orang
terdekat dalam aktivitas perawatan, waktu
makan, dan sebaginya

e. Tentukan jadwal aktivitas yang wajar dan
masukkan dalam kegiatan rutin

f. Identifikasi kekuatan klien yang dimiliki
sebelumnya
g. Berikan penjelasan dan informasi yang
menyenangkan mengenai
kegiatan/peristiwa


h. Catat tingkah laku, munculnya perasaan
Mandiri
a. Untuk membangun kepercayaan dan
rasa aman
b. Menurunkan kecemasan dan perasaan
terganggu
c. Untuk menentukan persepsi klien
tentang kejadian dan tingkat serangan.

d. Perawatan di rumah sakit mengubah
aktivitas klien dan meningkatkan
masalah tingkah laku. Memberi
kesempatan mengontrol lingkungan dan
melindungi dari kelainan tingkah laku
e. Konsistensi mengurangi kebingungan
dan meningkatkan rasa kebersamaan
f. Memfasilitasi bantuan dengan
komunikasi dan manajemen dari
kekurangan sekarang serta selanjutnya
g. Menurunkan ketegangan,
mempertahankan rasa saling percaya
dan orientasi. Saat klien mengetahui
secara perlahan tentang apa yang
terjadi, koping klien akan meningkat
h. Stress meningkat, rasa tidak
18

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
curiga/paranoid, mudah tersinggung,
defensive



i. Pertahankan keadaan tenang. Tempatkan
dalam lingkungan tenang yang
memberikan kesempatan untuk
beristirahat
j. Atasi tingkah laku agresif dengan
pendekatan yang tenang
k. Gunakan sentuhan jika tidak mengalami
paranoid/sedang mengalami agitasi sesaat
nyaman/nyeri fisik dan kelelahan
mencetuskan penurunan tingkah laku
dan gangguan komunikasi. Perilaku
katastropik ini menimbulkan panic dan
rasa bermusuhan
i. Menenangkan situasi dan member klien
waktu untuk memperoleh kendali
terhadap perilaku dan emosinya

j. Rasa diterima menurunkan rasa takut,
dan respons agresif
k. Memberikan keyakinan, menuunkan
stress, dan meningkatkan kualitas hidup

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan tidak terjadi gangguan pola
tidur pada klien dengan KH :
- Memahami factor penyebab
gangguan pola tidur
- Mampu menentukan penyebab tidur
inadekuat
- Mampu memahami rencana khusus
untuk menangani/mengoreksi
penyebab tidur tidak adekuat
- Mampu menciptakan pola tidur yang
adekuat dengan penurunan terhadap
pikiran yang melayang-layang
(melamun)
- Tampak atau melaporkan dapat
Mandiri
a. Jangan menganjurkan klien tidur siang
apabila berakibat efek negative terhadap
tidur pada malam hari
b. Evaluasi efek obat klien (steroid ,diuretik)
yang mengganggu tidur

c. Tentukan kebiasaan dan rutinitas waktu
tidur malam dengan kebiasaan klien
(memberi susu hangat)
d. Memberika lingkungan yang nyaman
untuk meningkatkan tidur (mematikan
lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang
sesuai, menghindari kebisingan)

Mandiri
a. Irama sirkadian (siklus tidur-
bangun)yang tersinkronisasi disebabkan
oleh tidur siang yang singkat
b. Derangement psikis terjadi bila terdapat
penggunaan kortikosteroid, termasuk
perubahan mood, insomnia
c. Mengubah pola yang sudah terbiasa dari
asupan makan klien pada malam hari
terbukti mengganggu tidur
d. Hambatan kortikal pada formasi reticular
akan berkurang selama tidur,
emningkatkan respons otomatik,
karenanya respons kardiovaskular
terhadap suara meningkat selama tidur
19

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
beristirahat yang cukup e. Buat jadwal intervensi untuk
memungkinkan waktu tidur lebih
lama(memeriksa tanda vital, mengubah
posisi)

f. Berikan kesempatan untuk tidur sejenak,
anjurkan latihan saat siang hari, turunkan
aktivitas mental/fisik pada sore hari


g. Hindari penggunaan pengikatan secara
terus menerus
h. Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai
perkembangan hari demi hari

i. Buat jadwal tidur secara teratur. Katakan
pada klien bahwa saat ini adalah waktu
untuk tidur


j. Berikan makanan kecil sore hari, susu
hangat, mandi, dan masase punggung
k. Turunkan jumlah minuman sore. Lakukan
berkemih sebelum tidur
l. Putarkan musik yang lembut atau suara
yang jernih
e. Gangguan tidur terjadi dengan seringnya
tidur dan mengganggu pemulihan
sehubungan dengan gangguan psikologis
dan fisiologis, sehingga irama sirkadian
terganggu
f. Aktivitas fisik dan mental yang lama
mengakibatkan kelelahan yang dapat
meningkatkan kebingungan, aktivitas
yang terprogram tanpa stimulasi
berlebihan meningkatkan waktu tidur
g. Risiko gangguan sensori, meningkatkan
agitasi dan menghambat waktu istirahat
h. Peningkatan kebingungan, disorientasi,
tingkah laku tidak kooperatif (sindrom
sundower) dapat mengurangi tidur
i. Penguatan bahwa saatnya tidur dan
mempertahankan kestabilan lingkungan.
Catatan : penundaan waktu tidur
diindikasikan agar klien membuang
kelebihan energy dan memfasilitasi tidur
j. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan
mengantuk
k. Menurunkan kebutuhan akan bangun
untuk berkemih selama malam hari
l. Menurunkan stimulasi sensori dengan
menghambat suara lain dari lingkungan
sekitar yang akan menghambat tidur
5. Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan klien dapat merawat dirinya
Mandiri
a. Identifikasi kesulitan dalam berpakaian/
Mandiri
a. Memahami penyebab yang mempengaruhi
20

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
sesuai dengan kemampuannya dengan
KH :
Mampu melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai dengan tingkat kemampuan.
Mampu mengidentifikasi dan
menggunakan sumber pribadi/
komunitas yang dapat memberikan
bantuan.
perawatan diri, seperti: keterbatasan gerak
fisik, apatis/ depresi, penurunan kognitif
seperti apraksia.
b. Identifikasi kebutuhan kebersihan diri dan
berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan
perawatan rambut/kuku/ kulit, bersihkan
kaca mata, dan gosok gigi.
c. Perhatikan adanya tanda-tanda nonverbal
yang fisiologis.




d. Beri banyak waktu untuk melakukan tugas.


e. Bantu mengenakan pakaian yang rapi dan
indah.
intervensi. Masalah dapat diminimalkan
dengan menyesuaikan atau memerlukan
konsultasi dari ahli lain.
b.Seiring perkembangan penyakit,
kebutuhan kebersihan dasar mungkin
dilupakan.

c. Kehilangan sensori dan penurunan fungsi
bahasa menyebabkan klien
mengungkapkan kebutuhan perawatan diri
dengan cara nonverbal, seperti terengah-
engah, ingin berkemih dengan memegang
dirinya.
d.Pekerjaan yang tadinya mudah sekarang
menjadi terhambat karena penurunan
motorik dan perubahan kognitif.
e. Meningkatkan kepercayaan untuk hidup.
6. Setelah diberikan asuhan keperawatan
diharapkan koping individu menjadi
efektif dengan kriteria hasil :
- Mampu menyatakan atau
mengkomunikasikan dengan orang
terdekat tentang situasi dan perubahan
yang sedang terjadi
- Mampu menyatakan penerimaan diri
terhadap situasi
- Mengakui dan menggabungkan
perubahan ke dalam konsep diri
Mandiri
a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan
hubungan dengan derajat ketidakmampuan

b. Dukung kemampuan koping






Mandiri
a. Menentukan bantuan individual dalam
menyusun rencana perawatan atau
pemilihan intervensi.
b. Kepatuhan terhadap program latihan dan
berjalan membantu memperlambat
kemajuan penyakit. Dukungan dan sumber
bantuan dapat diberikan melalui
ketekunan berdoa dan penekanan keluar
terhadap aktivitas dengan mepertahankan
patisipasi aktif
21

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
dengan cara yang akurat tanpa haraga
diri yang negatif
c. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan
tubuh, mengingatkan kembali fakta
kejadian tentang realitas bahwa masih
dapat menggunakan sisi yang sakit dan
belajar mengontrol sisi yang sehat
d. Beri dukungan psikologis secara
menyeluruh







e. Bentuk program aktivitas pada keseluruhan
hari










f. Anjurkan orang yang terdekat untuk
mengizinkan klien melakukan hal-hal
untuk dirinya semaksimal mungkin
c. Membantu klien untuk melihat bahwa
perawat menerima kedua bagian sebagai
bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan
klien untuk merasakan adanya harapan
dan mulai menerima situasi baru.
d. Klien Demensia sering merasa malu,
apatis, tidak adekuat, bosan dan merasa
sendiri. Perasaan ini dapat disebabkan
akibat keadaan fisik yang lambat dan
upaya yang besar dibutuhkan terhadap
tugas-tugas kecil. Klien dibantu dan
didukung untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan (seperti meningkatnya
mobilitas)
e. Bentuk program aktivitas pada
keseluruhan hari untuk mencegha waktu
tidur yang terlalu banyak yang dapat
mengarah padda tidak adanya keinginan
dari apatis. Setiap upaya dibuat untuk
mendukung klien keluar darii tugas-tugas
yang termasuk koping dengan kebutuhan
mereka setiap hari dan untuk membentuk
klien mandiri. Apapun yang dilakukan
hanya untuk keamanan sewaktu mencapai
tujuan dengan meningkatnya kemampuan
koping.
f. Menghidupkan kembali perasaan
kemandirian dan membantu
perkembangan harga diri serta
22

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

g. Dukung perilaku atau usaha seperti
peningkatan minat atau partisipasi dalam
aktivitas rehabilitasi

h. Monitor gangguan tidur peningkatan
konsentrasi, letargi, dan withdrawal


Kolaborasi
a. Rujuk pada ahli neuropsikologi dan
konseling bila ada indikasi
mempengaruhi proses rehabilitasi.
g. Klien dapat beradaptasi terhadap
perubahan dan pengertian tentang peran
individu masa mendatang.

h. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi
dimana memerlukan intervensi dan
evaluasi lebih lanjut

Kolaborasi
a. Dapat memfasilitasi perubahan peran yang
penting untuk perkembangan perasaan.
Kerjasama fisioterapi, psikoterapi, terapi
obat-obatan, dan dukungan partisipasi
kelompok dapat menolong mengurangi
depresi yang juga sering muncul pada
kejadian ini.
7. Setelah diberikan asuhan keperawatan,
diharapkan klien tidak mengalami
hambatan komunikasi verbal dengan
kriteria hasil :
Membuat teknik/metode komunikasi
yang dapat dimengerti sesuai
kebutuhan dan meningkatkan
kemampuan berkomunikasi
Mandiri
a. Kaji kemampuan klien untuk
berkomunikasi.

b. Menentukan cara-cara berkomunikasi
seperti mempertahankan kontak mata,
pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak,
menggunakan kertas dan pensil/bolpoint,
gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat,
penjelas arti dari komunikasi yang
disampaikan.
c. Letakkan bel/lampu panggilan di tempat
Mandiri
a. Untuk menentukan tingkat kemampuan
klien dalam berkomunikasi.

b. Untuk membantu proses berkomunikasi
dengan klien, dan agar tidak terjadi
miskomunikasi.




c. Untuk memudahkan klien dalam
23

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
mudah dijangkau dan berikan penjelasan
cara menggunakannya. Jawab panggilan
tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan
klien. Katakan kepada klien bahwa perawat
siap membantu jika dibutuhkan.

Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa.
memanggil perawat saat membutuhkan
bantuan.




Kolaborasi
a. Memberikan terapi bicara pada klien.
8. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan klien mendapat nutrisi yang
seimbang dengan KH:
Mengubah pola asupan yang benar.
Mendapat diet nutrisi yang seimbang.
Mempertahankan/ mendapat kembali
berat badan yang sesuai.
Ikut serta dalam aktifitas yang
mempermudah koping adaptif.
Mandiri
a. Kaji pengetahuan klien/keluarga mengenai
kebutuhan makan
b. Usahakan/ berikan bantuan dalam memilih
menu
c. Berikan makanan kecil setiap jam sesuai
kebutuhan
d. Hindari makanan yang terlalu panas


Kolaborasi :
a. Rujuk atau konsultasikan dengan ahli
gizi


b. Pemberian suppositoria dan pelumas
faeces / pencahar.

Mandiri
a. Identifikasi kebutuhan untuk membantu
perencanaan pendidikan
b. Klien tidak mampu menentukan pilihan
kebutuhan nutrisi
c. Makan makanan kecil meningkatkan
masukan yang sesuai
d. Makan panas mengakibatkan mulut
terbakar atau menolak untuk makan

Kolaborasi:
a. Bantuan diperlukan untuk
mengembangkan keseimbangan diet
dan menemukan kebutuhan / makan
yang disukai
b. Pertolongan utama terhadap fungsi
bowell atau BAB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan Risiko cedera tidak terjadi
dengan KH :
Mandiri
a. Kaji derajat gngguan kemampuan,tingkah
laku impulsive dan penurunan persepsi
Mandiri
a. Mengidentifikasi risiko di lingkungan
dan mempertinggi kesadaran perawat
24

No
Dx
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
- Meningkatkan tingkat aktivitas
- Dapat beradaptasi dengan lingkungan
untuk mengurangi risiko
trauma/cedera
- Tidak mengalami trauma/cedera
- Keluarga mengenali potensial di
lingkungan dan mengidentifikasi
tahap-tahap untuk memperbaikinya
visual. Bantu keluarga mengidentifikasi
risiko terjadinya bahaya yang mungkin
timbul


b. Hilangkan sumber bahaya lingkungan



c. Alihkan perhatian saat perilaku teragitasi


d. Gunakan pakaian sesuai dengan
lingkungan fisik/kebutuhan klien



e. Kaji efek samping obat, tanda keracunan
(tanda ekstrapiramidal,hipotensi
ortostatik,gangguan penglihatan,
gangguan gastrointestinal)

f. Hindari penggunaan restrain terus-
menerus. Berikan kesempatan keluarga
tinggal bersama klien selama periode
agitasi akut


akan bahaya. Klien dengan tingkah laku
impulsif berisiko trauma karena kurang
mampu memgendalikan perilaku.
Penurunan persepsi visual berisiko
terjatuh
b. Klien dengan gangguan kognitif,
gangguan persepsi adalah awal terjadi
trauma akibat tidak bertanggung jawab
terhadap kebutuhan keamanan dasar
c. Mempertahankan keamanan dengan
menghindari konfrontasi yang
meningkatkan risiko terjadinya trauma
d. Perlambatan proses metabolisme
mengakibatkan hipotermia.
Hipotalamus dipengaruhi proses
penyakit yang menyebabkan rasa
kedinginan
e. Klien yang tidak dapat melaporkan
tanda/gejala obat dapat menimbulkan
kadar toksisitas pada lansia. Ukuran
dosis/penggantian obat diperlukan untuk
mengurangi gangguan
f. Membahayakan klien, meningkatkan
agitasi dan timbul risiko fraktur pada
klien lansia (berhubungan dengan
penurunan kalsium tulang)
25

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah .Vol 1 & 2.
EGC : Jakarta.
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I
Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. EGC : Jakarta.
Elizabeth.J.Corwin. 2009. Buku Saku : Patofisiologi. Ed.3. EGC : Jakarta.
Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Salemba medika : Jakarta
Nugroho, Wahjudi. 1999. Keperawatan Gerontik Edisi 2 Buku Kedokteran. EGC :
Jakarta.
Silvia.A.Price & Wilson, Patofisiologi. Ed.8. Jakarta. EGC.2006
Stanley,Mickey. 2002. Buku Ajar Keperawatan Gerontik.Edisi2. EGC; Jakarta.
Sumber : http://stikeskabmalang.wordpress.com/2009/10/03/demensia-pada-
lansia-3/
Arjatmo, (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI
Brunner & Suddart, (1996). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC
Capernito, (2000). Diagnosa Keperawatan, edisi 8. Jakarta: EGC
Doengoes, (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Prince, Loraine M. Wilson, (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit,
edisi 4. Jakarta: EGC
Corwin, J. Elizabeth, (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC