SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE

ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO

CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR
FORMACADIVI 014c-03
Fecha solicitud: 08/07/2014
Fecha de Impresin: 08/07/2014
N SOLICITUD: 23562185 CDIGO DE SEGURIDAD: d349d241843efde6acf9837871f44ed8
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
MORA GALLARDO VICKLENIA ISABEL
CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD ESTADO
V-18173828 SOLTERO(A) 054910322 MATURIN MONAGAS
N TELFONO
MONTO SOLICITADO
(USD)
CORREO ELECTRNICO
0291-3166367 / 0424-9199924 500 vicky_isabel.mora88@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA
EMISIN BOLETO
IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAS DESTINO VISA
2090320014590 23/06/2014 ARUBA AIRLINES AREO ECUADOR NO POSEE
N BOLETO DE
VUELTA
EMISIN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA
VIAJE
2090320014590 23/06/2014 ARUBA AIRLINES AREO 13/08/2014 20/08/2014
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________ CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.
Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
VICKLENIA ISABEL MORA GALLARDO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-18173828 23562185
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN
EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 357-04
Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
VICKLENIA ISABEL MORA GALLARDO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-18173828 23562185
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN
EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 357-04