Seminario 1 Atb en Pediatria

ANTIBITICOS EN PEDIATRA
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INTRODUCCION

El tratamiento antibitico en nios plantea retos diversos. Hay una escasez de
datos sobre farmacocintica y dosificacin peditricas para algunos compuestos;
las recomendaciones peditricas se extrapolan de estudios en adultos. El clnico
debe tener en cuenta diferencias importantes entre distintos grupos de edad en
la especie patognica responsable de infecciones bacterianas peditricas; la
dosis adecuada para la edad y la toxicidad deben tenerse en consideracin.
Gran parte de la prctica clnica de las enfermedades infecciosas en pediatra se
fundamenta en el diagnstico clnico, empleando empricamente los
antibacterianos antes o incluso sin la eventual identificacin del patgeno
especifico.
Es importante conocer el diagnstico diferencial de los patgenos probables
dependiendo de la edad. Este factor afecta a la eleccin del frmaco, a su dosis,
al intervalo entre dosis y a la va de administracin (oral o de amino glucsidos
parenteral). Una anamnesis y exploracin fsica completas junto con las pruebas
de laboratorio y de imagen adecuadas resultan fundamentales para establecer
el diagnostico, que a su vez afecta a la eleccin del frmaco, a su dosis y a la
urgencia de su administracin. El riesgo de infecciones se ve en gran parte
afectado por el estado inmunolgico, que puede estar comprometido debido a
la inmadurez del sistema (neonatos), enfermedades subyacentes y tratamientos
asociados. Las infecciones en nios inmunodeficientes con frecuencia se deben a
bacterias no consideradas patognicas en los inmunocompetentes. La presencia
de cuerpos extraos tambin aumenta el riesgo de infecciones bacterianas. Se
debe considerar la posible afectacin del sistema nervioso central (SNC) ya que
muchas infecciones bacteriemias de la infancia, incluida la infeccin por
Haemophilus influenzae tipo b, neumococo y meningococo, tienen un riesgo
significativo de diseminacin hematgena al SNC.


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OBJETIVOS

1. Conocer el mecanismo de accin de los macrlidos as como su
efecto teraputico peditrico.
2. Conocer los mecanismos de accin de las lincosamidas, su efecto
teraputico, en especial en la poblacin peditrica.
3. Describir el mecanismo de accin del metronidazol.
4. Describir el mecanismo de accin y los usos teraputicos en
pediatra de las quinolonas.


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MACRLIDOS
Los antibiticos macrlidos llevan dicho nombre porque contienen un anillo
de lactona multiltero (anillo de 14 miembros para eritromicina y
claritromicina, y de 15 miembros para azitromicina), al cual estn unidos
uno o ms desoxiazcares.

MECANISMO DE ACCIN
Los macrlidos son bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas al
unirse de manera reversible a las subunidades ribosmicas 50S de los
microorganismos sensibles en el sitio en el que se fija el cloranfenicol o muy
cerca de ste.

La

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eritromicina no inhibe la formacin de puentes peptdicos, sino que inhibe
el paso de la translocacin en el que una molcula nueva de peptidilo
tRNA se desplaza del sitio aceptor del ribosoma al sitio donador de
peptidilo. Las bacterias grampositivas acumulan unas 100 veces ms
eritromicina que los microorganismos gramnegativos. Los patgenos son
mucho ms permeables a la forma no ionizada del frmaco, lo cual
explica la mayor accin antimicrobiana que se observa a pH alcalino.
La resistencia a los macrlidos casi siempre es producto de uno de cuatro
mecanismos: 1) emisin del frmaco por medio de un mecanismo de
bomba activa (codificado por mrsA, mefA o mefE en estafilococo,
estreptococo del grupo A o S. pneumoniae, respectivamente; 2)
proteccin ribosmica por la produccin inducible o constitutiva de
metilasas, gobernada por la expresin de ermA, ermB y ermC, que
modifican el objetivo ribosmico y reducen el enlace del frmaco; 3)
hidrlisis del macrlido por medio de las esterasas producidas por
Enterobacteriaceae, y 4) mutaciones cromosmicas que alteran a una
protena 50S ribosmica (encontrada en B. subtilis, especies de
Campylobacter, micobacteria y cocos grampositivos).
El fenotipo MLSB (macrlido-lincosamida-estreptogramina [streptogramin]
B) es conferido por los genes erm, que codifican a las metilasas que modifi
can el enlace del macrlidos en el ribosoma. Porque los macrlidos,
lincosamidas y estreptograminas de tipo B comparten el mismo sitio de
fijacin ribosmica, la expresin constitutiva de erm confiere resistencia
cruzada a las tres clases de frmacos. Cuando sta es producto de la
expresin inducible de erm, existe resistencia a los macrlidos, que inducen
a erm pero no a las lincosamidas ni a la estreptogramina B, que no son
inductores.

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Aun puede haber resistencia cruzada si los componentes mutantes son
seleccionados por el contacto con lincosamidas o estreptogramina B. La
resistencia gobernada por emisin a los macrlidos no siempre origina
resistencia cruzada a las lincosamidas o la estreptogramina B porque stos
son diferentes desde el punto de vista estructural a los macrlidos y no son
sustratos de la bomba de macrlidos.

ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Por lo general la eritromicina es bacteriosttica, pero a veces es
bactericida cuando su concentracin es alta y el microorganismo es muy
sensible. Este antibitico es ms activo in vitro contra los cocos y bacilos
aerobios grampositivos. Es comn la resistencia a los macrlidos entre los
estreptococos. Los mecanismos que originan resistencia a la eritromicina
afectan a todos los macrlidos, as que la resistencia cruzada entre ellos es
completa. La resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos casi siempre
coexiste con resistencia a la penicilina. El estafilococo no siempre es
sensible a la eritromicina. Las cepas de S. aureus que son resistentes a los
macrlidos a veces tienen tambin reaccin cruzada con la clindamicina
y la estreptogramina B (quinupristina). Asimismo, los bacilos grampositivos
son sensibles a la Eritromicina.
La eritromicina no acta contra la mayor parte de bacilos gramnegativos
entricos aerobios. Sin embargo, posee moderada accin in vitro contra
otros gramnegativos, como H. influenzae (MIC, 1 a 32 g/ml) y N.
meningitidis (MIC, 0.4 a 1.6 g/ml), as como buena actividad contra casi
todas las cepas de N. gonorrhoeae (MIC, 0.12 a 2 g/ml). Se observa
tambin accin antibacteriana til contra Pasteurella multocida, especies
de Borrelia y Bordetella pertussis. Es comn la resistencia de B. fragilis. Los
macrlidos suelen ser activos contra Campylobacter jejuni. Dicho

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antibitico resulta eficaz tambin contra M. pneumoniae (MIC, 0.004 a 0.02
g/ml) y contra Legionella pneumophila (MIC, 0.01 a 2 g/ml). Casi todas
las cepas de C. trachomatis son bloqueadas por 0.06 a 2 g/ml de
eritromicina. In vitro, algunas de las micobacterias atpicas, incluida M.
scrofulaceum, son sensibles a dicho antibitico; es variable la sensibilidad
de M. kansasii y M. avium-intracellulare. M. fortuitum es resistente. Los
macrlidos no poseen accin alguna en virus, levaduras ni hongos.
La claritromicina es ms potente contra cepas de estreptococos y
estafilococos sensibles a la eritromicina, pero tiene slo pequea actividad
contra H. influenzae y N. gonorrhoeae. Posee accin satisfactoria contra M.
catarrhalis, especies de Chlamydia, L. pneumophila, B. burgdorferi,
Mycoplasma pneumoniae y H. pylori.
La azitromicina suele ser menos activa que la eritromicina contra los
microorganismos grampositivos y es ligeramente ms activa que
eritromicina y claritromicina contra H. influenzae y especies de
Campylobacter.
La azitromicina es muy activa contra M. catarrhalis, P. multocida, especies
de Chlamydia, M. pneumoniae, L. pneumophila, B. burgdorferi, especies
de Fusobacterium y N. gonorrhoeae.

USOS EN PEDIATRIA
Los antibiticos macrlidos ms utilizados en pediatra incluyen la
eritromicina y los nuevos frmacos claritromicina y azitromicina. Se unen a
la subunidad 50S del ribosoma bacteriano y bloquean la elongacin del
polipptido bacteriano. El espectro de actividad comprende
grampositivos, incluyendo S. aureus y los estreptococos del grupo A,
aunque se ha desarrollado y extendido resistencia a estos frmacos,

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limitando su uso en infecciones de piel y tejidos blandos y en la faringitis
estreptoccica. Los nuevos macrlidos, azitromicina y claritromicina, han
demostrado ser eficaces en la otitis media. Todos los miembros de esta
clase juegan un papel importante en el tratamiento de las infecciones
respiratorias peditricas, incluyendo la neumona atpica por M.
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y L. pneumophila, as como
Bordetella pertussis.
La telitromicina es un antibitico ketlido derivado de la eritromicina. Esta
aprobado por la FDA en adultos para el tratamiento de la neumona
adquirida de leve a moderada, en las reagudizaciones de la bronquitis
crnica, en la sinusitis aguda, manteniendo buena actividad contra los
agentes causantes de estas infecciones (neumococo, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, L. pneumophila en las neumonas adquiridas en la
comunidad; M. catarrhalis y H. influenzae en las sinusitis).

VIAS DE ADMINISTRACION


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EFECTOS ADVERSOS
Slo en raras ocasiones surgen efectos adversos graves por la eritromicina y
entre las reacciones alrgicas observadas estn fiebre, eosinofilia y
erupciones cutneas, solas o combinadas; las manifestaciones
mencionadas desaparecen poco despus de interrumpir el tratamiento. La
hepatitis colestsica es el efecto adverso ms notable; es causada ms
bien por el estolato de eritromicina y slo en infrecuentes ocasiones, por el
etilsuccinato o el estearato.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
La eritromicina potencia los efectos de la carbamazepina, corticosteroides,
ciclosporina, digoxina, alcaloides de ergotamina, teofi lina, triazolam,
valproato y warfarina, quiz al interferir con el metabolismo de estos
frmacos gobernado por la CYP. La claritromicina es muy similar desde el
punto de vista estructural a la eritromicina y tiene un perfil parecido de
interacciones farmacolgicas.
La azitromicina, que difiere de la eritromicina y la claritromicina por su
estructura en forma de anillo de lactona de 15 miembros, y la diritromicina,
que tiene un anillo de lactona de 14 miembros de accin ms prolongada
anlogo al de la eritromicina, carecen de estas interacciones
farmacolgicas.

QUINOLONAS


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1. CLASIFICACION

2. MECANISMO DE ACCION
Los antibiticos tipo quinolona se dirigen hacia la girasa de ADN y la
topoisomerasa IV bacterianas. Para muchas bacterias grampositivas (S.aureus) la
topoisomerasa IV es la actividad primaria inhibida por las quinolonas. En cambio
para muchas bacterias gramnegativas (E.Coli) la girasa de ADN, es el blanco
primario de la quinolona. Las cadenas individuales de la doble hlice del ADN
deben estar separadas para que haya replica o transcripcin del cido
ribonucleico. Sin embargo todo lo que los separe ocasiona un desenrollado o
un superenrollado positivo excesivo del DNA, ante el punto de separacin. Para
eliminar este obstculo mecnico, la enzima bacteriana girasa de DNA es la
encargada de la introduccin continua de superespiras negativas en el ADN. se
trata de una reaccin que depende del ATP y requiere el corte de ambos
cordones de ADN para que pase el segmento de este a travs del espacio asi
creado, una vez terminado el paso , se sellan de nuevo las espiras de los
cordones.
La girasa de ADN de E. Coli. est compuesta de dos unidades A de 105000
daltones y otras dos subunidades B DE 95000 daltones codificadas por lo genes
gyrA y gyrB respectivamente. Las subunidades A que transportan la funcin de
recorte del cordn de la girasa son el sitio de accin de las quinolonas. Los
frmacos inhiben el superenrollamiento de DNA mediado por la girasa en

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concentraciones que guardan relacin evidente con las necesarias para inhibir la
proliferacin bacteriana.
La topoisomerasa IV tambin est compuesta de cuatro subunidades codificadas
por los genes parC y parF en E.Coli. La topoisomerasa IV separa molculas hijas
de DNA entrelazadas que son el producto de la replicacin del ADN.

3. ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Las fluoroquinolonas son potentes bactericidas contra E.Coli y diversas especies
de Salmonella, Shiguella, Enterobacter, Campylobacter y Neisseria.
La ciprofloxacina es ms activa que la norfloxacina contra P.aeruginosa. Las
fluoroquinolonas tambin tienen buena actividad contra antiestafilococos, pero
no contra cepas resistentes a meticilina. La actividad contra estreptococos se
limita a un subgrupo de quinolonas, entre ellas levofloxacina.
Las fluoroquinolonas inhiben varias bacterias intracelulares en las concentraciones
que pueden alcanzarse en el plasma, comprenden especies de Chlamydia,
Mycoplasma, Legionella, Brucella y Mycobacterium.
Varias quinolonas nuevas poseen actividad contra las bacterias anaerobias como
garenoxacina y gemifloxacina.

4. USOS EN PEDIATRIA
El uso de estos antimicrobianos est generalmente contraindicado en nios
menores de 18 aos y mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, por su
potencial toxicidad en el cartlago de crecimiento; no obstante, estn autorizados
en las situaciones en que el beneficio derivado de su empleo supere
ampliamente sus riesgos, como es el caso de las exacerbaciones
broncopulmonares ocasionadas por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis
qustica en las que s se puede utilizar ciprofloxacino oral con el objeto de reducir

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los das de tratamiento parenteral y hospitalizacin a que obligan los dems
antibiticos.

5. VIAS DE ADMINISTRACION
Se absorben bien tras administracin oral, siendo su biodisponibilidad de buena a
excelente, en casi todos los casos superior al 50% y en algunos cercana al 100%.
En las de administracin oral e intravenosa, los niveles en suero tras administracin
oral son parecidos a los que se alcanzan tras administracin intravenosa, lo que
tiene como ventaja la posibilidad de uso en terapia secuencial.
Varias se eliminan mayoritariamente por va renal (cido pipemdico, ofloxacino,
levofloxacino), otras por vas no renales (moxifloxacino) y otras por ambas vas
(norfloxacino, ciprofloxacino). Dependiendo del porcentaje de eliminacin renal
de cada compuesto debe o no ajustarse la dosis en caso de insuficiencia renal.
Cuando el aclaramiento de creatinina est por debajo de 50 ml/min se
recomienda reducir la dosis de ofloxacino y levofloxacino, y cuando est por
debajo de 30 ml/min de norfloxacino y ciprofloxacino
Fluoroquinolonas usadas en pediatra
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino
a
V.O Dosis : 2030 mg/kg/dia 12
I.V Dosis: 1015 mg/kg/dia 12

6. EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES
Por su accin sobre los cartlagos de conjuncin estn contraindicadas en nios y
embarazadas, salvo raras excepciones.
Aunque las quinolonas de uso clnico son bien toleradas y seguras, se han
comunicado ciertos efectos adversos comunes a esta clase de antibiticos. Los
efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales (3-17%) y del sistema

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nervioso central (SNC) (1-10%) en pacientes tratados con alguno de estos
compuestos.
Los efectos gastrointestinales consisten en nuseas, vmitos, diarrea y dolor
abdominal, y en el SNC dolor de cabeza, vrtigo, mareos, somnolencia,
confusin, insomnio, fatiga, agitacin y temblores.
Entre los que se dan a nivel de piel estn exantema, reacciones de
fotosensibilidad y prurito.
Otros efectos adversos son alargamiento del intervalo QTc en el
electrocardiograma que puede precipitar arritmias ventriculares fatales, y
rotura de tendones. Se han retirado del mercado algunas quinolonas y
otras ni siquiera han llegado a causa de problemas de fototoxicidad
(clinafloxacino), toxicidad heptica (trovafloxacino) o cardaca
(grepafloxacino).
LINCOSAMIDAS

La clindamicina y lincomicina inhiben la sntesis de protenas bacterianas.
Tienen un espectro de accin bastante similar, que incluye bacterias
grampositivas, algunas gramnegativas anaerobias y micoplasmas.
Generalmente se prefiere la clindamicina por su mejor absorcin, aunque
ambos son antibiticos de uso limitado por el riesgo de que produzcan
colitis pseudomembranosa. La clindamicina se ha mostrado activa in vitro
frente a los estreptococos alfa y beta hemoliticos, S. pneumoniae y S.
aureus, aunque hay cepas resistentes. Destaca su actividad frente a
microorganismos anaerobios, como Bacteroides fragilis, Fusobacterium,
Propionibacterium, Peptococcus,
Peptostreptococcus, Clostridium perfringens y Clostridium tetanii. Es una
alternativa vlida a las penicilinas (sobre todo en pacientes alrgicos a

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estas) para el tratamiento de infecciones osteoarticulares por S. aureus, por
su actividad incluso frente a cepas de SARM y la buena difusin al tejido
osteoarticular. Se utiliza asociada a otros antibiticos (habitualmente,
amino glucsidos), para el tratamiento de las infecciones intraabdominales
graves, y para la profilaxis de la infeccin postquirrgica en intervenciones
gastrointestinales. Tambin es una alternativa a la eritromicina en
pacientes alrgicos a la penicilina. Aunque el riesgo de colitis
pseudomembranosa es mayor en los adultos, tambin se ha descrito en
nios.

1. CLINDAMICINA
Propiedades qumicas. La clindamicina es un derivado del cido
trans-L-4-n-propilhigrnico, un aminocido que est unido a un
derivado de una octosa que contiene azufre. Es un congnere de la
lincomicina y su frmula estructural es la siguiente:

Mecanismo de accin. La clindamicina se liga exclusivamente a la
subunidad 50S de ribosomas bacterianos y suprime la sntesis
protenica. Clindamicina, eritromicina y cloranfenicol no guardan
semejanza estructural, pero todos actan en esos sitios muy cercanos
entre s, y la unin de uno de los tres a dicho ribosoma puede inhibir
la interaccin de los dems. No hay datos clnicos que apoyen la
administracin conjunta de los tres antibiticos. La resistencia a
macrlidos debida a metilacin ribosmica por enzimas codificadas

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por erm tambin puede producir resistencia a la clindamicina. La
clindamicina no es un sustrato para bombas de flujo de salida de
macrlidos, y las cepas resistentes a macrlidos mediante este
mecanismo son sensibles a la clindamicina. Las alteraciones del
metabolismo originan en ocasiones resistencia a la clindamicina.

Actividad antibacteriana. Las cepas bacterianas son sensibles a la
clindamicina en concentraciones inhibidoras mnimas de =<0.5
g/ml. En general, la clindamicina es similar a la eritromicina en su
actividad in vitro contra cepas susceptibles de neumococos, S.
pyogenes y estreptococos viridans. 90% o ms de las cepas de
estreptococos, incluso algunas resistentes a macrlidos, an es
sensible a la clindamicina con MIC de menos de 0.5 g/ml (Doern et
al.,1998). Las cepas de S. aureus sensibles a la meticilina suelen ser
sensibles a la clindamicina, pero las de S. aureus resistente a
meticilina y los estafilococos coagulasa negativos suelen mostrar
resistencia.

La clindamicina es ms activa que la eritromicina o la claritromicina contra
bacterias anaerobias y, sobre todo, B. fragilis; algunas cepas son inhibidas
por menos de 0.1 g/ml, y la mayor parte son bloqueadas por 2 g/ml. Las
concentraciones inhibidoras mnimas de otros anaerobios son: Bacteroides
melaninogenicus, 0.1 a 1 g/ml; Fusobacterium menor de 0.5 g/ml (no
obstante que todas las cepas de Fusobacterium varium son resistentes);
Peptostreptococcus menor de 0.1 a 0.5 g/ml; Peptococcus, 1 a 100 g/ml
(10% de las cepas son resistentes), y C. perfringens, menor de 0.1 a 8 g/ml.
De 10 a 20% de especies de clostridios diferentes de C. perfringens son
resistentes. Se observa resistencia creciente a la clindamicina en especies
de Bacteroides. Las cepas de Actinomyces israelii y Nocardia asteroides

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son sensibles. Bsicamente todos los bacilos aerobios gramnegativos tienen
resistencia. En cuanto a los microorganismos atpicos y parsitos, M.
pneumoniae es resistente y especies de Chlamydia tienen una sensibilidad
variable aunque no se ha establecido la importancia clnica de este
fenmeno. Las combinaciones de clindamicina con primaquina y
clindamicina con pirimetamina constituyen esquemas de segunda lnea
para la neumona por Pneumocystis jiroveci y encefalitis por T. gondii,
respectivamente. Se ha utilizado para el tratamiento de la babesiosis.

Absorcin, distribucin y excrecin.
Absorcin. La clindamicina oral se absorbe casi por completo, y antes de 1
h de haber consumido 150 mg se alcanzan cifras plasmticas mximas de
2 a 3 g/ml. La presencia de alimento en el estmago no disminuye
mayormente la absorcin. La semivida del antibitico es de unas 2.9 h, de
modo que si se administra a intervalos de 6 h cabe prever una
acumulacin pequea del frmaco.
El palmitato de clindamicina, un preparado oral para nios, es un
profrmaco inactivo, pero el ster se hidroliza rpidamente in vivo. Su
rapidez y magnitud de absorcin son semejantes a los de la clindamicina.
Despus de varias dosis orales a intervalos de 6 h, en nios, se pueden
alcanzar concentraciones plasmticas de 2 a 4 g/ml con la
administracin de 8 a 16 g/kg de peso.
El ster de fosfato de la clindamicina que se administra por va parenteral
tambin se hidroliza rpidamente in vivo hasta formar el compuesto
original activo. Despus de inyeccin intramuscular no se obtienen cifras
mximas en plasma antes de 3 h en adultos, y de 1 h en nios; las cifras en
cuestin son de 6 g/ml despus de una inyeccin de 300 mg, y de 9
g/ml despus de una dosis de 600 mg en adultos.


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Distribucin. La clindamicina se distribuye ampliamente en muchos lquidos
y tejidos corporales incluidos los huesos, pero no se alcanzan
concentraciones notables en el lquido cefalorraqudeo a pesar de estar
inflamadas las meninges. Es posible alcanzar concentraciones que bastan
para tratar toxoplasmosis cerebral (Gatti et al., 1998). El frmaco cruza
fcilmente la barrera placentaria. Se sabe que 90% o ms de clindamicina
se liga a protenas plasmticas. Este medicamento se acumula en
polimorfonucleares y macrfagos alveolares y tambin en los abscesos.

Excrecin. Slo alrededor de 10% de la clindamicina administrada se
excreta intacta por la orina; en heces se hallan cantidades pequeas. Sin
embargo, su actividad antimicrobiana persiste en los excrementos durante
cinco das o ms despus de interrumpir la aplicacin parenteral; la
proliferacin de microorganismos sensibles a clindamicina en el contenido
del colon puede continuar suprimida incluso durante dos semanas.
La clindamicina es inactivada por metabolismo hasta la formacin de N-
demetilclindamicina y sulfxido de clindamicina que se excretan por orina
y bilis. Se observa acumulacin del antibitico en individuos con
insuficiencia heptica grave, en cuyo caso es necesario ajustar la dosis.

Aplicaciones teraputicas. La dosis de clindamicina por va oral
(clorhidrato de clindamicina; CLEOCIN) para adultos es de 150 a 300
mg cada 6 h; en infecciones graves, de 300 a 600 mg con la misma
periodicidad. Los nios deben recibir 8 a 12 mg/kg/da de clorhidrato
de palmitato de clindamicina (CLEOCIN PEDIATRIC) divididos en tres
o cuatro partes (algunos mdicos recomiendan 10 a 30 mg/kg/da
en seis porciones) o en infecciones graves (13 a 25 mg/kg/da). Sin
embargo, los nios que pesan 10 kg o menos deben recibir media

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cucharadita cafetera de clorhidrato de palmitato de clindamicina
(37.5 mg) tres veces al da como dosis mnima.
En infecciones graves por cocos grampositivos aerobios y anaerobios ms
sensibles (que casi nunca incluyen B. fragilis, Peptococcus, ni especies de
Clostridium diferentes de C. perfringens) se recomienda la administracin
intravenosa o intramuscular de 600 a 1 200 mg/da en dos a cuatro
porciones iguales para adultos. El fosfato de clindamicina (CLEOCIN
PHOSPHATE) se distribuye en presentaciones intramuscular o intravenosa. En
caso de infecciones ms graves y, en particular, aquellas en que se
corrobora o sospecha la presencia de B. fragilis, Peptococcus o especies
de Clostridium diferentes de C. perfringens, como medicamento se ha
sugerido la administracin parenteral de 1 200 a 2 400 mg/da de
clindamicina. Se han administrado incluso 4 800 mg por va intravenosa en
adultos, en dosis diarias. Los nios deben recibir 10 a 40 mg/kg/da en tres a
cuatro porciones; en infecciones graves, se recomienda una dosis mnima
diaria de 300 mg independientemente del peso corporal.
Diversas infecciones por cocos grampositivos mejorarn con la
clindamicina, pero la alta incidencia de diarrea y la aparicin de colitis
obligan a limitar su empleo slo a infecciones en que es netamente
superior que otros compuestos. La clindamicina es en especial til para
combatir infecciones por anaerobios y, sobre todo, las causadas por B.
fragilis. La clindamicina no ha sido siempre til en el tratamiento de
abscesos cerebrales bacterianos, porque la penetracin hacia el LCR es
deficiente; se prefiere metronidazol en combinacin con penicilina o una
cefalosporina de tercera generacin.
En un estudio clnico se encontr que la clindamicina (600 mg intravenosos
cada 8 h) es mejor que la penicilina (1 milln de U intravenosas cada 4 h,
de manera que la clindamicina ha sustituido a la penicilina como frmaco

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preferente en el tratamiento de los abscesos pulmonares y las infecciones
de pulmn y espacio pleural por anaerobios.
Se ha demostrado que la clindamicina (600 a 1 200 mg por va intravenosa
cada 6 h) en combinacin con pirimetamina (una dosis de saturacin de
200 mg, seguida de 75 mg por va oral cada da) y leucovorn (cido
folnico, 10 mg/da), es eficaz para el tratamiento agudo de encefalitis
causada por T. gondii en personas con SIDA. Se ha demostrado que la
clindamicina (600 mg por va intravenosa cada 8 h, o 300 a 450 mg por va
oral cada 6 h para enfermedad menos grave) en combinacin con
primaquina (15 mg de la base una vez al da), es til para la teraputica de
casos leves a moderados de neumona por P. jiroveci en pacientes con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida. La clindamicina tambin se
presenta en forma de solucin, gel o locin tpica (CLEOCIN, otros), as
como crema vaginal (CLEOCIN). Es eficaz por va tpica (u oral) contra
acn vulgar y vaginosis bacteriana.

Efectos adversos. La incidencia publicada de diarrea mediante la
administracin de clindamicina vara de 2 a 20%. Cierta proporcin de
pacientes (que se ha situado entre 0.01 y 10%) ha presentado colitis
seudomembranosa por una toxina de C. difficile; dicha colitis se
caracteriza por dolor abdominal, diarrea, fiebre, y moco y sangre en
heces. En la exploracin proctoscpica se advierten placas blancas o
amarillentas en la mucosa del colon. Este sndrome puede ser fatal. Por lo
comn, se cura al interrumpir el uso del frmaco, junto con la
administracin de metronidazol por va oral o intravenosa, pero se sabe de
recidivas. Los medicamentos que inhiben el peristaltismo, como los
opioides, pueden prolongar y empeorar este cuadro.
En 10% de los enfermos tratados con clindamicina (aproximadamente),
pueden surgir erupciones cutneas, y a veces son ms comunes en

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individuos con infeccin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Otras reacciones poco habituales incluyen eritema multiforme exudativo
(sndrome de Stevens-Johnson), incremento reversible de la
aminotransferasa de aspartato y de la aminotransferasa de alanina,
granulocitopenia, trombocitopenia y reacciones anafilcticas. Despus de
la administracin intravenosa del frmaco puede haber tromboflebitis
local. La clindamicina inhibe la funcin neuromuscular y puede potenciar
el efecto de algn compuesto de bloqueo neuromuscular que se
administra en forma simultnea.

NITROIMIDAZOLES
1. CLASIFICACIN
Existen 2 grupos de Nitroimidazoles: los 5-nitro y los 2-nitroimidazoles.
Solamente los 5- nitro derivados son tiles como antibacterianos y
antiparasitarios.

METRONIDAZOL

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Es un derivado de la serie de nitroimidazoles que posee un amplio espectro
de accin, no slo como antiparasitario sino como antimicrobiano.
Actividad antiinfecciosa

Mecanismo de accin como antibitico y antiparasitario
Todos los nitroimidazoles actan por medio de la reduccin del grupo nitro,
para formar compuestos intermedios inestables y txicos. El proceso de
reduccin requiere seis electrones y ocurre con potenciales rdox muy
bajos, que solo lo tienen las bacterias anaerobias. Esto produce
metabolitos (radical nitro) que daan el DNA bacteriano mediante
oxidacin y causan muerte celular. Este fenmeno se produce
independientemente de la fase de crecimiento bacteriano, lo que explica
la actividad de los nitroimidazlicos en contra de microorganismos sin
divisin celular.

Uso en Pediatra

21
Es muy til en el tratamiento de infecciones en las que se sospeche la
presencia de microorganismos anaerobios, de la vaginitis por Trichomonas
vaginalis y de la enteritis por Giardia lamblia. Se absorbe muy bien por va
oral y penetra con facilidad las barreras orgnicas, como la
hematoenceflica.
a) Protozoos
Amebiasis: en los nios 35-50 mg/kg/da en 3 tomas.
Giardiasis: en nios, 5 mg/kg/da en 3 tomas.
Tricomoniasis: la dosis ha de ser individualizada para asegurar un
buen cumplimiento y minimizar la reinfeccin.
Balantidiasis: 35-50 mg/kg/da en nios.
b) Bacterias
Las infecciones bacterianas por anaerobios que mejor responden al
metronidazol son las abdominales y plvicas, los abscesos cerebrales, las
osteomielitis, las artritis spticas y las endocarditis. Tngase en cuenta que
en muchos focos puede haber infecciones mixtas de aerobios y
anaerobios.
En las infecciones bacterianas por anaerobios se recomienda inicialmente
la va IV si su gravedad lo justifica; la infusin ha de ser lenta.

Vas de Administracin
El MTZ puede ser administrado por va oral, intravenosa, tpica, vaginal y
rectal, aunque la ms empleada clnicamente es la oral. Las dosis orales
son rpidamente absorbidas y distribuidas a la casi totalidad del
organismo. La absorcin es excelente, presentando una biodisponibilidad
de 90% por va oral. La administracin por va rectal presenta una

22
biodisponibilidad de 62 al 82%. La administracin intravenosa, produce un
pico de concentracin en el plasma entre 18 y 26 mg/L. En cuanto a la
administracin tpica, las concentraciones absorbidas son mnimas,
aunque puede variar dependiendo del vehculo usado. En el caso de
supositorios vaginales alcanza una biodisponibilidad alrededor de 25% con
respecto a la de una dosis oral pero de 56% con respecto a la intravenosa.
Las dosis habituales en pediatra son:
Dosis Habitual
Dosis
Mxima
Pediatra
30-40 mg/kg/da c/8h iv
15-35 mg/kg/da c/8h vo
4 g/da
Neonatologa
Edad Gestacional
(semanas)
Edad postnatal Dosis IV
Intervalo de
horas
29
0-28
> 28
5-7 mg/kg
48
24
30-36
0-14
> 14
24
12
37-44
0-7
> 7
24
12
Tomado de: Hospital Universitario Donostia. Gua De Tratamiento
Antibitico En Pediatra. SS-569-2013.

Reacciones Adversas y Contraindicaciones
Los efectos adversos del MTZ raramente son lo suficientemente severos
como para que causen la suspensin del tratamiento; los ms comunes
son cefalea, nusea, sequedad de la boca, y sabor metlico;
ocasionalmente se presenta vmito, diarrea y dolor abdominal. Se han
observado algunos efectos neurotxicos del MTZ: pueden aparecer mareo,
vrtigo y muy raramente, encefalopata, convulsiones, incoordinacin y

23
ataxia. La reversibilidad de estas neuropatas puede ser lenta o
incompleta.
El MTZ est contraindicado en pacientes con enfermedad activa del SNC.
La dosis debe ser disminuida en pacientes con enfermedad obstructiva
del hgado o disfuncin heptica, cirrosis alcohlica, o disfuncin renal
severa. Tambin se ha reportado pancreatitis aguda concomitante al
tratamiento con MTZ.
Dada la facilidad que tiene el MTZ de atravesar la barrera placentaria, este
medicamento presenta un potencial teratognico y embriotxico en
ratones, ratas, conejos. En humanos este frmaco no presenta
aparentemente ningn peligro teratognico serio. De cualquier modo no
se recomienda el tratamiento con MTZ durante el primer trimestre del
embarazo.

CONCLUSIONES

1. Los macrlidos son bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas al
unirse de manera reversible a las subunidades ribosmicas 50S de los
microorganismos sensibles en el sitio en el que se fija el cloranfenicol o muy

24
cerca de ste. El espectro de actividad comprende grampositivos,
incluyendo S. aureus y los estreptococos del grupo A. Los nuevos
macrlidos, azitromicina y claritromicina, han demostrado ser eficaces en
la otitis media. Todos los miembros de esta clase juegan un papel
importante en el tratamiento de las infecciones respiratorias peditricas
2. Lincosamidas son una clase de antibiticos que se unen a la subunidad
50S del ribosoma inhibiendo la replicacin temprana de la cadena
peptdica a travs de la inhibicin de la reaccin de la transpeptidasa. La
clindamicina es un derivado semisinttico de la lincomicina que difiere
estructuralmente de este compuesto por la sustitucin de
un tomo de cloro por un grupo hidroxilo y la inversin del carbono en la
posicin 7 involucrada. Tienen una accin similar a los macrlidos.
3. Todos los nitroimidazoles actan por medio de la reduccin del grupo nitro,
para formar compuestos intermedios inestables y txicos que daan el DNA
bacteriano mediante oxidacin y causan muerte celular.
4. Los antibiticos tipo quinolona se dirigen hacia la girasa de ADN y la
topoisomerasa IV bacterianas, el uso de estos antimicrobianos est
generalmente contraindicado en nios menores de 18 aos, no obstante,
estn autorizados en las situaciones en que el beneficio derivado de su
empleo supere ampliamente sus riesgos, como es el caso de las
exacerbaciones broncopulmonares ocasionadas por P. aeruginosa en
pacientes con fibrosis qustica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Quinolonas. Disponible en:

25
http://external.elsevier.es/espacioformacion/eimc/eimc_docs/28v21
n05a13046545pdf001.pdf
2. Enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. Disponible en
http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermedades-infecciosas-
microbiologia-clinica-28/uso-los-antimicrobianos-poblacion-
pediatrica-13150653-formacion-medica-continuada-2010
3. Manual de antibiticos en pediatra.Editorial Medica Panamericana
4. Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 12
ed. Laurence Brunton; Bruce A. Mc Graw- Hill; 2011. Pg 1189- 1190
5. Hospital Universitario Donostia. Gua De Tratamiento Antibitico En
Pediatra. SS-569-2013.
6. C. Rodrigo. Uso de los antimicrobianos en la poblacin peditrica.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28(5):310320
7. E. A. Vives, M. V. Ventriglia, D. Medvedovsky y R. Rothlin.
Nitroimidazoles y Nitrofuranos. Farmacologa II. 2004.
8. A Bendesky, D Menndez. Metronidazol: una visin integral. Rev Fac
Med UNAM Vol.44 No.6 Noviembre-Diciembre, 2001
9. Flrez, Jess. Farmacologa Humana. Editora Masson Multimedia. 3
Edicin.

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