Norma de Diagnostico y Tratamiento de Psiquiatria

MINISTERTO DE SALUD Y DT,PORIT,S
Ministerio de Salud
y Deportes
NonMAs IIE IIncNOSTICO
Y TNMMIINTO MTDrcO
DE Py0urATRin
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INASES
1 Psiquiatra
NormasdeDiagnstico y Tratamiento Mdico
Norma N 1
EMERGENCIAS PSIQUITRICAS
(CIE10 F00-F09, F10-F19
F20-F29, F30-F39)
I. Definicin
Es la situacin de emergencia mdica donde predominan los sntomas mentales y
conductuales que exigen una rpida intervencin.
II. Etiologa
Los trastornos que determinan emergencias pueden ser: de origen neurotxico, por dao
cerebral o sistmico no txico, las psicosis agudas, los trastornos agudos del estado de
nimo y por ansiedad.
a) De origen neurotxico, por consumo de alcohol, otras sustancias psicotrpicas y en-
venenamiento. Sndrome de abstinencia alcohlica o a otras sustancias psicotrpicas.
Cuyo manejo se describe en intoxicaciones.
b) Por dao cerebral o sistmico, que se describe en el captulo de trastornos mentales
orgnicos
c) Psicosis: consiste en un gran deterioro en la capacidad de vivir la experiencia de la
realidad o un estado en que el afectado est fuera de la realidad.
d) Psicosis agudas, agitacin psicomotora y Delirium
e) Agitacin psicomotora: Actividad motora excesiva asociada a una sensacin de ten-
sin. La actividad es generalmente improductiva y repetitiva, consiste en comporta-
mientos tales como manipuleo de manos, jalarse la ropa, e incapacidad para estar
sentado.
f) Trastornos agudos del estado de nimo y por ansiedad
g) Maltrato infantil, sndrome del cnyuge maltratado y ancianos
h) Conducta suicida
III. Clasificacin
No corresponde
IV. Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas correspondientes a intoxicaciones y trastornos mentales or-
gnicos se describen en los captulos respectivos.
a) Psicosis aguda y agitacin psicomotora. Delirium
Alteracin del sensorio y del pensamiento, con alucinaciones y delirios
Conducta agresiva, violenta o sin direccin
b) Estado depresivo agudo
Tristeza, llanto, perturbacin de la atencin y la concentracin, ideacin pesimista que
puede tener contenido suicida
Psiquiatra 2
c) Crisis de angustia:
Intenso miedo (pnico)
Sensacin de muerte o prdida de la razn inminente
Sntomas neurovegetativos: palpitaciones, sensacin de ahogo, mareos, parestesias,
molestias o dolores abdominales, cefalea, visin borrosa, sequedad de boca, debi-
lidad fsica, temblor y sudoracin.
d) Crisis de ansiedad postraumtica:
Antecedente de haber estado expuesto recientemente a situacin traumtica, tal
como un desastre o accidente grave.
Negacin de emociones y pensamiento, con desrealizacin, despersonalizacin,
insensibilidad o desapego, falta de respuesta emocional o prdida de memoria
(por ejemplo, no recordar aspectos especficos del hecho traumtico), evitacin de
la discusin o recuerdo de los hechos.
Sntomas de pnico, inquietud, irritabilidad, insomnio
Reexperimentacin vvida del trauma, pesadillas, recuerdos retrospectivos en los
cuales el paciente vuelve a vivir momentneamente el suceso a travs de pensa-
mientos o imgenes del trauma.
Hiperexcitacin, con inquietud motora, hipervigilancia (examinar constantemente
el entorno para detectar peligros potenciales aunque no haya ninguna amenaza a
la vista) y respuesta de sobresalto.
V. Diagnstico diferencial
Con enfermedades mdicas que se presenten con sntomas psiquitricos agudos, por
ejemplo: crisis hipertiroidea, infarto agudo de miocardio, asma, etc.
VI. Exmenes complementarios
Para determinar la causa, por ejemplo determinacin de sustancias txicas en sangre,
orina y otros
VII. Tratamiento mdico
a) Condiciones para la entrevista psiquitrica de urgencia:
El lugar de la entrevista debe considerar aspectos mnimos para garantizar seguri-
dad, privacidad y la recopilacin de datos.
El entrevistador deber sentarse en un ngulo de 45 a 90 en relacin al paciente
y de ser posible sin una mesa en medio.
Nunca sentar al paciente entre el entrevistador y la salida, ni obstaculizar el paso
hacia ella
Retirar de la vista cualquier objeto que el paciente pueda utilizar como arma
El entrevistador debe estar enterado de cmo pedir ayuda de afuera del sitio de la
valoracin clnica y debe evitar realizarla en reas aisladas.
Informar al personal de la sala de urgencias acerca de lo que va a hacer y cunto
tiempo espera que le va a tomar la entrevista. En caso de que haya ms riesgo del
habitual, preparar al personal de enfermera y emergencias sobre como intervenir
en caso de peligro.
3 Psiquiatra
Contenido de la valoracin psiquitrica de urgencia: La entrevista est limitada general-
mente por presiones de tiempo, gravedad y naturaleza de la alteracin del paciente.
La aproximacin debe ser directa, afectuosa y preocupada
El mdico debe presentarse y llamar al paciente por su apellido para mostrar res-
peto y mantener una distancia interpersonal adecuada.
Historia.- Si el paciente es capaz de narrar una historia coherente, lo mejor es
dejarle explicarla en sus propias palabras, pero a medida que progresa la entrevis-
ta el mdico debe estar seguro de obtener todos los datos necesarios en un tiempo
razonable dirigido a esclarecer la etiologa y naturaleza del estado actual.
Recomendaciones.- Al final de la entrevista el mdico debe ser claro y preciso al
abordar las recomendaciones. Es til preguntar al paciente qu opina sobre el tra-
tamiento o disposiciones adoptadas.
Situaciones especiales.- Ocurren cuando el paciente amenaza o acta con violen-
cia, est psictico o delirante al punto de ser incapaz de llevar adelante una con-
versacin. Puede ser preciso el tratamiento mdico rpido o la contencin antes de
que sea posible cualquier valoracin ulterior.
Uso de psicofrmacos en situacin de emergencia: de preferencia a cargo del psi-
quiatra
b) Psicosis aguda y agitacin psicomotora:
Antes de su uso se debe tener suficientemente claro el diagnstico etiolgico
Antipsicticos:
Clorpromazina: 50 a 100 mg cada 8 horas
Droperidol: 5 a 10 mg cada 8 horas IM.
Se puede administrar Cloropromazina o Levomepromazina asociado a Droperidol
Cuando se usa la va parenteral, no debern superar ms de 6 administraciones en 24
horas
Si se presentaran sntomas colaterales, como distona de torsin, usar Biperideno 4 mg
VO o 5mg IM.
Ansiolticos:
Diazepam, para va parenteral: 10 a 20 mg IV lentamente o en perfusin cada 8
horas, o IM.
Las dosis debern ser adecuadas en caso de ancianos, nios, pacientes con riesgo de
parlisis respiratoria y otras enfermedades.
c) Trastornos agudos del estado de nimo y por ansiedad:
Ansiolticos:
1. Diazepam para la va parenteral, del mismo modo que en el apartado anterior.
2. Alprazolam: 1 a 3 mg VO.
Antidepresivos:
Ver la norma de tratamiento de trastornos depresivos
Psiquiatra 4
VIII. Tratamiento quirrgico
No indicado
IX. Complicaciones
Agravamiento del cuadro agudo, conducta agresiva con el entorno o contra s mismo
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con emergencia psiquitrica debe ser hospitalizado por lo menos 24 horas
para observacin estrecha e inicio del tratamiento especializado correspondiente.
XI. Criterios de referencia
Todo paciente con emergencia psiquitrica, despus de la resolucin de episodio agudo,
debe ser remitido a un servicio de la salud mental.
XII. Control y seguimiento
De acuerdo a la norma del padecimiento de base
XIII. Criterios de alta mdica
Al remitir o ser controlada la patologa que gener la emergencia
Norma N 2
SUICIDIO
(CIE10 Z91.5)
I. Definicin
El suicidio es el acto consciente de aniquilacin autoinducida, que se comprende mejor
como un malestar multidimensional en un individuo necesitado, que define una situacin
para la cual este acto se percibe como la mejor solucin.
II. Etiologa
Factores biolgicos: Alteraciones en el metabolismo de la Serotonina; predisposicin
gentica, frecuencia elevada de conducta suicida en familias.
Factores sociales: Sensacin de aislamiento y alejamiento de la sociedad (anomia),
ruptura de vnculos afectivos, alguna forma de reivindicacin social, conductas de
imitacin, especialmente en adolescentes.
Factores psicolgicos: Rasgos de personalidad como impulsividad o dependencia,
expectativas irreales
Factores de riesgo para el suicidio:
Enfermedades psiquitricas:
- Depresin, esquizofrenia y trastorno de personalidad
- Abuso de alcohol y drogas
5 Psiquiatra
Enfermedades mdicas: Padecimientos crnicos e incapacitantes, dolor crnico, en-
fermedades terminales y deformantes.
Gnero: el intento suicida es ms frecuente en el sexo femenino, el acto consumado
es cuatro veces ms frecuente en hombres que en mujeres.
Edad: son muy frecuentes los intentos en la adolescencia y a partir de los 45 aos y
aumenta cuanto mayor es la persona.
Estado civil: divorciados, viudos y solteros corren mayor riesgo
Nivel socioeconmico alto o cambio de nivel
Factores de riesgo agudos: Son los que pueden desencadenar conducta suicida:
Disolucin de una relacin amorosa u otra prdida significativa
Modificacin de una condicin clnica
Iniciacin o interrupcin de medicacin psicotrpica
Intoxicacin con alcohol o drogas
Un mayor grado de desesperanza
Comunicacin de la intencin suicida a otras personas
Mejora repentina de un estado de nimo deprimido
III. Clasificacin
No se especifica para fines normativos
Categoras para valoracin clnica del potencial suicida:
Antecedente de intento previo
Pacientes que expresan verbalmente ideas suicidas
Comportamiento suicida, aunque lo niegue el enfermo
Pacientes que transmiten desesperacin o desamparo
Antecedente de lesiones o accidentes frecuentes
Pacientes intoxicados
Pacientes con sntomas psicticos leves
Agitacin psicomotora
Acceso a medios para cometer suicidio
Antecedentes familiares de suicidio
La letalidad del mtodo: cuanto ms peligroso haya sido, mayor riesgo de que ocurra
un nuevo intento
Accesibilidad de rescate: a menor posibilidad de ser ayudado, mayor riesgo de prxi-
mo intento
Todos los intentos o amenazas de suicidio deben ser considerados con mucha seriedad,
debido al riesgo que implica en el futuro.
Si el paciente rehsa discutir sus pensamientos o conductas suicidas es necesario interro-
gar a amigos y familiares.
Puede ser necesario retener a un paciente potencialmente autodestructivo hasta comple-
tar la evaluacin
Psiquiatra 6
El tringulo letal de Schneiderman:
Odio o enojo contra s mismo, por disminucin de la autoestima
Estado de extrema ansiedad, el sujeto est tenso, desesperado, con la sensacin de
acorralamiento y no piensa claramente.
Visin en tnel, que determina que el sujeto no piense sino en la situacin inmediata,
es cuando aparece la ideacin suicida, donde la propia muerte surge como la nica
alternativa para acabar con el sufrimiento.
Con intoxicacin o lesin accidental
Determinacin de agentes txicos en suero, en caso que el intento haya sido mediante
envenenamiento
1. Ante un paciente que ha cometido intento suicida, el personal de emergencias debe
evitar reaccionar con juicios o crticas morales y realizar la consulta al psiquiatra lo
antes posible.
2. Tratamiento hospitalario:
Garantizar la seguridad fsica del paciente, de ser necesario en sala de seguridad o
mediante sujecin fsica con ligaduras.
Observacin del paciente durante al menos 24 horas en una habitacin tranquila,
incluso en el uso del bao.
Aislamiento en un ambiente bajo vigilancia estrecha y sin riesgo de que repita el
intento suicida
3. Tratamiento ambulatorio:
Indicaciones del tratamiento ambulatorio:
Ideas suicidas en ausencia de un plan
Ausencia de sntomas psiquitricos graves
Bajo nivel de ansiedad y de perturbacin anmica
Presencia de algn familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al pacien-
te
El deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo.
4. Principios del tratamiento:
Garantizar el contacto del mdico con el paciente y su familia entre consultas
Inclusin de miembros de la familia confiables
Contacto diario con el paciente durante la primera semana
Medicacin respectiva que nunca debe ser prescrita en cantidades letales
Psicoterapia de apoyo, para la resolucin de la problemtica que lleva a la ideacin
suicida
7 Psiquiatra
Tratamiento Farmacolgico y Psicoteraputico
De acuerdo al padecimiento subyacente y la norma correspondiente (depresin, ansie-
dad y psicosis, etc).
No indicado
IX. Complicaciones
El intento suicida que no se valora y trata es predictor de un nuevo intento
Todo paciente potencialmente suicida debe ser hospitalizado para preservar su seguridad
Todo paciente potencialmente suicida debe ser referido a servicios de psiquiatra
Debe asegurarse un control y seguimiento incluyendo a la familia del paciente
Establecer un plan de reevaluacin continua
Dependiendo de los factores causales o asociados, el alta mdica deber ser emitida
cuando hay remisin total del cuadro clnico subyacente o segn criterio del especialista.
Norma N 3
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(CIE10 F40, F41)
I. Definicin
Son alteraciones mentales en las que el sntoma principal es la ansiedad.
La ansiedad patolgica es un sentimiento de aprensin o de peligro desproporcionado
con respecto a la situacin, frecuentemente acompaado de signos de hiperactividad
autonmica.
II. Etiologa
a) Trastornos de ansiedad
Factores predisponentes:
1. Genticos: En casi todas estas alteraciones se encuentra que los familiares del
paciente presentan tendencia a padecer estados de ansiedad. El Trastorno Ob-
Psiquiatra 8
sesivo Compulsivo y los ataques de pnico muestran la mayor evidencia de
componente gentico en su origen.
2. Psicosociales: El tipo de educacin en la infancia y algunos rasgos de persona-
lidad que induzcan a estar temeroso, con tendencia a la preocupacin excesiva
o exagerando el peligro.
Factores precipitantes:
Acontecimientos estresantes, como peligro de muerte, experiencias aterradoras,
impresin de que se est siendo criticado.
Factores de mantenimiento:
Persistencia de factores estresantes; estilo de pensamiento mediante el cual se
interpreta el peligro como de mayor severidad, se aprende a tener miedo excesivo
a ciertos estmulos.
b) Reacciones a los acontecimientos estresantes:
Predisposicin individual
Estar expuesto a situaciones muy estresantes
III. Clasificacin
a) Trastornos de ansiedad:
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno de Angustia
Agorafobia
Fobia simple
Fobia social
Trastorno Obsesivo Compulsivo
b) Reacciones a los acontecimientos estresantes:
Trastorno por estrs agudo
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno de adaptacin y duelo
Trastornos de ansiedad:
a) Trastorno de ansiedad generalizada:
Sntomas psquicos:
Ansiedad y preocupaciones excesivas, expectacin, aprensin, irritabilidad, sensi-
bilidad al ruido, inquietud, falta de concentracin, despersonalizacin, preocupa-
ciones especialmente en relacin a la salud de uno mismo, de su familia o la situa-
cin financiera del hogar y persisten por un perodo mayor a 6 meses.
Sntomas fsicos:
Sequedad de boca, dificultad para tragar, molestias epigstricas, meteorismo, dia-
rrea o constipacin, constriccin en el pecho, dificultad para la inspiracin,
9 Psiquiatra
hiperventilacin, palpitaciones, molestias precordiales, percepcin del latido
cardiaco, miccin frecuente o urgente, disfuncin erctil, molestias menstruales,
amenorrea, temblor, parestesias, tinitus, mareo, cefalea, dolores musculares, in-
somnio, terrores nocturnos.
b) Trastorno de angustia
Se diagnostica como tal cuando el afectado sufre de cuatro o ms crisis de angustia
en un mes.
c) Crisis de angustia (tambin llamada Ataque de pnico):
Sntomas psquicos:
Estado agudo de intenso miedo, de aparicin espontnea y sbita, que dura me-
nos de 30 minutos, con la impresin muy realista de muerte o prdida de la razn
inminentes, despersonalizacin (sensacin de estar separado de uno mismo),
desrealizacin (sensacin de que lo que sucede no es real), miedo de padecer una
enfermedad grave.
Sntomas fsicos:
Se asocian sntomas fsicos parecidos a los de la Ansiedad Generalizada, pero de
forma aguda y con mayor intensidad como: palpitaciones, disnea, dolor precordial,
sudoracin, temblor, mareo o desmayo, enrojecimiento, palidez y nuseas.
Los pacientes acuden de urgencia a consulta mdica, generalmente por la impre-
sin de muerte inminente y los sntomas autonmicos asociados.
d) Trastorno obsesivo compulsivo
Se caracteriza por obsesiones y compulsiones asociadas a preocupacin, temor y otros
sntomas de ansiedad ya descritos.
Sntomas obsesivos, que son palabras, imgenes o ideas, y dudas, que el sujeto
las experimenta como intrusivas o parsitas en su actividad mental, e intenta elimi-
narlas, ya que las reconoce como irracionales y absurdas, por ejemplo, la idea de
estar contaminado.
Sntomas compulsivos, que aparecen para aliviar la ansiedad que generan las ob-
sesiones y consisten en actos inevitables, que a veces configuran verdaderos ritua-
les, como lavarse reiterativamente, fijarse en que las chapas y grifos estn cerra-
dos, etc. Estas compulsiones pueden ser tan necesarias para el enfermo, que al no
poder evitarlos, ya no realiza ninguna otra actividad por perodos de tiempo pro-
longados.
FOBIAS: Son temores excesivos e irracionales a objetos o situaciones, que se acompa-
an de conductas de evitacin:
e) Agorafobia
Los enfermos sienten ansiedad al alejarse de los lugares que consideran seguros,
generalmente sus hogares y al estar en situaciones que interpretan como difciles
de escapar.
Presentan ansiedad anticipatoria, que consiste en la preocupacin excesiva a que
se presente la situacin temida. Frecuentemente sufren crisis de angustia.
Psiquiatra 10
Las situaciones generalmente temidas son la separacin del hogar, multitudes, con-
finamiento, espacios abiertos, transportes pblicos, puentes, ascensores, cines, calles
vacas, pisos altos de los edificios.
f) Fobia simple
La persona se pone muy ansiosa ante la presencia de un objeto, animal, o en una
situacin concreta o cuando anticipa que va a encontrarse con l, e intenta evitar el
contacto.
Ejemplos: fobia a la sangre, pinchazos y heridas, a viajar en avin, al tratamiento
dental, al vmito, a ciertos animales, a las alturas, etc.
g) Fobia social
El sujeto experimenta mucha ansiedad ante la situacin de estar expuesto a la
observacin y la crtica de los dems.
Puede generar sntomas severos ante la posibilidad de hablar en pblico, de que-
dar en ridculo, de que los dems lo evalen y critiquen. Se sonroja y tiembla
fcilmente, se involucra en grupos pero no participa o se ubica en sitios apartados
en las reuniones sociales.
El inicio suele ser en la adolescencia, pero puede ser antes, a veces llega a impedir
el desarrollo escolar.
Reacciones a los acontecimientos estresantes
Trastorno por estrs agudo
Es una respuesta inmediata y breve a estresores intensos que ocurren inesperada-
mente, puede durar de horas a algunos das. Se presentan sntomas de la ansiedad
generalizada e incluso crisis de angustia.
Trastorno por estrs postraumtico
Es una alteracin subsecuente a una situacin excepcionalmente estresante, con
riesgo para la vida e integridad fsica, por ejemplo haber salido librado de un
incendio, ser vctima de un asalto, violacin o haber sido testigo, por ejemplo, de
un grave accidente de trnsito.
Los criterios diagnsticos son:
Que la persona haya estado expuesta a un evento traumtico frente al cual haya
experimentado, la inminencia de la muerte o dao a la integridad fsica de s mis-
mo o de otros.
Que su respuesta haya sido de miedo intenso, necesidad de ayuda o terror. Los
nios pueden mostrar un comportamiento desorganizado o agitado.
El evento traumtico es reexperimentado persistentemente, por reminiscencias
recurrentes, a travs de imgenes, pensamientos o percepciones, sueos relacio-
nados, sentimientos o comportamientos como si los hechos estuvieran ocurriendo
nuevamente, sentimientos de gran malestar y reacciones emocionales ante la ex-
posicin a objetos que recuerden los eventos.
11 Psiquiatra
Persistente evitacin de estmulos asociados con el trauma y varias respuestas (que
no las tena antes del trauma), como necesidad de evitar pensamientos o conversa-
ciones asociadas con el trauma, evitar actividades, lugares o personas que recuer-
den los hechos.
Amnesia parcial o total del evento
Disminucin del inters para participar en actividades significativas, sentimientos
de extraeza respecto a otras personas, restriccin de vivencias afectivas, sensa-
cin de desesperanza en el futuro.
Sntomas persistentes de un estado de alerta incrementado, como dificultad para
empezar a dormir, irritabilidad, dificultad para concentrarse, hipervigilancia, sobre-
saltos.
Los sntomas duran ms de un mes y causan deterioro en el funcionamiento
psicosocial
Trastornos de adaptacin y duelo
Son reacciones a nuevas circunstancias, que normalmente generan cierta ansiedad,
pero se consideran un trastorno cuando aparecen los siguientes sntomas:
El malestar del individuo es mayor de lo que sera de esperar para ese aconteci-
miento, o hay alteracin en el funcionamiento social y la reaccin ocurre hasta tres
meses despus, y no es los suficientemente grave para ser un trastorno de ansie-
dad.
Pueden presentarse reacciones anormales de adaptacin a situaciones como:
- Enfermedades fsicas graves y terminales: Con sntomas como ansiedad, enojo,
tristeza y hasta poca cooperacin con el tratamiento respectivo, la negacin es
frecuente.
Duelo complicado: Es anormal cuando los sntomas son ms intensos de lo habi-
tual, cumple criterios de trastorno depresivo.
Se debe establecer la diferencia entre las diferentes entidades descritas en este captu-
lo
Casi todos los trastornos mentales cursan con ansiedad, as que se debe excluir cada
uno de ellos
Se hace hincapi en el diagnstico diferencial con los Trastornos del Estado de nimo
Psiquiatra 12
Condiciones mdicas y frmacos asociados con ansiedad
Ninguno especfico
Debe asociarse la psicofarmacoterapia y la psicoterapia
En todos los casos en que se presente la ansiedad severa como motivo de consulta, se
debe:
a) Realizar una aproximacin diagnstica y explicar al paciente y su familia la naturaleza
del sndrome.
b) Aliviar la ansiedad patolgica con medicacin ansioltica, preferentemente
benzodiazepinas, pero considerando la naturaleza adictiva de ellas, el uso racio-
nal de benzodiazepinas se basa en:
Presencia de un sndrome que responda a benzodiazepinas
Uso previo de terapias no farmacolgicas
Mdicas Frmacos
Anemia
Asma
Sndrome carcinoide
Miocardiopatas
Sndrome de Cushing
Insulinoma
Lesin de masa
Feocromocitoma
Prolapso de vlvula mitral
Porfiria
Embolia pulmonar
Epilepsia del lbulo temporal
Angina de pecho
Alteraciones electrolticas
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hipoglucemia
Enfermedad pulmonar obstruccin crnica
Menopausia
Neumotrax
Edema agudo de pulmn
Vrtigo
Alcohol
Anfetaminas
Aminofilina
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Antituberculosos
Bromocriptina
Cafena
Cocana
Digitlicos
Dopamina
Efedrina
Alucingenos
Lidocana
Metilfenidato
Metrizamida
Pentasozima
Fenilefrina
Pseudoefedrina
Salicilatos
Hipnticos y Sedantes
Glucocorticoides
Glutamato monosdico
13 Psiquiatra
Explicacin adecuada de la duracin del tratamiento
Consideracin del riesgo beneficio individual
Ajuste de la dosis para minimizar los efectos adversos y optimizar los teraputicos.
Vigilar el riesgo de abuso por automedicacin
Retiro gradual cuando ya no es necesaria
Reconsiderar el diagnstico y el tratamiento si no hay buena respuesta en los pri-
meros siete das
Dosis que deben usarse para los casos de consulta de emergencia con ansiedad
severa:
Diazepam: Va oral: 5 a 10 mg va intravenosa: 10 mg diluidos en 10 ml de solucin
estril
Alprazolam: Va oral: 0,5 a 2 mg.
El tratamiento con Benzodiazepinas debe ser por un mximo de 6 semanas y si
despus de ese perodo persisten los sntomas, transferir al especialista.
c) Tratamiento de los diferentes trastornos: Debe estar a cargo del equipo mdico espe-
cialista
d) Cada uno de ellos es tributario de una estrategia teraputica que debe ajustarse al
individuo, las caractersticas de severidad, duracin y factores asociados.
Psicoterapia:
Terapia de intervencin en crisis
Terapias cognitivo conductual: destinada a reestructurar los procesos cognitivos
que determinan las alteraciones emocionales.
Terapia conductual: desensibilizacin, afrontamiento progresivo a la situacin u
objeto que causa fobias.
Terapias de familia, especialmente para reforzar mecanismos de afronte
Psicofarmacoterapia:
Medicacin ansioltica: Benzodiazepinas, seguir la norma de tratamiento de los tras-
tornos de ansiedad.
Medicacin hipntica: Benzodiazepinas, seguir la norma de tratamiento de los trastor-
nos del sueo.
Medicacin antidepresiva:
Antidepresivos Tricclicos:
Imipramina 75 a 300 mg/da
Clomipramina 75 a 300 mg/da
Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina (ISRS):
Fluoxetina 20 a 40 mg/da
VIII. Complicaciones
Estos trastornos puede complicarse con alteraciones del estado de nimo, distimia y
depresin mayor, en ocasiones con sntomas psicticos.
Psiquiatra 14
La severidad puede ser tan grave que incapacite al individuo e incluso genere ideas y
conductas suicidas
En el caso de la fobia social, es frecuente que se genere abuso de sustancias, deterioro
en su calidad de vida y desempeo.
IX. Criterios de hospitalizacin
Ideacin o conducta suicida
Que el trastorno sea muy severo
Sntomas psicticos asociados
Que no se cuente con el apoyo de la familia del paciente
X. Criterios de referencia
En los casos agudos, si la ansiedad es muy severa o est complicada con ideacin o
conducta suicida, deber hospitalizarse para la interconsulta psiquitrica posterior.
Una vez tratada la fase aguda, todos los trastornos descritos en este captulo deben ser
tratados a mediano y largo plazo por el mdico o el equipo especialista, ya sea en segun-
do o tercer nivel.
XI. Control y seguimiento
Debido a que se usan medicamentos potencialmente adictivos, el control y seguimiento
de cada paciente deber estar registrado en su historia clnica, incluyendo el abandono
del tratamiento, que deber reportarse en caso de no regresar a las consultas respectivas
por un perodo mayor a 1 mes.
Cuando el tratamiento se interrumpe sin indicacin mdica, la posibilidad de recada y
agravamiento con complicaciones es muy alta, por eso debe realizarse control registrado
en el expediente clnico.
XII. Criterios de alta mdica
Cuando hay remisin total de los sntomas y no recibe medicacin por un perodo de un
mes despus de haberla suspendido.
Norma N 4
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
I. Definicin
Es el comportamiento o actitud violenta, que afecta la integridad fsica, psicolgica y
sexual de un miembro de la familia y que es producida por otro. Las principales vctimas
son mujeres, nios, adolescentes y ancianos.
De acuerdo a la ley 1674 contra la violencia intrafamiliar, es toda agresin cometida por
cnyuge o conviviente, ex cnyuge o ex conviviente, personas que hubieran procreado
un hijo, ascendientes, descendientes, hermanos, parientes civiles, tutores o encargados
de custodia.
15 Psiquiatra
Tipos de violencia:
Violencia fsica
Es toda lesin interna o externa producida por golpes u objetos, que afectan la integridad
fsica de las personas. Es la ms fcil de reconocer dada su sintomatologa y las evidencias
externas.
Violencia psicolgica
Son conductas que perturban emocionalmente a las vctimas, perjudicando su desarrollo
psquico y afectivo este tipo es difcil de visualizar, ya que no deja secuelas externas, si
bien es ms sutil, pero provoca un impacto devastador en las vctimas.
Violencia sexual
Son actos, amenazas, intimidaciones que afectan el ejercicio de una sexualidad saludable
de las personas
II. Etiologa
Organizacin social estructurada en la desigualdad ejercida por los que se sienten con
derecho a controlar e intimidar al interior de la familia, (machismo).
Condiciones que pueden propiciar el desarrollo de conductas agresivas para la resolu-
cin de conflictos familiares que pueden ser: pobreza, hacinamiento, familias exten-
sas, desempleo, bajos niveles de instruccin, parejas inestables, relaciones conyuga-
les conflictivas, alcoholismo, dependencia a otras sustancias.
Caractersticas psicoafectivas e interpersonales del agresor: generalmente provienen
de hogares violentos, caractersticas personales de inmadurez, dependiente, posesi-
vos, sentimientos de inadecuacin, desplazamiento de su agresividad hacia la mujer,
identificacin con algn agresor.
Caractersticas psicoafectivas e interpersonales de la vctima: Rasgos dependientes de
personalidad, utilizan mecanismos de defensa como la negacin del problema,
culpabilizacin, creen merecer el castigo, baja autoestima.
III. Clasificacin
Maltrato infantil
Maltrato a la mujer
Maltrato al anciano
Ciclo de la violencia
La violencia se manifiesta en fases o ciclos que se reproducen continuamente, puede
durar varios aos y cada vez manifestarse con ms seales de violencia.
Psiquiatra 16
Fase 1, aumento de la tensin (aparicin del problema)
Fase 2, estallido de la violencia (agresin en sus diversos tipos y consecuencias)
Fase 3, tranquilidad (reconciliacin, negacin del problema)
Al realizar la anamnesis, la persona afectada acude a los servicios de salud solo cuando
se produce un hecho grave de violencia y el padecimiento fue de largo tiempo. En este
sentido puede haber:
Una explicacin abierta sobre las lesiones y como se produjeron
No haber explicacin coherente (es lo ms frecuente)
Antecedentes de hipertensin arterial tensional
Antecedentes de Fracturas y politraumatismos
Problemas ginecolgicos a repeticin
Problemas gastrointestinales crnicos
Consumo frecuente de analgsicos y tranquilizantes
Trastornos del sueo
Trastornos alimentarios
Abuso de alcohol y drogas
Antecedentes de intento de suicidio
Consultas repetidas sin diagnstico claro
Examen fsico
Hematomas y equimosis de variada evolucin y ubicacin
Fracturas, quemaduras, heridas y lesiones mltiples
Heridas abiertas por armas de fuego, elementos contundentes y corto punzantes.
Lesiones mltiples en varias regiones corporales
Signos y sntomas que indiquen amenaza de aborto, aborto en curso y parto prematu-
ro
Hemorragia, y contusin genital o anal
Sntomas de suicidio
Sntomas de abuso de sustancias
Observaciones del comportamiento: La Familia acompaante se muestra temerosa,
preocupada, puede dar una versin diferente de los hechos.
El agresor puede insistir en permanecer cerca de la vctima, mostrarse obediente,
arrepentido, esperando ganar la simpata del personal.
La persona afectada se muestra incomoda, avergonzada, temerosa, evasiva, indecisa,
confundida, agotada, ansiosa, deprimida.
Problemas emocionales, conductuales e interpersonales de larga evolucin.
Conducta violenta
Ansiedad, culpabilidad, quejas somticas, hipervigilancia, impotencia, estigmatizacin,
depresin
V. Exmenes complementarios
De acuerdo a criterio mdico y segn la comorbilidad
VI. Diagnstico diferencial
Denuncias falsas de maltrato
17 Psiquiatra
Depender de la comorbilidad que se presente, asociados al problema de la violencia
Se debe realizar consejera:
Brindar orientacin sobre el problema de la violencia intra familiar
Valorar conjuntamente situaciones de peligro
Corrija mensajes errados ( Por ser mujer yo debo aguantar)
Psicoterapia individual, de grupo y familiar
Hospitalizar a la paciente por razones mdicas, quirrgicas y psiquitricas
Contactar a la vctima con un albergue si no desea volver a su domicilio
Coordinar con servicio social para realizar la denuncia
Proporcionar informacin sobre lugares de denuncia si la vctima se siente en peligro
Extender certificado mdico, en todo caso de maltrato
Ayudarle a reconocer seales de peligro
Concertar cita de seguimiento
Utilizar psico-frmacos si es necesario
Derivarlas a programas de violencia intrafamiliar a las defensorias
De acuerdo a la gravedad de las lesiones
IX. Complicaciones
Problemas emocionales, conductuales e interpersonales, baja autoestima, conducta
violenta, depresin, suicidio, abuso de sustancias, trastornos del comportamiento, tras-
torno lmite de personalidad, personalidad mltiple, conductas autolesivas, trastornos
sexuales, trastorno de ansiedad y por estrs post traumtico.
Complicaciones fsicas de acuerdo a la gravedad de las lesiones
En nios: Sospecha de maltrato
Riesgo para la integridad fsica o para la vida
Lesiones graves
De acuerdo al diagnstico referir a los centros especializados, brigadas de proteccin a la
familia, ante la necesidad de precautelar la vida y seguridad de la vctima.
Es obligatorio la notificacin a autoridades competente
En coordinacin con trabajo social y de acuerdo a requerimiento de la vctima
De acuerdo a remisin de los sntomas fsicos y mentales
Psiquiatra 18
Norma N 5
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
(CIE10 F09)
I. Definicin
Son las alteraciones mentales causadas por una o ms enfermedades o trastornos fsicos
II. Etiologa
La causa es la enfermedad fsica subyacente
Algunas causas orgnicas de manifestaciones y trastornos psiquitricos
III. Clasificacin
Demencia en la enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia secundarias a otras enfermedades
Demencia sin especificacin
Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica
Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o
disfuncin cerebral
Demencia:
La demencia es un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente crni-
ca y progresiva, con dficit cognoscitivo, acompaado de deterioro en el control emo-
cional, comportamiento social o de la motivacin.
Algunos tipos de demencia se pueden considerar reversibles, si se elimina la causa fun-
damental, por ejemplo el alcoholismo.
Criterios clnicos:
Deterioro progresivo en la memoria y pensamiento que interfiere en la actividad
cotidiana del enfermo.
Afectacin en la capacidad para registrar, almacenar y recuperar informacin nueva
Deterioro progresivo en la capacidad de razonamiento, reduccin en el flujo de ideas
Dificultad en cambiar el foco de atencin de un tema a otro
Interferencia en la capacidad de adaptacin a las demandas cotidianas de la vida
Sntomas afectivos ( labilidad emocional, depresin, irritabilidad)
19 Psiquiatra
Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas:
Criterios clnicos:
Presencia de un deterioro de la memoria para hechos recientes, amnesia antergrada
y retrgrada, capacidad reducida para recordar experiencias pasadas en orden inver-
so de aparicin.
Antecedente o presencia objetiva de lesin o enfermedad cerebrales. (en especial
que afecte de un modo bilateral a estructuras dienceflicas y temporales mediales).
Ausencia de afectacin de la capacidad para el recuerdo inmediato, de trastorno de la
atencin y de la conciencia o deterioro intelectual general.
Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas:
Criterios clnicos:
Deterioro de la conciencia y de la atencin (desde la obnubilacin al coma y disminu-
cin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin).
Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de percepcin, alucinaciones e ilusiones,
sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de com-
prensin, con o sin ideas delirantes pasajeras, y con algn grado de incoherencia,
deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero con la memoria remota relativa-
mente intacta, desorientacin en tiempo y espacio. Trastorno psicomotor (hipo o
hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de
reaccin, incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de las reacciones
de sorpresa).
Trastornos en el ciclo sueo-vigilia (insomnio o, en los casos graves, prdida total del
sueo o inversin de las fases del ciclo sueo-vigilia, somnolencia diurna, empeora-
miento vespertino de los sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden
prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones).
Trastornos emocionales, como depresin, ansiedad, irritabilidad, euforia o apata.
Fluctuaciones diarias de los sntomas con aparicin o empeoramiento del cuadro al
finalizar el perodo de luz solar.
Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica
Criterios clnicos:
Evidencia de una enfermedad, lesin o disfuncin cerebral o de una enfermedad
sistmica de las que pueden acompaarse de uno de los sndromes mencionados.
Relacin temporal entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el inicio del
sndrome mental
Remisin del trastorno cuando mejora o remite la presunta causa subyacente
Ausencia de otra posible etiologa que pudiera explicar el sndrome psicopatolgico
Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, le-
siones o disfunciones cerebrales:
Criterios clnicos:
La personalidad del afectado ha cambiado visiblemente a partir de los efectos de dao
orgnico cerebral
Psiquiatra 20
Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin,
concretamente las que requieran perodos largos de tiempo.
Alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional, simpata superficial
e injustificada, y cambios rpidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones sbitas
de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apata.
Expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en con-
sideracin sus consecuencias o molestias sociales.
Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupacin
excesiva por un tema nico y por lo general abstracto, o por ambas a la vez.
Marcada alteracin en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como
circunstancialidad, perseverancia e hipergrafia.
Alteracin en el comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad o cambio del
objeto de preferencia sexual).
Con los sndromes psiquitricos no orgnicos
Todos los correspondientes al diagnstico de las posibles enfermedades fsicas subya-
centes
Demencias:
En pocos pacientes la causa es tratable
Objetivos del tratamiento:
Mantener la habilidad todo el tiempo que sea posible
Aliviar los sntomas estresantes
Disponer las necesidades prcticas del paciente
Apoyo a la familia
Normas a seguir:
Tratar las enfermedades primarias
Tratar la causa del delirium sobreaadido
Tratar todos los problemas mdicos, incluso los menores
Involucrar en el tratamiento a los familiares
Medicacin para la inquietud diurna y nocturna
Medicacin para los sndromes psiquitricos intercurrentes
Delirium:
Identificar y tratar la causa mdica subyacente
Cuidar el estado fsico del paciente
Procurar un ambiente adecuado: con iluminacin y sin ruido
Favorecer al mximo que el paciente se familiarice con lo que le rodea. Apoyo al
paciente para que recupere la confianza y la orientacin. Indicarle el lugar, la fecha, la
hora, etc.
21 Psiquiatra
Administrar la menor cantidad de medicacin posible
Evitar el uso de Benzodiacepinas
Si hay angustia, alteracin de la conducta o psicosis, se indica medicacin antipsictica.
Haloperidol 1 a 6 mg/ da VO.
No indicado
IX. Complicaciones
Las subsecuentes a la enfermedad de base o alteraciones conductuales, como agitacin,
psicosis, que en ocasiones pueden llevar a la muerte del paciente.
De acuerdo a la severidad del cuadro
Interconsulta con Psiquiatra
Evaluaciones diarias en caso de cuadros agudos hasta su resolucin. En cuadros crnicos
controles peridicos al menos cada 15 das.
Remisin del cuadro por resolucin de la causa orgnica
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (AFECTIVOS)
Son alteraciones intrnsecas del afecto que suelen tener evolucin crnica, tienden a ser
recurrentes o a presentarse en forma alternada y su inicio puede estar relacionado con
acontecimientos y situaciones estresantes.
La mayora de ellos se presentan con episodios depresivos, sin embargo otra entidad
nosolgica es el trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva) que se presenta con
episodios maniacos y depresivos alternantes.
Norma N 6
EPISODIO MANIACO
(CIE10 F30, F31)
I. Definicin
Es un trastorno que se define por un estado de nimo anormal persistentemente alegre,
expansivo o irritable, acompaado de autoestima elevada o grandiosidad, verborrea e
hiperactividad.
Psiquiatra 22
II. Etiologa
Factores biolgicos: Fuerte predisposicin gentica, se observa mayor heredabilidad
del padecimiento en gemelos monocigotos que en fraternales y en familiares cerca-
nos. Alteracin en la fisiologa de neurotransmisores.
Factores psicosociales: se los considera como precipitantes
III. Clasificacin
Trastorno bipolar I: Caracterizado por ciclos en que alternan episodios de mana con
episodios depresivos.
Trastorno bipolar II: Episodios depresivos alternados de episodios de hipomana.
Ciclotimia: inestabilidad persistente del estado de nimo que implica la existencia de
muchos episodios de depresin y de euforia leves.
Trastorno bipolar no especificado
Estado de nimo: expansivo, elevado, alegre, eufrico, irritable.
Cognicin: pensamientos acelerados, fuga de ideas, aumento de la autoestima, grandio-
sidad, distraibilidad, delirios, alucinaciones.
Conducta: aumento de la actividad, exceso de compromisos, gastos excesivos, aumen-
to de la sociabilidad, exceso de locuacidad (presin de la palabra), conducta intrusiva,
indiscreciones sexuales, pobre capacidad de juicio.
Somtico: disminucin de la necesidad de sueo, aumento de la energa, disminucin de
las molestias fsicas.
Los episodios recurren cada 3 a 9 aos
Pocos pacientes padecen ciclos frecuentes (2 o ms por ao)
Un pequeo porcentaje experimenta episodios de mana hasta 4 veces por ao
V. Criterios de diagnstico
Perodo en que predomina en forma significativa y sostenida un estado de nimo
elevado, expansivo irritable.
Aumento de la actividad laboral, social (posible abuso de alcohol y otras drogas).
Aumento de la actividad fsica y sexual (promiscuidad)
Lenguaje verborreico, habla mucho y rpido
Experiencia subjetiva de que los pensamientos se suceden a gran velocidad
Grandiosidad, ideas de grandeza, que pueden llegar a ser delirantes
Atencin dispersa, distraibilidad
Falta de necesidad de dormir (duermen 1 o 2 horas por la noche y sin embargo tienen
una energa ilimitada).
Errores de juicio que pueden conducir a actividades inadecuadas como dilapidacin de
su patrimonio, regalos de valor excesivos (prodigalidad) de inversiones de negocios
absurdos, indiscreciones sexuales, conduccin de vehculos en forma imprudente.
Labilidad afectiva, con cambios rpidos del estado de nimo
Puede acompaarse de ideas delirantes, alucinaciones o conductas claramente extra-
as
Conducta violenta y agitacin psicomotriz
23 Psiquiatra
Abuso de sustancias psicoactivas, sobre todo cocana y anfetaminas
Esquizofrenia
Trastorno orgnico afectivo, secundario a tumor cerebral, epilepsia, trastornos
metablicos. Tratamiento con corticoides.
Trastornos de personalidad
Psicosis reactiva breve
VII. Exmenes complementarios
EEG en caso de que se sospeche de una causa o precipitante orgnico.
TAC si hay necesidad de completar el estudio anterior por focalizaciones o signos y
sntomas neurolgicos.
En caso de utilizacin de carbonato de litio pruebas de funcin renal y de tiroides
Determinaciones de litemia cada dos meses
VIII. Tratamiento mdico
Farmacolgico
Medicacin sedativa:
Clorpromazina, 50 a 100 mg VO, cada 2 a 4 horas hasta 1.500 mg/da los dos prime-
ros das
Haloperidol 5 a 10 mg VO, cada 2 horas, hasta 80 mg. diarios. Risperidona 3 a 6 mg./
da
Ambos medicamentos se utilizan hasta conseguir la sedacin y se deben mantener
hasta que el medicamento antimanaco haga su efecto, 2 a 3 semanas.
Risperidona de 1 a 6 mg/da
Medicacin antimanaca o estabilizadora del humor:
Carbonato de litio 300 a 600 mg, VO dosis inicial al da; incrementar hasta llegar de
900 a 1.500 mg diarios en tres tomas.
Se requiere determinacin de niveles plasmticos de litio el rango teraputico: 0.6 a
1.2 meq o mmol/lt. La dosis puede ser reducida una vez controlado el cuadro y
posteriormente valorar la necesidad de proseguir un tratamiento de mantenimiento o
preventivo que est indicado a partir de un segundo episodio manaco. Manejo de
litio solo por especialista.
Acido Valpropico 1500 mg/da dosis inicial que puede incrementarse hasta 3000 mg/
da. Las indicaciones son similares a las del carbonato de litio.
Carbamazepina 600 mg/da dosis inicial para incrementar hasta, 2 a 2.5 gr /da de
acuerdo a la respuesta. Indicaciones similares a las del carbonato de litio.
Terapia Electroconvulsiva: tres a diez sesiones de tratamiento solo por especialista
Psicoterapia:
Apoyo psicoteraputico
Psicoeducacin para la prevencin de recadas, al paciente y su familia
Psiquiatra 24
IX. Tratamiento quirrgico
No indicado
X. Complicaciones
Conducta antisocial, violenta, accidentes
Abuso del alcohol
Prdidas econmicas
Disfuncin familiar
Disfunciones sociolaborales
XI. Criterios de hospitalizacin
Presencia de conducta violenta y disruptiva en el medio
No aceptacin del tratamiento por falta de conciencia de enfermedad
La presencia de las complicaciones ya sealadas
Episodio manaco con manifestaciones psicticas
XII. Criterios de referencia
Falta de respuesta al tratamiento o rechazo del mismo
Necesidad de manejo con litio
Presencia de complicaciones
XIII. Control y seguimiento
Inicialmente semanal, luego quincenal y mensual
XIV. Criterio de alta mdica
Primer episodio despus de un seguimiento de seis meses con remisin completa de
los sntomas
Segundo episodio est indicado el tratamiento preventivo a largo plazo
Norma N 7
DEPRESION
(CIE10 F32-F34)
I. Definicin
Es un sndrome clnico caracterizado por nimo depresivo,(tristeza patolgica) irritabili-
dad, ansiedad, prdida de inters o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia),
alteraciones en el sueo y el apetito, agitacin o retardo psicomotor, falta de energa,
dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones, sentimientos de desesperanza,
desvalimiento o culpa, pensamientos suicidas.
25 Psiquiatra
II. Etiologa
Factores biolgicos: predisposicin gentica. Alteraciones en la fisiologa de
noradrenalina, serotonina y dopamina. Disturbios en la regulacin neuroendocrina:
eje tiroideo o adrenal, hormona de crecimiento. Trastornos del sueo y ritmos
circadianos, regulacin neuroinmunitaria.
Factores psicosociales como prdidas tempranas, carencias afectivas
III. Clasificacin
Depresin mayor
Distimia
Trastorno bipolar I, (se describe en las normas correspondientes)
Trastorno bipolar II
Trastornos adaptativos con nimo depresivo (se describe en las normas correspon-
dientes)
El sndrome clnico se caracteriza por cuatro grandes categoras sintomticas:
Estado de nimo (afecto): triste, melanclico, sentimientos de infelicidad, hundido,
vaco, preocupado, irritable.
Cognicin: prdida de inters, dificultades en la concentracin, baja autoestima, des-
esperanza, pensamientos negativos, indecisin, culpa, ideas suicidas, puede llegar a
tener alucinaciones y delirios de contenido depresivo.
Conducta: retardo o agitacin psicomotriz, llanto fcil, aislamiento social, prdida de
iniciativa, suicidio
Somtico (fsico): trastornos del sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o
disminucin del apetito, prdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales,
disminucin de la lbido.
Depresin mayor: la duracin de por lo menos una semana a dos meses, con marcada
alteracin de la adaptacin del individuo.
Humor depresivo, tristeza o sensacin de vaco
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la vida (anhedonia)
Disminucin de la vitalidad, reduccin de actividades y cansancio fcil
Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
Prdida de la confianza en s mismo, sentimientos de inferioridad
Ideas de inutilidad, culpa, desesperanza
Ideas, planes, actos suicidas o autoagresiones
Prdida o aumento del apetito y peso, disminucin o prdida de la libido
Ansiedad, irritabilidad
Sntomas psicticos (delirios, alucinaciones o ambos)
Distimia:
Animo crnicamente depresivo al menos durante 2 aos
Sensacin de cansancio, todo les supone esfuerzo, se sienten incapaces de todo
Nada les satisface
Psiquiatra 26
Estn meditabundos y quejumbrosos
Tienen el resto de sntomas como en la depresin mayor pero atenuados (prdida o
aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, baja autoestima, dificultad para con-
centrarse y tomar decisiones, desesperanza).
Algunos pacientes depresivos no expresan tristeza y ms bien se muestran irritables
o preocupados por sntomas somticos. En algunos casos hay prdida de memoria.
Percepcin devaluada de s mismo, de su desempeo, su entorno y su futuro
Con padecimientos mdicos neurolgicos:
Enfermedad cerebrovascular, demencias, esclerosis mltiple, epilepsia, infecciones
como VIH, neurosifilis y otros.
Enfermedades endocrinas: enfermedad adrenal, Adisson, Cushing, hipotiroidismo y otros.
Enfermedades infecciosas e inflamatorias: mononucleosis, lupus, tuberculosis, artritis
y otros
Cncer, enfermedad cardiopulmonar, Porfiria, Uremia, deficiencias vitamnicas
Uso de medicamentos que pueden determinar sntomas depresivos:
Analgsicos y antiinflamatorios
Antibacterianos y antimicticos
Antihipertensivos y drogas cardiolgicas
Antineoplsicos, esteriodes y hormonas
Medicamentos neurolgicos y psiquitricos
Otros como Colina, Cimetidina, Ciproheptadieno, estimulantes, Disulfiran
Otros trastornos psiquitricos:
Psicosis
Dependencia de drogas
Trastornos alimentarios
Trastornos somatoformes
Trastornos de ansiedad
Duelo no complicado
Se pueden usar escalas o inventarios: escala de Zung, de Raskin, de Hamilton, de Beck
Si se sospecha una base orgnica de la depresin deben solicitarse los exmenes que
puedan ayudar en el diagnstico diferencial.
Farmacolgico
Medicamentos de primera lnea:
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina ISRS:
Fluoxetina: dosis 20 a 60 mg/da
Antidepresivos Tricclicos: Imipramina, Amitriptilina y Clorimipramina dosis 75 a 300
mg/da. Dosis iniciales de 12.5 a 25 mg, para luego elevar progresivamente hasta la
dosis efectiva.
27 Psiquiatra
La respuesta a los antidepresivos se presenta entre las 3 y 6 semanas de iniciado el
tratamiento. Con los ISRS la respuesta puede ser ms rpida.
Debe mantenerse el tratamiento por lo menos 6 meses despus de haber obtenido la
respuesta teraputica para evitar recadas.
Seguimiento por el especialista
Efectos colaterales de los antidepresivos Tricclicos: elevada letalidad con sobredosis,
hipotensin, disfunciones sexuales, efecto anticolinrgico, problemas cardiacos.
Efectos colaterales de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: menor
letalidad por sobredosis, cefalea, irritacin gstrica, disfunciones sexuales, angustia, sn-
drome serotoninrgico a dosis elevadas o en interaccin con otros medicamentos.
Terapia electroconvulsiva (Electrochoque), Indicada en:
- Depresin con riesgo suicida elevado
- Depresin resistente al tratamiento con antidepresivos
- Depresin con estupor y riesgo vital
Psicoteraputico:
Terapia cognitiva: encaminada a modificar los pensamientos distorsionados del pa-
ciente depresivo
Terapia interpersonal: encaminada a corregir los problemas interpersonales.
Terapia familiar: para modificar la disfuncin familiar que contribuye y perpetua los
sntomas
No se considera para fines normativos
IX. Complicaciones
Autoagresiones y conducta suicida
Abuso de sustancias
Disfuncin familiar
Cronificacin
Trastornos somatoformes
Incapacitacin laboral y social
Presencia de riesgo suicida u homicida
Disminucin de la capacidad para alimentarse y protegerse
Necesidad de procedimientos diagnsticos y teraputicos especficos
Falta de respuesta al tratamiento despus de seis semanas
Presencia de complicaciones y riesgo suicida
Psiquiatra 28
Inicialmente control semanal, luego quincenal y mensual
Despus de 6 meses de obtenida la remisin total del cuadro
Si ha existido un cuadro depresivo severo antes, si el cuadro incluye ideacin suicida
e importante compromiso del funcionamiento psicosocial est indicado el tratamiento
farmacolgico preventivo prolongado.
Norma N 8
ESQUIZOFRENIA
(CIE10 F20-F29)
I. Definicin
Es un trastorno mental crnico y recurrente, caracterizado por alteraciones del pensa-
miento, (ideas delirantes de referencia, persecucin o de control), de la senso percepcin
(alucinaciones predominantemente auditivas), alteraciones del lenguaje (incoherencias) y
del comportamiento que puede estar gravemente desorganizado, apariencia extraa,
aislamiento social, escaso auto-cuidado, afecto alterado (aplanado, embotado, o inapro-
piado). En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia, como la capacidad
intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentar dficit cognoscitivo.
II. Etiologa
Predisposicin gentica
Factores biolgicos: Probable aumento de la actividad dopaminrgica en el cerebro
Ambiente familiar desfavorable
Factores psicoestresantes
Personalidad
III. Clasificacin
Tipo paranoide: Ideas delirantes extraas de persecucin, de control, alucinaciones
auditivas, cenestsicas, visuales (varias voces que hablan en tercera persona o de
comando). De inicio ms tardo con mayor conservacin del funcionamiento del indi-
viduo que en el resto de subtipos.
Tipo desorganizado o hebefrnico: caracterizado por desinhibicin, desorganizacin
del pensamiento y la conducta, deterioro de la apariencia y el auto cuidado, respues-
tas emocionales inapropiadas, edad de inicio antes de los 25 aos.
Involuciona hacia el deterioro cognitivo, de mal pronstico.
Tipo catatnico: posturas extravagantes (flexibilidad crea) extrema excitabilidad (agi-
tacin) o estupor. Poco frecuente desde la introduccin de los frmacos antipsicticos.
Tipo indiferenciado: caractersticas de ms de un tipo
Tipo residual: el paciente ha padecido un episodio esquizofrnico y despus presenta
sntomas residuales pero no psicticos.
29 Psiquiatra
A) Dos o ms de los siguientes sntomas presentes durante una semana a un mes
Ideas delirantes extravagantes(creencias falsas, de dao, perjuicio, intromisin, refe-
rencia, control y otras).
Alucinaciones auditivas complejas y otras
Lenguaje desorganizado, incoherente
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
Sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia, afecto inapropiado
B) Disfuncin sociolaboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alte-
racin, como son en el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo
C) Los signos deben durar al menos 6 meses
D) Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo
E) Exclusin del consumo de sustancias y enfermedad mdica
Pruebas de rutina:
Hemograma completo
Pruebas de funcin tiroidea
VDRL
Test para VIH
Pruebas toxicolgicas para descartar uso de drogas
Deteccin de metales pesados
Electroencefalograma
TAC de crneo
Enfermedades o traumatismos neurolgicos
Envenenamiento
Trastornos endocrinos
Trastorno psictico breve
Trastorno esquizofreniforme
Trastornos esquizoafectivo
Fase maniaca del Trastorno bipolar
Trastorno delirante
Trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotpico y paranoide.
Abuso de sustancias como anfetaminas y alucingenos
Infecciones: VIH, Neurosfilis, Encefalitis herptica, Enfermedad de Creutzfeld Jackob
Medidas Generales
No existe tratamiento universalmente efectivo y duradero para los esquizofrnicos
La mayora se beneficia de un tratamiento farmacolgico, psicoterapias y un adecuado
manejo ambiental
Psiquiatra 30
Farmacolgico: Antipsicticos o Neurolepticos, preferentemente llevado por especialista
Gua para la prescripcin de neurolpticos:
Educar al paciente sobre los efectos secundarios tpicos
Se debe probar el medicamento de 3 a 6 semanas con dosis adecuadas, antes de
iniciar algn cambio de dosis.
No se aconseja el uso simultneo de dos o ms neurolpticos de la misma clase
Intentar reducir las dosis tras la resolucin de la fase aguda de la enfermedad
La mayora de los pacientes esquizofrnicos requieren farmacoterapia de forma inde-
finida
Los antipsicticos de primera eleccin son, en orden jerrquico decreciente:
Haloperidol 1 a 15 mg/da
Clorpromazina de 100 a 900 mg /da V.O.
Tioridazina: 200 a 600 mg/da
Los antipsicticos atpicos estn indicados cuando el trastorno es refractario a los medica-
mentos de primera eleccin:
Risperidona. 1 a 6 mg/da
Indicaciones para medicacin neurolptica de depsito:
Cuando el paciente rechaza el medicamento de forma diaria
Cuando no hay seguridad de que la familia supervise el tratamiento
En paciente crnico que reciben por varios aos el tratamiento
Frmaco de eleccin:
Decanoato de Haloperidol. 50 a 200 mg/ cada 3 a 4 semanas, IM.
Tratamiento de los efectos colaterales de los antipsicticos neurolpticos:
Acatisia (Sensacin de inquietud y necesidad de caminar)
Beta bloqueadores: Propranolol 40 a 80 mg/da
Atenolol 50 a 200 mg/da
Parkinsonismo y Distonias musculares(contracciones musculares dolorosas de cuello,
cara y extremidades)
Biperideno 4 a 8mg/da
Discinesia tarda (cuadro irreversible con movimientos anormales tras aos de adminis-
tracin de neurolpticos, generalmente ms de 10 o 20 aos).
No tiene tratamiento especfico. (Benzodiacepinicos pueden ser tiles en algunos casos)
Sndrome neurolptico maligno (fiebre alta con desequilibrio del sistema nervioso aut-
nomo, mutismo, rigidez muscular y aumento de la Creatinfosfoquinasa, puede ser letal).
Manejo
Suspender el neurolptico
Administrar lquidos
Apoyo vital (puede requerir cuidados intensivos)
31 Psiquiatra
Terapia electroconvulsiva (TEC). Indicada en pacientes catatnicos, riesgo suicida, po-
bre respuesta al tratamiento farmacolgico y disquinecia tarda.
Eficaz en pacientes con sntomas agudos, que a menudo se asocian a un componente
afectivo y que no responden al tratamiento farmacolgico. Preferentemente llevado por
especialista.
Psicoterapias
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar
Psicoterapia de grupo
Socioterapia, para reintegrar al paciente a su medio familiar
No existe
IX. Complicaciones
Auto mutilacin
Depresin y Suicidio
Homicidio
Disquinecias tardas por uso prolongado de neurolpticos
Deterioro sociolaboral, familiar
Dependencia a nicotina, biperideno y/o alcohol y substancias
Pacientes que presentan sntomas por primera vez
Reagudizacin de los sntomas psicticos
Falta de respuesta al tratamiento
Supervisin poco confiable de la familia, para hacer viable el tratamiento ambulatorio.
Agresividad
Ideacin o intento suicida
Abandono de la familia y enajenacin social
Todo paciente esquizofrnico, debe ser diagnosticado y tratado por el especialista
Inicialmente control semanal, luego quincenal y por ltimo mensual
Remisin de los sntomas de la fase aguda, para el alta hospitalaria
Por la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento ambulatorio suele ser de por vida
Psiquiatra 32
Norma N 9
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
(CIE10 F50)
ANOREXIA NERVIOSA
I. Definicin
Es un trastorno caracterizado por la preocupacin por el peso corporal y la comida, con
conducta dirigida a adelgazar, patrones de manipulacin de la comida peculiares, prdida
de peso, intenso miedo a engordar, distorsin de la imagen corporal y amenorrea, sin
alteracin del apetito. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescen-
tes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adoles-
centes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la menopausia.
II. Etiologa
Factores biolgicos: base gentica sustentada con mayor concordancia de gemelos
monocigticos que dicigticos. El trastorno depresivo mayor es ms frecuente en los
familiares que en la poblacin general. La inanicin produce muchos cambios
bioqumicos que causan diversos sntomas.
Factores psicolgicos: parece ser una reaccin a las demandas sobre las adolescen-
tes de ms independencia e incremento del funcionamiento social y sexual. Incapaci-
dad para separarse psicolgicamente de sus madres.
Se asocian rasgos de personalidad obsesivos compulsiva.
Factores socioculturales: nfasis que pone la sociedad en la figura esbelta y el ejer-
cicio. A nivel familiar, relaciones estrechas pero problemticas con los padres y con su
enfermedad, tienden a centrar su atencin en los problemas maritales de sus hogares.
III. Clasificacin
Dos subtipos:
Variedad restrictiva, disminucin o anulacin de la ingesta de alimentos, ayuno
Variedad compulsivo / purgativa: el ayuno se alterna con atracones, siguen maniobras
para evitar la asimilacin de los alimentos como vmitos provocados, uso de laxantes
y enemas.
Prdida de peso (mayor al 15 % del peso esperado por edad y talla), por disminucin
voluntaria de la ingesta de alimentos o maniobras compensatorias como: vmito pro-
vocado, abuso de purgantes y diurticos, ejercicios exagerados o actividad fsica con-
tinua.
Miedo intenso a subir de peso y engordar
Desinters y resistencia al tratamiento
Alteraciones de la imagen corporal, negacin de la delgadez y de la posibilidad de
morir. Percepcin distorsionada del peso o la silueta, se sienten obesas a pesar de
tener muy bajo peso.
33 Psiquiatra
Amenorrea, ajuste sexual pobre, desarrollo sexual diferido en los adolescentes y dis-
minucin del inters en el sexo en los adultos.
Preocupacin especial por la comida: preparan o almacenan comidas muy elaboradas
para otros, ocultan comida y portan grandes cantidades de dulces en sus bolsillos o
carteras, se niegan a comer con la familia o en lugares pblicos, arrojan los alimentos
o los fraccionan en pedazos muy pequeos o los revuelven en el plato por largos
periodos de tiempo para diferir o suprimir la ingesta.
Se asocian rasgos obsesivos - compulsivos de personalidad, obsesin por la limpie-
za, son muy competitivos y exigentes.
Tendencia a ser rgidos y perfeccionistas
Hiperactividad motora que contrasta con el compromiso del estado nutricional
Sntomas psiquitricos frecuentes: depresin y ansiedad
Es frecuente la historia de abuso sexual y maltrato en la infancia
Signos fsicos como consecuencia del ayuno y la utilizacin de laxantes y diurticos
como:
- Emaciacin, piel seca, amarillenta, presencia de lanugo, edema, hipotensin,
bradicardia, hipotermia.
- En la fase aguda de adelgazamiento alteraciones hemticas: leucopenia y linfocitosis
relativa; los que usan laxantes y diurticos pueden presentar alteraciones clnicas y
laboratoriales del equilibrio cido base y electroltico como la alcalosis
hipopotasmica que puede conducir a un paro cardiaco sbito.
- Elevacin de enzimas sricas por degeneracin grasa del hgado tanto en el enfla-
quecimiento como en la realimentacin.
- Alteraciones neurolgicas, neuropatas, crisis convulsivas.
- Anemia y otras alteraciones debidas a la desnutricin.
- La inanicin producida por la enfermedad determina alteraciones psicopatolgicas
como sntomas obsesivos hacia la comida, irritabilidad, labilidad emotiva, altera-
ciones del sueo y la concentracin.
- Alteraciones neuroqumicas como disminucin de la actividad noradrenrgica, al-
teraciones de la actividad dopaminrgica y serotoninrgica variables, aumento de
la actividad opioide y alteraciones en secrecin de vasopresina.
Hemograma
Electrolitos, gases en sangre
Pruebas de funcin heptica
Protenas sricas
Causas somticas de prdida de peso en jvenes, enfermedades emanciantes crni-
cas, tumores cerebrales y trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o el
sndrome de mala absorcin.
Esquizofrenia
Depresin
Pueden presentarse sntomas depresivos u obsesivos, rasgos de la personalidad anor-
males asociados, en tales casos se debe utilizar ms de una categora diagnstica.
Psiquiatra 34
El tratamiento es multidisciplinario por equipo conformado por: mdico internista o pe-
diatra, nutricionista y mdico psiquiatra.
1. Mdico: corregir la prdida de peso, rehidratacin y correccin de electrolticos sricos.
2. Terapia conductual: reforzamientos positivos por peso ganado
3. Terapia cognitiva: correccin de pensamientos y creencias irracionales en relacin al
peso o la imagen corporal.
4. Terapia familiar
Farmacoterapia:
Cloropromazina: dosis inicial 30 a 50 mg/da, incrementar gradualmente, indicada en
pacientes con ideas delirantes e hiperactividad.
Fluoxetina: (20 a 80 mg/da) usar despus de recuperado el peso, para conductas
obsesivo compulsivas y depresin.
Clomipramina: (150 mg/da) usar despus de recuperado el peso. Iniciar con dosis
bajas, indicado en obsesiones y compulsiones graves.
Prevencin: las medidas preventivas deben incluir promocin de la salud frente a la
preeminencia de la cultura de la silueta esbelta en detrimento de la salud fsica y mental;
educar a los padres de nios y adolescentes sobre la importancia de no convertir la ali-
mentacin en un problema relacional.
No indicado
IX. Complicaciones
Las derivadas de la inanicin o conducta de purga, se restablecen con la nutricin:
Anormalidades de la hematopoyesis: leucopenia linfocitosis
Alcalosis hipocalmica por vmitos, uso de laxantes y diurticos. Elevacin de bicar-
bonato srico, hipocloremia e hipocalemia que llevan a letargia, debilidad y arritmias
cardacas que pueden derivar en paro cardaco y muerte.
Degeneracin grasa del hgado
Cronificacin del trastorno, el pronstico se ensombrece con el paso del tiempo
Puede causar la muerte
Estado mdico con prdida mayor del 25% del peso corporal esperado para talla y edad.
Falta de cooperacin del paciente para su tratamiento
Riesgo de muerte por complicaciones de la desnutricin
Evolucin de la enfermedad por ms de seis meses
Se debe referir a los servicios de psiquiatra en cuanto se sospeche el diagnstico para
tratamiento multidisciplinario.
35 Psiquiatra
Controles peridicos para vigilar la recuperacin nutricional
Tratar los problemas psicopatolgicos y familiares
Recuperacin del peso esperado para talla y edad
Reaparicin de la menstruacin, inters social e interaccin heterosexual
Norma N 10
BULIMIA NERVIOSA
(CIE10 F50.2, F50.3)
I. Definicin
Sndrome caracterizado por la presencia de episodios de ingesta voraz, incontrolada de
alimentos en un periodo reducido de tiempo, (atracones). El malestar fsico, dolor abdo-
minal, sensacin nauseosa, vmito autoprovocado, o el agotamiento de existencias
terminan el episodio, al que siguen sentimientos de culpa, autorreproche y depresin.
Hay preocupacin intensa por el peso y la silueta, por lo que emplean mtodos
inapropiados para adelgazar, ayuno, diurticos y laxantes. Es ms frecuente en mujeres,
se inicia en la adolescencia tarda o en el adulto joven.
II. Etiologa
Factores biolgicos: alteraciones en el funcionamiento de neurotransmisores como la
noradrenalina y serotonina que estn implicados. En pacientes vomitadores pueden
estar altos los niveles de endorfinas, sugiriendo que esta conducta genera bienestar.
Factores psicolgicos: estos pacientes tienen serias dificultades en la adolescencia,
son ms irritables e impulsivos que los anorxicos.
Se describe rasgos de personalidad histricos y limitrfes en stas pacientes
Factores familiares y socioculturales: Sus familias son distantes y conflictivas, los
padres son desinteresados y rechazantes. Estn sometidos a la presin social de la
delgadez.
III. Clasificacin
Dos variedades:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia, hay provocacin de vmitos, uso de
laxantes, diurticos o enemas.
Tipo no purgativo: no recurre a vmitos o purgas sino a otras conductas compensatorias
como ayuno o ejercicio intenso.
Periodo inicial de restriccin alimenticia de unas pocas semanas un ao o ms
Episodios de hiperfagia acompaados de sensacin de prdida de control
Psiquiatra 36
Los atracones duran menos de dos horas con una frecuencia variable desde varias
veces al da hasta dos veces o ms a la semana, sobre todo por las noches, en secreto.
Los alimentos utilizados son ricos en hidratos de carbono y grasas y de fcil prepara-
cin e ingestin
Miedo irracional a la gordura y preocupacin extrema por la imagen corporal que deter-
mina maniobras compensatoriascomo el vmito autoinducido que con el paso del tiempo
se vuelve reflejo, uso de laxantes, diurticos, dietas estrictas y ejercicios extenuantes.
La mayora poseen un peso dentro de limites normales
Sntomas psicopatolgicos: depresin, problemas en sus relaciones interpersonales y
laborales, con el concepto de s mismo y conductas impulsivas, niveles elevados de
ansiedad y compulsin, abuso de alcohol, estimulantes, hurto impulsivo. Trastornos
de ansiedad, trastorno bipolar, trastornos disosciativos e historia de abuso sexual.
Conducta manipuladora.
Los bulmicos generalmente estn preocupados por su apariencia y no pierden su
inters en el sexo como los anorxicos.
Los sntomas y signos fsicos derivados del ayuno, el vmito y el uso de laxantes y
diurticos son: alteraciones electrolticas, del equilibrio cido base, deshidratacin, y
los sntomas fsicos consecuentes, alcalosis hipopotasmica con arritmias cardiacas y
en algunos casos paro cardiaco, alteraciones dentarias, aumento de tamao de la
partida, dilatacin aguda del estmago, desgarro del esfago y otras.
En algunos pacientes se encuentra bradicardia e hipotensin
Anorexia nerviosa
Trastornos depresivos
Trastornos neurolgicos como crisis y sndromes como: Kluver-Bucy y Kleine Levin
Trastornos de personalidad que pueden transcurrir paralelamente (comrbilidad), en
especial el trastorno limtrofe
Trastorno por uso de sustancias, especialmente marihuana
Hemograma
Electrolitos
Gases en sangre
Protenas sricas
VII. Tratamiento quirrgico
En caso de compromiso gastroesofgico por los atracones y vmitos
Realizado por equipo multidisciplinario:
Terapia cognitivo conductual: fase psicoeducativa informacin sobre nfasis sociocultural
de la delgadez, efectos fsicos y complicaciones medicas del abuso de atracones y
purgas; como el ayuno y dieta precipitan los ciclos de atracones purga, autocontrol,
reestructuracin cognitiva.
37 Psiquiatra
Terapia familiar
Terapia farmacolgica: antidepresivos Triciclicos: Clomipramina 150 a 300 mg./da
Antidepresivos ISRS: Fluoxetina 20 a 80 mg/da
IX. Complicaciones
Por los atracones: dilatacin aguda del estmago y shock
Por los vmitos autoinducidos: desgarros del esfago y shock, deshidratacin, alcalosis
metablica, hipocloremia, hipocalemia, debilidad, letrgia, arritmias cardacas, paro
cardaco, erosin del esmalte dentario, caries, exposicin de la pulpa dentaria.
Engrosamiento de las partidas y elevacin de niveles sricos de amilasa
Muerte por hemorragia esofgica
En caso de complicaciones mdicas. El tratamiento casi siempre es ambulatorio
XI. Criterios de Referencia
Falta de respuesta al tratamiento convencional de antidepresivos y terapia cognitivo
conductual. Tratamiento por especialista.
Controles mdicos y psiquitricos peridicos
Remisin de los sntomas de atracones e induccin al vmito
Norma N 11
TRASTORNOS DEL SUEO
(CIE10 G47)
I. Definicin
Son alteraciones que comprometen la capacidad para conciliar o mantener el sueo o
puede tratarse de sueo excesivo o de una conducta anormal relacionada con el sueo.
II. Etiologa
Las causas de los trastornos del sueo pueden ser:
Primarias
Secundarias:
- Situaciones estresantes agudas como ser problemas personales, familiares
- Trastorno psiquitrico como por ejemplo la depresin, la mana y otros
- Enfermedades mdicas
- Uso o abuso de sustancias: alcohol, cafena, t, bebidas colas, drogas psicoesti-
mulantes
Psiquiatra 38
III. Clasificacin
Trastornos primarios del sueo
a) Disomnias
Insomnio primario
Hipersomnia primaria
Narcolepsia
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin
Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueo-vigilia)
1. Tipo sueo retrasado
2. Tipo jet lag
3. Tipo cambios de turno de trabajo
4. Tipo no especificado
Disomnia no especificada
b) Parasomnias
Pesadillas (trastorno por sueos angustiosos)
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Parasomnia no especificada
Trastornos secundarios del sueo
Insomnio relacionado con otro trastorno mental
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental
Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica
Tipo insomnio
Tipo hipersomnia
Tipo parasomnia
Tipo mixto
Trastorno del sueo inducido por sustancias
Tipo insomnio
Tipo hipersomnia
Tipo parasomnia
Tipo mixto
a) Trastornos primarios del sueo
Disomnias
Insomnio primario
Sus manifestaciones son:
Dificultad para conciliar o mantener el sueo o sueo no reparador con duracin ma-
yor a un mes, despertar precoz.
Puede tratarse de una tendencia a tener sueo superficial y fcilmente alterable
Se presenta despus de acontecimientos que aumentan el estrs vital, luego aparece
un miedo creciente a padecerlo y preocupacin sobre sus consecuencias lo que deter-
mina un circulo vicioso, de forzar la venida del sueo y la imposibilidad de lograrlo.
39 Psiquiatra
En el momento de acostarse aparece tensin, ansiedad, preocupacin, por temor a no
dormir lo suficiente, problemas personales, de salud y la muerte.
Algunos usan o abusan del alcohol o drogas para disminuir este malestar.
Al da siguiente se quejan de malestar general cansancio fsico y mental, se sienten
preocupados, deprimidos, tensos e irritables.
Puede haber disminucin de la capacidad de atencin y concentracin, dificultades de
la memoria
Para el diagnostico se toman en cuenta:
Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueo, mantenerlo o mala
calidad del mismo
Dicha manifestacin se ha presentado por lo menos tres veces a la semana y al menos
una vez al mes
Preocupacin excesiva de da y de noche sobre el hecho de no dormir y sus conse-
cuencias
La cantidad o calidad no satisfactoria de sueo causa malestar general o interfiere con
las funciones sociales y ocupacionales del paciente.
Evaluacin del insomnio crnico
Paso 1: Descartar presencia de una patologa orgnica que pueda afectar de forma ne-
gativa al sueo
Paso 2: Descartar si algn frmaco o sustancia est alterando el sueo.
Paso 3: Descartar si otro trastorno mental como la depresin, esquizofrenia, trastorno
por ansiedad, etc. est produciendo una alteracin del sueo.
Paso 4: Considerar una alteracin respiratoria que produzca trastornos en el sueo si el
paciente ronca o est obeso.
Paso 5: Considerar un trastorno del ritmo sueo-vigilia si el paciente presenta un ritmo
irregular o trabaja por turnos.
Paso 6: Considerar el diagnstico de una parasomnia si el paciente presenta molestias
de sucesos conductuales o mentales que se producen durante el sueo.
Paso 7: Si el insomnio dura ms de un mes y no est relacionado con los anteriores
trastornos, el diagnstico es de insomnio primario.
Paso 8: Si el cuadro de insomnio no se describe a partir de los criterios anteriores, se
diagnosticar una disomnia anteriormente no especificada.
Hipersomnia primaria:
Consiste en una cantidad excesiva de sueo y somnolencia diurna, las quejas de este
trastorno son menos frecuentes que las de insomnio.
Dificultad importante para mantenerse despierto y una tendencia a permanecer en la
cama por perodos largos o volver a la cama con frecuencia durante el da.
Cansancio durante el da, tendencia a acostarse temprano y dificultad para levantarse
por la maana
En raras ocasiones se presenta en forma de ataques sbitos e inevitables de sueo.
Para el diagnstico se toma en cuenta:
- Excesiva somnolencia o presencia de ataques diurnos no justificables por la canti-
dad inadecuada de sueo o bien un perodo de transicin prolongado hasta el
estado de vigilia completa, tras el despertar.
- Este trastorno se presenta diariamente durante ms de un mes o durante perodos
recurrentes de duracin ms corta y causa molestias intensas e interfiere con la
actividad social o laboral.
Psiquiatra 40
Narcolepsia:
Consiste en un sueo excesivo durante el da en forma de ataques irresistibles de
sueo que aparecen todos los das.
Catapleja durante los episodios, que es la prdida del tono muscular asociada a emo-
ciones intensas
Intrusiones del sueo MOR en las fases de transicin entre el sueo y la vigilia, con
alucinaciones hipnaggicas (al iniciar el sueo) e hipnapmpicas (al despertar) o las
parlisis del sueo (ocurre en la maana el paciente esta aparentemente despierto
pero es incapaz de mover un msculo).
El sueo MOR aparece en los 10 minutos posteriores al inicio del sueo
Es un trastorno familiar y su incidencia es ms alta de lo que se cree
Puede ser peligrosa porque puede provocar accidentes automovilsticos o de trabajo
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin
Interrupciones del sueo por una patologa respiratoria (apnea central, obstructiva y
mixta) relacionada con el sueo que determina somnolencia excesiva o insomnio.
Fuertes ronquidos, relatados por el compaero de habitacin, algunos de los cuales
van seguidos por silencio respiratorio y despus de un resoplido inspiratorio.
El sueo no es reparador
Cefaleas matutinas, depresin, deterioro intelectual, cambios en la personalidad
Impotencia y enuresis menos frecuentes
Se asocia a obesidad y se presenta ms en sujetos de edad avanzada mas de 65 aos
Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueo vigilia)
Falta de sincronizacin del ritmo sueo vigilia individual, que no es deseable en el
entorno en el que se desenvuelve la persona.
Determina insomnio nocturno y sueo durante el da.
Como consecuencia hay malestar general e interferencia con la actividad social o labo-
ral
Se presenta como sueo retrasado patrn que consiste en acostarse y despertarse
tarde, con incapacidad para levantarse a horas ms tempranas pese a desearlo.
Tipo jet lag: somnolencia y estados de alerta presentes en momentos del da inade-
cuados por viajes frecuentes a lugares donde hay cambios en el huso horario.
Tipo cambios de turnos de trabajo: insomnio en horas que debera dormir y somno-
lencia cuando debe estar alerta por trabajo nocturno o cambios repetidos de turno de
trabajo.
Disomnia no especificada:
Mioclonus nocturno: contracciones abruptas y estereotipadas de ciertos msculos de
las piernas durante la noche que determinan despertares frecuentes, sueo no repara-
dor y somnolencia diurna.
Sndrome de piernas intranquilas: hormigueo en pantorrillas que provoca la necesi-
dad irresistible de mover las piernas, el sndrome no est limitado al sueo y puede
impedir quedarse dormido. Su presencia determina sueo no reparador, somnolencia
diurna.
41 Psiquiatra
Parasomnias:
Son acontecimientos adversos que se producen durante el sueo y provocan malestar o
deterioro social y laboral.
Pesadillas
Son sueos largos y atemorizantes que determinan un despertar con susto.
Ocurren en el sueo MOR
Terrores nocturnos
Despertar brusco en el primer tercio de la noche, estadios 3 y 4 del sueo profundo
Se inicia con grito penetrante o llanto que se acompaa de manifestaciones de ansie-
dad intensa, activacin neurovegetativa, taquicardia, taquipnea y sudoracin. No re-
acciona a los intentos de despertarlo y al da siguiente no hay recuerdo del hecho.
Es frecuente en nios pequeos y se asocian a psicopatologa en el adulto
Sonambulismo
Episodios que implican el acto de levantarse de la cama y andar estando dormido se
inician en el primer tercio de la noche, estadios 3 y 4 del sueo profundo, pueden
seguir a un episodio de terror nocturno.
Se muestra con la mirada fija prdida, no responde a los intentos de dialogo de los
dems. Se lo despierta con gran esfuerzo. No hay recuerdo posterior del hecho.
Es normalmente en nios pequeos y se asocian a psicopatologas en el adulto
Bruxismo
Frotamiento de dientes que condicionan un rechinar o chirriar de los mismos
Se da en la fase 2 del sueo y puede producir dao importante en los dientes
Trastorno de la conducta durante el sueo MOR
Prdida de la atona del sueo MOR y aparicin de conductas complejas y violentas
Somniloquia
Hablar durante el sueo, se da en todos los estadios
Suelen ser palabras poco claras o relatos de vivencias o preocupaciones
Cabeceo
Golpearse la cabeza y a veces el cuerpo que aparece antes del sueo o as que comienza
Parlisis del sueo
Incapacidad sbita de ejecutar movimientos voluntarios al inicio del sueo o al despertar
Trastornos secundarios del sueo
Trastornos relacionados con otro trastorno mental
Insomnio:
Relacionado con la ansiedad: dificultad para conciliar el sueo
Relacionado con la depresin: despertares que suceden en la segunda mitad de la
noche y despertar precoz. Hay reduccin de las fases 3 y 4 del sueo, acortamiento
del periodo de latencia MOR y un MOR inicial ms prolongado.
Psiquiatra 42
Con crisis de angustia, despertares paroxsticos en estadios 3 y 4 y los sntomas emo-
cionales y cognitivos de la crisis.
Con el trastorno bipolar, episodio manaco: hay disminucin de la necesidad de dormir
En la esquizofrenia: el tiempo total del sueo est disminuido y los estadios 3 y 4. El
MOR se reduce en la exacerbacin sintomtica.
Hipersomnia:
Suele darse en la depresin, trastornos de la personalidad, trastornos disociativos,
somatoformes, trastornos amnsicos.
Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica:
Casi cualquier enfermedad mdica asociada a malestar o dolor puede producir insom-
nio. En algunas enfermedades, incluso sin dolor puede haber insomnio: neoplasias,
lesiones vasculares, infecciones, traumatismos, trastornos degenerativos,
endocrinopatas.
En algunas enfermedades la relacin con el sueo es especfica: epilepsia, cefalea en
racimo y migraa crnica paroxstica relacionada con el sueo, deglucin anormal en
el sueo, asma en el sueo y otros.
Trastorno del sueo inducido por sustancias:
Cualquier trastorno del sueo puede deberse al uso de sustancias
Polisomnograma
Debe establecerse entre los diferentes trastornos y sus posibles causas
Insomnio primario: inicialmente aplicar
Reglas de la Higiene del Sueo
1. Duerma tanto como sea necesario para sentirse descansado durante el da siguiente.
La disminucin del tiempo que se pasa en la cama parece consolidar el sueo. Por el
contrario, la permanencia durante demasiado tiempo en la cama parece estar relacio-
nada con un sueo superficial y fragmentado.
2. Levntese cada da a la misma hora, siete das a la semana. (Despertarse por la maa-
na a una hora regular induce la regularidad en el horario de inicio del sueo).
3. Realice cada da ejercicio fsico. (Esto probablemente profundizar el sueo)
4. Asle su dormitorio de los ruidos (ponga alfombras, cortinas aislantes y cierre la puer-
ta)
5. Mantenga moderada la temperatura de su habitacin, debido a que un calor excesivo
puede alterar el sueo.
43 Psiquiatra
6. Tome algn alimento ligero antes de irse a dormir. (El hambre puede trastornar el
sueo)
7. Intente no beber demasiados lquidos por la tarde para as minimizar la necesidad de
levantarse por la noche para ir al bao.
8. Evite el consumo de bebidas que contengan cafena por la tarde
9. Evite el alcohol por la tarde. Aunque el alcohol ayuda a dormir a las personas que
estn tensas, el sueo que produce tiende a ser fragmentado.
10. Las personas que estn preocupadas y frustradas porque no pueden dormir no de-
ben tratar una y otra vez de conciliar el sueo, sino que deben encender la luz, dejar
el dormitorio y hacer algo distinto como leer un libro. No deben iniciar actividades
estimulantes y slo deben volver a la cama cuando tengan sueo. Deben levantarse
a la hora habitual al da siguiente aunque hayan dormido poco.
11. El uso habitual del tabaco altera el sueo
12. Si se encuentra en la situacin de haberse despertado y estar mirando el reloj, ponga
el reloj debajo de la cama o cbralo.
Otras intervenciones conductuales: tcnicas de relajacin, cronoterapia, intencin para-
djica y reestructuracin cognitiva. En caso de no existir respuesta:
Psicofrmacos hipnticos bajo un sistema de empleo intermitente, el riesgo de de-
pendencia aumenta despus de 14 das.
No dar a pacientes que tienen otras adicciones como el alcoholismo
Benzodiazepinas hipnticas: de vida media corta; Diazepam 5 a 10 mg./noche. Repa-
rar en los efectos colaterales, sedacin, ansiedad, insomnio de rebote, alteraciones de
la memoria en consecuencia no deben administrarse ms de dos semanas continuas.
Tricclicos como Amitriptilina, 25 a 50 mg/noche
Hipersomnia primaria
Estimulantes como Metilfenidato de 5 a 20 mg/da; antidepresivos sin efecto sedante
como ISRS pueden ser tiles, Fluoxetina 20 a 40 mg/da.
En la narcolepsia: rgimen de siestas forzadas distribuidas a lo largo del da, estimu-
lantes Metilfenidato 5 a 20 mg/da.
Trastornos del sueo relacionados con la respiracin
Presin continua positiva nasal. Prdida de peso, ciruga nasal, traqueotoma,
uvulopalatoplasta. No est indicado ningn medicamento.
Trastornos del ritmo circadiano
Sueo retrasado: retraso gradual de la hora de dormir durante varios das hasta llegar
a la hora deseada, utilizacin de hipnticos de vida media corta en forma puntual.
Jet lag: no requiere tratamiento especfico
Cambio de turno del trabajo no hay tratamiento especfico
Disomnia no especifica:
Mioclonus nocturno: no existe tratamiento efectivo, puede ser til el uso de
Benzodiazepinas, Levodopa y opiaceos.
Sndrome de piernas intranquilas:Benzodiazepinas, Levodopa, carbamazepina
Psiquiatra 44
Parasomnias:
Pesadillas: sustancias que reducen el sueo MOR como los antidepresivos
Tricclicos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, 25 a 75 mg./ noche
Terrores nocturnos: raras veces requiere tratamiento se puede usar Diazepam 2 a 10
mg/noche
Sonambulismo: tomar medidas que prevengan posibles lesiones y sustancias que su-
priman fases 3 y 4 del sueo: Diazepam 2 a 10 mg/noche.
Bruxismo: colocacin de placa dental protectora y ortodoncia
Trastorno de la conducta durante el sueo MOR: Carbamazepina 100 mg tres veces al da.
Somniloquia no requiere tratamiento
Cabeceo, tomar medidas para evitar lesiones
Insomnio e hipersomnia relacionado con otros trastornos mentales:
Debe tratarse el trastorno primario, pueden ser necesarios hipnticos temporalmente
Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica:
Tratando la enfermedad mdica y sus sntomas remiten los trastornos del sueo
Trastornos del sueo por uso de sustancias:
De ser posible suprimir la sustancia que est causando el trastorno
Indicado nicamente en trastornos del sueo por apnea obstructiva y ronquera
IX. Complicaciones
Accidentes automovilsticos y laborales
Abuso y dependencia de alcohol y otras drogas como Benzodiazepinas, Barbitricos,
estimulantes y otros
Deterioro social y laboral
No respuesta a los tratamientos indicados
Con fines de diagnstico e implementacin de tratamiento
Falta de respuesta al tratamiento, o ausencia recuperacin del sueo espontneo, des-
pus de dos semanas de uso de hipnticos.
Valoraciones semanales el primer mes, luego controles de al menos una vez al mes
XIII. Criterios del alta mdica
Remisin de los sntomas
45 Psiquiatra
Norma N 12
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
(CIE10 F60-F69)
I. Definicin
Consisten en alteraciones asociadas de rasgos de personalidad de larga duracin y con un
grado de severidad que causa malestar en la persona, alteracin de su funcionamiento y
sus relaciones interpersonales, impidiendo su adaptacin al medio social en el que se
desenvuelve.
II. Etiologa
Base gentica, sobre todo para los rasgos de personalidad no para las entidades
diagnsticas, una dimensin subyacente de la personalidad est genticamente de-
terminada y otras influencias establecen su impronta sobre el modelo inicial.
Factores psicosociales, aprendizaje social anormal durante la infancia. Experiencias
negativas en la infancia. Problemas en la integracin social.
III. Clasificacin
Las categoras utilizadas en la clasificacin no se delimitan ntidamente ya que la mayor
parte de veces los pacientes cumplen criterios de diagnstico de varias de ellas.
Grupo A: excntricos o raros
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Grupo B: dramticos, emotivos o errtico
Trastorno histrinico o histrico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno antisocial de personalidad
Trastorno impulsivo o lmite de la personalidad
Grupo C: temerosos o ansiosos
Trastorno ansioso o por evitacin de la personalidad
Trastorno por dependencia de la personalidad
Trastorno obsesivo o anancstico de personalidad
Un trastorno de personalidad cursa con:
Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta ya
sea por distorsiones cognitivas por Ej. , formas de percibir e interpretar a uno mismo,
a los dems y a los acontecimientos, de la afectividad como por. Ej. , la gama, intensi-
dad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional de las relaciones interpersonales
y del control de los impulsos.
Psiquiatra 46
Este patrn persistente es inflexible y se extiende a un amplio espectro de situaciones
personales y sociales
Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
El patrn es estable y de larga duracin y su inicio se remonta al menos a la adolescen-
cia o al principio de la edad adulta.
Las variedades clnicas y sus manifestaciones ms importantes son las siguientes:
Grupo A:
Trastorno paranoide de personalidad:
Desconfianza arraigada hacia otras personas, piensa que otros intentan aprovecharse
de ellos, que tienen algo en su contra, en todos los actos de los dems buscan mo-
tivaciones ocultas.
Son reservados e hipervigilantes, hostiles, vengativos sobrevalorados y se aslan
En los medios clnicos proporcionan escasa informacin, niegan que tienen proble-
mas y se resisten a ser ayudados y no confan en los mdicos.
Trastorno esquizoide de la personalidad:
Se caracteriza por una incapacidad para establecer relaciones sociales.
Elige actividades solitarias, no tienen relaciones cercanas y son indiferentes a las ala-
banzas o crticas de las otras personas.
Son fros, independientes, sus emociones son restringidas y tienen poco o ningn
inters en mantener relaciones sexuales con otras personas.
Tienen un sentido de s mismo mal definido lo que los lleva tambin a apartarse de los
dems, son aislados socialmente.
Las fantasas y sensacin de omnipotencia les sirven de defensa
En los medios clnicos se muestran distantes y el mdico suele no experimentar co-
nexin afectiva o empata por este tipo de paciente.
Trastorno esquizotpico de la personalidad:
Se caracteriza por deficiencias del funcionamiento social e interpersonal
No hacen relaciones cercanas y tienen ansiedad social
Son desconfiados con los dems y tienen ideas de referencia que no alcanzan a ser
delirantes
Tienen distorsiones cognoscitivas o perceptuales, creencias extraas o pensamiento
mgico, experiencias perceptuales poco comunes.
Comportamiento extrao, estos sujetos hablan raro, su afecto es inadecuado o restrin-
gido y su apariencia es poco usual.
Grupo B:
Trastorno histrinico o histrico de la personalidad:
Sus caractersticas sobresalientes son, emotividad exagerada y comportamiento enca-
minado a llamar la atencin, necesita que otros lo admiren.
Es muy sensible a la falta de inters o indiferencia de los dems, cuando no logran
despertar y mantener la atencin de otros se siente triste y ansioso.
Son manipuladores, extravagantes y dramticos, llaman la atencin por su forma de
vestir, manerismos, su especial estilo social, inteligente, clido y seductor.
Son superficiales y por tanto buscan mltiples otros para obtener afecto, son poco
constantes y veleidosos.
Son proclives a simular enfermedades fsicas
47 Psiquiatra
Trastorno narcisista de la personalidad:
Son personas con una enorme autoestima y tienen un sentido grandioso de
autoimportancia, exageran sus logros y capacidades.
Tienen fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios
Creen ser especiales y slo pueden relacionarse con otras personas (o instituciones)
que son especiales o de alto status.
Exigen admiracin excesiva, son muy pretenciosos, esperan irracionalmente recibir
un trato especial o que se cumplan automticamente sus expectativas.
Se deprimen cuando su autoimagen se ve daada, se ofenden ante pequeos desai-
res, rechazos o crticas, por esto evitan exponerse a estas experiencias y cuando fallan
se acomplejan y se tornan furiosas.
Son explotadores con los dems para alcanzar sus propias metas. No pueden ponerse
en el lugar del otro, no reconocen los sentimientos y necesidades de los dems, son
arrogantes o soberbios.
Frecuentemente envidian a los dems o creen que los dems lo envidian a ellos
La actitud de superioridad puede estar oculta bajo un comportamiento de retraimien-
to social y fachada de autosacrificio y humildad.
La caracterstica central es un patrn duradero de conductas socialmente inadaptadas
que reflejan un desprecio y violacin de los derechos de los dems y de falta de
respeto a las normas sociales y leyes.
Caen en frecuentes actos ilegales
Demuestran falta de inters por los sentimientos de los dems y falta de remordimien-
to por el dao que pudieran haber causado.
Son deshonestos, mienten repetidamente, son impulsivos e incapaces de planificar el
futuro
Irritables y agresivos con peleas o agresiones fsicas repetidas
Despreocupados, imprudentes por su seguridad o la de los dems
Fracasan en los roles que requieren responsabilidad: como esposo, padre o empleo
Antecedentes de trastornos de conducta en la infancia
Trastorno impulsivo o lmite de la personalidad
Consiste en un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad
Sus relaciones interpersonales son inestables e intensas, alternando en extremos de
idealizacin y devaluacin
Muestran alteraciones del comportamiento ante las separaciones afectivas
Alteraciones de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo inestable
Impulsividad potencialmente daina para s mismo (gastos, sexo, abuso de sustan-
cias, conduccin temeraria, atracones de comida).
Comportamientos suicidas recurrentes o de automutilacin
Inestabilidad afectiva con episodios de intenso mal humor, irritabilidad o ansiedad que
duran horas o das
Sentimiento crnico de vaco, ira inapropiada y dificultades para controlarla
Ideas de dao transitorios relacionadas con el estrs o estados disociativos graves
Psiquiatra 48
Grupo C:
Trastorno ansioso o por evitacin de la personalidad
Los individuos con este trastorno experimentan una ansiedad excesiva y malestar en
situaciones sociales y en las relaciones ntimas.
Desean intensamente relacionarse pero lo evitan por temor a ser ridiculizados, critica-
dos, rechazados o humillados.
Estos temores evidencian su baja autoestima y su temor a ser evaluados negativa-
mente por los dems.
En situaciones sociales se muestran tmidos, retrados, torpes, se sienten ineptos so-
cialmente, poco interesantes como personas e inferiores a los dems.
Son reacios a relacionarse con la gente si no estn seguros que sern aceptados
Sus vidas son restringidas ya que adems de evitar relacionarse son reacios a empren-
der nuevas actividades.
Trastorno por dependencia de la personalidad
Se caracteriza por una necesidad excesiva de ser cuidado por los dems, lo que con-
duce a una conducta sumisa, de aferramiento y temores excesivos a ser abandonados.
Tienen dificultades para tomar decisiones si no cuentan con un apoyo externo o con-
sejo
Dudan de sus capacidades y ven a los dems como ms fuertes y capaces que ellos
Necesitan que otros asuman responsabilidades en reas importantes de sus vidas por
su baja autoestima y dudas sobre su competencia.
No expresan sus desacuerdos con otros por temor a perder su apoyo y aprobacin
Para lograr apoyo puede llegar extremos como realizar tareas desagradables
Temen estar solos ya que se sienten incapaces de cuidar de s mismo y cuando terminan
sus relaciones importantes se sienten desamparados y buscan indiscriminadamente una
nueva relacin que puede ser desagradable o incluso abusiva, pero necesitan tenerla.
Trastorno obsesivo o anancstico de personalidad
Estos individuos se preocupan excesivamente por el orden, el perfeccionismo y el
control interpersonal a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia.
Dedicacin excesiva al trabajo, dejando de lado las actividades recreativas
Son excesivamente limpios, pulcros, puntuales, organizados y meticulosos
Son escrupulosos e inflexibles en temas morales
Son avaros en sus gastos para s y para los dems y son incapaces de deshacerse de
objetos gastados o intiles.
Son reacios a delegar tareas a otros a no ser que stos se sometan a realizarlas de
acuerdo a su propia manera de hacer las cosas.
Tienen dificultades para expresar sentimientos clidos y tiernos, se muestran distantes
y comunican escasamente su vida interior.
Son rgidos y obstinados
Otros trastornos de la personalidad:
Trastorno de la personalidad autodestructiva
Son individuos con una pauta generalizada de conducta autodestructiva. Se sienten
indignas de merecer un buen trato, se tratan mal a s mismas e inconscientemente
incitan a los dems a que los hagan sufrir o los rechacen. Escogen situaciones y perso-
nas que los hacen fracasar o los maltratan y se niegan oportunidades de mejorar sus
vidas.
49 Psiquiatra
Trastorno depresivo de la personalidad
Son personas siempre desanimadas, tristes, infelices, pesimistas, incapaces de relajar-
se y disfrutar. El concepto de s mismo se centra en la impotencia, inutilidad y baja
autoestima. Se sienten culpables, con remordimientos, se autocastigan y se preocu-
pan por todo. Critican, juzgan y llevan la contraria a los dems.
Trastorno negativista o pasivo agresivo de la personalidad
Consiste en un patrn generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias labora-
les o sociales.
Quejas de incomprensin y de ser despreciado por los dems
Hostilidad y facilidad para discutir
Crtica y desprecio a la autoridad
Envidia y resentimiento hacia los dems
Quejas exageradas de mala suerte
En los trastornos del grupo A debe diferenciarse de la esquizofrenia en la que existe
aislamiento, desorganizacin de la personalidad y sntomas psicticos, tambin con el
trastorno paranoide que muestra ideas delirantes psicticas. Con el trastorno evasivo
que a diferencia del esquizoide desea relacionarse con los dems pero teme hacerlo.
En los trastornos del grupo B el diagnstico diferencial debe hacerse entre ellos
En los trastornos del grupo C con los trastornos de ansiedad, la fobia social, el trastor-
no obsesivo compulsivo y entre los mismos trastornos del grupo.
En todos los desrdenes debe descartarse un trastorno mental por enfermedad mdica
Pruebas psicolgicas: inventarios de personalidad, pruebas proyectivas
El tratamiento de estos trastornos es dificultoso por las propias caractersticas clnicas de
los mismos que muchas veces se acompaan de una negacin como problema por parte
del sujeto que considera sus rasgos de personalidad como apropiados y no ve las dificul-
tades que puedan causar a otros y a s mismos. ltimamente se han precisado tcnicas
psicoteraputicas, acciones socioteraputicas y farmacolgicas bastante tiles:
Psicoterapia: cognitivo conductual, psicodinmica y terapia familiar.
Socioterapia (sistemas de comunidad teraputica y otros): especialmente en los tras-
tornos graves, trastornos lmite, antisocial, esquizotpico.
Farmacoterapia indicada en algunos rasgos patolgicos:
- Impulsividad y agresividad (Grupo B): antidepresivos inhibidores selectivos de
recaptura de serotonina (ISRS) Fluoxetina 20 mg/da.
- Inestabilidad y labilidad afectiva (Grupos B y C): antidepresivos ISRS con dosis simi-
lares a rasgos anteriores, antidepresivos tricclicos, con dosis similares a las usadas
en la depresin. Para los pacientes del grupo C, se pueden utilizar ansiolticos por
perodos reducidos de tiempo. La ansiedad puede ser tratada mejor con
antidepresivos, cuando se requiere que la teraputica sea ms prolongada.
Psiquiatra 50
- Rasgos psicticos (Grupo A como desconfianza, ideas extraas y otras) pueden
responder al uso de neurolpticos: Risperidona 0.5 a 3 mg/da. Haloperidol 0.5 a 5
mg/da u otros antipsicticos.
No indicado
IX. Complicaciones
Como complicaciones pueden presentarse trastornos psiquitricos como trastornos del
nimo, episodios psicticos, abuso o dependencia de alcohol y otras drogas tambin
diversos grados de disrupcin social e interpersonal, conducta violenta y suicida.
Presencia de alteraciones de conducta, agresividad, conducta autodestructiva y pro-
pensin suicida
Otros trastornos psiquitricos
Implementacin de programas de tratamiento
Los sealados en criterios de hospitalizacin
Dificultades de manejo
Las sesiones teraputicas y de control medicamentoso pueden llevarse a cabo desde dos
a tres veces a la semana hasta una cada dos o cuatro semanas, de varios meses a varios
aos. Las tcnicas cognitivo-conductuales y la terapia familiar propenden a ser de mucho
menor duracin.
Remisin de las molestias personales y contextuales de los trastornos
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO
DE SUSTANCIAS PSICOTRPICAS
(CIE10 F10-F19)
Definicin
Dao fsico, mental o social producido por consumo excesivo de sustancias psicotrpicas,
debido a:
Intoxicacin. Efectos psicolgicos y fsicos de la sustancia que desaparecen cuando
sta es eliminada
51 Psiquiatra
Abstinencia. Sntomas y signos que surgen tras la suspensin o disminucin del con-
sumo de la sustancia
Tolerancia. Estado en que la administracin repetida de la sustancia provoca una
respuesta de menor intensidad y determina la necesidad de aumentar la cantidad para
obtener el mismo efecto.
Abuso o Consumo Perjudicial. Patrn de consumo que ha causado daos socio-
laborales, fsicos y mentales al consumidor sin haberse desarrollado fenmenos de
abstinencia ni tolerancia.
Dependencia. Sndrome que incluye abstinencia, en ocasiones tolerancia y otros
datos como consumo persistente, a pesar de los efectos perjudiciales. La dependencia
puede ser tanto fsica (tolerancia fisiolgica) como psicolgica, y presentar los siguien-
tes puntos:
Deseo intenso o compulsin a consumir la sustancia
Problemas para dejar de tomar o limitar la cantidad de ingesta
Cuadro fisiolgico de abstinencia cuando se ha disminuido o suspendido el consumo.
Puede que siga consumiendo para evitar la aparicin de los sntomas de abstinencia.
Presencia de tolerancia, estado en el que se requiere dosis crecientes para obtener el
mismo efecto, que al principio se consegua con dosis menores.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer a favor del consumo de la sustancia,
debido al tiempo empleado en conseguir o recuperarse de sus efectos.
Seguir consumiendo a pesar de los evidentes perjuicios que ocasiona
Norma N 13
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS
AL CONSUMO DE ALCOHOL
I. Definicin
Son entidades clnicas ocasionadas por la ingesta de alcohol etlico que pueden ser: agu-
das o crnicas
El abuso y la dependencia son enfermedades crnicas y progresivas causadas por la
combinacin de diversos factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y genticos.
Se caracteriza por una dependencia psquica y fsica al alcohol; determinan conflictos
socio laborales, familiares y legales; ocasiona dao cerebral progresivo, diversos trastor-
nos fsicos, mentales y finalmente la muerte.
Estos trastornos afectan ms a varones adultos, sin embargo la incidencia entre mujeres
y jvenes va en aumento. Por su magnitud es considerado un problema prioritario de
salud pblica.
II. Etiologa
Multifactorial
Factores biolgicos y genticos
Factores conductuales y de aprendizaje
Factores sociales y culturales
Psiquiatra 52
III. Clasificacin
Trastornos agudos:
- Intoxicaciones
Trastornos crnicos:
- Abuso o consumo perjudicial
- Dependencia
Alcoholismo Tipo 1
Alcoholismo Tipo 2
Alcoholismo Tipo 1: Inicio en la edad adulta, afecta a ambos sexos, asociados a proble-
mas emocionales, interpersonales, matrimoniales u otras experiencias adversas. Se aso-
cia a comportamiento inhibido, ansiedad, depresin, introversin, pobre tolerancia a las
frustraciones. Relacionado con los trastornos de la personalidad del grupo C: (sujetos
miedosos, dependientes, evitativos).
Generalmente no se encuentran antecedentes genticos, ni trastornos mentales severos
en el sujeto y sus familiares. Tiene mejor pronstico que el tipo 2 y las complicaciones
ms frecuentes son los trastornos de ansiedad y del estado de nimo.
Alcoholismo Tipo 2: Con importante antecedente gentico, ms frecuente en el sexo
masculino. Comienza en la adolescencia, de inicio precoz y progresin rpida.
Se asocia con rasgos de personalidad antisocial, historia repetida de violencia, infraccio-
nes y abuso de drogas ilegales, impulsividad, bsqueda de novedad y riesgo. Relaciona-
do a los trastornos de personalidad del grupo B: (sujetos impulsivos, limtrofes o borderline,
histrinicos, antisociales). Se detecta psicopatologa grave en el sujeto y sus familiares.
Las complicaciones ms frecuentes son, abuso y dependencia de otras sustancias
psicoactivas. Se describe dficit de serotonina y es de mal pronstico.
Trastornos por abuso de alcohol (uso nocivo o perjudicial).
Patrn de consumo excesivo y recurrente, a pesar de las consecuencias perjudiciales
de ndole personal, social y/o legal durante un periodo de 12 meses, que conlleva un
deterioro clnicamente significativo, caracterizado por:
- Consumo recurrente que determina incumplimiento de las obligaciones labo-
rales, escolares o domsticas.
- Consumo de alcohol recurrente en situaciones que impliquen riesgo de dao fsi-
co, por ejemplo conducir en estado de ebriedad.
- Persistir en el consumo a pesar de las alteraciones en la salud fsica personal (gastri-
tis, hepatitis alcohlica, etc) o problemas sociales e interpersonales que ello le
acarrea (problemas familiares, violencia, etc).
Trastornos por dependencia al alcohol
Patrn de consumo excesivo y recurrente que determina un deterioro clnicamente
significativo
Desarrollo de tolerancia (necesidad de recurrir a cantidades crecientes para alcanzar la
intoxicacin o el efecto deseado).
Sntomas de Abstinencia o supresin cuando interrumpe el consumo( Sndrome de
Abstinencia)
53 Psiquiatra
Intentos infructuosos por disminuir o controlar el consumo
Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas a la bsqueda, ingesta de
alcohol y recuperacin de los efectos del mismo.
Consumo continuo de bebidas alcohlicas a pesar de las consecuencias fsicas y psico-
lgicas
Tendencia a minimizar o negar el problema
Recadas frecuentes despus de perodos de abstinencias
Trastornos mentales orgnicos inducidos por el alcohol
Existen mltiples trastornos generados por el uso crnico del alcohol, de los cuales los
ms importantes son:
Intoxicacin por alcohol
Abstinencia por alcohol
Delirium por abstinencia de alcohol
Demencia persistente inducida por el alcohol ( ver captulo de demencia)
Trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol
Trastorno psictico inducido por el alcohol, con ideas delirantes
Trastorno psictico inducido por el alcohol, con alucinaciones
Trastorno del estado de nimo inducido por el alcohol
Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol
Trastorno sexual inducido por el alcohol
Trastorno del sueo inducido por el alcohol
Intoxicacin aguda
La caracterstica esencial de la intoxicacin alcohlica es la presencia de un cambio psicolgi-
co o comportamental desadaptativo clnicamente significativo, (por ejemplo, comportamien-
to agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la activi-
dad laboral o social), que aparece durante la ingestin de alcohol o poco tiempo despus.
Estos cambios se acompaan
- Lenguaje farfullante
- Falta de coordinacin
- Marcha inestable
- Nistagmus, deterioro de la atencin o la memoria
- Estupor o coma
La falta de coordinacin puede interferir la capacidad de conducir hasta el punto de pro-
vocar accidentes. La demostracin de que el sujeto ha bebido se puede conseguir por el
olor de su aliento, por la historia obtenida a travs de la informacin del propio sujeto u
otro acompaante e incluso, si es necesario, practicando anlisis de orina y de sangre.
Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica y no se explican mejor por otro
trastorno mental.
El cuadro clnico es similar al que se observa durante la intoxicacin por Benzodiacepinas
o sedantes.
Intoxicacin Idiosincrtica por alcohol
Sndrome conductual que se desarrolla rpidamente despus de la ingesta de reducida
cantidad de alcohol, que en la mayora de las personas tendra un efecto mnimo. Se
presenta:
Confusin mental
Desorientacin
Psiquiatra 54
Ilusiones, alucinaciones visuales
Ideas delirantes transitorias
Aumento de la actividad psicomotriz, impulsividad
Agresividad, que puede determinar peligro para otros
Ideacin suicida que puede llevar al intento suicida
Suele durar unas pocas horas y acaba con un perodo de sueo prolongado
Al despertar la persona no recuerda lo ocurrido. Se asocia a otros trastornos como epi-
lepsia psicomotora, dao cerebral previo e ingestin simultanea con otras substan-
cias sedativas.
Abstinencia por alcohol
Se presenta en individuos con dependencia a alcohol o antecedentes crnicos de consumo.
La caracterstica esencial es que se presenta despus de interrumpir o reducir el uso
prolongado de grandes cantidades de alcohol.
Se incluyen dos o ms de los siguientes sntomas:
Interrupcin o reduccin de la ingesta de alcohol
Dos o ms de los siguientes sntomas, que se presentan horas o das, despus de
interrumpir el consumo.
- Hiperactividad autonmica: sudoracin, pulsaciones por encima de 100
- Temblor distal de las manos
- Insomnio
- Nuseas o vmitos
- Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.
- Agitacin psicomotora
- Ansiedad
- Crisis epilpticas
Los sntomas pueden provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro
de la actividad laboral, social y de otras reas importantes de la actividad del sujeto.
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni a otro trastorno mental (Ej. , absti-
nencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos, o trastorno de ansiedad generalizada).
Los sntomas se alivian con frecuencia tras la administracin de alcohol u otros depresores
del Sistema Nervioso Central.
Los sntomas de abstinencia empiezan cuando las concentraciones de alcohol en la san-
gre disminuyen bruscamente (Ej., entre 4 y 12 horas) o despus de haber interrumpido o
reducido la ingesta de bebidas.
Convulsiones de la abstinencia alcohlica
Las convulsiones de abstinencia pueden presentarse en los consumidores crnicos entre
las 7 y 38 horas a partir de la ltima ingesta de alcohol, con un punto lgido aproximada-
mente a las 24 horas.
Un porcentaje elevado de pacientes con dependencia presenta convulsiones aisladas
presentas, y solo el 10% tiene convulsiones recurrentes.
55 Psiquiatra
La intoxicacin alcohlica tambin puede precipitar las convulsiones, disminuyendo el
umbral de las mismas.
Se asocia a las convulsiones alcohlicas la hipomagnesemia, la alcalosis respiratoria, la
hipoglucemia y un aumento del sodio intracelular.
Delirium por abstinencia alcohlica (Delirium Tremens)
Suele seguir al sndrome de abstinencia por alcohol y se caracteriza por:
- Alteracin de la conciencia (confusin, desorientacin, dificultad para mantener y
enfocar la atencin.
- Alteraciones cognitivas (dficit de memoria, pensamiento disgregado).
- Alteraciones sensoperceptivas como: ilusiones, alucinaciones visuales vvidas y
delirios
- Este trastorno se desarrolla en un corto perodo de tiempo, usualmente horas o
das y tiende a ser fluctuante a lo largo del da.
- Agitacin, insomnio, fiebre leve y una importante activacin autonmica
- Suelen presentar alucinaciones visuales de insectos, animales pequeos, u otras
distorsiones perceptuales, asociados a terror y agitacin.
En la mayora de los casos remite despus de tres das, aunque puede durar tres a cuatro
semanas y puede causar la muerte.
Alucinosis Alcohlica Crnica
La alucinosis alcohlica crnica se presenta a los pocos das de haber interrumpido o
reducido un consumo importante de alcohol.
Puede durar una semana a meses, se caracteriza por:
Alucinaciones auditivas vvidas
Ideas delirantes de persecucin o dao
Las funciones cognitivas pueden estar claras, con menos sntomas autonmicos que
en el delirium tremens
El paciente percibe ruidos familiares o voces claras que lo amenazan o insultan y puede
responder con miedo, ansiedad y agitacin. Por lo general, el diagnstico se basa en un
consumo importante de alcohol, en ausencia de un trastorno formal del pensamiento, se
debe descartar esquizofrenia o mana en la historia familiar o en el pasado.
Sndrome de Wernicke - Korsakoff
Es de inicio repentino con encefalopata, ataxia de tronco, oftalmoplejia y confusin men-
tal
La causa de este sndrome es una deficiencia de tiamina debida a factores dietticos,
genticos o mdicos.
La encefalopata de Wernicke, trastorno agudo, puede provocar con frecuencia un tras-
torno amnsico crnico o sndrome de Korsakoff. Mientras que el primero es reversible
con el tratamiento adecuado, solo el 20% de los pacientes con sndrome de Korsakoff se
recuperan.
Psiquiatra 56
Trastorno annsico (Sndrome de Korsakoff)
Se caracteriza por:
Deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o recordar informacin
aprendida previamente.(amnesia de fijacin)
La alteracin de la memoria es lo suficientemente grave, para ocasionar deterioro en
la actividad laboral y social, representa una importante disminucin de su adaptacin
previa.
No se presenta en el transcurso de un delirium o demencia
Puede presentar confabulacin
- Comorbilidad
Depresin
Trastornos de la personalidad, trastorno lmite y trastorno antisocial
Drogadiccin
Esquizofrenia
Suicidio
Hemograma completo
Electrolitos en suero
Bilirrubinas
Nitrgeno ureico en sangre
Creatinina
Prueba de tolerancia a la glucosa
Tiempo de protrombina
Colesterol
Triglicridos
Calcio
Magnesio
Albmina con protenas totales
Presencia del antgeno de superficie de la hepatitis B
Niveles de vitamina B12 y cido flico
Anlisis de heces
Anlisis de orina
Deteccin de drogas y alcohol en orina
Radiografas de trax
Electrocardiograma.
Pruebas adicionales: electroencefalograma, tomografa de cerebro
La gamma-glutamiltransferasa (GGT) se halla aumentada en ms del 50% de los pacien-
tes con un problema de alcohol y en el 80% de los que presentan alteraciones hepticas.
Son frecuentes el aumento del volumen corpuscular medio, leucopenia, niveles eleva-
dos de cido rico, triglicridos y urea
57 Psiquiatra
VI. Tratamiento mdico
Tratamiento de los trastornos orgnicos inducidos por el alcohol
Intoxicacin alcohlica e intoxicacin por alcohol idiosincrtica
Suspender la ingesta de alcohol, disminuir la estimulacin externa, proteger a los
individuos de hacerse dao a si mismo o a otros.
En casos extremos recurrir a la sujecin mecnica
Haloperidol (2 a 5 mg VO) o el Dihidrobenzoperidol (5 a 10 mg va IV o IM) para
controlar la agresividad.
Tiamina 100 a 200 mg IM o IV, de acuerdo a criterio mdico
Abstinencia alcohlica
Hospitalizacin en los casos graves o complicados
Benzodiazepinas medicamentos de eleccin:
Diazepam 5 a 20 mg. VO o IV cada 4 a 6 horas
Lorazepam 2 a 10 mg cada 4 a 6 horas, mejor alternativa en pacientes con dao
heptico o ancianos. Se debe comenzar con dosis elevadas y reducirlas a medida que
el paciente se va recuperando. Se debe calcular una dosis que tranquilice al paciente
pero que no lo sede demasiado.
Carbamazepina 800 mg al da es una buena alternativa
Tiamina 100 a 200 mg IM o IV y luego 100 mg VO cuatro veces al da
Complejo B 1 comprimido tres veces al da y un multivitamnico 1 vez al da
Las soluciones y electrlitos solo se indican cuando hay fiebre, sudoracin o vmitos y
deshidratacin grave
Convulsiones de la abstinencia alcohlica
Diazepam 10 mg IV.
Sulfato de Magnesio 1 gr IM cada 6 horas por dos das
En algunos casos es necesario utilizar antiepilpticos como la Fenitoina 100 mg tres
veces al da
Delirium por abstinencia alcohlica (Delirium tremens)
Diazepam 5 a 20 mg. VO o IV cada 4 horas o Lorazepam 1-2 mg VO.
Tiamina IM100 mg de luego 100 mg VO 4 veces/da
Multivitamnico, una cpsula dos veces al da
Dieta rica en caloras y carbohidratos
Debe corregirse la deshidratacin y desequilibrio de electrlitos por va oral o parenteral
de acuerdo a la condicin del paciente.
La psicoterapia de apoyo es necesaria para el que paciente se sienta protegido y se
reduzca la ansiedad secundaria a sus sntomas.
Alucinosis alcohlica crnica
Tratamiento de la abstinencia de acuerdo a lo indicado en el acpite correspondiente.
Haloperidol 2 a 5 mg 2 veces al da hasta la remisin de los sntomas alucinatorios y la
agitacin.
Psiquiatra 58
Sndrome de Wernicke-Korsakoff
Tiamina 100 mg VO dos a tres veces al da por una a dos semanas en el caso de
Sndrome de Wernicke y 3 a 12 meses en el de Korsakoff.
Tratamiento general
La prevencin primaria se basa en polticas de salud institucional a travs de progra-
mas de educacin y salud sobre las consecuencias del consumo del alcohol y la pro-
mocin de hbitos saludables de vida.
La prevencin secundaria o deteccin precoz es responsabilidad de los mdicos ge-
nerales y de familia que deben considerar esta posibilidad ante la presencia de lesio-
nes por accidentes, afecciones gastrointestinales, nutricionales, neurolgicas, proble-
mas de ndole socio laboral y familiar.
La prevencin terciaria, a cargo del especialista contempla:
Psicoterapia: individual, de familia o de grupo
Programas especiales diseados para estos propsitos, comunidad teraputica basados
en terapias y procesos grupales y medidas socioteraputicas.
- El tratamiento debe incluir el control del consumo, el tratamiento de las complica-
ciones mdicas, resolucin de los problemas sociales, laborales y familiares.
- Revisar con el paciente:
Cunto bebe
Si existe dependencia
Discapacidades relacionadas con el alcohol
- Desintoxicacin
- Tratamiento de las enfermedades mdicas o siquitricas asociadas
- Establecer objetivos asequibles respecto a:
Control de la bebida
Tratamiento de los problemas mdicos
Resolucin de los problemas interpersonales
- Intentar implicar a la pareja en el plan de tratamiento
- Planificar la atencin a largo plazo
- Participacin en grupos de autoayuda Alcohlicos Annimos Al-Non Al-teen
Farmacoterapia:
Disulfirn 250 mg/da. Medicacin indicada en pacientes con buena salud y motiva-
dos. Se presenta sintomatologa txica si se bebe estando con la medicacin. Asegu-
rarse de que han pasado al menos 24 horas desde la ltima ingesta de alcohol.
Contraindicaciones: No debe emplearse en pacientes con enfermedad cardiaca re-
ciente, ideacin suicida, enfermedad heptica grave. Identificar las interacciones
farmacolgicas.
Otros medicamentos de acuerdo a criterio del especialista
59 Psiquiatra
VII. Complicaciones
Mdicas: gastrointestinales (gastritis y lcera pptica, vrices, cncer esofgicos,
pancreatitis aguda y crnica, hepatitis y cirrosis).
Neurolgicas (neuropata perifrica, demencia, degeneracin cerebelosa, epilepsia, tras-
torno amnsico);
Otras: anemia, hipoglicemia episdica, hemocromatosis, miocardiopata, miopata, obe-
sidad
Sociales: violencia familiar, problemas emocionales y de conducta en los hijos, bajo ren-
dimiento laboral, desempleo, accidentes de trabajo o transito y problemas legales.
VIII. Criterios de hospitalizacin
Sntomas graves de abstinencia, especialmente convulsiones y delirium tremens
Desintoxicacin programada
Complicaciones mdicas o psiquitricas
Programas de tratamiento y rehabilitacin
IX. Criterios de referencia
Complicaciones mencionadas y falta de respuesta al tratamiento
X. Control y seguimiento
Valoraciones semanales el primer mes, luego controles mensuales
XI. Criterios de alta mdica
Abstinencia completa
Norma N 14
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA COCAINA
(CIE10 F14)
I. Definicin
La cocana es una de las sustancias de las que ms abusa y una de las ms peligrosas. Es un
alcaloide derivado del arbusto Erythroxylon coca, sus efectos derivan de un bloqueo de la
recaptura de dopamina, que producen mayor concentracin de la misma en la sinapsis y
activacin de los receptores dopamnicos.
II. Etiologa
El abuso y dependencia de la cocana tienen una etiologa multifactorial en el que inter-
vienen varios factores tales como:
Factores genticos
Factores neuroqumicos
Psiquiatra 60
Factores socioculturales
Factores de aprendizaje
III. Clasificacin
Abuso y dependencia
Intoxicacin
Abstinencia por cocana
Delirium por intoxicacin
Trastorno psictico inducido por cocana
Trastorno del estado de nimo inducido por cocana
Trastorno de ansiedad inducido por cocana
Trastorno sexual inducido por cocana
Trastorno del sueo inducido por cocana
Por su forma de consumo:
Inyeccin subcutnea o intravenosa
Fumado: pasta bsica (frecuente en nuestro medio), base libre y Crack
Inhalacin del polvo o cristal de cocana
Abuso y dependencia
Es altamente adictiva y produce una rpida dependencia psicolgica incluso en la pri-
mera experiencia, Desarrolla tolerancia y sndrome de abstinencia, por lo que produce
tanto abuso como dependencia.
Los trastornos inducidos por la cocana son:
Intoxicacin:
El consumo reciente de cocana se produce:
Cambios psicolgicos o conductuales desadaptativos y clnicamente significativos como:
euforia, aumento de la autoestima, sensacin de mayor rendimiento en tareas fsicas y
mentales, a dosis bajas mejora el rendimiento cognitivo.
A dosis altas: agitacin, irritabilidad, juicio de la realidad perturbado, conducta sexual
impulsiva, potencialmente peligrosa, agresividad, aumento de la actividad psicomotriz,
y sntomas de mana. Hipervigilancia, desconfianza o suspicacia, sensacin persecutoria
o ideas delirantes de dao y perjuicio, ansiedad, tensin o clera. Deterioro de la
capacidad de juicio. Deterioro de la actividad laboral o social. Pueden aparecer aluci-
naciones.
Los sntomas fsicos ms comunes son: taquicardia, hipertensin, midriasis, sudora-
cin, escalofros, nuseas, vmitos, confusin, crisis convulsivas, discinesias, distonas
o coma.
Abstinencia:
Interrupcin o cese del consumo prolongado de cantidades importantes de cocana.
Disforia, anhedonia, ansiedad, irritabilidad, fatiga, insomnio o hipersomnia, agitacin,
pesadillas.
Ideas suicidas y el ansia de consumir o craving puede ser muy intensa, en esos
momentos los sujetos intentan automedicarse con alcohol, sedantes o ansiolticos.
61 Psiquiatra
Delirium por intoxicacin por cocana
Consumo de dosis altas en un perodo corto de tiempo, cuando se mezcla con otras
drogas o en las personas con dao cerebral.
Sus manifestaciones son las referidas en las normas de delirium
Trastorno psictico inducido por cocana
Ideas delirantes paranoides y alucinaciones auditivas, visuales, tctiles y otras
Pueden asociarse conductas violentas y sexuales inapropiadas relacionadas con las
alucinaciones e ideas delirantes.
Su aparicin depende de la cantidad y el tiempo de consumo
Trastornos del estado de nimo inducidos por cocana
Cuadros maniacos en la intoxicacin y depresivos en la abstinencia
Trastorno de ansiedad por cocana
En la intoxicacin pueden presentarse sntomas similares a los que se presentan en los
trastornos de ansiedad.
Disfuncin sexual por cocana
Retrasa el orgasmo, su uso continuado puede producir impotencia
Trastornos del sueo por cocana
La intoxicacin determina insomnio, la abstinencia determina hipersomnia o sueo frag-
mentado
Abuso o dependencia de otras sustancias como las anfetaminas
Trastornos psiquitricos como la mana o la depresin o psicosis como la esquizofrenia
Determinacin de cocana en sangre y orina para el diagnstico de la intoxicacin
Otros exmenes para las complicaciones
Psicoterapia: individual, de grupo y de familia
Bromocriptina 2,5 mg 2 veces al da; pueden disminuir la ansiedad de consumir o
craving
Carbamazepina 200 mg 2 a 3 veces al da
Fluoxetina 20 a 40 mgVO.
Imipramina y Amitriptilina a las dosis usadas en la depresin
No indicado
Psiquiatra 62
IX. Complicaciones
Congestin nasal, hemorragias y lceras de la mucosa nasal, puede llegar a la perfora-
cin del tabique
Procesos bronquiales en los casos del fumado de pasta de coca o base libre
Infecciones, embolias y transmisin del VIH y hepatitis B, en el consumo intravenoso
Complicaciones neurolgicas: migraas, tics, distonas agudas
Efectos cerebrovasculares: infartos cerebrales no hemorrgicos, hemorrgicos, hemo-
rragias, subaracnoideas, intraparenquimatosas e intraventriculares. Episodios isqumicos
transitorios.
Crisis convulsivas
Efectos cardacos: infartos, arritmias, cardiomegalia
Muerte
Para lograr abstinencia
Ante la aparicin de complicaciones
Para seguir programas de rehabilitacin
Falta de respuesta a las medidas teraputicas
Inicialmente semanal al menos los tres primeros meses de tratamiento, luego citas quin-
cenales y mensuales
XIII. Criterio de alta mdica
Abstinencia completa del consumo de cocana
Norma N 15
TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CANNABIS. MARIHUANA
(CIE10 F12)
I. Definicin
El cannabis procede de la planta de camo cannabis sativa, sus efectos euforizantes se conocen
desde hace miles de aos. Esta sustancia desarrolla tolerancia y dependencia psicolgica, los
datos sobre dependencia fsica son contradictorios.
II. Etiologa
Multifactorial
Factores genticos
63 Psiquiatra
III. Clasificacin
Abuso y dependencia cannabis
Intoxicacin por cannabis
Delirium por intoxicacin por cannabis
Trastorno psictico inducido por cannabis con ideas delirantes y/o alucinaciones
Trastornos de ansiedad inducido por cannabis
Abuso y dependencia
Como se seal existen datos de que puede generar dependencia psicolgica y toleran-
cia. Los pacientes con dependencia presentan consumo compulsivo y en general no
desarrollan dependencia fisiolgica severa.
Los sntomas de abstinencia son leves, son los siguientes: irritabilidad, inquietud, insom-
nio, anorexia y ligeras nuseas.
Intoxicacin
Consumo reciente de Cannabis
Cambios psicolgicos o conductuales desadaptativos (incordinacin motora, euforia,
ansiedad, percepcin que el tiempo transcurre lentamente, deterioro del juicio.
Los efectos fsicos son: enrojecimiento de las conjuntivas, aumento del apetito
taquicardia leve, boca seca.
A dosis altas puede experimentarse despersonalizacin y prdida de la realidad
Delirium por intoxicacin
Se caracteriza por:
Alteracin del nivel de conciencia.(reduccin de la claridad de conciencia y disminu-
cin de la atencin)
Alteracin importante de las funciones cognitivas
El trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo, usualmente horas o das y
tiende a ser fluctuante.
Evidencia de intoxicacin con la sustancia en laboratorio
Trastorno psictico inducido por cannabis
Poco comn, ms frecuente la aparicin de ideas delirantes de tipo paranoide
Trastorno de ansiedad inducido por cannabis
Se presentan sntomas de ansiedad acompaando a las ideas de tipo paranoide en las
intoxicaciones agudas, pueden aparecer crisis de angustia y es frecuente en los consumi-
dores inexpertos.
Sndrome amotivacional
Surge con el consumo crnico, dosis altas y se caracteriza por perdida de inters o moti-
vacin para realizar tareas, ir a la escuela o al trabajo, apata, anergia, aumento de peso y
apariencia de ser perezoso.
Psiquiatra 64
Otras drogodependencias
Anlisis de orina para detectar la sustancia
Cese del consumo mediante la hospitalizacin y control con anlisis de orina
Psicoterapia: individual, de grupo y familia
Programas de rehabilitacin
Farmacoterapia: ansiolticos para aliviar los sntomas de abstinencia
Antidepresivos si est asociado a depresin
No indicado
IX. Complicaciones
Enfermedades bronquiales y pulmonares crnicas, cncer pulmonar
El uso prolongado puede producir:
- Atrofia cerebral, mayor susceptibilidad a las crisis convulsivas
- Dao cromosmico
- Alteraciones de la reactividad inmunolgica
- Alteraciones de la concentracin de testosterona
- Irregularidades menstruales
Para conseguir la abstinencia
Complicaciones
Programa de rehabilitacin
Falta de respuesta a las medidas teraputicas
Valoraciones semanales los tres primeros meses, luego quincenales y mensuales durante
un ao
Abstinencia del consumo de cannabis
65 Psiquiatra
Norma N 16
TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES
(CIE10 F18)
I. Definicin
Consiste en trastornos derivados del uso de sustancias inhalables como los disolventes,
pegamentos, adhesivos, aerosoles, pinturas, combustibles. Sus compuestos activos son:
tolueno, acetona, benceno, tricloroetano, percloroetileno, tricloroetileno, 1,2-
dicloropropano, hidrocarburos halogenados.
Estas sustancias llegan a los pulmones por va inhalatoria, su accin general es depresora
del sistema nervioso central. Producen tolerancia, sntomas de abstinencia leves.
II. Etiologa
Multifactorial
Factores genticos
III. Clasificacin
Se consideran los siguientes trastornos:
Abuso y dependencia
Intoxicacin por inhalantes
Delirium por intoxicacin con inhalantes
Demencia persistente inducida por inhalantes
Trastorno psictico inducido por inhalantes
Trastornos del estado de nimo y de ansiedad por inhalantes
Abuso y Dependencia
Pueden darse ambos trastornos, pero la gran mayora solo consume un corto perodo de
tiempo y no desarrollan dependencia.
Las dosis iniciales pequeas pueden tener un efecto desinhibidor y esto determina eufo-
ria, excitacin y sensacin agradable de estar flotando.
A dosis ms altas aparecen:
Temores, ilusiones, alucinaciones auditivas y visuales, distorsiones de la imagen cor-
poral
Sntomas neurolgicos como disartria retardo psicomotor y ataxia
El consumo durante perodos prolongados determina irritabilidad, labilidad afectiva y
alteraciones de la memoria.
Psiquiatra 66
Intoxicacin por inhalantes
Se caracteriza por:
Apata, deterioro del funcionamiento social y laboral
Juicio alterado y conducta impulsiva o agresiva
Puede haber amnesia
Mareos, nuseas, anorexia, nistagmus, disminucin de los reflejos, visin borrosa,
diplopa, lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha inestable, letrgia, retraso
psicomotor, temblores, debilidad muscular generalizada, euforia, estupor o coma.
A dosis altas y por perodos prolongados puede haber estupor y prdida de la conciencia
Se puede identificar por el enrojecimiento de la boca y la nariz, olor bucal peculiar,
restos de inhalantes en cara o ropa, irritacin de los ojos, garganta, pulmones y nariz.
Delirium por intoxicacin con inhalantes
Puede ser determinado por los inhalantes, otras sustancias o la hipoxia producida por la
inhalacin. A veces es grave y requiere manejo farmacolgico.
Demencia persistente inducida por inhalantes
Se produce por los efectos neurotxicos de los inhalantes o la hipoxia. Puede ser irrever-
sible al producirse muerte neuronal.
Trastorno psictico inducido por inhalantes
Pueden aparecer alucinaciones o delirios, sin embargo son los estados paranoides los
ms frecuentes en la intoxicacin por inhalantes.
Trastornos del estado de nimo y de ansiedad por inhalantes
Los trastornos depresivos son los ms frecuentes y los trastornos de ansiedad generaliza-
das y de crisis de angustia son comunes.
Con abuso y dependencia de otras sustancias
No existen especficos. Para determinar la presencia de demencia puede utilizarse elec-
troencefalograma y TAC de cerebro.
Psicoterapia de apoyo y educacin
Programas de rehabilitacin
Haloperidol de 2 a 5 mg 2 a 4 veces al da, en caso de delirium por intoxicacin o
psicosis inducida hasta la remisin de los sntomas psicticos.
No se deben usar Ansiolticos pues aumentan la depresin respiratoria
Tratamiento de acuerdo a las complicaciones fsicas, (renales, pulmonares, etc.)
No indicado
67 Psiquiatra
IX. Complicaciones
Se asocian a diversos efectos potencialmente graves:
Insuficiencia renal o heptica irreversible
Lesiones musculares
Atrofia cerebral, epilepsia de lbulo temporal y alteraciones del electroencefalograma
Demencia
Alteraciones cardiovasculares y pulmonares
Sntomas gastrointestinales, gastralgias, nuseas, vmitos, hematemesis
Neuritis perifrica, cefalea, parestesias, signos cerebelosos y encefalopata por plomo
En madres consumidoras riesgo de teratogenicidad
Muerte: por depresin respiratoria, arritmias cardacas, asfixia, broncoaspiracin
Presencia de complicaciones
Para conseguir la abstinencia
Implementacin de programas de tratamiento
Presencia de complicaciones y falta de respuesta al tratamiento
Inicialmente citas semanales, despus de tres meses controles quincenales y mensuales
durante un ao
Abstinencia del consumo de inhalantes
MALTRATO EN EL NIO Y ADOLESCENTE
(CIE10 T74)
Norma N 17
NEGLIGENCIA
(CIE10 T74.0)
I. Definicin
Es cuando el cuidador no cumple con las necesidades bsicas del nio hasta el punto en
que pueda causarle dao fsico, mental o ambos.
Psiquiatra 68
II. Etiologa
Factores de riesgo:
Mala vinculacin nio cuidador
Clase socioeconmica baja
Familias numerosas y ambientes reducidos
Madres adolescentes
III. Clasificacin
Negligencia Mdica.- Privar a los hijos de una adecuada asistencia mdica
Negligencia Emocional.- Falta de apoyo emocional, amor, proteccin y supervisin que
puede dar lugar a accidentes, ingesta de sustancias txicas, alimentacin inadecuada.
Negligencia Educativa.- Deficiente estimulacin intelectual, ausencia de o incomple-
ta escolarizacin.
Malas condiciones de Vida.- Se consideran a la falta de higiene, condiciones insegu-
ras de vida, de alojamiento y el abandono.
Bajo peso
Retraso en el crecimiento
Retardo del desarrollo
Hambre
Escasa higiene
Vestidos inadecuados
Falta de proteccin, en especial en actividades peligrosas o durante largos perodos.
Prdida de tejido celular subcutneo
Problemas fsicos, necesidades medicas desatendidas.
Sndrome de hospitalismo, bsqueda de permanencia en el hospital despus de su
alta, mediante manipulacin o somatizacin.
Abandono
Zonas de alopecia
Distensin abdominal
Indicadores conductuales: estancias prolongadas en el colegio (llegada temprana y
salida tarda), escasa asistencia al colegio, fatiga constante, bsqueda inadecuada de
afecto, aceptacin de las responsabilidades y preocupaciones de un adulto.
V. Diagnstico diferencial y tratamiento
Se consignan al final del captulo
De acuerdo a criterio mdico
VII. Complicaciones
Retraso en el crecimiento
Desarrollo deficiente de habilidades sociales e intelectuales
69 Psiquiatra
Poca capacidad de resolucin de problemas
Lento desarrollo de la autonoma
Grado elevado de ira
Los criterios de Hospitalizacin, de Referencia, de control y seguimiento se consignan al
final del captulo para los diferentes tipos de Abusos.
Norma N 18
MALTRATO EMOCIONAL
(CIE10 T74.3)
I. Definicin
Es la falta de cuidados, apoyo afectivo a los nios y adolescentes
II. Etiologa
Factores de Riesgo:
Inconsistencia en la forma de aplicar disciplina por parte de los padres
Consumo de alcohol y otras sustancias de los padres o tutores
Experiencias similares en la infancia de los padres
III. Clasificacin
No existe para fines normativos
Trastornos del lenguaje
Retraso en el desarrollo fsico
Retraso en el desarrollo afectivo
Conducta hiperactiva o molesta
Hbitos alterados (succin del pulgar, mordeduras, auto mecerse)
Trastornos de la conducta y aprendizaje (antisocial, destructiva)
Trastornos del sueo
Inhibicin en el juego
Temores exagerados
Obsesiones y compulsiones
Fobias, hipocondras
Conductas extremas (complacientes, pasivas, agresiva o demandante)
Conducta inadecuadamente adulta o inadecuadamente infantil
V. Complicaciones
Baja autoestima
Dificultades en el rendimiento acadmico
Dificultades en las relaciones con los compaeros
Sentirse castigado
Mala interpretacin de comentarios de parte del nio o adolescente (hipersensibilidad).
Trastorno distmico o depresin
Psiquiatra 70
Norma N 19
MALTRATO FSICO
(CIE10 T74.1)
I. Definicin
Aplicacin de una accin fsica que pudiera dar lugar a una lesin, provocada por los
padres o cuidadores, siendo los nios menores de cinco aos los ms afectados.
II. Etiologa
Es el resultado de la interaccin de las caractersticas del nio que sufre el maltrato, el
individuo que comete el abuso y el entorno social.
Caractersticas del nio y del adolescente sujeto a maltrato
Discapacidad fsica o mental
Nio difcil de consolar
Hiperactivo o con conducta desafiante
Caractersticas psicolgicas de los padres
Falta de madurez emocional
Dificultad para controlar su ira
Antecedentes de abuso en la infancia de los padres
Poco conocimiento del desarrollo infantil y el rol de padres
Trastornos mentales y consumo de sustancias de los padres
Expectativas poco realistas sobre sus hijos
Conductas rgidas con los hijos
Factores ambientales
Desempleo, pobreza, aislamiento social de la familia
Familia monoparenteral, falta de apoyo familiar
III. Clasificacin
No existe para fines normativos
Contusiones y seales de traumatismo en el cuerpo
Huellas caractersticas de los golpes, segn el objeto utilizado en el maltrato (cable
elctrico, hebillas de cinturones).
Quemaduras inexplicables en diferentes partes del cuerpo con distintos objetos, como
planchas, cigarrillos
Quemaduras infectadas
Quemaduras por inmersin (en forma de calcetn, guante, circular, en las nalgas,
genitales)
Fracturas inexplicables en crneo, estructura facial, extremidades, otros huesos en di-
ferentes estadios de curacin
Laceraciones inexplicables en boca, labios, encas, genitales
71 Psiquiatra
Indicadores conductuales: sentimientos de merecer el castigo, desconfianza ante el
contacto con adultos, agresividad o retraimiento, miedo a los padres, quietud cuando
lo examinan, monoslabos como respuestas, madurez precoz o inadecuada, conducta
manipuladora para captar la atencin, baja autoestima.
V. Complicaciones
Problemas emocionales, conductuales e interpersonales de larga evolucin y difciles
de tratar
Trastornos psiquitricos
Conducta delincuencial o disocial (pandillaje, rechazo a las normas sociales, tendencia
a la agresividad)
Norma N 20
ABUSO SEXUAL
(CIE10 T74.2)
I. Definicin
Adulto o persona con autoridad, que utiliza a un nio o adolescente para obtener satisfac-
cin sexual
II. Etiologa
Debe darse las siguientes cuatro condiciones para que se produzca el abuso sexual en el
nio
Abusador experimenta excitacin sexual con un nio
Debe vencer inhibiciones
Debe existir una oportunidad externa (padres ausentes)
Nio vulnerable por su edad y sexo, puede sentir curiosidad inicial que justifique el
abuso, necesidad de aprobacin y amor, sentirse emocionalmente distante de la madre
e incapaz de hacer amigos.
III. Clasificacin
Abuso Sexual intrafamiliar.- Se reconocen los siguientes perfiles de abuso:
Padre-hija
Hermanos
Abuelo-nio
Por otros familiares
Abuso Sexual Extrafamiliar.- Producidos con ms frecuencia por:
Padres adoptivos
Parejas recientes de los padres divorciados o separados
Cuidador sustituto
Personal de escuelas u otros centros
Desconocidos
Psiquiatra 72
Dificultad para sentarse o caminar
Ropa interior desgarrada, sucia, manchada de sangre
Dolor, prurito, edema en los genitales
Disuria
Contusiones, sangrados, laceraciones en genitales, vagina o ano
Flujo vaginal
Infecciones de transmisin sexual
Debilidad del tono esfinteriano al examen fsico
Indicadores conductuales:
Resistencia a cambiarse de ropa, retraimiento, conocimiento inadecuado para la edad
sobre las relaciones sexuales, falta de confianza, conducta regresiva, agresividad, dificul-
tad escolar, mala relacin con los compaeros, huidas del hogar, delincuencia, mentiras.
Sntomas Mentales:
Ansiedad
Retraimiento
Culpabilidad
Quejas somticas
Alteraciones del sueo y apetito
Hiperactividad
Enuresis
Encopresis
Depresin
Crisis de angustia
Intento suicida
Hostilidad
Negativismo
Psicosis.
Con otro tipo de abuso infantil
Factores que complican la identificacin y comprobacin de situacin de abuso y ne-
gligencia (denuncias falsas)
De acuerdo a criterio mdico
Aplicable a los diferentes tipos de abusos
El mdico que sospecha maltrato infantil, est legalmente obligado a comunicar-
lo a los servicios locales de proteccin a la infancia.
En nios pequeos, recoger la informacin de la persona que trae al nio
73 Psiquiatra
Realizar examen fsico para obtener evidencias de abuso fsico o trauma sexual, como:
irritaciones, traumatismos, secreciones genitales, contusiones menores, seales de
azote, fracturas, laceraciones, abrasiones, heridas abdominales y en otras partes del
cuerpo, lesiones del SNC.
No forzar al nio a someterse a la exploracin
En caso de abuso sexual, descartar infecciones de transmisin sexual, obtener cultivos
orales, vaginales, anales
Documentar cuidadosamente cualquier evidencia de maltrato, incluso con fotografa
de las lesiones, aunque no se llegue al diagnstico definitivo en la primera visita. La
evidencia puede ser utilizada en el futuro.
Identificar y tratar trastornos psiquitricos, tales, como depresin, ansiedad, estrs
post traumtico, intento de suicidio, insomnio.
Evaluar el riesgo del nio para volver a casa
Referir a psicoterapia, individual, de grupo y de familia
Las secuelas psiquitricas, como depresin y ansiedad requieren de tratamiento
farmacolgico (ver tratamiento farmacolgico de trastornos de ansiedad y depresin
en la infancia).
Sexualizacin traumtica
Impotencia y estigmatizacin
Incapacidad para mantener una relacin amorosa, estable
Sexualidad inapropiada
Trastorno lmite de personalidad
Dificultad en la excitacin sexual, vaginismo, culpabilidad, ansiedad y baja autoestima
sexual
Depresin
Trastornos disociativos
Conductas auto lesivas
Victimizacin ulterior
Estrs post traumtico
Bsqueda de relaciones que impliquen un abuso sexual, fsico sobre s mismos o
sobre sus hijos
Percepcin de s mismos como poco eficaz
Problemas de aprendizaje
Gestos, intentos y suicidios consumados
IX. Criterios de hospitalizacin
Vlido para los diferentes tipos de abuso
Se recomienda la hospitalizacin inmediata en caso de que nio o adolescente corra
peligro en su propio hogar
De acuerdo a las complicaciones mdicas, quirrgicas y psiquitricas
X. Criterios de referencia
Ante la sospecha o confirmacin de cualquier tipo de abuso o maltrato referir a servi-
cios de salud mental y proteccin a la familia
Psiquiatra 74
XI. Control y seguimiento
Tanto por Servicio Social y mdico de acuerdo al requerimiento de la vctima
XII. Criterios de alta mdica
Resolucin de los sntomas fsicos y mentales provocados por el abuso
PSIQUIATRIA INFANTIL
TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE LA NIEZ Y ADOLESCENCIA
(CIE10 F90-F98)
I. Definicin
Estado subjetivo de temor y miedo inespecfico asociado a diversas manifestaciones
somticas que expresan hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
Aspectos especficos: el temor y la ansiedad son experiencias frecuentes de toda la infan-
cia y adolescencia que forman parte de los mecanismos de adaptacin y constituyen
manifestaciones del proceso de desarrollo, por lo tanto a veces es difcil diferenciarla de
la ansiedad anormal.
II. Etiologa
La misma citada en los trastornos de ansiedad del adulto
III. Clasificacin
La misma que en adultos, excepto el trastorno de angustia de separacin que se presenta
en la infancia
Norma N 21
TRASTORNO DE ANGUSTIA DE SEPARACIN
(CIE10 F93.0)
I. Definicin
Ansiedad excesiva desencadenada por la separacin de las principales figuras de vincula-
cin o del entorno del hogar, de 2 a 4 semanas de duracin que implique un malestar
clnico significativo, deterioro social, acadmico o laboral. Se presenta con mayor fre-
cuencia entre los 7 y 9 aos de edad.
II. Etiologa
Multifactorial
Factores genticos
Factores ambientales (Aprendizaje)
Factores desencadenantes (separaciones traumticas)
75 Psiquiatra
III. Manifestaciones clnicas
Temor y preocupacin excesiva al ser separado de los padres
Conducta dependiente, incapacidad para estar solo
Deterioro social o acadmico
Rechazo o inasistencia escolar (fobia escolar)
Temores o preocupaciones morbosas a que los seres queridos sufran daos
Pesadillas o negativa a dormir solo
Quejas somticas inespecficas
Criterios Clnicos
El sntoma esencial es una ansiedad excesiva e inapropiada determinada por la separa-
cin del hogar o de las personas ms vinculadas con el nio. Puede manifestarse como:
Preocupacin excesiva y persistente a daos posibles que les pudieran ocurrir a los
padres o personas significativas o de si mismo. Ej. perderse, secuestro, hospitalizado
o asesinato).
Rechazo persistente a ir a la escuela por temor a la separacin (ms que por otras
razones, como algo que pudiera suceder en el colegio).
Rechazo persistente a irse a la cama sin compaa o cercana de una persona significativa
Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa
Pesadillas reiteradas sobre la separacin
Sntomas somticos reiterados (tales como nuseas, gastralgias, cefaleas o vmitos),
en situaciones que implican la separacin de una persona significativa, tal como salir
de la casa para ir a la escuela.
Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apata
o retraimiento social) en anticipacin, durante o inmediatamente despus de la sepa-
racin de una figura de vnculo importante.
IV. Diagnstico diferencial
Otros trastornos de ansiedad
Trastornos depresivos (a veces coexisten ambos)
Trastorno de conducta (ausencias voluntarias de la escuela)
Descartar trastornos orgnicos en casos de sintomatologa gastrointestinal en especial
V. Tratamiento mdico
a) Intervencin psicoteraputica de reintegracin escolar (en caso de rechazo a la escue-
la o fobia escolar)
b) Manejo conductual con refuerzo positivo
c) Tcnicas de relajacin profunda
d) Psicoterapia de grupo. Terapia cognitiva, terapia Familiar
e) Tratamiento Psicofarmacolgico:
Imipramina con una dosis inicial de 1,5 mg/kg hasta 5 mg/kg da
Fluoxetina 5 a 20 mg.
Benzodiazepnicos: Alprazolam, 0.25 mg a 0.50 mg/da. Por espacio de 1 a 2
semanas
Psiquiatra 76
VI. Complicaciones
Deterioro social y escolar. Fobia escolar
Otros trastornos de ansiedad asociados
VII. Criterios de hospitalizacin
Ninguno
VIII. Criterios de referencia
Casos refractarios al tratamiento de orientacin y manejo a los 30 das
Deterioro social y acadmico
IX. Control y seguimiento
De acuerdo a la evolucin
X. Criterios de alta mdica
Remisin completa de los sntomas
Norma N 22
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
(CIE10 F92)
I. Definicin
Los criterios clnicos para el Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Distmico y el Trastorno
Bipolar en nios y adolescentes son los mismos que para los adultos, salvo algunas mo-
dificaciones menores.
Las modificaciones de los criterios diagnsticos definen:
Estado de nimo irritable. en vez que deprimido
En lugar de prdida o aumento significativo de peso, los nios no alcanzan el peso
esperado en su desarrollo.
De igual manera en el Trastorno Distmico la irritabilidad sustituye al nimo depresivo y la
duracin puede ser solo de un ao, en vez de los dos aos en el caso de adultos.
Las manifestaciones clnicas pueden ser diferentes y a menudo suelen ser el motivo de la
consulta y el segundo diagnstico tales como equivalentes depresivos:
Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad
Enuresis, encopresis
Trastorno negativista desafiante
Trastorno de conducta, rabietas, peleas y agresividad
Bajo rendimiento escolar, dificultades en concentracin y fatiga
Disminucin del inters y la motivacin
Quejas somticas diversas: cefaleas, sntomas gastrointestinales como dolor abdomi-
nal que a veces son la nica manifestacin clnica
77 Psiquiatra
Trastornos del sueo: pesadillas, terrores nocturnos, etc.
Alopecia
En adolescentes se citan adems:
Abuso de alcohol o drogas
Promiscuidad, embarazos no deseados
Conducta peligrosa o autodestructiva
Acting outs (actos impulsivos e irreflexivos)
Relacin con otros adolescentes poco recomendables
Conducta Disocial
Suicidio
II. Diagnstico diferencial
Trastornos de aprendizaje
Trastornos de ansiedad (a veces presentes tambin)
Trastornos de conducta
Esquizofrenia, psicosis
Reaccin de duelo
III. Tratamiento mdico
Psicoterapia.- Intervenciones cognoscitiva conductuales, psicoterapia individual de apo-
yo y terapia de familia sistmica conductual.
Farmacoterapia.- Los ISRS (Inhibidores de la recaptacin de serotonina) son los ms
indicados, en especial la Fluoxetina en dosis de 10 a 20 mg/da durante 3 a 6 meses.
IV. Complicaciones
Deterioro escolar, social, disfuncin adaptativa crnica, depresin crnica, suicidio
V. Criterios de hospitalizacin
Riesgo suicida
VI. Criterios de referencia
Cuadros refractarios al tratamiento en 3 a 6 meses o presencia de complicaciones mayo-
res tales como alteraciones graves del comportamiento o intento suicida.
VII. Control y seguimiento
Semanal o quincenal
VIII. Criterios de alta mdica
Psiquiatra 78
Norma N 23
SUICIDIO EN NIOS Y ADOLESCENTES
(CIE10 F94.1)
I. Definicin
El suicidio o los intentos suicidas en nios son raros antes de los 12 aos, aunque exista
la ideacin suicida
El riesgo de suicidio aumenta proporcionalmente con la edad, con una mayor incidencia
entre 15 y 19 aos
II. Etiologa
Factores genticos
Biolgicos
Sociales: se citan en especial ambientes caticos agresivos, donde pueda existir negli-
gencia, abuso fsico, sexual o emocional al nio.
Enfermedad mental, abuso de alcohol o drogas en los padres o tutores.
Estrs crnico
Factores de riesgo para el Suicidio
Los enumerados a continuacin constituyen factores de riesgo que aumentan en forma
proporcional cuando existen ms dos o ms presentes en el caso a considerar, los mis-
mos que son:
1. Diagnstico psiquitrico de alto riesgo
2. Alteraciones significativas en la exploracin psicopatolgica
3. Factores genticos o de antecedentes
4. Factores de estrs ambiental: en la familia, con el grupo de compaeros y en el entor-
no social
5. Deficiencias de la capacidad de comunicacin
6. Deficiencias en la planificacin y resolucin de problemas (impulsividad)
Se detallan a continuacin:
1. Diagnstico psiquitrico de alto riesgo
Se consideran como un primer factor de riesgo para el suicidio la existencia de un trastor-
no psiquitrico de base, entre los que se citan los siguientes:
Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno Bipolar
Abuso de alcohol y/o substancias
Trastorno de Comportamiento
Trastorno lmite de personalidad
Esquizofrenia
2. Alteraciones significativas en la exploracin psicopatolgica
Ideas o voluntad de suicidio
Plan detallado (especialmente cuando incluye precauciones para no ser salvado)
79 Psiquiatra
Accesibilidad y letalidad del mtodo
Motivacin altruista
Estado de nimo deprimido (especialmente con psicosis).
Intoxicacin con sustancia desinhibidora (por ej. Alcohol).
Alto grado de hostilidad
Desesperanza
3. Factores genticos y de antecedentes de suicidio
Intentos de suicidio previos
Antecedentes familiares de suicidio
Aniversario de una prdida
4. Factores de estrs ambientales
Contexto familiar
Altercado reciente con un familiar
Muerte reciente de un ser querido (especialmente si ha sido por suicidio)
Abuso sexual o fsico
Disfuncin familiar
Grupo de compaeros
Ruptura reciente de una relacin amorosa
Prdida de relacin con un amigo ntimo
Humillacin reciente
Conflictos graves con el grupo de compaeros
Entorno social
Dificultades acadmicas
Problemas legales y disciplinarios
Entorno catico
5. Deficiencias de las capacidades de adaptacin y afrontamiento
Deficiencias de la capacidad de comunicacin:
Incapacidad de identificar y expresar los sentimientos
Incapacidad de solicitar ayuda y apoyo
Deficiencias en la planificacin y resolucin de problemas:
Impulsividad
Incapacidad de planificar por adelantado la forma de hacer frente a situaciones de
estrs
Psiquiatra 80
III. Evaluacin y tratamiento
La evaluacin mdica se hace en base a una informacin satisfactoria que tome en cuen-
ta:
Identificacin de los factores de riesgo
Factores psicopatolgicos y del estado de nimo, que incluya el diagnstico psiqui-
trico
La exploracin psicopatolgica actual y antecedentes familiares de trastornos psiqui-
tricos
Factores de estrs ambiental y apoyo existente en la familia o grupo de compaeros
Capacidades de adaptacin y afrontamiento de problemas
Plan de Tratamiento que incluya todos los apoyos sociales disponibles y referencia a
especialista
Psicofrmacos de acuerdo al diagnstico psiquitrico
IV. Criterios de hospitalizacin
Riesgo suicida alto
Sntomas psicticos
Si no es posible establecer un contrato con el paciente de que no se causar dao
Si no ofrece garantas de que no intentar el suicidio
Si el entorno es nocivo
V. Complicaciones
Intento suicida reiterado
Depresin crnica
Deterioro social, escolar o laboral
VI. Criterios de referencia
Todo intento suicida debe ser referido a especialista
VII. Control y seguimiento
Semanal o quincenal
VIII. Criterios de alta mdica
Remisin completa de sntomas
81 Psiquiatra
Norma N 24
TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
(CIE10 F94)
I. Definicin
El TDAH es un trastorno psiquitrico infantil frecuente, de alta prevalencia, cuyos snto-
mas esenciales son: la falta de atencin, la impulsividad y la hiperactividad motora.
Debe durar por lo menos seis meses y estar presente en al menos dos contextos, por
ejemplo en el hogar y en la escuela. Implica deterioro en el funcionamiento social y
acadmico y se inicia usualmente a los 3 o 4 aos (antes de los siete aos). Es ms
frecuente en nios que en nias en proporcin de 4- 1y 9-1.
II. Etiologa
Factores genticos
Disfuncin de lbulo frontal
Lesin cerebral, por diversos factores: circulatorios, txicos, metablicos, traumticos,
mecnicos o de otro tipo que se producen en las etapas prenatal, perinatal o postnatal;
secuelas de enfermedades infecciosas del SNC.
Neurotrasmisores: serotonina, dopamina, noradrenalina
Factores neurofisiolgicos, de desarrollo
Factores psicosociales: deprivacin afectiva
Factor txico: intoxicacin crnica plmbica
III. Clasificacin
Tipo combinado: si estn presentes tanto los sntomas de desatencin como los de
hiperactividad e impulsividad
Predominan los sntomas de desatencin
Predominan los sntomas de hiperactividad impulsividad
En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan snto-
mas que ya no cumplen todos los criterios, deben especificarse en remisin parcial.
Los siguientes sntomas deben estar presentes por lo menos durante 6 meses
Desatencin
Dificultades para mantener la atencin por lapsos prolongados
Distraibilidad con estmulos irrelevantes
Incapacidad para terminar sus tareas escolares
Hiperactividad
Inquietud motora permanente
Corre y salta en situaciones inapropiadas
Habla excesivamente
Parece no escuchar cuando se le habla
Psiquiatra 82
Impulsividad
Precipita las respuestas antes que sean formuladas las preguntas
Tiene dificultades para aguardar turno
Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de los otros
Inicia muchas actividades sin concluir ninguna
Es desorganizado y descuidado con sus tiles y juguetes
Es agresivo y muestra conducta temeraria, es ms propenso a los accidentes
Otras caractersticas asociadas:
Labilidad emocional, llanto fcil
Deterioro de la percepcin motora
Trastornos de la memoria y aprendizaje
Obstinacin o testarudez
Agresividad, destructividad
Baja tolerancia a las frustraciones, tendencia a los berrinches
Signos neurolgicos suaves
Anormalidades en el EEG
V. Diagnstico
Falta de atencin e hiperactividad impulsividad importante que se presentan antes
de los 7 aos, durante por lo menos 6 meses.
Se produce en dos o ms contextos (en el hogar y en la escuela)
Deterioro social y acadmico significativo
No se debe a trastorno de ansiedad, del estado de nimo o psicosis
No se debe a una enfermedad mdica o sustancia
No se debe a trastorno generalizado del desarrollo (autismo)
Trastornos de Adaptacin con alteracin de la conducta (como reaccin a un psico-
estresante)
Trastorno bipolar
Trastorno del aprendizaje
Trastorno por uso de estimulantes
Trastorno de conducta
Autismo Infantil
Comorbilidad
Trastornos de ansiedad y depresin
Retardo mental con hiperactividad
EEG (generalmente los resultados reportan inmadurez y desorganizacin)
Suele hallarse hipoperfusion en regiones frontales en la Tomografa por emisin de
positrones (TEP).
83 Psiquiatra
Pobre rendimiento y adaptacin escolar y social
Trastorno oposicionista desafiante
Trastorno de conducta, que implica mal pronstico
Trastorno por abuso de alcohol y/o substancias
Trastorno antisocial de la personalidad en el adulto
Trastorno depresivo
Maltrato infantil
IX. Tratamiento mdico
Tratamiento por especialista
A partir de los seis aos:
Metilfenidato (MPH) dosis 0,3 1 mg, dosis generalmente tres veces al da. Precau-
cin en caso de aparicin de tics.
Imipramina 5mg/Kg en dosis fraccionada
X. Tratamiento quirrgico
No se realiza
Maltrato infantil
Presencia de riesgo suicida
XII. Criterio de referencia
Para tratamiento por especialista
De acuerdo a evolucin de la enfermedad. Semanal o quincenal
XIV. Criterios de alta mdica
Despus de seis meses a un ao de obtenida la remisin del cuadro
Psiquiatra 84
Norma N 25
ENURESIS FUNCIONAL
(CIE10 F98.0)
I. Definicin
Es un trastorno de alta prevalencia, caracterizado por la eliminacin involuntaria o inten-
cional de orina de da o de noche, que se presenta despus de los cuatro a cinco aos y
que no se debe a causa orgnica alguna. Con una frecuencia de por lo menos 2 episodios
por semana durante 3 meses. Es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin
de 4-1.
II. Etiologa
Factores Genticos
Los antecedentes familiares estn presentes en especial en la enuresis primaria siendo la
predisposicin familiar muy significativa( 75%).
Factores de estrs
Psicoestresantes leves moderados a graves pueden estar presentes en la vida de nio, en
especial en la enuresis secundaria, tales como: celos, rivalidad por el nacimiento de un
hermano, dificultades de adaptacin escolar, social, experiencias de separacin o duelo,
hospitalizacin, disfuncin familiar, divorcio, etc., maltrato infantil, abuso sexual u otros.
Equivalentes de ansiedad y depresin
Trastornos del sueo
Excesiva profundidad del sueo ha sido citada como un factor etiolgico probable.
Volumen Vesical
En algunos casos la miccin esta provocada por haber alcanzado un volumen umbral que
es especifico en cada individuo y que no guarda relacin con el ritmo de llenado vesical.
III. Clasificacin
Enuresis Primaria, cuando est presente desde el nacimiento.
Enuresis Secundaria, cuando se presenta despus de un periodo de control de esfnteres
de por lo menos 6 meses.
Nocturna
Diurna
Mixta
Causas urolgicas: Infecciones del tracto urinario, obstruccin, malformaciones
Anatmicas:
Patologa raqudea, debilidad de la musculatura de apoyo vesical
Fisiolgicas:
Umbral de presin vesical anormalmente bajo, lo que conduce a vaciamiento precoz
85 Psiquiatra
Metablicas, (diabetes)
Neurolgicas, (convulsiones)
Mala fijacin de limites por parte de los padres
V. Manifestaciones clnicas
Emisin repetida de orina en la cama o la ropa involuntaria o intencional, despus de los
4 a 5 aos de edad
VI. Criterios diagnsticos
1. Emisin repetida de orina en la cama o los vestidos
2. Dos episodios semanales durante tres meses consecutivos
3. Malestar clnicamente significativo o deterioro social leve
4. La edad cronolgica es de por lo menos cinco aos (o del nivel de desarrollo equiva-
lente)
5. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una
sustancia (Ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (Ej., diabetes, espina bfida,
trastorno convulsivo).
Examen general de orina
Hemograma completo
Otros de acuerdo a criterio mdico
Manejo conductual
Entrenamiento en hbitos higinicos adecuados
Restriccin de lquidos antes de ir a la cama
Entrenamiento vesical, estimulo o recompensa por retrasar la miccin durante perio-
dos de tiempo progresivamente ms largos durante las horas en que esta despierto.
Tcnicas conductuales de reforzamiento positivo
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico solo se utiliza como ltimo recurso en casos intratables en
los que el trastorno causa serias dificultades socio emocionales para quien los sufre.
La Imipramina por un corto periodo de tiempo, 2 mg/kg, por la noche; no debe pasar-
se la dosis de 5 mg/kg/da.
Psicoterapia, la psicoterapia sola no es un tratamiento efectivo para la enuresis pero
puede ser til en el tratamiento de los problemas psiquitricos coexistentes y en las
dificultades emocionales y familiares que surgen secundariamente al trastorno.
Psicoterapia familiar (en caso de disfunciones familiares)
No existe
Psiquiatra 86
X. Complicaciones
Limitacin social
Ansiedad y depresin
No se considera necesario
XII. Criterios de referencia
Casos refractarios a trastorno de tres a seis meses
De acuerdo a la evolucin de la enfermedad, cada quince das en un inicio
XIV. Criterios de alta mdica
Despus de seis meses de obtenida la remisin del cuadro, remisin completa de los
sntomas
Norma N 26
ENCOPRESIS FUNCIONAL
(CIE10 F98.1)
I. Definicin
Evacuacin repetida, involuntaria o voluntaria de heces fecales, en los vestidos, en la
cama y en lugares inadecuados, despus de los cuatro aos de edad, una vez al mes por
espacio de tres meses.
Esta condicin puede ocurrir como un trastorno mono sintomtico o puede asociarse a
otros trastornos especialmente o del estado de animo disociales.
II. Etiologa
Hbitos higinicos inadecuados o escasos
Esfnter fecal ineficiente, escasa motilidad gastrointestinal
Fase de desarrollo normal de autonoma y control que determina se establezca una
lucha de poder entre el nio y sus padres.
Puede estar asociada a otros trastornos de desarrollo neurolgico, tales como
distraibilidad, baja tolerancia a la frustracin, hiperactividad y pobre coordinacin.
Psicoestresantes, (nacimiento de un hermano, problema de los padres, cambio de
escuela, etc.).
Megacolon Psicgeno, retencin voluntaria por temor a la defecacin asociada a es-
treimiento crnico y/o por prdida del tono de las paredes del recto e insensibilidadad
a la presin.
87 Psiquiatra
III. Criterios diagnsticos
Evacuacin repetida de heces en lugares inapropiados (ej. vestidos o suelos), sea
involuntaria o intencionada.
Por lo menos un episodio al mes por un mnimo de tres meses
La edad cronolgica es por lo menos de cuatro aos (o un nivel de desarrollo equivalente)
El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (Ej., laxantes), ni enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanis-
mo que implique estreimiento.
IV. Clasificacin
Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento
Diurna
Nocturna
V. Manifestaciones clnicas
Puede ser consecuencia de estreimiento crnico que se acompaa de dolor durante la
defecacin, mal olor y sensacin de vergenza.
Los padres piden en general al nio que trate de aliviar los sntomas en el bao. La
encopresis diurna es mucho ms frecuente que la nocturna.
Puede ser primario cuando el nio no aprendi a controlar esfnteres
Secundaria cuando hay un intervalo de 6 meses a un ao durante el cual el nio controla
esfnteres y posteriormente se presenta el sntoma.
Megacolon aganglinico o la enfermedad Hirschsprung
Espina bfida
Constipacin incluyendo impactacin feca
La comorbilidad de la encopresis incluye: trastorno disocial, trastorno negativista de-
safiante, trastornos psicticos, trastornos del estado de animo y retraso mental.
Entrenamiento de hbitos higinicos
Orientacin familiar destinada a disminuir la tensin familiar y evitar castigos
Laxantes, enemas
Psicoterapia individual y familiar
Tcnicas conductuales de reforzamiento positivo
VIII. Exmenes complementarios
El clnico debe excluir enfermedades mdicas
Rx de abdomen
Coproparasitolgico
Colon por enema
Psiquiatra 88
No existe
X. Complicaciones
Impactacin fecal
Fisura anal
Deterioro social y familiar
Baja autoestima
Aislamiento social
TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y
TRASTORNO DISOCIAL DEL COMPORTAMIENTO
(CIE10 F92)
Norma N 27
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
I. Definicin
Se caracteriza por una conducta negativista, desafiante y hostil, sin que exista una viola-
cin manifiesta a las normas o derechos de los dems. Conducta tendiente a la discusin,
encaminada a molestar y culpar a los dems, que se presenta en la etapa escolar y que
altera en forma significativa el funcionamiento social, escolar o laboral.
II. Etiologa
Predisposicin constitucional
Padres autoritarios, controladores o inconsistentes
Ambientes familiares caticos o desorganizados, enfermedad o incapacidad crnica,
defensa contra el desamparo, la ansiedad o la prdida de autoestima.
III. Clasificacin
No existe
1. Se caracteriza por conductas de oposicin a la autoridad, rabietas, irritabilidad, hostili-
dad, sentimientos de enfado y resentimiento.
2. Son contradictorios, rencorosos, se resisten a las demandas externas
3. Se presenta entre los 7 y 9 aos con deterioro significativo en el funcionamiento social
y escolar
4. Se asocia a trastornos de dficit de atencin con hiperactividad, trastornos de conduc-
ta, ansiedad y depresin
89 Psiquiatra
V. Criterios de diagnstico
Patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante de por los menos 6 meses
de duracin con 4 o ms de las siguientes conductas:
A menudo se encoleriza e incurre en rabietas
A menudo discute con adultos
Desafa activamente o rehsa cumplir los requerimientos que le hacen los adultos.
Molesta deliberadamente a otras personas
Acusa a otros de sus errores o mala conducta
Es susceptible o fcilmente molestado por otros
A menudo es colrico y resentido
A menudo es rencoroso y vengativo
El trastorno provoca un deterioro clnicamente significativo social y escolar
El trastorno no aparece en el curso de un trastorno psictico o del estado de nimo
No se cumplen los criterios del trastorno disocial
Trastornos de adaptacin: la conducta de provocacin u oposicin se produce tem-
poralmente como reaccin a un psicoestresante.
Esquizofrenia
Trastornos del estado de nimo
Retraso mental
Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (a veces tambin presente)
Trastornos de conducta disocial
Electroencefalograma para descartar organicidad
Psicoterapia individual y de familia. Orientacin psicolgica a los padres
Antidepresivos en caso de sntomas depresivos asociados
Estimulantes en caso de trastorno de dficit de atencin asociado
Ansiolticos en caso de trastorno de ansiedad asociado
Carbamazepina, en caso de anormalidades electroencefalogrficas
Dosis indicada en trastornos depresivos, de ansiedad, TDAH
IX. Complicaciones
Trastorno disocial
Rasgos pasivos agresivos de personalidad
Trastornos depresivos
Ninguno
Psiquiatra 90
Casos que no se resuelven con la orientacin referir a especialista
Cada 15 a 30 das
XIII. Alta mdica
Remisin de los sntomas
Norma N 28
TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL
(CIE10 F91.1)
I. Definicin
Trastorno caracterizado por:
Un patrn de comportamiento repetitivo y persistente de 6 meses a un ao, en el que
se violan tanto los derechos de los dems como las normas y reglas sociales apropia-
das de la edad.
Subtipos.
Subtipo 1 inicio infantil, aparicin ante de los 10 aos
Subtipo 2 de inicio adolescente, de aparicin despus de los 10 aos. Este ltimo de
mejor pronstico
Calificacin de la gravedad
Leve
Moderada
Grave
II. Etiologa
Factores parentales: abuso de alcohol y/o substancias. Trastorno antisocial de la perso-
nalidad
Factores socioculturales: familias numerosas, monoparentales, estratos socioeconmicos
bajos, privaciones econmicas y afectivas severas.
Factores Psicolgicos, ambientes caticos, negligencia
Factores neurobiolgicos: bajos niveles de serotonina
Antecedente de maltrato en la niez
Lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Central
91 Psiquiatra
III. Diagnstico y manifestaciones clnicas
Con frecuencia tiraniza, amenaza o intimida a los dems
Con frecuencia sale por la noche, pese a las prohibiciones de los padres antes de los
trece aos.
Ausencias injustificadas a clases
Inician peleas fsicas
Destruccin de propiedad ajena o provocacin de incendios
Conducta agresiva antisocial, agresin fsica
Crueldad con los animales
Crueldad fsica con otras personas
Son frecuentes las mentira persistente, las fugas y el vandalismo
En los casos ms graves puede haber robo con violencia fsica ( atracos)
Inicio sexual precoz
Pueden forzar a otra persona a tener relaciones sexuales
La practica sexual, el consumo de tabaco, alcohol, u otras sustancias psicoactivas co-
mienza a edades tempranas
Integran pandillas y son lderes
Allanamiento de casas o automviles ajenos
Suelen hacer pocos esfuerzos para evitar su conducta antisocial. La edad media de
aparicin del trastorno es mas temprana en los chicos que en las chicas, entre los diez
y doce aos de edad, mientras que en las chicas suelen ser mayores a catorce o
diecisis aos.
Son frecuentes los pensamientos, gestos y actos suicidas
Con frecuencia se asocian a Trastorno de Dficit de Atencin con hiperactividad
Trastornos depresivos y de ansiedad, trastornos orgnico cerebrales
Trastornos de aprendizaje
Criterios para el diagnstico del trastorno disocial
Agresin a personas y animales
Destruccin de la propiedad
Fraudulencia o robo
Violaciones graves de normas
Conflictos reiterados con personas que asumen roles de autoridad
Trastornos del estado de nimo
Trastornos psicticos
Trastornos del aprendizaje
Trastorno depresivo grave
Trastorno negativista desafiante
Trastorno bipolar.(episodio maniaco)
Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad
Epilepsia psicomotora
Psiquiatra 92
Test de inteligencia y proyectivos
Test de habilidades perceptuales y visomotrices
VI. Tratamiento mdico
Programas de tratamiento multimodales que utilizan todos los recursos familiares y
comunitarios disponibles.
Las instituciones escolares pueden usar tambin tcnicas conductuales para promo-
cionar las conductas socialmente aceptables.
La psicoterapia individual, familiar
La medicacin puede consistir en el tratamiento coordinado de los distintos sntomas
que suelen contribuir al trastorno de conducta disocial.
Los antipsicticos disminuyen las conductas agresivas y violentas
VII. Complicaciones
Abuso y dependencia de sustancias y alcohol
Farmacoterapia
La medicacin estimulante puede ser eficaz para reducir la agresividad leve pero no
suele dar resultado en la agresividad moderada o grave. Est indicada en caso de trastor-
no de dficit de atencin asociado.
El Litio ha resultado ser eficaz dentro o fuera del contexto bipolar.
La Carbamazepina 200 mg tres veces al da, va oral, puede ser eficaz para la labilidad
emocional, impulsividad y agresividad, en especial cuando se acompaa de electro-
encefalograma anormal.
Los bloqueantes beta y los antagonistas del calcio pueden ser tiles en el tratamiento
de los nios agresivos, con antecedentes de un traumatismo craneal en especial cuan-
do existe una afectacin del lbulo temporal.
Haloperidol entre 1,0 y 6,0 mg/da
VIII. Criterios de hospitalizacin
Riesgo suicida
Psicosis
Agresiones graves terceros o as mismo
IX. Criterios de referencia
Una vez diagnosticado, referir a especialista
X. Alta mdica
Remisin completa de sntomas

Norma de Diagnostico y Tratamiento de Psiquiatria

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