ANAMNESIS

DATOS GENERALES
Hora inicio:
Hora finalizada:
Fecha:
Responsable:
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre:
Lugar y fecha de Nacimiento:
Direccin:
Escolaridad:

Como lo llaman en casa:

Edad:
Establecimiento:

Telfono:
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES DEL PADRE
Nombre:
Ocupacin:

Edad:

Trabajo:
Nacionalidad:
Estado de salud:
ANTECEDENTES DE LA MADRE:
Nombre:
Ocupacin:

Hora de Trabajo:
Estado Civil:
Escolaridad:

Escolaridad:
N de hijos:

Trabajo:
Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Edad:

Persona con quienes vive:

Persona responsable:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Ao:
Repitencias : Ao:
Ao:
Nivel Afectivo:
Nervioso (a) ( )

distrado (a) ( )

Edad:

Curso:

Edad:
Edad:
DESCRIPCIN DEL ESTUDIANTE
sensible ( )

Tmido (a) ( )
amistoso (a) ( )
otro:
Nivel verbal:
Renuente a contestar ( )
Silencioso(a) ( )
Tartamudez( )
Repetitivo(a) ( )
Otro:
Nivel fsico:
Apariencia Personal:
Aseado(a) ( ):
Mal formacin fsica: Si ( ) No ( )
Postura inadecuada:
Si ( ) No ( )
Es: surdo (a) ( )
Diestro (a) ( )

amable ( )

Explicito(a) ( )

Curso:
Curso:

agresivo (a) ( )

Verbalizacin excesiva ( )

No aseado(a) ( ):

Historia de vida
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cules:
Ha sufrido fiebre mayor a 40o Si ( ) No ( )
Ha tenido o tiene convulsiones Si ( ) No ( )
H sufrido golpes en la cabeza Si ( ) No ( )
Tiene a ha tenido problemas en:
Marcha: Si ( ) No ( ) Lenguaje: Si ( ) No ( ) Odo Si ( ) No ( )
DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad?

Vista: Si ( ) No ( )

Controla su cuello: Si ( ) No ( )
Control la cabeza Si ( ) No ( )
Su sonrisa fue espontnea Si ( ) No ( ) a qu edad?
Juego manual:
Se sent solo Si ( ) No ( )

Se par solo Si ( ) No ( )

Camin solo Si ( ) No ( )

Control esfnter:
A que edad subi y bajo gradas solo
A que edad corri
Es capaz de comer solo(a) Si ( ) No ( ) Desde los
Habilidad manual observada: Buena ( ) Regula ( ) Mala ( )
Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )
Observaciones

muy mala ( )

DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?

A que edad empez a balbucear
Dijo primeras palabras:

Dijo Frases:

Dijo Oraciones:

Habl espontneamente

Comprendi instrucciones:
Calidad del lenguaje: Normal ( )

Telegrfico( )

Jerga( )

Ecolalia(

Ha necesitado evaluacin: psicolgica_____________ cundo_______________________________

Neurolgica ____ cundo ___________________
Psiquitrica ____ cundo ___________________
psicopedaggica _____ cundo ________________
Observaciones

DESARROLLO CONDUCTUAL a qu edad?

Horario de sueo:
Con quien duerme:
Necesita algo especial para dormir Si ( ) No ( )
Habla o llora mientras duerme Si ( ) No ( )
Despierta con frecuencia Si ( ) No ( )
Cuantas comidas ingiere:
Horario de alimentacin: desayuno

Que necesita
Que habla
con que Frecuencia

Almuerzo:

Que hace cuando no quiere comer

Acepta todo tipo de alimentos:Si ( ) No ( )

Cuales rechaza:
Tiene buen apetito Si ( ) No ( )
Se chupa el dedo Si ( ) No ( )
Hay algo que le cause miedo Si ( ) No ( )
Qu:

Observaciones

Control de esfnteres
A que edad comenz a avisar
Que procedimiento sigui para que avise

Moja la cama actualmente por la noche Si ( ) No ( )

Que hace cuando esto sucede

Se toca o juega con los genitales Si ( ) No ( )

Que hace si esto sucede

Observaciones

Cena:

Otras:

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que estudia actualmente
Asisti al Kinder Si ( ) No ( )
Estn ambos padres o representantes de acuerdo q vaya a la escuela Si ( ) No ( )
Por qu

Ha perdido algn ao escolar Si ( ) No ( )

Por qu

Le gusta ir a la escuela Si ( ) No ( )
Realiza actividades que se les pone: Si ( ) No ( )
Acostumbra a realizar sus tareas Si ( ) No ( ) Recibe ayuda en esto Si ( ) No ( )
De quien

Se recibe quejas constantemente de l o de ella Si ( ) No ( )

De que tipo

Que hace cuando esto sucede

Cules son las relaciones que mantiene con sus compaeros/as de clase:

Participa en las actividades colectivas dentro de la escuela Si ( ) No ( )

Qu tipo:

Conoce alguna actividad fsica que pueda disminuir su capacidad en la escuela Si ( ) No ( )

Observaciones

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Cuantos embarazos a tenido
Embarazo deseado Si ( ) No ( )

Fue del sexo deseado Si ( ) No ( )

Duracin del embarazo

Enfermedades de la madre Si ( ) No ( )
Cuales

Medicamentos (cules):

Cadas:
Estado Nutricional:
Estado Emocional:

Sntomas de aborto (mes):

Antecedentes Perinatales (parto)

Parto:
Peso:

Talla:

Apgar:

PUNTAJE DE APAGAR

Edad Gestional:

Signo

COLOR

AZUL O
PLIDO

ACROCIANOSIS

ROSADO
COMPLETAMENTE

FC

AUSENTE

<100/min

<100/min

MUECAS

LLORA O RETIRA

IRRITABILIDAD
NO
REFLEJA
RESPUESTA

1m

TONO
MUSCULAR

FLCCIDO

ALGUNA
FLEXIN

MOVIMIENTOS
ACTIVOS

RESPIRACIN

AUSENTE

LENTA,
IRREGULAR

BUENA, LLORA

5m

10m

15m

Problemas durante el parto (cules):

El parto fue: normal( )

Cesrea ( )
Condiciones del parto: Casa ( )
Hospital ( )
Observaciones:

Frceps (
Otros:

Otros:

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Lloro inmediatamente al nacer: Si ( ) No ( )
Lesiones observadas
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___
Hepatitis_____

20m

Problemas de visin _____ Cul?___________________ Usa anteojos: ____________

Problemas de Audicin _____ cul?_________________
Cuidados adicionales Si ( ) No ( )
Fue alimentado por pecho materno: Si ( ) No ( )
Rechazo del pecho Si ( ) No ( )
A que edad inicio el destete:
Le dieron biberon Si ( ) No ( ) A que edad dejo el bibern
Tuvo problemas de alimentacin Si ( ) No ( )
De qu tipo: Vomito ( ) Diarrea ( )
Otros( )
Vacunas:
ESQUEMA DE VACUNACIN- NIOS/AS MENORES ( DE 1AO)
VACUNAS

FECHA DE APLICACIN

DOSIS

Dia
BCG
Hepatitis B (HB cero)
Rotavirus

Pentavalente (DPT-HB.Hib)

Antipoliomieletica oral (OPH)

Neumcoconj-gada
Sarampin Rubiola SR()

Menor de 28 dias
29-364 dias
Menor de 28 dias

2 meses
4 meses

1
2

2meses
4 meses
6 meses
2meses
4 meses

1
2
3
1
2

6 meses

3
1
2
1

Mes

Edad

Ao

2meses
4 meses

6 a 11 meses
OTRAS VACUNAS

Observaciones

ESQUEMA DDE VACUNACIN - NIOS/AS (DE 12 A 23 MESES)

DOSIS

VACUNAS

FECHA DE APLICACIN
DA

SarampinRubeola, Paperas (SRP)

Neumococonjugada

12 meses
12 meses

1
3

MES

AO

edad

Varicela
FiebreAmarilla (FA)
Antipoliomeltica oral (OPV)
Difteria, Tosferina y Tetnos (DPT)

15 meses
15 meses
18 meses
(ref)
18 meses
(ref)

1
1
4
4

OTRAS VACUNAS

ESQUEMA DDE VACUNACIN INCOMPLETO - NIOS/AS (DE 1 A 4 AOS)

FECHA DE APLICACIN
VACUNAS
DOSIS
DA
MES
AO
1
2
Difteria, Tosferina y Tetnos
(DPT)
3
4
1
de 1 a 4**
2
aos
Antipoliomeltica oral (OPV)
3
4
1
Hepatitis B (HB)
2
3
OTRAS VACUNAS

Observaciones

Edad

VACUNAS

Difteria, y Tetnos (DT)

Sarampin Rubeola,
Paperas (SRP)

NIOS/AS (5 A 9 AOS)
FECHA DE APLICACIN
DOSIS
DA
MES
AO
5
5 aos
1***
2***
6 aos
6 aos

Varicela

Edad

1
1
OTRAS VACUNAS

Observaciones

ESQUEMA DE VACUNACIN - ADOLESCENTES (DE 10 A 15 AOS)

VACUNAS
Varicela

DOSIS
10 aos

FECHA DE APLICACIN
DA
MES
AO

1
1

Hepatitis B (HB)

11 aos

2
3

Difteria, y Tetnos
(DPT)

15 aos

Ref***
OTRAS VACUNAS

Observaciones

Edad

ESQUEMA DDE VACUNACIN - POBLACIN (DE 15 A 45 AOS)

FECHA DE APLICACIN
VACUNAS
DOSIS
DA
MES
AO

Edad

Toxoide diftrico
Tetanico (dT)

15 aos a 45
aos ***

2
3
4
5
Ref (10
aos)
OTRAS VACUNAS

Observaciones

ESQUEMA DE VACUNACIN - ADULTOS MAYORES (DE 65 AOS Y MS)

VACUNAS
Neumococo 23
(Polisacrido)

65 aos y ms
cada 5 aos

DOSIS
1
Ref
OTRAS VACUNAS

Observaciones

FECHA DE APLICACIN
DA
MES
AO

Edad

ESQUEMA DE VACUNACIN
GRUPOSDE RIESGO
FECHA DE APLICACIN
VACUNAS
DOSIS
DA MES
AO
2 meses
1
4 meses
2
Antipoliomielitica inyectable nios/as
6 meses
3
en riesgo (IPV)
1
Hepatitis B*****
2
3
1
Neumococo 23 (Polisacrido)
Ref.5 aos
Observaciones

VACUNAS

Infleunza (FLU)

Campaa de
seguimiento
deSarampin y Rubeola
(SR)

CAMPAAS DE VACUNACIN
FECHA DE APLICACIN
DOSIS
DA
MES
AO
6 a 11 meses

12 a 23 meses

2 a 4 aos
5 a 9 aos
10 a 19 aos
65 a 74 aos
75 aos y ms

1
1
1
1
1

Grupos en riesgo

1
1
1

OTRAS VACUNAS

Observaciones

Edad

Edad

Ambiente familiar
Personas que conforman la familia
Nombre

Edad

Parentesco

Come a la misma hora que toda la familia: Si ( ) No ( )

Con quien pasa en casa al regresar de la escuela

Lugar que dispone para jugar:

Cuenta con juguetes propios: Si ( ) No ( )

Comparte juguetes con otros Si ( ) No ( )
Lugar donde guarda los juguetes

Juegos dramticos preferidos: (de roles de pap, mam)

Compaeros/as de juego:

Lugares recreativos que frecuenta:

Asiste a fiestas Si ( ) No ( )

Realiza paseos Si ( ) No ( )

Con quin:

Conducta del juego: lder Si ( ) No ( )

Como se relaciona con los otros nios/as

Observaciones

Autonomia
Se viste solo Si ( ) No ( )

Ocupacin

Que prendas se coloca solo (a)

Se desviste solo(a) Si ( ) No ( )
Que prendas se quita solo (a)
Se baa solo(a) ( )

con ayuda ( )

Observaciones:

Relaciones de las figuras parentales

Tiempo que dedican al nio/a

Padre:

Madre:

Representante:

Tema que con mayor frecuencia comentan con el nio/a:

Padre:

Madre:

Representante:

Qu actitud toman ante las travesuras del nio/a

Castigo corporal ( ) Amenazas ( )

Encierro( )
Coopera con los trabajos familiares Si ( ) No ( )
De qu forma:

otros(

Le han proporcionado informacin sobre el origen de la vida: Si ( ) No ( )

De qu manera:

De la muerte Si ( ) No ( )
De qu manera:

Dela sexualidad Si ( ) No ( )
De qu manera:

Cuales son los premios y recompensas para estimular su conducta

Como considera que es el nio/a (alegre, nervioso, retrado, tmido, agresivo, activo):

Descripcin completa en un da en la vida del nio/a (festivo, sbado, domingo)

Algun problema especifico con el nio/a Si ( ) No ( )

Describa con detalle el problema

Cul considera que es el problema ms grande del nio/a

Casa:

Escuela:

Otros lugaers:

Observaciones y comentarios

Evaluacin del adolescente

ADOLESCENCIA (13 17 AOS)

ETAPA ESCOLAR.
INSTITUCIN:
EDAD DE INICIO:
SE DESTACA EN:
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE:
CUAL:
ADAPTACIN: FACIL. ( ) ACEPTABLE. ( )
DIFICIL. ( )
SOCIALIZACIN:
FACIL. ( ) ACEPTABLE. ( )
DIFICIL ( )
RELACIONES INTERPERSONALES.FACIL. ( ) ACEPTABLE. ( )

DIFICIL ( )

EXPERIENCIAS DURANTE LA SECUNDARIA: RECURSOS Y APOYO, PROBLEMAS CONDUCTA,

INDISCIPLINA):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_
DIFICULTADES ACADMICAS (CMO ENFRENTABA LOS EXMENES):
_______________________________________________________
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
SEPARACIN AFECTIVA
ENFERMEDADES GRAVES

ACCIDENTES
ALERGIAS:
RETRASO DEL DESARROLLO:
DFICIT DE ATENCIN:
DEPENDENCIA
RASGOS DE ANSIEDAD
SOBREPROTECCIN:
RELACIONES FAMILIARES
MUY BUENA/ ACEPTABLE/ DISTANTE
DE PAREJA
IDENTIFICACIN / PADRE
IDENTIFICACIN / MADRE
CIDADOR
HERMANOS
RASGOS DE PERSONALIDAD
SEGUROSi( ) No( )
INSEGUROSi( ) No( )
AMIGABLESi( ) No( )
AGRESIVOSi( ) No( )
INTROVERTIDOSi( ) No( )
EXTROVERTIDOSi( ) No( )
SOCIABLE Si( ) No( )
TMIDO Si( ) No( )
SIGUE REGLASSi( ) No( )
VOLUNTARIOSOSi( ) No( )

CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DURANTE ESTA ETAPA:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:........................................... ..........................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:...................................... ..............................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO

HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:..................................................................................................................... ........................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:...................................................................................................................... ........................................................
Infusiones................................................................................................................... .......................................................
2) Fisiolgicos:
Alimentacin:....................................................................................................................................... .............................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................................... ........................................................
Catarsis:.................................................................................................................... ........................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:....................................................................................................................... .........................................................
3) Patolgicos:
Infancia:.................................................................................................................... ........................................................
Adulto:...................................................................................................................... ........................................................
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
Quirrgicos:......................................................................................................................................................................
Traumatolgicos:............................................................................................................. .................................................
Alrgicos:..........................................................................................................................................................................
Otros:.................................................................................................................................................................................
2
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:....................................................................................................................... .........................................................

INVESTIGACININDIVIDUAL ADULTOS
No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/
I.- Informacin General
Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________
Domicilio: ________________________________________________________________
Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________
Referido por: ______________________________________________________________
Fuente de informacin: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________
Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________
No. De Sesiones: ___________________________________________________________
II.- Datos Socio Demogrficos
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Religin: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Vivienda Propiedad Rentada Compartida1. Casa _______ ________ _______ _________
1. Urbana2. Depto. _______ ________ _______ _________
2. Suburbana
3. Terreno _______ ________ _______ _________
3. Rural
4. Con la familia _______ ________ _______ _________

Relacin Actual _____/

1. Unin Libre ( )
2. Civil ( )
3.Religin ( )
4. Religioso y civil ( )
5. Separados 6. Divorciados ( )
7. Padre Soltero (a) ( )
8. Viudo (a) ( )
9. Noviazgo ( )
10. Sin relacin actual. ( )
III. Estudios:
Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa ( ) Incompleta ( )
Primaria __________ __________ Secundaria __________ __________
Preparatoria __________ __________ Estudios comerciales __________ __________
Universidad __________ __________ Post grado __________ __________
Diplomado __________ __________
Otros estudios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )
Porqu?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descripcin del Paciente o Usuario
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Motivo de consulta: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre Si ( ) No ( )
Padre Si ( ) No ( )
Edad que tena cada uno de los padres cuando falleci.
El padre: __________ La madre: _________ Edad del paciente cuando falleci.
Su madre: ___________ Su padre: ______________
Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: _____________ Padre: ______________
Lugar de origen del padre: ___________________________________________________
Lugar de origen de la madre: _________________________________________________
Hubo separaciones Si ( ) No ( )
Divorciados Si ( ) No ( )
Conoce las causas: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar? ________________________
A que familiar? ___________________________________________________________
Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu edad tenia? ___________________________________________________________
Tiene hermanos Si ( ) No ( )Cuntos? _____________
Composicin Familiar (hermanos)

NOMBRE

SEXO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACIN

ESTADO CIVIL

Nombre Sexo Edad Escolaridad Ocupacin Edo. Civil

1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________
10. ______________________________________________________________________
Vivi con alguna otra persona: ________________________________________________
Relacin o parentesco: ______________________________________________________
Con quien vive actualmente: __________________________________________________
Antecedentes familiares patolgicos (Marque con 1 si se presenta o con 0 si estnausentes).
Enfermedad mental ( )
Alcoholismo ( )
Drogadiccin ( )
Epilepsia ( )
Abandono ( )
Depresin ( )
Suicidio ( )
Infidelidad ( )
VI. Familia Actual:
Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.
Ha estado casado (a) Si ( ) No ( )
Por cuanto tiempo: _________________________________________________________

Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________

Si ha estado casado (a) ms de una vez indique como terminaron sus matrimonios:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Si esta casado (a) actualmente:
Vive su esposo (a) Si ( ) No ( )Que edad tiene:
____________________________________________________________
Numero de aos de casado (a): ________________________________________________
Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De que tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________ Cuntos? ____________________
Enumrelos por orden de nacimiento
Nombre Edad Escolaridad Ocupacin
1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________
Tipo de relacin con ___________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII. FamiliogramaTrigeneracional:

VIII. Datos significativos recientes:

(De dos aos a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).

1. Cambio de residencia _____/ 2. Accidentes ____/3. Muerte _____/ 4. Separacin ____/
5. Divorcio _____/ 6. Problemas escolares ____/7. Perdida de empleo _____/ 8. Enfermedades ____/
9. Prob. Econmicos _____/ 10. Asalto ____/11. Secuestro _____/ 12. Crcel ____/
15. Otros: _________________________________________________________________
IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:
1.

Vocacionales:

Logrosacadmicos: _____________________________________________________
Fracasosacadmicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudeshacia maestros: _________________________________________________
Actitudeshaciacompaeros: _______________________________________________
Intereses especiales en algn rea: __________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( ) Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as) Si ( ) No ( )

Se considera tmido (a) Si ( ) No ( )

Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algn club Si ( ) No ( ) Cules?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) Cules? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )En que se divierte:
_______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________
4. Familiares:
Tipo de relacin con el padre: ______________________________________________
Tipo de relacin con la madre: _____________________________________________
Tipo de relacin con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relacin con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relacin con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por telfono: ___________________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Incomprensin familiar ( ) Conflictos ( )Sobreproteccin ( ) Abandono ( )
Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( )Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________
5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquiri informacin sexual: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
La informacin fue anterior o posterior: ______________________________________
______________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relacin sexual: __________________________________

______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidad actual:
Satisfactoria Si ( ) No ( )Insatisfactoria Si ( ) No ( )Masturbacin Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Frigidez ( ) Impotencia ( )
Exacerbacin del deseo sexual ( ) Infidelidad ( )
Celo pas ( )
Abortos ( ) Causas: ____________________
Control natal, pldoras: ___________________________________________________
Inyeccin mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________
Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1.Psicoterapia individual _____/
2.Psicoterapia de grupo _____/
3.Medicacin _____/ Cual: ______________________________________
4.Internamiento _____/ Causa: _____________________________________
5.Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales: ________________
XI. Historia de enfermedades:
Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedades padecidas en el ltimo ao: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tiene enfermedades crnicas: Si ( ) No ( )Cuales:
________________________________________________________________

Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( )Edad que tena y tipo de intervencin:

_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________
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Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )Especifique edad y duracin:
______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )Edad y duracin:
________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn otro comentario pertinente: __________________________________________
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______________________________________________________________________
XII. Examen mental:(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
1.Sensopercepcion:
Distractibilidad ( ) Confusin ( )
Hiperalerta ( ) Anestesia ( )
Anosmia ( ) Ilusiones ( )
Alucinaciones ( ) Despersonalizacin ( )
Comentarios pertinentes: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.

Intelecto:

Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo ( )

Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentracin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.Pensamiento:
Preocupaciones ( ) Obsesiones ( )
Ideas recurrentes ( ) Ideas fijas ( )

Ideacin suicida ( ) Delirios ( )

Pensamiento abstracto ( ) Abundancia de ideas ( )
Escasez de ideas ( ) Fuga de ideas ( )
Pensamiento lento ( ) Pensamiento rpido ( )
Habla incoherente ( ) Ensalada de palabras ( )
Neologismo ( ) Perseverancia ( )
Evasin ( ) Vaguedad ( )
Condensacin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.Afecto:
Depresin ( ) Desesperacin ( )
Irritacin ( ) Ansiedad ( )
Euforia ( ) Enojo ( )
Atemorizado ( ) Culpable ( )
Vaci ( ) Autodevaluatorio ( )
Afecto plano ( ) Afecto superficial ( )
Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( )
Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( )
Desconfianza ( ) Pnico ( )
Miedo ( ) Preocupacin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.Conductas:
Tics ( ) Manierismos ( )
Gestos ( ) Estereotipias ( )
Ecolalia ( ) Tartamudeo ( )
Rigidez ( ) Postura tensa ( )
Postura relajada ( ) Caminar torpe ( )
Caminar gil ( ) Convulsiones ( )
Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( )
Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( )
Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( )
Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( )
Destructividad ( ) Inquietud ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6.Orientacin:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.Memoria:
Alteracin de memoria remota ( ) Alteracin del pasado reciente ( )
Alteracin memoria reciente ( ) Retencin inmediata y capacidad derecordar ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.Control de impulsos:
Control de la agresin ( )
Control de la sexualidad ( )
9.Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )
10.Insight:
Negacin de la enfermedad ( )
Conciencia de estar enfermo ( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )
XIII. Funciones integrativas (relaciones)
1.Relacin consigo mismo:
a) Concepto de si mismo: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ego ideal: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Superego: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.Relaciones con personas (actual)
a) Principales vnculos formados: ___________________________________________
______________________________________________________________________
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones: ______________________________

______________________________________________________________________
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresin: ________________________
______________________________________________________________________
d) Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador): _____________________
______________________________________________________________________
3.Relaciones hacia objetos:
a) Hacia sus posesiones: __________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________
______________________________________________________________________
c) Ambiciones del poder: _________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Patrones de trabajo: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Hbitos recreativos: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Valores filosficos, sociales y religiosos: ___________________________________
______________________________________________________________________
4.Relacin establecida con su patologa:
a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: _____________________________
______________________________________________________________________
b) Concepto que tiene de la funcin del terapeuta y de su tratamiento: ______________
______________________________________________________________________
5.Reacciones ante las amenazas de desintegracin:
a)Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa, sueos,autocontrol, aceptacin pasiva,
sobrealimentacin, humor, tristeza, etc.). _________
______________________________________________________________________
b)Movilizacin y tipo de defensas: _________________________________________
______________________________________________________________________
XIV. Clave psicodinamica:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XV. Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.)

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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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HISTORIA GERITRICA: ADDENDUM A HISTORIA CLNICA

1.- Filiacin
NOMBRE:
ESTADO CIVIL:

EDAD
SOLTERO / CASADO / VIUDO / DIVORCIADO

SEXO

GRADO DE INSTRUCCIN: PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR

DOMICILIO:

TELFONO

(Referencia)
RESPONSABLE DEL PACIENTE:
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA / INDIRECTA / DIRECTA-INDIRECTA
FECHA DE INGRESO:
2.- Historia Farmacolgica
Nombre

Dosis Da

1.
2.
3.
4.b
5.
3.- Sndromes Geritricos Actuales
1.- Confusin aguda Si( ) No( )
2.- Deprivacin

Visual Si( ) No( )

Intervalo

Rp. Mdica

Auto Rp.

Sensorial

Si( ) No( )AdutivaSi( ) No( )

3.- SncopeSi( ) No( )

4.- CadasSi( ) No( )
5.- InsomnioSi( ) No( )
6.- Inmovilizacin Si( ) No( )
7.- Incontinencia

Urinaria Si( ) No( )

FecalSi( ) No( )

8.- ConstipacinSi( ) No( )

9.- lceras de presinSi( ) No( )
4.- Evaluacin Funcional, actividades de la vida diaria
l
5.- Problemas Geritricos actuales
1.2.3.6.- Evaluacin Social

7.- Evaluacin Cognitiva

8.- Evaluacin Afectiva

1.-

Diagnstico Presuntivo

Diagnstico Definitivo

Tratamiento

Conclusiones

Recomendaciones

Pronstico