Fibromialgia

Es una enfermedad comn caracterizada por dolor musculoesqueltico diseminado,

rgidez, parestesias, alteraciones del sueo y fatiga adems de numerosos sitios
dolorosos de distribucin extensa y simtrica.
Es ms comn en mujeres. al contrario de lo que se afirmaba antes, ahora se sabe
que predomina en mujeres de 50 aos de edad o ms y no en jvenes. Su
prevalencia aumenta con la edad y alcanza 7.4% en las mujeres de 70 a 79 aos. La
mayora de los pacientes tienen entre 30 y 50 aos de edad.
Patogenia
- Uno de los factores que supuestamente participa en la patogenia son las
alteraciones del sueo. La mayora de los pacientes con fibromialgia se quejan de un
sueo poco reparador o de despertar cansados. Los estudios electroencefalogrficos
en estos individuos exhiben interrupcin de la fase 4 de sueo normal [sueo de
movimientos no rpidos (non-rapid eye movement, NREM)] por la intromisin de
varias ondas alfa. La idea de que la privacin de la fase 4 del sueo participa en la
patogenia de esta enfermedad se ratific al observar sntomas de fibromialgia en
personas sanas con interrupcin artificial de la fase 4 del sueo interponiendo
ondas alfa inducidas. No obstante, se ha demostrado que esta alteracin de sueo se
produce en individuos sanos; en personas con trastornos emocionales; y en
pacientes con apnea del sueo, fiebre, osteoartritis o artritis reumatoide.
- Tambin se ha informado que existe una concentracin reducida de metabolitos de
la serotonina en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de los pacientes con fibromialgia,
lo que sugiere la posible participacin de la deficiencia de serotonina,
neurotransmisor que regula el dolor y el sueo NREM, en la patogenia de esta
enfermedad.
- Tienen una concentracin reducida de hormona del crecimiento, que es
importante para la reparacin muscular y la fuerza. Normalmente la hormona del
crecimiento se secreta durante la fase 4 del sueo, que es anormal en los pacientes
con fibromialgia. Esta reduccin de la hormona del crecimiento explicara los
periodos prolongados de dolor muscular que padecen estos pacientes despus de
hacer ejercicio.
- Se ha dicho que la concentracin del neurotransmisor llamado sustancia P se eleva
en el LCR de los pacientes con fibromialgia y que este fenmeno quiz ayuda a
diseminar el dolor muscular. Adems, estos pacientes tienen una respuesta
amortiguada del cortisol al estrs. El cortisol urinario reducido y la respuesta
amortiguada del cortisol a la hormona liberadora de corticotropina sugieren alguna
anormalidad en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.
Puesto que los pacientes perciben dolor proveniente de los msculos y las uniones
musculotendinosas, se han realizado numerosos estudios de los msculos, tanto
desde el punto de vista estructural como fisiolgico. No se han encontrado
inflamacin ni anormalidades especficas del msculo.
Cuadro clnico
Los sntomas se caracterizan por dolor musculoesqueltico generalizado, rigidez y
fatiga. Estos pacientes se quejan de lumbalgia, que en ocasiones se radia hacia
nalgas y piernas. Otros refieren dolor y rigidez de cuello y hombros. Tambin se
quejan de dolor muscular despus de realizar incluso un ejercicio muy leve y
constantemente sienten algn grado de dolor. Algunos describen el dolor como tipo
urente o lacerante; otros, como dolor sordo, rigidez o dolor persistente.
La rigidez casi siempre es mayor por la maana al levantarse y mejora con el
transcurso de las horas, pero en algunos casos persiste todo el da. Muchos
pacientes manifiestan adormecimiento de manos y pies, y algunos incluso sienten
ms fro que las dems personas que habitan en la misma casa; algunos presentan
un fenmeno similar al de Raynaud o bien el fenmeno real de Raynaud.
Otro sntoma comn es la cefalea, pero tambin puede haber mareo, ansiedad o
depresin. Los sntomas empeoran con el estrs o la ansiedad, el fro, la humedad y
el ejercicio excesivo. Estos pacientes mejoran durante el clima clido y las
vacaciones.
La caracterstica principal en la exploracin fsica es la presencia de sitios o puntos
especficos que son ms dolorosos que en las personas sanas. Los criterios de
fibromialgia del ACR definen 18 puntos dolorosos. La ubicacin de estos puntos
dolorosos es muy constante. Al palparlos con los dedos se debe utilizar un grado
constante y moderado de presin.
Puntos dolorosos en la fibromyalgia (tener al menos 11 de los 18)
1. Occipucio: bilateralmente, en la insercin del msculo subocciptal
2. Cervical inferior: bilateralmente, en la cara anterior de los
espaciosintertransversos a nivel de C5-C7
3. Trapecio: bilateralmente, en el punto medio del borde superior
4. Supraespinoso: bilateralmente, en su origen, por encima de la espina
escapular, junto al borde interno
5. Segunda costilla: bilateralmente, a nivel de la segunda unin costocondral,
inmediatamente por fuera de la unin, en la superficie superior
6. Epicndilo externo: bilateralmente, 2 cm ms all del epicndilo
7. Glteo: bilateralmente, en el cuadrante superoexterno de la nalga
8. Trocnter mayor: bilateralmente, detrs de la prominencia trocantrea
9. Rodilla: bilateralmente, en la almohadilla adiposa interna proximalmente a la
interlnea articular

Algunos trastornos que se acompaan a menudo de fibromialgia son colon irritable,
vejiga irritable, cefalea (incluyendo la ja- queca), dismenorrea, sndrome
premenstrual, sndrome de piernas inquietas, dolor de la articulacin
temporomandibular, precordialgia que no es de origen cardiaco, fenmeno de
Raynaud y sndrome de Sjgren.
La evolucin de la fibromialgia es variable. En algunos pacientes, los sn- tomas
aparecen y desaparecen a intervalos, pero otros tienen dolores y fatiga continuas
independientemente del tratamiento.
Diagnostico
La fibromialgia se diagnostica por el antecedente de dolor musculoesqueltico
generalizado cuando menos durante tres meses y la demostracin de
hipersensibilidad o dolor cuando menos en 11 de los 18 puntos clsicos durante la
palpacin digital. Los criterios del ACR son de utilidad para estandarizar el
diagnstico, pero no todos los pacientes con fibromialgia satisfacen estos criterios.
Algunos pacientes tienen menos puntos dolorosos y ms dolor regional pero se
considera que padecen de fi- bromialgia.
Antecedente de dolor difuso. El dolor se considera difuso cuando se cumplen todos los
requisitos siguientes:
a. Dolor del lado izquierdo del cuerpo
b. Dolor del lado derecho del cuerpo
c. Dolor por encima de la cintura
d. Dolor por debajo de la cintura
e. Dolor en el esqueleto axial (columna cervical, parte anterior del trax, columna
dorsal o columna lumbar)
Tratamiento
Es importante explicar al paciente que su enfermedad no es incapacitante,
deformante o degenerativa y que existe tratamiento. El primer paso es mejorar la
calidad del sueo. Los tricclicos del tipo de amitriptilina, nortriptilina y doxepina o
una sustancia farmacolgicamente similar, la ciclobenzaprina, 1 o 2 h antes de
acostarse, inducen un sueo reparador (fase 4 del sueo), con lo que el paciente
mejora desde el punto de vista clnico.
La depresin y la ansiedad se corrigen con los medicamentos apropiados y, cuando
est indicado, con consulta psiquitrica. Se ha demostrado que la duloxetina, un
inhibidor de la recaptacin de serotonina/noradrenalina, resulta beneficiosa en el
tratamiento de los sntomas relacionados con la fibromialgia en pacientes con o sin
un trastorno depresivo importante.
Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y otros inhibidores selectivos de la
captacin de serotonina se utilizan como antidepresivos. Trazodona y venlafaxina
tambin son antidepresivos eficaces. Alprazolam y lorazepam son excelentes
ansiolticos. Muchos pacientes se sienten mejor realizando ejercicios aerbicos con
regularidad, que se inician una vez que han mejorado el sueo, el dolor y la fatiga. El
ejercicio debe ser de bajo impacto comenzando con un nivel moderado. Con el
tiempo el paciente deber realizar 20 o 30 min de ejercicio tres o cuatro veces por
semana.
Los salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-
inflammatory drugs, NSAID) mejoran los sntomas slo parcialmente. Los
glucocorticoides tampoco producen una mejora notable y no se deben utilizar en
estos enfermos. Los analgsicos opiceos se deben evitar. Para reducir el dolor se
utiliza paracetamol o tramadol.