INTRODUCCIN

La hemorragia digestiva baja es la prdida de sangre hacia la luz del tubo

digestivo, originadas en lesiones ubicadas entre el ngulo de Treitz (conexin
entre el duodeno y el yeyuno, es la parte ms fija del sistema digestivo) y el
ano. Predomina ligeramente en el varn y se presenta por lo comn en edades
avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose
con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones
quirrgicas.

Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la Hemorragia Digestiva Alta y suele
tener un curso menos grave.

















HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
DEFINICIN
Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en
cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano.

Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos
de etiologa comprobada en el hospital, se puede observar que
aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una
enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia.

En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo,
siendo stas ms frecuentes en las regiones ms distales. En cambio, en la
consulta ambulatoria de gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia
se origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal,
aumentando el porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).

CLASIFICACIN
Clasificacin de la Hemorragia Digestiva Baja (HDB): La hemorragia digestiva
baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que
se tenga. Es as que se tiene la siguiente clasificacin:

Aguda: Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser
moderada o masiva.
- Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica as, cuando
hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con
restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque
pueda necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis.

- Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de taquipnea,
taquicardia e hipotensin ortosttica (descenso importante de la
tensin arterial, que se produce cuando el individuo se pone de
pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con
una prdida sangunea superior al 15% del volumen total o a una
velocidad superior a 100 ml/hr.

Crnica: Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o
intermitente.

- Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas
digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las
heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los exmenes
qumicos de deteccin de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).

SNTOMAS
La sintomatologa acompaante puede ser orientativa: el dolor abdominal
sugiere una etiologa isqumica o inflamatoria, mientras que los divertculos y la
angiodisplasia causan hemorragia indolora. El dolor anal acompaa a la
hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La hemorragia
acompaada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infeccin,
mientras que el estreimiento puede asociarse a proceso neoformativo o
hemorroides. El cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar un
proceso neoplsico, sobre todo en mayores de 50 aos.

En la exploracin fsica es fundamental la exploracin anal con tacto rectal para
comprobar la presencia de sangre y evaluar la presencia de patologa
anorrectal benigna o masas rectales. La exploracin fsica puede demostrar
lesiones cutneas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente
sangrantes como angiomas en mucosa oral o labios en pacientes con
enfermedad de Rendu-Osler, hiperlaxitud cutnea, as como estigmas de
hepatopata crnica. En abdomen se buscarn visceromegalias o masas
abdominales.
DIAGNSTICO
1) HISTORIA CLNICA: Mientras ms distal es la lesin y mayor es la
velocidad de trnsito intestinal, ms rojo es el color de la sangre eliminada. La
presencia de deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina
al final de la defecacin, sugieren una patologa orificial; en cambio, la melena
que precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con historia
compatible con patologa ulcerosa o ingestin de medicamentos ulcerognicos,
debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipacin y el dolor
al defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.

2) EXAMEN FSICO: La melanosis cutnea o de mucosas orienta al
diagnstico de Sndrome de Peutz-Jeghers, en cambio, la presencia de
telangiectasias en labios y mucosas, sugiere la enfermedad de Rendu-Osler.
La inspeccin anal externa y el tacto rectal, aportan datos acerca de las
caractersticas de las deposiciones (diarrea y/o sangre) y pueden poner en
evidencia alguna patologa orificial o rectal baja (plipo rectal o fisura anal).

3) MTODOS ESPECIALES DE DIAGNSTICO:
a) Rectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse
ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin
del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las
lesiones que provocan rectorragia (plipos rectales, rectosigmoiditis, colitis
ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen
parasitolgico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histolgico.

b) Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de eleccin en los casos de
hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal.

Adems de lograrse una visin completa del colon, permite ver parte del leon,
mediante una ileoscopia retrgrada, y realizar tcnicas diagnsticas como las
descritas anteriormente en la letra A (rectosigmoidoscopia), as como tcnicas
teraputicas como polipectoma y electrocoagulacin. La colonoscopia no
impide estudios posteriores con bario o estudios angiogrficos.

c) Cintigrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): Es el
examen de eleccin ante la sospecha de divertculo de Meckel sangrante. Se
basa en que el divertculo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi
siempre (90% de los casos) por mucosa gstrica heterotpica, que concentra el
radioistopo. Similar es la situacin de la duplicacin intestinal con reas de
mucosa gstrica heterotpica.

TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a la
magnitud del sangramiento y a la etiologa.

1) Pacientes estables o con sangramiento crnico: Debe hacerse un estudio
etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento
depender de la causa de la hemorragia.

2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben
estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos,
durante la fase de la estabilizacin hemodinmica.

La vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin
glucosada, por una vena perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje
de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La
dosis es de 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. Produce vasoconstriccin del
territorio esplcnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir
vasoconstriccin de otras reas vasculares, tales como cerebro, extremidades
e intestino.










CONCLUSIN

La hemorragia digestiva baja (HDB) es un motivo frecuente de consulta en
Pediatra, representando el 0,3% de las consultas en los servicios de
urgencias.

Aunque la mayora de las ocasiones el sangrado corresponde a patologa banal
y autolimitada (fisuras, celulitis perianal), tambin puede ser un signo de
enfermedades relevantes (enfermedad inflamatoria intestinal) e incluso en
ocasiones puede precisar una intervencin quirrgica urgente.

Para orientar el diagnstico es fundamental considerar la edad del nio, los
datos de la historia clnica y de la exploracin. Antes de iniciar el estudio hay
que asegurar que el signo referido por el paciente o la familia es un verdadero
sangrado y no se corresponde con una falsa hemorragia o con sangrado de
otro origen a nivel del tracto ORL, respiratorio, urinario o genital.















ANEXOS