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D E PSIC O PA TO LO G IA
F U N D A M E N T A L
ano VIII, n. 2 , jun/2 0 0 5
Adem ir Pacelli Ferreira
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., VIII, 2, 204-220
A construo do caso clnico
na internao psiquitrica:
uma direo para o plano teraputico*
A construo do caso aqui abordada em sua pluralidade
prtica na internao psiquitrica. Inicia-se com a reviso
sucinta da conceituao e da metodologia do caso clnico,
seguindo-se com a construo e anlise do caso, em que se afirma
a sua importncia na direo e encaminhamento do plano
teraputico. Finalmente, chama-se a ateno para a exigncia de
elaborao do momento da sada da internao para o sucesso
da continuidade do tratamento externo.
Palavras-chave: Caso clnico, pluralidade, construo, internao,
reforma psiquitrica
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ano VIII, n. 2, jun/ 2005
Introduo
Este texto resultante da primeira anlise de um estudo mais amplo
sobre a clnica em psiquiatria.
1
A anlise e a discusso das controvrsias
diagnsticas e psicopatolgicas no sero objetos desta anlise. O que
queremos enfatizar aqui mais a afirmao de uma prtica
interdisciplinar onde a exigncia da interlocuo deve ser mantida como
um princpio tico do que a discusso das controvrsias e das
disputas interprofissionais. Neste campo de experincias extremas
ningum possui a resposta, at porque esta s pode ser construda na
experincia teraputica plural. Deve-se privilegiar, portanto, um certo
comunismo de idias (Freud/Jung, 1907, p. 18F), em que a contribuio
de cada um no deve ser privatizada.
A construo de um caso clnico envolve elementos do quadro
psicopatolgico e da organizao da histria clnica, mas no se define
a partir da, vai alm. Trata-se do esforo de transformar em saber uma
experincia cujo fim o outro, o destinatrio que poder acolh-lo e
tornar-se testemunha desta aventura. Nesta experincia, o drama do
paciente poder desdobrar-se em novos sentidos, revelando ainda
elementos contra-transferenciais que podero ganhar visibilidade no
circuito da comunicao-narrativa (cf. Hoppe, 2000). Trata-se,
portanto, de uma via metodolgica fundamental na elaborao da teoria
em clnica.
A casustica mdica sempre teve grande importncia para o
conhecimento da semiologia, das sndromes, do diagnstico diferencial,
da evoluo e do tratamento das doenas. Confunde-se, portanto, com
o prprio nascimento da clnica mdica (Ferreira, 2002b). Os casos
1. O caso clnico como unidade de anlise da psiquiatria e da reforma, projeto de Ps-doutorado
acolhido no Laboratrio de Psicopatologia Fundamental, PUC/SP, sob orientao do Prof. Dr.
Manoel Tosta Berlinck.
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demonstram como o organismo porta, desenvolve e manifesta a doena, alm das
formas e recursos de que o mdico dispe para intervir nesse organismo ao visar
o combate da doena. Portanto, um mtodo de conhecer as doenas, de
comunicar e de trocar conhecimento tcnico entre os mdicos, alm de veculo
de divulgao dos conhecimentos e da percia mdica frente aos tipos de
enfermidade. Mas a clnica construda na proximidade com o enfermo foi
seduzida pela clnica das doenas, esquecendo-se, s vezes, do doente.
Freud, que se formou junto aos grandes clnicos do final do sculo XIX,
desconfiou logo do furor sanandi resultante do saber da doena. Para ele, o caso
clnico ganhou importncia fundamental para elaborar o seu mtodo teraputico
e a sua teoria ou metapsicologia, ultrapassando, assim, o mtodo tradicional da
medicina. A construo da psicanlise se funda na articulao estreita entre
experincia e saber, entre clnica e teoria. Como afirma Fdida, citado por
DAgord (2000, p. 12), ... na psicanlise, o caso uma teoria em grmen, uma
capacidade de transformao metapsicolgica. Portanto, ele inerente a uma
atividade de construo. Tambm Caon (2000) afirma que o caso psicanaltico,
... deve conter as hipteses e constataes metapsicolgicas do diagnstico do
analisante. Os fatos clnicos (...) fornecem fundamentos tericos que explicam
cientificamente os fatos clnicos relevantes (p. 37).
A construo do caso na internao psiquitrica
Na internao de um paciente, logo aps a sua identificao no pronturio,
o tpico que se segue o motivo de sua internao. So vrias as razes que
podem justificar uma internao, tanto subjetivas quanto objetivas. A
institucionalizao da segregao do doente mental dispensava maiores
justificativas, j que bastava a constatao da desrazo do louco (delrios,
alucinaes, comportamentos bizarros, desvarios), para lev-lo ao hospcio. Ao
se contrapor internao automtica, torna-se necessrio estabelecer critrios
para que algum seja internado. Acontece que esta avaliao geralmente feita de
forma rpida, numa consulta psiquitrica de emergncia ou no ambulatrio e nem
sempre exaustiva e discutida em equipe.
Optar pela internao significa decidir sobre a indicao de uma modalida-
de de assistncia integral para o indivduo, o que implica entrar num espao de
vida fora de casa e da famlia. Como costumamos afirmar, so 24 horas por dia,
juntamente com outros internos, compartilhando os mesmos espaos. Portanto,
trata-se de uma escol ha j ust i fi cada pela idia de que este indivduo ou este
sujeito necessita de suportes especiais para o seu funcionamento, enquanto
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sujeito e agente social. Esta perspectiva de refletir sobre a funo da interna-
o decorre de uma cr t i ca e de uma contraproposio ao modelo que cunhou
a mxima lugar de louco no hospcio, e que predominou na psiquiatria at re-
centemente. Logo, para internar algum em psiquiatria, deve-se partir de um plano
de tratamento para o interno. Para tal, o estudo de caso surge como possi-
bilidade de indicar a direo deste tratamento, onde a histria clnica que jus-
tificou a internao possa se transformar em um espao especial de acolhida,
de fala e de ao que favoream a produo de sentidos e de singularidades.
Portanto, a construo do caso clnico na internao envolve algumas
questes: o que a internao; qual ser o plano teraputico; o que a alta da
internao e como se constroem as condies de sada e de manuteno do
tratamento externo. Envolve, desta forma, um trabalho de equipe, em que o arranjo
dos elementos que permitiro a sua interpretao e construo
2
surgem das
mltiplas implicaes e de efeitos transferenciais elaborados em trocas e
supervises. Como afirma Figueiredo (2003),
3
a proposta a mesma visada pela
clnica psicanaltica:
... recolher da experincia do sujeito, de seu discurso que evidentemente tem
um endereamento, s vezes fragmentrio, s vezes bem especfico a determina-
do profissional os elementos com os quais se far a construo do caso, en-
tendendo que ela sempre parcial, visa dar direes para determinada inter-
veno ou ao da equipe, sendo passvel de reviso na medida dos aconteci-
mentos... (p. 8-9)
Se a construo do psicanalista feita atravs da experincia da qual
testemunho individual, na internao vrios agentes participam desta experincia,
cada categoria inclusive com seu referencial tico, tcnico e terico. Trata-se de
uma clnica suportada na pluralidade pratique plusieurs, segundo Miller, citado
por Ciaccia (2004) ou, como prope Figueiredo (2003, p. 8), seguindo Zenoni
uma direo que aponta no sentido de aprendizes da clnica, onde no se impe
2. Figueiredo define estes dois termos como se segue: A construo um arranjo dos elementos
do discurso visando uma conduta; a interpretao pontual visando um sentido. (...) A finalidade
da construo deve ser justamente a de partilhar determinados elementos de cada caso em um
trabalho conjunto, o que seria impossvel na via da interpretao. Assim, a construo pode
ser um mtodo clnico de maior alcance. O outro termo, caso, se refere ao latim cadere que quer
dizer cair [Obs nossa: tambm no alemo temos fall caso e queda]. Segundo Vigano (apud
Figueiredo, op. cit.): ir para fora de uma regulao simblica; encontro direto com o real, com
aquilo que no dizvel, portanto impossvel de ser suportado.
3. O texto utilizado aqui foi apresentado no VII Encontro cientfico da AUPPF, uma nova verso
foi publicada na Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 2, 2004, p. 75-86.
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um modelo, mas se procura colher das produes do sujeito os indicadores para
seu tratamento. Nesse texto, a autora segue a referncia proposta por Lacan de
transferncia de trabalho que, segundo ela, ope-se aos efeitos narcsicos
imaginrios, seja em relao confuso de papis (modelo igualitrio), seja na
fixao de papis (modelo hierrquico).
O mtodo de elaborao do caso no despreza a nomenclatura criada pela
psiquiatria e pela psicopatologia geral nos dois sculos de constituio desses
saberes. A descrio, nomeao e diferenciao dos sintomas no devem ser
reduzidos, no entanto, ao mero exerccio acadmico para a demonstrao no
ensino, como uma clnica das espcies (cf. Figueiredo, 2002). Como afirma
Lacan, citado por Alberti (2003), o sintoma signo de que algo no anda bem
no real. neste sentido que se visa ir alm do fenomnico no caso. Ao interrogar
o ser, o sintoma se apresenta como resposta do sujeito. No se trata, portanto,
como afirma Stevens (1996, p. 24), de uma falta de ser, mas de uma forma de
ser. O diagnstico visado, nesta perspectiva, como esforo de localizar o pathos
no sujeito (cf. Figueiredo, 2003).
Para alm dos sintomas captados por um olhar instrumentado pela noo de
normal e patolgico, h formaes e manifestaes do inconsciente, ou seja, desta
alteridade no cerne do ser. Isto implica a tarefa de localizar o pathos e resgatar,
do submetimento do sujeito, o que existe a de positividade, ou seja, restituir a
dialtica deste campo de articulao eu-outro (Ferreira, 1999). pela atividade
do sujeito que se produz este movimento, onde o eu encontra mediao contra a
paralisia resultante da submisso ao isso ou ao supereu. Trata-se de um processo
de metabolizao que a partir do pathos por meio da acolhida, da fala, de uma
experincia teraputica pode restituir um saber sobre o ser, ou, ainda, um
ensinamento interno (cf. Berlinck, 2000, p. 21).
A clnica mdica inclinou-se sobre o doente ao p do leito. Esta posio
(inclinao) o doente estendido no leito e o mdico que se aproxima para colher
e identificar a enfermidade e oferecer o alvio para o seu sofrimento ao seguir
um mtodo minucioso e sistemtico de descrio e organizao das observaes,
produziu um importante saber sobre a doena (Foucault, 1977). Mas na clnica
anmica, h que se seguir ao p da letra (Figueiredo, 2003) as produes da
esfera psquica, suas formas de organizao e de manifestao. H a um grande
trabalho artstico (cf. Freud-Jung, Correspondncia, apud Nasio, 2001), edificado
desde a fundao do sujeito.
No texto j citado, Figueiredo (2003), apresenta uma trade de binmios
como referncia para a construo do caso. O primeiro binmio diferencia
histria e caso; a histria seria o relato clnico, cujo contedo rico em detalhes,
cenas, e contedos, enquanto o caso seria o produto do que se extrai das
intervenes do analista na conduo do tratamento e do que decantado de seu
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relato.... Segundo a autora, no ser o montante de detalhes e a obedincia a uma
forma que faro a riqueza do caso, mas sim a colocao em jogo dos
significantes do sujeito e de suas produes....
No segundo binmio, analisa-se (idem) o lugar da superviso na construo
do caso. Trata-se de um mtodo sustentado pelas discusses realizadas em
equipe, no que caracteriza mais um trabalho de construo do que de superviso.
J o terceiro binmio, analisa-se o lugar dos conceitos e a importncia das
distines. Pontua-se aqui a necessidade de questionar os conceitos a cada passo.
Como afirma a autora, ... a psicanlise no o efeito de um saber do Outro sobre
uma histria e sim, o feliz encontro entre as ferramentas conceituais do analista
pulso e objeto, por exemplo e as contingncias de uma histria, produzindo
um caso e, no melhor dos casos, um novo sujeito (p. 6).
Internao: oferta de acolhida ao sujeito ou refgio para a angstia
O caso que escolhemos analisar visa introduzir elementos para a reflexo
sobre a importncia da construo do caso na prtica teraputica institucional.
Trata-se de uma experincia que ilustra o cotidiano do esforo de uma prtica in-
terprofissional, onde h que se superar os embates, disputas e impasses para que
seja possvel sustentar a discusso e afirmar o programa teraputico. Neste caso foi
possvel apostar na oferta da escuta a um sujeito que parecia reduzido identifi-
cao ao discurso mdico ou doena. Apesar dos impasses iniciais, nosso foco
no ser os problemas institucionais, mas sim as exigncias mesmas da clnica.
Estava presente a um real que instigava, um desespero que s encontrava
expresso na splica ao mdico, splica essa de um alvio total. Isto , um de-
sejo nirvnico de ver suprimido em si as marcas prprias da experincia huma-
na, ou seja, a incompletude, os conflitos, a paixo e o desamparo (cf. Pereira,
1999). Tudo isto colocava-o em total submetimento ao discurso mdico. Ser si
mesmo e encarregar-se de si, to acentuado na contemporaneidade, representa
uma grande carga, como demonstra Ehremberg (cf. Oliveira, 2004) em seu La
fatigue dtre soi.
A possibilidade de superao dos atritos frente s diferenas e dos impasses
surgidos no cotidiano do trabalho institucional, que envolvem vrios atores, como
o caso da internao,
4
fundamental para a continuidade e a sustentao de um
4. Porteiro, segurana, enfermeiros, estudantes de vrias disciplinas, mdicos residentes,
psiclogos residentes e estagirios de graduao, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais
e especializandos, professores das respectivas disciplinas e outros.
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plano teraputico, pois sem a discusso dos atos de cada um, torna-se impossvel
avanar no projeto comum. Cria-se a um campo aberto atuao, em que a
disputa narcisista campeia. Felizmente, neste caso, a superao dos impasses
interprofissionais permitiu a abertura e a ampliao da interlocuo.
Apesar das dificuldades e da resistncia da maioria dos componentes do staff
em participar da reunio de enfermaria, nesta instituio o coordenador da
Unidade tem sustentado a sua existncia, contando com a participao de parte
da equipe: professor e coordenador de psiquiatria, professor-supervisor de
psicologia, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiros, residentes,
estagirios e especializandos das vrias reas, responsveis pelo atendimento aos
internos. Observa-se na instituio que os lugares e as funes ocupadas por cada
um no so bem estabelecidos. Somente o mdico parece ocupar um lugar mais
definido, ou seja, aprioristicamente o responsvel pela internao, tratamento e
alta do paciente. Mas sabemos o quanto ilusrio este lugar assinalado pelo
discurso do saber. A manuteno da discusso de equipe s possvel se os
lugares, as funes, os atos e as propostas de interveno puderem ser avaliados,
questionados e discutidos.
As clnicas especializadas em medicina surgiram da necessidade de se
oferecer reas de prtica para a graduao e a formao das especialidades
mdicas. Com a demanda de formao de outros profissionais, essas clnicas
deixaram de ter unicamente o domnio mdico. Entretanto, ainda se mantm a
hegemonia do discurso mdico, o que restringe a possibilidade de maior circulao
dos posicionamentos dos outros profissionais. Isto mais acentuado no espao
da internao, seja no hospital geral ou na psiquiatria, o que dificulta a participao
de todos nas discusses referentes ao diagnstico, teraputica e alta (veja
tambm, Rinaldi, 2002). Mesmo em unidades universitrias (Unidades Docentes
Assistenciais) responsveis pela formao dos profissionais de sade, s so
considerados staff os professores mdicos.
No caso aqui abordado, surgiu um novo elemento de surpresa: tratava-se da
defesa do ato mdico como sendo uma unidade de deciso e ao inquestionvel
por parte dos profissionais no mdicos. Surgiu a indicao da eletroconvulso-
terapia (ECT) para o paciente, com a justificativa de que j havia sido feito tudo
e que no teria surtido efeito, portanto, por ser um paciente depressivo, a ECT era
o prximo passo. Tanto o paciente quanto a famlia cobravam por este recurso
como se fosse a salvao o que eu costumo chamar da ltima soluo ou de
poo derradeira. No melanclico surge como algo extremo o chamado da al-
teridade radical ou da morte. Isto , se o ltimo, no restar mais nada a fazer.
Em nossa observao, o paciente apresentava-se muito mais angustiado do
que depressivo e havia o registro recente da ltima internao, em que a ECT foi
utilizada e no obteve o efeito esperado. Mas ao tentar contra-argumentar,
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encontramos o muro da bandeira do Ato Mdico.
5
No h discusso, trata-se de
um ato mdico, esta foi a frase que surgiu como barreira interlocuo.
Surpreendidos, confrontamos o sentido daquela reunio de equipe e estabeleceu-
se o impasse. Felizmente, o apelo ao trabalho em equipe prevaleceu medida que
o coordenador props um tempo para o tratamento e a suspenso temporria da
aplicao da ECT. Com isto, oficializou-se uma dupla composta pelo residente
mdico, sempre muito dedicado, e pela residente psicloga para dar direo ao
programa teraputico, o que tornou possvel sustentar a oferta da residente de
psicologia, que vinha conseguindo aproximar-se do interno. Em nossa experincia,
aberturas como estas que permitem o trabalho institucional ao longo dos anos.
Portanto, esta experincia vem confirmar a importncia do dilogo e do
intercmbio no trabalho institucional, demonstrando que a bandeira corporativista
traz efeitos corrosivos ao trabalho teraputico, que sempre bastante rduo e que
exige humildade por parte de todos, pois a possibilidade de troca e de
convivncia com as diferenas o que enriquece a todos e que resulta em benefcio
para os pacientes.
Ao apresentar o caso, a residente de psicologia que foi sua psicoterapeuta
de referncia deu-lhe como ttulo Apostando num sujeito esquecido (Erlich,
2003). Neste caso, falamos de terapeuta de referncia no sentido daquele
especializando ou profissional que consegue se aproximar do paciente e sustentar
uma oferta teraputica, j que, como afirmamos anteriormente, todos os
estagirios e residentes so orientados no sentido de procurar acompanhar todos
os internos da enfermaria. Alm disto, tambm os profissionais de enfermagem
cuidam de todos, alm do assistente social, que designado para acompanhar cada
caso. A internao se caracteriza pela oferta de uma assistncia integral, mas o
investimento do sujeito (interno) privilegia certas direes, direcionamentos estes
que devem ser investidos.
O ttulo acima referido focaliza a identificao macia do paciente com o
chamado discurso mdico ou discurso da doena, no sentido de uma entidade
endorgnica sem sentido subjetivo. Esta reduo do sujeito passa por sua
capturao por este discurso total, isto , um discurso sem falhas, a depresso.
Diante da angstia, do esvaziamento de sentido e da impossibilidade do dizer,
agarra-se doena e ao remdio. Mas, como afirma Figueiredo (2003),
... na maioria das vezes os sujeitos se apresentam tutelados, desresponsabiliza-
dos, mas nem por isso sentindo-se menos culpados, ainda que se percebam como
vtimas (em muitos casos o so de fato), mas isso os leva imobilidade, falta
5. Projeto de lei que tramita no Senado, propondo regulamentar os atos mdicos e que tem
apresentado muitas controvrsias, devido ao limitado conceito de doena e de tratamento, alm
de propor incluir limites prtica de outras categorias.
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de soluo, confirmao da doena. Se nesse momento lhes apresentamos o
remdio, sabemos que este no a cura, nem a restituio pura e simples ao
estado anterior crise ou ao surto. (p. 8)
Desde Hegel e Marx, desejo primeiro desejo de reconhecimento. A abertura
palavra representa a aceitao do sujeito pelo outro. Este outro que opera uma
ligao do real fala, laos de Eros que historiciza a subjetividade e lana o sujeito
na rede social. Mas h tambm o discurso total, a linguagem do Outro que
mortifica (cf. Ciaccia, 2004) uma alteridade mortfera para a subjetividade.
Antnio, seu pathos e o encontro teraputico
6
Antonio (nome dado por Erlich, 2003), brasileiro, natural do Rio de Janeiro,
72 anos, branco, casado, duas filhas adultas, segundo grau, aposentado
(balconista de farmcia), religio catlica.
Com uma histria longa de internaes, sendo as quatro ltimas neste
servio, Antonio chega para ser reinternado devido tentativa de suicdio
motivo trazido pela famlia, pois sua mulher encontrou-o de p sobre uma cadeira,
com o intuito de se jogar pela janela (10
o
andar). Afirma no ter mais motivo para
viver. Depois desta queixa, ele se alheou e se manteve cabisbaixo na entrevista.
A histria de sua doena atual (HDA) foi completada com os dados trazidos pela
esposa. Como se ele no se encarregasse mais do seu caso, entregando-o aos
outros. Entendemos que sua tentativa de suicdio foi um apelo para a famlia traz-
lo de volta internao. Foram poucos dias em casa, havia tido alta da penltima
internao e tinha demonstrado muita insegurana com essa sada. Como vem
ocorrendo nos ltimos anos, ele no tem conseguido sair das crises e retornar
vida normal. As relaes familiares, aparentemente satisfatrias durante a maior
parte de sua vida, tornaram-se muito difceis, caracterizadas pelo afastamento e
intolerncia. Ele se tornou uma carga para a famlia, no conseguindo mais
desfrutar da convivncia nem manter o dilogo com as filhas e a esposa.
At aos 45 anos Antonio levou uma vida saudvel, trabalhando, tendo boa
relao com a famlia, participando dos passeios e finais de semana em uma casa
de veraneio. Nessa poca comeou a apresentar mudanas, tornou-se arredio,
com humor retrado e afastou-se dos amigos e familiares, mantendo-se calado e
6. Alm do contato pessoal, observaes durante a internao, discusses em reunio de enfermaria
e nas supervises dos estagirios e residentes de psicologia, utilizo aqui os trabalhos
apresentados pela residente de psicologia Hilana Erlich (2003 e publicado na Prxis, 2004) e
de psiquiatria, Frederico B.H. Torres (2003).
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clinoflico, alm da perda do apetite e de insnia. Ele queria deixar o emprego,
dizendo-se culpado por um roubo ocorrido no estabelecimento. Apesar de no
haver nenhuma suspeita sobre ele, sentia-se objeto de desconfiana dos colegas.
Falava para a esposa sobre sua angstia e idias de suicdio, at que ingeriu
comprimidos de estricnina e foi levado para a emergncia hospitalar. Dessa
emergncia, ele foi encaminhado para a sua primeira internao em psiquiatria.
Foi nessa internao que ele recebeu pela primeira vez a Eletroconvulsoterapia
(ECT), j que o antidepressivo no estava produzindo efeitos. Segundo
informaes dos familiares, depois de trs aplicaes, ele obteve melhora, recebeu
alta da internao e continuou o atendimento psiquitrico ambulatorial, retornando
ao trabalho. Passou oito anos sem medicao e sem crises, at que voltou a
apresent-las cada vez mais freqentemente, tendo vrias internaes em clnicas
conveniadas at chegar instituio atual.
Erlich (2003) descreve da seguinte forma sua primeira percepo do paciente:
O discurso psiquitrico marcava a histria e a forma com que Antnio se
apresentava. Ele insistia em dizer que tinha depresso, nomeando o que sentia e
desimplicando-se do que chamava minha doena.
No espao de internao uma vila de casas, onde o interno partilha uma
casa com mais trs ou quatro, sendo cada quarto para dois. Alm do ptio interno
e das dependncias, posto da enfermagem, refeitrio, espao para atividades que
so partilhados pelos internos (homens e mulheres). Nesta instituio, h uma
proposta de se estabelecer uma convivncia entre todos e de se estimular a
interao entre os internos e a equipe, alm da participao destes nas atividades
oferecidas. Podem ainda receber visitas dirias de familiares, vizinhos e amigos.
H uma oferta e um convite para que saiam da posio passiva, do assujeitamento
doena e ao outro. Entretanto, Antonio no respondia a estas ofertas e
solicitaes, identificado que estava sua doena.
Como j nos referimos acima, esta condio de doente no o apaziguava,
sendo a sua angstia intensa e a sua solicitao aos mdicos maior ainda. Da oferta
diagnstica, recebeu um nome para seu sofrimento; da oferta de cura, recebeu
algo de forma inconsciente a ECT em que o submetimento total e o sentido
nenhum. Mas esse dispositivo, utilizado na primeira crise, deixou sua marca, fez
desaparecer sua doena de forma milagrosa. Tanto ele quanto a famlia,
depositaram nesse instrumento crenas e esperanas, buscando-o sempre que a
depresso retornava. Se as marcas culpabilidade que levaram ecloso de sua
primeira crise deram uma trgua de oito anos, posteriormente as crises tornaram-
se mais freqentes,
7
e, nos ltimos tempos, j no gozava de perodo normal.
7. A suspenso mais rpida das crises em distrbios afetivos (PPMD), pela ECT e psicotrpicos,
levou tambm a uma reduo do perodo sem crise (Ey, 1986).
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Nos vrios anos de dependncia do circuito psiquitrico, experimentou todas
as novas drogas que apareceram (Torres, 2003) e que prometiam fazer
desaparecer a depresso atravs do re-equilbrio neuroqumico. O seu
esvaziamento, interno e externo, era grande. No encontrava mais recursos
subjetivos e vinculares que pudessem suportar a sua angstia. Buscava nesse
grande outro, representado pela oferta do discurso mdico, a poo derradeira
que pudesse envi-lo para o Nirvana. A solicitao da ECT nestes estados, alm
de uma funo punidora o castigo do supereu terrvel representa tambm a
solicitao a este grande outro (a morte) de uma passagem para o outro mundo.
Na penltima internao nesta instituio, apelou-se para a ECT, mas sua resposta
no foi boa, apresentando comportamento desorganizado e aspectos confusionais.
Esta reao negativa serviu como argumento para nos contrapormos a uma nova
indicao, e tambm para que pudssemos repens-la.
Reduzido ao seu estado de total submetimento doena, Antnio repetia sua
eterna cantilena: desde que sa daqui (ltima internao), no consigo mais dormir
e nem comer, sinto uma confuso na cabea que est me deixando louco. Tomo
remdio todo dia e no adianta, fico pior, acho que nunca vou melhorar (Erlich,
2003). No tinha mais desejo, no tinha mais motivo para viver.
Alm dos cuidados que envolvem os agentes de todas as reas, e apesar da
resistncia, Antnio comeou a aceitar a oferta da psicloga. No desejar
conversar, no ter nada para falar, foi cedendo e ele comeou a responder
aproximao tranqila e confiante desta. Ela acreditou neste investimento e em sua
aposta de que, pela palavra, ele poderia romper a repetio e de que na
transferncia poderia criar um espao de circulao e de desdobramento.
Estes pacientes buscam no espao da internao um invlucro de proteo,
mas na medida em que se colocam dentro deste invlucro, no podem circular,
tornam-se fixados em suas iteraes. Por isto, valorizamos as tentativas de criar
alternativas, dialetizando o espao mediante o deslocamento interno/externo. Estes
recursos foram utilizados por Hilana que o convidou a passear no ptio externo
vila propondo conversarem e tomar gua de cco, o que ele passou a aceitar.
Nesse deslocamento espacial ele foi se abrindo fala. A partir da, na enfermaria
no contava somente com o mdico e com os enfermeiros para solicitar o alvio
de sua angstia. Um espao de expectativa se produziu, pois algum viria
encontr-lo e ele poderia falar de outras coisas, ou seja, as coisas que no tinham
mais valor comearam a ganhar vida. Ele tem duas filhas, com quem no estava
conseguindo relacionar-se. Uma, inclusive mdica, mas que nunca a vimos visit-
lo. No as censuramos, pois sabemos o quanto penosa a convivncia com o
negativo do vazio depressivo.
8
Freud (1915) afirma que devemos levar a srio o
8. Estou utilizando o termo depressivo, pois no encontrei neste paciente os elementos da
melancolia.
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melanclico quando este insiste em dizer que prejudica a famlia, que lhe causa
grande mal, pois as foras destrutivas que nele operam atingem os que esto
sua volta. Nestes casos, o que sugerimos que a famlia seja contatada sem
cobranas e exigncias, e que seja dito que ali tambm encontraro uma oferta
de ateno e de suporte.
Suponho que esta proximidade com uma outra que no a sua prpria filha
a psicloga mas que poderia ser sua filha, favoreceu elementos transferenciais
positivos. Em outras situaes, tambm pudemos observar uma certa facilitao
transferencial no relacionamento entre terapeutas jovens e pacientes com mais
idade. O jovem afeta com sua marca de Eros: fruio da vida, afirmao e maior
espontaneidade. Portanto, este caso contrape ao pacote operacional e prova que
a psicanlise tem o que fazer at mesmo em impasses na clnica psiquitrica.
A interveno do DSM-IV no campo psiquitrico, com sua referncia
operacional, trouxe em seu bojo um pacote pronto e acabado TOC, TP e TD
(transtorno obsessivo compulsivo, transtorno de pnico e transtorno depressivo)
transtornos estes cuja origem primria seria neuroqumica, cuja prescrio vem
determinada a priori: mesmas drogas e complemento psicoterpico cognitivo-
comportamental, incluindo a contra-indicao da psicanlise (cf. Pereira, 1997).
Esta crena tem uma fora entre os mdicos, pois restaura o sonho psiquitrico
de ser uma verdadeira medicina.
9
Mas sem a psicopatologia e o estudo da psique,
a psiquiatria ser reduzida a uma neuroqumica pobre e a prtica do psiquiatra
perder a sua singularidade.
Em nosso caso, confrontamos esta crena medicalista e a oferta psicanaltica
foi mantida e sustentada. Seu movimento de saltar pela janela, por exemplo, foi
entendido como um grito que deveria ser escutado e no simplesmente medicado
como sintoma da depresso. Como afirmou Erlich (2003: A chance de lhe
oferecer uma escuta psicanaltica era apostar num outro destino que rompesse
com o ciclo de internaes, abrindo espao palavra. Internar no deveria ser
sinnimo de enterrar, ao contrrio, tratava-se de desenterrar, de resgatar este
sujeito que estava desaparecido, esquecido (p. 4).
Quando o sujeito no sofre uma inibio maior, do tipo hibernao
(hiposensorialidade, no sentido de Berlinck, 2000) que parece servir de proteo
para o eu desterrado ele sofre muito lutando contra a tenacidade das idias
negativas pensamentos ruins, idias de acabar com a vida que insistem
9. Como afirma Rinaldi (2002, p. 63), seguindo Roudinesco, o discurso medicalizante da
psiquiatria biolgica, fundado na verdade cientfica e eficincia, exerce um enorme poder de
seduo sobre os mdicos em formao na instituio, uma vez que responde aos anseios de
sucesso de uma sociedade de consumidores que procura eliminar, a qualquer preo e no menor
tempo possvel, o sofrimento psquico como marca do sujeito.
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intensamente, como se o eu estivesse na mo dos algozes. Neste caso, o espao
criado na relao teraputica permitiu que o eu pudesse exercitar-se com alguma
atividade e domnio, encontrando um pouco de liberdade ao jugo do supereu
terrorfico.
Nesta clnica mltipla, em que somos instigados o tempo todo por
questes da equipe, por novas internaes de pessoas em estados graves e
mobilizantes, que envolvem os profissionais etc. a tentativa de construir os
planos teraputicos fundamental e, como j dissemos, uma construo muitas
vezes bricolada, mas mesmo este arranjo fragmentado de grande importncia
para a direo do tratamento. Como lembra Berlinck,
10
necessrio um
afastamento para a elaborao. Entendemos que estes momentos de discusso
franca, que por vezes acontecem na instituio, permitem que nos descolemos um
pouco da experincia e das vivncias contratransferenciais, surgindo a
possibilidade de circulao. Se isto acontece, o paciente deixa de ser meu e
passamos a trabalhar a tarefa teraputica talvez o que Lacan chamou de
transferncia de trabalho.
Neste caso, foi possvel garantir um plano teraputico a partir da superao
do pessimismo e do impasse na equipe devido indicao da ECT. Como esta
indicao veio como determinao do discurso mdico no h nenhuma
melhora, como se trata de depresso, a ECT uma interveno eletiva provocou
reao nos demais. Primeiro surgiu a barreira das corporaes porque vocs so
contra a ECT. Na verdade, os assistentes sociais e enfermeiros, que j conheciam
bem o paciente, tambm sabiam que este recurso no iria benefici-lo em nada.
A discusso foi possvel a partir da exigncia de um princpio: no aceitamos
discutir a nvel de pr e contra, s discutiremos a partir da clnica. Esta avaliao
clnica exigia que todos pudessem ter a sua palavra garantida, podendo falar de
seus anseios, observaes clnicas, do dia-a-dia, da histria na instituio, do
trabalho com a famlia e da reflexo sobre os recursos utilizados at ento.
O residente de medicina vinha se esforando ao mximo e havia registrado
dados que facilitavam a diferenciao diagnstica, ou seja, no era possvel falar
de um negativismo extremo, no havia delrios de runa, nem recusa alimentar.
11
10. Comunicao pessoal, Seminrios-PUC/SP, 2003.
11. Em outro momento discutiremos a diferenciao diagnstica. Os termos depresso/melancolia
so objetos de controvrsias, desde que Kraepelin classificou a PPMD. O termo melancolia
que no sculo XIX chegou a ser sinnimo de loucura foi substitudo por depresso, sendo
necessrio acrescentar-lhe um adjetivo (Depresso Maior ou Menor), para diferenciar endgeno
e exgeno. Depresso surgiu de lipemania de Esquirol (Pessotti,1999) onde foi dado o acento
no abatimento, uma figura da geologia (Ferreira, 2002a). Vrios estudiosos e psicanalistas
atualmente procuram discutir estas diferenciaes e afirmar a categoria da melancolia (Berlinck,
2002; Peres, 1996; Quinet/Alberti (In: Almeida/Moura, 1997) etc.).
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As idias de se matar foram entendidas como pedido de socorro. Alm disso, a
sua reao anterior ECT foi bastante negativa. Desta forma, foi possvel sustentar
a continuao de seu tratamento. Como afirma Erlich (2003):
A aposta na palavra era radical, no s na do paciente, mas tambm na
nossa palavra, enquanto palavra de diferena. A nosso ver, a aplicao da ECT
neste sujeito mortificado, reforaria a repetio e mataria a sua possibilidade de
falar. Seria calar a voz, que j comeava a se pronunciar. Bancar esta posio,
trouxe alguns efeitos para o trabalho em equipe. Houve uma maior circulao da
palavra, ao invs desta ficar concentrada num nico profissional. (p. 4)
Quando se compartilha a clnica intensiva, ela se torna bem mais leve para
todos. Sobre o mdico, muitas vezes recai a grande carga, seja da famlia,
querendo resultados e explicaes diagnsticas e teraputicas, seja devido ao lugar
que este ocupa no discurso do mestre. Neste caso, a dupla teraputica de referncia
pode se compor e partilhar o trabalho teraputico. Um elemento sugerido pelo
mdico uma medicao nova reforou a esperana do paciente (resposta
transferencial).
A alta da internao no foi fcil, pois ele apresentava muitos temores e
insegurana, alm de dificuldades de encarar a famlia na qual se sentia
desvalorizado e como um peso. Mas o trabalho com a famlia pde garantir uma
maior confiana para todos, pois ele no estava sendo abandonado e estaria
assegurado o seu tratamento no ambulatrio. Tudo isto, no entanto, no impediu
que trouxesse com freqncia as suas solicitaes de internao, de aumento da
medicao e da ECT.
O trabalho de elaborao desta passagem da internao para o tratamento e
para a vida externa , a nosso ver, fundamental na continuidade do mesmo. Se
no houver uma posio firme e de confiana dos terapeutas, a reinternao surge
como resposta demanda no transformada em comprometimento subjetivo. Para
que o paciente possa se comprometer com seu tratamento, necessrio que
encontre no outro um suporte. A sada da internao um momento sensvel e
exige ateno do projeto da reforma psiquitrica, pois dele depende boa parte de
seu sucesso. A internao deve ser vista como uma interface da assistncia, ou
seja, o interno e o externo devem representar as interfaces do projeto teraputico
de uma instituio psiquitrica.
Foi bastante gratificante ver este paciente vir ao encontro de sua terapeuta
no ambulatrio. Havia a expectativa e a dvida: ele vir mesmo para a psicote-
rapia no ambulatrio? E l vinha ele, com a apresentao caprichada esperando
por sua psicloga. Mais tarde dir que est retomando vrias atividades junto com
sua esposa e filhas, est podendo desfrutar dos passeios, da casa de veraneio e
est conseguindo fazer amor. Foi possvel o surgimento do trabalho de Eros, ocor-
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rendo a uma passagem da depresso para a depressividade (Berlinck, 2000,
p. 83), o que vem permitindo a continuidade de seu atendimento externo. Como este
atendimento externo est sendo possvel h dois anos, entendemos que a opo foi
a mais correta, j que o tratamento tradicional s estava agravando a sua aliena-
o. Sem entrar na controvrsia da ECT, seu emprego neste caso acentuava o seu
submetimento ao instrumento mdico. Lembramos ainda, que Antnio no apresen-
tava mais perodos intercrises, vinha se cronificando na instituio da internao.
Acredito que foi gratificante para toda a equipe o fato de ter sido superado
um impasse inicial e de ter sustentado um trabalho interprofissional. Neste sentido,
este trabalho vem refletir um pouco de minha perspectiva nestas mais de duas
dcadas de instituio psiquitrica, onde tenho tentado sustentar este esforo de
manter a interlocuo e de intervir sempre contra o corporativismo. A criao do
outro (os enfermeiros, os psiclogos os mdicos etc.) investido do narcisismo
das pequenas diferenas, que ao radicalizar-se destri as condies ticas e
transforma a convivncia em algo insuportvel.
Agradeo a psicloga Margarete Simes Ferreira, pela leitura cuidadosa e pelas
contribuies.
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Resumos
La construccin del caso es aqu abordada en su pluralidad prctica en la
internacin psiquitrica. De inicio se presenta una revisin sucinta de la concepcin
y de la metodologa del caso clnico. Seguidamente se pasa a la construccin y anlisis
del caso, donde se afirma su importancia en la direccin del plan teraputico.
Finalmente, se llama la atencin para la relevancia de la elaboracin del momento de
la salida de la internacin para el suceso de la continuidad del tratamiento externo.
Palabras claves: Caso clnico, pluralidad, construccin, internacin, reforma psiquitrica
La construction du cas est ici centre sur la pluralit pratique de linternement
psychiatrique. Il dbute par une rvision succincte des concepts et de la mthodologie
du cas clinique, puis se poursuit par la construction et lanalyse du cas qui rvle son
importance dans la direction et laccompagnement du plan thrapeutique. Finalement,
laccent est mis sur la ncessit dlaborer le moment de la sortie de linternement,
comme condition au succs de la continuit du traitement externe.
Mots cls: Cas clinique, pluralit, construction, internement, rforme psychiatrique
The construction of the case is approached here in its practical plurality in the
psychiatric internment. At first, a synthetical review of clinical case methodology and
concepts are presented, following the case construction and analysis to support its
importance to the therapeutic plans direction. Finally, attention is called to the
relevance of the elaboration of the internation exit moment for the sucess of external
treatment continuity.
Key words: Clinical case, plurallity, construction, internation, psychiatryc reform
Verso inicial recebida em maro de 2005
Verso revisada recebida em maio de 2005