Fractura de Rodilla y Pierna

Int Gonzalo Bastias

Fractura de Rtula

1.- Generalidades
Frecuencia alrededor del 1% de las lesiones del esqueleto.
Problema: prdida del mecanismo extensor de la pierna, prdida de la congruencia
articular y rigidez articular.
La ubicacin subcutnea de la rtula la hace susceptible de lesiones.

2.- Mecanismo
Directo. Fuerza de compresin directa, como un golpe.
Indirecto, por contractura del cuadriceps. Cuando se produce hiperflexin de la
rodilla y una contraccin excntrica del cuadriceps.
El mecanismo va a dar el patrn de la fractura.

3.- Clnica
Antecedentes del accidente. Antecedente de golpe directo, cada o los 2 juntos.
Alta o baja energa.
Dolor a la palpacin de la rtula o a la flexoextensin de la pierna.
Pueden haber abrasiones y equmosis en la cara anterior de la rodilla.
Derrame articular, hemartrosis.
Gap seo. Si la fractura est desplazada, se podr palpar un gap seo a nivel de la
fractura.
Limitacin de la extensin de la pierna. Debido al dolor y a hemartoris. El paciente
puede que no sea capaz de elevar la pierna en extensin.

4.- Tipos de fractura
Los ms frecuentes estallido y transversa.
Menos frecuentes vertical, marginal y por avulsin.
Un golpe directo de alta energa a la rotula resulta frecuentemente en un estallido.

5.- Clasificacin
Fractura transversal.
Fractura apical, por accin del tendn rotuliano.
Fractura transversal conminuta.
Fractura conminuta.






















6.- Imgenes
La mayora de las fracturas de rtula se podrn ver y clasificar adecuadamente con:
1.- Radiografa AP.
2.- Radiografa lat.
3.- Radiografa axial.
Ocasionalmente se pueden requerir imgenes de TAC oblicuas para ver fracturas
osteocondrales y fragmentos intrarticulares.


Radigrafa lat de rodilla. Fractura de polo inferior.


7.- Procedimientos diagnsticos
Se puede realizar la puncin articular para aspirar la hemartrosis e instilar lidocana
para aliviar el dolor y poder hacer una mejor evaluacin de la extensin de la
articulacin.

8.- Diagnstico diferencial.
Rtula bipartita.

9.- Tratamiento ortopdico y quirrgico.
Indicacin de tratamiento quirrgico: disrupcin del mecanismo extensor,
incongruencia articular, separacin mayor de 3mm entre fragmentos o desnivel
mayor a 2 mm entre fragmentos.
El tratamiento quirrgico busca restaurar la funcin extensora, mejorar las
incongruencias articulares y permitir la movilizacin temprana.
No desplazadas y mecanismo de extensin intacto: rodillera de yeso por 4 semanas.
Desplazadas: reduccin, osteosntesis y cerclaje.
Conminuta: patelectoma parcial o total. La patelectoma tiene que ser utilizada
como ltimo recurso, porque los resultados a largo plazo son pobres. Se produce
prdida del movimiento, prdida de la fuerza e inestabilidad de la rodilla al subir
escaleras.
Hay que indicar siempre kinesiologa, porque se produce atrofia del cuadriceps.

10.- Complicaciones.
Infeccin. Frecuencia 2-10 %.
Rigidez articular, ocurre frecuentemente debido a inmovilizacin prolongada.
Prominencia del material usado. Hasta en un 15% de los pacientes con sntomas se
debe retirar el material usado una vez que la fractura san.
Prdida de fijacin/reduccin. Puede ocurrir hasta en un 20%. Se debe
frecuentemente a fijacin inadecuada, conminucin que no es reconocida o
tratamiento postoperatorio muy intenso.


Fractura de Platillos Tibiales

1.- Generalidades
Mecanismo: salto y rechazo. Ms frecuente en deportes como sky o snowboard.
Valgo forzado.
Lesiones asociadas: menisco cartlago y ligamentos.
Frecuencia: se ve ms frecuentemente daado el platillo externo.
Sin tratamiento: artrosis en el futuro.

2.- Clasificacin de Schatzker.

Schatzker I:
Definicin: fractura del platillo tibial lateral sin depresin.
Etiologa: generalmente por stress en valgo. Ocurre en pacientes jvenes con huesos
fuertes, quienes son resistentes a la depresin. (Often due to a bumper injury).
Lesiones asociadas comunes: rotura del menisco lateral.
Tratamiento: tpico fijacin lateral.

















Schatzker II:
Es la fractura de platillo tibial ms comn.
Definicin: separacin y depresin del platillo tibial lateral.
Etiologa: generalmente debido a stress en valgo a axial. Ocurre en pacientes viejos
con osteoporosis con huesos que no resisten la depresin.
Lesiones asociadas: menisco interno, menisco externo y ligamento colateral medial.
Tratamiento: tpicamente fijacin lateral. Los fragmento deprimidos son elevados y
fijados con injerto de hueso.


















Schatzker III:
Definicin: depresin lateral.
Etiologa: en pacientes viejos con osteoporosis. Generalmente debido unicamente a
una cada.
Lesiones asociadas: se puede asociar a inestabilidad articular si los fragmentos
deprimidos se encuentran en una ubicacin lateral y posterior.
Tratamiento: si hay inestabilidad, los fragmentos fracturados son elevados y se usa
injerto seo y fijacin lateral e interna.














Schatzker IV:
Definicin: fractura de platillo tibial medial que puede ser de tipo depresin o
separacin. Puede comprometer tambin a la espina tibial.
Etiologa: stress en varo. Generalmente debido a trauma severo.
Lesiones asociadas: se asocia a avulsin de la eminencia intercondlea, que puede
indicar lesin del ligamento cruzado anterior. Lesin del ligamento colateral lateral.
Lesin del nervio peroneo Lesin de la arteria poplitea.
Tratamiento: placa medial y tornillos.




Schatzker V:
Definicin: separacin del los platillos tibiales interno y externo (bicondlea). La
metfisis se encuentra aun en contacto con la difisis.
Etiologa: generalmente stress axial puro con trauma severo.
Lesiones asociadas: lesin neurovascular, lesin del ligamento cruzado anterior ,
lesiones meniscales.
Tratamiento: tpico fijacin medial e interna lateral.













Schatzker VI:
Definicin: fractura metafisial que separa la superficie articular de la difisis. Puede
involucrar las superficies articulares interna, externa o ambas.
Etiologa: trauma de alta energa.
Lesiones asociadas: lesin neurovascular y sndrome compartamental. Tambin
lesiones meniscales, de ligamento cruzado anterior y de ligamentos colaterales.
Tratamiento: tpico fijacin medial e interna lateral.

















3.- Clnica
Dolor.
Impotencia funcional.
Deformidad.
Movilidad anormal.
Lesin vascular de troncos poplteos, hay que buscar pulsos poplteos y pedios.
Lesin de nervio tibial posterior o peroneo.
Sndrome compartamental por alta energa.
Lesin de meniscos, cartlagos y ligamentos.
4.- Imgenes
Radiografa de rodilla AP.
Radiografa de rodilla lat.
Radiografa de rodilla AP 10 caudal.
Radiografa de rodilla oblicua.
TAC de rodilla, para ver magnitud total del dao.
RNM de rodilla cuando hay sospecha de lesin del LCA, cartlago o menisco.
5.- Tratamiento conservador, en desplazamiento mnimo.
Rodillera de yeso en descarga por 4 6 semanas.
Ortesis articulada y kinesiologa por semanas
Fracturas muy desplazadas, traccin trans esqueltica en 40 flexin por 46 y knt
Ortesis articulada por 6 semanas en descarga total hasta 3 meses.
6.- Tratamiento quirrgico
Separacin de ms de 3 5 mm.
Hundimiento de ms de 8 10 mm.
Reduccin y osteosntesis.
Artroscopia de rodilla + tornillo canulado 1 o 2.
Si la articulacin es congruente se pone aguja de Kirschner.

Fractura de Tibia

GENERALIDADES

- Involucra fractura de tibia y peron.
- Fractura ms comn de huesos largos.
- Un tercio de la superficie de la tibia es subcutnea, por lo que es ms susceptible a
fracturas.
- La irrigacin de la tibia es ms precaria que la de aquellos huesos que estn rodeados
por msculos poderosos.
- La presencia de articulaciones en bisagra en rodilla y en tobillo no permite ninguna
adaptacin para la deformidad rotatoria de la pierna.
- Siempre tener en cuenta: mecanismo de la lesin, compromiso de partes blandas,
exposicin de la fractura, conminucin de la fractura, desplazamiento y compromiso de
Peron.
- La irrigacin de la tibia es a travs de la arteria nutricia (rama de la arteria tibial
posterior que aporta la irrigacin endostal (70% irrigacin del hueso), y se anastomosa
con los vasos provenientes de la metfisis) y los vasos periostales (penetrantes
provenientes de la A. tibial anterior, 30% de irrigacin).
- La circulacin arterial medular puede regenerarse en pocas semanas gracias a un
reclutamiento de vasos de la periferia que sostienen la nutricin del callo seo y
permiten la revascularizacin de reas necrticas. Lo anterior requiere tejidos vecinos
viables e idealmente cobertura muscular directa.
-Perfusin peristica menor que en fmur, la revascularizacin es ms lenta.
-Peron es ms flexible, tiene buena irrigacin y proteccin muscular.
-Peron transmite solo el 6 15 % de la carga de la pierna.
-La pierna tiene 4 compartimientos.



CLINICA
Alta energa.
Dolor intenso.
Impotencia funcional.
Edema.
Equmosis.
Crpito seo, no intentar reproducir el crpito.
Desviacin de los ejes.
Movimiento anormal de fragmentos.
Bulas con contenido sanguinolento.
Ver detalles del accidente.
Ver edad cronolgica y fisiolgica.
Frecuente en deportistas de alto rendimiento.
Hacer examen fsico general.
Hacer examen fsico local, ver estado de partes blandas, heridas, estado neurolgico
y vascular. Ver presencia de sndrome compartamental.


Clasificaciones:
1. Segn compromiso de partes blandas

A mayor grado de energa habr un mayor compromiso de partes blandas, lo que le conferir un
pronstico diferente y mayor riesgo de complicaciones:
LESION DE TEJIDOS BLANDOS EN FRACTURAS CERRADAS
Tscherne y Gotzen (1984)
- Grado 0: Escasa o nula lesin de tejidos blandos.
- Grado 1: Contusin o abrasin superficial.
- Grado 2: Abrasin profunda, con hinchazn a tensin, contusin excesiva y vesculas.
- Grado 3: Extensa contusin y/o aplastamiento.
- (G2 y G3: Se manejan como fractura expuesta. Yeso puede causar necrosis y Sd.
Compartimental).

2. Grado de conminucin

CLASIFICACION DE WINQUIST
- Tipo I : Conminucin de un pequeo fragmento, menor al 25% del dimetro del cilindro del
hueso.
- Tipo II: Conminucin de un fragmento de hasta un 50% del dimetro del cilindro del hueso.
- Tipo III: Conminucin de un fragmento que compromete a ms del 50% del dimetro del
cilindro del hueso.
- Tipo IV: Conminucin segmentaria, sin contacto entre los fragmentos seos principales.
- Tipo V: Existe prdida sea segmentaria.
3. CLASIFICACION FRACTURAS
DE PIERNA DE LA AO:
A Simple: espiral, oblicua, o transversa.
B Cua: espiral, benigna o fragmentada.
C Compleja: espiral, segmentada o irregular.















A Simple B Cua C Compleja











Simple Espiral Simple Oblicua Simple Transversa











Cua Espiral Cua Bending Cua Fragmentada
Benigna










Compleja Espiral Compleja Segmentada Compleja Irregular


5.- Imgenes
Radiografa AP.
Radiografa lat.
Radiografa oblicua.
Incluir imgenes de rodilla y tobillo.
TAC si existe compromiso articular.
Arteriografa si existe lesin vascular.


Rx de tibia AP. Fractura de tibia simple espiral.






Rx de tibia AP. Fractura de tibia simple transversa.








Rx de tibia AP. Fractura de tibia en cua bending.











EVALUACIN INICIAL
- Anamnesis y examen fsico rigurosos.
- Evaluacin en el contexto general del paciente (Politraumatizado, ABC).
- 20-25% de las fracturas de tibia se presentan en pacientes politraumatizados.
- Examen fsico: deformidades, pulsos, estado compartimental, tumefaccin de la pierna,
movilidad de los dedos, etc.
- Si corresponde, manejo de fractura expuesta habitual (apsito estril, profilaxis).
- Estudio radiolgico adecuado (AP,L y Obl., que incluya rodilla y tobillo).
- El manejo ortopdico o quirrgico estar dado por patrn de fractura y compromiso de
partes blandas:
-

Factores de inestabilidad en una fractura cerrada de pierna:
(1) Dao severo de partes blandas (Tcherne 2 o 3).
(2) Conminucin mayor del 50% (Winquist III).
(3) Desplazamiento completo (100%).
(4) Rasgo transverso de tibia y peron al mismo nivel.
(5) Acortamiento mayor de 1 cm.
(6) Varo, valgo y rotacin mayor de 5.
(7) Ante o recurvatum mayor de 10.
(8) Compromiso articular desplazado.
(9) Perdida secundaria de reduccin.

TRATAMIENTO

Indicaciones para tratamiento ortopdico:
- Tscherne 0 a 1.
- Fractura estable segn patrn radiogrfico.
- Capacidad de cargar peso en un yeso o brace.

Tratamiento ortopdico
- Bota larga en 3 tiempos, abierta, para manejo inicial.
- Control radiogrfico cada 1 a 2 semanas por el primer mes.
- Se cambia a yeso tipo Sarmiento o brace funcional cuando a disminuido el edema y el dolor
(alrededor de 2 a 4 semanas).
- Si se pierde reduccin en el proceso se puede intentar una cua de yeso o una nueva reduccin
ortopdica, idealmente bajo anestesia.
- Si requiere ms de 2 reducciones o sufre acortamiento mayor a 1 cm se recomienda manejo
quirrgico.
- Tiempo de consolidacin: 16 semanas en promedio.
- Porcentaje de mal alineamiento vara entre 4-59 %.
- Rigidez de tobillo y subastragalina de 20-25%


Indicaciones tto quirrgico
- Fractura por alta energa.
- Tscherne 2 a 3.
- Fractura inestable.
- Fractura expuesta.
- Sndrome compartimental.
- Fractura femoral ipsilateral.
- Falla de tratamiento ortopdico.
- Fractura de tibia con fbula intacta (indicacin relativa y debatido hasta hoy: se recomienda
manejo ortopdico inicial y si la tibia se angula en varo, operar).
- OTS de la fbula: slo si altera la mortaja.


Tratamiento quirrgico.

Traccin Trans-esqueltica
- Poco usado actualmente.
- Slo como mtodo transitorio en fracturas expuestas.
- Absoluta inestabilidad.
Fijacion Interna
a)Placas y Tornillos
- Tornillos: no otorgan una estabilidad adecuada cuando se utilizan en forma aislada. Pueden
ser el complemento para una fijacin externa en fracturas oblicuas o espirodeas largas.
- Placas: adecuada estabilidad a la fractura a expensas de desperiostizacin y compromiso de
partes blandas. Permite una rpida movilidad y rehabilitacin. Indicada en fracturas
metafisodiafisiarias y/o con compromiso articular. Complicaciones: infeccin, sobre todo en
fracturas expuestas (3-38%), mal alineamiento varan entre 0 y 17% y no consolidacin entre 0
y 24%. Contraindicaciones relativas: gran conminucin y osteoporosis.
b)Clavos Intramedulares
- Pueden ser: flexibles (no fresados) o rgidos con y sin bloqueo (fresados o no).
- Gold standard en fracturas cerradas y algunas expuestas.
- Controversia entre fresado o no: habra disminucin del flujo endostal al fresar, pero no hay
diferencia en perfusin del callo ni en la cantidad de hueso formado.
Fijacin Externa
- En fracturas expuestas como mtodo transitorio o definitivo.
- Los FE tambin estn indicados en aquellas fracturas cerradas con gran compromiso de partes
blandas (Tscherne 2 o 3) y en fracturas metafisiarias difciles de estabilizar por otros mtodos.
Amputacin
- Indicaciones absolutas seran en fracturas IIIC con:
a.- Disrupcin del nervio tibial.
b.- Lesin grave de tejidos blandos que llevar a una extremidad no funcional.
c.- Isquemia mayor a 8 hrs







COMPLICACIONES

Infeccin de la herida.
Osteomielitis.
Retardo de consolidacin.
Pseudoartrosis.
Dehiscencia de la herida.