ANAMNESIS

I. ANAMNESIS

A) Filiacin
1. Nombre: Fortunata Flores Condori
2. Edad: 78 aos Fecha de nacimiento: 17/06/1936
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestizo
5. Idioma: Quechua y castellano
6. Grado de instruccin: Secundaria
7. Ocupacin actual: Ama de casa
8. Ocupaciones anteriores: Comerciante
9. Religin: Catlico
10. Estado civil: Casado
11. Lugar de nacimiento: Puno
12. Lugar de procedencia: Puno
13. fecha de ingreso: 11/06/2014
14. Fecha de elaboracin de H.C; 13/06/2014
15. Fuente: Directa / confiable Indirecta (Hijo)
16. Persona responsable: Alejandro Apaza Flores (Hijo)

B) Enfermedad Actual

1. Tiempo de enfermedad: 8 das
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso: Progresivo
4. sntomas y signos principales:
- Tos
- Disnea
- Hemoptisis
- Dolor torcico
- Alza trmica

5. Relato cronolgico:

Paciente de sexo femenino de 77 aos de edad refiere que el cuadro inicia de forma
insidiosa hacia ocho das con tos productiva de moderada intensidad con expectoracin de
color blanquecina con ligera hemoptisis, acompaado de alza trmica no cuantificada,
adems desde hace cinco das estos sntomas son acompaados por disnea a moderados
esfuerzos con agitacin y presencia de escalofros, sudores y cefalea por lo cual la paciente
se aproxima a los servicios de consultorio externo de este hospital y se decide su
hospitalizacin.

6. Funciones biologicas:

a. Apetito : Alterado: intolerancia al consumo de dieta rica en carbohidratos
b. Sed : Conservado
c. Sueo : Alterado
d. Orina : Alterado: nicturia
e. Deposiciones : Conservado

C) Antecedentes personales

1. Antecedentes personales fisiolgicos:

a. Parto Eutcico
Atencin domiciliaria

b. Lactancia: SI

c. Desarrollo psicomotriz: Aparentemente Normal

2. Antecedentes personales patolgicos:

a. Enf. Pre-existentes : Niega
b. Hosp. Anteriores : Afirma: Hace 1 aos por problemas similares
c. Cirugas previas : Niega
d. Transfusiones : Niega
e. Alergias : Niega
Medicamentos: NO
Otros: NO
f. Inmunizaciones : No refiere
g. Hbitos nocivos : Niega
Alcohol: NO
Tabaco: NO
h. Otros de importancia : Ninguno

3. Antecedentes familiares:

a. Padre : Fallecido
b. Madre : Fallecido
c. Hermanos : Vivos en nmero de 3
d. Conyugue : Fallecido: Hace 20 aos aproximadamente de causas desconocida

4. Antecedentes socioeconmicos:

a. Vivienda: Propia
Material: Noble: (Casona antigua)
Electricidad: si
Agua potable: si
Alcantarillado: si
Crianza de animales: aves domsticas (pollos)

b. Alimentacin: rica en carbohidratos, pobre en protenas

c. Situacin socioeconmica: media
EXAMEN FISICO
II. EXAMEN FSICO.

A) EXAMEN FSICO GENERAL:
Somatometria : Peso: 65Kg. Talla : 1.60.cm. IMC: 25.3

Signos vitales : PA: 90/50 mmHg Pulso: 80 por minuto
T : 38.5C FR: 27 por minuto

Estado general : Regular estado general
Regular estado de nutricin
Regular estado de hidratacin

Actitud : ACTIVO
Posicin : DE CUBITO LATERAL
Conciencia : Lucido, orientado en tiempo y espacio
Facies : NEUMONICA
Piel : Poco hidratada, turgencia y elasticidad disminuida, caliente
TCSC : De buena distribucin de acuerdo a la edad
Conjuntivas : Blanca hmeda y brillante
Mucosas orales : palidas y hmedas
Linfticos : Sin presencia de adenopatas

B) EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. Cabeza:
a) Ojos: Centrales simtricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, conjuntivas inyectadas
y brillantes

b) Odos: Bien implantados con el conducto auditivo externo permeable. Regin
mastoidea indolora.

a. Funcin auditiva: conservada

c) Nariz: Normorrinea con leve grado de rubicundez, aleteo nasal leve, fosas nasales
medianamente permeables , tabique central y sin desviaciones

d) Boca: Simtrica, labios secos con presencia de fisuras, lengua rosada hmeda y
papilada

e) Dientes: incompletos, presencia de caries, estado de conservacin e higiene
deficientes

f) Orofaringe: ligeramente congestiva.

2. Cuello; cilndrico
Movilidad: activo
Piel: Turgencia y elasticidad disminuidas
Latido venoso: leve ingurgitacin yugular
Ganglios: sin presencia de adenopatas


3. Trax y pulmones:

a. inspeccin: cilndrico, con movilidad disminuidas

b. Palpacin:
Vibraciones vocales aumentadas
La amplexacion y elasticidad disminuidas a predominio del lado derecho
Murmullo vesicular abolido en el tercio inferior del lado derecho

c. Percusin:
Matidez a predominio del tercio inferior de hemitorax derecho

d. Auscultacin:
Crepitos a nivel de la base del hemitorax derecho

4. Cardio vascular:

a. Inspeccin y Palpacin:
No presencia de choque de punta
No presencia de latido de la arteria pulmonar
No presencia de latido artico ni fremito sistlico
b. Percusin:
Normalmente sonoros
c. Auscultacin:
Ruidos cardiacos artmicos, soplos sistlico, presencia de tercer ruido

5. Abdomen:

a. Inspeccin:
Cicatriz umbilical central invaginada sin irregularidad
Blando depresible sin presencia de tumores ni cicatrices
b. Palpacin:
No doloroso a la palpacin superficial ni profunda
No presencia de masas ni tumoraciones
Signo de la oleada negativo
Signo del tempano negativo
c. Percusin:
Sin particularidades
Matidez heptica y esplnica normal
Timpanismo normal en el espacio de traube
d. Auscultacin:
Ruidos hidroaereos presentes y regulares

6. Genitourinario:
a. Inspeccin:
Fosas lumbares simtricas
Sin seas particulares en regin anterior y posterior
b. Palpacin:
Puntos de Valleix negativo
Puntos renoureterales negativos
c. Percusin:
Puo percusin de Murphy derecho e izquierdo negativos

7. Neurolgico.
Actitud: de cubito dorsal activo
Glasgow: nivel V 15 puntos
o Apertura de ojos: espontanea (4)
o Respuesta verbal: orientada (5)
o Respuesta motora: obedece ordenes (6)
Reflejos osteotendinosos: presentes sin particularidad
Funciones cerebrales superiores:
o Praxia: sin particularidades
o Gnoxia: espontaneo
o Fasia: sin alteraciones
o Memoria: sin particularidades
o Negligencia: reconocimiento espontaneo
Equilibrio y coordinacin
o Cronometra: perifrico y central conservados
o Diadococinesia: respuesta perifrica conservada




IMPRESIN DIAGNOSTICA:

- Neumona adquirida en la comunidad
- Neumona por aspiracin
- Bronquiolitis obliterante
- Tuberculosis
- Insuficiencia cardiaca


PLAN DE TRABAJO
1. Pruebas de laboratorio:
a. Saturacin de oxigeno
b. Hemograma y bioqumica (exmenes de funcin renal y heptica, AGA y electrolitos)
* bioquimica
- Glucosa: 108 mmHg
- Urea: 37 mg/dl
- Creatinina 1.0 mg/dl
* Hematologia
- linfocitos: 12800 / mm
3

- plaquetas: 265 000/mm
3
- neutrfilos 77%
- abastonados 00 %
- segmentados 77 %
- eosinofilos 01%
- basfilos 00%
- grupo sanguneo O
- factor rH : positivo
- hemoglobina: 12.6 gr %
- hematocrito : 39.8

c. Cultivo de esputo:

2. Radiologa torcica: antero-posterior simple, lateral
DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO

* NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO:
- Cloruro de sodio al 5%
- Acido clavulanico 125 mg cada 8 horas.
- Cefuroxima 500 mg cada 12 horas
- Metamizol
- Ranitidina
- Nebulizacin oxgineo 3 litros intermitente