Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN DI RUANG BEDAH ANAK

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. T
Tempat/tgl lahir : Medan/23 Maret 2001
Nama Ayah/Ibu : Tn.P /Ny.S
Pekerjaan Ayah : PNS
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Anak : -
Alamat : Medan
2. KELUHAN UTAMA
An. T mengatakan merasakan nyeri didaerah sekitar penis akibat luka post op.
sepanjang penis yaitu dari scrotum sampai glans penis dan melingkar sepanjang glans
( 5 cm) dengan letak meatus uretra di penil, skala nyeri 5, nyeri tiba-tiba berlangsung
sekitar 2 menit, An. T terlihat meringis, dan tampak berhati-hati ketika merubah posisi.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. PRENATAL : Ny. S mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan,
setiap 1 bulan sekali, dan sudah mendapat imunisasi TT dan tidak
ada riwayat penyakit selama hamil.
B. NATAL : Ny. S mengatakan melahirkan secara normal dibantu oleh bidan
dengan BBL : 3100 gr, PB : 50 cm.
C. POSTNATAL : Ny. S mengatakan An. T diberi ASI eksklusif dan diberi makanan
tambahan (MPASI) setelah 5 bulan usianya.
4. RIWAYAT MASA LALU
A. PENYAKIT WAKTU KECIL
An.T tidak pernah menderita penyakit sewaktu kecil.
B. PERNAH DIRAWAT DIRUMAH SAKIT (RIWAYAT HOSPITALISASI)
An.T belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
C. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
Tidak ada riwayat penggunaan obat.
D. RIWAYAT PEMBEDAHAN (TINDAKAN OPERASI)
Tidak ada riwayat pembedahan.
E. ALERGI
An.T memiliki alergi terhadap makanan yaitu jenis makanan udang.
F. KECELAKAAN
An. T tidak pernah mengalami kecelakaan.
5. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM : An.T anak kedua dari pasangan Suami Istri Tn.P /Ny.S. Ny. S
mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit
hipospadia, dan an. T tidak memiliki penyakit keturunan seperti
asma, hipertensi, DM.
Tn. P Ny.S









: Laki-laki : Serumah

: Perempuan : Cerai

: Klien

: Meninggal
6. RIWAYAT SOSIAL
A. YANG MENGASUH
An. T dirawat oleh kedua orang tua, dengan keadaan rumah bersih, dekat
dengan keramaian (jalan raya), dilingkungan perumahan.
B. HUBUNGAN DENGAN ANGGOTA KELUARGA
An.T sangat disayangi oleh keluarga dan saudaranya.
C. HUBUNGAN DENGAN TEMAN SEBAYA
An. T sering bermain dengan teman disekitar rumahnya.
D. PEMBAWAAN SECARA UMUM
An. T sehari-harinya berkelakuan baik, dekat dengan keluarganya.
E. LINGKUNGAN RUMAH
Lingkungan sekitar rumah bersih, tenang, dan nyaman.
7. KEBUTUHAN DASAR
A. MAKANAN DASAR
Makanan yang disukai/tidak disukai:
An.T suka makan mie goreng, nasi goreng, dan An.T tidak memiliki makanan yang
tidak disukai.
Selera/ nafsu makan :
An.T tidak mengalami penurunan nafsu makan sejak dirawat di Rumah Sakit.
Alat makan yang dipakai :
Sendok.
Pola makan/ jam :
An. T mengatakan sebelum dan selama sakit An. T makan 3 x/hari, minum 9
gelas/hari
B. POLA TIDUR
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa tidur):
Tidak Ada kebiasaan tidur. An. T mengatakan sebelum dan selama sakit tidur 8
10 jam/hari.
Tidur siang/ jam:
An. T kadang kadang tidur siang, waktu dan lama tidurnya tidak menentu.
C. MANDI
An. T mengatakan sebelum dan selama sakit mandi 2 x/hari.
D. AKTIVITAS BERMAIN
An.T berbicara dengan keluarga dan bermain diatas tempat tidur.
E. ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB).
An. T mengatakan sebelum dan selama sakit BAB 1 x/hari.
Buang Air Kecil (BAK).
An. T mengatakan sebelum dan selama sakit BAK 5 x/hari (1500 cc). BAK lancar
tetapi tidak memancar.


8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
A. DIAGNOSA MEDIS
Post Op Uretroplast
B. TINDAKAN OPERASI
Op Uretroplasty.
C. STATUS CAIRAN/HIDRASI
Terpasang infuse RL : 15 tts/ menit.
D. STATUS NUTRISI
An. T diberikan diet MB
E. OBAT- OBATAN
Injeksi Toraxic 20 mg.
Injeksi Kalnex 250 mg.
Injeksi Ceftriaxone 1 gr.
F. AKTIVITAS
An. T terlihat meringis, dan tampak berhati-hati ketika merubah posisi.
G. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hb
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Differential Count
Eosinofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Gol. Darah
Koagulasi
PPT
PPT test
PPT kontrol
PPTK
PTTK test
PTTK kontrol
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin


13.6
6.0
4.8
38.2 L
436 H

4
0
1
55
32
8 H
O


16.1
16.7

40.5
36.0

27.0
0.8


12.8 16.8
4.5 13
4.4 5.9
41 53
150 400

1 5
0 1
3 6
25 60
25 50
1 6



12 19
12.3 18.9

27 42
27.0 43.0

< 31
< 1


g/dl
10^9/L
10^12/L
%
10^9/L

%
%
%
%
%
%



Detik
Detik

Detik
Detik

mg/dl
mg/dl



H. FOTO RONTGEN
Tidak ada.
I. LAIN-LAIN
Tidak ada.
9. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Compos mentis, baik.
B. TB/BB
120/24 kg.
C. LINGKAR KEPALA
LK : 54 cm
D. KEPALA
Mesochepal, simetris, rambut hitam, tidak rontok, bersih, tidak ada pembesaran
lingkar kepala.
E. MATA
Sklera putih, tidak ada secret mata, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
(kacamata).
F. LEHER
Posisi trakea anatomis berada di medial, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
G. TELINGA
Tidak ada secret, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
H. HIDUNG
Tidak ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih
I. MULUT
Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
J. DADA
Keadaan kedua sisi dada simetris, gerakan dada simetris, putting bewarna gelap.
K. PARU-PARU
Inspeksi : Pengembangan paru simetris ka dan ki
Palpasi : Vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronchi/whezing

L. JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis terba di intercosta 4-5
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung lup dup
M. ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada lesi, bekas operasi
Auskultasi : Bising usus normal 28 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa abdomen, tidak ada
benjolan.
N. PUNGGUNG
Simetris, tidak ada nyeri atau kekakuan.
O. GENITALIA
Kelainan letak meatus uretra di penis.
P. EKTREMITAS
ATAS
Ekstremitas atas tidak ada edema, simetris tangan kiri dan kanan.
BAWAH
Ektremitas bawah simetris kaki kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak ada kelainan
pada kaki dan kaku.
Q. TANDA VITAL
RR : 24 x/ menit (reguler).
HR : 110/70 mmHg.
TEMP : 36.3
0
C.
10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
BAHASA
An. T bisa berbahasa verbal dan menggunakan bahasa Ibu.






11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada data pemeriksaan penunjang.
12. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Juli 2014, jam 15.00 (post op. Urethroplasty)
Dilakukan tindakan operasi (urethroplasty) tgl 13 Juli 2014 jam 19.00
1) Luka post op sepanjang penis, dari scrotum sampai glans penis, dan melingkar
sepanjang glans ( 5 cm), letak meaatus uretra di penil.
2) An. T mengatakan merasakan nyeri didaerah sekitar penis, dengan skala 5, nyeri
tiba-tiba berlangsung sekitar 2 menit, An. T terlihat meringis, dan tampak berhati-
hati ketika merubah posisi.
3) Terpasang prosedur invasi kateter, BAK tanggal 14Juli 2012, jam 17.00 : 1000 cc,
jam 19.00 : 200 cc.
4) Pemeriksaan TTV tanggal 14 Juli 2014, jam 15.00; HR : 66 x/menit,
TD : 110/70 mmHg, S : 36C, RR : 24 x/menit
5) Terpasang infuse RL : 15 tts/menit.
6) Minum : 7 gelas/hari.
13. MASALAH KEPERAWATAN
1) Nyeri Akut.
2) Resiko tinggi infeksi.
14. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen cidera (prosedur post. Op) d/d terdapat luka post op sepanjang
penis dari skrotum sampai glans penis dan melingkar sepanjang glans ( 5 cm),
letak meatus uretra di penil dan nyeri skala 5.
2) Resiko tinggi infeksi b.d pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit
tidak utuh/insisi bedah) d/d terdapat luka post op sepanjang penis dari scrotum
sampai glans penis dan melingkar sepanjang glans ( 5 cm), letak meatus uretra di
penil.







ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. DS : An. T mengatakan nyeri seperti
kesemutan, dengan skala 5, disekitar
penis, tiba-tiba selama 2 menit
DO :
P : nyeri tiba-tiba
Q : nyeri seperti kesemutan
R : nyeri terasa di daerah sekitar penis
S : skala nyeri 5
T : terjadi selama 2 menit
An. T terlihat meringis dan tampak
berhati-hati ketika bergerak atau
merubah posisi
Agen cidera
(Prosedur post. Op)
Nyeri Akut.
2. DS : -
DO : terdapat luka post. Op di penis,
terbalut kassa steril.
Lebar luka : sepanjang penis dari
scrotum sampai glands penis dan
melingkar sepanjang glands
Panjang Luka : 5 cm
Pertahanan tubuh
primer tidak
adekuat (integritas
kulit tidak
utuh/insisi bedah).
Resiko tinggi
infeksi.





ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : An. T
Jenis Kelamin : Laki-laki.

NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b.d agen cidera
(prosedur post. Op) d/d terdapat
luka post op sepanjang penis
dari scrotum sampai glans penis
dan melingkar sepanjang glans
( 5 cm), letak meatus uretra di
penil dan nyeri skala 5.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x7 jam
diharapkan nyeri
berkurang.
1) Klien tampak
tenang.
2) Tidur/ istirahat
dengan tenang.
3) Klien dapat
menoleransi
terjadinya
nyeri.
4) Skala nyeri 0-4
5) Tanda-tanda
vital dalam
batas normal.
- TD : <140/90
mmHg
- RR : 16-24
x/mnt
- T : 36.5
0
C-
37.5
0
C
- HR : 60-90
x/mnt

Kaji tingkat nyeri,
catat karakteristik
dan intensitas nyeri.






Atur posisi klien
senyaman mungkin.



Ajarkan teknik
relaksasi.






Kolaborasi dalam
pemberian
analgetik.
Untuk
mengetahui
seberapa berat
rasa nyeri yang
dirasakan dan
mengetahui
pemberian
terapi sesuai
indikasi.

Untuk
mengurangi rasa
nyeri dan
memberikan
kenyamanan.
Teknik relaksasi
seperti tarik
nafas dalam,
distraksi dapat
mengurangi rasa
nyeri dan
memberi rasa
nyaman.
Membantu
mengurangi rasa
nyeri.
Hari I
1) Mengkaji nyeri,
mencatat lokasi,
karakteristik & intensitas
nyeri (1-10).

2) Membantu mengatur
posisi yang nyaman pada
An. T.

3) Mengajarkan latihan
tarik nafas dalam.

4) Mengkolaborasikan
untuk pemberian
analgetik.

Hari I
S :
An.T mengatakan
nyeri terasa disekitar
penis, seperti
kesemutan, terjadi
selama 2 menit
secara tiba-tiba.
An. T bersedia
melakukan relaksasi
O :
P : nyeri tiba-tiba
Q :nyeri seperti
kesemutan
R :nyeri disekitar
penis
S : nyeri skala 5
T : nyeri selama 2
Menit
An.T terbaring
dengan posisi semi
fowler, kaki
mengangkang/terbuka
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan.
Hari II
1) Mengkaji nyeri,
mencatat lokasi,
Hari II
S : An. T mengatakan
nyeri terasa disekitar
karakteristik &
intensitas nyeri (1-10).

2) Membantu mengatur
posisi yang nyaman
pada An. T.

3) Mengajarkan latihan
tarik nafas dalam.

4) Mengkolaborasikan
untuk pemberian
analgetik.
penis, seperti
kesemutan, terjadi
selama 2 menit
secara tiba-tiba, An. T
bersedia melakukan
relaksasi
O :
P : nyeri tiba-tiba
Q: nyeri seperti
kesemutan
R : nyeri disekitar
penis
S : nyeri skala 5
T : nyeri selama 2
menit.
Injeksi toraxic 20 mg
(jam 16.00)
An. T terbaring
dengan posisi semi
fowler, kaki
mengangkang/terbuka
TD : 120/70 mmHg
T : 36.4C
HR : 85 x/menit
RR : 24 x/menit
An. T terlihat
melakukan relaksasi
nafas dalam
An. T terlihat berhati
hati ketika bergerak
atau merubah posisi
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
kaji karakteristik
nyeri, beri posisi
nyaman dan
kolaborasi untuk
pemberian analgetik.
Hari III
1) Mengkaji nyeri,
mencatat lokasi,
karakteristik &
intensitas nyeri (1-10).

2) Membantu An. T untuk
memilih posisi yang
nyaman.

3) Mengajarkan latihan
tarik nafas dalam.
Hari III
S : An.T mengatakan
sudah tidak
merasakan nyeri
O :
An. T terlihat rileks
TD :110/70 mmHg
T : 36.2 C
HR :78 x/mnt
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : program pulang,
hentikan intervensi.
2 Resiko tinggi infeksi b.d
pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (integritas kulit tidak
utuh/insisi bedah) d/d terdapat
luka post op sepanjang penis
dari scrotum sampai glans penis
dan melingkar sepanjang glans
( 5 cm), letak meatus uretra di
penil.

Setelah dilakukan
tindakan selama 3
x 7 jam
diharapkan tidak
terjadi infeksi.
1) Tidak ada
tanda-tanda
infeksi seperti
(rubor, tumor,
kalor, dolor,
fungiolesa).
Kaji lebar luka,
letak luka.

Kaji faktor yang
dapat menyebabkan
infeksi.
Bersihkan
lingkungan dengan
benar.
Ganti balut setiap
hari.

Kolaborasi untuk
pemberian antibiotik
dan anti pendarahan.

Mengetahui
seberapa besar
faktor resiko.
Mengetahui
penyebab infeksi.

Meminimalkan
terjadinya
penularan infeksi.
Meminimalkan
terjadinya
infeksi.
Menambah daya
tahan tubuh
terhadap
virus/bakteri.

Hari I
1)Mengkaji karakteristik
luka (lebar luka & letak
luka).

2)Mengkolaborasikan
untuk pemberian
anti pendarahan.

3)Mengkolaborasikan
untuk pemberian
antibiotik.
Hari I
S : -
O :
Lebar luka : sepanjang
penis, dari scrotum
sampai glands penis,
melingkar sepanjang
glands.
Panjang luka : 5 cm
Letak luka : di sepanjang
penil.
Injeksi kalnex 250 mg.
Injeksi ceftriaxon 1 gr.
A :Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
kaji karakteistik luka,
kolaborasi untuk
pemberian antibiotik
dan anti pendarahan.
Hari II
1) Mengkaji karakteristik
luka (lebar luka & letak
luka).

2) Mengkolaborasikan
untuk pemberian
anti pendarahan.

3) Mengkolaborasikan
untuk pemberian
antibiotik.
Hari II
S : -
O :
Lebar luka: sepanjang
penis, dari scrotum
sampai glands penis,
melingkar sepanjang
glands.
Letak luka : di
sepanjang penil.
Luka berwarna
merah, tidak berbau,
luka bersih
terkontaminasi.
A : Masalah teratasi.
P : program pulang,
hentikan intervensi.
Beri penkes tentang
diit tinggi protein
(mempercepat proses
penyembuhan), dan
membersihkan luka
dengan NaCl

Anda mungkin juga menyukai