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Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
Direccin General de Salud Pblica
Coordinacin Promocin y Prevencin








DOCUMENTO TECNICO QUE INCLUYE EL
PROTOCOLO DE ATENCION A LA EMBARAZADA
MENOR DE 15 AOS AJUSTADO Y VALIDADO
POR PARES EXTERNOS







MARZO DE 2013
CONVENIO MPS/UNFPA 036
LINEA SALUD ADOLESCENTE
PRODUCTO 6







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CORDINADOR DEL PROYECTO
DR. EDGAR IVAN ORTIZ L.






AUTORES
Dra. OLGA LUCIA RESTREPO
Dra. IVONNE DIAZ
Dra. NUBIA FARIAS
Dr. NESTOR BALCAZAR
Dr. CARLOS A. QUINTERO
Dr. EDUARDO ROMERO
Dra. ZULMA URREGO
Dra. DIVA MORENO
Lic. MARY LUZ MEJIA
Dr. EDGAR IVAN ORTIZ L.


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CONTENIDO


Pg.
1. INTRODUCCIN ................................................................................................ 5
2. EL EMBARAZO ADOLESCENTE UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA ...... 7
2.2 EPIDEMIOLOGA .............................................................................................. 9
2.3 DETERMINANTES SOCIALES E INEQUIDADES DE SALUD DEL
EMBARAZO ADOLESCENTE ............................................................................... 10
2.3.1 Determinantes Sociales e Inequidades de Salud relacionadas con el tema
del embarazo adolescente .................................................................................... 11
2.4 CONSECUENCIAS DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTE........................... 14
3. ATENCIN DIFERENCIADA DE LA ADOLESCENTE MENOR DE 15 AOS 17
3.1 ASPECTOS CONCEPTUALES ESPECFICOS DE LA ADOLESCENCIA ..... 17
3.2 ASPECTOS NORMATIVOS PARA BRINDAR ATENCIN EN SALUD A LA
ADOLESCENTE GESTANTE ............................................................................... 20
3.2.1. Ruta critica para la atencin de la embarazada menor de 15 aos ............. 23
3.3 DIAGNSTICO ............................................................................................... 27
3.4 CONSEJERA SOBRE LAS OPCIONES QUE PUEDE TENER LA
ADOLESCENTE FRENTE AL EMBARAZO .......................................................... 29
3.5 CONTROL PRENATAL (CPN) ........................................................................ 33
3.6 ATENCIN DEL PARTO ................................................................................. 38
3.4.1 Admisin de la gestante en trabajo de parto ................................................ 40
3.4.2. Criterios para la admisin ............................................................................ 40
3.4.3 Atencin del primer periodo del parto (dilatacin y borramiento) ................. 41
3.4.4. Atencin del segundo periodo del parto (expulsivo) .................................... 41
3.4.5. Atencin del Alumbramiento ........................................................................ 42
3.5 PUERPERIO ................................................................................................... 42
3.5.1 Atencin del puerperio inmediato ................................................................. 43
3.5.2 Atencin durante el Puerperio Mediato ........................................................ 43
3.5.3 Anticoncepcin Postparto ............................................................................. 43
3.5.4. Atencin para la salida de la madre y su neonato ....................................... 45

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4. CONSIDERACIONES NORMATIVAS PARA LA ATENCIN DE LAS
ADOLESCENTES EMBARAZADAS PERTENECIENTES A GRUPOS
ESPECIALES ........................................................................................................ 45
5. CONDICIONES INDISPENSABLES PARA LA GARANTA DE LA CALIDAD
EN LA ATENCIN DE LA EMBARAZADA MENOR DE 15 AOS ..................... 46
5.1 GARANTA DEL ASEGURAMIENTO .............................................................. 46
5.2 RECURSOS FSICOS PARA LA ATENCIN ................................................. 47
5.3 RECURSOS HUMANOS ................................................................................. 47
5.4 PAPEL DEL ASEGURADOR .......................................................................... 47
6. ANEXOS ........................................................................................................... 50
ANEXO 1. TABLA UTILIZADA POR LA OMS QUE RESUME TODO EL
PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DURANTE LA ADOLESCENCIA
DE HOFMAN Y GREYDANUS .............................................................................. 50
ANEXO 2. CARACTERSTICAS DE SERVICIOS DE CONSEJERA,
PROMOCIN, PREVENCIN Y ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA .................................................................................................. 52
ANEXO 3. ECOMAPA ........................................................................................... 55
ANEXO 4. PROGRAMA DE EDUCACIN PARA LA CRIANZA ........................... 56
ANEXO 5. ANTICONCEPCIN EN LA ADOLESCENCIA .................................... 59
ANEXO 6. DIRECTORIO DE ENTIDADES RESPONSABLES DEL PROCESO DE
ATENCIN DE LA EMBARAZADA ADOLESCENTE MENOR DE 15 AOS ....... 63
7. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 67




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1. INTRODUCCIN



El grupo de profesionales que disea y propone este protocolo hace explcita una
postura basada en los derechos humanos y en los derechos sexuales y
reproductivos de los y las adolescentes, con nfasis en el embarazo en la menor
de 14 aos, como vctima de violencia sexual y como gestante de alto riesgo
obsttrico por todas sus implicaciones biopsicosociales.

La construccin del documento tiene en cuenta la normatividad existente, el
enfoque multidisciplinar, el conocimiento cientfico disponible y convoca para su
implementacin a una perspectiva objetiva, libre de credos y de prejuicios de
cualquier ndole.

En la mayora de los pases en vas de desarrollo y en algunos desarrollados la
tasa de fecundidad especfica para la poblacin adolescente muestra una
alarmante tendencia al alza. Colombia es uno de los pases de la regin Andina
con mayores tasas de embarazo adolescente [1, 2 ,3]. La tendencia al alza de esta
tasa, as como las consecuencias que estas gestaciones ocasionan en las
adolescentes, sus hijos, sus parejas, sus familias, la comunidad y la sociedad que
las contiene, han hecho que investigadores y diversos actores y sectores sociales
encaminen esfuerzos para estudiar el fenmeno, ahondar en los patrones
emergentes de los comportamientos relacionados con la esfera privada
(sexualidad, reproduccin y familia) y se ocupen por generar alternativas de
prevencin y solucin [4, 5].

El uso difundido del trmino embarazo adolescente, inicialmente definido por la
Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de Medicina
(AMA) es: un embarazo no planeado ni esperado que ocurre en una mujer o en
una pareja que est(n) econmicamente dependiendo de otros, no tienen una
relacin estable, usualmente se ven forzados a interrumpir su proceso de
desarrollo humano (escolarizacin, empleo, planes de vida), abandonada(os) por
su pareja y/o familia y para el cual no han adquirido una madurez ni fsica ni
psicolgica [4].

Sobre embarazo adolescente numerosas investigaciones han permitido conocer
las circunstancias y factores determinantes; las complicaciones y consecuencias
que puede desencadenar en la gestante, en el feto, en sus parejas y sus familias.
Incluso investigadores desde la salud pblica y las ciencias sociales, han podido
demostrar el impacto que el problema tiene en la sociedad, razn para convertirse
en prioridad para los gobiernos. Aun con ms razn, para pases como el nuestro
donde adems de una dbil y escasa oferta de servicios sociales y de educacin
que garanticen el desarrollo integral de los adolescentes, e involucren tanto a
mujeres como varones, se viven situaciones de riesgo como el desplazamiento
forzado y el conflicto armado. Situaciones estas que han demostrado aumentar la
vulnerabilidad de los jvenes ya que incluso, bajo estas circunstancias se asignan

6
menos recursos financieros a la salud y especficamente a la salud sexual y
reproductiva [6]. Por todas estas razones, algunos cientficos le asignan nombres
como "Sndrome del Fracaso Social" y/o "Portada a la Pobreza" o el Fracaso del
Estado Social de Derecho [7, 8, 9,10].

Dentro de los sectores con responsabilidad frente a este flagelo, el papel de la
salud, resulta determinante. De una parte, desde ste sector han de salir servicios
que atiendan integralmente el evento, dando respuesta oportuna y de calidad a las
necesidades de salud que las adolescentes, el recin nacido y dems personas
afectadas que lo requieran en el proceso. De otra parte, es imprescindible su
liderazgo para la formulacin y puesta en marcha de polticas, programas,
acciones y servicios de promocin y prevencin de la salud sexual y reproductiva
(SSR) de la poblacin adolescente y joven [11,12].

Infortunadamente este sector contribuye tambin a su persistencia,
acompandole en el camino al fracaso del Estado Social de Derecho, que lo
determina, en tanto que las barreras que impiden el acceso oportuno abundan en
l. No es raro que este sector comparta la victimizacin que sufren estas personas
y colectividades por parte del Estado porque: mientras recibe la presin para que
lo atienda de manera eficaz, efectiva y eficiente carece del apoyo de los dems
actores y sectores. Adems debe abordarlo y atenderlo de todas maneras, sin
contar con suficientes recursos [13].

Este documento ofrece informacin basada en la evidencia cientfica disponible y
en el marco normativo vigente, para garantizar las condiciones de calidad
necesarias (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y continuidad), en la
atencin institucional a adolescentes en su proceso de gestacin; ,elaborado por
expertos en el tema que trabajan en distintos campos disciplinares y mbitos del
sector de la salud que comparten el inters en ofrecer luces y caminos a
profesionales de salud que se enfrentan cotidianamente al asunto del embarazo
adolescente.

Es necesario aclarar que el protocolo que aqu se presenta parte del estudio
acucioso de la Resolucin 412 (Norma Tcnica de deteccin temprana de las
alteraciones del embarazo) [14]. Con el fin de aprovechar ptimamente el espacio
y evitar agotar al lector, este texto se compone de recomendaciones que la
literatura cientfica de orden nacional e internacional propone para esta poblacin
y que no han sido incluidas en la norma en mencin.

Al establecer pautas para la atencin de la adolescente en todas las fases que
componen el proceso de gestacin, a saber: deteccin, control prenatal, parto y
puerperio, se llena esta expectativa. Aun cuando el instrumento hace nfasis en
las adolescentes gestantes menores de 15 aos, es til en la atencin de
adolescentes y jvenes mayores de 15 aos que comparten condiciones de
vulnerabilidad. El protocolo tambin incluye una propuesta de estndar de
consulta para asesorar a estas adolescentes sobre las opciones que tienen frente
al embarazo y as poder acompaarla en la toma de decisin segn las distintas

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posibilidades que la normatividad vigente les brinda. Adicionalmente, se da
orientacin a los y las profesionales para que acten, conforme a la ley, ante
adolescentes en gestacin que tambin han sido o son vctimas de violencia y
explotacin sexual comercial infantil, viven en zonas de conflictos o
desplazamiento, pertenecen a etnias cuya cultura pueda estimular la maternidad
precoz, en contra de su voluntad o son personas con discapacidad.


2. EL EMBARAZO ADOLESCENTE UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA

2.1. DEFINICIONES

Es importante tener en cuenta la definicin de protocolo clnico como Un
conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnsticos a utilizar ante
todo enfermo con un determinado cuadro clnico, o sobre la actitud teraputica
ms adecuada ante un diagnstico clnico o un problema de salud. [15,16]. En
este sentido, el presente protocolo pretende ser el referente para estandarizar la
atencin integral de la adolescente embarazada menor de 15 aos.

Se proponen lineamientos para facilitar los asuntos relacionados con la
adecuacin de recursos y escenarios necesarios para ofrecer una atencin de
calidad, integral, humanizada y respetuosa de los derechos de la adolescente.
Adems, este protocolo se sintoniza con la concepcin garante de los derechos de
nias y adolescentes, establecida en la Constitucin Poltica del 1991 y en la ley
1098 del 2006 (Cdigo de infancia y adolescencia), reiterando as que, toda
adolescente que ingresa al servicio es sujeta de derechos, indistintamente de la
edad, etapa de desarrollo en que se encuentre y de las caractersticas derivadas
de su condicin de gnero, raza, condicin socioeconmica, cultural, poltica, e
incluso de su discapacidad. As, se resalta que aunque ella no cumpla con la
mayora de edad estipulada por la ley, en Colombia, prima su derecho individual
para tomar las decisiones autnomamente, es decir, libre de coerciones,
presiones o imposiciones. Se garantiza un acompaamiento por parte de los
adultos que les genere sensacin de confianza y proteccin, como tambin la
disposicin de profesionales e instituciones idneas y competentes para facilitarle
que autnomamente tome la mejor decisin para su salud y la de su vida.

En la elaboracin del protocolo se toman en cuenta las diferentes acepciones de
embarazo adolescente, por su relevancia en cuanto al aporte conceptual que
cada una brinda en la comprensin de este fenmeno social, con gran impacto en
la salud pblica de nuestro pas. Por un lado, est la definicin y los trminos
comnmente utilizados por expertos en el campo de la medicina adolescente,
quienes usan trminos como; embarazo adolescente, embarazo prematuro o
embarazo en edad escolar para definir los embarazos, por lo general, no
planeados y no deseados; que ocurren en una edad y en la etapa del desarrollo de
adolescentes que no cuentan con las capacidades y condiciones necesarias para
enfrentar, manejar o superar esta situacin y las consecuencias que este evento
de salud les implica (17,18).

8

Por otro lado, la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia
Americana de Medicina (AMA) lo definen como un embarazo no planeado ni
esperado que ocurre en una mujer o en una pareja que est(n) econmicamente
dependiendo de otros, no tienen una relacin estable, usualmente se ven forzados
a interrumpir su proceso de desarrollo humano (escolarizacin, empleo, planes de
vida), abandonada(os) por su pareja y/o familia y para el cual no han adquirido una
madurez ni fsica ni psicolgica [9,17,18]. Buscar nueva para reemplazar estas
viejas.


No obstante, como stos expertos han demostrado que los riesgos y las
consecuencias adversas al embarazo prematuro y subsiguiente proceso de
maternidad y paternidad, no pueden ser slo atribuibles a la inmadurez fsica, ni
psicolgica de la etapa de la adolescencia; sino a variables como la pobreza, la
marginalidad, la desescolarizacin, la carencia de acceso a servicios de salud, e
incluso, a la forma como se desarrolla la sexualidad en los contextos culturales,
[19] es pertinente agregar otros elementos conceptuales que complementan las
definiciones expuestas.

Hay quienes lo enuncian como: el sndrome "Portada a la Pobreza" [20,21] en
funcin del impacto socio econmico que esta situacin ocasiona a las
adolescentes, la mayora de ellas ya viviendo en contextos privados de recursos y
oportunidades, en donde la reproduccin y la maternidad aparecen como la nica
estrategia de sobrevivencia. En Colombia, Carlos Pacheco y colaboradores
proponen nombrarlo "Sndrome del Fracaso Social" al demostrar;- mediante el
anlisis desde enfoques crtico-sociales hechos a este fenmeno en diversas
localidades de la ciudad de Bogot; la persistencia de inequidades y exclusiones
histricas a estas adolescentes, sus familias y comunidades por parte de una
sociedad en donde su marginalidad es legitimada y justificada por discursos y
prcticas que les obstaculizan el acceso a servicios y recursos necesarios para
garantizar su salud sexual y reproductiva [10]. La negligencia del Estado y la
sociedad para prevenir y atender este fenmeno a tiempo, no solo aminoran el
bienestar y la calidad de vida de quienes tienen un embarazo, de quienes crecen y
se desarrollan en el vientre materno, de quienes nacen en esas familias, de
quienes asumen la maternidad y paternidad y de quienes se convierten en tutores
de esas familias, sino que las fatdicas consecuencias de estos embarazos,
tambin afectan a algunas instituciones, comunidades y a la sociedad en pleno [8-
17].

Esta situacin, se vuelva ms compleja en Colombia porque el embarazo en nias
menores de 14 aos se considera producto de acceso carnal violento o, acceso
carnal abusivo con menor segn lo estipulan dos leyes; - Ley 599 de 2000
artculos 205 a 209 y Ley 1236 de 2008, artculos 1 al 6). Adems; el embarazo
en una mujer menor de 15 aos puede implicar riesgos para su salud fsica y
mental. En tal caso y de acuerdo con la Corte Constitucional Colombiana con las
sentencias:- T-585/10, T 388/09, C 355/06; la mujer embarazada tiene

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derecho al aborto cuando hay peligro para su vida o su salud fsica o mental,
amparada en la causal salud. Las barreras que encuentran las usuarias para
acceder a los servicios y acciones necesarios para superar la condicin de
vctimas y resarcir sus derechos; evidencian la pertinencia y relevancia de este
tipo de esfuerzos por parte del ente regulador.


Es necesario aclarar que si bien, se propende por establecer un parmetro mnimo
y no negociable de acciones, procedimientos, exmenes y tratamiento que
deben seguir todas las instituciones de salud, para garantizar la atencin a
adolescentes embarazadas menores de 15 aos, esto no implica que las
adolescentes mayores de 15, en especial las que se encuentran en las
condiciones de vulnerabilidad, sean excluidas. La decisin para establecer la
edad lmite de 15 aos se fundamenta en primer lugar; en que en este grupo se
encuentran las adolescentes que son vctimas de delitos sexuales segn lo
estipulado en la ley [22]. En segundo lugar, porque las estadsticas y el perfil
epidemiolgico del pas indican que es este grupo de edad en el que el recin
nacido presenta mayor riesgo de prematurez, bajo peso, son pequeos para la
edad gestacional y presentan membrana hialina [23] reforzando la teora de que a
partir de esta edad el comportamiento de las adolescentes es similar al de las
mujeres mayores y que las adolescentes no deben ser analizadas como un nico
grupo [24].


2.2 EPIDEMIOLOGA

En los pases en vas de desarrollo cerca del 15 a 20 por ciento de todos los na-
cimientos corresponden a madres adolescentes. En la regin Andina, Colombia,
compite con Venezuela, Ecuador y Bolivia por el primer puesto en las tasa de
fecundidad adolescente [25].

En Colombia, los estudios sobre demografa y salud indican tendencia de aumento
progresivo de la fecundidad de adolescentes a partir de 1990.Alcanz 20.5% en
2005 y en 2010 disminuyo un punto porcentual, quedando en el 19.5% el
porcentaje de adolescentes que son madres o estn embarazadas de su primer
hija/o. La tasa de fecundidad de adolescentes de 15 a 19 aos fue de 90 por mil
nacidos vivos en el 2005 y disminuy a 84 en el 2010. El aumento de la
fecundidad de adolescentes se explica entre otras, por determinantes tales como:
a) la edad de inicio de la actividad sexual; b) la edad de la primera unin; y, c) el
uso de mtodos de planificacin familiar [2].

Una de cada 5 mujeres de 15 a 19 aos, ha estado alguna vez embarazada. El
16% ya son madres y el 4 % est esperando su primer hijo [2]. Los embarazos en
adolescentes estn relacionados con: la edad de las adolescentes, el nivel de
educacin, la zona de vivienda (urbana o rural) y el nivel de riqueza. En este
ltimo factor, el embarazo, llega a ser casi 3 veces mayor entre las adolescentes
del quintil ms bajo (29.5%) que entre aquellas de quintil ms alto (7.4%).

10

Segn los datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE)
para el ao 2009, el 23,5% del total de nacidos vivos registrados son de madres
menores de 19 aos. De acuerdo a la poblacin de adolescentes mujeres
reportadas por el censo del ao 2005 y la de los nacidos vivos de adolescentes
entre los 10 y los 19 aos, Colombia tendra 38 nacidos bajo este parmetro por
cada 1.000 adolescentes. El 16% de las muertes maternas reportadas por el
DANE en el 2008 ocurrieron en adolescentes entre los 10 y los 19 aos de edad
[26].

Este panorama contrasta con pases desarrollados como Gran Bretaa, Canad,
Francia, Suecia y Estados Unidos. Por ejemplo Estados Unidos presentaba en el
2004, una tasa de fecundidad adolescente de 41,2 nacidos por cada 1.000
adolescentes. Estas cifras duplican las de Gran Bretaa y Canad; cuadruplican
las tasas de Francia y Suecia. En todos los casos dos tercios de los embarazos de
adolescentes son de mujeres de 18-19 aos, quienes tcnicamente han alcanzado
la mayora de edad. Aproximadamente un 80 por ciento de estas gestaciones son
no planeadas [26], y cerca de un 50 por ciento termina en aborto [27].

De acuerdo con estadsticas del DANE, la proporcin de nacimientos en
adolescentes menores de 15 aos en Colombia aumenta de 0,91% en el 2006 a
0,98% en el 2009; las entidades territoriales que tuvieron mayor nmero de casos
de embarazos en adolescentes menores de 15 aos fueron Antioquia (1.081),
Valle (626), Bogot (574), Crdoba (374) y Bolvar (330). En trminos
poblacionales las entidades territoriales que tuvieron un mayor aporte de
nacimientos en menores de 15 aos fueron los departamentos de Guaviare
(2,92%); Guaina (2,44%), Vaups (2,27%) Vichada (2,24%), Caquet (2,03%) y
Arauca (1,76%).


2.3 DETERMINANTES SOCIALES E INEQUIDADES DE SALUD DEL
EMBARAZO ADOLESCENTE

La tasa de fecundidad adolescente tiene relacin directa con las condiciones
socioeconmicas, polticas y en general el nivel de desarrollo del rea donde
habitan las adolescentes. Esta relacin explica las diferencias de las tasas y el
curso que siguen estos fenmenos en cada persona, familia y comunidad.

Por eso estas relaciones conocidas como Determinantes Sociales de las Salud
(DSS) se han convertido en un asunto de mucho inters para cientficos sociales y
para agencias internacionales que atienden la salud. La OMS (Organizacin
Mundial de la Salud) indica que son las circunstancias en que las personas
nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para
combatir las enfermedades las que establecen el estado de salud. A su vez, esas
circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas:
econmicas, sociales, normativas y polticas [28,29].


11

Con este lente se hace el anlisis de la relacin que tienen variables de tipo
individual, inscritas en el discurso mdico como riesgos y factores bio-psico-
sociales. As como las variables que miran aspectos de tipo cultural, social,
institucional, econmico y poltico, en grupos de personas que rodean a las
adolescentes y que el discurso mdico las agrupa bajo la categora de variables
de aspecto socio demogrfico [30,31].

Entre los sectores involucrados con esta temtica, el sector de la salud juega un
papel mltiple. De una parte, de l deben ofertar y operar servicios de atencin
integral a este evento de salud, dando respuesta oportuna y de calidad a las
necesidades de salud de estas adolescentes y de las dems personas afectadas
en el proceso. De otra parte, debe liderar esfuerzos para proponer y desarrollar
polticas, programas, acciones y servicios de promocin y prevencin de la salud
sexual y reproductiva (SSR) de la poblacin adolescente y joven.
Infortunadamente, dicho sector puede convertirse en generador de barreras que
conllevan al fracaso del Estado Social de Derecho, porque las y los adolescentes
no logran acceder a los recursos necesarios para ejercer sus derechos sexuales y
reproductivos. De otra parte, los servicios de salud, comparten con frecuencia, la
conducta de victimizacin que sufren las personas y comunidades por parte del
Estado [32,33].

Cuando este sector emprende acciones de prevencin y atencin oportuna y de
calidad a la salud sexual y reproductiva de las adolescentes, como en Estados
Unidos, podemos hablar de experiencia exitosa, en el manejo de la tasa de
fecundidad adolescente. All se ha observado una disminucin continua de las
gestaciones en jvenes desde inicios de 1990, en todas las edades, razas y
grupos tnicos, con un descenso ms marcado en afroamericanas de 15 a 17
aos. La tasa de fecundidad adolescente era de 106.1 por 1,000 nacidos vivos en
1994 y disminuy a 76.4 por 1,000 nacidos vivos en 2002, [34].


2.3.1 Determinantes Sociales e Inequidades de Salud relacionadas con el
tema del embarazo adolescente

El diagnstico que realiz en el 2008 el Organismo Regional Andino sobre el
embarazo adolescente evidenci una diferencia notable dada por la condicin de
gnero. Mientras que una de cada diez adolescentes se convierte en madre
durante el paso por esta etapa de ciclo vital; uno de cada cincuenta adolescentes
varones es padre. Resulta paradjico que para aquellas adolescentes que viven
en desventaja social, el embarazo no es percibido como problema. Todo lo
contrario, para ellas esta condicin es asumida de manera normal, muchas veces
con orgullo, en tanto con ello cumplen el rol de gnero, que le imponen las normas
culturales de su comunidad.

En tanto a las consecuencias en la salud, la literatura muestra, por ejemplo, que
las mujeres que quedan embarazadas y dan a luz durante su adolescencia tienen

12
una menor probabilidad de completar sus estudios secundarios, de participar en la
fuerza de trabajo y de casarse y permanecer casadas. Asimismo, estudios
fisiolgicos y sociolgicos muestran que, al menos en Estados Unidos, los hijos de
madres adolescentes tienen una mayor probabilidad de experimentar problemas
de salud durante su infancia y problemas de comportamiento, incluyendo uso de
drogas y bajo rendimiento escolar, durante su adolescencia. Aunque algunos de
estos estudios no implican la existencia de una conexin causal entre embarazo
adolescente y los problemas mencionados, la literatura en su conjunto muestra de
manera reiterativa que las repercusiones negativas del embarazo juvenil son
muchas y significativas [35].

El embarazo en adolescentes, est relacionado con violencia sexual, en particular
en las nias menores de 14 aos. La preocupacin crece al constatar que gran
parte de estas vctimas, transitan por diversos servicios de salud sin que los
profesionales que interactan con ellas, cumplan con la debida notificacin o
reportes de oficio de estos casos ante las instancias responsables. Con ello se
pierde la oportunidad de complementar su atencin integral, incluyendo medidas
para garantizar todas las terapias que la condicin de la nia gestante menor de
14 aos requiera, as como todas las medidas de proteccin, justicia y restitucin
de derechos.

En Amrica Latina, entre un 10% y un 36% de las mujeres, segn el pas, han sido
objeto de violencia fsica o sexual [36]. En Colombia, la informacin registrada en
las Encuestas de Demografa y Salud describen que el 6% de las mujeres
encuestadas han sido forzadas a tener relaciones sexuales (no incluye los abusos
sexuales provenientes del compaero o esposo). Por otra parte, el Sistema de
Informacin del Instituto de Medicina legal y Ciencias Forenses, Forensis registra
que sobre el total de dictmenes sexolgicos realizados, los exmenes realizados
a nios, nias y adolescentes (NNA) son en promedio el 85% del total de los
casos.

En Colombia, se registran cerca de 7.000 nacimientos de mujer menor de de 15
aos (DANE). Teniendo en cuenta que de stos nacimientos, los ocurridos en
nias menores de 14 aos, se definen pers como producto de violencia sexual o
de acceso carnal violento, dadas la ineficiencia reproductiva y la baja cultura en la
notificacin y registro de las violencias el panorama de abuso sexual en nias y
adolescentes es mucho mayor al descrito por las estadsticas actuales. Las
adolescentes en situacin de desplazamiento, presentan mayores ndices de
embarazo. En este grupo, segn datos de Profamilia se evidencia que mientras 1
de cada 15 adolescentes de los quintiles de mayor riqueza es madre, 1 de cada 3
adolescentes en situacin de desplazamiento, tambin lo es [37].

Cardona Tamayo [38] expuso datos estadsticos sobre el aborto en Colombia que
dan cuenta de la inequidad de gnero. El 82.5% de embarazos adolescentes
terminan en abortos. De otro lado el diagnstico sobre la regin Andina menciona
que 70,000 adolescentes acuden a abortos en condiciones insalubres y de alto
riesgo. En la mayora de los documentos Amrica Latina y Estados Unidos

13
coinciden en denunciar que entre el 80% y 90% de las adolescentes se ven
obligadas a asumir la crianza sin el acompaamiento y apoyo afectivo y
econmico de los padres de sus hijos.

Los patrones de actividad sexual, unin y maternidad, son altamente diferenciales
por estrato socioeconmico. Las adolescentes de los quintiles de riqueza ms bajo
y bajo, inician relaciones sexuales, se unen y son madres mucho ms temprano y
ms rpido que las de quintiles de riqueza alto y ms alto. Los datos sugieren, que
el comportamiento diferencial se concatena con las percepciones sobre la
maternidad de mujeres y hombres adolescentes. Para las primeras, el embarazo
es visto como imprescindible y nica va para lograr respeto y reconocimiento
social; mientras que en la perspectiva masculina, la actividad sexual sin
proteccin, con diversas parejas y desligada de responsabilidad sobre la
paternidad, es til para reafirmar el valor social que despliega pertenecer al gnero
masculino, perpetuando as una cultura hegemnica patriarcal [39].

Aspectos como las barreras de acceso a los servicios de SSR para adolescentes,
son reforzados por la actitud de los y las profesionales de salud, no ajenos a las
ideologas que restringen los derechos sexuales y reproductivos de adolescentes y
el y acceso a servicios en funcin del valor establecido socialmente, dependiendo
del gnero, la edad, la clase social y la raza.

Investigaciones recientes, evidencian que los/as adolescentes, aunque conocen
los mtodos anticonceptivos, saben poco sobre su funcionamiento y llenan estos
vacos de informacin mitos, imaginarios y temores que en gran medida hacen
que los usen irregularmente. La ENDS corrobor que solo el 48% de adolescentes
usuarias reciben informacin sobre los efectos secundarios y que slo a una de
cada tres de ellas les indicaron que hacer en caso de presentar estos. Las que
reciben ms informacin al respecto son las usuarias del DIU (76%), inyeccin
(49%) y pldora (37%). Por otra parte, una de las pocas publicaciones refiere que
el aborto y sus complicaciones son de alta incidencia y mortalidad debido a la falta
de acceso (78%), falla en el uso de mtodos anticonceptivos (22%) y altos ndices
de violencia y abuso sexual en mujeres [40,41].

En asuntos de la sexualidad, la medicina conserva la convencin moral tradicional
a pesar de que constantemente se afirma que el discurso es libre de ideologas
religiosas. En nuestro pas existe una investigacin realizada por la sociloga
Rincn L. con la Universidad del Rosario de Colombia, ilustra cmo en este
escenario institucional en particular, reina la confusin y el desconocimiento del
personal encargado de esta atencin [37,42].

Siendo consecuentes con los resultados sobre las barreras de acceso y estos
hallazgos epidemiolgicos sobre las prcticas sexuales de adolescentes es
posible concluir que, es necesario re-pensar y disear acciones de prevencin y
atencin especial a la SSR de adolescentes en los planos individual y colectivo.


14
Los profesionales de salud, tienen grandes oportunidades de emprender acciones
que puedan marcar una diferencia - entre reconocer tardamente el ejercicio
sexual en el grupo de adolescentes y llegar en el momento de la atencin del
embarazo - reconocer que los y las adolescentes son legtimamente sujetos
potencialmente activos en su sexualidad, y proveer la informacin y los servicios
que se han definido como mnimos de la garanta de derechos en el campo de la
cualidad y la reproduccin.

Las ltimas publicaciones hechas en Estados Unidos, alientan sobre la
disminucin de las tasas de embarazo en adolescente que se han logrado en
estas dos ltimas dcadas, gracias al esfuerzo que emprendieron los servicios de
salud, como resultado de la garanta de acceso al uso de los desarrollos
tecnolgicos para la regulacin de la fertilidad. Al respecto se incluye una lista de
mensajes claves que se recomienda a los mdicos que atendern a las y los
adolescentes [43]:

Muchos adolescentes inician actividad sexual, a veces a muy tempranas
edades.
Los y las adolescentes no acostumbran, preguntar o solicitar de manera
espontnea servicios e informacin sobre SSR. Hay que ser proactivo y
preguntarle a todo adolescente sobre su posicin y situacin frente a actividad
sexual, uso de mtodos anticonceptivos y dudas sobre su salud sexual y
reproductiva
Preparar y ensayar guiones o frases alentadoras del dilogo en torno al
tema, es una estrategia til.
Los mtodos anticonceptivos deben proveerse inmediatamente, tan pronto se
requiera o lo soliciten.
La mayora de adolescentes tienen la madurez emocional y cognitiva para
recibir servicios integrales en SSR, pero la mayora desconocen que tienen
ese derecho y que existen esos servicios.
Si la adolescente decide continuar la gestacin, poner un empeo y esfuerzo
especial para garantizar un cuidado integral antes, durante y despus del
parto.
Debe hacerse una consejera oportuna sobre aborto y remisin a servicios de
atencin con calidad, garantes de derechos en los casos provistos por la
sentencia C355/06.


Este protocolo ofrece mecanismos e instrumentos para poner en prctica estos
mensajes.


2.4 CONSECUENCIAS DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTE

Los hijos de adolescentes tienen de 2 a 7 veces ms riesgo de sufrir bajo peso y
complicaciones perinatales y neonatales, trastornos del aprendizaje y de la

15
conducta, desescolarizacin e involucramiento en conductas de riesgo cuando
alcanzan la adolescencia. En los casos en que los padres son adolescentes y
jvenes varones, esta situacin afecta su salud y proceso de crecimiento y
desarrollo al imponerles tareas y funciones difciles de cumplir.

A las familias de adolescentes que viven prematuramente embarazos, adems de
esta situacin, se suman los requerimientos y necesidades que el evento
embarazo precoz conlleva y todas aquellas demandas que la presencia de un
miembro ms en la familia genera. Estas presiones las viven especialmente,
familias y comunidades que se encuentran debajo de la lnea de pobreza, con
escaso apoyo institucional y estatal lo cual, perpetua la precariedad en las
condiciones que han sido definidas como determinantes sociales, que favorecen
las inequidades en salud. Las distintas publicaciones de testimonios e historias de
vida de jvenes que participan activamente en el conflicto armado y en otras
agrupaciones que ejercen prcticas violentas y delincuenciales, nos recuerdan que
la mayora de estas personas han sido hijos o hijas de madres y padres
adolescentes [44,45].

A las consecuencias biolgicas por condiciones desfavorables, se agregan las
psicosociales de la maternidad paternidad en la segunda dcada de la vida. Es
frecuente el abandono de los estudios al confirmarse el embarazo o al momento
de criar al hijo, lo que reduce sus futuras chances de lograr buenos empleos y sus
posibilidades de realizacin personal al no cursar carreras de su eleccin.
Tambin le ser muy difcil lograr empleos permanentes con beneficios sociales.
Las parejas adolescentes se caracterizan por ser de menor duracin y ms
inestables, lo que suele magnificarse por la presencia del hijo, ya que muchas se
formalizan forzadamente por esa situacin. En estratos sociales de mediano o
alto poder adquisitivo, la adolescente embarazada suele ser objeto de
discriminacin por su grupo de pertenencia.

Las adolescentes que son madres tienden a tener un mayor nmero de hijos con
intervalos intergensicos ms cortos, eternizando el crculo de la pobreza.

El hijo de madre adolescente tiene un mayor riesgo de sufrir abuso fsico,
negligencia en sus cuidados, desnutricin y retardo del desarrollo fsico y
emocional. Muy pocos acceden a beneficios sociales, especialmente para el
cuidado de su salud, por su condicin de "extramatrimoniales" o porque sus
padres no tienen trabajo que cuenten con ellos.

En el padre adolescente es frecuente la desercin escolar para absorber la
mantencin de su familia. Tambin es comn que tengan peores trabajos y de
menor remuneracin que sus padres, sometidos a un stress inadecuado a su
edad. en general, todo ello condiciona trastornos emocionales que dificultan el
ejercicio de una paternidad feliz [51].

A continuacin se describe la evidencia recopilada frente a las consecuencias que
el embarazo adolescente desencadena en el feto y en su periodo neonatal, por

16
cuanto stos dependen directamente de la atencin al proceso de gestacin que le
antecede.

La frecuencia de bajo peso al nacer y de muerte neonatal temprana muestran un
aumento a medida que disminuye la edad materna, ocurriendo la tasa mxima de
bajo peso al nacer entre las menores de 15 aos (OR 1,62, IC: 1,54-1,71), y entre
los 18 y 19 aos (OR 1,20, IC: 1,17-1,24). De igual forma, la muerte neonatal
reporta un OR de 1,50 (IC: 1,33-1,70) [46]. Relacin igualmente soportada por
datos de la Secretara de Salud de Bogot [23]. El bajo peso al nacer tiene
importantes consecuencias en el periodo perinatal y durante la infancia y la
adultez. Los recin nacidos a trmino con pesos entre 1500 y 2500 g tienen tasas
de mortalidad perinatal de 5 a 30 veces mayores que aquellos con pesos entre los
percentiles 10 a 50.

La morbi-mortalidad fetal y neonatal tambin esta incrementada como
consecuencia de la prematurez, del bajo peso al nacer y las infecciones
perinatales, y por otra parte, se ha observado un aumento en los casos de
malformaciones congnitas.

El pronstico postparto no es menos preocupante: en la parte mdica se han
observado mayores casos de obesidad e hipertensin, y en el aspecto social, la
prdida de la continuidad escolar , el aumento de la dependencia, la prdida de la
capacidad laboral, la dificultad en la formacin de pareja y el aumento en la
posibilidad de tener ms hijos durante la adolescencia, son factores que
comprometen su futuro y ayudan a perpetuar y aumentar el circulo vicioso de
pobreza y limitaciones personales.

De nuevo, muchos de los factores socioeconmicos que caracterizan a la gestante
adolescente son determinantes para asociaciones como madres solteras, pobre
control prenatal, bajos niveles educativo y socioeconmico. Estos factores tambin
pudieran guardar relacin con un riesgo mayor de presentar anemia [47,48].

La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) constituye uno de los ms
importantes problemas de la salud pblica, tanto en el contexto nacional como
mundial. En la literatura se referencia una menor frecuencia de este trastorno
entre las gestantes adolescentes; en Colombia, Amaya y colaboradores esta-
blecieron un OR 0,6; IC: 95% 0,4 0,9; p 0,014 para preeclampsia. En el Reino
Unido, Gupta y colaboradores reportan OR de 0,8 (0,6-0,8) para hipertensin
inducida por la gestacin. Sin embargo, las complicaciones por preeclampsia si
son ms frecuentes y graves entre la adolescentes comparadas con la mujeres
mayores [23,49].

Se ha planteado que en las madres adolescentes la pelvis sea y en general el
canal del parto, se encuentran en el proceso fisiolgico de maduracin,
aumentando el riesgo de trabajo de parto prolongado. Datos del CLAP muestran
un riesgo mayor de parto instrumentado (OR 1,24 IC: 1,20-1,28) [46]. No obstante,
algunos autores han establecido evidencia contradictoria [50].

17

Varios estudios indican que la endometritis posparto es cerca de dos veces ms
frecuente en adolescentes con respecto a mujeres adultas (OR 2,00, IC: 95 por
ciento = 1,95-2,05); en el subgrupo de adolescentes jvenes ( 15 aos) se ha
visto este evento con ms regularidad, siendo hasta 4 veces mayor con respecto a
pacientes adultas (OR= 3,81, IC: 95% 3,64 4,00) [46].

La salud mental de la adolescente tambin necesita de atencin y cuidado con
especial nfasis en la prevencin y diagnstico oportuno de depresin tanto
durante la gestacin como en el postparto. Esta patologa registra aumento en la
poblacin adolescente en general y si consideramos que el embarazo
adolescente, como se ha expuesto, tiene claras relaciones con maltrato, violencia
y disfuncin familiar, es evidente que hay un terreno que propicia en estas jvenes
alta vulnerabilidad para las alteraciones psquicas. Adems, sus hijos tambin se
vern afectados en sus condiciones de cuidado y crianza [46].

Un estudio realizado por el CLAP, en ms de tres millones de nacimientos en
Amrica Latina se encontr que la mortalidad materna en el grupo de
adolescentes de 10 a 14 aos es de 146.5 por 100,000 nacidos vivos, mientras
que la observada en el grupo de 15 a 19 aos es 79.9 por 100,000 nacidos vivos y
en el grupo de 20-40 aos es 88.9 por 100,000 nacidos vivos. Se asemeja a la
observada en mujeres mayores de 40 aos, de 158 por 100,000 nacidos vivos.

La mortalidad infantil en madres adolescentes, en Colombia es una de las ms
altas de la regin, con 25 defunciones por cada 1.000 nacimientos [1].


3. ATENCIN DIFERENCIADA DE LA ADOLESCENTE MENOR DE 15
AOS

Esta seccin indica los criterios, los pasos y las acciones que den respuesta a las
necesidades y demandas especficas de esta etapa de ciclo vital y que deben
seguir profesionales de servicios de salud para garantizar una atencin holstica,
oportuna y de calidad a la adolescente durante su proceso de gestacin. Es
importante aclarar que esta gua parte de los lineamientos planteados en la Norma
Tcnica para la Deteccin temprana de las alteraciones del Embarazo (Resolucin
412/00 y dems que la complementen o actualicen). Por lo tanto recomendamos
lectura previa de ese documento, a fin de complementar los conocimientos, los
procedimientos y los instrumentos guan esta atencin especializada.


3.1 ASPECTOS CONCEPTUALES ESPECFICOS DE LA ADOLESCENCIA

Teniendo en cuenta que este protocolo busca orientar la atencin de manera que
ayude a la adolescente a consolidar su proyecto de vida mediante la prevencin
de las consecuencias adversas que el embarazo puede ocasionarle a su salud,
resulta til comenzar esta seccin ofreciendo elementos conceptuales sobre la

18
adolescencia que explican la necesidad de elaborar acciones diferenciadas de las
recomendadas para con mujeres gestantes adultas.

La adolescencia es un concepto configurado por cientficos sociales de la poca
moderna en los siglos XVII, XVIII y XIX a partir del trmino adolescere del latn
que significa trnsito de la niez hacia la adultez y que ha venido cambiando en
concomitancia con las grandes transformaciones sociales. Esta caracterstica
social ha hecho difcil su delimitacin y definicin para planear intervenciones.

Castillo [29] resume tres definiciones hechas desde la sociologa, la psicologa y la
medicina. Sociolgicamente la adolescencia es una representacin sociocultural
que vara en cada contexto conforme al tipo de interrelacin generacional como de
otras relaciones sociales que rodean o que entabla la persona durante su paso de
niez a adultez. Esta representacin le da siempre un carcter transitorio porque
el propsito fundamental de las relaciones con estos sujetos es que adquieran los
conocimientos y habilidades bsicas para pasar a otra etapa, la adultez.
Particularmente la competencia para incorporarse al trabajo y al emparejamiento,
formando una familia.

Desde la psicologa, la adolescencia se concibe como una etapa de
experimentacin, de tanteos y errores. Es una fase en la que los estados afectivos
se suceden con rapidez y pueden encontrarse disociados de cualquier causa
aparente, aspecto que desorienta enormemente a los adultos. Desde esta
disciplina se asume que el comportamiento de adolescentes est caracterizado
por una inestabilidad en los objetivos, los conceptos y los ideales, derivada de la
bsqueda de una identidad propia. Es adems la etapa en la que comienzan los
primeros flirteos, con los que se descubren los juegos de seduccin y los
sentimientos amorosos y erticos en las relaciones interpersonales, ms es de
exploracin, autoconocimiento y auto reconocimiento, de descubrimiento del
cuerpo, incluso entre pares e incluso entre el mismo sexo. Progresivamente las
experiencias sexuales directas van sustituyendo al flirteo, como consecuencia de
las transformaciones en las representaciones sociales y el desarrollo de los
mtodos anticonceptivos.

En el campo de la medicina la Oficina Panamericana de Salud (OPS) y la
Organizacin Mundial de Salud (OMS) la definen como la etapa que transcurre
entre los 10 y los 19 aos, y que se desarrollara en dos fases: la adolescencia
inicial, desde los 10 a los 14 aos, y la final, desde los 15 a los 19 aos. En cierto
tramo etario la adolescencia se superpone con la juventud, entendida como el
perodo comprendido entre los 15 y los 24 aos. Sin embargo la caracterizacin,
especialmente de los rasgos psicosociales que describieron autores desde la
psicologa y la medicina ha difundido las imgenes de los valores, creencias y
percepciones que de estos sujetos se forman los profesionales que los estudian y
atienden.

Restrepo [52] sugiere que para la prestacin de servicios clnicos es pertinente
dividirla en fases a fin de facilitar la planeacin de las actividades con ellos y ellas,

19
cada fase describe diferentes actitudes hacia el embarazo y la maternidad, con
base en algunas caractersticas del proceso de crecimiento y desarrollo que
comnmente ocurren durante ellas [11,53].

Adolescencia inicial: 10-13 aos en donde el adolescente se ajusta a los
cambios puberales, que a su vez marcan el inicio de esta etapa. Se comienza a
distanciar afectivamente de los padres, ambivalencia sobre separarse de sus
padres, prefiere socializar con los pares del mismo sexo, conserva un
pensamiento concreto con planes del futuro muy vagos, inicia la curiosidad sexual
principalmente a travs, pero no exclusivamente, de la masturbacin y exploracin
con otros pares del mismo sexo, mal denominado homosexualidad funcional y
explora la rigidez o flexibilidad del sistema moral de sus padres. En resumen, se
podra afirmar que esta etapa de la adolescencia est marcada ms que todo por
el crecimiento somtico y el crecimiento y desarrollo de los rganos y sistemas
del cuerpo a fin de adquirir la capacidad de funcionamiento biolgico del cuerpo
fsicamente adulto. En este momento el embarazo puede ser percibido por estas
preadolescentes como un medio a travs del cual lograr ambas cosas. En lugar
de ser el proceso mediante el cual se procrea una nueva vida, la adolescente
percibe el embarazo y su resultado como una prolongacin de su propio cuerpo y
vida. Esta forma de pensar explica su negacin, as como su tendencia a excluir
como padre al compaero.

Adolescencia media: 14-16 aos hay mayor distanciamiento de sus padres,
explora diferentes imgenes para expresarse, inicia actividad sexual con quien
identifica como su pareja sexual, explora varios roles de adultos, socializa con
pares de diferente sexo, se fascina por la capacidad de pensar diferente, y se
centra ms en s mismo. Uno podra afirmar que durante esta etapa de la
adolescencia el desarrollo se centra ms que todo en el progreso del desarrollo
cognitivo y emocional. Es decir se adquiere la capacidad de funcionamiento del
cuerpo imaginario y afectivo. En esta etapa de la adolescencia el embarazo
genera sentimientos encontrados; por una parte, la adolescente tiene fantasas en
las cuales ella logra la felicidad y la alegra gracias a la maternidad, mientras que
por otra parte, desprecia las responsabilidades inherentes al proceso. El genitor de
su beb es percibido como su futuro salvador, una solucin para todas sus
necesidades y problemas.

Adolescencia final: 17-19 aos, independiente, integra imagen corporal a
personalidad, relaciones basadas en el cuidado, respeto y la intimidad, prefiere
relaciones sociales ms individuales que con grupos, define planes y metas
especficas, es capaz de abstraer conceptos, define su sistema de valores e
ideologa. Se podra decir que durante esta etapa de la adolescencia el desarrollo
se enfoca hacia la adquisicin de la competencia de accin e interaccin social. Es
decir, se adquiere la capacidad de funcionamiento del cuerpo imaginario en
funcin del poder social. Este es el estadio en el cual deben lograrse la
separacin e individuacin completa de quienes son sus acudientes y ejercen la
labor de figuras de autoridad. Lo interesante es que en muchas culturas esto se
logra gracias a la maternidad. La joven madre busca atencin, apoyo y

20
compromiso por parte de su compaero. En este estadio, la principal preocupacin
ya es el bienestar de su beb

Adulto Joven: segn la Organizacin Mundial de la Salud es entre 21 y 24 aos
de edad y es la etapa donde se consolidad fortaleciendo la capacidad de sustentar
su papel y posicin social. Est consolidando su formacin profesional y
vocacional y se prepara para asumir un rol cvico que es aceptado por su
comunidad en tanto aporta, es constructivo y promueve la convivencia, la paz y el
desarrollo de l, su familia, amigos y su sociedad. En consecuencia adquiri la
capacidad de aportar al mundo y ejercer su reproduccin social. En esta etapa
el embarazo cumple el mismo papel para mujeres y hombres adultos de la
sociedad.

En el anexo 1 se presenta un cuadro que resume cada una de estas fases y
caractersticas.


3.2 ASPECTOS NORMATIVOS PARA BRINDAR ATENCIN EN SALUD A LA
ADOLESCENTE GESTANTE

Vale la pena delimitar la competencia del sector salud para poder contribuir a la
prevencin y atencin del problema con mayor eficiencia y efectividad. Existen
declaraciones, pactos, tratados, convenciones y dems herramientas jurdicas
internacionales que han sido ratificadas en Colombia. En el cuadro que sigue se
listan las ms importantes:

Las de obligatorio
cumplimiento en el
plano internacional
Otras declaraciones y
resoluciones de Naciones
Unidas, que no son
obligatorias pero que
establecen lneas de
accin
La normatividad en
Colombia mediante la cual
se ratifican estas
directrices
Declaracin Universal
de los Derechos
Humanos, 1948.

Pacto Internacional
sobre Derechos
Econmicos, Sociales
y Culturales, 1976.

Convencin sobre los
Derechos del Nio,
1990.

Convencin sobre la
Cumbre Mundial a favor de
la Infancia, 1990.

Conferencia Mundial sobre
Poblacin y Desarrollo. El
Cairo, 1994.

Cumbre Mundial sobre
Desarrollo Social.
Copenhague, 1995.

Cuarta Conferencia Mundial
sobre la Mujer. Beijing,
1995.
Constitucin Poltica, 1991,
artculos: 6, 15, 16, 42, 44,
45, 46, 47, 48 , 49, 93 y 94.

Ley 1098 del 2006 por la
cual se expide el Cdigo de
la Infancia y la Adolescencia,
(Noviembre 8 de 2006).

Poltica Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva,
Bogot, Marzo 22, 2003.

Resoluciones 412 y 3384 del

21
Eliminacin de todas
las Formas de
Discriminacin en
Contra de la Mujer,
1991.

Cumbre Mundial de la
Tierra. Ro de Janeiro, 1997
2000 del Ministerio de Salud.

Ley 1122 de 2007, decreto
3039 de 2007 y Resolucin
425 de 2008

El decreto 1011 del 2006.

Sentencias C-1299 de 2005
y C-355 de 2006 de la corte
constitucional,
despenalizacin del aborto
en algunas circunstancias,
autoriza el aborto
teraputico, eugensico y
cuando el embarazo es
producto de una violacin.
Ley 1146 de 2007
Ley 1257 de 2008
Ley 1438 de 2011
1

Sentencias de la Corte
Constitucional: T-841 de
2011, T 209 de 2008, T-388
de 2009

Acuerdos 029 de 2011 y 031
de 2012

De la lista anterior sobresalen los siguientes aspectos contenidos en la Ley 1098,
la Ley 1122 y el decreto 1011.

La ley 1098 del 2006: Infancia y Adolescencia: Define como adolescentes aquellas
personas que tienen entre 12 y 18 aos de edad.
8
Dicha ley concreta en un plan
detallado los lineamientos, las competencias, acciones y recursos que debe
proveer el estado en sus distintas entidades con responsabilidad para garantizar la
proteccin integral y el cumplimiento de los Derechos Fundamentales de nias,
nios y adolescentes en Colombia.
9
De sta resalto los artculos 18, 20, 41, 50,
51, 52, 53 y 60, que hacen referencia a la necesidad de garantizar servicios
especializados para atender sus necesidades y garantizar su proteccin.
Particularmente los artculos 41 y 52, establecen que deben recibir servicios de

1
Y dems reglamentacin, disponible en:
http://www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/Paginas/Comunicado%20del%20Ministerio%20de%20la%20Proteccin%20Social.asp
8
A pesar de que la OMS y el Ministerio de la Proteccin en la resolucin 412 acoge la definicin de la OMS: 10 a 19 aos.
9
PROYECTO DE LEY SOBRE INFANCIA Y ADOLESCENCIA No. 085/05 CMARA
..www.alianzaporlaninez.org.co/.../documentos/Alianza/CUADRO_COMPARATIVO_PL_085_CAMARA_215_SENADO_02-
06-06.pdf -

22
salud y todo profesional que encuentre que estn sin cobertura en salud debe
iniciar la ruta para garantizar la afiliacin a un sistema de salud y subsidio
alimentario a mujeres gestantes y lactantes de familias en situacin de debilidad
manifiesta.
10


Ley 1122 de 2007: Esta ley modific el Sistema General de Salud y Seguridad
Social (SGSSS), tratando de establecer mejor las prioridades, los actores y las
responsabilidades que cada actor y nivel del sistema han de cumplir frente a la
tarea mancomunada tanto de promover la salud como de detectar y prevenir los
principales factores de riesgo y condiciones de salud que nos amenazan. Entre las
prioridades se mencionan asuntos de la salud sexual y reproductiva, de la salud
mental -como depresin, suicidio, consumo de sustancias psicoactivas-, y
violencia, y se seala la prioridad de los sectores de la poblacin que son ms
vulnerables a estas problemticas como los adolescentes y jvenes.

El Decreto 3039 de 2007 que adopta el Plan Nacional de Salud Pblica, establece
como segunda prioridad mejorar la salud sexual y reproductiva y entre sus
estrategias de prevencin de riesgos y superacin de daos dispone la
implementacin de los servicios de salud amigables para adolescentes y jvenes
para atencin en salud sexual y reproductiva con nfasis en consejera, oferta
anticonceptiva de emergencia y de mtodos modernos; adems se disponen
recursos de apoyo para su implementacin en el plan de intervenciones colectivas,
(Resolucin 425 de 2008) de obligatorio cumplimiento para las entidades
territoriales de salud.

El decreto 1011 del 2006: Obliga a las entidades prestadoras de servicios de salud
la prestacin de servicios con atributos de calidad a adolescentes y jvenes [48].

Para concluir esta seccin se remite al anexo 2 que resume la competencia del
sector salud y las habilidades que debemos desarrollar quienes atendemos estos
menores de edad.
15


Dentro de la calidad de la atencin es de vital importancia establecer espacios
donde la privacidad y la confidencialidad se respeten en la medida que la situacin
lo requiera, sin olvidar la pautas dictadas por la legislacin acerca de la privacidad
de la consulta, establecidas para minimizar los riesgos que puede implicar para la
Joven o para su tratante. A este respecto se recomienda no practicar ninguna
exploracin ginecologa sin la presencia de una familiar de la confianza de la
paciente o algn miembro del equipo de salud, a menos la paciente exprese clara

10
Todo lo que se refiere a esta ley se copi textualmente de la presentacin de Beatriz Linares Cantillo: Ley de Infancia y
Adolescencia frente al maltrato y la violencia infantil.Asesora internacional de derechos humanos. Alianza por la niez
colombiana Foro: Maltrato Infantil Plan Internacional, El Pas, Caracol radio, RCN radio, Noticiero 90 minutos, Noti5,
Cmara de Comercio de Cali. Cali enero 31 2007.Cmara de Comercio.

15
Restrepo O, Documento marco para orientar acciones en torno a promocin, prevencin, deteccin, atencin
integral y vigilancia de la violencia intrafamiliar desde y para servicios e instituciones del sector salud en convenio del
ICBF con el BID: modelos de atencin para la prevencin, deteccin y tratamiento de la violencia domstica -2007

23
y enfticamente su deseo de ser examinada en privado. Ante esta circunstancia,
se debe documentar completamente en la Historia Clnica dicha situacin.

Por otra parte, los beneficios de la consulta y principalmente del interrogatorio en
un entorno privado, pueden ser tiles desde la perspectiva de identificar la
posibilidad de situaciones de Abuso o Violencia Sexual y el Maltrato. Pero tambin
pueden favorecer el enfrentamiento de la paciente con su nueva responsabilidad
al desligarla un poco de la presin familiar y finalmente explorar su pensamiento
acerca de la sexualidad y as poder hacer un mejor acercamiento a la intervencin
en el puerperio.

Se refuerza la importancia de desarrollar acciones orientadas a la prevencin de
este tipo de embarazos. Estas acciones deben buscar motivar a las adolescentes
a posponer el inicio de relaciones sexuales hasta tanto se cuente con madurez y
recursos suficientes para garantizar su bienestar. Es importante recordar que
capacidad de reproduccin biolgica antecede en por lo menos 7 aos a la
capacidad de reproduccin social o madurez psicolgica y social.

3.2.1. Ruta critica para la atencin de la embarazada menor de 15 aos

Partiendo del hecho de que cualquier entidad perteneciente a los sectores Salud,
Proteccin y Justicia, puede recibir un caso en el cual una nia menor de 14 aos
presenta un embarazo o un evento obsttrico. Se construye una ruta de atencin
entre estos tres sectores para cada una de las posibles circunstancias en las que
esta situacin puede presentarse.

De acuerdo con la discusin realizada sobre las circunstancias en las que cada
sector puede identificar esta situacin se establecieron las siguientes:

Nia menor de 14 aos de edad embarazada de un adulto y/o deteccin
de un evento de violencia sexual.

Independientemente de si el caso de violencia sexual es detectado por el sector
salud, justicia o proteccin, se deben activar las rutas de intervencin por los
dems sectores comprometidos en la restauracin de derechos de las vctimas.

Cada uno de los sectores a los que puede llegar uno de estos casos tiene una ruta
interna pero a su vez una ruta intersectorial en la cual debe activar a los otros dos
sectores para dar inicio a este proceso de restablecimiento de los derechos de la
vctima.

Si el caso es recepcionado por el sector justicia ( alguna entidad encargada de la
recepcin de denuncias o de la investigacin de los delitos sexuales: Fiscala,
Polica Nacional, Comisaras de Familia), esta entidad debe activar
inmediatamente al sector salud, (preferiblemente a un servicio de urgencias de un
hospital) puesto que cualquier caso de violencia sexual es una urgencia mdica y
la vctima, independientemente del tiempo transcurrido desde el evento de

24
violencia sexual requiere y tiene derecho a intervencin para el restablecimiento
de su salud fsica y mental (incluyendo la asesora para IVE). De igual forma, por
tratarse de una vctima menor de 18 aos de edad, el sector justicia activa la ruta
de proteccin, en cabeza del Defensor de Familia del ICBF para que se d inicio al
proceso de restablecimiento de derechos y se tomen las medidas de proteccin
integral a las que tiene derecho la vctima.



Si el caso es identificado por el sector salud, esto es ante una revelacin o un
evento evidente de violencia sexual, este debe activar inmediatamente al sector
proteccin para los fines ya mencionados y de manera simultnea activar el sector
justicia (preferiblemente Fiscala se anexa listado de fiscales a nivel nacional-
Polica Judicial SIJIN, DIJIN, CTI,- o en su defecto informar a la Polica Nacional
estaciones de polica, lneas de denuncia, etc. De acuerdo con los
procedimientos establecidos en el Modelo de atencin en salud para esta
activacin de ruta intersectorial.

Si el caso es identificado por el sector Proteccin (Programas, equipo
interdisciplinario o defensor de familia del ICBF), esta entidad debe activar
inmediatamente al sector salud remitiendo a la vctima por urgencia mdica,
(preferiblemente a un servicio de urgencias de un hospital) puesto que cualquier
caso de violencia sexual es una urgencia mdica y la vctima, independientemente
del tiempo transcurrido desde ocurrido el evento de violencia sexual requiere y
tiene derecho a intervencin para el restablecimiento de su salud fsica y mental
(incluyendo la asesora para IVE, y dems derechos como vctima de violencia
sexual) y de manera simultnea al identificar el evento de violencia sexual activar

25
el sector justicia (preferiblemente Fiscala se anexa listado de fiscales a nivel
nacional- Polica Judicial SIJIN, DIJIN, CTI,- o en su defecto informar a la Polica
Nacional).

Nia menor de 14 aos de edad embarazada de un adolescente mayor de
14 aos y menor de 18 aos.

Otra situacin que puede presentarse es que el embarazo sea producto de un
contacto sexual de la nia con un adolescente entre los 14 y los 18 aos. En este
caso la ruta vara por las siguientes especificidades:



Cuando el caso es decepcionado por el sector justicia al igual que en la anterior
ruta, este activa de manera inmediata la atencin en salud para la vctima como
urgencia mdica (para atencin en salud fsica y mental, adems de asesora en
IVE bien sea por causal violencia sexual o por la causal salud, teniendo en cuenta
que un embarazo antes de los 14 aos es de alto riesgo para la vida de la madre)
y activa proteccin por ICBF para la atencin correspondiente y el proceso de
restablecimiento de derechos de la nia. Estos casos son remitidos al interior del
sector justicia al Sistema de Responsabilidad Penal Adolescente, con fiscales y
jueces especializados que evaluarn la necesidad de perseguir o no penalmente
al adolescente, ya que en esta situacin especfica, puede no haberse presentado
el abuso de una asimetra de poder o fuerza que diera como resultado el
embarazo. Esto teniendo en cuenta que el delito de acceso carnal abusivo con
menor de 14 aos fue incluido en el cdigo penal 9 aos antes de que se aprobara

26
la ley 1098 de 2006, es decir, cuando solo los adultos mayores de 18 aos podan
ser responsables penalmente por este delito.

Si el caso es detectado por el sector salud, este debe notificar al sector proteccin,
sin embargo en esta ocasin y teniendo en cuenta lo mencionado para el sector
justicia, adems de la necesidad de prevenir que parejas de adolescentes
embarazados eviten asistir a los servicios mdicos por miedo a la judicializacin
del adolescente: el acuerdo frente a la ruta es que la activacin de justicia debe
hacerla el sector proteccin, quien de acuerdo a su ruta interna le compete realizar
una investigacin socio familiar en el medio, la cual le permitir verificar la
informacin y entregar un reporte adecuado a la Fiscala, posibilidad que no puede
tener el sector salud en el corto tiempo de consulta mdica del que dispone.

Finalmente si el caso es identificado por el ICBF, se repite la ruta anterior
activando Salud para atencin de urgencia (para atencin en salud fsica y mental,
adems de asesora en IVE bien sea por causal violencia sexual o por la causal
salud, teniendo en cuenta que un embarazo ante de los 14 aos es de alto riesgo
para la vida de la madre), y si identifica que se trata de un evento de violencia
sexual con agresor mayor de 18 aos a Fiscala o si el ofensor tiene entre 14 y 18
aos al Sistema de Responsabilidad Penal para Adolescentes (SRPA).

Nia menor de 14 aos de edad embarazada de un adolescente menor de
14 aos.

Partiendo del hecho de que esta situacin no se presenta en la mayora de los
casos (0,8% segn datos DANE de nacidos vivos 2008) y teniendo en cuenta que
por las caractersticas del delito de acceso carnal abusivo con menor de 14 aos,
si el embarazo es producto del contacto sexual consentido entre un nio menor
de 14 aos y una nia menor de 14 aos, no podra en este caso existir un
agresor (puesto que nios y nias menores de 14 aos no son responsables
penalmente) y una vctima, pues en este caso podra decirse que no hay vctimas
o ambos son vctimas. En estos casos y cuando est claro que no se trata de un
evento de violencia sexual (por la presencia de factores diferentes a la edad), la
ruta para los tres sectores cambia de la siguiente forma:

En esta situacin, no hablamos de un evento de violencia sexual, pues se trata
tanto jurdicamente como desde el aspecto biosicosocial de una problemtica de
embarazo temprano que afecta a nio y nia de diferente forma y requiere de una
intervencin oportuna e integral para proteger sus derechos, incluyendo la
asesora en IVE por la causal salud, teniendo en cuenta que un embarazo ante de
los 14 aos es de alto riesgo para la vida de la madre.

Si esta situacin llega al conocimiento de las autoridades del sector justicia
(teniendo en cuenta que alguna persona pudo haberlo denunciado) estas no
inician una investigacin penal, pero si activan inmediatamente Salud puesto que
en este caso la nia embarazada se encuentra en alto riesgo para su vida y
ambos requieren intervencin integral en salud, de igual forma y por su ruta

27
interna, estas autoridades deben activar tambin al sector proteccin para dar
inicio al proceso de acompaamiento de ambos nios en esta situacin especfica
que amenaza sus derechos.



Si el sector salud identifica esta situacin, y claramente no se trata de un evento
de violencia sexual, activa al sector proteccin de la misma forma y con los
mismos fines mencionados en el anterior prrafo.

De igual forma y en esta lnea, si el caso es identificado por el sector proteccin,
este solamente remite a Salud a la nia con evento obsttrico para que reciba la
atencin adecuada a esta situacin.

En todos los casos la responsabilidad del sector salud es activar la ruta crtica.


3.3 DIAGNSTICO

Es poco frecuente que las adolescentes consulten a los servicios de salud para
diagnosticar tempranamente la presencia de un embarazo. Lo comn es que ellas
consulten con motivos distintos a los que genera un embarazo. Muchas veces sus
consultas son sntomas vagos que sugieren problemas psicosomticos. Lo que
hace necesario que acusemos nuestras habilidades para identificar signos
sugestivos de embarazo como:

Ausencia de la menstruacin: recordar que es muy comn los ciclos
menstruales prolongados (Oligomenorrea).
Fatiga / cansancio.

28
Aumento de la sensibilidad y tamao de los senos.
Distensin abdominal.
Nauseas / vmito / mareos.
Cefalea / desmayos.
Aumento de la frecuencia urinaria.
Cambios en el patrn alimenticio
Cambios en el patrn del sueo
Disminucin del rendimiento escolar
Cambios en sus relaciones con la Familia y su entorno social

Una vez se ha realizado un amplio interrogatorio, hecho una historia clnica
completa (para esta tarea se debe disponer de suficiente tiempo) y completado el
examen fsico podemos encontrar:

Cambios de peso (principalmente aumento).
Secrecin mamaria.
Aumento del permetro abdominal.
Palpacin del tero en el hipogastrio.
Cambios en la piel: hiperpigmentacin facial, de la lnea media y estras.
Crvix y fondos vaginales violceos (detectables con Vaginoscopia).
Cuello reblandecido, aumento del tamao uterino, presencia de pulso en las
caras laterales del tero. (detectables al tacto vaginal).

Estos dos ltimos exmenes se practicaran solamente ante una elevada sospecha
o confirmacin de la actividad sexual de la paciente y se establecer la necesidad
de una acompaante de acuerdo con la edad y las reglamentaciones legales e
institucionales, segn se estableci claramente en anexo 1 y en apartados
anteriores. Es importante tambin anotar aqu que se puede diferir el examen
ginecolgico, segn sean las circunstancias propias del momento.

El diagnstico debe confirmarse con:
Prueba de beta-HCG (Gonadotrofina Corinica Humana) en Sangre u Orina,
segn la disponibilidad del sitio de atencin. Hoy en da estas pruebas se
hacen confiablemente positivas a los 10 14 das despus del ltimo coito sin
proteccin y exige cuidado en su interpretacin. Si existe duda de su utilidad,
ser mejor diferir la opinin para ser hecha por un especialista.
Ecografa Transvaginal (en los embarazos inferiores a la semana 10 y muy til
para establecer o confirmar la edad Gestacional). Esta Ecografa ser
mandatoria en menores de 14 aos, segn se explica ms adelante en el
Cuadro de SEGUIMIENTO ECOGRAFICO.
En los embarazos mayores a 10 12 semanas:
Ecografa Transabdominal (la cual hace tambin parte del control de rutina).
Presencia de la frecuencia cardiaca fetal a la auscultacin con cualquier
dispositivo que se disponga

29
Identificacin de las partes fetales a travs de la palpacin abdominal hacia la
mitad del Embarazo y segn la experiencia.


3.4 CONSEJERA SOBRE LAS OPCIONES QUE PUEDE TENER LA
ADOLESCENTE FRENTE AL EMBARAZO

Una vez hecho el diagnstico la adolescente cuenta con tres opciones
respaldadas por la ley: interrumpir voluntariamente el embarazo, llevar a trmino el
embarazo y maternidad, o entregar al recin nacido en adopcin.

Ante la frecuente pregunta acerca de la opcin del Aborto Inducido o la
Interrupcin Voluntaria del Embarazo (IVE), el profesional debe ser claro, asumir
una actitud neutral y laica para poder brindar la informacin.

En Colombia, el embarazo en nias menores de 14 aos se considera producto de
acceso carnal violento o, acceso carnal abusivo con menor
2
. .. A partir de la
Sentencia C355 de 2006, el aborto no constitutivo de delito est autorizado bajo
tres causales especficas: (i) Cuando la continuacin del embarazo constituya
peligro la vida o la salud de la mujer, certificada por un mdico; (ii) Cuando exista
grave malformacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico;
y, (iii) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente
denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento,
abusivo o de o inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no
consentida, o de incesto
3
. Cualquiera de ellas, o varias de manera concomitante,
pueden encontrarse en una adolescente menor de 15 aos embarazada.

El embarazo en una mujer menor de 15 aos puede implicar riesgos para su salud
fsica y mental. En tal caso y de acuerdo con la Corte Constitucional Colombiana,
la mujer embarazada tiene derecho al aborto cuando hay peligro para su vida o su
salud fsica o mental, amparada en la causal salud
4
.

En estos casos, por tratarse de una mujer embarazada menor de 14 aos, la
presentacin de la denuncia por delito sexual se torna en una mera formalidad, y
la falta de la misma no puede ser un pretexto para dilatar la interrupcin del
embarazo cuando sea solicitada
5
.

No pueden exigirse a las mujeres requisitos adicionales a los contemplados en la
Sentencia C 355 de 2006 para acceder a una IVE, a saber: a. certificado mdico
expedido por mdico/a o psiclogo/a para establecer la causal salud; b. certificado
mdico para establecer la causal malformacin fetal incompatible con la vida
6
.

2
Repblica de Colombia .
3
Sentencia C 355 de 2006.
4
Sentencias T-585/10, T 388/09, C 355/06.
5
Resolucin 459 de 2012 - Sentencias T-209/08, C-355 de 2006.
6
Sentencias T- 841 de 2011, T 388/09 y C 355/06

30

Se prohbe interponer obstculos adicionales a las mujeres para el acceso a IVE
bajo las causales despenalizadas en la Sentencia C 355 de 2006, as:

Est terminantemente prohibido elevar obstculos, exigencias o barreras
adicionales a las establecidas en la referida sentencia C- 355 para la prctica
del aborto en los supuestos all previstos. Entre las barreras inadmisibles se
encuentran, entre otras: Realizar juntas mdicas, de revisin o de aprobacin
por auditores que ocasionan tiempos de espera injustificados para la prctica
del aborto inducido; Impedir a las nias menores de 14 aos en estado de
gravidez exteriorizar libremente su consentimiento para efectuar la interrupcin
voluntaria del embarazo, cuando sus progenitores o representantes legales no
estn de acuerdo con dicha interrupcin; Imponer requisitos adicionales,
verbigracia, exigir: (a) dictmenes de medicina forense; (b) rdenes judiciales;
(c) exmenes de salud que no son practicados de manera oportuna; (d)
autorizacin por parte de familiares, asesores jurdicos, auditores, mdicos y
pluralidad de galenos; Alegar objecin de conciencia colectiva que
desencadena, a su turno, objeciones de conciencia, institucionales e
infundadas; Suscribir pactos individuales o conjuntos - para negarse a
practicar la interrupcin del embarazo; Acogerse a formatos o plantillas de
adhesin que incidan en que las entidades hospitalarias no cuenten en su
planta de personal con mdicos dispuestos a prestar los servicios de
interrupcin voluntaria del embarazo, sea por cuanto estos (as) profesionales
de la medicina son vctimas de discriminacin en el momento en que se
efecta su vinculacin laboral o por cuanto, una vez vinculados (as), reciben
presiones en el sentido de abstenerse de practicar abortos; Descalificar
conceptos mdicos expedidos por psiclogos a quienes Ley 1090 de 2006 les
reconoce el status de profesionales de la salud; Ser reticentes en cumplir a
cabalidad con las reglas de referencia y contrarreferencia imprescindibles para
atender eventos en los que el servicio mdico en este caso la prctica del
aborto inducido no est disponible en el centro hospitalario al que acude la
paciente; No disponer dentro de algunas redes pblicas de prestadores del
servicio de salud en los niveles departamental, distrital y municipal del servicio
de interrupcin voluntaria del embarazo
7
.

Si el mdico/a objetor/a de conciencia es el nico prestador del servicio de salud
disponible, no podr hacer uso de su derecho a objecin
8
.

Los servicios de interrupcin del embarazo bajo las hiptesis contempladas en
la sentencia C-355 de 2006 deben estar disponibles en todo el territorio
nacional - bajo estricto seguimiento de los postulados de referencia y
contrarreferencia - y las mujeres en estado de gravidez han de poder acceder a
los mismos en todos los niveles de complejidad que lo requieran (). Los

7
Sentencias T-841/11 y T 388/09
8
Sentencias T 209/08, T-946/08, T-388/09, C-355/06

31
departamentos, distritos y municipios estn obligados a asegurar la suficiente
disponibilidad de servicios de la red pblica con el propsito de garantizarles a
las mujeres gestantes el acceso efectivo al servicio de interrupcin voluntaria
del embarazo en condiciones de calidad y de salubridad
9
.

De acuerdo con el Derecho Constitucional es inadmisible que transcurran ms de
5 das, entre la solicitud y la realizacin de la interrupcin del embarazo,
especialmente en el caso de mujer menor de 14 aos y la decisin de la nia
prima sobre la de sus padres
10
.

El Cdigo de Infancia y Adolescencia establece que en todo acto, decisin o
medida administrativa, judicial o de cualquier naturaleza que deba adoptarse en
relacin con los nios, las nias y los adolescentes, prevalecern los derechos de
estos, en especial si existe conflicto entre sus derechos fundamentales con los de
cualquier otra persona. As mismo expresa, que en caso de conflicto entre dos o
ms disposiciones legales, administrativas o disciplinarias, se aplicar la norma
ms favorable al inters superior del nio, nia o adolescente.
11
.

En razn a la violacin persistente del derecho amparado constitucionalmente de
las mujeres a la Interrupcin Voluntaria del Embarazo en el marco de las causales
especficas establecidas en la Sentencia C-355 de 2006, la Sala de Revisin de la
Corte Constitucional, ha dispuesto:

Numeral Sptimo: Ordenar la Superintendencia Nacional de Salud que,
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la comunicacin de
la presente sentencia, por los medios que considere efectivos y
adecuados, inicie acciones tendientes a informar a las empresas
promotoras de salud y las instituciones prestadoras de salud que:

(i) Deben responder de forma oportuna las solicitudes de IVE y que un
trmino razonable para ello, y para realizar su prctica de ser
mdicamente posible- es de cinco (5) das.

(ii) Las E.P.S a quien se les solicita la prctica de la IVE con base en una
certificacin mdica de un profesional externo debe proceder, si lo
considera necesario desde el punto de vista mdico, a refrendarla o
refutarla cientficamente a travs de sus profesionales de la salud, con
base en la condicin mdica particular de la gestante, pero tal trmite
debe darse en todo caso dentro de los cinco das que constituyen el plazo
razonable para contestar la solicitud de IVE y proceder a la misma. De
superarse este trmino se debe proceder a la IVE con base en el
concepto del mdico externo.
12
.

9
Sentencia T 388/09
10
Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin 459 de 2012 y Sentencias T-841 de 2011, T 209 de 2008, T-388 de
2009, C-355 de 2006
11
Ley 1098 de 2006. Cdigo de Infancia y Adolescencia. Artculo 9.
12
Sentencias T-841 de 2011, T 209 de 2008, T-388 de 2009, C-355 de 2006

32

De manera independiente a que el embarazo en la mujer menor de 14 aos sea
producto de acceso carnal violento o de una relacin abusiva, la Institucin de
Salud debe activar las rutas interna y externa, para la atencin a vctimas de
violencia sexual (de acuerdo con la dinmica propia de cada IPS) y obliga un
abordaje de tipo integral, multidisciplinario e intersectorial, de acuerdo con las
disposiciones establecidas en el Modelo y el Protocolo de Atencin Integral en
Salud para Vctimas de Violencia Sexual
13
.

Los componentes para una adecuada atencin en la prctica mdica de una
interrupcin voluntaria del embarazo, deben ser consultados en el Numeral 2.8.
Paso 8, del Protocolo de Atencin Integral en Salud para Vctimas de Violencia
Sexual
14
.

Cabe recordar que es imprescindible realizar todos los esfuerzos requeridos para
evitar la re-victimizacin de la mujer, evitar todo tipo de exposicin innecesaria y
velar por que se cumpla con la confidencialidad del caso.

De igual manera, la Ley 1146 de 2007, Por medio de cual se expiden normas
para la prevencin de la violencia sexual y la atencin integral de nios, nias y
adolescentes abusados sexualmente en el captulo III establece disposiciones
para la atencin de nios, nias y adolescentes, vctimas de abuso sexual, la
responsabilidad de los actores del SGSSS, pblico y privado, de todos los niveles
de complejidad, de prestar atencin mdica de urgencia integral en salud a travs
de profesionales y servicios especializados. Lo anterior, permite poner a
disposicin de la nia menor de 14 aos embarazada, todos los recursos en salud
disponibles de acuerdo con su condicin de salud a partir de la informacin, vers,
completa, y oportuna que le sea brindada por el equipo de salud, para que pueda,
en libertad de conciencia, realizar un ejercicio autnomo y consiente que le
permita auto-determinar su intencin reproductiva, del embarazo en curso.

As mismo la Ley 1257 de 2008, Por la cual se dictan normas de sensibilizacin,
prevencin y sancin de formas de violencia y discriminacin contra las mujeres,
se reforman los Cdigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se
dictan otras disposiciones en sus artculos 8 y 13, reitera los derechos de las
vctimas de violencia a recibir atencin integral de servicios con cobertura
suficiente, accesible y de calidad, as como a promover el respeto de las
decisiones de las nias sobre el ejercicio de sus derechos sexuales y
reproductivos.

Cuando una adolescente embarazada est informada y expresa que desea llevar
a trmino el embarazo, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) debe
brindarle apoyo psicosocial especializado a la madre y el padre adolescentes para
que puedan permanecer con su hijo o hija, o para otorgar el consentimiento libre e

13
Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin 459 de 2012
14
Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin 459 de 2012

33
informado para darlo en adopcin
15
. Al respecto la legislacin orienta sobre que
ningn recin nacido podr ser separado de su madre adolescente o mayor de
edad, antes de cumplir el mes de edad
16
. No obstante lo anterior, debe primar la
decisin de la nia madre, de acuerdo con el respeto a sus decisiones sobre el
ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, promovidos en diferentes
Sentencias de la Corte Constitucional y de acuerdo con la Ley 1257 de 2008
17
, ya
mencionados en este documento. Para suplir estas necesidades cuenta con
programas especializados en apoyo a madres gestantes y lactantes adolescentes,
a los cuales pueden acceder aquellas embarazadas menores de 15 aos, entre
otras, que expresan de manera informada su deseo de llevar a trmino el
embarazo.

La adolescente que decide continuar la gestacin, con su familia tiene el derecho
a recibir informacin y educacin sobre todo lo referente a la puericultura, como
el arte de la crianza de los hijos. Esta se ofrece como una herramienta de gran
utilidad para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Del Milenio (ODM).
18
Ensear a
aprender sobre el tema a las gestantes y madres adolescentes, as como a los
padres y las familias gestantes, destaca la importancia de la educacin y la
comunicacin, como tarea ineludible, si se trata de llevar a la practica la poltica de
la primera infancia (Romero Rey. 2007).

La Corte Constitucional, frente a la autonoma de la nia menor de 14 aos
reconoce, el proceso creciente de la madurez como fruto del crecimiento y el
desarrollo cognitivo de las personas, lo cual permite el ejercicio del Derecho a
decidir por la presencia del pensamiento hipottico deductivo, que permite prever
consecuencias de los hechos y las conductas asumidas. Estas consideraciones,
son presentadas por la Corte Constitucional con la base cientfica, adems por
considerar que la mayora de las veces los agresores, son adultos, familiares
cercanos y convivientes con la nia vctima.

Con base esta jurisprudencia se ha desarrollado las propuestas y reflexiones
antes expuestas.


3.5 CONTROL PRENATAL (CPN)

La atencin debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo, ojala en el primer
trimestre (antes de la semana 10 - 11). Esta caracterstica es de vital importancia
en este grupo de edad, ya que se ha encontrado con un porcentaje muy alto de las
jvenes inician su CPN de forma tarda debido a diferentes circunstancias:


15
Repblica de Colombia. Ley 1098 de 2006. Cdigo de Infancia y Adolescencia. Artculo 66.
16
Directiva No. 17 del 8 de Octubre de 2007. Procurador General de la Nacin.
17
Sentencias T-841 de 2011, T 209 de 2008, T-388 de 2009, C-355 de 2006; Ley 1257 de 2008, artculo
18
Documento Conpes Social. 140. Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social. Repblica de Colombia.
Departamento Nacional de Planeacin. Bogot D.C., 28 de marzo de 2011
Comentario [L1]: Falta completr e
larticulo
Comentario [L2]: Aqu hay que unificar
el sistema de referencia

34
Identificacin tarda de su condicin
Temor a que su estado sea revelado en su entorno familiar y social
Desconocimiento de a dnde o cmo acudir
Temor a que sus decisiones y conductas sean juzgadas
Ausencia de servicios de proteccin social
Poco entendimiento y conciencia para asumir la postura y cuidado que su
condicin requiere

La periodicidad con que se establezcan las visitas debe garantizar la atencin
continua a lo largo de su proceso de gestacin para responder inmediatamente a
las necesidades que van surgiendo. Esta periodicidad de las visitas debe
intensificarse en la adolescente menor de 15 aos ya que la evidencia demuestra
que generalmente presentan ms riesgo.

En general las adolescentes requieren controles prenatales con mayor
periodicidad si presentan:

ANTECEDENTES
MEDICOS
Trastornos alimentarios (Bulimia, anorexia)
Discapacidad fsica o mental
Historia obsttrica adversa (aborto, muerte fetal,
muerte perinatal, diabetes Gestacional, pre eclampsia-
eclampsia, anomalas congnitas, abruptio y placenta
previa)
Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa)
Diabetes y patologas renales
Enfermedades autoinmunes
Hipotiroidismo
Cardiopatas
Coagulopata
Infecciones como la malaria, tuberculosis, dengue

ESTADO ACTUAL Ausencia, inicio tardo o mala calidad del control
prenatal
Talla: menor de 1.50 m.
Estado nutricional: IMC < 18.5 o > 25 (desnutrida u
obesa)
Adolescente multigestante: ms de un evento
obsttrico previo
Adolescente soltera o sin compaero, o sin apoyo
conyugal
Embarazo: producto de violacin o incesto
Para clnicos o ecografas con hallazgos anormales
Patologa concurrente :
Anemia
Fiebre

35
Cefalea y epigastralgia
Hipertensin arterial
Edema o anasarca
Disnea
Embarazo mltiple
Taquicardia o bradicardia fetal
Distocia de presentacin
Distocias de partes blandas y seas
Cualquier otra condicin a criterio clnico

CONDUCTAS DE
RIESGO
Adolescentes farmacodependientes, alcohlicas,
drogadictas y con tabaquismo
Adolescentes con rebelda y hostilidad
Adolescentes con grupos de amigos(as) con conductas
de riesgo
Adolescentes de ambulantes o trabajadoras del sexo

E.T.S. Adolescentes con VIH positivo o SIDA
Adolescentes con VDRL positivo
Presencia de Condilomas
Otras Infecciones de transmisin sexual

RIESGO PSICO
SOCIAL
Personal
Nivel de instruccin: analfabeta o primaria incompleta,
adolescentes que han desertado del sistema educativo
Adolescentes que niegan, rechazan o no aceptan el
embarazo y, por ellas, tambin su pareja o su familia
Adolescente con ideas persistentes de aborto o
presionadas por la pareja o la familia para abortar
Adolescentes con problemas en las relaciones
interpersonales a nivel de pareja, de familia y
amigos(as)
Adolescentes con ansiedad o depresin severa, con
ideas suicidas o con depresin post-parto
Adolescentes sin proyecto de vida

RIESGO PSICO
SOCIAL
FAMILIAR
Adolescentes agredidas por sus compaeros, sus
padres o parientes
Adolescentes que son abandonadas o rechazadas por
la familia debido al embarazo
Adolescentes de familias que no satisfacen las
necesidades bsicas o que estn bajo la lnea de
pobreza y que son dependientes econmicamente




36
El siguiente cuadro detalla lineamientos a seguir durante el control prenatal que
determinan una atencin diferenciada para la gestante menor de 15 aos:

Atencin diferenciada de la adolescente embarazada menor de 15 aos
Cita de primera vez: duracin 40 minutos
Control Prenatal : duracin 30 minutos
Remitir a Obstetricia desde el momento de la captacin o identificacin de la
Paciente. El responsable de esta consulta ser el encargado de coordinar todo el
proceso de atencin transdisciplinaria.
El Control Prenatal se har en conjunto entre el Obstetra cada 4 semanas y el
equipo Interdisciplinario de I nivel (Medico General y/o Enfermera), tambin cada
4 semanas, intercalando la atencin cada 2 Sem. Segn su criterio la
periodicidad puede ser inferior.
Este esquema se mantendr hasta la semana 34.
Valoracin y manejo nutricional por nutricionista, desde el inicio del Control
Prenatal. Su periodicidad depender de su criterio.
Valoracin y manejo recomendado por personal entrenado en salud mental,
desde el inicio del Control Prenatal. Su periodicidad depender de su criterio.
Valoracin y acompaamiento por Trabajo Social desde donde se debe coordinar
con equipo psicosocial del ICBF un plan de proteccin.
Actividades individuales y grupales de educacin para el cuidado de la gestacin,
puericultura y crianza. Anexo 3.
Valoracin por Pediatra al inicio de los controles prenatales y hacia el final del
mismo con el propsito de desarrollar temas de Puericultura prenatal y post natal.
Remisin en la semana 34 de gestacin a la Institucin que atender su parto a
fin de que se familiarice con el equipo tratante y se planee con anticipacin la
atencin.
Esta Institucin ser la de ms alta complejidad en la regin.
A partir de esta semana se har control por parte de Obstetricia de manera
semanal hasta el Parto.
Valoracin pre Anestsica en la Institucin donde se va a atender el Parto

En particular la pertinencia y la oportunidad de las consultas de control prenatal de
las adolescentes gestantes deben ofrecer flexibilidad en los horarios para facilitar
acceso, aceptacin y adherencia al programa.

Las menores de 14 aos deben estar acompaadas por adultos de su confianza y
que demuestre capacidad de proteccin.

Se sugiere diligenciar la Historia Clnica de CLAP y los respectivos instrumentos
para efectos de notificacin y reporte de oficio. Todo este procedimiento requiere

37
de una disponibilidad de por lo menos 40 minutos para ser completado con calidad
y garantas.

El siguiente cuadro lista los componentes de la historia clnica, los exmenes,
medicamentos y acciones que estn incluidas en la atencin diferenciada y
complementan las recomendaciones del control prenatal especificadas en la
Resolucin 412:

Datos de
identificacin de la
gestante
Datos de los padres o acompaantes en menores de 14
aos que garanticen contactarlos en caso necesario.
Datos de
identificacin
Familiar y de la
Red de Apoyo
Datos y recursos de apoyo familiar y social con que cuenta
la adolescente (nombre, edad, ubicacin geogrfica,
parentesco, dependencia econmica, nivel educativo,
antecedentes judiciales de por lo menos el acompaante y
la pareja). Se recomienda la elaboracin del Eco mapa [67]
para la evaluacin, planeacin e intervencin que puede
hacerse al individuo y la familia. Anexo 3
Antecedentes Profundizar en informacin sobre antecedentes Gineco-
obsttricos. Antecedentes ginecolgicos: edad de la
menarqua, patrn de ciclos menstruales, fecha de las dos
ltimas menstruaciones, edad de inicio de las relaciones
sexuales, nmero de compaeros sexuales, antecedente o
presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin
sexual, VIH/SIDA, ciruga ginecolgica e historia y
tratamientos de infertilidad.
Antecedentes de Anticoncepcin mtodos anticonceptivos
utilizados y hasta cundo, si estaba planificando al
momento de quedar embazada, si lo estaba haciendo,
detectar la falla y, si no lo estaba, explorar porque no lo
haca.
Evaluar el estado de las inmunizaciones y recomendar la
Vacunacin acorde a los protocolos en caso de embarazo.
Examen fsico Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, IMC, altura
uterina, y valorar el estado nutricional [B3b] (11).
Laboratorios Se mantienen los dispuestos por la Norma 412 y la GAI.
Solicitar Ferritina segn criterio medico en casos de
sospecha de Anemia
Farmacoterapia Carbonato de Calcio 1.2 gr (con 400 UI de Vitamina D en
pacientes de Bajo Estrato social, Desnutridas y con Bajo
Peso): desde la 1. Visita hasta el final del Embarazo.
Suplemento nutricional : segn criterio de Nutricin (se
recomienda elaborar un folleto con indicaciones bsicas

38
ajustados a las caractersticas regionales)
Seguimiento
Ecogrfico
Se deben realizar al menos tres estudios ecogrficos:
El primero entre la semana 11-14 para confirmacin de
edad gestacional y evaluacin de marcadores
ultrasonograficos de aneuploidia.
El segundo entre la semana 18-22 para valoracin de
anatoma fetal, marcadores ultrasonograficos de
aneuploidia de segundo trimestre y cervicometria vaginal.
El tercero entre la semana 34-38 para evaluacin de
crecimiento y calculo de peso fetal, presentacin,
localizacin placentaria y volumen de liquido amnitico.
Se podrn realizar estudios adicionales si alguna condicion
de riesgo o morbilidad asociada lo amerita.
Las ecografas de detalle se reservaran para los casos en
los cuales se requiera diagnostico especifico y seguimiento
como es el ejemplo de ecocardiografia fetal o ecografa
doppler.
Si la gestante ingresa por fuera del primer trimestre la
primera ecografa se realiza al momento de la primera
consulta.

Es fundamental aprovechar todo encuentro con la adolescente y su familia para
brindar educacin que les permita conocer los factores que intervienen para llevar
a trmino la gestacin as como incorporar los elementos necesarios para
desarrollar habilidades que le faciliten la crianza. En general, y de acuerdo a las
metas sealadas por UNFPA, para la juventud, facultar a los adolescentes y
jvenes dotndolos de aptitudes prcticas para que plasmen en la realidad sus
sueos. En el anexo 4 se exponen los contenidos mnimos de un curso de
puericultura. Este Curso puede iniciarse en el II Trimestre con el nimo que las
Jvenes tengan la oportunidad de repetir o revisar algunos tpicos. Igualmente se
debe realizar en horarios que estn de acuerdo con la disponibilidad de tiempo de
las gestantes y sus parejas.

En cuanto a la hospitalizacin se conservan las recomendaciones establecidas en
la Resolucin 412. Sin embargo existen situaciones que ameritan la
hospitalizacin como medida de proteccin en casos especiales (vctimas de
violencia basada en gnero, ubicaciones geogrficas de difcil acceso, abandono,
discapacidad) y para todas aquellas condiciones que vulneren los derechos de
estas menores.


3.6 ATENCIN DEL PARTO

La atencin institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir
de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido, se
hace necesario protocolizar los parmetros mnimos que garanticen una atencin

39
de calidad, con racionalidad cientfica y con la oportunidad requerida, para el
desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin
del parto, y el puerperio inmediato, con el propsito de dar respuesta a los
derechos en salud de las mujeres adolescentes y sus hijos. Debe responder a
condiciones normales, ser espontneo y el resultado debe ser un nio y una
madre en ptimas condiciones. Solo en casos en que el parto normal no pueda
realizarse o est contraindicado, se recurrir a la operacin cesrea o la
intervencin del mismo.

Las adolescentes de 15 a 19 aos de edad tienen el doble de probabilidades de
morir en el parto, y las que tienen 14 o menos aos de edad la probabilidad es
cinco veces mayor [54].

Por cada muerte materna, se calcula que unas 30 mujeres presentan
complicaciones como: desgarros vaginales, fstulas o hemorragia excesiva
[55,56,57] Segn informacin obtenida del Banco de datos SIP 1991-2009, las
adolescentes menores de 15 aos tienen un RR de 5 para presentar Eclampsia,
3.5 para infeccin puerperal y 2.2 para Desproporcin cefalopelvica, mientras que
en el grupo de 15 a 19 aos, estos riesgos se disminuyen casi a la mitad, pero
siguen siendo mayores que los observados en la poblacin de mujeres mayores
de 19 aos [58,60].

Los huesos plvicos y el canal del parto de las adolescentes, especialmente en las
menores de 15 aos, estn en desarrollo, por lo cual se presentan ms riesgos de
complicaciones durante el parto (parto prolongado u obstruido) y deben recibir una
atencin diferencial y calificada para poder realizar una Operacin cesrea de
urgencia y/o un parto vaginal intervenido con extractor de vaco o frceps [58].

El parto obstruido o prolongado es una de las complicaciones ms graves que
pueden causar la muerte materna y perinatal o posibles lesiones duraderas,
incluidas las fstulas obsttricas. Teniendo en cuenta que las adolescentes tienen
un riesgo mayor de tener un parto difcil y requerir ms intervenciones, corren un
riesgo mayor de infecciones en el postparto [54].

La atencin durante el parto y el postparto inmediato es crtica para reducir las
tasas de mortalidad materna y perinatal. Ms de un cuarto de las defunciones
maternas de los pases en desarrollo ocurren durante el parto, el alumbramiento y
el primer da despus del parto y cerca de la mitad de las defunciones maternas
ocurren dentro de la semana siguiente, principalmente debidas a hemorragia [54].

El parto requiere tener en cuenta una serie de factores que hacen que su atencin
sea especial y debe ser asistido por personal calificado. Es necesario identificar y
reconocer las diferentes circunstancias en que se produce el embarazo para poder
priorizar las acciones y ofrecer una atencin del parto, de acuerdo a las
necesidades particulares de cada adolescente [58].


40
Hay que tener en cuenta los aspectos alrededor de la edad y la calidad tcnica y
humana que se han resaltado a lo largo del presente protocolo.

Desde la perspectiva de las adolescentes durante la atencin del parto:

El personal encargado se debe identificar de acuerdo al rango (enfermera,
mdico general, especialista, etc.)
Brindar mayor apoyo emocional (cario, atencin, afecto y comprensin)
Ofrecer informacin oportuna acerca del proceso del parto y de cualquier
intervencin cuando esta sea requerida.
Desarrollar actividades orientadas a ofrecer a humanizacin de la atencin del
parto y promover la autonoma de las embarazadas.

Toda adolescente menor de 15 aos deber ser atendida en una Institucin de la
ms alta complejidad disponible en el rea de influencia, entendiendo por esto que
al menos debe ser atendida en la mediana complejidad [58,59].Las adolescentes
mayores de 15 aos sern atendidas en un nivel de atencin de acuerdo a sus
condiciones de riesgo evaluadas desde su atencin prenatal por el mdico
especialista o al momento de la admisin [61].

Las instituciones debern aceptar las referencias de todas las gestantes
adolescentes de acuerdo a los criterios enunciados anteriormente [62,63].


3.4.1 Admisin de la gestante en trabajo de parto
Las gestantes debern portar la copia de la historia clnica materno perinatal, que
contiene informacin relevante de la atencin prenatal, til para la elaboracin de
la historia clnica, de acuerdo a los formatos establecidos para este fin por cada
institucin en particular, los cuales debern incluir como mnimo los elementos
designados en el cuadro descrito en el apartado que trata el control prenatal.

Sin embargo para garantizar una ptima atencin al parto se recomienda
identificar factores de riesgo y de condiciones que indiquen una emergencia
obsttrica. Ello requiere que al momento de ingreso se realicen tres tamizajes tal
como est estipulado en la Resolucin 412 de atencin de parto y puerperio [61].

3.4.2. Criterios para la admisin

Las gestantes adolescentes beneficiarias de este protocolo deben ser admitidas
en la fase latente, (actividad de parto de 3-4 contracciones en 10 minutos de 40
segundos de duracin y con cambios cervicales no mayores de 3 cm).

Dado que la decisin de la admisin es crtica para minimizar los riesgos de la
gestacin en esta etapa del ciclo vital, el examen clnico debe ser practicado
siempre por el Obstetra.

Con formato: Normal

41
Quienes no estn en trabajo de parto deben recibir informacin, una vez realizada
la evaluacin o Triage, la cual deber incluir una monitoria para evaluacin del
bienestar fetal. Dicha informacin, preferiblemente escrita, debe incluir signos para
observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al
hospital cuando presente sntomas de alarma (inicio de actividad uterina de parto ,
sangrado genital, amniorrea, disminucin de los movimientos fetales,
epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que
estn en observacin, requieren un nuevo examen mdico antes de dejar el
hospital. Es muy importante salvaguardar siempre el acceso fcil de la usuaria al
servicio de salud, para brindarle una atencin rpida y oportuna.

Las gestantes con factores de riesgo, debern ser admitidas por la institucin
receptora independientemente del periodo del trabajo de parto en que se
encuentre al momento del ingreso, la cual remitir en caso necesario a una
institucin de mayor capacidad resolutiva, de manera inmediata, garantizando el
manejo inicial de la condicin asociada al riesgo.

Una vez definida la hospitalizacin de la gestante adolescente en trabajo de parto
deber garantizarse [61,62].

La presencia de un acompaante (de preferencia de la adolescente) durante
todo su proceso de atencin.
La orientacin de la adolescente embarazada y su acompaante en el proceso
de la dinmica hospitalaria.
La ubicacin en un espacio especial para la atencin de las adolescentes
embarazadas y su acompaante. Por ejemplo, un cubculo separado con
mximo de cuatro camas.
El apoyo psicolgico y social para las adolescentes embarazadas.
La seleccin, sensibilizacin y capacitacin de personal voluntario, con el fin
de que cumplan la funcin de acompaante cuando no est presente.
Mantener una informacin permanente, a la adolescente y su acompaante,
sobre la evolucin del parto explicndole muy bien los procedimientos a los
cuales se sometera la paciente.

3.4.3 Atencin del primer periodo del parto (dilatacin y borramiento)

Adems de lo establecido en la Resolucin 412 la poblacin beneficiaria de este
protocolo debe recibir analgesia obsttrica, tal y como lo recomiendan los
protocolos pertinentes. As como garantizarse siempre el diligenciamiento del
Partograma [61].

3.4.4. Atencin del segundo periodo del parto (expulsivo)
Dado que el diagnstico de la desproporcin cfalo-plvica se presenta con mayor
frecuencia durante este perodo del parto y que las caractersticas anatmicas de
estas adolescentes las colocan en mayor riesgo de parto obstruido se indica la
evaluacin cuidadosa de la pelvis y de los mecanismos del parto [61].
Con formato: Normal

42

3.4.5. Atencin del Alumbramiento
Durante este perodo debe procederse de acuerdo a lo descrito en la Resolucin
412 garantizando siempre el manejo activo del tercer periodo del parto [66,67].


3.5 PUERPERIO

Durante esta etapa existen dos causas frecuentes de morbimortalidad, las
hemorragias y las infecciones. La anemia por lo general se debe a la deficiencia
de hierro y a la prdida de sangre, las infecciones son resultado de una
endometritis puerperal causando ms carga econmica al prolongar la estancia
hospitalaria. Se resalta que las pacientes anmicas tienen mayor tendencia a la
infeccin [68].

En la prctica cotidiana, frecuentemente se observa que las purperas
adolescentes presentan higiene perineal deficiente, desinters por los alimentos,
dejadez para realizar los masajes uterinos y dificultad para brindar lactancia
materna eficaz, adems de reingresos por infecciones post parto, principalmente
perineales y mastitis.

Caldern y colaboradores [69] realizaron una intervencin educativa personalizada
en un grupo de poblacin de adolescentes en postparto entre 13 a 19 aos, esta
intervencin influyo de manera significativa en el nivel de conocimiento de las
adolescentes sobre las prcticas de auto cuidado durante el puerperio inmediato y
mediato, clasificndose antes de la intervencin en el nivel medio el 52,3%
(=24,510,4) y despus de la intervencin en nivel alto el 100,0% (= 94,51,2 DE).

Considerando que las prcticas de auto cuidado son influenciadas por las
creencias culturales, los hbitos y las costumbres de la familia, es posible que las
adolescentes por encontrarse en una etapa de maduracin fsica y psicolgica, no
estn capacitadas para cuidar de su propia salud, necesitando an del cuidado de
los cuidadores. Es as que muchas veces los cuidadores apoyan a sus
adolescentes de acuerdo a su propia idiosincrasia y no siempre de la forma
adecuada; de esta manera cabe al personal de salud intervenir efectivamente en
momentos de su embarazo, parto y puerperio. Sin embargo, debe considerarse
tambin el grupo de adolescentes que no cuenta con apoyo alguno, afrontando
solas su realidad, acelerndose en ellas la velocidad de madurez para que
adopten actitudes nuevas a favor de su salud, empezando por un auto cuidado
apropiado.

De acuerdo a los resultados de este estudio, apenas el 19,8% de las
adolescentes particip de los programas de preparacin de la maternidad y
paternidad, donde puede aprender, adems de la preparacin fisiolgica del
organismo para acompaar y adaptar a los cambios propios del embarazo y para
el momento de parto, tambin reciben orientaciones sobre los cuidados bsicos a

43
realizar en el puerperio favoreciendo la recuperacin y evitando las
complicaciones en esta fase.

En consecuencia, es importante que el personal de salud y, en especial la
enfermera, identifique las necesidades de informacin que requiere la
adolescente, desarrolle y refuerce los programas educativos sobre auto cuidado
en el puerperio durante la fase de trabajo de parto, utilizando estrategias que
aseguren que la adolescente sea consciente de esa necesidad y ejerza su auto
cuidado.

Se destaca que las adolescentes tienen mayor riesgo a desarrollar mastitis por la
carencia de conocimientos acerca del cuidado de las mamas y, sobre todo,
tomando en cuenta la baja participacin en los programas de psicoprofilaxis
prenatal. Esta es la etapa en que la adolescente aprende a cuidar sus mamas y
preparar sus pezones para el momento de la lactancia, adems de la tcnica
apropiada de amamantamiento, evitando as situaciones que podran
desencadenar mastitis, como descansar en posiciones que presionen los senos,
quedarse dormida durante la lactancia, ofrecer slo un seno por mamada, entre
otros [70]. Es importante resaltar que a pesar de la preparacin de la adolescente
menor de 15 aos para su lactancia y puerperio se debe fortalecer su educacin.

Por tal motivo se debe fortalecer el proceso de educar a la adolescente en la
lactancia por el personal de enfermera. Igualmente se debe establecer como
mnimo un periodo de estancia del puerperio no inferior a 48 horas para las
pacientes de postparto normal y de 72 horas para operacin cesrea sin
complicaciones.

Los laboratorios de control postparto se solicitarn de acuerdo a criterio clnico.
Sobra decir que para con estas adolescentes es inconcebible la omisin o el
incumplimiento de lo exigido en la Resolucin 412 tanto de la atencin del
puerperio y de la atencin neonatal.

3.5.1 Atencin del puerperio inmediato
Se acogen los lineamientos contenidos en la Resolucin 412.

3.5.2 Atencin durante el Puerperio Mediato
Como en el punto anterior se siguen las instrucciones dictadas en la Resolucin
412. No obstante es preciso reiterar que en el momento del egreso la adolescente
debe salir con un mtodo de anticoncepcin efectivo.

3.5.3 Anticoncepcin Postparto
El enfoque de la anticoncepcin postparto de la adolescente menor de 15 aos
debe ser orientado a escoger el mtodo que ms se ajuste a ella y depender de
su condicin de que realice o no lactancia.


44
Del 17% al 35% de las adolescentes vuelven a quedar embarazadas en el primer
ao postparto [71,72], sin embargo algunos otros investigadores han reportados
tasas de embarazo entre un 30% a 50 % [73,74].

Existen algunos requerimientos del anticonceptivo de por si, como son:
Reversibilidad
Facil de utilizar
Adecuado segn la actividad sexual
Proteccin ITS

Se han identificado algunos factores de riesgo para repetir un embarazo en las
adolescentes, algunos autores consideran que se trata por problemas al acceso
de los anticonceptivos [75,76] y otros autores opinan de factores socio
demogrfico como son [77,78]:

Edad menor de 16 aos en el momento de la primera concepcin.
Pareja mayor de 20 aos.
Abandono de escolarizacin.
Nivel educacional menor del esperado para su edad.
Abandono del hospital sin control de la natalidad
Bajo nivel socioeconmico
Pobre atencin de padres
Violencia domestica
Abuso de sustancias

Se cuenta con una gran variedad de opciones de anticoncepcin en caso que la
adolescente no realice lactancia o en caso de aborto o entregue al recin nacido
en adopcin, en estos casos la utilizacin de anticonceptivos combinados no
estaran contraindicados [79,80], sin embargo considerando que la utilizacin de
anticonceptivos orales combinados en este grupo poblacional tiene poca
adherencia, se deben garantizar cualquiera de las opciones que se dan a
continuacin independiente de la escogencia de lactancia.

Primera opcin: implantes de liberacin prolongada (levonorgestrel o
etonorgestrel) con indicacin de suplemento de calcio y ejercicio.

Segunda opcin: Dispositivo intrauterino (TCU).

Tercera opcin: progestgeno inyectable trimestral de depsito.

El preservativo se utilizara como mtodo complementario para proteccin de la
ITS. Este protocolo no recomienda la lactancia ni la abstinencia como mtodo
anticonceptivo

Ver anexo 5 sobre informacin de cada uno de los anticonceptivos.


45
3.5.4. Atencin para la salida de la madre y su neonato

En caso de evolucin satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan
transcurrido al menos 48 horas de observacin postparto. Si no se han
presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recin nacido.
Sin embargo este protocolo es reiterativo en recomendar que estas adolescentes
no pueden salir de la institucin sin un mtodo anticonceptivo efectivo, estar
inscrita en un programa de servicios amigables para la promocin y prevencin de
su SSR y su recin nacido en un programa de crecimiento y desarrollo tal y como
lo indica la norma vigente.

Por ltimo se debe verificar el cumplimiento de las medidas educativas enunciadas
en los apartados anteriores. Adicional a la consulta posparto a los 7 das que
recomienda la norma se debe citar de nuevo a esta adolescente a las 4 a 6
semanas pos parto para verificar anticoncepcin, lactancia y redes de apoyo.

Las redes de apoyo tienen como finalidad asesorar a la adolescente menor de 15
aos en medidas de puericultura, cuidados del recin nacido, reubicacin en su
entorno escolar, familiar o con su pareja, proyeccin de vida, entre otros.

Esta red se debe crear desde el centro hospitalario o institucin en donde la
gestante ha tenido su parto y/o Cesrea, e iniciar el proceso durante su
hospitalizacin, el cual no puede ser inferior a 72 horas. Durante esta estada se
deben reforzar las acciones educativas encaminadas a mejorar el autocuidado y la
crianza. Paralelamente se debe constatar la decisin de adopcin o de asumir la
crianza por parte de la adolescente y su red de apoyo para hacer las respectivas
referencias.


4. CONSIDERACIONES NORMATIVAS PARA LA ATENCIN DE LAS
ADOLESCENTES EMBARAZADAS PERTENECIENTES A GRUPOS
ESPECIALES

En cuanto a la atencin de la adolescente embarazada como resultado de
violacin, explotacin sexual comercial de nias y adolescentes, abuso sexual
hacia adolescentes con discapacidad u otras modalidades del abuso sexual, y
adolescentes embarazadas como resultado de cualquier forma de violencia sexual
en el marco del conflicto armado interno incluyendo el contexto del
desplazamiento forzado, tanto el Modelo como el Protocolo de Atencin Integral
en Salud para Vctimas de Violencia Sexual construidos por el Ministerio de Salud
y Proteccin Social y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas durante los
aos 2010 y 2011, establecen el conjunto de marcos conceptuales, normativos,
procesos y procedimientos a travs de los cuales se las debe atender dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (Resolucin 459 de 2012, por la
cual se adopta el Protocolo y Modelo de Atencin Integral en Salud a Vctimas de
Violencia Sexual).


46
La atencin de las adolescentes embarazadas pertenecientes a grupos tnicos,
poblaciones desplazadas, y otras poblaciones especiales, debe ajustarse a la
necesidad de organizar para ellas servicios de salud diferenciales, en
concordancia el Plan Nacional de Salud Pblica, la Resolucin 0425 de 2008 del
Ministerio de la Proteccin Social, la Poltica Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva, y la Ley 691 de 2001 reglamentada parcialmente por el Decreto
Nacional 2716 de 2004 y las dems normas que las modifiquen o complementen
(Ley 1438 de 2011 y el PDSP).

A destacar en relacin con la Ley 691 de 2001, el derecho que tienen todas las
mujeres indgenas embarazadas a recibir un subsidio alimentario con cargo al
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado que les cobije. Para las adolescentes
embarazadas como resultado de violencia sexual en el marco del conflicto armado
interno, deben tenerse en cuenta las consideraciones sobre reparacin integral a
vctimas establecidas por la Ley 1448 de 2011, en lo concerniente a sus derechos
a atencin integral en salud fsica y mental, y a los de sus hijos e hijas nacidos a
raz de la victimizacin sexual sufrida.

Las adolescentes embarazadas en general, pero muy especialmente aquellas en
abandono o en situacin de calle, en cumplimiento a lo establecido en el artculo
60 de la ley 1098 de 2006 (Ley de Infancia y Adolescencia), el ICBF ha construido
el lineamiento tcnico para la modalidad de madres gestantes y lactantes el cual
contiene toda la informacin referente a las intervenciones que deben prestarse a
las gestantes adolescentes desde ste sector de proteccin.


5. CONDICIONES INDISPENSABLES PARA LA GARANTA DE LA
CALIDAD EN LA ATENCIN DE LA EMBARAZADA MENOR DE 15
AOS

5.1 GARANTA DEL ASEGURAMIENTO

Una embarazada menor de 15 aos, tiene derecho a ser atendida teniendo en
cuenta la obligacin de la EPS que la cubre, (subsidiada o contributiva), que
puede desprenderse del aseguramiento paterno o familiar, o de los sistemas de
proteccin especial, y cuando se trata de poblacin no asegurada, debe ser
cubierta por el Fosyga. Estas adolescentes, tienen derecho a toda la atencin
incluida en el presente protocolo, por tratarse de mujeres gestantes, como lo
determina el principio constitucional de proteccin a la maternidad [42] y con todas
las condiciones requeridas para la preservacin de su vida y bienestar, como lo
determina la Ley 1098 de 2006 que adopta el cdigo de infancia y adolescencia.

Por lo anterior, la garanta de la atencin de calidad a las menores de 15 aos, es
una obligacin de todas las empresas administradoras y prestadoras de servicios
de salud (EAPB), en el marco de la normatividad vigente, a la luz de la evidencia
cientfica disponible.


47

5.2 RECURSOS FSICOS PARA LA ATENCIN

Segn lo descrito en la presente gua, el embarazo en menores de 15 aos, desde
el inicio hasta su finalizacin es un evento crtico de salud que requiere que las
instituciones dispongan de recursos fsicos, de equipamiento e instrumentales
adecuados y suficientes, para la resolucin de las complicaciones que se
presenten. Se debe contar con salas de ciruga, equipos de anestesiologa, unidad
de cuidado intensivo de adultos y neonatal, servicio de laboratorio clnico y
bacteriolgico, bancos de sangre y servicios de farmacia con medicamentos de
manejo emergencias obsttricas y perinatales. Las aseguradoras, responsables
de la atencin a la menor, deben garantizar, que el sitio de atencin del control
prenatal, el parto y el postparto con las caractersticas anotadas, sean de fcil
acceso a las adolescentes y corto desplazamiento, o proveer los recursos para el
transporte, de tal modo que se garantice la atencin con la frecuencia y
caractersticas descritas en la presente gua.


5.3 RECURSOS HUMANOS

Los recursos humanos, que se requiere para la atencin del embarazo, el parto y
el postparto a menores de 15 aos, corresponde a las especialidades mdicas y
dems profesiones de la salud, que se corresponden con las caractersticas fsicas
necesarias para la atencin. El equipo mnimo con el que debe contar la
institucin, para la atencin sin complicaciones, es mdico obstetra, psiclogo,
nutricionista, trabajo social con alguna capacitacin para la atencin a
adolescentes.


5.4 PAPEL DEL ASEGURADOR

Adems de las anteriores caractersticas, las EAPB, deben garantizar que las
adolescentes menores de 15 aos embarazadas, sean captadas para su atencin
en la etapa ms temprana del embarazo, con el fin de ofrecer la atencin de
acuerdo con la opcin de la nia frente al embarazo (menores de 14 aos) as
como realizar estrategias de adherencia al esquema de atencin y/o bsqueda
activa en caso de inasistencia en los casos en que la opcin de la menor sea
continuar con la gestacin.

En todas las circunstancias, las EAPB, deben garantizar las acciones,
procedimientos, servicios y caractersticas descritos en el presente protocolo, y
que adems se encuentran reconocidas en el Acuerdo 031 de 2012, que
homologa el POS contributivo y subsidiado para menores de 18 aos, en el que
entre las atenciones que garantiza a las nias de 6 aos a menores de 14 aos y
las adolescentes de 14 aos a menores de 18 aos, se encuentra la atencin del
embarazo adolescente y establece: se encuentra cubierta la atencin integral de
la gestacin, parto y puerperio con las atenciones en salud, ambulatorias y de

48
internacin por la especialidad mdica que sea necesaria. Se incluye la atencin
de las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que
pongan en riesgo el desarrollo y culminacin normal de la gestacin, el parto,
puerperio o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del
producto o la supervivencia del recin nacido y destaca: As mismo , las nias
embarazadas deben tener especial relevancia dentro de los programas de
promocin y prevencin, garantizndoles todas las tecnologas cubiertas por el
POS vigente, para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo, parto,
y recin nacido, la proteccin especfica y la atencin de eventos en salud pblica

A continuacin se realiza una descripcin de las principales recomendaciones
basadas en la evidencia, con la norma que lo respalda como servicio obligatorio y
como derecho.

SERVICIOS MEDICAMENTOS -
PROCEDIMIENTOS
NORMA QUE RESPALDA EL
SERVICIO COMO DERECHO
Prueba de beta-hCG (Gonadotropina
Corinica Subunidad Beta (BHCG)
prueba de embarazo en orina y suero.
Hoy en da estas pruebas se hacen
confiablemente positivas a los 10 14
das despus del ltimo coito sin
proteccin y exige cuidado en su
interpretacin. Si existe duda de su
utilidad, ser mejor diferir la opinin para
ser hecha por un especialista.
Res. 412 de 2000. NT de Deteccin de
alteraciones del embarazo. Literal 5.1.
Acuerdo 029. CDIGO CUPS 904506
Nivel 1.
Ecografa Transvaginal (en los
embarazos inferiores a la semana 10 y
muy til para establecer o confirmar la
edad gestacional). Esta Ecografa es
mandataria en menores de 14 aos,
pero en las dems jvenes ser
pertinente si hay dudas con la FUR o
alguna manifestacin patolgica como
Amenaza de Aborto
Acuerdo 029, CUPS 881432
ULTRASONOGRAFA OBSTETRICA
TRANSVAGINAL
2 Nivel
Ecografa Transabdominal en
embarazos mayores a 10 -12 semanas
Res. 412 de 2000. NT de Deteccin de
alteraciones del embarazo. Literal 5.2.3

Acuerdo 029/ 2011
CUPS 881431 ULTRASONOGRAFA
OBSTETRICA TRANSABDOMINAL.
NIVEL 1
Interrupcin Voluntaria del Embarazo
Sentencia C355
ACUERDO 029/11
ASPIRACIN AL VACIO DE TERO

49
PARA TERMINACIN DEL EMBARAZO
CDIGO CUPS 695101. Nivel 2
(Incluye la Aspiracin Manual
Endouterina (AMEU con aspirador
plstico pequeo) y la Aspiracin
Elctrica Endouterina (AEEU).

DILATACIN Y LEGRADO PARA
TERMINACIN DEL EMBARAZO.
CUPS. 750201. NIVEL 3
Carbonato de Calcio 1000 UI de
Vitamina D
ACUERDO 029/11
Calcio (diferentes sales en combinacin)
Calcio Carbonato + Vitamina D 500-
600 mg como calcio y 200 UI de
vitamina d Tableta. CUPS A12AA20.
Consulta por Obstetra ACUERDO 031/12 Acceso Directo a
especialidad de Obstetricia sin remisin
de mdico general, sin que ello
constituya en limitacin de acceso a la
atencin del mdico general, cuando el
recurso especializado no sea accesible
por condiciones geogrficas o de
ausencia de oferta de servicios
especializados en el municipio de
residencia.
ACUERDO 029/11 Consulta por primera
vez por medicina especializada. CUPS
890202. NIVEL 2
Consulta por Nutricin ACUERDO 029/11. Consulta de primera
vez por nutricin y diettica. CUPS
890206. NIVEL: 2
Consulta por Psicologa ACUERDO 029/11 Consulta de primera
vez por psicologa. CUPS: 890208.
NIVEL 1
Analgesia Obsttrica NO POS.
Anticoncepcin Post parto Acuerdo 029 de 2011.

G03AC03 Levonorgestrel 75 mg,
Implante subdrmico
G03AC03 Levonorgestrel 0.03mg,
Tableta con o sin recubrimiento
Dispositivo Intrauterino


50

6. ANEXOS


ANEXO 1. TABLA UTILIZADA POR LA OMS QUE RESUME TODO EL
PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DURANTE LA
ADOLESCENCIA DE HOFMAN Y GREYDANUS

Etapas de la adolescencia
Categora del
cambio
Inicial O temprana
10-13 a 14-15 aos
Media
14-15 a 17 aos
Final o tarda
17-21 aos
(variable)
Crecimiento Aparecen las
caractersticas
sexuales
secundarias.
El crecimiento se
acelera y alcanza los
ndices mximos.
Los caracteres sexuales
secundarios estn
desarrollados.
El crecimiento es ms lento,
se ha alcanzado el 95% de la
estatura de adulto.
Madurez fsica.
Cognicin Pensamiento
concreto.
Orientacin
existencial.
No hay percepcin
de las repercusiones
de las acciones a
largo plazo.
El pensamiento es ms
abstracto.
Capacidad de reflexin a
largo plazo.
Concreta el pensamiento
cuando se estresa.
Se establece el
pensamiento
abstracto.
Se orienta hacia el
futuro.
Se perciben opciones
a largo plazo.
Psicosocial Preocupacin por:
Crecimiento fsico
rpido
Imagen corporal
Interrupcin del
cambio
Se restablece la imagen
corporal.
Se preocupa con fantasas e
idealismos.
Se tiene sentido de
omnipotencia.
Se establece la
identidad intelectual y
funcional.
Familia Definicin de lmites
independencia/depen
dencia.
Conflictos sobre el control Transposicin de las
relaciones de nios
con padres a adultos
con padres.
Grupo de
iguales
Bsqueda de
pertenencia para
contrarrestar la
inestabilidad.
Identificacin de necesidades
para afirmar la auto imagen.
El grupo de iguales define el
cdigo de comportamiento.
El grupo de iguales
se aleja en favor de
la amistad individual.
Sexualidad Autoexploracin y
evaluacin
Preocupacin por fantasas
romnticas.
Pruebas de habilidad para
Toman forma las
relaciones estables.
Mutualismo y

51

atraer el sexo opuesto. reciprocidad.
Planes para el futuro.

52

ANEXO 2. CARACTERSTICAS DE SERVICIOS DE CONSEJERA,
PROMOCIN, PREVENCIN Y ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

Las instituciones que prestan estos servicios deben tener capacidad resolutiva
demostrada en tanto que los servicios cumplen con las siguientes condiciones:

Atencin Integral y clida: Toda persona usuaria de estos servicios debe ser
atendida en espacios que garanticen su comodidad, el respeto, la privacidad y
proteccin. Debe sentirse comprendida y por lo tanto tratada como un ser con
capacidad de sentir, pensar, actuar, decidir, crear, proponer y realizar acciones
que impulsen, mantengan y cuiden su salud y desarrollo de acuerdo con sus
propias definiciones, indicadores y necesidades individuales, institucionales y
socioculturales.

Equipo Transdisciplinario: Para el manejo de las necesidades y problemticas
de SSR es preciso organizar un equipo transdisciplinario, debidamente calificado y
capaz de abordar integralmente las demandas y necesidades de SSR al igual que
promover los Derechos Sexuales y Reproductivos como los derechos que estn
ratificados en la lista de Polticas y Leyes que se plasmaron en esta seccin. En
este sentido, los miembros del equipo deben tener conocer los estndares
tcnicos que rigen el abordaje integral y con calidad a los problemas de SSR que
se han priorizado en la Poltica Nacional de SSR.

Participacin en la toma de decisiones: Se deben establecer mecanismos para
que usuarios y usuarias participen activamente en la planeacin, ejecucin y
evaluacin de las actividades destinadas a promover y mantener su salud.

Intersectorialidad e Interinstitucionalidad: Son pertinentes los mecanismos de
trabajo en red y coordinacin con todos los dems actores y sectores sociales de
la comunidad para promover la SSR y el bienestar y desarrollo de sus
beneficiarios.

Manejo tico y Confidencial de la Informacin: La atencin de la SSR debe
garantizar el manejo confidencial de la informacin. Esto implica mantener el
secreto profesional cuando el temor a que personas que la adolescente no quiere
que sean enteradas sobre sus prcticas sexuales amenaza el acceso y el regreso
a continuar tratamientos. En el caso en que el profesional encuentra razones que
justifican involucrar a adultos en el manejo de la salud de la adolescente por
cuanto su vida o integridad peligran esta medida debe ser consultada y acordada
con la adolescente antes de invitar a otras personas al equipo. Con la garanta de
la confidencialidad se garantiza el libre acceso a los servicios de salud y avances
tecnolgicos y cientficos sin condicionamientos para que decidan con
conocimiento, argumentos y autonoma sus mejores opciones para vivir una
sexualidad libre de riesgos y mantener la SSR


53
Particularmente en servicios y acciones de consejera para uso y acceso a
mtodos anticonceptivos y para planificacin del ejercicio sexual deben
tenerse en cuenta:

Que Los derechos sexuales y reproductivos estn basados en los derechos
humanos que se describen a continuacin:

Informacin: Todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impartir
informacin. En el caso de planificacin familiar, la usuaria(o) tiene derecho a
recibir informacin completa y actualizada sobre todos los mtodos de
planificacin familiar, sus beneficios, efectos, riesgos y alcances en su salud, su
vida y su desarrollo integral.

Libertad: Es la capacidad de hacer elecciones bsicas sobre la vida y la atencin
en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva.

Privacidad: En la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud sexual y
reproductiva incluida el tamao de la familia son de carcter privado, pues estas
se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la familia, el bienestar
social, la religin y las circunstancias personales relacionadas con la salud.

Vida libre de dao: Vivir exento de dao proviene del derecho a la seguridad que
tiene la usuaria(o) en todos los procedimientos que se le realicen como el caso de
los mtodos de planificacin familiar definitivos sin excluir los dems mtodos.

Igualdad: Sin discriminacin de raza, color, sexo, idioma, religin, poltica,
opiniones, origen nacional, origen geogrfico, nivel socioeconmico u otra
condicin, es decir se le brinda un trato digno. Los mtodos de planificacin
familiar deben ser dados a conocer en todos los mbitos para que de esta manera
sean accesibles a todas las personas que los soliciten.

Justicia Sanitaria: Se garantiza el derecho al nivel ms alto de salud fsica y
mental que se pueda obtener. La usuaria(o) ejerce este derecho cuando puede
acceder a un paquete bsico de servicios y de opciones integrales en salud,
donde la oferta es confiable y adems tiene continuidad de la misma.

Eleccin Informada: Es el derecho que tiene la usuaria(o) en el contexto de la
asesora para recibir informacin completa y en consecuencia decidir libremente
la manera como ejerce su sexualidad libre de adversidades. Esto implica
garantizar el acceso a mtodos de anticoncepcin y de proteccin.

Consentimiento Informado: Es la manifestacin de la eleccin informada hecha
por la usuaria(o) sobre un procedimiento especfico a realizarle, mediante
documento escrito (Artculo 15, ley 23 de 1981); el cual tiene validez si la
usuaria(o):

Dispone de una informacin suficiente.

54
Comprende la informacin adecuadamente.
Se encuentra libre para decidir de acuerdo a sus propios valores.
Y es competente para tomar la decisin.

Por lo tanto el consentimiento informado solo se logra como resultado del proceso
de dilogo y de colaboracin en el que se deben tener en cuenta los anteriores
puntos. De esta manera, es evidente que el Consentimiento Informado no puede
reducirse a la recitacin mecnica de los hechos estadsticos, ni a la firma de un
formulario de autorizacin.

Competencias Actitudes Habilidades
Deben contar con un equipo de
salud capacitado en todos los
aspectos conceptuales,
normativos, tcnicos y
adelantos cientficos sobre
acciones, guas y protocolos de
manejo ideales para abordar
integralmente los problemas y
los factores que afectan la
salud sexual y reproductiva. En
este sentido deben procurar
brindar asesora y atencin
personalizada y humanizada
que evidencie calidad y calidez
en el manejo de estos temas
ntimos y que garantice el
acceso a informacin,
educacin, consejera y
servicios que satisfagan las
expectativas y necesidades de
usuarios y usuarias.
Respetuosas.
Comprensivas.
Facilitadoras y
promovedoras de
dilogo.
Abiertas y sin
evidenciar prejuicios
Comprensin y aplicacin
de enfoque integral de SSR
Comprensin y promocin
de enfoque de derecho
Abordaje de DSR y SSR
con enfoque de equidad de
gnero.
Entendimiento y aplicacin
de enfoque tnico y cultural.
Capacidad y claridad del
manejo confidencial y tico
de la informacin.
Promover ejercicio de los
derechos.
Promover la demanda
oportuna de estos servicios.
Conocer y saber entregar a
sus pacientes informacin y
mtodos anticonceptivos



55

ANEXO 3. ECOMAPA




Hartman, A. (1978), Diagrammatic assessment of family relationships, Social
Casework, 59(8), 465-476. Disponible en:
http://www.historyofsocialwork.org/eng/details.php?cps=22.


56

ANEXO 4. PROGRAMA DE EDUCACIN PARA LA CRIANZA

La puericultura, como el arte de la crianza de los hijos. Esta se ofrece como una
herramienta de gran utilidad para alcanzar los ODM [64]. Ensear a aprender
sobre el tema a las gestantes y madres adolescentes, as como a los padres y las
familias gestantes, destaca la importancia de la educacin y la comunicacin,
como tarea ineludible, si se trata de llevar a la practica la poltica de la primera
infancia [65].

Es necesario hacer explcito a la adolescente gestante que en la crianza de los
hijos no hay un modelo nico; se deben sealar los factores que intervienen y los
elementos necesarios para desarrollar habilidades que le faciliten la labor. En
general, y de acuerdo a las metas sealas por UNFPA, para la juventud, facultar
a los adolescentes y jvenes dotndolos de aptitudes prcticas para que plasmen
en la realidad sus sueos [66].

Los temas mnimos a incluir en el curso o taller de puericultura son:

Para la madre, el padre y la familia
Gestacin y cambios: corporales, psicoemocionales y sociales.
Derechos: salud, educacin, familia, trabajo, proyecto de vida
Valores humanos
Desarrollo embrionario y estimulacin in tero
Factores de proteccin:
Nutricin pre y post parto
Autoestima, autonoma e independencia
Ejercicio prenatal: acondicionamiento fsico, core y suelo plvico y entrenamiento
del pujo.
Entrenamiento en respiracin y relajacin
Factores de riesgo: tabaquismo, alcohol, psicoactivos, ejercicio de la sexualidad
desprotegido
Trabajo de parto, parto y puerperio
Salud sexual y reproductiva: sexualidad durante la gestacin embarazo
subsecuente Mtodos de Anticoncepcin y Proteccin

Para el hijo
Vnculo afectivo madre/hijo: teora sobre el apego, conductas innatas,
repercusiones de la ausencia o interrupcin del apego [67].

Lactancia materna: existe aceptacin universal sobre la lactancia materna como el
mejor alimento para los nios. La OMS recomienda administrarla de forma
exclusiva durante los seis primeros meses de vida y como complemento de otros
alimentos hasta los dos aos. Segn la ENDS 2010, en Colombia solamente cerca
de un cuarto de la poblacin de lactantes mantiene dicha recomendacin hasta los
cinco meses. As que incluir el tema de lactancia materna en la preparacin
prenatal de un grupo de mujeres adolescentes, resulta imprescindible, ya que sus

57
hijos son considerados por numerosas razones mdicas y sociales, altamente
vulnerables.

Inmunizaciones: educar a la madre sobre qu son las vacunas y para qu sirven,
igual que darles a conocer el esquema de vacunacin aprobado por el Ministerio
de la proteccin social es intensificar las acciones en pro de las medidas de
proteccin especfica de la primera infancia y contribuir a la disminucin de la tasa
de enfermedades prevenibles [81].

Hbitos
1. Alimentacin: sobre la base de una alimentacin completa, adecuada,
suficiente, equilibrada y balanceada, la informacin al respecto es clave en la
prevencin de los trastornos de malnutricin. Tanto desnutricin como obesidad
tienen amplia relacin con la falta de hbitos saludables de alimentacin y stos
se forman desde los primeros meses de vida [82]. 2. Sueo: hablar sobre
patrones y caractersticas del sueo en los nios es importante no solo para
buscar la adquisicin de un hbito saludable, sino para tranquilizar y apoyar a la
madre, quien de alguna manera ve afectada su propia funcin del sueo y sus
posibilidades de descanso y recuperacin. 3. Higiene: instruir sobre la importancia
de las medidas de higiene tanto personal como del medio ambiente. 4. Juego: el
nio debe de tener dentro de sus rutinas diarias un espacio para la distraccin y
estimulacin a travs de la ldica, elemento de indiscutible valor para el desarrollo
integral.

Control de crecimiento y desarrollo: la gestante debe ser informada sobre el
derecho a la salud de su hijo y la forma de obtenerlo. Difundir la existencia de las
norma 412, sus objetivos y su forma de disfrutarla.

Prevencin del maltrato infantil: sensibilizar sobre la necesidad de eliminar toda
forma de maltrato al hijo, adquiere mayor transcendencia en los grupos de madres
y padres adolescentes ya que se ha sealado en ellos una mayor vulnerabilidad
[83].

Prevencin de accidentes: informacin sobre prevencin primaria, secundaria y
terciaria. Las madres y cuidadores deben conocer sobre factores de riesgo en
forma general y especficamente en casos de muerte sbita, patologa que cobra
buen nmero de muertes en el grupo de lactantes.

El nio enfermo: las madres y cuidadores deben conocer sobre los sntomas ms
frecuentes que acompaan las enfermedades del periodo inicial del ciclo vital:
fiebre, dolor, vmito y diarrea. Saberlos registrar y darles manejo en casa de
acurdo a las recomendaciones de la estrategia AIEPI. De igual manera deben
recibir instruccin sobre los signos de alarma de acuerdo a la misma estrategia.

Este Curso puede iniciarse en cualquier momento, durante la gestacin o despus
del parto. Idealmente en poca preconcepcional y no debe limitarse a la
adolescente sino que ojala se haga extensivo a la red familiar y escolar. El

58
temario puede ampliarse de acuerdo a las necesidades de informacin de las
jvenes y las posibilidades de los equipos de salud. Igualmente se debe realizar
en Horarios que estn de acuerdo con la disponibilidad de tiempo de las
Gestantes y sus Parejas. Con mucho inters debe armonizarse con la jornada
escolar.


59

ANEXO 5. ANTICONCEPCIN EN LA ADOLESCENCIA


PROGESTAGENOS

En relacin con la utilizacin de progestgenos en el postparto con adolescentes
menores de 15 aos en lactancia, son importantes las siguientes generalidades.

Algunos autores no recomiendan su uso en menores de 15 aos, estudios han
demostrado disminucin de la masa sea en adolescentes [84,85]; sin embargo
hay estudios que han demostrado reversibilidad de la disminucin de la masa
sea al suspender la anticoncepcin con progestina inyectable [86,87]. En un
estudio con nivel de evidencia A II-2 en adolescentes demostr que las usuarias
de acetato de medroxiprogesterona con una media de uso de 12 meses (1 a 39
meses) cuando suspendieron las inyecciones, la densidad sea retorno a niveles
equivalentes o ms alto a las de no usuarias al cabo de 2 aos [88].

En estudios observacionales (nivel de evidencia II-2) la reversibilidad de la masa
sea fue ms rpida a nivel lumbar que en cadera. En usuarias de acetato de
medroxiprogesterona de depsito, la densidad mineral sea regreso a niveles
normales 2 a 3 aos despus de discontinuar el uso de anticonceptivos
inyectables [89,90].

Las recomendaciones de las sociedades cientficas consideran que el uso de
acetato de medroxiprogesterona en adolescentes hay que verse con ms ventajas
que desventajas si no existe otra opcin anticonceptiva [91,92].

Al comparar su uso con anticonceptivo oral la permanencia al cabo de 6 meses
fue mayor con AMP (acetato de medroxiprogesterona de depsito) 78% vs 46%
(progestgeno oral) [93]. De igual manera en un estudio al comparar
progestgenos orales con progestgenos de depsito; el riesgo relativo de repetir
embarazo con orales fue de un RR 9.09 [94].

ODell y cols [95] ha podido demostrar que un 30% (24% - 36%) utilizando
anticonceptivos orales y un 9% (2.6% - 15%) utilizando acetato de
medroxiprogesterona de depsito, vuelven a lograr un embarazo en el ao
siguiente del parto. Otros estudios refuerzan estos datos [96,97)].

Previos estudios han reportado menos repeticin de embarazo al utilizar implantes
de levonorgestrel al compararlos con la toma de anticonceptivos orales y
progestgenos inyectables por su mayor permananencia en su uso [98,99].

Cochrane en una revisin de implantes al comparar implanon, norplant y jadelle,
los tres son igual de efectivos en su prevencin de embarazo. Los efectos
colaterales ms frecuentes fueron los sangrados [100].


60
En otra revisin realizada por Cochrane sobre los efectos sobre fracturas seas
en las mujeres usuarias de contraceptivos esteroideos, acerca de los implantes
concluyen que el implante de etonogestrel produce una mayor disminucin de la
densidad sea cuando se compara con el implante de levonorgestrel, sin embargo
tambin informan que estos hallazgos no han sido consistentes al comparar todos
los implantes [101].

Diferentes estudios hablan de la seguridad anticonceptiva de los implantes y sus
ventajas del uso [102,103].

Cromer BA y cols [104], analizando tres grupos de estudio de diferentes edades
de adolescentes Utilizando acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMP) y
anticonceptivos orales concluyeron que al utilizar AMP existe ms reduccin de
masa sea, siendo ms significativa a nivel lumbar que a nivel femoral.

Es relevante anotar que en un estudio realizado por Glass TL y cols [105] respecto
a la lactancia y practica anticonceptiva en las adolescentes, en el grupo especfico
entre 13 a 15 aos, la utilizacin de la lactancia fue de 60.9% y de solo formula del
39.1% y la utilizacin del mtodo anticonceptivo fue similar para AMP entre 30.3 %
(con lactancia) a 28.3%, (con formula lctea), anticonceptivos orales 20.2% (con
lactancia) y 27%(con formula lctea), DIU levonorgestrel 22.5% y 19.6% ,
TCU380A 10.1% y 9.3%, respectivamente .

Se calcula que alrededor del 43% de las adolescentes que se encuentran con
anticonceptivos orales discontinan al cabo de los seis meses de uso al comparar
con la continuacin de los implantes subdrmicos que llega a ser del 71 % al 93%
al cabo de los 12 meses de uso [106].

Es frecuente observar la discontinuacin de los mtodos anticonceptivos en las
adolescentes en los 6 meses postparto, en un estudio de evaluacin de
adolescentes el 10% de ellas haban olvidado la toma de al menos tres pastas en
el ltimo ciclo, el 10% de las que haban escogido el AMP haban fallado en la
segunda aplicacin por lo contrario 9 de 10 adolescentes que haban escogido un
implante subdrmico al cabo de los 6 meses postparto an continuaban con l
[107].


DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) en el 2007 considera
que los dispositivos intrauterinos son de primera lnea en mujeres nulpara y en
adolescentes, por tal motivo, se incluyen dentro de la variedad de anticoncepcin
postparto [108].

En el 2005 la FDA aprob el uso del dispositivo para mujeres nulparas, sin
relaciones monogamicas en el caso de adolescentes, aconsejan la utilizacin de
preservativo para evitar el riesgo de enfermedades de transmisin sexual. En caso

61
de nulparas se aconseja la utilizacin de Aines (diclofenac) y de misoprostol en el
momento de la insercin.

La organizacin mundial de la salud (OMS) considera que la utilizacin de DIU
tiene una recomendacin 2 (beneficios sobre los riesgos) en las mujeres desde la
menarqua hasta los 20 aos [109].

La academia americana de pediatras tienen una visin ms conservadora:
consideran que el uso de DIU en adolescentes debe tener tambin la precaucin
de evitar el riesgo de transmisin de ITS y por tal motivo lo colocan como de
segunda lnea de anticoncepcin para adolescentes [110].

Se ha demostrado que el uso de los dispositivos intrauterinos no aumenta el
riesgo de enfermedad plvica inflamatoria. Este riesgo solamente esta aumentado
en el momento de la insercin. De 22908 usuarias, el riesgo de EPI fue de 9.7 de
1000 mujeres en los primeros 20 das postinsercion y disminuyo a 1.4 por 1000 de
los 21 das a los 8 aos de uso, lo cual es igual a la poblacin en general. De otra
parte el dispositivo de levonorgestrel ha demostrado una menor incidencia de EPI
por su efecto espesor del moco cervical y adelgazamiento del endometrio
comparado con la TCU 380A.

Dispositivo de levonorgestrel presenta ventajas al utilizarlos en las adolescentes
con discapacidades mentales en las cuales es apropiado disminuir el sangrado
menstrual, tambin hay reporte en la literatura mdica del uso del dispositivo de
levonorgestrel en endometriosis y dolor plvico en la adolescente.

Ahora bien, ya que el embarazo de la adolescente actualmente se ha propuesto
como una epidemia mundial, el uso del dispositivo intrauterino ha entrado a
considerarse como una alternativa de primera lnea para adolescentes nulparas y
postparto [111,112].

Es recomendable como segunda eleccin despus de los implantes subdrmicos
de progestgenos.

MTODOS DE BARRERA

Requieren un uso constante y es fundamental la motivacin, que debe estar
presente en todas las relaciones sexuales. Esto implica un determinado
comportamiento sexual y, muchas veces, un cambio en l. La doble proteccin se
define como la prevencin simultnea de la infeccin de
ITS /VIH y del embarazo no deseado; y aqu el condn como mtodo de barrera
desempea un papel muy importante.

Aunque se encuentran dentro de las posibilidades de anticoncepcin en el
posparto de las adolescentes menores de 15 aos, no recomendamos su uso por
su alto porcentaje de falla anticonceptiva antes del ao.


62
Su recomendacin va hacia disminucin de ITS en asocio a otros mtodos
anticonceptivos



63

ANEXO 6. DIRECTORIO DE ENTIDADES RESPONSABLES DEL PROCESO DE
ATENCIN DE LA EMBARAZADA ADOLESCENTE MENOR DE 15 AOS

SECTOR SALUD

Ministerio de Salud y la Proteccin Social
Referente de Salud Sexual y Reproductiva Adolescentes: (1) 3 305000 Ext. 1496
Referente de Salud Materna: (1) 3 305000 Ext. 1497
Referente de Violencia: (1) 3 305000 Ext. 1421

Direcciones Territoriales y Secretarias de Salud:
Referentes del tema de Salud Sexual y Reproductiva (Gestante Adolescente,
Violencia de Gnero) en las Secretarias de Salud Departamentales.

Amazonas: Secretara de Salud del Amazonas
Carrera 11 No. 3-29 Leticia Tel 9859-27451 Fax 9819-27248

Antioquia: Secretara de Salud de Antioquia
Calle 42 No. 52-186 Centro Administracin. La Alpujarra Medelln Tel 94-3858000
Fax 94-2621134
e-mail nperez@medellin.gobant.gov.co

Arauca: Instituto Departamental de Salud
Calle 21 No. 17-36 Arauca Tel 9798-52032 Fax 9798-53344

Atlntico: Departamento Administrativo de Salud
Cra. 45 No. 44-12 Barranquilla Tel 95-3514166 fax 95-415578

Bogot D.C.: Secretara de Salud de Bogot
Calle 13 Cra 32 Bogot D.C. Tel 91-3101111 Fax 91-2359287
e-mail lmoral@colomsat.net.co

Bolvar: Servicio Seccional de Salud
Edificio Asistencia Social Latinoamericana. Plazoleta Telecm Cartagena Tel 956-
644160 Fax 956-646378

Boyac: Secretara de Salud Departamental
Avenida Coln No. 22A-16 Tunja Tel 987-424820 Fax 987-424295

Caldas: Direccin Seccional de Salud
Edificio Gobernacin Cra. 21 Calle 22 y 23 Manizales Tel 968-832816 Fax 968-
846956
e-mail fac@manizales.minsalud.gov.co

Caquet: Instituto Departamental de Salud
Calle 19 No. 13-22 Florencia Tel 984-358776 Fax 984-352180

64
e-mail sersacaq@hacha.telecaqueta.com.co

Casanare: Secretara Departamental de Salud
Cra 21 No. 8-32 Yopal Tel 9863-57777 Fax 9863-56566

Cauca: Servicio Seccional de Salud
Calle 5 No. 15-57 Popayn Tel 928-214444 Fax 928-210639
e-mail: cesarcor@popayan.minsalud.gov.co

Cesar: Secretara Departamental de Salud
Transversal. 18 No. 19-65 Valledupar Tel 955-702528 Fax 955- 713570
e-mail campi@latinmail.com

Crdoba: Departamento Administrativo de Salud
Cra. 4 No. 29-19 Montera Tel 947-823235 Fax 947-827328

Cundinamarca: Secretara Departamental de Salud
Avenida El Dorado 47-73 Piso 6 Bogot D.C. Tel 91-4260000 Ext 3413 Fax 91-
4261886
e-mail oamayorga-gs@gobercun.gov.co

Choc: Departamento Administrativo de Salud
Calle 31 No. 4-44 Quibd Tel 946-711379 fax 949-711741
e-mail dasalud@col2.telecom.com.co

Guaina: Secretara Departamental de Salud
Ave. Los Fundadores Cra 10 Puerto Inrida Tel 9816-56064 fax 9816-56037

Guaviare: Secretara de Salud Departamental
Calle 7 No. 23-51 San Jos del Guaviare Tel 985-840011 Fax 985-840528

Huila: Secretara Departamental de Salud
Cra 20 No. 5B-36 Tel 988-701978 Fax 988-729748
e-mail saludhuila@latinmail.com.co

La Guajira: Departamento Administrativo de Salud
Calle 12 No. 8-19 Riohacha Tel 954-272295 Fax 954-272293
e-mail salud@col3.telecom.com.co

Magdalena: Secretara de Desarrollo de la Salud
Calle 22 No. 3-54 Santa Marta Tel 954-212358 Fax 954-212307
e-mail ssmagda@santamarta.cetcol.net.co

Meta: Departamento Administrativo de Salud
Calle 37 No. 41-02 Villavicencio Tel 986-636031 fax 986-636036

Nario: Instituto Departamental de Salud

65
Plazuela de Bombon Pasto Tel 927-235314 Fax 927-232213
e-mail pasto143@col2.telecom.com.co

Norte de Santander: Servicio Seccional de Salud
Ave. 2 No. 12-35 Ccuta Tel 975-715905 Fax 975-712149
e-mail norsalud@col1.telecom.com.co

Putumayo: Departamento Administrativo de Salud
Calle 4 No. 8-26 Mocoa Tel 984-296071 Fax 984-295907
e-mail dasaludp@col1.telecom.com.co

Quindo: Instituto Seccional de Salud
Calle 17N No. 11-30 Armenia Tel 967-411422 Fax 967-411409

Risaralda: Servicio Seccional de Salud
Cra. 7 No.43-30 Pereira Tel 963-265153 Fax 963-365853
e-mail gujal@pereira.cetcol.net.co

San Andrs: Secretara Departamental de Salud
Serie Bay Hospital Santander San Andrs Tel 9851-126312 Fax 9851-126784

Santander: Secretara de Salud Departamental
Calle 45 No. 11-12 Bucaramanga Tel 976-336233 Fax 976-330856

Sucre: Departamento Administrativo de Seguridad Social en Salud
Cra 14 No. 15A-140 Sincelejo Tel 952-821814 Fax 952-821814
Tolima: Secretara de Salud del Tolima
Edificio de la Gobernacin Piso 10 Ibagu Tel 982-637475 Fax 982-636502
e-mail secsal@ibague.minsalud.gov.co

Valle: Secretara Departamental de Salud
Edificio La Gobernacin Calle 9 Cra 7 Cali Tel 92-8819026 Fax 92-8813017
e-mail sesvalle@cali.minsalud.gov.co

Vaups: Servicio Seccional de Salud
Barrio El Centro Mit Tel 9856-42052 Fax 9856-42069

Vichada: Secretara de Salud Departamental
Ave. Orinoco Calle 10. Puerto Carreo. Tel 9856-54009 Fax 9856-54151

RED PBLICA DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO, BOGOT
Hospital Usaqun I Nivel E.S.E. Carrera 7 119 00
Hospital Chapinero I Nivel E.S.E. Calle 76 21 10 Piso 2
Hospital Centro Oriente II Nivel E.S.E. Diagonal 34 5 43 2882550
Hospital San Cristbal I Nivel E.S.E. Carrera 3 Este 16 73 Sur 2398411
Hospital Usme I Nivel E.S.E. Transversal 2 A 135 78 Sur

66
Hospital Tunjuelito II Nivel E.S.E. Avenida Caracas 51- 21 Sur 2040344
Hospital Pablo VI Bosa I Nivel E.S.E. Carrera 78 A Bis 69 B 70 Sur 7802064
Hospital del Sur I Nivel E.S.E. Calle 35 A 75B 17 Sur 4530715 4543358
Hospital Fontibn I Nivel E.S.E. Carrera 104 20 C - 21
Hospital Engativ II Nivel E.S.E. Carrera 100 79 82 2913300
Hospital Suba I Nivel E.S.E. Avenida Ciudad de Cali 152 00
Hospital Rafael Uribe I Nivel E.S.E. Carrera 13 26 A 34 Sur 2095002
Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E. Calle 64 Sur 27 32 7180466
Hospital Nazareth I Nivel E.S.E. Carrera 40 22 A 70
Hospital de Meissen II Nivel E.S.E. Calle 60 G Sur 18 A Bis 09
Hospital de Bosa II Nivel E.S.E. Calle 63D Sur 85 - 90 2781960
Hospital Occidente de Kennedy III Nivel E.S.E. Avenida 1 de Mayo 75 A - 19
4545851 4480700
Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. Diagonal 39 Sur 3 - 20 Este 3675766
2065750
Hospital San Blas II Nivel E.S.E. Carrera 3 A Este 16 - 72 Sur 2891100
2894248
Hospital Santa Clara III Nivel E.S.E. Carrera 15 1 - 59 Sur 2454850 2338235
Calle 48B Sur 21 - 98 7676186 7603000
Hospital Simn Bolvar III Nivel E.S.E. Carrera 7 165 - 00 6718796 6732600

Directorio red intersectorial de servicios
Coordinadores Red de Buen Trato Municipal o Local


SECTOR PROTECCION
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Direcciones Seccionales
Centros Zonales
Defensora del Pueblo y Personera Municipal:

SECTOR JUSTICIA
Fiscalas:
Centros de Atencin Integral a Vctimas de Delitos Sexuales de la Fiscala a nivel
nacional:
Unidades de Reaccin Inmediata (URI):

Polica Judicial (SIJIN, DIJIN, CTI):

Polica Nacional (Cualquier Estaciones de Polica del pas)

Comisaras de Familia



67
7. BIBLIOGRAFIA


1. Encuesta nacional de demografa y salud (ENDS)-(2005-2010).

2. Flrez CE., Soto VE. Fecundidad adolescente y desigualdad en Colombia.
CEPAL, Notas de Poblacin 2006, No. 83:41-74.

3. Organismo regional andino de salud-convenio Hiplito Unanue: comit
subregional andino para la prevencin del embarazo en adolescentes: el
embarazo en adolescentes en la subregin andina marzo de 2008.

4. American Academy of Pediatrics, committee on adolescence: adolescent
pregnancy. Pediatrics 1989; 83:132-134.

5. Di Cesare M. Estudio sobre patrones emergentes en la fecundidad y la salud
sexual y reproductiva y sus vnculos con la reduccin de la pobreza en
Amrica Latina. Reunin de Expertos sobre Poblacin y Pobreza en Amrica
Latina y el Caribe. Santiago, Chile 14 y 15 de Noviembre 2006. En lnea:
http://www.cepal.cl/celade/noticias/paginas/5/27255/DiCesare.pdf

6. UNFPA. Estado de la poblacin mundial 2010. Desde conflictos y crisis hacia
la renovacin :generaciones de cambio..pp39-47]. Disponible en:
http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2010/s
wop_2010_spa.pdf

7. Climent G. La maternidad adolescente, una expresin de la cuestin social. El
interjuego entre la exclusin social, la construccin de la subjetividad y las
polticas pblicas. Revista Argentina de Sociologa. 2003; vol.1, No.001:73-93.

8. Hayes C.D. Consequenses of adolescent childbearing. Risking the future:
adolescent sexuality, pregnancy, and childbearing, Washington, 1987; 143-141

9. American Medical Association Profiles of adolescents health: adolescent
health care: use, costs and problems of access. Chicago,1991.

10. Pacheco C I, Bogot: gestin del conocimiento para el abordaje del fenmeno
del embarazo adolescente en embarazo adolescente en Bogot: construir
nuevos sentidos y posibilidades para el ejercicio de derechos: experiencias de
gestin del conocimiento convenio 698 Secretara de Salud Distrital (SDS)-
Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas (UNFPA), Bogot D.C. pginas
26-54. (2011).

11. Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) - Ministerio de la
Proteccin Social de Colombia (MPS): servicios amigables para adolescentes
y jvenes (SAS): un modelo para adecuar respuestas de los servicios de salud
a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia, 2007.

68

12. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, programa nacional de
salud.2002-2006.

13. Restrepo O. Aborto y anticoncepcin en adolescentes: retos, habilidades y
competencias del pediatra. En: Saberes y Argumentos compartidos. Memorias
del XXV curso de actualizacin de residentes de pediatra de la Universidad de
Antioquia, paginas 333-354.

14. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia: NORMA 412, Norma tcnica
de Atencin del parto, Atencin del Recin Nacido (2005) Detecciones de
Alteraciones de desarrollo del menor de 10 aos Deteccin de Alteraciones
del Desarrollo del joven de 10 a 29 aos (2000).

15. Rodrguez F, Otn V. Los protocolos clnicos. Med Clin (Barc) 1990; 95:309-
316.

16. Fernndez Zapata Ximena (1996) Garanta de la Calidad: Protocolos
Tcnicos de Tratamiento en Anales de la Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, ISSN 1025 5583, Vol. 57, N4 1996.
Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/anales/v58_n1/gcalidad1.htm.

17. Mcanarney E, et al Obstetric, neonatal and psychosocial outcome of pregnant
adolescents. Pediatrics. 1978, 61;2: 199-205.

18. Mcanarney E, Hendee. Adolescent pregnancy and its consequences. JAMA,
1989, 262, 1;74-81.

19. Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud. Embarazo adolescente: un
problema culturalmente complejo. Disponible en:
http://www.who.int/bulletin/volumes/87/6/09-020609/es/index.html.

20. American Medical Association Profiles of adolescents health:adolescent health
care: use, costs and problems of access. Chicago, 1991.

21. Dryfoos, J.G. Adolescents at risk: prevalence and prevention new york,1993.
dryfoos j; (1981); teenage pregnancy: the problem that hasn't gone away,
(1990); adolescents at risk, (1994) full service schools and (1998) safe
passage: making it through adolescence in a risky society.

22. Congreso de Colombia. Ley 599 de 2000. Cdigo penal artculos 208 y 209.

23. Amaya J, Borrero C, Ucrs S. Estudio analtico del resultado del embarazo en
adolescentes y mujeres de 20 a 29 aos en Bogot. Rev Colomb Obstetric
Ginecol [serial on the Internet]. 2005 Sep [cited 2013 Feb 01]; 56(3): 216-224.
Available from:

69
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74342005000300004&lng=en.

24. Oviedo Cruz H, Lira J, Ito Nakashimada A, Grosso Espinoza JM. Causas de
nacimiento pretrmino entre madres adolescentes. Ginecol Obstet Mex 2007;
75:17-23.

25. OMS. Informe de estadsticas sanitarias mundiales. 2011.

26. Informe Indicadores Bsicos. Situacin de Salud en Colombia, 2010. OMS,
Ministerio de la Proteccin Social e Instituto Nacional de Salud.

27. Barros R.P. Mendonca, R S. As consequencias da pobreza sobre a infancia e
a adolescencia. En: fausto a.,cervini,r.(eds) "o traballo e a rua:criancas e
adolescentes no Brasil urbano dos anos 80. Sao Paulo, Cortez editorial, 1991,
pp.48-55.

28. lvarez Castao LE. Los determinantes sociales de la salud: ms all de los
factores de riesgo. Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 69-
79, (2009).

29. Castillo Venerio M. (2007) Fecundidad adolescente en Nicaragua: tendencias,
rasgos emergentes y orientaciones de poltica. Acuerdo de Cooperacin
CEPAL-UNFPA (Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, Oficina de
Nicaragua), Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE)-
Divisin de Poblacin de la CEPAL. Serie Poblacin y Desarrollo Serie No. 81.
Santiago de Chile, pp.7-80.

30. Oringanje C, eremikwu MM, Eko H, Esu E, Meremikwu A, Ehiri JE.
Interventions for preventing unintended pregnancies among adolescents.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

31. Gua para la atencin de la embarazada adolescente, Maternidad Sarna,
Buenos Aires, 2006.

32. Kinsella E, Crane L, Ogden L, Stevens-Simon C: Characteristics of Adolescent
Women Who Stop Using Contraception after Use at First Sexual Intercourse,
Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology - Volume 20, Issue 2 (April
2007)

33. Goicolea I. (2010): Adolescent Pregnancies in the Amazon Basin of Ecuador: a
rights and gender approach to girls sexual and reproductive health. En Ume
University Medical Dissertations. New Series No 1294, ISSN 0346-6612-1294,
ISBN 978-91-7264-859-3. Epidemiology and Global Health, Department of
Public Health and Clinical Medicine Obstetrics and Gynecology, Department of
Clinical Sciences, Ume University, SE-901 87 Ume,Sweden.


70
34. Buske L Teen pregnancy rate down, abortion rate up: Adolescent Pregnancy
and Associated Risks: Not Just a Result of Maternal Age: Note to editor:
American Family Physician - Volume 75, Issue 9 (May 2007).

35. Gaviria A. (2000) Decisiones: Sexo y embarazo entre las jvenes colombianas.
Fedesarrollo. Documentos coyuntura social. No.23.
ftp://ftp.fedesarrollo.org.co/pub/r social/2000/NOV/Alejandro20Gaviria2.pdf.

36. Buvinic M, Morrison A y Orlando MB. Violencia, Crimen y Desarrollo Social EN
Amrica Latina y el Caribe. Universidad Autnoma de Mxico. Papeles de
Poblacin. 2005.

37. Rincn LJ. Desencuentros Estructurantes - Estructuras Desencontradas, Los
Derechos Sexuales y Reproductivos en el Discurso Institucional. Colombia,
2007, En: El Carnaval de los Desencuentros, La Construccin de los Derechos
Sexuales y Reproductivos en Adolescentes, ISBN: 9789588298702, Vol.,
pgs.: 160 - 212, Ed. Centro Editorial Universidad el Rosario.

38. Cardona Tamayo CE: Despenalizacin del aborto en Colombia: un asunto de
derechos humanos de las mujeres Corporacin Casa de la Mujer, Colombia:
http://www.voltairenet.org/article130260.html (2003)

39. Prieto M. Conocimientos, creencias, imaginarios y conductas sexuales en un
grupo de adolescentes gestantes. Tesis para optar el ttulo de Pediatra.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, 2010.

40. Wartenberg L. (1999) Embarazo precoz y aborto adolescente en Colombia
ISBN: 978-958-9180-96-9 editorial: Editorial Gente Nueva S: 1999-03-30l. ARE

41. Instituto Allan Guttmacher (2011) Embarazo no deseado y aborto inducido en
Colombia: causas y consecuencias disponible en
http://www.guttmacher.org/pubs/Embarazo-no-deseado-Colombia.pdf

42. Pacheco C.I., (2007) La vivencia de la sexualidad: encuentros y desencuentros
del imaginario del mundo real en Carnaval de los Desencuentros: La
Construccin de los Derechos Humanos Sexuales y Reproductivos en
Adolescentes, Coleccin Textos de Ciencias de la Salud, Editorial Universidad
del Rosario, Bogot, pgs. 55-107.

43. Langille D B: Teenage pregnancy: trends, contributing factors and the
physicians role Public Health; 2007.

44. Universidad de los Andes (CEDE), Departamento Nacional de Planeacin y
Banco Interamericano de Desarrollo. (2005) Proyecto Violencia en las Familias
Colombianas; Costos Socioeconmicos, Causas y Efectos. Editorial Mnera.
Bogot, D.C.


71
45. Snchez R. y cols., (2004), Informe de gestin: Convenio Interadministrativo
de cooperacin 00270 /03 Propuesta tcnica y anlisis financiero para la
reglamentacin de la oferta de servicios de prevencin, deteccin temprana y
atencin integral de la violencia intrafamiliar en los planes de beneficio del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, Ministerio de la Proteccin
Social-Universidad Nacional de Colombia - Divisin de Extensin.

46. Conde-Agudelo A, Belizn J, Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and
mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-
sectional study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005;
192(2):342-9.

47. Valero, Soriano, Albaladejo, Juarranz, Calle, Martnez, Domnguez-Rojas. Risk
factors for low birth weight: a review. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology 2004; 116: 3-15.

48. Lira. Oviedo. Zambrana. Ibargengoitia. Ahued. Implicaciones perinatales del
embarazo en la mujer adolescente. Ginecol Obstet Mex 2005; 73: 407-414.

49. Gupta, Usha Kiran, Kiron Bhal. Teenage pregnancies: Obstetric charac-
teristics and outcome. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2008; 137: 165171.2005; 192: 342-349.

50. Nandini Gupta, Usha Kiran, Kiron Bhal. Teenage pregnancies: Obstetric
charac-teristics and outcome. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology 2008; 137: 165171.2005; 192: 342-349.

51. Issler Juan. Embarazo en la adolescencia.Revista de Posgrado de la Ctedra
VIa Medicina N 107 - Agosto/2001. Pgina: 11-23

52. Restrepo O. Crecimiento y desarrollo del adolescente. En: La crianza en los
nuevos tiempos: una mirada acadmica coordinadores: Gmez JF, Salazar
OF y Quevedo A, Departamento de Pediatra y Puericultura, Universidad de
Antioquia, captulo 14 paginas 122-135. 2010.

53. Silbert. Ethical Issues in The Treatment of Children and Adolescents 1983,
Thorofare, chap.14.

54. World Health Organization (WHO). Maternal Mortality in 2000: Estimates
Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva: WHO, 2003.
Datosbsicos.

55. Mmari KN, Magnani RJ. Does making clinic-based reproductive health services
more youth-friendly increase service use by adolescents? Evidence from
Lusaka, Zambia. J Adolesc Health 2003; 33(4):259-70.


72
56. Scholl TO, Hediger ML, Belsky DH. Prenatal care and maternal health during
adolescent pregnancy. J Adol Health 1994; 15:444-56.

57. Baird AS, Porter CC. Teenage pregnancy: strategies for prevention. Obstetrics,
Gynaecology and Reproductive Medicine. 2011; 21(6): 151-157

58. Clarke J. Repeat Teenage Pregnancy in Two Cultures-The Meanings Ascribed
by Teenagers Children & Society. 2010; 24(3) pp. 188-199.

59. World Health Organization (WHO). Maternal Mortality in 2000: Estimates
Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva: WHO, 2003.
Datosbsicos.

60. Ministerio de la Proteccin Social. Norma tcnica de atencin del parto en
Colombia. 2005

61. Gua para la atencin de la embarazada adolescente, Maternidad Sarna,
Buenos Aires, 2006

62. Gua para la atencin del parto en Colombia, niveles de evidencia,
Minproteccion Social, 2006

63. Gua para la atencin de la embarazada adolescente, Maternidad Sarna,
Buenos Aires, 2006

64. Gua para la atencin del parto en Colombia, niveles de evidencia,
Minproteccion Social, 2006

65. El embarazo en Adolescentes. OPS,OMS. Cochrane database 2009.

66. Gua para la atencin del parto en Colombia, niveles de evidencia,
Minproteccion Social, 2006.

67. Hartman, A. (1978), Social Casework, 59(8), 465-476. Disponible en:
http://www.historyofsocialwork.org/eng/details.php?cps=22.

68. Reeder S, Martn L, Koniak D (Eds). Enfermera Materno-Infantil. 17ava
Edicin. Mxico DF, Mxico: Editorial Interamericana McGraw-Hill; 2000.

69. Caldern Y et al. Influencia de una intervencin educativa en el nivel de
conocimiento sobre prcticas de auto cuidado durante el puerperio en
adolescentes. Rev. enferm. Herediana 01 (1), 2008.

70. Ponce R, Ramrez C, Senz C. Perfil sociodemogrfico de las purperas y su
relacin con el nivel de conocimiento sobre prevencin de mastitis. Tesis de
Licenciatura. Lima, Per; Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2004.


73
71. Reime B, Schucking BA, Wenzlaff P. Reproductive outcomes in adolescents
who had a previous birth or an induced abortion compared to adolescents first
pregnancies. BMC Pregnancy Childbirth 2008; 8:4.

72. Ford K: Second pregnancies among teenage mothers. Fam Plann Perspect
1983; 15:269.

73. Klerman L. Another Chance: Preventing Additional Births to Teen Mothers.
Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy; 2004.

74. Rigsby DC, Macones DA, Driscoll DA. Risk factors for repeat pregnancy
among adolescent mothers: A review. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1998;
11:115126.

75. Stevens-Simon C, Dolgan J. The effect of monetary incentives and peer
support groups on repeat adolescent pregnancies. JAMA. 1997; 277:977982.

76. Stevens-Simon C, Kelly L, Singer D, Nelligan D. Reasons for first teen
pregnancies predict the rate of subsequent teen conceptions. Pediatrics. 1998;
101.

77. Jacoby M, Gorenflo D, Black E, et al: Rapid repeatpregnancy and experiences
of interpersonal violence among low-income adolescents. Am J Prev Med
1999; 16:318.

78. Davis TM. An examination of repeat pregnancies using problema behavior
theory: Is it really problematic? J Youth Stud. 2002; 5:337351.

79. Donald E. Greydanus, Dilip R. Patel and Mary Ellen Rimsza. Contraception in
the Adolescent: An Update Pediatrics 2001; 107; 562-573.

80. Gestin de servicios de anticoncepcin moderna. Modelo y Gua para el
Mejoramiento Continuo. Secretara Distrital de Salud de Bogot. Fondo de
Poblacin de Naciones Unidas. Noviembre 2007.

81. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud.
Estrategia de cooperacin con Colombia 2006-2010 21 de noviembre 2006.

82. Gmez, Luis Fernando. Conducta alimentaria, hbitos alimentarios y
puericultura de la alimentacin. Precop SCP. Sin fecha.

83. Hillis, Susana et al. The Association between adverse childhood experiences
and adolescent pregnancy, long-term psychosocial consequences, and fetal
death. Pediatrics. 2004. 113(2), 320-327.

84. Grimes DA. DMPA and bone density loss: an update. The Contraception
Report. 1999; 5:47

74

85. Cundy T, Ames R, Horne A, et al. A randomized controlled trial of estrogen
replacement therapy in long-term users of depot medroxyprogesterone
acetate. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:7881.

86. Cromer BA, Lazebnik R, Rome E, et al. Double-blinded randomized controlled
trial of estrogen supplementation in adolescent girls who receive depot
medroxyprogesterone acetate for contraception. Am J Obstet Gynecol 2005;
192:427.

87. Scholes D, LaCroix AZ, Ichikawa LE, Barlow WE, Ott SM. Change in bone
mineral density among adolescent women using and discontinuing depot
medroxyprogesterone acetate contraception. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;
159:13944.

88. Rosenberg L, Zhang Y, Constant D, et al. Bone status after cessation of use of
injectable progestin contraceptives. Contraception 2007;76: 42531.

89. Guilbert E. et al. The use of depot-medroxyprogesterone acetate in
contraception and its potential impact on skeletal health. Contraception 79
(2009) 167177.

90. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research.
WHO statement on hormonal contraception and bone health. Weekly
Epidemiological record 2005; 35:3024.

91. The National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Long-
acting reversible contraception-Clinical Guideline 30. London, United Kingdom:
National Institute for Health and Clinical Excellence; 2005. p. 1176.

92. Black A and Ad Hoc DMPA Committee of the Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. Canadian contraception consensusupdate on
depot medroxyprogesterone acetate (DMPA). J Obstet Gynaecol Can 2006;
28:30513.

93. Cromer BA, Smith RD, Blair JM, et al. A prospective study of adolescents who
choose among levonorgestrel implant (Norplant), medroxyprogesterone
acetate (Depo-Provera), or the combined oral contraceptive pill as
contraception. Pediatrics 1994; 94:687694

94. Templeman, C.L. y cols. Postpartum Contraceptive Use Among Adolescent
Mothers. Obstetrics & Gynecology. Vol. 95, NO. 5, PART 1, MAY 2000.
770.776.

95. ODell CM, Forke CM, Polaneczky MM, Sondheimer SJ, Slap GB.. Depot
medroxyprogesterone acetate or oral contraception in postpartum.
adolescents. Obstet Gynecol 1998; 91:609 14.

75

96. Thurman, A.R y cols. Preventing Repeat Teen Pregnancy: Postpartum Depot
Medroxyprogesterone Acetate, Oral Contraceptive Pills, or the Patch? J
Pediatr Adolesc Gynecol (2007) 20:61-65

97. Milnea D. and Glasiera A. Preventing repeat pregnancy in adolescents.
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:442446.

98. Lewis L.N y cols. Implanon as a contraceptive choice for teenage mothers: a
comparison of contraceptive choices, acceptability and repeat pregnancy.
Contraception 81 (2010) 421426

99. Guazzelli, C.A.F y cols. Etonogestrel implant in postpartum adolescents:
bleeding pattern, efficacy and discontinuation rate. Contraception 82 (2010)
256259.

100. Cochrane Fertility Regulation Group. Subdermal implantable contraceptives
versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective
methods for preventing pregnancy (Review). Power J, French R, Cowan F.
published in Issue 3, 2008.

101. Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women. Lopez LM,
Grimes DA, Schulz KF, Curtis KM. The Cochrane collaboration junio 7 de
2011.

102. Sivin I, Campodonico I, Kiriwat O, Holma P, Diaz S, Wan L, et al. The
performance of levonorgestrel rod and Norplant (TM) contraceptive implants: A
5 year randomised study. Human Reproduction 1998; 13(12):33718.

103. 103. Sivin I, Mishell D.R. Jr, Darney P, et al.Levonorgestrel capsule implants
in the United States. Obstet. Gynecol. 1998; 92:33744.

104. Cromer, B.A. y cols. Bone mineral density in adolescent females using or
oral contraceptives: a 24-month prospective study. Fertility and Sterility_ Vol.
90, No. 6, December 2008 2060-67

105. Glass T.L. y cols. Infant Feeding and Contraceptive Practices Among
Adolescents with a High Teen Pregnancy Rate: A 3-Year Retrospective Study.
Journal of Womens Health. Volume 19, Number 9, 2010 1659-1663.

106. Berenson AB, Wiemann CM. Contraceptive use among adolescent mothers
at 6 months postpartum. Obstet Gynecol. 1997 Jun; 89(6):999-1005.

107. Berenson AB, Wiemann CM. Use of levonorgestrel implants versus oral
contraceptives in adolescence: A case control study. Am J Obstet Gynecol
1995; 172:1128 37.


76
108. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee
Opinion No. 392, December 2007. Intrauterine device and adolescents. Obstet
Gynecol 2007; 110:14931495.

109. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use,
3rd ed. http://www.who.int/reproductive-health/publications/MEC_3/index.htm.
Accessed February 11, 2005.

110. Blythe MJ, Diaz A. Contraception and adolescents. Pediatrics 2007;
120:113548.

111. Yen S, Saah T and Adams P.J. IUDs and AdolescentsAn Under-Utilized
Opportunity for Pregnancy Prevention. J Pediatr Adolesc Gynecol (2010)
23:123-128.

112. Deans E.I and Grimes D.A.Intrauterine devices for adolescents: a
systematic review. Contraception 79 (2009) 418423.






INDICADORES:
Se cuenta con un Protocolo de Atencin de la menor de 15 aos embarazada validado en los temas
de derechos; atencin prenatal, parto y puerperio; y anticoncepcin por expertos tcnicos y
representantes de otras organizaciones involucradas en el proceso de atencin, listo para edicin y
publicacin.