UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA

CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO N 1

COMIT ORGANIZADOR: Prof. Rodina Gonzales, Gladys Cruz, Mara Elena Revilla V.
MODERADOR Y CORRELATO CLINICO PATOLOGICO: Prof. LUIS HUICHO ORIUNDO
ESTUDO RADIOLOGICO: Prof. MARIA BANCES
ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO: Prof. SONIA PEREYRA

FECHA: 11-7-2014 HORA.- 08:00 12:00h (Hora exacta)
LUGAR: INSN- Direccin de Docencia Aula Santa Teresa - Primer piso
HISTORIA CLINICA N 1360925
Nombre: L. M. R. S. Sexo: femenino Fecha de Nacimiento: 08-10-2003
Edad: 10 aos 7 meses Procedencia: Loreto- Contamana Fecha de ingreso: 31 Mayo del 2014
Nota.- historia clnica deficiente.
Motivo de Ingreso: 31 de Mayo del 2014 a las 00:58 am, paciente de sexo femenino transferida del hospital Regional
de Ica con diagnstico de falla renal y Sepsis.
Tiempo de enfermedad: 14 das. ? Inicio insidioso.
Paciente mujer de 10 aos con antecedente de ascitis episdica desde los 10 aos de edad, sin control prenatal, madre
refiere que 14 das antes presenta nauseas, vmitos, sensacin de alza trmica, deposiciones lquidas 3 veces por da y
dolor abdominal.
Hinchazn de pies y cara, 3 das antes del ingreso tiene impotencia funcional acompaada de diarreas con moco y sangre
4 veces por da, prolapso rectal, las diarreas remitieron. Hospitalizada en el Hospital Regional de Ica con diagnstico de
falla renal aguda, sepsis severa, anemia moderada, hipoalbuminemia.
Funciones Biolgicas: Apetito disminuido, sed: aumentada, orina disminuida, deposiciones: descritas, sueo: conservado.

Tratamiento recibido: Meropenem (no figura dosis) Dopamina 150 ug,+ Dextrosa al 5% 2cc administrada a
1cc/hora.Ceftriaxona: 100 mg/Kg/dia, Albumina:20%, Metronidazol 30 mg/Kg/da, Furosemida 1 mg/Kg/da.

Antecedentes: Producto de tercera gestacin. No CPN. Parto eutcico domiciliario, peso al nacer: ??
Inmunizaciones: ninguna DPM: camin a los 10 meses, Insuficiencia renal crnica a los 6 aos ?? Dolor abdominal y
ascitis, no especifica enfermedad.
Transfusiones sanguneas en una oportunidad. Madre de 34 aos, analfabeta. Padre de 40 aos. Hermanos: dos hermanas
de 17 y 14 aos.

Examen clnico.-
Peso. 20 kg, T: 37.2C, FC: 122 FR: 30 T : 35C, Sat:99% , PA: 76/16 mm Hg
Paciente en mal estado general, REN, REH, caquctica, leve edema facial, en miembros superiores y miembros inferiores.
Despierta, no conectada con el entorno, por momentos reactiva a estmulos. Piel fra, algo reseca, plida, llenado capilar
2, sensorio alternante, signo del pliegue (-), edemas bipalpebrales, pupilas CIRLA, mucosa oral seca. elstica, no
cianosis, TCSC adecuado.
Cabeza normo cfalo, ojos no secreciones, pupilas isocricas, fosas nasales permeables, orofaringe y amgdalas
congestivas, cuello cilndrico, corto, no adenopatas. Trax simtrico, no deformidades, amplexacin conservada. Ruidos
cardiacos rtmicos, buena intensidad, no soplos, pulsos perifricos simtricos. Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien
en ACP, no estertores. Abdomen distendido, blando, depresible, no masas, no VSM, ruidos hidroaereos disminuidos.
Matidez desplazable a la palpacin. No dolor. Genitales de acuerdo a edad y sexo. Moviliza extremidades. Linfticos no
adenomegalias, neurolgico: despierta, irritable al examen, poco conectada con el entorno, no signos menngeos, no
signos de focalizacin, pares craneales conservados. Tono muscular conservado.

Tratamiento: N.P.O., Dextrosa al 5% AD 1000 cc + NaCl 20% 18 cc+ HCO3 20% 18 cc Vol total: 720 cc/24 horas a
30cc /hora Ceftriaxona 1 gr EV c/12 horas . - Metronidazol 150 mg c/6 horas EV lento. -Vitamina K 10 mg EV cada
24 horas. Dopamina 240 mg + Dextrosa 5% 22 cc a 1 cc/hora. BHE- CFV. Medir diuresis, Bajar temperatura por
mdios fsicos. Transfundir paquete globular 0 (+) isocompatible 250 cc, administrar antes del plasma fresco.
Gluconato de clcio 10% 10 cc cada 8 horas con monitoreo de frecuencia cardaca.
Transfundir plasma fresco congelado isocompatible. Volumen 200 ml , administrar Furosemida 20 mg stat. 30 minutos
antes de terminar transfusin
AGA: acidosis metablica compensada.

02 horas.- Hb 37%, hemograma patolgico, plaquetas 100,000 , glucosa: 70 mg /dl, urea : 129,
creatinina: 1. 19, Na: 126, albumina: 1,4 gr/dl, TGO: 190, TGP: 69

31/05/ 2014.- FC: 76 por min, FR: 20 , T:35C, Sat: 98, PA: 71/40 mmHg.
6:50 am Paciente con diagnostico de sepsis, diarrea disentrica, ascitis, hipoalbuminemia, reportan hipotermia, orina (-) .
Despierta no conectada, TCSC disminuido, palidez +++, piel fria, llenado capilar > 2 seg, edema de manos y pies. MV
pasa bien en ACP, RC de regular intensidad. Se evidencia a travs del paal sangre rutilante en regular cantidad.
Paciente grave al momento recibiendo paquete globular.
Tratamiento: NPO. Bolo de ClNa 9 / EV 400 cc stat, Dopamina 240 cc+ Dextrosa 5% 25 cc a 1.5 cc /hora 1 cc= 8
mg/Kg/min.
EV 40cc /hora. Transfundir PFC 300 cc isocompatible EV passar en dos horas.

7:30 am Paciente grave IC a UCI
8:30 am . Enfermera reporta sangrado rectal de 200 cc
Al examen: FC:88, FR: 18, T : 36C, PA: 90/68
Ventila espontaneamente, con apoyo de oxigeno suplementario, frialdad distal, edema de manos y brazos, palidez +++,
llenado capilar 2 seg. MV pasa bien en ACP, roncantes escasos. CV rudos de regular intensidad, pulsos dbiles.
Abdomen: distendido, oleada (+) blando, depresible, no VSM. Glasgow 9 , pupilas isocricas, fotorreactivas.

10:00 .am.- FC:88, FR: 18, T: 36C, Saturacin : 100% con mscara 10 lt. PA: 94/68 mm Hg
BH de 6 horas = -130 (Ingresos 250 Egresos 380 ) flujo urinrio: 20 cc /m2/hora.

Tratamiento: suspender Ceftriaxona, Meropeenem: 700 mg/ EV/ c/8 horas., Vancomicina 200 mg EV c/ 6 horas,
Metronidazol 150 mg VER c / 6 horas, Fluconazol 200 mg EV hoy luego 160 mg EV cada 24 horas. Dopamina 240 mg +
Dextrosa 5% 25 cc 2 cc cada hora ( 1cc= 8 ug/kg/ min) Drenalina 6 ug + Dextrosa 5% 5 cc a 1 cc/horav ( 1 cc 0.1
ug/Kg/min)
Gluconato de clcio 10% 10 cc cada 6 horas (vigilar frecuencia cardaca) Vitamina K 10 mg EC cada 24 horas.
Omeprazol 20 mg EV cada 24 horas, transfundir Paquete globular isocompatible 250 cc EV lento, (prvio consentimento
informado), si HCTO < 20%) , 30minutos antes de terminar aplicar Furosemida 20 mg EV, Albumina 20% 50 cc+ ClNa
9/ 50 cc en infusin continua 5 cc/hora.
BHE y control de funciones vitales.

11:00 horas.- Ecografia abdominal:- hepatopatia difusa intersticial, nefropata difusa bilateral, secuestro vesicular liquido
libre en cavidad.

14 horas.- : FC:134, FR: 19, T : 35C, PA: 120/100 mm Hg, Sat: 96
Paciente hipotrmica, plida, flujo urinrio diminudo, murmullo vesicular presente em ambos campos pulmonares,
subcrpitos difusos em HTI, Furosemida 40 mg EV stat. Dopamina diminuir a 1.6 cc/hora.
15 horas.- AGA: pH 7.2, pCO2: 33.8, pO2: 35, HCO3: 13.2, Sat: 57.2, Lactato: 0.9,
Paciente con respiracin acidtica, hipotensa. Dopamina subir a 2cc/hora, Adrenalina 1.2 cc/hora, Bicarbonato 10 cc EV
stat, Albumina diminuir a 2cc/hora.
17 horas: paciente desaturando, con dificultad respiratoria marcada. Previa sedacin con Midazolam, se procede a
intubacin endotraqueal con tubo N 7.
18 horas: FC: 1|33, T: 35.3C, pasa a UCI

IC a CIRUGIA.- Paciente actualmente con SNG, secrecin escasa, refiere escasas deposiciones. Abdomen poco
distendido, depresible, no signos peritoneales.
Actual,mente no impresiona cuadro quirurgico.

31 05.- Ingresa a UCI
Ingresa paciente plida, com TET permeable, edema generalizado. Al examen de pulmones: MV presente , llenado capilar
> 2 seg,

01 Junio.- FC:106, FR: 30, T : 35C, PA: 100/73 mm Hg, Sat:100%, pH: 7.3, pCO2: 27.5. pO2: 16.2 , HCO3: 15, Sat:
22, BE: -10
BH + 936, Ingresos: 1201, (EV 270, TX 38, pauete 893), Egresos: 265 ( orina: 139, PI 126) flujo uirinario: 14
cc/m2/hora, H2O: 1520 cc/Kg/hora Peso: 20 kg SC: 0.7
Enfermera reporta poco sangrado rectal, tendncia a hipotermia. Piel con frialdad distal y edemas.
Tratamiento con Meropenem primer dia, Vancomicina primer da, no recibi Fluconazol ayer. Hemodinamicamente con
PA media > 65 mm Hg, flujo urinrio diminudo, por lo que se indica Furosemida, cursa con hiponatremia se administra
bolo de ClNa 3%,
Tratamiento: iniciar Furosemida a infusin, Continuar inotrpicos, mantener funciones vitales.
Paciente en ventilacin mecnica, con edema generalizado, Albumina em 1.7 gr/dl, con poliserositis, D/C edema
pulmonar, creatinina en 1.19, Urea 129. Se aumenta infusin de Furosemida 1 mg/Kg, hora + albumina 1 gr/Kg/dia, no
micciona.
Se suspende furosemida + albumina EV. Plan. Dialisis peritoneal,v por nefrologia, control de AGA.

2-06.- 14 horas ph: 7.2, pCO2: 17.4, p=2: 171, HCO3 7.8, Sat O2: 99, BH: 17,

2-06.- noche.- FC 103, Sat:100%, FR 28, paciente hipotensa, con edema generalizado.

03-06.- 7 horas.- presenta episdios de bradicardia, no mejora con tratamento, se realiza RCP, FC: 80, FR: 28, Sat:100%,
paciente delicada, en ventilacin mecnica, piel fria, edema, ruidos cardacos de baja intensidad, no conectada, no
reactiva, pupilas midraticas.
10:15 am.- fallece.



Exmenes auxiliares


EXAMEN/FECHA 31/5 2/6
Leucocitos

14,800 11,100
Abastonados 1% 7%
Neutrfilos 63% 78%
Linfocitos 34% 13%
Eosinofilos 0% 0%
Hb 3.7 5.2
Plaquetas 100.000 25,000
PCR
TGP 69
TGO 190
Fosfatasa Alc
PCR 14
TTPA 47.7(vr=37) 82
TProtrombina 17.4 28.6
Glucosa 62 32.8
DHL 382 (vr 230-470)
Urea 1129
Birrub Total 1.9
B.D. 1.43
B.I.
Creatinina 1.1 1.27
Colesterol 44




Calcio 6.8 6.5
Fsforo 5(vr: 4-7)
magnesio 1.4
Sodio 122 129
Potasio 4.7 4
Cloro 113 105
Protenas T 2.2 gr/dL
Albumina 1.4
Globulina 0.8
Ag Sup HvB No reactivo
HB anticore No reactivo
Hep C No reactivo
HIV ag/AC No reactivo
T coagulacin 6 30
T sangra 230


31-5 : Ex orina;. Turbio, negativo, Hb: +, hemates: 18 a 20 por campo, leucocitos: 12 a 15 por campo, levaduras:+++

Para el informe escrito y su participacin oral, tener en cuenta lo siguiente:
Diagnostico nutricional , hidratacin
Cul es su diagnstico definitivo y que diagnsticos diferenciales plantea? Sustente