0

MAKALAH SEMINAR PRAKTEK PROFESI KMB

PADA Tn. R DENGAN VULNUS LASERATUM
DI RUANG BEDAH RSUD SAWAHLUNTO
Tanggal 04 JULI 2014
Pada judulnya disebutkan askep pada pasien apa dan dengan kasus apa, kemudian ruangan dan rs apa?g
perlu pake tanggal - Askep Tn R dengan.



OLEH :
KELOMPOK
DESMARYENNI, S.Kep
NIDYA DIRAMAYANA, S.Kep
ROLLA SYURYANINGSIH, S.Kep

CI AKADEMIK : CI KLINIK :





PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
STIKES FORT DE KOCK
BUKITTINGGI
2014
1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma
luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan
luka/vulnus. Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat trauma,
kimiawi, listrik radiasi.
Vulnus laceratum (vulnus laceratum) sering disertai luka lecet(excoriasis), yakni luka atau
rusaknya jaringan kulit luar, akibat benturan dengan benda keras, seperti aspal jalan, bebatuan
atau benda kasar lainnya. Sementara luka tusuk (vulnus functum), yakni luka yang disebabkan
benda tajam sepertipisau, paku dan sebagainya. biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar
(keluarsedikit) kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya bila mengenai
organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu abdomen.
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salahsatunya adalah reaksi
korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat menyebabkan lukanya menjadi
tidak begitu khas. atau manipulasi yangdilakukan pada saat penusukan juga akan mempengaruhi
penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa yang kompleks yang
terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dan subkutis, itu suatu yang mudah
membedakan penyembuhan pada epidermis dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat
bahwa peristiwa itu terjadi pada saat yang bersamaan.
Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini ialah penyembuhan luka yang
dibagi dalam tiga fase yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang
bertujuan untuk menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya. peran perawat
tentunya sangat penting dalam memberikan perawatan luka robek agar proses penyembuhan luka
dapat lebih cepat dan pulih. Tambahkan angka kejadian mengenai vulnus mulai dari Indonesia
sampai ke rumah sakit sawah lunto

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat melakukan tindakan keperawatan terhadap pasien dengan Gangguan Sistem
Integumen; Vulnus Laceratum secara langsung dan cepat.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu :
a. Mengkaji klien dengan gangguan sistem integumen; Vulnus Laceratum.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan system integumen;
Vulnus Laceratum.
2

c. Menentukan tujuan dan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem integumen; vulnus laceratum.
d. Mengimplementasikan rencana yang telah disusun dalam bentuk pelaksanaan
tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan system integumen; Vulnus
Laceratum.
e. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada klien dengan
gangguan sistem integumen; vulnus laceratum.
f. Menyusun laporan hasil pengamatan dan asuhan keperawatan kasus dalam bentuk
laporan seminar praktek profesi KMB.


3

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

VULNUS LACERATUM
A. Pengertian
Mansjoer (2001) menyatakan vulnus laceratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari
akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Chada (1995) menyatakan Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana terputusnya
kontinuitas jaringan tubuh.
Vulnus Laceratum (luka robek) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul,
robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.
(http://one.indoskripsi.com)
Jadi, dapat disimpulkan bahwa vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas
suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal. Luka robek terjadi
akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.

B. Klasifikasi
Secara umum luka dapat dibagi menjadi 2 yaitu :
1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam (50%) misalnya
karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma
arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat.
3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan
yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke
jaringan karen elastisitasnya. (Brunner & Suddarth, 2002)

C. Etiologi
Vulnus Laseratum dapat disebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1. Alat yang tumpul.
2. Jatuh ke benda tajam dan keras.
3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
5. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
6. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
4

7. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
8. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif
dan berbagai korosif lainnya. (Chada, 1995)
.
D. Patofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya
cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan
itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu
untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi
fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah
jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup. (Price, 2006)
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-
sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap
reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan
gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
gerak. (Buyton & Hal, 1997)

E. Pathways tambahkan lagi munculnya diagnose gangguan integritas kulit, kurang
pengetahuan sesuaikan dengan diagnose teori yang muncul di askep teori


MK : Resti Infeksi
MK : Gg. Pola
Aktivitas
5




F. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka. (Mansjoer, 2001)

G. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka,
tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian
antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka
Meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik
Prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka
biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
1. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
2. Halogen dan senyawanya
3. Oksidansia
4. Logam berat dan garamnya
5. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6. Derivat fenol
7. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan
aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya
sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer,
2001: 390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan
pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan
menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan.
Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Pembersihan Luka
6

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan
nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan
benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
3. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8
jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak
berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
4. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka.
Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan
lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi
atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan
tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jWidiyas pengangkatan luka, usia,
kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Walton, 1990 dalam Mansjoer, 2001).

H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan rontgen, menentukan lokasi/luasnya vulnus/trauma
2. Scan tulang tomogram, skan CI/MRI, memperlihatkan vulnus juga dapat digunakan
untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Arteriogram, dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
4. Hitung darah lengkap, Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun
(perdarahan bermakna pada sisi vulnus atau organ jauh pada trauma multipel).
5. Kreatinin trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
7

6. Profil koagulasi, perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel atau
cedera hati.

8

BAB III ini masih BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS


A. Pengkajian
Pengkajian klien dengan kasus vulnus laceratummeliputi pengumpulan data dan analisa data.
Dalam pengumpulan sumber data klien diperoleh dari klien sendiri, keluarga, dokter ataupun
dari catatan medis.
a.) Pengumpulan data.
1.) Biodata klien dan penanggung jawab klien.
Biodata klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, agama, tanggal masuk RS, nomor medik dan diagnosa medik.
2.) Keluhan utama
Merupakan keluhan klien pada saat dikaji, klien mengalami vulnus dan imobilisasi
biasanya mengeluh tidak dapat melakukan pergerakan, nyeri, lemah, dan tidak dapat
melakukan sebagian aktivitas sehari-hari.
3.) Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, terhadap berbagai sistem
tubuh maka ditemukan hal sebagai berikut.
a.) Keadaan umum
Pada klien yang immobilisasi perlu dilihat dalam hal keadaan umum meliputi
penampilan, postur tubuh, kesadaran, dan gaya bicara klien karena immobilisasi
biasanya menyebabkan kelemahan, kebersihan dirinya kurang, bentuk tubuh
kurus akibat berat badan menurun.
b.) Aktivitas istirahat.
Apakah ada keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena mungkin
akibat vulnus ini sendiri atau terjadi secara sekunder dari pembengkakan jaringan
; nyeri).
c.) Sirkulasi
Hipertensi yaitu kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas atau hipotensi
akibat kehilangan darah.
d.) Neurosensori
Hilangnya gerakan/sensasi spasme otot dengan tanda kebas/kesemutan/parestesi.
Adanya deformitas lokal, anuglasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi,
spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi.



9

e.) Nyeri/kenyamanan
Nyeri berat tiba-tiba pada saat oedema, mungkin terlokalisasi pada
jaringan/kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi, tak ada nyeri akibat
kerusakan saraf.
f.) Keamanan
Lacerasi kulit, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokal (dapat
meningkat secara bertahap dan tiba-tiba).
4.) Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas sehari-hari pada klien vulnus laceratum meliputi frekuensi makan, jenis
makanan, porsi makan, jenis dan kualitas minum dan kuantitas minum, dan eliminasi
yang meliputi BAB (frekuensi, warna, konsistensi) serta BAK (frekuensi, banyaknya
urine yang keluar setiap hari dan warna urine). Personal hygiene (frekuensi mandi,
gosok gigi, dan cuci rambut serta memotong kuku), olahraga (frekuensi dan jenis),
serta rekreasi (frekuensi dan tempat rekreasi).
5.) Data psikososial
Pengkajian yang dilakukan pada klien vulnus laceratum immobilisasi pada dasarnya
sama dengan pengkajian psikososial pada sistem lain yaitu mengenai konsep diri
(gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri, dan identitas diri) dan hubungan atau
interaksi) klien dengan anggota keluarganya maupun dengan lingkungan.
Pada klien yang vulnus dan diimobilisasi adanya perubahan konsep diri terjadi secara
perlahan-lahan yang mana dapat dikenal melalui observasi terhadap perubahan yang
kurang wajar dalam status emosional, perubahan tingkah laku, menurunnya
kemampuan dalam masalah dan perubahan status tidur.
6.) Data spiritual
Klien dengan vulnus laceratum perlu dikaji tentang agama dan kepribadiannya,
keyakinan, harapan, serta semangat yang terkandung dalam diri klien merupakan
aspek yang penting untuk kesembuhan penyakitnya.
7.) Data penunjang
- Pemeriksaan rontgen, menentukan lokasi/luasnya vulnus/trauma.
- Scan tulang tomogram, skan CI/MRI, memperlihatkan vulnus juga dapat
digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
- Arteriogram, dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
- Hitung darah lengkap, Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun
(perdarahan bermakna pada sisi vulnus atau organ jauh pada trauma multipel).
- Kreatinin trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
- Profil koagulasi, perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi
multipel atau cedera hati.

10

B. Diagnosa Kepeawatan yang Mungkin Muncul
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka
2. Resiko terjadi gangguan gas berhubungan dengan kurangnya pengembangan paru akibat
adanya imobilisasi.
3. Gangguan integritas kulit, dekubitus berhubungan dengan penurunan sirkulasi pada
daerah yang tertekan karena imobilisasi.
4. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang masih basah.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi yang adekuat.

C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang
Kriteria : tidak mengeluh nyeri, ekspresi wajah ceria.
Tindakan keperawatan
a. Kaji lokasi dan karakteristik nyeri.
Rasional : Mengetahui asal, sifat, dan kapan datangnya nyeri sehingga dapat
menentukan yang akan diberikan dengan tepat.
b. Pertahankan immobilisasi secara efektif dengan cara tirah baring.
Rasional : Mencegah terjadinya gerakan yang sering dari area luka sehingga tidak
merangsang saraf yang menimbulkan nyeri.
c. Ajarkan tehnik penanganan rasa nyeri kontrol stres dan cara relaksasi.
Rasional : Untuk mengalihkan perhatian, meningkatkan kontrol rasa serta
meningkatkan kemampuan mengatasi rasa nyeri dan stres dalam periode yang lama..
d. Monitor keluhan,
Rasional : Kemajuan serta kemunduran dalam melokalisir nyeri yang tidak dapat
hilang.
e. Kolaborasi dengan tim medis dan pemberian analgetik.
Rasional : Analgetik berfungsi untuk mengurangi rasa sakit.

2. Resiko terjadi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan arterio vena. Di
diagnose teori, diagnose ini tidak ditemukan!!!!
Tujuan :Tidak terjadi gangguan perfusi jaringan
Kriteria : Kulit hangat dan warna merah, Nadi teraba, dan ada pengisian pada kapiler.
Tindakan keperawatan
(1.) Observasi warna dan suhu kulit serta pengisian kembali pembuluh darah kapiler.
Rasional : Kulit pucat dan dingin serta pengisian kembali kapiler lambat atau tidak
menunjukkan adanya kerusakan arteri sehingga membahayakan sistem perfusi
jaringan.
11



(2.) Palpasi kualitas nadi bagian distal pada daerah vulnus.
Rasional : Nadi berkurang atau hilang menunjukkan luka pada pembuluh darah
sehingga memerlukan evaluasi secara segera oleh tim medis untuk memperbaiki
sirkulasi.
(3.) Lakukan penilaian neurovaskuler serta perhatikan perubahan fungsi
motorik/sensorik.
Rasional : Terganggunya perasaan, mati rasa, sakit yang berkepanjangan,
menunjukkan adanya kerusakan saraf.
(4.) Bebaskan alat-alat yang menekan seperti gips sirkuler verband dan lain-lain
Rasional : Akan mengurangi keterbatasan sirkulasi sehingga tidak mengakibatkan
terbentuknya edema pada ekstremitas.
(5.) Berikan kantong es di sekeliling vulnus jika dibutuhkan.
Rasional : Dapat mengurangi oedema atau terbentuknya hematom dan akan
merusak sirkulasi.


12

BAB IV ini BAB III
LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn. R Dengan Diagnosa Medis Vulnus Laceratum di Ruang
Bedah RSUD Sawahlunto

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a) Identitas :
Nama : Tn. R
Umur : 23 Th.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Kampung teleng, Sawahlunto
Status : Belum kawin.
Agama : Islam.
Suku Bangsa : Minang / Indonesia.
Tanggal MRS : 26 Mei 2014.
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2004
Dx Medis : Vulnus Laceratum ekstremitas bawah (femur sinistra lateral)

b) Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Ny. D
Umur : 64 Th
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Swasta.
Hubungan dengan klien : Ibu

2. Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama. bedakan antara keluhan utama dengan alas an masuk RS
Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 26 Mei 2014, melalui IGD dengan keluhan klien
korban kecelakaan lalu lintas. Keadaan klien saat masuk tampak luka robek pada bagian paha
sebelah kiri (lateral) dengan ukuran panjang 20-25 cm, lebar 10-15 cm sudah terbungkus verban.
Pada tunggkai bawah sebelah kiri lateral tampak luka gores dan pada area tubuh lainnya seperti
punggung tangan, siku dan ujung jari klien. Klien mengatakan luka robek pada paha kiri akibat
kecelakaan lalulintas, pada saat klien hendak bepergian dari padang panjang menuju bukittinggi
pada pukul 02.00 dini hari. Menurut keterangan klien saat itu klien ingin menumpang mobil
tangki tapi klien diusir paksa oleh penghuni tangki dengan menggunakan pisau, pisau tersebut
13

melukai paha klien lalu klien dijatuhkan ke jalan. Dalam keadaan tidak sadar klien dibawa oleh
petugas kepolisian ke rumah sakit umum daerah padang panjang. Lalu klien pindaah rawatan ke
RSUD Sawahlunto Keadaan umum klien saat masuk yaitu klien tampak lemas dan pucat, serta
paha sebalah kiri tampak dipenuhi darah. Klien merupakan pasien pindah rawatan dari RSUD
Padang Panjang.

b) Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dikaji, klien mengeluh nyeri di bagian luka. Keadaan luka saat itu tampak merah,
banyak pus, ada jaringan mati (nekrose), terpasang drainase, berbau, dan tampak jahitan bekas
operasi. Ukuran luka klien lebih kurang sekitar :
Panjang : 25 cm
Lebar : 20 cm
Kedalaman : 5cm
Klien mengatakan badan mengigil, dan tidak mampu beraktifitas seperti biasa. Klien
tampak pucat dan meringis. Luka dibersihkan dua kali sehari, pagi dan sore dengan
menggunakan cairan NaCl 0,9 % yang sudah dicampurkan dengan gentamicin 2 ampul. Saat di
bersihkan klien tampak pucat, meringis dan menangis.

c) Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang
dan juga klien tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun klien sakit ia hanya
berobat ke Puskesmas. Sebelum dirawat klien sering mengkonsumsi alkohol, obat-obat
penenang seperti alprazolam, diazepam, dll.

d) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah
tinggi, jantung koroner dll, atau yang sifatnya menurun. Tapi ibu klien pernah mengalami
penyakit rematik dan asam urat. buatkan genogram

3. Pemeriksaan Fisik.
a) Keadaan Umum. ( 30 Mei 2014. Pukul 10.30 wib )
Kesadaran klien Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
Suhu : 38,9C
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 29 x/menit.
b) Kepala dan Leher. buatkan pengkajianny berdasarkan IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi
dan Auskultasi)
14

Struktur dan bentuk simetris, kebersihan kepala cukup baik, tidak ada nyeri, tidak ada
trauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar
tyroid.

c) Penglihatan dan Mata.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis,
pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.

d) Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak
ada pergerakan cuping hidung.

e) Pendengaran dan Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada
peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran.

f) Gigi dan Mulut.
Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada
peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.

g) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.--> buatkan IPPA untuk jantung dan Paru
Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas,
tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung
tambahan.

h) Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.

i) Genetalia dan Reproduksi.
Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK. Selama dirawat klien tidak ada BAB.

j) Ekstremitas Atas dan Bawah.
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada
ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan. Sementara ekstremitas kiri
bawah tidak mampu untuk banyak bergerak.
Skala kekuatan otot :
5 5
5 1
15

Perbaiki dan lengkapi lagi pengkajian head to toe nya. Dan rinci lagi mengenai kaki
nya.
4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.
a) Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah :
Klien seorang wiraswasta, sehari-hari nya tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanya
mulai pukul 23.00 06.00 wib. klien tidak ada kesulitan menjelang tidur.
Di Rumah Sakit :
Klien berbaring ditempat tidur, tidak mampu duduk, berdiri dan beraktifitas, tidur siang
1 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 05.00 dan tidak ada kesulitan
menjelang tidur. Klien sering terbangun malam hari karna nyeri yang di derita akibat
luka pada ekstremitas bawah sebelah kirinya.

b) Personal Hygene
Di Rumah :
Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x
dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.
Di Rumah Sakit :
Klien hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering
berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2
hari sekali.

c) Nutrisi
Di Rumah :
Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 5 gelas
sehari, tidak ssada makanan pantangan dan gangguan.
Di Rumah Sakit :
Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 5 gelas sehari.

d) Eliminasi.
Di Rumah :
BAB tidak menentu 1 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat
dan tidak ada nyeri,
BAK 2 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada
nyeri.
Di Rumah Sakit :
BAB : Selama dirawat klien tidak ada BAB.
BAK : 3 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.
16



e) Sexual.
Klien belum menikah.
f) Psikososial
Hubungan klien dengan perawat, dokter, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup
baik.
g) Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan sholat,klien percaya bahwa ini merupakan
kehendak tuhan yang ada maksudnya. Klien juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.

5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.
a) Laboratorium
Tanggal : 26-05-2014
HB : 15,3 g% ( L: 14 18 g%, P: 12 16 g% )
Leukosit : 18.900 ( 5000 10.000 /mm3 )
Hematokrit : 42 % ( )
Trombosit : 189.000/mm3 ( )
Gula Darah Random : 135 mg/dl
Tanggal : 27-05-2014
HB : 12,1 g% ( L: 14 18 g%, P: 12 16 g% )
Tanggal : 30-05-2014
HB : 7,8 g% ( L: 14 18 g%, P: 12 16 g% )

b) Pengobatan
Tanggal 28 Mei 2014
Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
Ceftriaxon 2 x 1 vial (IV)
Gentamicyn 2 x 1 amp (IV)
Ketoprofen 2 x 1 vial (IV)
Cefepim 2 x 1 vial (IV)
Luka di bersihkan 2 x sehari dengan menggunakan NaCl 0,9 % + Gentamicyn
2amp. Lalu dikompres dengan kasa dibasahi metronidazol infus.
BUATKAN WOC KASUS




17





ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1. DO :
Ada nyeri tekan pada daerah luka.
Daerah luka tampak bengkak.
TTV: TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 C.--> di pengkajian suhunya 38,9
DS :
Klien mengatakan ada rasa nyeri pada daerah
luka jika didresing.
Skala nyeri berapa?
Ekspresi wajah
Gangguan rasa
nyaman : nyeri.
Adanya luka
2. DO :
Luka tampak bengkak, basah.
Terdapat pus pada luka.
Ada nyeri tekan pada daerah luka.
Daerah luka tampak berwarna kemerahan.
Leukosit: 18.900 ( 5000 10.000 /mm3 )
Tambahkan luasnya luka yang ada
diprngkajian
DS :
Klien mengeluh nyeri saat diredresing.
Infeksi Luka terbuka
yang masih
basah
3. DO :
Klien tampak tenang, aktifitas klien hanya di
tempat tidur.
Skala otot.

5 5
5 1

DS :
Klien mengatakan tidak dapat melakukan
aktifitas yang terlalu berat karena adanya rasa
nyeri pada daerah luka.
Gangguan pola
aktifitas
Penurunan
sirkulasi pada
daerah yang
tertekan

Kenapa tidak mengangkat diagnose gangguan perfusi jaringan, dengan HB pasien 7 dan
kankungtiva anemis??




18





19

INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa nyaman:
nyeri b/d adanya luka.
DO :
Ada nyeri tekan pada
daerah luka.
Daerah luka tampak
bengkak.
TTV:
TD: 120/80 mmHg
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 C.
DS :
klien mengatakan ada
rasa nyeri pada daerah
luka jika didresing.
Rasa nyaman klien terpenuhi
setelah 4 hari perawatan.
KE :
1) TTV normal :
TD: 120/80 mmHg
N : 60 84 x/m.
R : 16 24 x/m.
S : 36 37 C.

2) klien tidak mengeluh nyeri
tekan.
3) Luka tidak bengkak lagi.
1) Ukur TTV.


2) Kaji status
nyeri.




3) Atur posisi.


4) Ajarkan
tehnik
relaksasi.
1) Untuk mengetahui
perkem bangan
klien.
2) Mengetahui tingkat
nyeri yang
dirasakan klien
sehingga mudah
menentukan
intervensi.
3) Posisi yang nyaman
dapat mengurangi
rasa nyeri.
4) Agar klien merasa
tenang dan
mengurangi rasa
nyeri.
2.





Infeksi b/d luka terbuka
yang masih basah.
DO :

Luka tampak bengkak,
basah.
Terdapat pus pada
luka.
Ada nyeri tekan pada
daerah luka.
Daerah luka tampak
berwarna kemerahan.
DS :
klien mengeluh nyeri
saat didresing.
Infeksi tidak terjadi dalam 4
hari perawatan.
KE :

1) Luka tidak bengkak, tidak
terdapat pus, tidak ada
kemerahan.
2) Tidak mengeluh nyeri saat
didresing.
1) Bersihkan luka
setiap hari.
2) Berikan
kompres
hangat.
3) Atur posisi


4) Kolaborasi:
Beri anti biotik.
1) Mencegah
penyebaran infeksi.
2) Untuk mengurangi
bengkak dan
mengatasi nyeri.
3) Posisi yang nyaman
dapat mengurangi
nyeri.
4) Kolaborasi :
Membunuh kuman
penyebab infeksi.
3. Gangguan pola aktifitas
b/d penurunan sirkulasi
pada daerah yang
tertekan.
DO :

klien tampak tenang,
aktifitas klien hanya di
tempat tidur.
Skala otot.
5 5
5 5

DS :
klien mengatakan tidak
dapat melakukan aktifitas
yang terlalu berat karena
adanya rasa nyeri pada
daerah luka
Aktifitas klien kembali normal
dalam 4 hari perawatan.
KE :

1) klien dapat melakukan
aktifitas sendiri tidak
hanya ditemp
2) Skala otot:
5 5
5 1

3) Rasa nyeri hilang saat
tidur
1) Kaji
penyebab
kelemahan
aktifitas.
2) Kaji tingkat
mobilisasi
klien.
3) Bantu
klien dalam
beraktifi tas

1) Untuk memudahkan
intervensi yang
tepat.

2) Mengetahui tingkat
pergerakan klien.

3) Mempercepat
proses
penyembuhan
.


20

CATATAN PERKEMBANGAN

No
Hari /
Tgl
No.
Dx
Implementasi Evaluasi
1. Jumat,
30 Mei
2014
I 1) Mengukur TTV.
2) Mengkaji status nyeri. (nyeri
sedang)
3) Mengatur posisi.--> posisi
apa yang diberikan?
4) Mengajarkan tehnik
relaksasi. Relaksasi apa??
5) Tidak ada kolaborasi
analgetik??

Jam??
S :
Klien mengatakan lukanya masih
nyeri, pada saat didresing atau
ditekan.
O :
Klien tampak meringis menahan nyeri
dengan skala 2 (sedang) skala nyeri
2 termasuk sedang????
Ttv???
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
Harus jelas intervensi yang mana
yang mau dilanjutkan!!!
** sesuaikan sampai implementasi
hari terakhir. Implementasi tu harus
jelas, apa yang direncanakan harus
tertuang semuanya diimplementasi n
SOAP
II 1) Membersihkan luka setiap
hari.
2) Memberi kompres hangat.
3) Mengatur posisi.
Kolaborasi :
4) Memberi anti biotik.
(Standacillin) lengkapi
dosis nya
S :
Klien mengeluh lukanya sakit saat
didresing.
O :
Luka tampak masih basah, bengkak,
terdapat pus, berwarna kemerahan,
dan ada nyeri tekan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
III 1) Mengkaji penyebab
kelemahan aktifitas.
2) Mengkaji tingkat mobilisasi
klien.
3) Membantu klien dalam
beraktifitas
S:
Klien mengatakan dapat melakukan
aktifitasnya sendiri.
O:
Klien tampak tenang.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
1. Sabtu, 31
Mei
2014
I 1) Mengukur TTV.
2) Mengkaji status nyeri. (nyeri
sedang)
3) Mengatur posisi.
4) Mengajarkan tehnik
relaksasi.

S :
Klien mengatakan lukanya masih
nyeri, pada saat didresing atau
ditekan.
O :
Klien tampak meringis menahan nyeri
dengan skala 2 (sedang)
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
II 1) Membersihkan luka setiap S :
21

hari.
2) Memberi kompres hangat.
3) Mengatur posisi.
Kolaborasi :
4) Memberi anti biotik.
(Standacillin)
Klien mengeluh lukanya sakit saat
didresing.
O :
Luka tampak masih basah, bengkak,
terdapat pus, berwarna kemerahan,
dan ada nyeri tekan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
III 1) Mengkaji penyebab
kelemahan aktifitas.
2) Mengkaji tingkat mobilisasi
klien.
3) Membantu klien dalam
beraktifitas
S:
Klien mengatakan dapat melakukan
aktifitasnya sendiri.
O:
Klien tampak tenang.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
1. Minggu,
1 Juni
2014
I 1) Mengukur TTV.
2) Mengkaji status nyeri. (nyeri
sedang)
3) Mengatur posisi.
4) Mengajarkan tehnik
relaksasi.

S :
Klien mengatakan lukanya masih
nyeri, pada saat didresing atau
ditekan.
O :
Klien tampak meringis menahan nyeri
dengan skala 2 (sedang)
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
II 1) Membersihkan luka setiap
hari.
2) Memberi kompres hangat.
3) Mengatur posisi.
Kolaborasi :
4) Memberi anti biotik.
(Standacillin)
S :
Klien mengeluh lukanya sakit saat
didresing.
O :
Luka tampak masih basah, bengkak,
terdapat pus, berwarna kemerahan,
dan ada nyeri tekan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
III 1) Mengkaji penyebab
kelemahan aktifitas.
2) Mengkaji tingkat mobilisasi
klien.
3) Membantu klien dalam
beraktifitas
S:
Klien mengatakan dapat melakukan
aktifitasnya sendiri.
O:
Klien tampak tenang.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.



22



buatkan BAB IV Pembahasan yang berisikan kesenjangan antara kasus kelolaan
dan teori!!!
BAB V
PENUTUP


A. Kesimpulan
Vulnus laceratum (vulnus laceratum) sering disertai luka lecet (excoriasis), yakni luka
atau rusaknya jaringan kulit luar, akibat benturan dengan benda keras, seperti aspal jalan,
bebatuan atau benda kasar lainnya. Sementara luka tusuk (vulnus functum), yakni luka yang
disebabkan benda tajam sepertipisau, paku dan sebagainya. biasanya pada luka tusuk, darah
tidak keluar (keluar sedikit) kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya
bila mengenai organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu abdomen.
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya.
Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya
antara jaringan mati dan hidup.

B. Saran
Penulis memberi saran bahwa :
1. Perawat dapat bisa memberikan asuhan keperawatan seoptimal mungkin pada pasien.
2. Perawat dapat merencanakan peningkatan SDM yang memberikan bimbingan dan asuhan
keperawatan yang sifatnya membangun.
3. Perawat dapat menjadi amal ibadah dalam menjalankan tugas sehari-hari
4. Dapat mengoptimalkan ilmu yang diperlukan dengan memberikan asuhan keperawatan
yang optimal.
5. Dapat menjadi pelajaran yang berharga sehingga bermanfaat dalam menjalani profesi
yang akan datang.

23

DAFTAR PUSTAKA


Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Jilid 2. Jakarta : EGC.

Doengoes, marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan pasien. Penerbit Buku Kedokteran. EGC : Jakarta.

ISFI. 2000. ISO Indonesia. Jakarta: Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC

Purnawati, et, all. 1992. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Ralami ahmad. 1977. Kamus Kedokteran. Jakarta: Djambatan.

Askep vulnus laceratum. 2011. http://perawat-intan.blogspot.com/2011/05/askep-vulnus-
laceratum.html. diakses tanggal 16 Juli 2012 pukul 18.30 WIB

Askep vulnus laceratum. 2011.http://downloads.ziddu.com/downloadfiles/17675415/

askepluka.docx. diakses tanggal 16 Juli 2012 pukul 18.30 WIB