1

Middle East Respiratory Syndrome-CoV

PENDAHULUAN
Sejak Agustus tahun 2012 lalu, virus jenis baru yang menyerang pernapasan sudah
merenggut 20 korban jiwa. Setelah sekian lama disebut mirip SARS, akhirnya virus
yang diduga berasal dari Timur Tengah ini diberi nama, yaitu Middle East
respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV).
1
MERS corona virus menyebabkan radang paru-paru atau pneumonia berat
dengan gejala mirip coronavirus yang lain, yaitu virus SARS yang muncul di China
pada tahun 2002 lalu dan menginfeksi sekitar 8.000 orang di seluruh dunia. Hasil
pemeriksaan DNA menemukan bahwa virus baru ini secara genetik berbeda dari
SARS.
1
Virus ini tidak sama dengan corona virus penyebab Severe Acute Respiratory
Syndrome (SARS), namun mirip dengan corona virus yang terdapat pada kelelawar.
1

Pada kurun waktu 3 bulan yaitu sejak April sampai Juni 2013, jumlah infeksi MERS-
Cov didunia tercatat sebanyak 64 kasus (Saudi Arabia 49 kasus, Italia 3 kasus, United
Kingdom 3 kasus, Perancis 2 kasus, Jordania 2 kasus, Qatar 2 kasus, Tunisia 2 kasus,
dan Uni Emirat Arab 1 kasus) dengan 38 kematian. Pada referat ini akan dibahas
tentang definisi, gejala, penularan, pengobatan pada MERS-Cov.
1
Indonesia merupakan salah satu negara di dunia dengan populasi umat muslim
yang besar. Pada musim haji di bulan September 2013, sekitar 200.000 orang
melakukan ibadah haji di Mekah. Pada tahun 2013, sekitar 750.000 orang melakukan
ibadah umroh di Arab Saudi. Di samping itu, lebih dari satu juta Tenaga Kerja
Indonesia (TKI) berangkat ke Arab Saudi setiap tahunnya. Sehingga resiko untuk
tertular dari MERS-Cov sangat tinggi.


EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan laporan WHO, sejak September 2012 sampai September 2013,
ditemukan 130 kasus konfirmasi MERS-CoV dengan 58 kematian.
2
Sedangkan
sampai tanggal 1 Agustus 2013 jumlah kumulatif kasus konfirmasi MERS-CoV di
2

dunia sebanyak 94 kasus dan diantaranya 47 meninggal.
3
MERS-CoV mulai
berjangkit di Arab Saudi dan menyebar ke Eropa serta dapat pula menyebar ke negara
lain.
2,3

Beberapa negara di Timur Tengah telah melaporkan kasus infeksi MERS-CoV
pada manusia, antara lain Jordania, Qatar, Saudi Arabia, dan Uni Emirat Arab.
Beberapa kasus juga dilaporkan dari negara-negara di Eropa antara lain Inggris,
Perancis, Italia, dan Tunisia.
2,3

Median usia penderita 49,5 tahun (range sampai 94 tahun). Enam puluh empat
persen kasus terjadi pada laki-laki.
3
Sedangkan menurut sumber lain sampai bulan
Juni 2013 konfirmasi kasus berada pada median usia 56 tahun dan 72% menyerang
laki-laki.
1


Tabel kasus MERS-CoV pada tanggal 23 April 2014
4












3

Grafik distribusi kasus konfirmasi berdasarkan bulan onset dan gejala kasus dari
bulan Maret 2012 sampai 23 April 2014 (n=345).
4


Grafik distribusi kasus berdasarkan jenis kelamin dan umur kasus dari bulan Maret
2012 sampai 23 April 2014.
4




4

Grafik distribusi kasus konfirmasi MERS-CoV dari tanggal 1-23 April 2014 (n=151)
4


Grafik kasus konfirmasi MERS-CoV berdasarkan keparahan tgl 1-23 April 2014
(n=138)
4


5

Peta Distribusi Geografis Kasus Konfirmasi MERS-CoV pada tanggal 23 April
2014 (n=345)
4



DEFINISI
Corona Virus yang berjangkit di Saudi Arabia sejak bulan Maret 2012, sebelumnya
tidak pernah ditemukan di dunia.
1
Oleh karena itu, berbeda karakteristik dengan virus
corona SARS yang menjangkiti 32 negara di dunia pada tahun 2003. Komite
Internasional Taxonomy virus lengkapnya The Corona Virus Study Group of The
International Committee on Taxonomy of Viruses pada tanggal 28 Mei 2013 sepakat
menyebut virus corona baru tersebut dengan nama Middle East Respiratory
Syndrome Corona Virus (MERS-CoV) baik dalam komunikasi publik maupun
komunikasi ilmiah.
3
MERS-CoV adalah suatu strain baru virus Corona yang belum
pernah ditemukan menginfeksi manusia sebelumnya.
2
Virus corona merupakan
keluarga besar dari virus yang dapat menimbulkan kesakitan maupun kematian pada
manusia dan hewan.
1,2


6


DEFINISI KASUS
Merujuk pada definisi kasus WHO, klasifikasi kasus MERS-CoV adalah sebagai
berikut:
2

1. Kasus dalam penyelidikan
a. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) dengan tiga
keadaan di bawah ini:
Demam (38
0
C) atau ada riwayat demam,
Batuk,
Pneumonia berdasarkan gejala klinis atau gambaran radiologis yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Perlu waspada pada pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh
(immuno-compromised) karena gejala dan tanda tidak jelas.
DAN
salah satu kriteria berikut:
1) Seseorang yang memiliki riwayat perjalanan ke Timur Tengah (negara
terjangkit) dalam waktu 14 hari sebelum sakit kecuali ditemukan
etiologi/penyebab penyakit lain.
2) Adanya petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah
merawat pasien ISPA berat (SARI/ Severe Acute Respiratory
Infection), tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat
bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.
3) Adanya klaster pneumonia (gejala penyakit yang sama) dalam periode
14 hari, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian,
kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.
4) Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak meskipun
adanya pengobatan yang tepat, tanpa memperhatikan tempat tinggal
atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit
lain.
b. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ringan sampai
7

berat yang memiliki riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi atau
kasus probable infeksi MERS-CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit.

2. Kasus Probable
a. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis
atau histopatologis
DAN
tidak tersedia pemeriksaan untuk MERS-CoV atau hasil laboratoriumnya
negatif pada satu kali pemeriksaan spesimen yang tidak adekuat
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi
MERS-CoV.
b. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis
atau histopatologis
DAN
Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan skrining
hasilnya positif tanpa konfirmasi biomolekular).
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi
MERS-CoV.
3. Kasus Konfirmasi
Seseorang yang terinfeksi MERS-CoV dengan hasil pemeriksaan laboratorium
positif. Hubungan epidemiologis langsung adalah apabila dalam waktu 14 hari
sebelum timbul sakit:
Melakukan kontak fisik erat, yaitu seseorang yang kontak fisik atau berada
dalam ruangan atau berkunjung (bercakap-cakap dengan radius 1 meter)
dengan kasus probable atau konfirmasi ketika kasus sedang sakit.
Termasuk kontak erat antara lain:
Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar, dan
membersihkan ruangan di tempat perawatan khusus
8

Orang yang merawat atau menunggu kasus di ruangan
Orang yang tinggal serumah dengan kasus
Tamu yang berada dalam satu ruangan dengan kasus
Bekerja bersama dalam jarak dekat atau di dalam satu ruangan
Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut/kendaraan
Kluster
Adalah apabila terdapat dua orang atau lebih memiliki penyakit yang sama dan
mempunyai riwayat kontak yang sama dalam jangka waktu 14 hari . kontak
dapat terjdi dalam keluarga atau rumah tangga, dan berbagai tempat lain seperti
rumah sakit, barak militer, dan lainnya.

Pneumonia yang memerlukan perawatan
Adalah seseorang yang didiagnosis oleh dokter pemeriksa sebagai pneumonia yang
memerlukan rawat inap di rumah sakit.

PENULARAN
Hampir semua kasus di Eropa dan Tunisia mempunyai kesamaan yaitu timbulnya
gejala penyakit setelah melakukan perjalanan ke negara tertentu di Timur Tengah
yang diikuti dengan adanya penularan terbatas di lingkungan keluarga.
1
Di samping
itu, penularan MERS-CoV antar manusia juga terjadi di rumah sakit pada petugas
yang merawat kasus konfirmasi MERS-CoV.
1,2

Awalnya penularan dari hewan ke manusia cukup kompleks, karena
memerlukan transmisi yang panjang, host intermediate ataupun makanan dan
minuman yang terkontaminasi.
1

Virus ini berkembang di onta sebagai host species dan mempunyai peranan
penting dalam transmisinya ke manusia.
6-8
Bukti yang didapatkan yaitu virus RNA
yang berhasil diisolasi dari sampel nasal dan feses unta.
9-11

Virus ini dapat menular antar manusia secara terbatas, dan tidak terdapat
transmisi penularan antar manusia melalui:
1. Langsung : melalui percikan dahak (droplet) pada saat pasien batuk atau bersin.
9

2. Tidak Langsung : melalui kontak dengan benda yang terkontaminasi virus.

GEJALA
Virus corona dapat menimbulkan kesakitan pada manusia dengan gejala ringan
sampai berat seperti common cold sampai sindroma saluran pernapasan akut yang
berat (SARS/ Severe Acute Respiratory Syndrome).
2,12,14,15
Gejala klinis pada umumnya demam, batuk, gangguan pernapasan akut, timbul
gambaran pneumonia, kadang-kadang terdapat gejala saluran pencernaan misalnya
diare.
3

Berdasarkan data WHO, kasus MERS-CoV sebagian besar menunjukkan tanda
dan gejala pneumonia. Hanya satu kasus dengan gangguan kekebalan tubuh
(immunocompromised) yang gejala awalnya demam dan diare, berlanjut pneumonia.
Komplikasi kasus MERS-CoV adalah pneumonia berat dengan gagal napas yang
membutuhkan alat bantu napas non invasif atau invasif, Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) dengan kegagalan multi-organ yaitu gagal ginjal, Disseminated
Intravascular Coagulapathy (DIC) dan perikarditis.
1,16,17
Beberapa kasus juga
memiliki gejala gangguan gastrointestinal seperti diare.
1
Dari seluruh kasus
konfirmasi, separuh diantaranya meninggal dunia.
2,17,18,19
Pada beberapa kasus dinyatakan mendapat co-infeksi dari virus lain seperti
influenza A, parainfluenza, herpes simplex, dan pneumokokus.
1

Kelompok resiko tinggi mencakup usia lanjut (lebih dari 60 tahun), anak-anak,
wanita hamil, dan penderita penyakit kronis (diabetes mellitus, Hipertensi, Penyakit
Jantung dan Pernapasan, dan defisiensi imunitas (immunocompromised). Belum
terdapat pengobatan spesifik dan belum terdapat vaksin.
3



10

PERJALANAN PENYAKIT
5

TAHAP GEJALA
Infeksi Pernapasan
Akut (ISPA)
Demam 38
0
C, sakit tenggorokan, batuk, sesak/nafas cepat
Kriteria nafas cepat pada anak :
Usia < 2 bulan : 60x/menit atau lebih
Usia 2-<12 bulan: 50x/menit atau lebih
Usia 1-<5 tahun: 40x/menit atau lebih
Pneumonia berat Pasien remaja atau dewasa dengan demam, batuk, frekuensi
pernapasan >30 kali/menit, gangguan pernapasan berat, saturasi
oksigen (SpO2)<90%
Acute Respiratory
Distress Syndrome
(ARDS)
Onset akut dalam waktu 1 minggu dari timbulnya gejala klinis
atau perburukan gejala respirasi, atau timbul gejala baru..
Gambaran radiologis (misalnya foto toraks atau CT scan):
opasitas bilateral, yang belum dapat dibedakan apakah karena
efusi, kolaps paru/kolaps lobar atau nodul.
Edema paru: kegagalan pernafasan yang belum diketahui
penyebabnya, apakah karena gagal jantung atau overload cairan
Tingkat hipoksemia:
ARDS ringan yaitu 200 mmHg <PaO2 300mmHg dengan
PEEP atau CPAP 5 cm H2O;
ARDS sedang yaitu 100 mmHg<PaO2/FiO2200mmHg dengan
PEEP 5cm H2O
ARDS berat yaitu PaO2/FiO2100mmHg dengan PEEP5cm
H2O
Ketika PaO2 tidak tersedia, rasio SpO2/FiO2 315
menunjukkan ARDS
Sepsis Terbukti infeksi atau diduga infeksi dengan dua atau lebih kondisi
berikut:
Suhu>380C atau <360C
HR>90/min, RR>20/min atau
PaCO2<32 mm Hg
Sel darah putih lebih dari 12000 atau <4000/mm3 atau >10%
bentuk imatur
Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi (asidosis laktat) atau
hipotensi. Disfungsi organ meliputi: oligouria, cedera ginjal akut,
hipoksemia, transaminitis, koagulopati, trombositopenia, perubahan
kesadaran, ileus atau hiperbilirubinemia.
Syok septik Sepsis yang disertai hipotensi (systole<90 mm Hg) meskipun sudah
dilakukan resusitasi cairan adekuat dan terdapat tanda hipoperfusi.
Tabel 1. Perjalanan Penyakit MERS
11



DIAGNOSIS
5

a. Anamnesis: demam suhu > 38
0
C, batuk dan sesak, ditanyakan pula riwayat
berpergian dari negara timur tengah 14 hari sebelum onset
b. Pemeriksaan fisik: sesuai dengan gambaran pneumonia
c. Radiologi: foto toraks dapat ditemukan infiltrate, konsolidasi sampai gambaran
ARDS
d. Laboratorium: ditentukan dari pemeriksaan PCR dari tenggorok dan sputum.
Spesimen diagnosis dikatakan adekuat apabila diambil bukan hanya dari swab
nasofaring tetapi juga disertai spesimen saluran nafas bawah, atau penanganan
spesimen yang baik dan dinilai berkualitas tinggi dari hasil pemeriksaan
laboratorium, atau diambil sangat cepat dalam rentang perjalanan penyakit.
2,19,20
Hasil laboratorium inkonklusif adalah apabila didapatkan:
Hasil positif pada pemeriksaan skrining yang tidak diikuti dengan pemeriksaan
konfirmasi molekuler.
Hasil pemeriksaaan serologis dinyatakan positif pada pemeriksaan
laboratorium.
Harus mendapatkan pemeriksaan virologist dan serologis tambahan untuk dapat
menetapkan konfirmasi kasus MERS-CoV:
Bila memungkinkan, gunakan specimen yang berasal dari saluran
pernapasan bagian bawah: dahak, aspirate endotracheal, cairan bilasan
bronchoalveolar.
Jika kasus tidak memiliki gejala atau tanda infeksi saluran napas bawah
dan tidak tersedia specimen dari saluran napas bawah, maka harus diambil
specimen nasofaring dan orofaring
Jika pada pemeriksaan usap nasofaring hasilnya negatif sementara kasus diduga
kuat mengidap MERS-CoV, maka kasus harus menjalani pemeriksaan ulang dengan
menggunakan spesimen:
1

Saluran napas bawah
12

Nasofaring ditambah orofaring
Serologis (fase akut dan konvalesen)
Untuk konfirmasi laboratorium diperlukan pemeriksaan diagnostik molekuler
yang mencakup satu hasil PCR positif. Akan tetapi, rekomendasi untuk pemeriksaan
laboratorium untuk MERS-CoV harus merujuk pada standar konfirmasi laboratorium
terkini.
2,16,20
Spesimen yang baik untuk pemeriksaan virus MERS-CoV adalah spesimen
yang berasal dari saluran nafas bawah seperti dahak, aspirat trakea, dan bilasan
bronkoalveolar. Spesimen saluran pernafasan atas (nasofaring dan orofaring) tetap
diambil terutama bila spesimen saluran pernafasan bawah tidak memungkinkan dan
pasien tidak memiliki tanda-tanda atau gejala infeksi pada saluran pernafasan bawah.
Spesimen dari saluran pernafasan atas dan bawah sebaiknya ditempatkan terpisah
karena jenis spesimen untuk saluran nafas atas dan bawah berbeda, namun dapat
dikombinasikan dalam satu wadah koleksi tunggal dan diuji bersama-sama.
3

Virus MERS-CoV juga dapat ditemukan di dalam cairan tubuh lainnya seperti
darah, urin, dan feses tetapi kegunaan sampel tersebut di dalam mendiagnosa infeksi
MERS-CoV belum pasti.
1
Pemeriksaan diagnosis laboratorium kasus infeksi MERS-
CoV dilakukan dengan metoda RT-PCR, paling sedikit tiga tempat pada genom virus
termasuk upE, ORF 1A, dan ORF 1B
1
kemudian dikonfirmasi dengan teknik
sekuensing.
3,21,22
Tes serologis dengan menggunakan imunofluoresens dan protein microarray
juga dapat dilakukan.
1,8,11,14
Selain itu pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah dengan kultur virus,
karena MERS-CoV ini bisa tumbuh pada sel tertentu, sehingga identifikasi melalui
kultur virus memungkinkan untuk dilakukan.
1


PENANGANAN
Belum ada vaksin yang tersedia. Pengobatan anti viral yang bersifat spesifik belum
ada, dan pengobatan yang dilakukan tergantung dari kondisi pasien.
3,9,10
13

Sampai saat ini belum ada pengobatan yang bersifat spesifik, pengobatan hanya
bersifat suportif tergantung kondisi keadaan pasien. WHO tidak merekomendasikan
pemberian steroid dosis tinggi.
2
Penggunaaan jangka panjang sistemik kortikosteroid
dosis tinggi dapat menyebabkan efek samping yang serius pada pasien dengan ISPA
berat, termasuk infeksi oportunistik, nekrosis avascular, infeksi baru bakteri dan
kemungkinan terjadi replikasi virus yang berkepanjangan. Oleh karena itu,
kortikosteroid harus dihindari kecuali diindikasikan untuk alasan lain.
5,23
Terapi oksigen pada pasien ISPA berat dengan ketentuan berikan terapi oksigen
pada pasien dengan tanda depresi napas berat, hipoksemia (SpO2<90%) atau syok,
mulai terapi oksigen dengan 5 L/menit lalu titrasi sampai SpO290% pada orang
dewasa yang tidak hamil dan SpO2 92-95% pada pasien hamil, pulse oximetry,
oksigen, selang oksigen dan masker harus tersedia di semua tempat yang merawat
pasien ISPA berat.
5

Pada pasien pneumonia komunitas dan diduga terinfeksi MERS-CoV, dapat
diberikan antibiotik secara empirik (berdasarkan epidemiologi dan pola kuman
setempat) secepat mungkin sampai tegak diagnosis. Terapi empirik disesuaikan
berdasarkan hasil uji kepekaan.
5

Pada pasien ISPA berat harus hati-hati dalam pemberian cairan intravena,
karena resusitasi cairan secara agresif dapat memperburuk oksigenasi, terutama
dalam situasi terdapat keterbatasan ventilasi mekanis.
5

Harus dilakukan pemantauan secara ketat pasien dengan ISPA berat bila
terdapat tanda-tanda perburukan klinis, seperti gagal napas, hipoperfusi jaringan,
syok, dan memerlukan perawatan intensif (ICU).
5.7,8

PENCEGAHAN
Kewaspadaan kesehatan umum untuk menurunkan resiko infeksi seperti :
4

Mencuci tangan dengan air dan sabun. Bila tangan tidak tampak kelihatan kotor
gunakan antiseptik.
Menjaga higiene perorangan, berperilaku hidup bersih dan sehat
Mematuhi praktek-praktek pengamanan makanan seperti menghindari daging
14

yang tidak dimasak atau penyediaan makanan dengan kondisi sanitasi yang
baik, mencuci buah dan sayuran dengan benar,
Menghindari kontak yang tidak perlu dengan hewan-hewan yang diternakkan,
hewan peliharaan dan hewan liar.
Tidak menyentuh hidung dan mulut setelah kontak.
Pencegahan dengan PHBS (pola hidup bersih dan sehat), menghindari kontak
erat dengan penderita, menggunakan masker ,menjaga kebersihan tangan dengan
sering mencuci tangan dengan sabun dan menerapkan etika batuk ketika sakit.
Pernyataan WHO tanggal 17 Juli 2013 pada pertemuan IHR Emergency Committee
concerning MERS CoV menyatakan bahwa MERS CoV merupakan situasi serius dan
perlu perhatian besar namun belum terjadi kejadian darurat kesehatan masyarakat.
Hal yang dilakukan Kementerian Kesehatan
1. Peningkatan kegiatan pemantauan di point of entry, pintu masuk negara.
2. Penguatan Surveilans epidemiologi termasuk surveilans pneumonia.
3. Pemberitahuan keseluruh Dinkes Provinsi ttg kesiapsiagaan menghadapi MERS
CoV, sudah dilakukan sebanyak 3 kali.
4. Pemberitahuan ke 100 RS Rujukan Flu Burung, RSUD dan RS Vertikal tentang
kesiapsiagaan dan tatalaksana MERS CoV.
5. Menyiapkan dan membagikan 5 (lima) dokumen terkait persiapan
penanggulangan MERS CoV, yang terdiri dari :
- Pedoman umum MERS CoV
- Tatalaksana klinis
- Pencegahan Infeksi
- Surveilans di masyarakat umum dan di pintu masuk Negara.
- Diagnostik dan laboratorium

15

Semua protocol pengendalian dan pencegahan infeksi MERS-CoV di fasilitas
kesehatan mengikuti pedoman pengendalian infeksi pada penyakit flu burung.
3,5
Kewaspadaan standar Terapkan secara rutin di semua fasilitas pelyanan kesehtan untuk
semua pasien
Tindakan pencegahan standar meliputi :
- Kebersihan tangan dan pneggunaan alat pelindung diri (APD)
untuk menghindari kontak langsung dengan darah pasien, cairan
tubuh, sekret (termasuk sekret pernafasan) atau kulit lecet atau
luka.
- Kontak dekat dengan pasien ysnh mengalami gejala pernafasan
(misalnya batuk atau bersin) pada saat memberikan pelayanan,
gunakan pelindung mata karena semprotan sekresi dapat
mengenai mata.
- Pencegahan jarum suntik atau cedera benda tajam
- Pengelolaan limbah yang aman, pembersihan disinfeksi
peralatan serta pembersihan lingkungan
Tindakan pencegahan
droplet
- Gunakan masker bedah bila bekerja dalam radius 1 meter dari
pasien
- Tempatkan pasien dalam kamar tunggal, atau berkelompok
dengan diagnosis penyebab penyakit yang sama.
- Jika diagnosis penyebeb penyakit tdak mungkin diketahui,
kelompokkan pasien dengan diagnosis klinis yang sama dengan
pemisahan minimal 1 meter.
- Batasi gerakan pasien dan pastikan bahwa pasien memakai
masker medis saat berada di luar kamar.
Tindakan pencegahan
penularan melalui
udara
- Pastikan bahwa petugas kesehatan menggunakan APD (sarung
tangan, baju lengan panjang, pelindung mata dan respirator
partikulat (N95 atau yang setara) ketika melakukan prosedur
tindakan yang menimbulkan aerosol.
Tabel 2. langkah-langkah pengendalian infeksi.
5



16

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO Guidelines for Investigation of Cases of Human Infection with Middle
East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). In: Organization WH,
editor. Geneva: WHO; 2013.
2. Depkes. Pedoman Surveilans dan Respon Kesiapsiagaan Menghadapi Middle
East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-CoV). In: Indonesia KKR,
editor. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan; 2013.
3. Depkes. Pedoman Umum Kesiapsiagaan Menghadapi Middle East Respiratory
Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). In: Indonesia KKR, editor. Jakarta:
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2013.
4. ECDC. Severe Respiratory Disease Associated with Middle East Respiratory
Syndrome Corona Virus (MERS-CoV). In: Control ECfDPa, editor. Stockholm:
ECDC; 2014.
5. Depkes. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Berat
Suspek Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). In:
Indonesia KKR, editor. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment
and updates on MERS-CoV. Available from:
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirus-
infections/Pages/publications.aspx.
6. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment
and updates on MERS-CoV. Available from:
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirus-
infections/Pages/publications.aspx.
7. Sprenger M; Coulombier D. Middle East Respiratory Syndrome coronavirus -
two years into the epidemic Euro Surveill. 2014;19(16):pii=20783.
8. Tsiodras S BA, Mentis A, Iliopoulos D, Dedoukou X, Papamavrou G,
Karadima S et al.. A case of imported Middle East Respiratory Syndrome
17

coronavirus infection and public health response, Greece, April 2014. Euro
Surveill. 2014;19(16):pii=20782.
9. Hemida MG, Perera RA, Wang P, Alhammadi MA, Siu LY, Li M, et al. Middle
East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus seroprevalence in domestic
livestock in Saudi Arabia, 2010 to 2013. Euro Surveill. 2013;18(50):20659.
10. Reusken CB, Ababneh M, Raj VS, Meyer B, Eljarah A, Abutarbush S, et al.
Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS-CoV) serology in
major livestock species in an affected region in Jordan, June to September
2013. Euro Surveill. 2013;18(50):20662.
11. Perera RA, Wang P, Gomaa MR, El-Shesheny R, Kandeil A, Bagato O, et al.
Seroepidemiology for MERS coronavirus using microneutralisation and
pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high prevalence of antibody
in dromedary camels in Egypt, June 2013. Euro Surveill [Internet]. 2013;
2013;18(36):pii=20574. Available from: Available from:
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20574
12. Reusken CB, Haagmans BL, Muller MA, Gutierrez C, Godeke GJ, Meyer B, et
al. Middle East respiratory syndrome coronavirus neutralising serum antibodies
in dromedary camels: a comparative serological study. Lancet Infect Dis. 2013
Aug 8.
13. Memish ZA CM, Meyer B, Watson SJ, Alsahafi AJ, Al Rabeeah AA, et al.
Human infection with MERS coronavirus after exposure to infected camels,
Saudi Arabia, 2013. Emerg Infect Dis. June 2014.
14. Alagaili AN, Briese T, Mishra N, Kapoor V, Sameroff SC, de Wit E, et al.
Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in dromedary camels in
Saudi Arabia. MBio. 2014;5(2):e00884-14.
15. Chu DKW PL, Gomaa MM, Shehata MM, Perera RAPM, Zeid DA, et al.
MERS Coronaviruses in Dromedary Camels, Egypt. Emerg Infect Dis. 2014
Jun.
16. Hemida MG CD, Poon LLM,. Perera RAPM, Alhammadi MA, Ng H-Y, et al.
MERS coronavirus in dromedary camel herd, Saudi Arabia. . Infect Dis. 2014
18

July.
17. Reusken CBEM ML, Feyisa A, Ularamu H, Godeke G-J, Danmarwa A, et al.
Geographic distribution of MERS coronavirus among dromedary camels,
Africa. Emerg Infect Dis
18. van Doremalen N BT, Munster VJ. Stability of Middle East respiratory
syndrome coronavirus (MERS-CoV) under different environmental conditions
2013 [cited 2013 20 September]. Available from:
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20590.
19. Cotten M, Watson SJ, Zumla AI, Makhdoom HQ, Palser AL, Ong SH, et al.
Spread, circulation, and evolution of the Middle East respiratory syndrome
coronavirus. MBio. 2014;5(1).
20. The National Center for Biotechnology Information (NCBI), BLAST tree view.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/blast/treeview/treeView.cgi?request=page&blastR
ID=NCMS8DB6014&queryID=gb|KF192507.1|&entrezLim=&ex=&exl=&exh
=&ns=100&screenWidth=1229&screenHeight=983.
21. H. R. Abdallah BF. Typology of camel farming system in Saudi Arabia.
Emirates Journal of Food and Agriculture. 2013;25(4).
22. Dijkstra F, van der Hoek W, Wijers N, Schimmer B, Rietveld A, Wijkmans CJ,
et al. The 2007-2010 Q fever epidemic in The Netherlands: characteristics of
notified acute Q fever patients and the association with dairy goat farming.
FEMS immunology and medical microbiology. 2012 Feb;64(1):3-12.
23. European Centre for Disease Prevention and Control. Severe respiratory disease
associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) -
Seventh update, 24 September 2013. Available from:
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/RRA_MERS-
CoV_7th_update.pdf.