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FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA RENAL

DEL RION Y DE LAS VAS URINARIAS
GU A DE ESTUDI O

DEPARTAMENTO DE MEDICINA.
UNIVERSIDAD DE CDIZ.

INTRODUCCIN

SNDROMES CLNICOS EN NEFROLOGA
HEMATURIA
PROTEINURIA

SNDROME NEFRTICO
SNDROME NEFRTICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

SNDROMES CLNICOS EN UROLOGA
LITIASIS RENAL
SNDROME OBSTRUCTIVO
SNDROME PROSTTICO
SNDROME DE INCONTINENCIA URINARIA
SNDROME IRRITATIVO

INFECCIONES DEL TRATO URINARIO (ITU)



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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CONCEPTO
Se trata de un sndrome caracterizado por la prdida brusca e intensa de la funcin renal que
puede producirse en horas, das o semanas.
Produce una acumulacin de todos los productos txicos que normalmente son depurados en el
rin, acompaado de trastornos hidroelectrolticos.
Aunque es lo ms frecuente, no implica necesariamente la disminucin de la diuresis.

Se distinguen tres grupos de causas: prerrenal o funcional (producida por hipoperfusin renal),
intrarrenal o parenquimatosa (por alteracin glomerular, tubular, vascular o intersticial) y posrenal u
obstructivo (producido por dificultad en la eliminacin de la orina).

FRACASO RENAL AGUDO PRERRENAL
Se produce por la hipoperfusin en ausencia de lesin estructural renal. Es la causa ms frecuente de
fracaso renal agudo (70%). Inicialmente es reversible, pero puede transformarse en parenquimatoso
(necrosis tubular aguda) si no se corrige y se mantiene la isquemia.

ETIOPATOGENIA
Aparece por hipoperfusin renal, lo cual paraliza la produccin de ultrafiltrado. Esta situacin puede
aparecer en mltiples situaciones que se asocian con frecuencia:
1. HIPOVOLEMIA
a. Deshidrataciones (diarreas, vmitos, diurticos, quemaduras)
b. Hemorragias
c. Atrapamiento en terceros espacios (ascitis)

2. BAJO GASTO CARDACO
a. IC
b. IAM
c. Arritmias con compromiso hemodinmico
d. Taponamiento pericrdico
e. TEP masivo


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3. VASODILATACIN PERIFERICA
a. Shock sptico

4. VASOCONSTRICCIN RENAL
Se contrae la arteriola aferente produciendo una cada de la presin glomerular
a. Sndrome hepatorrenal
b. Yatrogenia (drogas vasoacitvas a altas dosis)

5. PRDIDA DE LA CAPACIDAD DE AUTORREGULACIN DEL FLUJO SANGUNEO RENAL
a. Inhibicin de la sntesis de PG, que son vasodilatadores renales (tto con AINE)
b. Bloqueo del SRAA (p.ej., en tto con IECA) en situaciones donde la vasoconstriccin de la
arteriola eferente conserva la presin intraglomerular para mantener el filtrado (es lo
que ocurre en la estenosis de la arteria renal bilateral.

FISIOPATOLOGA
Ante la hipoperfusin renal, el rin se defiende estimulando el SRAA para obtener el suficiente
volumen de sangre que le asegure el filtrado. La aldosterona reabsorbe el sodio del filtrado en el TCD
para as retener agua. En consecuencia, la orina estar concentrada siendo la osmolaridad urinaria
mayor de 500 mOsm/kg y el sodio urinario ser bajo.

CLNICA
Aparece oliguria, hipotensin (en situaciones de hipovolemia, bajo gasto y vasodilatacin perifrica),
as como deshidratacin mucocutnea.

FRACASO RENAL AGUDO PARENQUIMATOSO
Causa el 10-20% de los FRA. Se produce por lesin estructural del parnquima renal. Su etiologa,
patogenia y clnica son muy variables porque prcticamente todas las estructuras renales pueden verse
implicadas y casi todos los grupos de patologas renales pueden producir este sndrome.

ETIOPATOGENIA
Segn la estructura lesionada, distinguimos:
1. ALTERACIONES VASCULARES
2. ALTERACIONES GLOMERULARES
3. ALTERACIONES TUBULARES
4. ALTERACIONES TUBULOINTERSTICIALES
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De todas las causas posibles, la ms frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA) de causa isqumica.
Casi todos los fracasos renales agudos prerrenales pueden desembocar en un fracaso renal agudo por
NTA, dado que la isquemia renal prolongada en el tiempo produce necrosis de las clulas tubulares.

FASES DE LA NTA
1. INSTAURACIN
Se produce una pequea disminucin de la diuresis en situaciones predisponentes a la NTA
(postoperatorio, shock, uso de frmacos nefrotxicos). Es muy importante detectarla porque
puede ser reversible.

2. OLIGOANURIA
La diuresis disminuye a unos 400 ml y aparecen los signos dela uremia, lo que dificulta su
manejo: hiperhidratacin (con riesgo de edema agudo de pulmn) e hiperpotasemia (con riesgo
de arritmia secundaria).

3. POLIURIA INEFICAZ
Se produce un incremento de la diuresis pero sin correccin clnica ni bioqumica de la uremia.
Pueden producirse alteraciones hidroelectrolticas graves. Precede en dos o tres das al
descenso de la creatinina.

4. RESTAURACIN
Se van restableciendo las funciones, inicialmente las glomerulares y finalmente al cabo de
meses las tubulares.


FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO O POSRENAL
Se produce por obstruccin de la va urolgica, que genera retrgradamente un aumento de la presin
de la va urinaria hasta llegar al espacio urinario de la cpsula de Bowman, provocando dilatacin de la
va urinaria. Este aumento de presin en el glomrulo contrarresta la presin de perfusin renal,
impidiendo el FG.
Para que una obstruccin provoque IRA debe afectar a ambos riones para producir IRA o a aquel que
proporcione la mayor parte o toda la funcin renal (riones aplsicos, isqumico, anulado por un
proceso inflamatorio o en pacientes monorrenos.
Es la causa del 10% de los FRA. Debe descartarse siempre la presencia de globo vesical mediante la EF y
posteriormente de globo e hidronefrosis mediante ecografa.


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ETIOLOGIA
1. Obstruccin intratubular
2. Obstruccin ureteral
a. Intraluminal LITIASIS
b. Intraparietal
c. Extrnseca

3. Obstruccin del cuello vesical
4. Obstruccin uretral

LO MS IMPORTANTE?
APRENDE A DIFERENCIAR BIEN UNA PRERRENAL DE UNA RENAL, AS COMO DE UNA
OBSTRUCTIVA. NDICES URINARIOS Y CLNICA!!


I NDI CES URI NARI OS

Entiendes por qu se tienen estos resultados en el anlisis de orina?





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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
CONCEPTO
La insuficiencia renal crnica es la situacin en la cual los riones son insuficientes para mantener de
manera adecuada la homeostasis del medio interno a causa de una lesin estructural irreversible
presente en un largo periodo de tiempo. Actualmente se distinguen dos conceptos:
DAO RENAL: Alteraciones parolgicas o marcadores de dao renal, incluyendo alteraciones
en anlisis de sangre, orina o estudio de imagen.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA: Cualquier dao renal o presencia de un filtrado glomerular de
>60 ml/min durante 3 o ms meses.

ETIOLOGA
En cuanto a las causas de insuficicencia renal crnica en general, estara EN PRIMER LUGAR LA
DIABETES, seguida de la HTA.

PATOGENIA
El deterioro de la funcin renal es consecuencia de la reduccin del nmero de nefronas. Las nefronas
que quedan sufren una "hipertrofia compensadora" que produce el fenmeno de hiperfiltracin. Sin
embargo, este fenmeno de hiperfiltracin es a largo plazo desadaptativo, ya que produce esclerosis de
las nefronas funcionantes, Por ello se ha sostenido siempre que la insuficiencia renal crnica es
progresiva.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa asociada a la insuficiencia renal, llamada uremia o sndrome urmico, comienza
cuando el filtrado glomerular es del 25-35% de lo normal. Aparece hiperpotasemia e hiperfosfatemia
cuando el filtrado glomerular se ha perdido en, al menos, un 70-75%. La hiponatremia slo aparece si el
filtrado glomerular es menor del 10%. Actualmente se distinguen 5 estadios de insuficiencia renal
crnica.




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APARATOS Y SISTEMAS AFECTOS
Mal manejo del agua y la sal
La incapacidad de concentrar la orina y conservar el sodio y el agua aparece precozmente en la
insuficiencia renal crnica moderada, a partir de filtrados inferiores al 50%.
Retencin de agua y sal. En fases tardas se produce oliguria con retencin de sodio y de agua, que
conduce a HTA volumen dependiente, edenas perifricos e incluso edema pulmonar.
Acidosis metablica
Es multifactorial existiendo incapacidad para eliminar el exceso de cido al disminuir la reserva de
nefronas.
Hiperpotasemia
Aparece en estadios finales, cuando el filtrado glomerular es menor del 25%, estando favorecida por el
bloqueo del SRAA, otros diurticos ahorradores de potasio y la acidosis metablica.
Alteraciones hematolgicas.
Serie roja: Anemia normoctica normocrmica de causa multifactorial, siendo la ms
importante el dficit de eritropoyetina.
Serie blanca: Predisposicin a las infecciones por disfuncin de los leucocitos.
Osteodistrofia
En la insuficiencia renal existen dos vas que llevan al desarrollo de un HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO y de osteodistrofia renal.
Dficit en la produccin de 1-25 dihidrosicolecalciferol: Produce osteomalacia e hipocalcemia
Disminucin de la eliminacin renal de fsforo.


LO MS IMPORTANTE?
LA PRIMERA CAUSA MUNDIAL DE IRC ES LA DIABETES MELLITUS
COMO CONSECUENCIA DE LA HIPERFOSFATEMIA, AUMENTA LA SECRECIN DE PTH,
DANDONOS ASI UN PARATIROIDISMO SECUNDARIO
EN LA IRC TENEMOS HIPERPOTASEMIA, HIPERFOSFATEMIA Y ACIDOSIS METABLICA.
EN LA IRC TENEMOS ANEMIA Y OSTEODISTROFIA RENAL


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SNDROME NEFRTICO
El sndrome nefrtico se define por la presencia de:
1. Proteinuria en rango nefrtico: >3,5g/24h. ES EL NICO CRITERIO IMPRESCINDIBLE PARA EL DIAGNSTICO.
2. Hipoproteinemia ( a partir de la hipoalbuminemia)
3. Edema (como consecuencia de la disminucin de la presin onctica)
4. Hiperlipidemia mixta: Hipercolesterolemia e hiperTG.
5. Hipercoagulabiliad.
Suele existir adems tambin tendencia a la oliguria por estimulo del SRAA. La funcin renal puede ser
normal o existir grado variable de IR de caractersticas prerrenales, pues existe disminucin de volumen
intravascular efectivo. Rara vez existe HTA y hematuria.

FISIOPATOLOGA
Se produce por una permeabilidad anormal de la membrana basal glomerular que da lugar a la prdida
masiva de protenas por la orina.
La hipoalbuminemia produce descenso de la presin onctica, favoreciendo la extravasacin de agua
que provoca edema y disminucin del volumen plasmtico efectivo. Esto estimula sistemas presores
(SRAA, ADH, sistema nervioso simptico) que favorecen la retencin de agua y sodio, lo que aumenta
el edema y disminuye an ms la presin onctica; esta es la llamada teora clsica y explica el edema
de las hipoalbuminemias graves.


















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SNDROME NEFRTICO
CONCEPTO
Se trata de un sndrome caracterizado por la presencia de:
Hematuria (micro o macroscpica).
Proteinuria, generalmente en rango no nefrtico.
Insuficiencia renal rpidamente progresiva con retencin de agua (oliguria) y sal, pudiendo
desarrollar HTA y edema.
HTA (aunque no siempre aparece).

FISIOPATOLOGA
Se produce por inflamacin aguda de los glomrulos. Debido a la alteracin de la barrera de filtracin
pasan hemates y protenas a la orina. Los primeros pueden formar cilindros hemticos que son
patognomnicos de hematuria glomerular. Al mismo tiempo disminuye el filtrado glomerular y se
acumula agua y sodio, pudiendo aparecer HTA (volumen dependiente) y edema perifrico (matutino,
de predominio facial en prpados) y pulmonar (por insuficiencia cardiaca congestiva). Adems se ponen
en marcha mecanismos presores, como el SRAA.

LO MS IMPORTANTE?
APRENDE CUNDO UNA PROTEINURIA EST EN RANGO NEFRTICO ( >3.5g/24h)
APRENDE A DIFERENCIAR BIEN UN SD. NEFRTICO DE UNO NEFRTICO.
CUL TIENE HTA? NEFRTICO
CUAL PRODUCE EDEMAS DE MAYOR INTENSIDAD? NEFRTICO
CUL TIENE HEMATURIA? NEFRTICO
CUL CURSA CON HIPOPROTEINEMIA? NEFRTICO





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LITIASIS URINARIA
EPIDEMIOLOGA
La litiasis supone el principal motivo de consulta de casa urolgica en Servicio de Urgencias.

PATOGENIA
Existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitacin espontnea de cristales:
1. Saturacin
Aumento de la concentracin urinaria de los componentes de cristal por sobreexcrecin o
disminucin de la diuresis. Cuando la concentracin de la orina de una sustancia aumenta se
inicia la formacin de los cristales.

2. Cambio en el pH urinario
Un pH elevado favorece la formacin de clculos de fosfato clcico (bsicos) mientras que un
pH disminuido favorece la de cido rico (cidos).

3. Alteracin de los inhibidores urinarios de la cristalizacin
Los inhibidores se unen a los iones impidiendo la precipitacin de los mismos: magnesio,
citrato, pirofosfato...

4. Aumento de sustancias litognicas (o factores nucleadores, como vimos en clase):

MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor agudo del clico renal es la manifestacin ms tpica de la litiasis renal. El dolor se produce por
sobredistensin de la va urinaria tras la obstruccin de esta por el clculo.
El clico renal o crisis renoureteral suele aparecer de forma progresiva sobre la fosa lumbar,
irradindose por el flanco hacia la ingle y los genitales. El paciente generalmente se encuentra
afectado, con dolor que no cede con el reposo, por lo que cambia de postura continuamente. Puede
acompaarse de un cortejo vegetativo con nauseas, vmitos y sudoracin. El dolor irradiado hacia la
ingle generalmente indica que el clculo ha alcanzado el urter. Cuando se encuentra en la vecindad de
la vejiga, o bien dentro de esta, puede aparecer un cuadro irritativo similar al sndrome miccional con
polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.


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SINDROMES DE LAS VAS URINARIAS
S NDROME OBSTRUCTI VO
La obstruccin puede ser orgnica (mecnica) o funcional.
Las obstrucciones orgnicas pueden ser intraluminal).es (clculos, cogulos), parietales (neoplasias o
cicatrices) o extraparietales (fibrosis retroperitoneal).

AGUDA CRNICA
UNILATERAL CLICO NEFRTICO. Dolor, cortejo
vegetativo, hematuria...
HIDRONEFROSIS
+ NUMERO DE INFECCIONES
BILATERAL IRA POSRRENAL IR CRNICA

S NDROME DE I NCONTI NENCI A URI NARI A
Se denomina IU a la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra:

TIPOS DE INCONTINENCIA
Incontinencia de esfuerzo: Mujeres. Alteracin del soporte de la uretra o prdida de localizacin
intraabdominal.
Incontinencia de urgencia
Incontinencia refleja: Vejiga automtica.
Incontinencia por rebosamiento: Salida involuntaria de orina en una vejiga llena. Obstruccin.

S NDROME I RRITATI VO
Se denomina de esta forma a las manifestaciones clnicas derivadas de la estimulacin sensitiva
continuada de la regin vesicoureteral.



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LAS CAUSAS MS FRECUENTES:
Inflamacin de la vejiga y la uretra (cistitis), producida por infecciones o causa desconocida.
La estenosis de la uretra posterior (hipertrofia prostatica).
La estimulacin vesical mecnica por clculos enclavados.

CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES
Disuria durante la emisin de orina.
Polaquiuria
Urgencia miccional
Dolor suprapbico

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de
grmenes patgenos en la orina por infeccin de la uretra, la vejiga, el rin o la prstata.

CLASIFICACIN
1. Anatmica:
a. ITU altas (infecciones renales) PIELONEFRITIS
b. ITU bajas (cistouretritis, prostatitis)
2. Presencia o no de complicaciones UROSEPSIS
3. Presencia o no de sntomas

PATOGNESIS Y ETIOLOGA
Existen tres posibles vas por las que los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario:
hematgena, linftica y ascendente. LA MS COMN ES LA ASCENDENTE INICIADA EN LA
URETRA. Probablemente por esta razn es ms habitual la ITU en mujeres, porque su uretra es ms
corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorganismos hacia niveles ms altos del TGU.
Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores determinan el desarrollo de la
infeccin, tres factores determinan el desarrollo de la infeccin:
La virulencia del organismo.
El tamao del inculo.
Los mecanismos de defensa del husped.
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CI STITI S AGUDA
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar
hipogstrico y a veces hematuria macroscpica.

PI ELONEFRITI S AGUDA
Consiste en la infeccin del parnquima renal. Son factores predisponentes para el desarrollo de
pielonefritis aguda la litiasis, el reflujo vesicoureteral, los tumores uroteliales y alguna anomala atmica
(rin en herradura, rin en esponja, enfermedad poliqustica del adulto) Los quistes renales simples
no aumentan el riesgo.
Clnicamente cursa con clnica sistmica (fiebre, malestar general, escalofro), dolor lumbar unilateral,
puopercusin unilateral positiva y ocasionalmente sndrome miccional.

LO MS IMPORTANTE?
VEMOS CMO EN LA CISTITIS PREDOMINA EL SNDROME MICCIONAL, MIENTRAS QUE EN LA
PIELONEFRITIS TENEMOS UNA CLNICA MS SISTMICA.
CUL ES EL MECANISMO DE INFECCIN MS FRECUENTE? VA ASCENDETE DESDE LA
URETRA
CUL ES EL MICROORGANISMO QUE CON MAYOR FRECUENCIA PRODUCE ITU? E.Coli

En la analtica aparece leucocitosis con desviacin izquierda, hematuria, piuria y en ocasiones cilindros
leucocitarios.