Simposio Satélite

Priorizar
el dolor

Modificación
de los paradigmas
en el tratamiento
de la neuropatía
periférica diabética
dolorosa

En el contexto de las

65th Scientific Sessions of the San Diego, California

American Diabetes Association Estados Unidos

11 d e J u n i o d e 2 0 0 5
Aviso
 Introducción

➤ El sábado 11 de junio de 2005, en el marco de las 65th Scien-

tific Sessions of the American Diabetes Association (ADA),
se llevó a cabo el simposio titulado “Priorizar el dolor: modifica-
ción de los paradigmas en el tratamiento de la neuropatía periféri-
ca diabética dolorosa” en la ciudad de San Diego, Estados Unidos. El
evento, conducido por el Dr. Andrew Boulton, de la Universidad de
Manchester, Inglaterra, contó con la presencia de especialistas en
diabetes, endocrinología y clínica médica. Participaron como con-
ferenciantes en el panel de expertos el Dr. Robert Tanenberg, el Dr.
Julio Rosenstock y el Dr. Martin Abrahamson. ■

Contenidos

2 Importancia de la neuropatía
periférica diabética
3 Exploración y diagnóstico de la neuropatía
periférica en el marco de la diabetes
7 Revisión de resultados de ensayos clínicos
controlados sobre neuropatía periférica
diabética (NPD)
8 Opciones terapéuticas:
manejo del dolor en la neuropatía
periférica diabética

Importancia de la neuropatía
periférica diabética
Reporte de la Conferencia del
D r . A ndrew J.M. B oulton
Universidad de Manchester, Inglaterra.
El tratamiento y manejo de la neuropatía peri-
férica diabética (NPD) representa un desafío por
diversas razones. No sólo es difícil de diagnosti-
car, sino que, además, se la suele considerar como
una complicación relativamente menor, ya que a
diferencia de las enfermedades cardiovasculares
no representa una amenaza para la vida. Sin em-
bargo, el dolor asociado a la NPD puede producir
una notable alteración de la calidad de vida de
los pacientes debido a la sintomatología. Por lo
tanto, es necesario considerar y evaluar el trata-
miento de la NPD al igual que otras complicacio-
nes de la diabetes.
Se puede definir a la neuropatía periférica dia-
bética como la presencia de síntomas y/o signos
de disfunción neuronal en pacientes con diabetes
luego de la exclusión de otras posibles causas. Es
importante mencionar que no se puede efectuar
el diagnóstico de NPD sin un examen clínico.
Se sabe que, en la mayoría de los casos, la neuro-
patía periférica diabética afecta las extremidades
inferiores, aunque en algunos casos también pue-
den estar comprometidas las extremidades supe-
riores, sobre todo en los casos
No se puede efectuar el diagnóstico de mayor gravedad.
Los síntomas de la neuropatía
de neuropatía periférica diabética periférica deterioran notable-
mente la calidad de vida de los
(NPD) sin un examen clínico. pacientes. Por otra parte, los
síntomas positivos y negati-
Previamente deben excluirse vos poseen un impacto ad-
verso sobre la funcionalidad
todas las otras posibles causas y la calidad de vida.
En términos generales, es po-
de neuropatía periférica. sible agrupar el manejo de la
neuropatía periférica diabé-
tica según diversos criterios. Es útil tomar en
cuenta tanto el alivio de síntomas como la es-
tabilización de los niveles de glucemia. La pri-
mera medida para el diagnóstico de la sintoma-
tología de la neuropatía diabética es excluir las
causas malignas, no diabéticas, como los car-
En el contexto de las
65th Scientific Sessions of the
American Diabetes Association
cinomas, las neuropatías por toxicidad como el
alcoholismo, y las deficiencias de vitamina B12
y de folato. En segundo lugar, se debe medir el
nivel y la estabilidad de la concentración plas-
mática de glucosa. Por último, se debe brindar
apoyo y explicaciones adecuadas al paciente
acerca de todos los procedimientos que se lle-
van a cabo.
La NPD es una
complicación que
suele no tenerse
en cuenta
La Asociación Americana de Diabetes (ADA, Ame-
rican Diabetes Association) publicó los resultados
de su Encuesta Nacional 2005 y concluyó que sólo
uno de cada cuatro participantes de la encuesta
que presentaban síntomas de neuropatía perifé-
rica diabética había sido diagnosticado con esa
complicación. Además, la mayoría de los pacien-
tes que presentaban la sintomatología correspon-
diente no estaban familiarizados con el concepto
de neuropatía periférica diabética. Por otra par-
te, el 62% de estos pacientes estimaban que sus
síntomas estaban asociados a la diabetes, y sólo
en el 42% de los casos los médicos tratantes les
habían informado a sus pacientes que su sinto-
matología estaba causada por la diabetes. Final-
mente, una de cada siete personas que asistieron
a una consulta, aseguraron no haber recibido in-
formación sobre las causas de los síntomas y el
dolor. Por lo tanto, estos resultados poco alen-
tadores muestran que los médicos tienen mucho
por hacer con respecto al tratamiento de la neu-
ropatía y la comunicación con el paciente.
La ADA puntualizó en su Toma de Posición 2005
(Position Statement 2005) los siguientes aspec-
tos con respecto a la NPD:
§ El diagnóstico de NPD debe efectuarse por
medio de la exclusión de las causas no dia-
béticas.
 
P RIORIZAR EL DOLOR

Modificación de los paradigmas en el tratamiento

de la neuropatía periférica diabética dolorosa

§ El único tratamiento preventivo que se cono- § Se entiende como parte esencial de los con-
ce hasta el momento es el control glucémico troles, llevar a cabo una historia clínica deta-
intensivo. llada y realizar los exámenes médicos corres-
§ Para los pacientes con diabetes tipo 1 se acon- pondientes de manera frecuente.
seja efectuar controles anuales de NPD luego § Los médicos disponen de fármacos aproba-
del quinto año de diabetes del paciente. dos, basados en evidencias, y eficaces para
§ En cambio, para los pacientes con diabetes el manejo de la NPD sintomática, entre los
tipo 2 se recomienda realizar controles anua- que se puede mencionar a la pregabalina
les de NPD a partir del diagnóstico. (Lyrica®).

Exploración y diagnóstico
de la neuropatía periférica
en el marco de la diabetes

Reporte de la Conferencia del

D r . R obert Tanenberg
Brody School of Medicine, Estados Unidos.

La diabetes posee una prevalencia tan eleva- Por otra parte, los factores de riesgo modifica-
da en los Estados Unidos que prácticamente es bles son:
considerada una epidemia. La ADA informó que § La hipertensión
más del 6,3% de los habitantes de Estados Uni- § La hiperglucemia
dos padecen diabetes. En lo que respecta a la NPD, § La dislipidemia
el 7,5% de los pacientes diabéticos la manifies- § El tabaquismo
ta al inicio de la enfermedad, y el 50% presen- § El alcoholismo.
ta NPD durante los 25 años posteriores al inicio Cabe destacar que las NPD suelen asociarse a los
de la enfermedad. En términos globales, más del casos de diabetes controlados deficientemente
30% de los pacientes diabéticos presenta NPD. (Figura 1), al inicio reciente de la terapia insu-
Dicho de otro modo, es posible asegurar que de
los 18 millones de personas que padecen diabe- Fig. 1: El riesgo de NPD aumenta con el
tes en los Estados Unidos, el 15% (2,7 millones) control glucémico deficiente
padece NPD dolorosa.
Existen factores de riesgo para el desarrollo de
60
NPD, que pueden agruparse en modificables o
42
Pacientes (%)

no modificables.
40
Los factores de riesgo de NPD no modificables
son: 20 22
20 18
§ La edad avanzada
§ El padecimiento prolongado de diabetes
0
§ El perfil genético <5,4 5,4 - 6,4 6,5 - 7,7 7,8 o +
§ La altura (los pacientes que presentan extre- HbA1c
midades más prolongadas poseen mayor sus- Adaptado de Tesfaye S, et al. Diabetologia. 1996; 39: 1377-1384.
ceptibilidad a la neuropatía periférica).


En el contexto de las

65th Scientific Sessions of the

American Diabetes Association

línica o a la pérdida repentina de peso. Aunque La más común de las neuropatías diabéticas es
la NPD dolorosa no es una complicación poten- la polineuropatía distal simétrica (PDS), que se
cialmente fatal, puede tener un marcado impac- caracteriza por ocasionar lesiones en los ner-
to en la calidad de vida. Por lo tanto, es impor- vios sensitivos. Otras características clínicas son
tante llevar a cabo monitoreos y controles de la la distribución “en guante” y “en media”. Muchos
NPD, en especial en pacientes que presentan los de los pacientes experimentan neuropatía mixta.
factores de riesgo asociados como edad avanza- Ocasionalmente pueden presentarse afecciones
da, que padecen diabetes por períodos prolon- selectivas de distintos tipos de fibras nerviosas
gados y que cuentan con un historial de control como las fibras pequeñas A-delta y C, y las fibras
glucémico pobre. grandes A-alfa y A-beta. Generalmente, las fibras
Las cifras de las investigaciones demostraron que nerviosas pequeñas son afectadas antes. Por otra
reducir los niveles de HbA1c de 7,8 a 6,5% dis- parte, al ser afectadas las fibras nerviosas gran-
minuye el riesgo de padecer NPD en un 20% de des, se pierden los reflejos de los tobillos.
los pacientes. En los pacientes diabéticos existe una variedad
Al abordar el concepto de neuropatía diabética, de mecanismos potenciales que pueden producir
se puede observar que esta complicación de la daños en los nervios, ya sea hiperglucemia, mi-
diabetes se subdivide en tres categorías: croangiopatía e isquemia, anormalidades en la
§ En primer lugar, la neuropatía periférica, que señalización de células, desregulación de los ca-
causa dolor o pérdida de sensibilidad en los nales iónicos y desmielinización.
dedos del pie, los pies, las piernas, las manos
En la neuropatía periférica diabética intervienen
y los brazos. dos tipos de fibras nerviosas afectadas. Las fibras
§ Por otra parte, la neuropatía proximal que oca-nerviosas pequeñas son del tipo no mielinizadas
siona dolor en los muslos, las caderas y los que, al resultar comprometidas, causan dolor seve-
glúteos, y genera debilidad en las piernas. ro y cambios de la temperatura de la zona afectada.
§ Finalmente, la neuropatía focal que produ- Generan índices de morbilidad y mortalidad impor-
ce debilidad localizada de un nervio o de un tantes. Por otra parte, las fibras grandes son fibras
grupo de nervios y, por lo tanto, genera de- nerviosas mielinizadas que comprometen la motri-
bilidad o dolor muscular. Este trastorno pue- cidad, generan vibración y sensibilidad a la presión,
de afectar a cualquier nervio del cuerpo. alteran el sentido de posición e interfieren con la
El dolor asociado a la neuropatía periférica diabé-
calidad de vida y las actividades diarias.
tica (NPD) está caracterizado por un inicio agu- El trabajo de investigación Rochester sobre neu-
do o subagudo, ardor e hipersensibilidad en los ropatía diabética estudió la gravedad de la poli-
pies. Por lo general, estos síntomas son graves neuropatía distal diabética (Figura 2).
y se exacerban durante la noche. Los indicado- Se observó que del total de los pacientes con dia-
res de NPD suelen expresarse en forma de cam- betes tipo 1 y 2, un 39% y un 32%, respectivamen-
bios leves, tales como pérdida sensitiva distal te, presentaban síntomas y dolor de nivel subclíni-
leve y simétrica con reducción o ausencia de re- co. Esto demuestra que muchos de estos pacientes
flejos tendinosos. no saben que sufren neuropatía hasta que se pre-
sentan niveles de dolor leves o más
Fig. 2: Gravedad de la polineuropatía distal graves. Los pacientes suelen acudir
diabética: Estudio Rochester al médico una vez que se manifiesta
el dolor, y en esta etapa la neuropa-
tía se vuelve más difícil de manejar.
60 Diabetes tipo 1 Por lo tanto, los médicos tratantes
Diabetes tipo 2 deben tomar medidas preventivas
Pacientes (%)

39
40 32 para detectar la posibilidad de neu-
ropatía lo antes posible.
20 Las manifestaciones clínicas de la
9 12 6 neuropatía en las extremidades
1
0 inferiores están conformadas por
Subclínico Leve Más grave anormalidades en los nervios mo-
Adaptado de Dyck PJ, et al. Neurology. 1993; 43: 817-824. tores que generan deformidades en
los pies y marcha inestable, anor-
 
P RIORIZAR EL DOLOR

Modificación de los paradigmas en el tratamiento

de la neuropatía periférica diabética dolorosa

malidades en los nervios autónomos que producen Otros síntomas que suelen acompañar a la neu-
trastornos sudomotores, sequedad y piel quebra- ropatía, pero que no están causados por ésta, son
diza de los pies debido a la anhidrosis (incapaci- la pérdida de peso y la depresión.
dad de sudar). La combinación de trastornos sen- Para determinar la presencia de NPD es posible
sitivos, motores y del sistema autónomo llevan a efectuar varias evaluaciones diagnósticas. Los
la generación de úlceras en los pies. cuidados integrales de los pies están conforma-
En cuanto al dolor, por ser un síntoma que afecta dos por controles de la piel, de la circulación y
a la calidad de vida del paciente de manera sub- del estado neurológico, incluida la sensibilidad y
jetiva, se lo puede medir mediante cuestionarios la determinación crítica de la sensibilidad protec-
y escalas de valoración. Los factores a tener en tora. Aquellos pacientes que han perdido la sen-
cuenta y a los que el paciente asignará un valor sibilidad protectora, se encuentran en riesgo de
son: el entumecimiento, la sensación de hormi- desarrollar ulceraciones en los pies y pérdida de
gueo dolorosa y el aumento del dolor sensible al las extremidades por amputación.
tacto. Además, para diferenciar al dolor por neu- Los exámenes de sensibilidad, incluido el diapa-
ropatía, debemos tener en cuenta que los factores són de 128 Hz (cuya base debe estar ubicada en
mencionados deben tener una sensibilidad supe- la uña del dedo gordo del pie), el test por mo-
rior al 64,5%, una especificidad mayor al 78,6% y nofilamentos –utilizando monofilamentos Sem-
un valor predictivo global mayor al 73%. mes-Weinsten por lo menos de 5,07 (10 gramos) –
Existe una investigación (Tanenberg et al., 2001) y el examen del reflejo tendinoso profundo, de-
que documentó los niveles de dolor en la neuro- ben llevarse a cabo anualmente. También pueden
patía desde el inicio de la diabetes (Figura 3). efectuarse otras evaluaciones diagnósticas como
El estudio trazó el umbral del dolor a partir del estudios de conducción nerviosa para verificar la
inicio de la diabetes. A medida que se desarrolla transmisión de impulsos nerviosos a través del ner-
la enfermedad, empeoran las funciones neura- vio. Si los impulsos nerviosos parecen más lentos o
les y se incrementa el dolor hasta el punto máxi- débiles que lo normal, esto puede indicar un posi-
mo. A partir de allí, el nivel de dolor comienza a ble daño del nervio. Los electromiogramas (EMG)
disminuir hasta cruzar nuevamente el umbral del se utilizan para determinar cuán bien responden
dolor y llegar a la falta de sensibilidad y entume- los músculos ante los impulsos nerviosos trans-
cimiento. En este punto, las funciones neurales mitidos por los nervios próximos. Aunque los es-
están completamente deterioradas. tudios de conducción de los impulsos nerviosos y
En la neuropatía periférica diabética, los pacientes el EMG pueden confirmar un diagnóstico de NPD,
describen diferentes tipos de sensaciones y dolor. por lo general sólo suelen efectuarse para deter-
La mayoría de los pacientes manifiestan sentir en minar otro tipo de trastornos neurológicos.
algún momento sensaciones de entumecimien- La medida preventiva o de control más impor-
to, hormigueo, ardor, sensación “eléctrica” y do- tante en los pacientes que padecen NPD son las
lor óseo. Otro síntoma es la “alodinia”, que es la evaluaciones diagnósticas del pie. En cada visi-
sensación de dolor ante estímu-
los térmicos o mecánicos que, en Fig. 3: Umbral del dolor neuropático
condiciones normales, no provo-
can dolor o hiperalgesia (respues-
ta exagerada ante estímulos nor- Inicio de la
malmente dolorosos). diabetes DOLOR
En cuanto a los problemas diges-
Dolor

tivos que se asocian a la NPD, es

Umbral
posible que se presenten náuseas, del dolor
vómitos e indigestión, diarrea y
po
Ausencia
de dolor

constipación. Por otra parte, el Entumecimiento

m
Tie

paciente puede manifestar ma- (falta de sensibilidad)

reos o desmayos ya que la NPD
suele acarrear hipotensión pos-
tural. Además, pueden presentar-
se problemas urinarios, disfunción
eréctil o sequedad vaginal.
Buenas FUNCIONES NEURALES Malas
Adaptado de Tanenberg et al. Neuropathic problems
in the lower extremities in diabetic patients. In: Bowker JH, Pfeifer MA, eds.
Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2001.

El pie no sensible exige una ta debe revisarse la es-
tructura y la apariencia
intervención urgente, ya que en el 60% del pie. Además debe
medirse el estado vas-
de los casos se producirán úlceras en cular regularmente y la
neurosensibilidad, una
el pie en los tres meses posteriores. vez al año. Para regis-
trar el nivel de neuro-
sensibilidad se puede utilizar un diapasón de 128
Hz en la base del dedo gordo del pie, o monofi-
lamentos en grupos de 5 a 20, o simplemente
medir los reflejos tendinosos profundos con un
martillo. Para realizar las evaluaciones diagnós-
ticas con monofilamentos, se debe llevar a cabo
la prueba en un lugar tranquilo y asegurarse de
que el paciente no pueda ver lo que se está rea-
lizando. Se debe presionar con el monofilamento
sobre la yema del dedo del pie en un ángulo de
90° hasta que el filamento se arquee y permanez-
ca así durante dos segundos. Hacerlo hasta tres
veces para medir la respuesta. Se debe evaluar
con los filamentos en orden ascendente y, lue-
go, en orden descendente. Es importante regis-
trar el valor mínimo percibido para considerarlo
Fig. 4: Evaluación diagnóstica del
pie con monofilamentos
Sitios recomendados
de la superficie
plantar para realizar
la evaluación
como parámetro en la próxima evaluación diag-
nóstica. Además es importante realizar la evalua-
ción diagnóstica con monofilamentos sobre va-
rios puntos plantares (Figura 4).
Al realizar las evaluaciones con monofilamen-
tos, se debe ejercer presión sobre cada uno de
los dedos del pie y el paciente deberá respon-
der sin mirar. A partir de esta prueba, se podrá
registrar el índice de sensibilidad de cada dedo
del pie. Para interpretar las evaluaciones con
monofilamentos, se debe tomar como paráme-
En el contexto de las
65th Scientific Sessions of the
American Diabetes Association
tro a los siguientes valores de tamaño y gra-
mos de fuerza.
El pie no sensible es un factor a intervenir de
manera urgente, ya que en el 60% de los casos
se pueden producir úlceras en el pie en los tres
meses posteriores a la falta de sensibilidad. Esta
cifra se incrementa si el paciente también pre-
senta deformidades en el pie. La presencia de pie
no sensible está definida por la incapacidad para
sentir la vibración del diapasón de 128 Hz en la
base del dedo pulgar del pie o la incapacidad de
sentir el monofilamento de 5,07 (10 gramos) en
cualquier zona del pie. Es importante mencionar
que la utilización de calzado y medias adecua-
das para el pie no sensible disminuyen el índice
de ulceración de un 60% a un 20% en un perío-
do de tres años.
Además de las cuantificaciones de sensibilidad, es
necesario generar una buena comunicación con el
paciente, ya que los síntomas que genera la NPD
tienen un impacto considerable en la calidad de
vida del paciente. Las molestias que genera la NPD
producen ansiedad y depresión. Por esto, es nece-
sario informarle al paciente que se pueden efec-
tuar tratamientos para manejar el dolor.
Conclusiones
En resumen, es posible señalar que:
§ La NPD afecta al 15% de los pacientes diabé-
ticos.
§ Los principales factores de riesgo de este tras-
torno son la edad, la duración de la diabetes
y el control glucémico deficiente.
§ Se demostró que mantener los niveles de glu-
cosa por debajo del 6,8% trae importantes be-
neficios.
§ Las estadísticas demuestran que la NPD es el
tipo más común de neuropatía.
§ Representa una carga para los pacientes, ya
que al disminuir su calidad de vida produce
ansiedad y depresión.
§ Un buen manejo clínico de la NPD incluye con-
troles periódicos y controles de enfermeda-
des subyacentes.
§ Los monitoreos para el diagnóstico de NPD
son el primer paso a efectuar en el manejo
global de complicaciones en pacientes con
diabetes.
§ Una vez diagnosticada la enfermedad se puede
comenzar con el respectivo tratamiento para
mejorar la calidad de vida, prevenir las mor-
bilidades a largo plazo y la discapacidad.
 
P RIORIZAR EL DOLOR

Modificación de los paradigmas en el tratamiento

de la neuropatía periférica diabética dolorosa

Revisión de resultados de ensayos

clínicos controlados sobre neuropatía
periférica diabética (NPD)

Reporte de la Conferencia del

D r . J ulio R osenstock
Universidad de Texas, Estados Unidos.

En la actualidad, existen varios estudios rando- Es decir, que por cada dos o tres pacientes que
mizados controlados sobre dolor en NPD que eva- se traten, uno de ellos va a obtener resultados
luaron la eficacia de varios agentes antidepresi- satisfactorios.
vos y antiepilépticos. Un aspecto que torna dificultosa la evaluación
Al planificar las estrategias de prevención y mane- de los resultados de las investigaciones acerca
jo de la NPD, se deben considerar enfoques como de la NPD es el hecho de que uno de los princi-
la prevención, la modificación de la enfermedad pales parámetros a medir es el dolor. A diferen-
y el alivio de síntomas. Como medidas preventi- cia de otros tipos de parámetros, el dolor es sub-
vas, es recomendable efectuar controles frecuen- jetivo y, por lo tanto, su percepción varía según
tes de los niveles de glucosa e intervenir factores cada paciente.
de riesgo modificables como la dieta, el sedenta- Se realizaron investigaciones con agentes antie-
rismo, el alcoholismo y el tabaquismo. En segun- pilépticos como valproato de sodio, topiramato
do lugar, para modificar la enfermedad es posible y pregabalina.
efectuar tratamientos con antioxidantes e inhi- La pregabalina se liga a la subunidad alfa-2-delta
bidores de la aldosa reductasa y de la protein- de los canales de calcio dependientes del volta-
quinasa C. Finalmente, para lograr un adecuado je. No presenta actividad en los receptores GABA
control de los síntomas se aconseja utilizar anti- A y B. Se recomienda su aplicación para la neu-
depresivos, antiepilépticos y analgésicos. ropatía periférica diabética y la neuralgia post-
La ADA (American Diabetes Association) creó un herpética.
algoritmo para la intervención de los síntomas en Para evaluar los resultados del tratamiento con
la NPD. Como primera medida, se debe lograr es- pregabalina en la terapia de la NPD, se pueden
tabilizar el control glucémico y, una vez alcanzado, comparar los resultados de tres estudios (Les-
se puede comenzar a administrar antidepresivos ser 2004, Richter 2005 y Rosenstock 2004) con
tricíclicos y agentes antiepilépticos.
Finalmente, se pueden administrar Tabla 1 Agentes utilizados en los tratamientos de NPD
opioides u opiáceos y otras medi-
das para el manejo del dolor. Tipo de agente Agente NNT Efectos colaterales
Recientemente, la ADA publicó re-
Tricíclicos Amitriptilina 2,4 (2,3-3,0) ++++
sultados de investigaciones sobre Imipramina 2,4 (2,0-3,0) ++++
diferentes agentes utilizados en los
tratamientos de la NPD (Tabla 1). SSRI Paroxetina - +++
Las cifras publicadas muestran el Citalopram - +++
NNT (o número necesario a tratar). Antiepilépticos Gabapentina 3,7 (2,4-8,3) ++
El NNT representa la cantidad de Pregabalina 3,3 (2,3-5,9) ++
pacientes que se deben tratar para Carbamazepina 3,3 (2,0-9,4) +++
lograr que uno de ellos obtenga Topiramato 3,0 (2,3-4,5) ++
resultados satisfactorios. Se pue-
Opioides Tramadol 3,4 (2,3-6,4) +++
de observar que el NNT de todos Oxicodona - ++++
estos agentes oscila entre dos y
tres pacientes. SSRI: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina.


En el contexto de las

65th Scientific Sessions of the

American Diabetes Association

un mismo protocolo. Al considerar la eficacia de Conclusiones

la pregabalina en el manejo del dolor, se obser-
va que las dosis de 300 y 600 mg demostraron
ser eficaces (Figura 1). También se registraron re-
sultados de eficacia en la mejora de la calidad de
sueño de los pacientes.
Los tres estudios comparados demostraron ser
representativos y relevantes, ya que incluían una
cantidad adecuada de pacientes. Además, com-
prendían otros parámetros como la interrupción
del sueño.
Fig. 1: Eficacia de la pregabalina en el
manejo del dolor de la NPD
Placebo
10
9 Pregabalina 75 mg/d (n=77)
Puntaje promedio
La comprensión de los resultados de las investi-
gaciones randomizadas controladas debe abarcar
diversos aspectos. Es preciso que el diseño del es-
tudio cuente con un poder estadístico adecuado,
que permita lograr diferencias clínicamente re-
levantes respecto al control por placebo. Las he-
rramientas y escalas de medición de dolor deben
estar validadas. Finalmente, la evaluación de los
cambios en el estado de ánimo y el sueño deben
ser un parámetro a considerar en los estudios so-
bre NPD, ya que son factores fundamentales en
la calidad de vida de los pacientes.
Los estudios randomizados controlados más re-
cientes sobre terapias con antiepilépticos han
presentado resultados discordantes. Los traba-

8 Pregabalina 300 mg/d (n=81) jos de investigación que se realizaron con los
7 Pregabalina 600 mg/d (n=81)
antidepresivos duloxetina y venlafaxina han de-
de dolor

6
5 †
† † †
mostrado ser eficaces en el manejo del dolor en
† †
4 †
3 † † † † †
la NPD, pero es necesario realizar más estudios
2 con estos agentes para poder comprobar la con-
1
0
sistencia de los resultados.
0 1

2 3 4 5 Punto final
(LOCF)
Tres estudios realizados con pregabalina han de-
Semanas mostrado resultados consistentes en cuanto a la
eficacia en el manejo del dolor. Se redujeron los
Adaptado de Lesser H, et al. Neurology. 2004; 63: 2104-2110.
niveles de dolor y se obtuvo un impacto positi-
vo en el sueño de los pacientes.

Opciones terapéuticas:
manejo del dolor en la neuropatía
periférica diabética

Reporte de la Conferencia del

D r . M artin A br ahamson
Escuela Médica de Harvard, Estados Unidos.

La neuropatía periférica diabética (NPD) dolorosa
es una complicación que disminuye la calidad de
vida; por lo tanto necesita tratarse y manejarse de
manera apropiada ya que su prevalencia impacta
negativamente en el paciente. Existe un número
de opciones terapéuticas para prevenir o manejar
la NPD que pueden agruparse según diversos cri-
terios de estrategias de prevención. Se incluye la
modificación de los factores de riesgo, los trata-
mientos que apuntan a los mecanismos patogé-
nicos implicados en el desarrollo de la neuropatía
y, por último, las terapias sintomáticas.

P RIORIZAR EL DOLOR
Modificación de los paradigmas en el tratamiento
de la neuropatía periférica diabética dolorosa
Entre las morbilidades que producen mayor im-
pacto en la calidad de vida del paciente, es posi-
ble mencionar a las ulceraciones del pie, y en los
casos más graves, hasta la amputación.
Al considerar las cifras registradas, se puede apre-
ciar que aproximadamente un 15% de los pacien-
tes que padecen diabetes pueden desarrollar úl-
ceras en las extremidades inferiores. Además, las
hospitalizaciones y los índices de recurrencia en
pacientes con antecedentes de ulceraciones en
los pies alcanzan una cifra del 50% de los casos.
Otra cifra más grave indica que entre el 14 y el
20% de los pacientes con úlceras diabéticas re-
quieren amputación del miembro afectado. Final-
mente, en términos económicos, el costo de las
ulceraciones del pie y las amputaciones también
es elevado. Se estima que desde 1995, los trata-
mientos de úlceras del pie representan un cos-
to de 145 mil millones de dólares para las insti-
tuciones de salud.
Respecto a las estrategias para la prevención y
el tratamiento de la NPD, es posible clasificar las
opciones terapéuticas en tres grupos:
§ En primer lugar, existen estrategias preventi-
vas que incluyen la modificación de factores
de riesgo.
§ En segundo lugar, es posible mencionar a los
tratamientos que tienen como objetivo inter-
venir sobre los mecanismos patogénicos.
§ Finalmente, se debe tener en cuenta a las te-
rapias que apuntan a manejar la sintomato-
logía.
Al hacer referencia a las terapias de prevención,
se debe mencionar que la medida preventiva de
mayor eficacia es llevar a cabo un exhaustivo
control de la glucemia. Otras medidas preventi-
vas eficaces son realizar controles neurológicos,
exámenes de los nervios autónomos y estudios
de la conductividad nerviosa.
Las investigaciones realizadas por diversos equi-
pos de especialistas demuestran que la neuropa-
tía periférica aguda suele estar precedida por pe-
riodos de inestabilidad metabólica. Además, los
síntomas dolorosos mejoran cuando el paciente
logra alcanzar estabilidad en niveles cercanos a
la normoglucemia. Por el contrario, la hiperglu-
cemia reduce el umbral del dolor.
El control glucémico ayuda a prevenir la NPD en
la diabetes tipo 1 y 2. Aunque modificar otros
factores de riesgo como la hipertensión o la hi-
perlipidemia, el tabaquismo o la obesidad no ha
demostrado prevenir o mejorar la NPD, se ha com-
probado que llevar a cabo estos controles reper-

cute en el desarrollo de las neuropatías diabéti-
cas en pacientes con diabetes tipo 1.
Se realizaron investigaciones que documentaron
la relación entre los niveles de
glucemia y la NPD dolorosa. Un La neuropatía diabética
estudio que incluyó pacientes
con diabetes tipo 1 y neuropa- periférica (NPD) representa una
tía periférica agrupados en un
grupo con dolor y otro sin do- pesada carga para el paciente,
lor, tuvo como objetivo registrar
los niveles de glucosa durante debido a que las morbilidades
tres días. Además, el grupo con
síntomas dolorosos documen- que acarrea generan una
tó la intensidad según escalas
visuales analógicas. Al observar considerable disminución
los cambios en la concentración
de los niveles de glucosa en los en la calidad de vida.
pacientes con NPD sin dolor, se
pudo notar que no se registraron cambios signifi-
cativos durante ningún momento del estudio. Por
otra parte, los pacientes con NPD dolorosa regis-
traron cambios abruptos en los niveles de gluco-
sa. Se registraron niveles más elevados durante las
horas de la madrugada, momento en que el do-
lor aumenta su intensidad. Por lo tanto, se puede
asegurar que los niveles de glucemia están aso-
ciados a la NPD dolorosa.
A partir de los resultados de las investigaciones
que asocian los niveles de glucemia con la NPD
dolorosa, se pueden definir estrategias preven-
tivas que apuntan a modificar los factores de
riesgo. En primer lugar, al reducir los niveles de
glucosa y mantenerlos estables se genera me-
nor riesgo de padecer NPD dolorosa en pacien-
tes con diabetes tipo 1.
Un estudio prospectivo consideró la modifica-
ción de otros factores de ries-
go asociados a la NPD, entre los Los niveles de glucemia están asociados
que se puede mencionar a la
hiperlipidemia, índice de masa a la NPD dolorosa. Al reducirlos y
corporal, tabaquismo e hiper-
tensión. Los resultados obteni- mantenerlos estables disminuye
dos demostraron que la reduc-
ción de estos factores de riesgo el riesgo de padecer NPD dolorosa
también disminuye la intensi-
dad del dolor en la NPD. en pacientes con diabetes tipo 1.
Se han realizado estudios ran-
domizados controlados que evalúan los trata-
mientos de NPD basados en los mecanismos pa-
togénicos.
Estos tratamientos incluyen la utilización de in-
hibidores de la aldosa reductasa, mioinositol, áci-
do alfa-lipoico, vasodilatadores, un inhibidor de
10
la proteinquinasa C (ruboxistaurina), péptidos
C, neurotróficos, acetil-L-carnitina, ácido gam-
ma-linoleico y aminoguanidina. De estos, sólo
un tipo de agente (los inhibidores de la aldosa
reductasa) está aprobado para el tratamiento de
la NPD, y su aprobación fue sólo en Japón. Algu-
nos estudios han mostrado los beneficios del áci-
do alfa-lipoico para los tratamientos de la neu-
ropatía diabética sintomática, aunque este tipo
de tratamientos no se encuentra aprobado ofi-
cialmente para las terapias de la NPD. En la ac-
tualidad, muchos estudios randomizados con-
trolados están investigando estas terapias y la
comunidad médica está a la espera de la publi-
cación de los resultados.
Es importante abordar los tratamientos que apun-
tan a intervenir en las patologías subyacentes.
Se sabe que los mecanismos que actúan en la NPD,
que por lo tanto son un factor a intervenir, son la
activación de la vía poliol y la proteinquinasa C,
el estrés oxidativo, la activación de la polimera-
sa, la alteración de los factores neurotrópicos, la
formación de productos finales de glucosilación
avanzada (AGE) y de niveles anormales de áci-
dos grasos. Por lo tanto, para lograr efectos so-
bre los mecanismos patogénicos se pueden utili-
zar diferentes tipos de agentes como inhibidores
de la aldosa reductasa, antioxidantes, ácido gam-
ma-linoleico, inhibidores de la proteinquinasa C,
y ácido alfa-lipoico.
Existen varias medicaciones de distinta clase far-
macológica que se encuentran disponibles para
el manejo sintomatológico de las NPD. Entre ellas
se puede mencionar a los antidepresivos tricícli-
cos, los inhibidores duales de la recaptación de
los neurotransmisores de serotonina y noradre-
Fig. 1: Eficacia de la pregabalina
en la NPD dolorosa
10 Placebo (n=69)
9 Pregabalina 300 mg/d (n=75)
8 que respecto a la interacción con otros agentes
Puntaje promedio
7
de dolor
6
5 se administran junto a inhibidores del citocromo
4 ‡
3
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ P450 y de la enzima 2D6, bloqueo de la absorción
2 de guanetidina, e interacción con medicaciones
1
0 tiroideas, barbitúricos y disulfiram.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Punto Final
(LOCF)
Semanas
†P≤0,01; ‡P≤0,0001
Adaptado de Rosenstock J, et al. Pain. 2004; 110: 628-638.
En el contexto de las
65th Scientific Sessions of the
American Diabetes Association
nalina (SNRI), agentes antiepilépticos, opioides
y opiáceos.
En 2005, la ADA lanzó una publicación sobre reco-
mendaciones para Cuidados en Diabetes que está
basada en dos revisiones técnicas sobre neuropa-
tías autónomas y neuropatías somáticas.
Esta publicación incluye un algoritmo para el
manejo de la sintomatología de la NPD que, en
primer lugar, propone estabilizar el control glu-
cémico, luego indica tratamientos con antidepre-
sivos tricíclicos, agentes antiepilépticos, opioides
y opiáceos, y manejo del dolor.
A partir de la publicación de las recomendaciones
efectuadas por la ADA, se realizó un estudio para
comprobar la eficacia de estas medidas en la prác-
tica clínica tomando como modelo un paciente de
72 años, de sexo femenino, que padeció diabetes
por 22 años. El nivel basal de HbA1c fue superior
al 8% mientras que el índice de masa corporal re-
gistrado fue de 27 kg/m2 y la presión sanguínea de
125/75 mm Hg. También padecía hipertensión, dis-
lipidemia y retinopatía no proliferativa. El paciente
llevaba a cabo terapias con sulfonilureas, metfor-
mina, inhibidores de la ACE y estatinas. Respecto al
control de la glucemia, las investigaciones realiza-
das sugieren que lograr niveles estables cercanos a
la normoglucemia es útil para el buen manejo de
los síntomas de la NPD. Cabe destacar que la es-
tabilidad del control glucémico es tan importante
como el nivel de reducción de HbA1c logrado. En
el paciente modelo, debido a que el nivel de glu-
cosa es mayor al 7%, se debe considerar agregar
insulina a la terapia basal.
Al plantear si los antidepresivos son apropiados
para este tipo de pacientes, se deben considerar
los efectos colaterales y la interacción con otros
agentes. Entre los efectos colaterales de los anti-
depresivos cabe mencionar a la taquicardia y otras
arritmias, retención urinaria, boca seca, consti-
pación, aumento de peso, somnolencia, dificul-
tades en la memoria y cognición, hipotensión or-
tostática, mareos, ansiedad y agitación; mientras
se puede citar el aumento de los niveles cuando
Se debe evaluar si los agentes antiepilépticos son
apropiados para el paciente modelo propues-
to. Cabe mencionar que la pregabalina (Lyrica® )
es el único antiepiléptico indicado para la NPD
dolorosa (Figura 1).

P RIORIZAR EL DOLOR
Modificación de los paradigmas en el tratamiento
de la neuropatía periférica diabética dolorosa
Las investigaciones realizadas demuestran que la
pregabalina es eficaz para el manejo del dolor en
la NPD y su acción es rápida y sostenida.
Otros antidepresivos como la carbamazepina, ga-
bapentina, lamotrigina, valproato de sodio y topi-
ramato pueden presentar efectos adversos.
Asimismo, se debe evaluar si los opioides y opiá-
ceos son adecuados para el paciente con NPD. En
las investigaciones realizadas, se registró un ele-
vado número de efectos adversos e interacción
con otros agentes, por lo tanto su uso es poco
recomendable.
Por último, se debe poner énfasis en que la elec-
ción del tratamiento adecuado para los pacien-
tes con neuropatía periférica diabética dolorosa
debe estar determinada por una serie de facto-
res, entre los que se debe priorizar la eficacia y el
perfil de seguridad del agente. Se debe conside-
rar además el estilo de vida del paciente y otros
posibles tratamientos que el paciente esté llevan-
do a cabo en ese momento.
11
Conclusiones
§ Optimizar el manejo del dolor en la NPD
puede aliviar la carga que representan las
complicaciones que acarrea la diabetes y,
de este modo, se podrá mejorar la calidad
de vida del paciente diabético en forma
global.
§ La elección del tratamiento adecuado para
los pacientes con neuropatía periférica dia-
bética dolorosa debe estar determinada
por la eficacia y el perfil de seguridad del
agente.
§ La pregabalina (Lyrica®) es el único antiepi-
léptico aprobado por la FDA para la NPD do-
lorosa.
§ Las investigaciones realizadas en estudios
apropiados y bien controlados demuestran
que la acción de la pregabalina en la neuro-
patía periférica diabética dolorosa es rápida
y sostenida.
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En el contexto de las

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American Diabetes Association

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Symposia ha sido elaborada por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. a partir
de las ponencias presentadas en:

65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association

11 de Junio de 2005
Priorizar el dolor: modificación de los paradigmas en el tratamiento de la neuropatía
periférica diabética dolorosa

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