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ANALISIS

Se trata de una mujer adulta joven con un cuadro clnico de 5 aos de


evolucin que ha presentado sntomas depresivos acompaados de sntomas
catatnicos de carcter recurrente, llevndola a perder su nivel de
funcionalidad requiriendo hospitalizacin en cada uno de los episodios, por lo
cual consideramos ha reunido criterios de un trastorno depresivo mayor
recurrente, sin embargo, teniendo en cuenta que despus del primer episodio
fue tratada con un antidepresivo mostrando mejora inicialmente pero
posteriormente hay recurrencia a pesar del tratamiento, la presencia de
sntomas psicticos que han acompaado algunos episodios depresivos, la
severidad del cuadro! tomando en cuenta la perdida de la funcionalidad y
apoyados por algunos autores que consideran que la catatonia como un
marcador de severidad y el antecedente de trastorno familiar en un familiar
con primer grado de consanguinidad nos cuestionamos si el "rastorno
#epresivo $ayor es %nipolar o puede corresponder a una #epresin del
espectro bipolar& 'l revisar la etiologa del sndrome catatnico, encontramos
que en el (5) de los casos subyace un trastorno psiquitrico, y la
psicopatologa ms frecuentemente encontraba *+,( de los pacientes-
corresponde a un trastorno bipolar& 'hora bien, si bien es cierto que no ha
presentado un episodio de hipomana ni de mana, en la prctica clnica se ha
cuestionado la utilidad de los criterios .estrechos/ del #S$ 01, ya que muchos
paciente que presentan cuadros depresivos recurrentes reciben un diagnostico
incorrecto de trastorno depresivo mayor unipolar, e2tendiendo los sntomas y
el sufrimiento al paciente y a su familia& Si tomamos en cuenta el concepto de
espectro bipolar descrito por '3is3al en 4566, la paciente concuerda con la
descripcin de depresiones recurrentes y antecedentes familiares de trastorno
bipolar, lo que correspondera a un "rastorno 7ipolar tipo 1 dentro de la
clasi8cacin propuesta por el autor, ya que un antecedente familiar que en
estos casos se convierte en un validador e2terno de bipolaridad e inclusive se
puede aseverar este diagnstico en ausencia de episodio discretos de
hipomana, ya que estos pacientes se pueden considerar .fenotpicamente
unipolares/ pero .genotpicamente bipolares/& 9n los :ltimos aos se ha
presentado la tendencia de separar de manera .ntida/ los trastornos
unipolares y bipolares, en estudios realizados bajo el concepto de '3is3al de
espectro bipolar se estima que la prevalencia aumentara de ; < 5 veces en
comparacin con la que se presenta actualmente bajo el concepto de trastorno
bipolar bajo los criterios #S$ 01 *con una prevalencia estimada del 4)-&
#escartamos el diagnostico de esquizofrenia puesto que no cumple el criterio
de temporalidad& 9l trastorno esquizoafectivo se descarta debido que no
cumple el criterio ' y adems la paciente recupera su capacidad funcional
durante los periodos intercrticos&
=onsiderando el cuadro clnico de la paciente decidimos iniciar manejo
hospitalario instaurando un tratamiento farmacolgico con una benzodiacepina
para el sndrome catatnico, el cual presenta una muy buena respuesta a este
tipo de medicamentos, especialmente al lorazepam, donde la respuesta
teraputica oscila entre >? @A?) y por esto es considerado como la primera
lnea farmacolgica para este tipo de trastorno y que a su vez seria de gran
utilidad para tratar el insomnio en esta paciente& Se debe iniciar a una dosis
de 4 a + mg al da e ir titulndola de acuerdo al control de los sntomas,
subiendo la dosis ( mg cada + a ( das hasta una dosis m2ima de (? mg,da&
Se estima que la remisin total de los sntomas bajo este esquema usualmente
ocurre en un periodo de tiempo entre ; a 4? das&
Bor el riesgo que poseen los pacientes catatnicos de presentar complicaciones
secundarias a su cuadro dados por la inanicin, la postracin y la
deshidratacin, se deben vigilar y evitar la aparicin de sntomas que indiquen
el agravamiento de su condicin, por tal motivo consideramos que se debe
realizar una medicin estricta de signos vitales, realizar curva trmica, solicitar
=C, 7%D, creatinina, mantener un adecuado balance hdrico a travs de la
administracin de lquidos endovenosos y adems por el riesgo de trombosis
venosa profunda decidimos iniciar pro8la2is con heparinas de bajo peso
molecular como la eno2aparina a una dosis de ;? mg,da subcutnea e evitar
la postracin durante largos periodos de tiempo&
'dicionalmente basados en el diagnstico de trastorno afectivo bipolar es
necesario iniciar un modulador de nimo para lograr remisin de los sntomas
afectivos, que por las caractersticas depresivas del cuadro de la paciente
debera considerarse como tratamiento de eleccin el carbonato de litio o la
lamotrigina& #ecidimos iniciar carbonato de litio ya que es considerada como la
primera lnea teraputica en estos casos y la dosis establecida es de 5??
mg,da e ir titulando la dosis en base a los niveles sricos de litio que deben
estar entre ?,A@4,+ m9q,E& Do obstante teniendo en cuenta que la paciente no
es adherente al tratamiento y un factor importante de las recurrencias ha sido
la suspensin del tratamiento, consideramos que se debe realizar un
seguimiento estricto de la paciente para evaluar el cumplimiento de la
teraputica establecida ya que si esta no se llegase a cumplir esta :ltima como
en los anteriores episodios, se debe considerar el uso de un antipsictico de
segunda generacin de depsito ms espec8camente la Fisperidona haciendo
uso de su efecto como modulador del nimo ,ya que a pesar de no ser la
primera lnea en los episodios de depresin bipolar, no e2isten frmacos
indicados como primera lnea farmacolgica para este tipo de trastorno que
vengan en presentacin de depsito &=omplementario al manejo farmacolgico
se deben solicitar paraclnicos antes de iniciar el litio tales como "SG, "; libre y
9CH, para evitar complicaciones derivadas del uso de este frmaco&
=onsiderando que el principal obstculo teraputico es la falta de adherencia
al tratamiento secundaria a la falta de introspeccin en la paciente decidimos
implementar estrategias de psicoeducacin donde se utilicen estrategias para
que el paciente acepte su patologa, a comprender los aspectos bsicos de su
enfermedad, los factores desencadenantes, el pronstico, el tratamiento, para
que de esta manera se cree consciencia de su enfermedad y facilite el proceso
de adherencia al tratamiento farmacolgico& 'dems en estos episodios de
depresin bipolar est indicada la terapia cognitivo@conductual e interpersonal
ya que disminuye la duracin de los sntomas y adems de tener efectividad en
la prevencin de recadas *recomendacin 'B' grado 00-& =onsideramos que por
los m:ltiples factores estresores causados por sus problemas con su familia
decidimos enviar a la paciente a terapia de familia para mejorar habilidades
de comunicacin y resolucin de problemas que lleven a un mayor apego
teraputico&
#entro del plan de manejo de la paciente se debe suspender el haloperidol
instaurado dentro del manejo del G%S debido a la distona aguda que presento
evidenciada en la parlisis observada durante al e2amen fsico& Bosteriormente
se debe usar biperideno intramuscular 5 mg para controlar el episodio agudo y
posteriormente se debe continuar via oral a una dosis +mg en la maana
durante apro2imadamente ; a 5 das, que es el tiempo estipulado en que el
organismo tarda en eliminar los niveles haloperidol en circulacin sangunea&
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Eje I:
"rastorno 7ipolar no especi8cado&
#istona aguda inducida por neurolpticos
Eje II: No rene criterios de un trastorno de personalidad
9n los datos obtenidos en la realizacin de la historia clnica no se encontraron
evidencias que indiquen un trastorno de la personalidad seg:n las
especi8caciones mostradas en el #S$ 01&
Eje III: Do hay patologa mdica asociada a los diagnsticos del eje
Eje I!: Eos problemas psicosociales vistos en la paciente sonI
#i8cultades en la crianza, debida a ausencia de la madre en algunos
periodos de tiempo&
=ambios de cuidadores por tiempo prolongado&
D:cleo familiar disfuncional&
Separacin del cnyuge e hijos&
'ctualmente problemas socioeconmicos *lugar de residencia
estresante, desempleo y falta de recursos econmicos-&
Eje !: +?@44, debido a que la paciente presenta riesgo de lesionarse a s
misma, secundario a las alteraciones del comportamiento y restriccin de
alimentos e incapacidad para interactuar con el medio y mutismo&
T"ATAMIENTO:
# Gospitalizar
$ SSD ?&5) (? cc,3g,da&
% =arbonato de Eitio tabletas (?? mg, iniciar con + tabletas *>?? mg,da- e ir
subiendo (?? mg por semana hasta completar 5?? mg, control de litemia 5
das despus de alcanzada esta dosis, ajustar para niveles de Eitemia en
sangre de ?&A < 4&+ meq,l&
& Eorazepam tabletas + mg, iniciar con 4 tableta al da& Si no hay mejora de
los sntomas subir ( mg cada + a ( das, hasta una dosis m2ima de (?
mg,da&
' 7iperideno 5mg 0$ ahora, luego continuar a + mg 1J tomar una tableta en
la maana durante ; das&
( 9no2aparina ;? mg,da subcutneo cada +; horas
) =urva trmica y control de signos vitales cada ; horas&
* SSI,, 9CH, "SG, "; libre, =C, 7%D, creatinina&
+ BsicoeduacinI 9s uno de los pilares del tratamiento no farmacolgico del
trastorno bipolar& Ea psicoeducacin facilita que el paciente acepte su
patologa al comprender los aspectos bsicos de su enfermedad, factores
desencadenantes, pronstico y tratamiento, fomentando la adherencia al
tratamiento farmacolgico, la prevencin de las recadas e identi8cacin
precoz de los signos de alarma& ' travs de la psicoeducacin se consiguen
cambios cognitivos y conductuales en el paciente, y tambin entre los
familiares de los mismos, que van ms all de que dispongan de una mayor
informacin& Se ha visto que los pacientes a quienes se les ha realizado
educacin respecto al litio generan actitudes favorables hacia este y
mejoran la adherencia a la medicacin& #e modo que se ha convertido en
una herramienta pro8lctica en la prevencin de recadas a 5 aos de
seguimiento y adems no pierde la e8cacia en el tiempo en comparacin
con otras psicoterapias& *Fecomendacin '-
#, 0ntervencin familiar, la terapia dirigida a la familia, como complemento
del tratamiento farmacolgico, donde se incluya el entrenamiento de
habilidades de comunicacin y resolucin de problemas, contribuye a
mejorar el curso de la enfermedad y mantiene la e8cacia a dos aos de
seguimiento& *Fecomendacin 7-
## "erapia cognitivo@conductual en pacientes en tratamiento farmacolgico
contribuye a reduccin del tiempo de la presentacin de sintomatologa
depresiva, puede prevenir la aparicin de recadas, sin embargo la e8cacia
se reduce a lo largo del tiempo& *Fecomendacin 7-
#$ "erapia interpersonal y de ritmo social, se fundamenta en tcnicas
conductuales que ayudan al paciente a regularizar sus rutinas diarias,
disminuir sus problemas interpersonales y cumplir con el tratamiento
psicofarmacolgico& Se podra considerar esta intervencin, puesto que
ayuda a incrementar el tiempo transcurrido hasta nuevos episodios
afectivos& *Fecomendacin 7-