Eventos Adversos (OMS)

La aplicacin Eventos Adversos (OMS) es una solucin completa para la gestin de

seguridad del paciente en tiempo real, mediante la utilizacin de la taxonoma de la OMS, la
Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente (ICPS - OMS): "el ICPS est
diseado a partir de la convergencia de las percepciones internacionales de los principales
elementos relacionados con la seguridad del paciente y para facilitar la descripcin,
comparacin, medicin, monitoreo, anlisis e interpretacin de informacin para mejorar la
atencin al paciente."

Definicin del problema
La notificacin de eventos adversos no siempre esta sujeto a un proceso estructurado, es
eficiente o cuenta con un soporte digital. Como resultado de lo anterior, la normalizacin,
formato, comunicacin, retroalimentacin, anlisis, aprendizaje, atencin y difusin de
lecciones aprendidas, no siempre ser ptimo en las organizaciones sanitarias. Muchas
organizaciones todava tienen un proceso basado en papel para la notificacin y anlisis de
incidentes. Este proceso consume mucho tiempo y no da una visin en tiempo real en la
situacin actual. Otras organizaciones, que ya registran de forma digital, carecen de las
herramientas integradas para el anlisis profundo de los acontecimientos o las herramientas
de mejora de la calidad. Al utilizar la aplicacin Eventos Adversos (OMS) ser capaz de
identificar, clasificar, analizar y mejorar de la manera ms estructurada y eficiente bajo criterios
de eficiencia de costes.

Desarrollo de la solucin
Fase 1 - Deteccin y notificacin de un incidente
Todo el personal dentro de su organizacin podr notificar un incidente o un evento adverso a
travs del formulario online. En funcin de la probabilidad, impacto y otros criterios el personal
clave ser notificado para realizar las acciones correspondientes. Qienes reportan tambin
sern notificados sobre el estado de su notificacin, lo que contribuir al fortalecimiento de una
cultura de notificacin.

Fase 2 - Anlisis
El anlisis de los casos notificados es un paso clave en el proceso. Con el fin de identificar los
riesgos y las causas subyacentes (raz), una serie de mtodos de anlisis estn disponibles en
la aplicacin.

Cualquier tarea puede ser creada, asignada y monitoreada con fines de seguimiento. Las
notificaciones y avisos sern enviados por correo electrnico.

Fase 3 - Mejorar y comunicar
Despus de haber analizado el caso, acciones correctivas y preventivas, planes de accin,
etc. se pueden definir, implementar y controlar mediante el uso de la aplicacin estndar
TPSC Improve. Incluso, usted puede medir los resultados de sus esfuerzos mediante la
configuracin de indicadores de control.

Solucin
Mediante la implementacin de la aplicacin Eventos Adversos (OMS), su organizacin ser
capaz de fortalecer el papel de la gestin de la seguridad del paciente segn lo indicado por la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS: mejorar la seguridad del paciente
aprendiendo de los fracasos del sistema de salud.

Soporte para el Eventos Adversos (OMS) app

Soporte general
El despliegue inicial, configuracin y capacitacin puede ser in situ o a remoto a travs de
seminarios en lnea.

Soporte a la implementacin
La implementacin inicial, configuracin y capacitacin puede ser proporcionada in situ o a
travs de seminarios. Es posible obtener un contrato de apoyo para esta aplicacin.







La Comisin Permanente de Enfermera
Es un rgano colegiado asesor de la Secretara de Salud, que tiene por objeto
conducir y analizar las actividades que se emprenden en materia de enfermera, a
fin de contribuir al mejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios de
atencin a la salud, a su adecuada formacin y al desarrollo y superacin del
personal de enfermera.

MISIN
La Comisin Permanente de Enfermera es un organo colegiado asesor de la
Secretara de Salud, que tiene por objeto conducir y analizar las actividades que
se emprenden en materia de enfermera, a fin de contribuir al mejoramiento de la
calidad y eficiencia de los servicios de atencion a la salud, a su adecuada
formacion y al desarrollo y superacin del personal de enfermera.
VISIN
La CPE ser la instancia que incidir positivamente en el nivel de salud de la
poblacin, a travs de propiciar la excelencia en la prestacin de los servicios de
enfermera basados stos en los principios de equidad, accesibilidad, cobertura y
sostenibilidad de la atencin y en la calidad de la formacin de sus profesionales.











Evento centinela
Definicion
Dao ocasionado por una intervencin mdica. Hallazgo que involucra la
presencia de la muerte inesperada, herida fsica o psicolgica grave, o el riesgo
potencial de que esto ocurra. La Joint Commission on Accreditation of Health
care Organization ( JCAHO ) define Evento Centinela como un incidente o
suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o
psicolgicas, o el riesgo de stas.
Seguridad del paciente
Libre de dao accidental; asegurando el establecimiento de sistemas
operacionales y procesos que minimicen la aparicin de errores y maximicen
lainterseccin de ellos cuando estos ocurran.
Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad
de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a
lo largo de enfermedades y procedimientos. Agency for Health care Quality and
Research.
Surgimiento
Movimiento que surge a nivel internacional como una reflexin sobre el tipo de
atencin mdica que proporcionamos. Involucra a todos los actores dentro del
sistema de atencin mdica.
marzo de 2002, la Organizacin Mundial de la Salud en su 55Asamblea Mundial,
inform tasas altas de eventos adversos en diferentes pases, que oscilaron entre
3.2 y 16.6 %, corroborando el gran problema existente en el mbito mundial. Esta
resolucin se concret el 27 de octubre de 2004 con el establecimiento de la
Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes. Esta resolucin define cinco
dominios de accin: servicios limpios con servicios seguros para los pacientes,
taxonoma de la seguridad del paciente, investigando, informando y aprendiendo,
las cuales tienen como finalidad el aprovechamiento de las lecciones aprendidas.

Prevencin de eventos adversos
El informe del Institute of Medicine, establece que los sistemas de notificacin
constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su
recurrencia. Estos mismos sistemas pueden cumplir dos funciones: orientar y
garantizar la responsabilidad social, de tal forma, que el personal de salud rinda
cuentas sobre la seguridad de su prctica para que stos mismos proporcionen
informacin til sobre la mejora de la seguridad.
Reportar los eventos adversos, llevan a una permanente notificacin de los
resultados al equipo de salud, de esta manera, se efecta el correcto anlisis de
los eslabones involucrados en el sistema, identificando los puntos susceptibles de
modificar, adems de la realimentacin adecuada (feedback).Los cambios de
prctica y polticas necesarias sern efectuados y asumidos en propiedad por
todo el personal de salud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamental para
el xito en la reduccin de errores durante la prctica profesional.
Sistemas de reporte
Anlisis de registros de informacin: Se refiere al anlisis de datos de registros
preexistentes como por ejemplo historias clnicas, registros de reacciones
adversas a drogas, registros de infecciones nosocomiales, registro de
complicaciones no relacionadas con la enfermedad, registros de fallas de
equipamiento, etc. Los mismos pueden ser realizados a diferentes niveles siendo
los ms habituales los registros a nivel servicio o unidad de atencin.
Encuestas y entrevistas: Las entrevistas confidenciales y encuestas resultan un
mtodo simple y con poca demora que se usa desde hace aos tanto en la
medicina como fuera de ella. En general permiten generar hiptesis en relacin
con factores de riesgo y evaluar los resultados de una intervencin en salud.
Sistemas computarizados de informacin: Algunos de estos sistemas son de
prescripcin computarizada y con alarmas, otros para distribucin de dosificacin
nica, o dispensadores de medicamentos. Permiten detectar errores en la
prescripcin y un registro de historia clnica ms legible y completo segn
requieren algunos organismos acreditadores.
Anlisis de Causa Raz (ACR): Una Causa Raz es el motivo fundamental de una
falla o de una situacin donde ha ocurrido un desempeo que no cumpli los
requisitos esperados. Uno de los objetivos fundamentales del ACR es explicar por
qu ocurren variaciones en el desempeo de los distintos profesionales,
especialmente cuando estas variaciones producen resultados adversos
inexplicados o indeseados, como por ejemplo, un Evento Centinela.

Cuasifalla

Cuasi fallas, que son aquellas que pudieron ser errores y fueron
abortados en algn momento.
Una cuasi falla es un evento que est cerca de ocurrir pero se evita.
Las cuasi fallas ocurren entre 7 a 100 veces ms frecuentemente
que los errores, y cuyas causas suelen ser del mismo origen que
los eventos centinela. Las cuasi fallas nos permiten conocer las
fortalezas y debilidades del sistema, constituyen modos de
rescate o de barreras contra el riesgoy es posible hablar
abiertamente de ellas porque no hay unriesgo de consecuencias
legales.