SISTEMATIZAO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM - SAE

A Sistematizao da assistncia de Enfermagem (SAE), uma atividade privativa do

enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, j que tcnicos e
auxiliares desempenham suas funes a partir da prescrio do enfermeiro. A SAE a
organizao e execuo do processo de Enfermagem, com viso holstica e composta por
etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exerccio Profissional). a
essncia da prtica da Enfermagem, instrumento e metodologia da profisso, e como tal ajuda
o enfermeiro a tomar decises, prever e avaliar conseqncias. Vislumbra o aperfeioamento
da capacidade de solucionar problemas, tomar decises e maximizar oportunidades e recursos
formando hbitos de pensamento. A SAE foi desenvolvida como mtodo especfico para
aplicao da abordagem cientifica ou da soluo de problemas na prtica e para a sua
aplicao enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias
apropriados das cincias da Sade, includas a a prpria Enfermagem, as cincias fsicas,
biolgicas, comportamentais e humanas, alm de desenvolver uma viso holstica do ser
humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de deciso,
julgamentos, relacionamentos interpessoais e aes.
A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) constitudo de 5 etapas: Histrico de
Enfermagem - HE, Diagnstico de Enfermagem DE, Planejamento de Enfermagem PE,
Implementao de Enfermagem - IE e Avaliao de Enfermagem ou Evoluo de
Enfermagem - EE.
1 etapa - Histrico De Enfermagem - HE
Comeou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem
da USP, com o ttulo de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema com a anamnese
mdica. Em 1967 em reunio do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem,
como, o que era feito, era a histria da enfermagem do paciente, surgiu o nome Histrico de
Enfermagem.
Constitudo por entrevista e exame fsico. A entrevista investiga a situao de sade do cliente
ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passveis de serem abordados nas
intervenes de Enfermagem. O exame fsico consiste nos 4 mtodos propeduticos:
INSPEO, PALPAO, PERCUSSO e AUSCULTA, a chave para a realizao de um
exame fsico eficiente um slido conhecimento terico e habilidades tcnicas apropriadas.
As diretrizes para elaborao do Histrico de Enfermagem so:
usar pronturio para dados de identificao, motivo, condies de chegada e atendimento,
entre outros, a fim de no se repetir a investigao;
privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admisso ou nas 24 ou 48 horas seguintes;
centrado nas alteraes e condies de risco;
assinado e leva o nmero do COREN;
deve vir com a guia instrucional e faz parte do pronturio;
feito com a autorizao do cliente
Partes de um histrico
a.Identificao:
- nome por extenso;
- enfermaria, leito;
- registro;
- sexo e idade;
- estado civil;
- filhos e respectivas idades;
- procedncia;
- nacionalidade;
- ocupao com detalhes;
- grau de instruo;
- religio (praticante ou no);
- data de admisso;
- que via foi admitido (ambulatrio ou PS)
b.Hbitos:
- Meio ambiente: condies de moradia, gua, esgoto, lixo, luz;
- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);
- Eliminaes: hbitos intestinais e urinrios, tabus, menstruao;
- Alimentao;
- Sono e repouso;
- Exerccios e habilidades fsicas;
- Recreao;
- Manuteno da sade exame mdico peridico.
c.Exame Fsico:
- Condies gerais: vesturios, condies mental, expresso facial, locomoo, peso altura,
fumo, etilismo;
- Sinais vitais: freqncia e caractersticas (Pulso, respirao, presso arterial e temperatura);
- Queixa do paciente;
- problemas identificados.
d.Problemas de sade:
- o que o paciente acha da sua doena;
- que doenas j teve e suas experincias com hospitais;
- mtodos ou preocupaes: do hospital, da cirurgia, etc;
- fase da doena: grave, crnica, etc;
- resultados dos exames.
2 etapa Diagnstico de Enfermagem DE
Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de sade do cliente
atravs da identificao e avaliao de problemas de sade reais ou potenciais que so
passveis da resoluo por meio das atividade de Enfermagem.
Conceito: a identificao das necessidades bsicas do ser humano que precisa de
atendimento e a determinao pelo enfermeiro do grau de dependncia deste atendimento em
natureza e extenso.
O grau de dependncia pode ser total ou parcial.
Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este no tem condies de fazer por si,
seja qual for a causa.
Parcial: a assistncia de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientao,
superviso e encaminhamento.
O julgamento clinico o processo cognitivo caracterizado por diversas decises para definir o
melhor diagnstico, a melhor interveno e os efeitos desta interveno, estabelecendo o
diagnstico e o seu raciocnio. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competncias
cognitivas, tcnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocnio clinico.
O diagnstico de Enfermagem ao privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o
enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotao dos diagnsticos de
Enfermagem e colocar nmero do COREN sob o qual est inscrito.
3 etapa Planejamento de Enfermagem PE
So as intervenes de Enfermagem. a determinao global da assistncia de Enfermagem
que o cliente deve receber diante do Diagnstico de enfermagem estabelecido, o resultado
da anlise do Diagnstico, examinando as alteraes, necessidades afetadas e o grau de
dependncia.Observao:
F (fazer)
A (ajudar)
O (orientar)
S (supervisionar)
E (encaminhar)
As intervenes planejadas devem ser destinadas a alcanar os resultados esperados e a
prevenir, resolver ou controlar as alteraes encontradas durante o Diagnstico.
4 etapa - Implementao de Enfermagem - IE
a concretizao do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena
a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento das
necessidades bsicas especficas do ser humano. O momento da realizao pode ser:
admissional, complementar diria e d alta. Seu efeito pode ser de conduta ou de ao. A
conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientao, termoterapia, higiene, etc.)
A ao da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV, administrao de medicamentos, diurese,
caractersticas de SS e sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser independente, quando a
deciso o enfermeiro (higiene, repouso, curativo, orientao, controle de SSVV, etc.);
dependente, quando vinculada a deciso de outros profissionais (medicamentos, exames,
cirurgia, etc).
As diretrizes so:
1. Dirigidas pelos Diagnsticos e outros problemas de Enfermagem (prescrio mdica, exames,
cirurgia,etc);
2. Verbo no infinitivo e de ao ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, nistrar, esclarecer,
controlar, avaliar,explicar, informar, lubrificar, acompanhar, etc...);
3. Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?;
4. Seguir padres mnimos de enfermagem (PME) e/ou especficos;
5. Atividade genrica (sem marcas de produtos);
6. Atividade com idia nica;
7. Numerada de acordo com o diagnstico correspondente;
8. Atividade privativa do enfermeiro;
9. Letra legvel sem rasuras;
10. Validade do horrio de acordo com o perodo;
11. Diviso dos trabalhos por perodo;
12. Checagem com rubrica;
13. Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.
5 etapa Avaliao Evoluo de Enfermagem (EE)
o relato aprazado das mudanas sucessivas que ocorrem co cliente enquanto est sob a
assistncia profissional. Anotar inicialmente a avaliao do global do plano de cuidado(PE).
Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenes (IE) foram efetivas e se so
necessrias modificaes. Pode ser conceituada ainda como a anlise das respostas do cliente
frente aos cuidados de enfermagem prescritos em funo dos resultados obtidos no prazo
determinado.So usados indicadores- qualificadores de avaliao:
1. Ausente Presente
2. Melhorado Piorado
3. Mantido Resolvido
4. Os tipos so: diria, complementar e de alta
As diretrizes so:
1. Condio bsica para evoluo, EF e entrevista do dia, evoluo, prescrio e anotao de
Enfermagem, resultados de exames, prescrio mdica;
2. Os DE so avaliados em funo de indicadores com justificativas baseadas na orientao
anterior;
3. Deve ser precedida de horrio;
4. atividade privativa do enfermeiro;
5. Deve conter nome e COREN no carimbo.
Prognstico de Enfermagem
O prognstico indicar as condies que o cliente atingiu na alta mdica. Ele chegou a total
independncia ou esta dependente.
Anotaes de Enfermagem
o registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo aps
sua execuo e/ou registro das intercorrncias.
Diretrizes para as anotaes de Enfermagem:
1. Os padres mnimos de Enfermagem- PME, os cuidados especficos e as intercorrncias so
bsicos para a elaborao das anotaes;
2. As anotaes so subsdios para todas as etapas da SAE;
3. Deve responder as prescries de Enfermagem- PE;
4. competncia de enfermeiros, tcnicos e auxiliares que executam cuidados;
5. Deve conter horrio antes do registro;
6. Deve ser clara e concisa;
7. Deve ter nome, funo e nmero do COREN.
Dica para controle do processo:
1. Cuidado prescrito
2. Cuidado realizado
3. Cuidado checado
4. Cuidado anotado
5. Cuidado assinado
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MURTA, Genilda Ferreira. Saberes e Prticas: Guia para Ensino e Aprendizado de
Enfermagem. 3 ed. vol 3. So Caetano do Sul : Difuso Editora, 2007.p.253-266.