CASO CLINICO DESARROLLO -MIASTENIA GRAVIS

1. PREVALENCIA DE MIASTENIA GRAVIS EN EL PER Y EN SUDAMRICA

La descripcin de la miastenia grave (MG) data de 1672 como una enfermedad crnica
caracterizada por debilidad fluctuante agravada por el ejercicio. Antes de la
introduccin de los compuestos anticolinestersicos en 1934, la MG era considerada
una enfermedad mortal a breve plazo. Hasta esa fecha, la prevalencia de la
enfermedad era de 1 en 200.000 personas, pero al mejorar el diagnstico con el
empleo de dichos compuestos la incidencia se redujo a 1 en 20.000 personas y la
mortalidad baj del 70% al 30% en 1955. Con el empleo de sulfonamidas y de la
timectoma y ms recientemente con los tratamientos de azatioprina, plasmafresis e
inmunoglobulina, la mortalidad se redujo al 6% (Argentina).
Por el ao 2003 se deca que la prevalencia de la Miastenia Gravis era de 1 en 20.000
en la poblacin en general (Estados Unidos). Adems, si bien se vean afectados todos
los grupos etreos, la enfermedad predomina en las mujeres entre 20 y 40 aos.
La enfermedad no presenta predileccin racial, geogrfica, ni de edad, aunque es raro
que ocurra en la primera dcada o despus de los 70 aos. El ndice es de 2-5 al ao
por milln y la frecuencia de 14-64 por milln (Cuba). La relacin de mujeres con
respecto a varones es de 6:4; se observan picos de incidencia en el sexo femenino en
el tercer decenio de la vida y en el sexo masculino en el sexto o sptimo.
En el Per, en un estudio realizado en el Servicio de Neurologa del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati, en el ao 2000, se trabaj con 66 pacientes con el diagnstico de
miastenia gravis generalizada y se evidenci una mayor incidencia de dicha
enfermedad en el grupo etario entre 40 y 49 aos con un 25,6% del total.

2. MECANISMO DE ACCION DE UN ANTICOLINESTERASICO
El empleo de los agentes anticolinestersicos da lugar a una mejora de los sntomas en la
mayora de los pacientes. Producen un marcado beneficio en aquellos con sntomas leves,
corrigiendo completamente la debilidad muscular en estos casos o amortiguando la de los
casos moderadamente intensos.
Todos ellos actan inhibiendo la hidrlisis de la acetilcolina al competir con sta frente al
ataque de la acetilcolinesterasa, enzima encargada del metabolismo e inactivacin de la
acetilcolina. De esta manera se consigue un incremento en la persistencia de la
acetilcolina endgena que ejercer sus efectos activadores sobre los receptores
nicotnicos y muscarnicos con sus acciones tpicas (bradicardia, vasodilatacin, aumento
del peristaltismo, broncoconstriccin, miosis, etc).
Las remisiones espontneas de la enfermedad en pacientes nicamente tratados con
frmacos anticolinestersicos no son frecuentes en torno al 20% y, por ello, es muy
comn el empleo de terapias combinadas. A pesar de que el espectro de efectos adversos
de este tipo de medicamentos no es pequeo, el principal problema derivado de su uso es
la dificultad de encontrar el punto de equilibrio adecuado entre el bloqueo miastnico
por falta de estmulo colinrgico y el bloqueo colinrgico, resultante de una actividad
excesiva sobre la placa motora debido al empleo de dosis excesivas de frmacos
anticolinestersicos. En este ltimo caso, la administracin continuada de este tipo de
frmacos podra llegar a provocar una parlisis respiratoria, en lo que se conoce como una
crisis colinrgica, que podra requerir la utilizacin de ventilacin asistida y agentes
anticolinrgicos, como la atropia, o incluso plasmafresis.
Afortunadamente, los sntomas caractersticos de las crisis colinrgicas pueden ser
fcilmente detectados por el propio paciente, permitindole la adopcin de medidas
correctivas y el ingreso hospitalario por propia decisin. Los sntomas ms caractersticos
son temblores y contracturas musculares repetidas, sudoracin y salivacin profusas, y
miosis (contraccin de las pupilas).
Por el contrario, si la dosificacin de agentes anticolinestersicos es inferior a la necesaria,
o si la propia enfermedad sufre un proceso de agravamiento, se puede llegar a producir
una crisis miastnica, en la cual tambin el paciente es incapaz de mantener el flujo
respiratorio por medios propios y requiere ventilacin asistida. Estas crisis pueden
aparecer tambin tras la realizacin de ejercicio fsico intenso o durante el curso de
procesos infecciosos agudos, sin olvidar asimismo la posible coparticipacin de frmacos
contraindicados en miastenia. Se suele recurrir a la plasmafresis, retirndose el
tratamiento anticolinestersico que estuviese recibiendo el paciente, que solo ser
reintroducido una vez que la crisis miastnica haya sido superada.

Los frmacos anticolenesterasicos mas utilizados son: piridostigmina, neostigmina y
edrofonio.
En este caso se esta realizando una prueba de respuesta teraputica con piridostigmina
oral (MESTINON) con el resultado de mejora clnica muy significativa.
La piridostigmina (mestinon) es el frmaco de eleccin para empezar un tratamiento
anticolinesterasico. Administrada oralmente, su efecto se inicia a la hora y media y su
accin dura de 3 a 4 horas. Algunos pacientes mejoran con solo 30 mg/4 h de la sustancia,
pero la mayora necesita una dosis mas elvada.
3. EXPLIQUE EL MECANISMO DE ACCIN TERAPUTICA DE UNA PLASMAFRESIS
Plasmafresis:
Recibe este nombre la separacin del plasma srico por filtracin o centrifugacin y su
sustitucin por albmina. Con este mtodo se separan del plasma tanto los agentes
responsables directamente de la miastenia gravis como son los anticuerpos anti-receptor
de acetilcolina (ACRA), como otras sustancias implicadas en la historia natural de esta
enfermedad, como son el complemento y los complejos inmunes.
Su uso en la miastenia gravis se inici en 1976 y desde entonces se han publicado
numerosos trabajos sobre su utilizacin que ha terminado restringida a dos indicaciones
mximas: estabilizar a los pacientes en crisis miastnicas y como mecanismo de
preparacin de los pacientes para la timectomia evitando la utilizacin de agentes
inmunosupresores que conllevan un no despreciable riesgo de infecciones oportunistas y
un retraso en la cicatrizacin, en especial de la esternotoma, resultando en una
pseudoartrosis esternal. Indicaciones menos frecuentes son la miastenia gravis neonatal
con ttulos altos de anticuerpos, y la miastenia adquirida seronegativa.
El mecanismo de accin de la plasmafresis en la miastenia gravis se basa en la
disminucin de los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina circulantes mediante la
filtracin plasmtica. Y aunque los ttulos de anticuerpos no se relacionan
proporcionalmente con la gravedad de la enfermedad e incluso su mediacin tiene ms
relacin con el diagnstico que con el pronstico, si hay una mejora tanto clnica como
electrofisiolgica en los pacientes tratados con esta modalidad. A pesar de eso, tambin
se observa el llamado efecto rebote y la tolerancia, es decir, el paciente muestra un
descenso en la magnitud de su mejora tras varias sesiones de plasmafresis y adems
puede presentar los sntomas ms graves una vez que el efecto de la plasmafresis
caduca, que es en la mayora de los pacientes de unas pocas semanas e incluso das.
Tambin es importante remarcar que en pacientes seronegativos tambin puede ser til,
por lo que quiz la tcnica de deteccin de anticuerpos no es til en todos los casos o bien
es debido a la presencia de diferentes tipos de anticuerpos.
La pauta clsica consiste en cinco sesiones de intercambio de 3 a 4 litros en cada sesin
durante dos semanas. En algunos centros se asocia una nueva sesin al mes y en otros se
le asocia alguna otra terapia inmunosupresora coadyuvante.
Las complicaciones que puede presentar la plasmafresis son relacionadas con la va de
acceso, la infeccin del catter, hipotensin, tromboembolismo pulmonar, crisis
miastenica por filtracin de inhibidores de la colinesterasa circulante y endocarditis. La
mortalidad asociada con esta tcnica es del 0,2% y casi siempre es relacionada con la
enfermedad de base. Adems es un procedimiento costoso.
4. MECANISMO DE ACCIN TERAPUTICA DE UNA TIMECTOMA



Se han propuesto varias teoras con relacin al mecanismo de accin de la timectoma:

a) SUPRESIN DE UN ESTMULO ANTIGNICO
Sostiene que elimina la fuente antignica ya que las clulas epiteliales en el timo normal
muestran semejanzas histolgicas con las miocitos embrionarios por lo que se les ha
llamado clulas mioides, pudiendo diferenciarse en clulas de msculos estriado
identificndose en sus receptores la acetilcolina.
b) SUPRESIN DE UN RESERVORIO DE LINFOCITOS B PRODUCTORES DE
ANTICUERPOS
Relaciona la proximidad de las clulas con linfocitos vecinos que serian estimulados
anormalmente con los receptores de acetilcolina.
c) CORRECCIN DE UN TRASTORNO DE LA INMUNORREGULACIN
Se ha sealado que el timo libera una hormona propia que contribuye a la produccin de
la enfermedad.

La timectoma trastorcica con exploracin del mediastino anterior constituye en la
actualidad el eje central del tratamiento, su uso se sustenta en la eliminacin del principal
mecanismo inmunolgico anmalo inductor de la enfermedad.
Para algunos autores est indicada en todos los pacientes desde la pubertad hasta los 60
aos y debe realizarse lo ms precozmente posible (con preferencia en los dos primeros
aos), aunque existen diversos criterios con respecto a la edad ptima para el
procedimiento, entre otros la escasa experiencia en el tema, aunque se considera que el
criterio debe ser individualizado.
La respuesta beneficiosa vara tanto en el tiempo (aparece entre el primero y el quinto
ao posterior a su realizacin) como en el grado, esto depender de la severidad clnica
(mejor pronstico cuanto mejor sea la situacin clnica), la duracin de la enfermedad
(mejor pronstico si es precoz), de la edad y el sexo (mejor respuesta en mujeres jvenes)
y la histologa del timo (en los casos de timoma la respuesta suele ser ms pobre). Antes
de la timectoma el enfermo debe estar lo ms compensado posible y, de ser factible,
asintomtico.
Los anticolinestersicos, si se estaban utilizando, se suspendern en las 12-24h previas y
se reiniciarn a las 24-48h despus (para evitar los efectos muscarnicos secundarios e
impedir una potenciacin colinrgica); despus se disminuir la dosis de manera
controlada a la mnima necesaria para mantener al paciente sin sntomas. Este
procedimiento es el que conduce a un mayor nmero de mejoras y remisiones de la
enfermedad; se sealan entre sus ventajas:

1. Puede producir mejora significativa durante largo tiempo en la mayora de los
pacientes
2. No tiene efectos adversos crnicos conocidos
3. Es til para extraer timomas

Y entre sus desventajas podemos mencionar:

1. Morbilidad y mortalidad operatoria
2. Frecuentes recadas antes de la mejora
3. La remisin total es rara

En la actualidad es indiscutible que, una vez realizado el diagnstico de miastenia gravis, la
precocidad de la ciruga influye en su evolucin posterior. Los autores coinciden en que
dentro del protocolo peri operatorio de la timectoma se incluye la supresin de drogas
anticolinestersicas y el tratamiento con plasmaferesis (5 sesiones de recambio de 2 litros
de plasma) o con inmunoglobulina G endovenosa a 400 mg/kg/da por 5 das, con el
objetivo de que el paciente llegue mejor preparado a la intervencin quirrgica y evitar la
temida crisis miastnica del postoperatorio.




5. PORQUE LA PTOSIS PALPEBRAL ES EL SIGNO MS FRECUENTE
La miastenia gravis es un trastorno autoinmunitario de la transmisin neuromuscular.Los
anticuerpos impiden la unin de la acetilcolina y la activacin del receptor. Adems, los
anticuerpos entrecruzan pares de molculas del receptor y esto incrementa la
internalizacin y la degradacin de este .El anticuerpo unido tambin activa la destruccin
de la rergion postsinaptica mediad por complemento y esto resulta en la alteracin de la
placa terminal.
Debido a que la Ach es el neurotransmisor de la unin neuromuscular , los msculos
esquelticos se debilitan. Dicha debilidad afecta los msculos craneales que inervan
parpados, oculares, orofarngeos y de las extremidades.
Los parpados son dos velos musculomembranoso situados delantes del bulbo
ocular.Entres su funciones tenemos :1)mantener la integridad de la superficie corneal
2)Mantener la posicin del globo ocular y 3)proteccin ante las partculas de aire
El parpadeo es el cierre y la apertura rpida de los prpados. Es una funcin esencial del
ojo que ayuda a difundir a travs de las lgrimas y eliminar los irritantes de la superficie de
la crnea y la conjuntiva. La velocidad del parpadeo puede verse afectada por elementos
como la fatiga, lesiones en los ojos, los medicamentos y la enfermedad.
El prpado cado o ptosis palpebral es un descenso del prpado superior que ocluye el
globo ocular en proporcin variable. El paciente no puede abrir el o los ojos normalmente,
pudiendo llegar a dificultar la visin si el prpado cubre la pupila.
El Msculo Elevador del prpado superior se encuentra bajo la piel del prpado y es el
principal encargado de abrir el ojo traccionando del prpado superior hacia arriba.
Adems, bajo la conjuntiva existe un msculo elevador secundario (Msculo de Mller)
que trabaja en conjuncin con el msculo elevador principal. Y finalmente, el Msculo
Frontal, que al elevar las cejas puede elevar tambin el prpado superior
secundariamente.
La ptosis palpebral es el principal es el signo ms frecuente pues los msculos palpebrales
son los que utilizamos a cada instante contrayndolos y relajndolos para hacer que los
parpados funcionen adecuadamente como una estructura protectora del ojo ante la luz y
los agentes externos.
7. EXPLIQUE LA CLASIFICACIN CLNICA DE MG TIPO I, IIA Y IIB.
La clasificiacin de la miastenia gravis en la actualidad es la propuesta por Osserman, la
cual se basa en la edad de inicio, la rapidez de instauracin de los sntomas, la gravedad y
el patrn de dstribucin de los grupos musculares afectados. Dicha clasificacin es la
siguiente:
1. Miastenia neonatal
a.1) Neonatal
a.2) Congenita
a.3) Juvenil
2. Miastenia del adulto

Miastenia neonatal
Comprende en un 12-15% de hijos de madres con miastenia gravis, quienes padecen los
sntomas de la enfermedad al nacer debido al traspaso de anticuerpos de la madre a
travs de la placenta.
Este grupo de nios pueden presentar hipotona, dificultad para respirar, deglutir y
succionar as como ptosis y llanto dbil desde el momento mismo de su nacimiento hasta
algunas horas despus y con una duracin aproximada de estos sntomas de 6 a 12
semanas. Sin embargo, aunque este grupo puede presentar insuficiencia respiratoria, su
observacin y tratamiento palia los sntomas que son tratados con dosis bajas de
anticolinestersicos.
Miastenia gravis Congnita
Se trata de una miastenia gravis neonatal persistente, donde el nio presenta tanto los
sntomas como la enfermedad. Lo interesante de este grupo es que la madre no tiene la
enfermedad y, por tanto, no hay forma de trasmitirla a su hijo como sucede en la
miastenia gravis neonatal caracterizada como entidad transitoria. Lamentablemente las
investigaciones an no han podido encontrar una historia familiar de miastenia gravis que
explique el surgimiento de la misma y los estudios genticos de la enfermedad an son
insuficientes para encontrar la causa de este tipo de miastenia gravis.

Miastenia gravis Juvenil
Se diferencia de las anteriores principalmente por su edad de presentacin. De ese modo,
mientras las dos miastenia gravis descritas previamente se manifiestan al momento de
nacer o en los meses posterior a ello, la miastenia gravis juvenil surge con la entrada del
nio/a a la pubertad y presenta las mismas caractersticas de las MG del adulto.
Otros elementos claves a tener en cuenta es que sta no suele estar vinculada a una
historia familiar de miastenia gravis y la proporcin entre sexos es clara: cada 6 mujeres
que tienen este tipo, un solo hombre la padece.
Por ltimo, Osserman define en esta primera clasificacin un tipo que es caracterstica del
Adulto. sta sigue presentando predominio de gnero femenino en personas menores
de 40 aos (3:1), no as en los mayores de 50 aos donde la proporcin entre ambos sexos
se equipara.
Otras peculiaridades de este tipo son la menor incidencia de timonas, pobre respuesta a la
timectona, mayor peligro de presentar crisis miastenicas y peor pronstico.
Posteriormente, el Dr. Osserman subclasificar la miastenia gravis del adulto (y, por ende,
la miastenia gravis juvenil) en 5 grupos segn su forma de presentacin clnica, pronstico
y frecuencia de aparicin en la poblacin.
Aproximadamente quince aos despus de esta segunda clasificacin el ltimo grupo
descrito por Osserman desapareci, pues en la actualidad es muy difcil encontrar
pacientes que tengan, como defina ese quinto grupo, atrofia muscular secundaria a la
enfermedad.
Grado Afeccin Pronstico % de prevalencia
I Ocular Bueno 5%
II a General Bueno 21%
II b General bulbar Regular 3%
III Agudo Respiratorio Malo 28%
IV Respiratorio Malo 3%


Asi tenemos que la clasificacin de Osserman actual de la miastenia gravis del adulto
subclasifica a esta en 4 grupos:
1. Grupo I : Miastenia gravis Ocular
Ya sea por la implicacin de uno o ambos ojos. En estos pacientes la fatigabilidad
suele manifestarse por brotes que comprometen los msculos elevadores de los
prpados y aquellos responsables del movimiento de los ojos, sin observarse
afectacin del reflejo fotomotor. As la miastenia gravis ocular se expresa con
dificultad para el cierre ocular, ptosis y/o diplopa, con distinto grado de
compromiso ocular y raramente simtrica.
Los estudios realizados desde entonces indican que aproximadamente un 75% de
estos pacientes evolucionan hacia la forma generalizada luego de 1 y 3 aos
despus del comienzo de los sntomas; mientras un 20% pasara posteriormente a
remisin y un 10% se mantiene siendo puramente ocular.
2. Grupo II-a: Miastenia gravis Generalizada ligera
Afectacin de la musculatura del tronco y las extremidades, sin compromiso de los
msculos respiratorios (y, por ende, con escasa presencia de crisis miastnicas) y
que puede presentar implicacin de los msculos oculares en algunos casos.
En este tipo se observa una evolucin clnica oscilante con presencia de brotes y
remisin parciales (incluso completas tras la timectoma en algunos pacientes), as
como buen pronstico, buena respuesta a la medicacin y a la timectoma.
3. Grupo II-b: Miastenia gravis Generalizada y bulbar o generalizada
moderada
En este grupo los pacientes presentan una afectacin principal de la musculatura
esqueltica y bulbar, en la que comprenden los msculos de la cara, labios, lengua,
paladar, maseteros y faringe. De esa manera, suele manifestarse en voz nasal,
disartria, disfagia, dificultad para la masticacin con regurgitacin nasal de los
alimentos e inclusive dificultad para rer y sonrer.
Debido al compromiso de los msculos asociados a la respiracin, este tipo
presenta adems mayor frecuencia de crisis miastenicas y neumona por
broncoaspiracin secundaria a la alteracin del grupo faringo-larngeo. Asimismo,
si bien tienen peor pronstico, presentan buena respuesta a la medicacin y a la
timectoma.
4. Grupo III: Miastenia gravis Aguda respiratoria
Corresponde a manifestaciones miastnicas con compromiso bulbar y esqueltico
severos, las cuales tendran un comienzo relativamente rpido e instauracin
completa luego de 1 a 6 meses de iniciados los sntomas. Estas circunstancias
suelen conllevar incidencia de crisis miastnica y mltiples riesgos en la sala de
cuidados intensivos a falta de respuestas adecuadas y oportunas a la medicacin.
Sin embargo, aunque son de difcil manejo en el perodo preoperatorio, tienen
buena respuesta a la timectoma .

5. Grupo IV: Miastenia gravis tarda
Se refiere a pacientes miastnicos que pertenecan a grupos I y II cuya enfermedad
comienza a cursar con mltiples brotes y con aparicin tarda de problemas en los
msculos bulbares y respiratorios. Son as un grupo de pacientes caracterizados
por un mal pronstico debido a las frecuentes infecciones respiratorias, mortalidad
elevada y la baja respuesta a los tratamientos existentes, incluyendo la
timectoma.


Clasificacin de Osserman para la miastenia gravis

Grado I nicamente compromiso ocular (Ptosis, diplopia)
Grado II a
Compromiso difuso moderado de msculos esquelticos sin dficit
respiratorio (Debilidad generalizada, ptosis, diplopia)
Grado II b
Compromiso muscular severo asociado a compromiso ocular
(Debilidad marcada, problemas de disfagia, disartria, masticacin
y oculares)
Grado III
Compromiso muscular rpidamente progresivo asociado a
compromiso ocular y de msculos bulbares. (Se asocia dficit
respiratorio)
Grado IV
Miastenia crnica con severo compromiso muscular difuso, ocular y
bulbar, resultante de la gradual progresin de los tipos I,II, III

BIBLIOGRAFA
Grob D, Brunner N, Namba T, et al. Evolucin de la Miastenia Gravis. Argentina,
[artculo en la Internet]. 2009 May. [Citado en 2012 Mar 15]. Disponible en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=58155
Gennaro AR. Remington Farmacia. 20 ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana,
2003. P. 1257.
Cruz Rodrguez Javier, Jimnez Lpez Mildrey, Hidalgo Mesa Carlos. Miastenia
grave: Reporte de cuatro casos. Rev haban cienc md [revista en la Internet]. 2010
Sep [citado 2012 Mar 15]; 9(3): 336-341. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-
519X2010000300008&lng=es.
Linares J. Miastenia gravis generalizada en el NNERM: Patrones epidemiolgico,
diagnstico y teraputico. Rev. Per. Neurol. [revista en la Internet]. 2001. [citado
2012 Mar 15]; 7(3). Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/neurologia/v07_n3/desorden_muscular.ht
m

Jamal Azem Abderrazek, Tratamiento inmunosupresor de la miastenia graviscon
Tacrolimus (FK 506) [versin en lnea], disponible en:
http://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/4296/jaa1de1.pdf?sequence
=1
Miastenia gravis. Disponible en
http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000042.nsf/voDocum
entos/E7FCB859761BB13EC12575220040F27C/$File/informe_miastenia.pdf
Manual de cuidados intensivos para enfermera. C. Martn. 3 edicion.1996. Pagina
136.