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Introduccin
La ciruga de la aorta abdominal es una intervencin rela-
tivamente bien codificada. Se realiza en una poblacin de
pacientes que con frecuencia padecen cardiopata isqumi-
ca y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
debido a un conjunto de factores de riesgo para la patolo-
ga artica obstructiva o aneurismtica comn a estas dos
enfermedades. El paciente que se somete a ciruga artica,
en general en el marco de una intervencin programada,
plantea distintos problemas. Antes de la intervencin, la
principal preocupacin es la evaluacin del riesgo operato-
rio, determinando hasta qu punto es razonable profundi-
zar las investigaciones y qu medidas teraputicas preventi-
vas se pueden tomar. Durante la intervencin es importan-
te instaurar una monitorizacin hemodinmica y detectar
la aparicin de isquemia miocrdica, as como elegir una
tcnica anestsica que reduzca al mnimo las variaciones
hemodinmicas. Por ltimo, el perodo postoperatorio se
caracteriza por un aumento de la incidencia de isquemia
miocrdica y conlleva un riesgo de complicaciones cardio-
rrespiratorias, as como de complicaciones especficas que
tambin hay que prevenir y diagnosticar.
Evaluacin preoperatoria
La enfermedad ateromatosa, causante de las alteraciones
articas, presenta otras localizaciones, vasculares, cardacas
o renales, que pueden repercutir en el desarrollo de la
intervencin prevista y dar lugar a complicaciones. Se debe
evaluar la posible incidencia de estas alteraciones sobre el
efecto anestsico y corregir los factores de riesgo preopera-
torios para anticipar la aparicin de complicaciones.
Enfermedad cardiovascular asociada
Cardiopata isqumica
La evaluacin preoperatoria de la cardiopata isqumica en
el paciente sometido a ciruga artica constituye un buen
ejemplo de los problemas encontrados al evaluar el riesgo
operatorio en general. La deteccin de una determinada
enfermedad en el paciente que va a ser operado nicamen-
te tiene inters cuando:
se trata de una enfermedad frecuente;
puede tener repercusin sobre una buena realizacin
de la anestesia y de la ciruga;
se dispone de una prueba fiable, es decir, sensible y es-
pecfica, que permita identificar o predecir la aparicin de
una complicacin perioperatoria;
la deteccin de dicha enfermedad o la evaluacin de su
gravedad conducen a la realizacin de un tratamiento
corrector o a modificar la tcnica de anestesia, de forma
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Anestesia en ciruga
de la aorta abdominal
El paciente sometido a ciruga de la aorta posee un alto riesgo de presentar cardiopata
isqumica. Las complicaciones cardiovasculares constituyen la principal causa de mor-
bilidad y mortalidad peroperatoria en este tipo de paciente. La evaluacin preoperatoria
se basa en un conjunto de elementos clnicos y una jerarqua de pruebas auxiliares, esta-
blecida para cada paciente individual a fin de precisar la calidad de la perfusin miocr-
dica y de la funcin ventricular. El objetivo de la anestesia es conservar la estabilidad
hemodinmica y prevenir la aparicin de episodios de isquemia miocrdica. Son posi-
bles varias estrategias anestsicas para alcanzar este objetivo. Es necesario efectuar una
monitorizacin hemodinmica minuciosa debido a la inestabilidad cardiovascular inhe-
rente a este tipo de ciruga, as como la deteccin precoz de la isquemia peroperatoria
y postoperatoria, para guiar la intervencin teraputica rpida. Las principales complica-
ciones que pueden surgir en el perodo postoperatorio son el infarto de miocardio, la
insuficiencia respiratoria, la insuficiencia renal y la isquemia mesentrica.
F. Bonnet
N. Liu
P. L. Darmon
Francis BONNET: Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Ngai LIU, Pierre-Louis DARMON: Chefs de clinique-assistants.
Dpartement danesthsie-ranimation, hpital Henri-Mondor, 94010 Crteil.
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que se disminuya el riesgo. Se examinarn estos cuatro pun-
tos en relacin con la ciruga artica.
Entre los pacientes sometidos a ciruga artica existe una inci-
dencia alta de cardiopata isqumica. De hecho, hace algunos
aos Hertzer et al mostraron, mediante la realizacin de una
coronariografa a todos los pacientes que iban a someterse a
ciruga artica, que ms del 66 % de ellos presentaban lesio-
nes estenticas significativas de al menos un tronco coronario
principal [
50
]. An ms interesante es el hecho de que una
proporcin de los pacientes con cardiopata isqumica eran
asintomticos. No obstante, ms del 40 % de estos pacientes
presentaban importantes lesiones coronarias en el estudio de
Hertzer et al.
La existencia de cardiopata isqumica es un factor de pro-
nstico desfavorable en el paciente que se vaya a someter a
ciruga artica. De hecho, las complicaciones cardiovascu-
lares constituyen la principal causa de mortalidad operato-
ria a distancia en este grupo de pacientes [
6, 11, 85
]. El con-
cepto del riesgo ha sido bien definido en los pacientes con
antecedentes de infarto de miocardio. En estos pacientes
hay un riesgo de recurrencia, mayor que el de la poblacin
general, que depende sobre todo de la antigedad del pri-
mer episodio de necrosis [
94
]; aunque posteriormente este
riesgo ha sido estimado a un valor ms bajo [
87
], sigue sien-
do superior en los tres primeros meses despus de la necro-
sis al de los tres o seis meses siguientes, estabilizndose ni-
camente un ao despus. El paciente con manifestaciones
frecuentes de isquemia miocrdica preoperatorias tambin
est ms expuesto al riesgo de padecer un infarto postope-
ratorio, si bien la relacin de causalidad no es directa [
84
].
La identificacin de los factores de riesgo de complicaciones
postoperatorias es problemtica. Como ya se ha mencionado,
los antecedentes recientes de infarto suponen un mayor ries-
go de recurrencia postoperatoria. Goldman et al han defini-
do un ndice de riesgo de complicaciones cardacas en el
paciente sometido a ciruga no cardaca, basado en datos
clnicos y en pruebas complementarias sencillas [
45
].
Desgraciadamente, esta estratificacin del riesgo cardaco
no es aplicable a los pacientes candidatos a la ciruga arti-
ca ya que constituyen una poblacin preseleccionada de
mayor riesgo [
52
]. La realizacin de una prueba de esfuerzo
permite evaluar la reserva coronaria del paciente, pudiendo
constituir una buena prueba discriminatoria [
15
]. Sin embar-
go, debido a una claudicacin intermitente o a una hiper-
tensin arterial frecuentemente asociada, en muchos casos
no se puede efectuar la prueba de esfuerzo. Es probable que
los pacientes con una incidencia elevada de episodios isqu-
micos antes de la ciruga tengan riesgo de padecer complica-
ciones [
34, 68, 84
], pero estos pacientes tienen una capacidad de
deambulacin reducida, lo que disminuye el valor predictivo
de estas pruebas [
29
]. Despus del estudio inicial de Boucher
et al pareci interesante efectuar una discriminacin de
pacientes mediante tomogammagrafa miocrdica de perfu-
sin con talio sensibilizada con dipiridamol [
13
]. El dipirida-
mol crea un robo sanguneo reversible en caso de lesin
coronaria estentica. Las imgenes obtenidas por gamma-
grafa se registran inmediatamente tras la inyeccin de dipi-
ridamol y a distancia. En ausencia de lesin coronaria las im-
genes muestran una perfusin homognea. En el paciente
con antecedentes de infarto, se observan uno o dos defectos
de perfusin, que aparecen como imgenes lacunares que
persisten a distancia de la inyeccin de dipiridamol. En caso
de isquemia, el dipiridamol revela una imagen lacunar que
desaparece al cabo del tiempo. En su estudio Boucher et al
concluan que la gammagrafa con talio-dipiridamol permite,
mejor que los datos clnicos, identificar al paciente suscepti-
ble a desarrollar complicaciones postoperatorias por la pre-
sencia de lagunas reversibles. Esta prueba no invasiva, que
pareca sensible y especfica, suscit entonces un real entu-
siasmo [
23, 29
], atenuada luego por la experiencia adquirida
por otros equipos, que indicaba que, adems de algunas difi-
cultades diagnsticas, el valor predictivo de la gammagrafa
con talio no era tan bueno como se haba previsto debido a
la gran frecuencia de anomalas de perfusin en la poblacin
estudiada [
66
]. Por otra parte, un defecto de la perfusin
detectado en la gammagrafa no siempre corresponde a una
lesin coronaria estentica tratable [
19
]. En cambio, con un
resultado negativo a la prueba, se considera muy bajo el ries-
go operatorio [
23, 29
]. En conclusin, no se dispone actual-
mente de una prueba fiable que identifique a los pacientes
con riesgo de presentar complicaciones y que padezcan
lesiones curables. La estrategia de evaluacin se establece,
por tanto, basndose en un conjunto de argumentos [
28
]
(cuadro I). La decisin de realizar una coronariografa que
suponga una alta probabilidad de diagnosticar una lesin
curable slo se toma conjuntamente con un cardilogo y tras
evaluar las exploraciones anteriores.
Mejora el pronstico de la ciruga artica el tratar una este-
nosis coronaria confirmada? Ningn estudio prospectivo ha
respondido a esta pregunta. Sin embargo, si se acepta que el
pronstico, a medio y largo plazo, de estos pacientes depen-
de de la existencia de una cardiopata isqumica, parece
lgico tratar las lesiones coronarias confirmadas antes de
llevar a cabo la ciruga artica abdominal, bien mediante
realizacin de un by-pass bien por dilatacin, segn la natu-
raleza de la lesin. Por otra parte, varias series, aunque no
comparativas, indican que la morbilidad postoperatoria de
los pacientes con estenosis coronaria tratada es asombrosa-
mente baja [
20, 64, 79
].
En conclusin, el mtodo de evaluacin se decide segn el
paciente (cuadro I). Se puede proponer el siguiente esquema
para la toma de decisiones. En el paciente asintomtico, si los
datos de la anamnesis, de la exploracin clnica, del electro-
cardiograma (ECG) y de la radiografa de trax no ponen de
manifiesto anomala alguna, no es preciso seguir con las inves-
tigaciones preoperatorias. En el caso de existencia de alguna
anomala elctrica (descenso de ST) o radiolgica (cardio-
megalia), puede ser til realizar un ECG de esfuerzo o una
gammagrafa con talio y, en funcin de los resultados, consul-
tar con el cardilogo acerca de la conveniencia de realizar
una coronariografa. El paciente sintomtico presenta bien
angina inestable, en cuyo caso es evidente que hace falta esta-
bilizarlo con tratamiento antes de la intervencin, o bien
angina estable, en cuyo caso la investigacin a realizar se deci-
de en funcin de las pruebas y los tratamientos previamente
llevados a cabo. Si el paciente ha sido sometido previamente
a una exploracin completa, no est indicado volver a efec-
tuar las pruebas salvo si se ha observado una clara evolucin
de la sintomatologa. En caso contrario, las pruebas adiciona-
les a efectuar son un ECG de esfuerzo y una gammagrafa con
talio, y luego, eventualmente, una coronariografa.
Insuficiencia cardaca
La evaluacin de la funcin ventricular izquierda se realiza
segn el mismo proceso de razonamiento. Es probable que
el paciente sintomtico con disnea de esfuerzo presente una
alteracin de la funcin ventricular, as como el paciente
que, aunque asintomtico, presenta una cardiomegalia
puesta de manifiesto en la radiografa de trax preoperato-
ria. En este tipo de paciente se debe determinar la fraccin
de eyeccin mediante ecocardiografa o angiogammagrafa.
Una fraccin de eyeccin disminuida es un buen ndice de
complicaciones cardiovasculares potenciales [
33, 36
]. El
paciente que haya desarrollado un cuadro de insuficiencia
cardaca debe ser sometido a la intervencin con un trata-
miento adaptado, lo mejor posible, a su situacin. La pre-
sencia de insuficiencia cardaca influye tambin en la elec-
cin de las tcnicas anestsicas de monitorizacin peropera-
toria y en la estrategia de cuidados postoperatorios.
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGA DE LA AORTA ABDOMINAL
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Hipertensin arterial
La hipertensin arterial, muy frecuente en el paciente ope-
rado de aorta, es responsable, en parte, de las lesiones ate-
romatosas que contribuyen a la aparicin de la enfermedad
artica. La hipertensin arterial no es necesariamente un
factor de riesgo de complicaciones si se halla controlada y
no se asocia a cardiopata isqumica ni a insuficiencia car-
daca [
80
]. Se debe tener en cuenta una posible nefropata
hipertensiva antes de llevar a cabo un acto quirrgico en la
aorta, ya que con frecuencia produce un empeoramiento de
la funcin renal [
72
]. El nivel de creatinina es a veces casi nor-
mal debido al aumento de la presin de la perfusin, inclu-
so cuando existe una alteracin de la funcin renal, que se
revela por la disminucin peroperatoria o postoperatoria de
los valores tensionales. Si la hipertensin se asocia a cardio-
pata isqumica, una hipotensin peroperatoria tiene asi-
mismo consecuencias perjudiciales sobre la perfusin mio-
crdica. Por ltimo, el paciente hipertenso presenta a menu-
do una hipertrofia cardaca concntrica, con alteracin de la
distensibilidad ventricular lo que le hace muy sensible a las
variaciones de volemia. Este tipo de paciente, al igual que el
que padece insuficiencia cardaca, requiere una monitoriza-
cin hemodinmica apropiada durante la intervencin.
Lesiones ateromatosas carotdeas asociadas
La investigacin de lesiones ateromatosas carotdeas y de
antecedentes de accidentes neurolgicos, transitorios o per-
manentes, forma parte de la evaluacin sistemtica anterior
a la ciruga artica. Dado que estas lesiones son frecuentes
(entre el 10 % y el 20 % de los casos), las estenosis carotdeas
detectadas de esta forma se operan a menudo por razones
profilcticas, para prevenir un accidente neurolgico como
consecuencia de la ciruga artica. Esta actitud ha sido pues-
ta en tela de juicio [
3
] ya que varios estudios muestran que el
riesgo de un accidente neurolgico tras ciruga artica es el
mismo, independientemente de la existencia o no de lesio-
nes carotdeas [
14
]. En ausencia de estudios prospectivos con
asignacin aleatoria que demuestren la utilidad de la ciru-
ga carotdea profilctica anterior a la ciruga artica, pare-
ce razonable operar nicamente al paciente con indicacio-
nes reconocidas de ciruga carotdea, es decir, estenosis
importante (> 75 %) y antecedentes de accidente neurol-
gico.
Interaccin de los tratamientos cardiovasculares
con la anestesia
Como norma general, no se suele suspender el tratamiento
cardiovascular antes de una intervencin quirrgica, aun-
que esta actitud no est exenta de problemas. No cabe duda
que nadie cuestiona lo acertado de mantener los trata-
mientos con betabloqueantes en premedicacin y del rpi-
do restablecimiento del tratamiento en el perodo postope-
ratorio, debido al riesgo de rebote al suspender el trata-
miento, pero tambin est claro que un tratamiento con
betabloqueantes durante la intervencin limita las posibili-
dades de adaptacin frente a la hemorragia [
80
]. Del mismo
modo, tampoco es conveniente restablecer un tratamiento
antihipertensivo en el perodo postoperatorio en el pacien-
te que adems presenta hipovolemia, siendo ms manejable
un tratamiento de sustitucin, rpidamente reversible,
durante y despus de la intervencin. Por ltimo, se ha
recalcado el riesgo de hipotensin peroperatoria grave, aso-
ciado al mantenimiento del tratamiento con inhibidores de
la enzima de conversin de la angiotensina, lo que da lugar
a que se recomiende la suspensin de su administracin [
56,
107
]. La utilizacin de un diurtico plantea pocos problemas
fuera de trastornos inicos. El efecto de los antagonistas del
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Pacientes asintomticos
ECG
radiografa de trax
Pacientes sintomticos
angina
estable
explorado
ciruga
coronariografa
no
explorado
angina
inestable
Urgencias
by-pass
o dilatacin
descenso de ST
cardiomegalia
ecocardiografa
prueba de esfuerzo
gammagrafa con talio
+
+
+

Cuadro I. Investigaciones preoperatorias cardiolgicas en el paciente que va a someterse a ciruga artica.

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calcio puede sumarse al de los agentes halogenados para
disminuir las resistencias vasculares perifricas y la contrac-
tilidad. Los antagonistas del calcio tambin pueden poten-
ciar los efectos de los frmacos curarizantes y reducen las
necesidades de anestsicos generales. Un buen nmero de
pacientes recibe tratamiento con anticoagulantes. Este debe
controlarse y sustituirse por heparina antes de la interven-
cin. Los inhibidores de la agregacin plaquetaria pueden
afectar de forma perjudicial la hemostasis peroperatoria y de
costumbre se suspende el tratamiento con ticlopidina. En lo
que se refiere a la aspirina, al no existir ninguna regla defi-
nida, el grado de la prolongacin del tiempo de sangrado,
realizado en condiciones de fiabilidad adecuadas, parece ser
el mejor ndice sobre el comportamiento a seguir; sobre
todo si se contempla una anestesia locorregional.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Debido a un hbito tabquico importante, el paciente someti-
do a ciruga artica a menudo presenta una EPOC de mayor o
menor grado. El tabaquismo y la EPOC aumentan de forma
significativa la morbilidad respiratoria postoperatoria, es decir,
el riesgo de atelectasias, de enfermedad pulmonar o de insufi-
ciencia respiratoria aguda [
102
]. La evaluacin de esta patologa
debe ser en primer lugar clnica (antigedad de la disnea,
infeccin respiratoria reciente). Los datos de las pruebas fun-
cionales respiratorias contribuyen poco a definir el riesgo, aun-
que s se consideran como pronstico desfavorable una hiper-
capnia de reposo, un VEMS (volumen espiratorio mximo/se-
gundo) inferior a un litro o un cociente VEMS/CV inferior
al 50 % [
38
]. No obstante, ningn valor umbral permite deter-
minar de manera especfica el riesgo de aparicin de una
complicacin respiratoria [
102
]. En cualquier caso, la insufi-
ciencia respiratoria no constituye una contraindicacin a la
ciruga artica, aunque s exige una preparacin dirigida a
erradicar los focos infecciosos broncopulmonares y a mejorar
la funcin respiratoria mediante la kinesiterapia preoperatoria.
Consecuencias hemodinmicas
de la ciruga artica
La ciruga artica abdominal requiere maniobras de trac-
cin mesentrica y de pinzamiento y despinzamiento de la
aorta infrarrenal o suprarrenal, las cuales tienen conse-
cuencias hemodinmicas especficas y acaparan a menudo
la atencin. Paradjicamente, las variaciones hemodinmi-
cas pueden ser ocasionalmente ms intensas durante la
anestesia fuera del perodo de pinzamiento, debido a una
hemorragia brusca o a la simple intubacin.
Sndrome de traccin mesentrica
Al principio de la intervencin puede aparecer un sndro-
me hemodinmico muy especfico, como resultado de la
traccin ejercida sobre el mesenterio para exteriorizar las
asas del intestino delgado y exponer la aorta. Este sndrome
se caracteriza por una cada de la presin arterial, taquicar-
dia, y aumento del gasto cardaco. Es la consecuencia de
una liberacin de prostaglandinas vasodilatoras como lo
demuestra el eritema que lo acompaa, la elevacin de sus
niveles plasmticos y el efecto profilctico de los antiinfla-
matorios no esteroideos, que son inhibidores de la sntesis
de las prostaglandinas [
93, 106
].
Pinzamiento artico
El pinzamiento de la aorta aumenta la poscarga del ventrcu-
lo izquierdo [
46, 71
]. Habitualmente, sus consecuencias son
ms marcadas cuanto ms alto se localice (el pinzamiento
suprarrenal tiene mayor repercusin que el infrarrenal) y
cuanto menos desarrollada est la circulacin colateral (el
pinzamiento de un aneurisma tiene mayor efecto que el de
una estenosis ateromatosa) [
53, 91
]. La adaptacin hemodin-
mica depende de la calidad del miocardio. A menudo, el
paciente con cardiopata isqumica reacciona al pinzamien-
to con una elevacin de las presiones auricular y capilar pul-
monar debido a una alteracin de la contractilidad o de la
distensibilidad [
2, 46
]. El gasto cardaco disminuye moderada-
mente en respuesta al pinzamiento [
46, 71, 103
]. Varios mecanis-
mos pueden explicar esta disminucin del gasto cardaco,
siendo el ms clsico el de la disminucin del retorno veno-
so debido a la exclusin de un territorio perfundido. Ms
recientemente se ha sugerido que esta reduccin del gasto
cardaco es la respuesta normal a una reduccin de las nece-
sidades metablicas, que resulta de la interrupcin de la per-
fusin de las extremidades inferiores [
39
]. El pinzamiento ar-
tico, incluso el infrarrenal, modifica la circulacin renal [
17, 37,
39
]; el flujo sanguneo renal disminuye, sobre todo el flujo
cortical, as como la filtracin glomerular y la diuresis. Sea lo
que sea, las alteraciones hemodinmicas que resultan slo
del pinzamiento son a menudo mnimas, sobre todo cuando
ste es subartico, en el marco de una enfermedad artica
oclusiva, por lo que el pinzamiento artico no constituye
necesariamente el perodo crtico de la intervencin.
Las limitaciones anatmicas relacionadas, por ejemplo, con
el desarrollo de un aneurisma que afecta a las arterias rena-
les, pueden obligar a veces al cirujano a realizar un pinza-
miento suprarrenal. La repercusin hemodinmica en
estos casos es ms importante. El pinzamiento suprarrenal
produce obviamente un perodo de isquemia renal. A fin de
evitar la insuficiencia renal postoperatoria, varios equipos
recomiendan la administracin de manitol, furosemida o
dopamina [
11, 25, 49
].
Despinzamiento artico
Se efecta en uno o dos pasos, segn se haya colocado una
prtesis de tubo artico o una prtesis bifurcada. Con fre-
cuencia, el despinzamiento al finalizar la intervencin pro-
voca variaciones hemodinmicas ms importantes que el
pinzamiento. El despinzamiento produce un descenso de la
presin arterial sistmica, ms acusado todava si el pacien-
te presentaba una hipovolemia previa [
90
]. Se puede obser-
var una disminucin del gasto cardaco debido a un secues-
tro venoso en las extremidades inferiores o por hipovole-
mia. Se han descrito casos de hipertensin arterial pulmo-
nar muy transitoria al despinzar, atribuibles a un aumento
de la presin venosa de CO
2
, como consecuencia de la reper-
fusin de las extremidades inferiores [
54
]. Con frecuencia se
produce tambin isquemia miocrdica al despinzar [
91
],
probablemente favorecida por la disminucin brusca de la
perfusin coronaria. Por tanto, para prevenir los efectos
hemodinmicos del despinzamiento, debe recurrirse a una
estrategia de reposicin vascular adaptado de acuerdo a los
datos de la hemodinmica arterial pulmonar.
Conduccin de la anestesia
Estrategia de transfusin
La prdida de sangre debido a la ciruga artica abdominal
programada es variable, pero suele ser moderada. Este tipo
de ciruga es un rea de eleccin para la aplicacin de dis-
tintas tcnicas de transfusin autloga y de hemodilucin
que pueden adems combinarse.
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGA DE LA AORTA ABDOMINAL
pgina 5
Hemodilucin normovolmica
Dado que la extraccin de oxgeno por el miocardio es
mxima, la capacidad de aumentar la aportacin de oxge-
no depende del flujo coronario. Si el contenido de oxgeno
en la sangre coronaria disminuye por hemodilucin, el flujo
coronario debe poder conservar una capacidad de adapta-
cin en funcin de las necesidades metablicas del miocar-
dio. El aumento del flujo coronario es limitado en caso de
estenosis coronaria importante, pero se puede lograr a tra-
vs de la circulacin colateral [
109
]. Laxenaire et al han mos-
trado que en pacientes con enfermedad coronaria someti-
dos a ciruga vascular, una disminucin del 30 % del hema-
tcrito no modificaba los aspectos gammagrficos tras la
inyeccin de talio [
60
]. Es hasta posible que el flujo colateral
haya mejorado en algunos pacientes debido a unas mejores
condiciones reolgicas. En otro estudio hemodinmico y
ecocardiogrfico sobre la hemodilucin preoperatoria con
dextrano, no se observ un empeoramiento de las anomal-
as de la cintica segmentaria del ventrculo izquierdo en
pacientes con cardiopata isqumica sometidos a ciruga ar-
tica [
16
]. Aunque los resultados de estos estudios sean favo-
rables se aconseja prudencia. En realidad, el aporte de ox-
geno al miocardio durante la intervencin y despus de la
misma puede verse comprometido debido a una reduccin
del hematcrito por debajo de los lmites fijados (hemorra-
gia peroperatoria), por una hipovolemia que limite la posi-
bilidad de aumentar el gasto cardaco o por un aumento
considerable de la demanda debido al aumento del trabajo
del miocardio (despertar de la anestesia y escalofros).
Parece, por tanto, necesario seleccionar al paciente al que se
le puedan aplicar las tcnicas de hemodilucin y excluir al
paciente con cardiopata isqumica avanzada (por ejemplo,
el paciente con afectacin de tres vasos no susceptibles de
ciruga de revascularizacin), insuficiencia cardaca o trata-
do con betabloqueantes (que limitan la posibilidad de
aumentar el gasto cardaco).
La hemodilucin consiste en extraer una cantidad de sangre
proporcional al hematcrito inicial y a la superficie corporal
justo antes de la intervencin para restituirla durante el acto
quirrgico o despus del mismo. La sangre extrada se com-
pensar con una solucin coloide calentada [
27
]. Durante la
intervencin es aceptable mantener un hematcrito del 25 %,
aunque, al finalizarla, es imprescindible aumentar el hemat-
crito al 30 35 %. Por lo tanto, se precisa de una monitoriza-
cin frecuente y rpida del hematcrito o de la hemoglobina
para realizar esta tcnica sin riesgo, especialmente para el
paciente coronario (vase ms arriba Hemodilucin).
Autotransfusin diferida
El paciente sometido a ciruga artica puede recibir una
autotransfusin diferida ya que la cantidad de sangre extra-
da, que corresponde a aproximadamente 3 unidades globu-
lares, alcanza generalmente para compensar las prdidas
por hemorragia durante la intervencin. Se requiere un
perodo de tres o cuatro semanas antes de la intervencin
para realizar todas las extracciones sanguneas, dejando la
posibilidad de restablecer la masa globular. Las contraindi-
caciones son raras: concentracin de hemoglobina inferior
a 11 g/dl, infeccin viral reciente. La insuficiencia coronaria
estable no constituye una contraindicacin [
70
].
Autotransfusin peroperatoria
Hay numerosas tcnicas de recoleccin peroperatoria que
permiten la reposicin, bien de sangre total, bien de gl-
bulos rojos, tras centrifugado y lavado de la sangre recupe-
rada. Los sistemas para recolectar sangre total son sencillos
de utilizar puesto que basta con conectarlos al sistema de
aspiracin quirrgica mediante vaco. Su utilizacin est
limitada a las hemorragias moderadas. Otras tcnicas (cell
saver) permiten una recuperacin de glbulos rojos ms
importante, mediante centrifugado y lavado [
48
]. Las distin-
tas fases de lavado y centrifugado son automticas. No obs-
tante, es una tcnica costosa [
22, 57
]. La eleccin de cualquie-
ra de estas dos tcnicas depende de la presunta importancia
de la hemorragia, la cual no siempre es previsible. En el
caso de una hemorragia abundante que provoca trastornos
de la hemostasia, es preciso completar la transfusin con
unidades de plaquetas y unidades de plasma con inactiva-
cin viral, segn el trastorno.
Monitorizacin peroperatoria
En teora, los medios utilizados para la monitorizacin
dependen de la evaluacin preoperatoria. En la prctica, los
medios aplicados dependen a menudo del potencial tcnico
del equipo y del centro y, por consiguiente, se tratarn por
separado la utilidad y las limitaciones de cada mtodo de
monitorizacin. El problema en la prctica es monitorizar a
un paciente sometido a ciruga mayor y que suele presentar
cardiopata isqumica [
31
]. El objetivo es detectar lo ms rpi-
damente posible cualquier alteracin hemodinmica y de
perfusin miocrdica para disminuir la mortalidad y la mor-
bilidad cardiovasculares mediante un tratamiento precoz [
68,
69, 87, 105
]. El objetivo de la monitorizacin es, por tanto, facili-
tar la deteccin precoz de la isquemia miocrdica y seguir las
alteraciones hemodinmicas relacionadas con el pinzamien-
to y el despinzamiento de la aorta abdominal, o con cual-
quier otra maniobra anestsica o quirrgica. Adems de la
medicin de la presin y de los flujos vasculares, la monitori-
zacin continua de la temperatura, de la SaO
2
mediante pul-
sioxmetro, de la fraccin espirada del CO
2
y de la diuresis
tambin contribuye al anlisis de los acontecimientos hemo-
dinmicos.
Monitorizacin hemodinmica
Presin arterial
La monitorizacin de la presin arterial determinada por
va cruenta es imprescindible, ya que permite seguir de
modo instantneo las variaciones de este parmetro duran-
te una intervencin quirrgica conocida por la inestabili-
dad hemodinmica que provoca. Adems, las variaciones
cclicas de la presin arterial sistlica con la ventilacin
constituyen un reflejo bastante bueno de la volemia [
77
]. La
presin arterial sistlica aumenta al principio de la insufla-
cin debido a la reduccin de la poscarga del ventrculo
izquierdo y al aflujo de sangre venosa pulmonar, disminu-
yendo a continuacin debido a la reduccin del retorno
venoso de la cava. Durante la hipovolemia aumenta la dife-
rencia entre las presiones sistlicas mxima y mnima, mien-
tras que sta disminuye tras el llenado vascular [
77
].
Tomando como referencia la presin arterial sistlica teles-
piratoria (o en apnea), puede definirse una variacin posi-
tiva y otra negativa en comparacin con la presin de refe-
rencia. La fluctuacin negativa de la presin arterial se
correlacionara con el retorno venoso de la vena cava [
77
] y
desaparece tras el llenado vascular. La variacin positiva es
un reflejo de la precarga del ventrculo izquierdo (retorno
venoso pulmonar) y refleja una hipovolemia, incluso en
caso de insuficiencia cardaca [
78
]. La desaparicin de la
variacin negativa, asociada a un aumento de la variacin
positiva en el momento del llenado vascular, muestra que la
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hipotensin arterial est relacionada con una insuficien-
cia cardaca. En la prctica, slo se puede realizar una
medicin exacta de las variaciones cclicas de la presin
arterial en situaciones de ventilacin controlada si se utili-
za un cursor en el monitor o, en su defecto, un registro
sobre papel, para identificar detalladamente la presin
arterial de referencia.
Presin venosa central
La presin venosa central, que se utiliza desde hace mucho
tiempo como gua para la reposicin vascular, no es un
buen reflejo de la precarga ventricular, sobre todo en el
paciente con cardiopata isqumica o insuficiencia carda-
ca, debido a la asimetra de las presiones de llenado entre
los lados derecho e izquierdo del corazn [
65
]. Por tanto
este tipo de monitorizacin es de poco inters en el pacien-
te sometido a ciruga artica abdominal.
Cateterismo pulmonar
El cateterismo arterial pulmonar permite la medicin con-
tinua de las presiones arteriales pulmonares, el gasto carda-
co y, eventualmente, la saturacin de oxgeno de la sangre
venosa mezclada. El cateterismo permite guiar la reposicin
vascular mediante la determinacin de la presin capilar
pulmonar que se considera un reflejo de la presin en la
aurcula izquierda, la cual est muy prxima a la presin
telediastlica del ventrculo izquierdo. Esta aproximacin
queda ms o menos confirmada en funcin de la volemia,
de la posicin de la extremidad del catter y del cero de
referencia, que pueden variar durante la intervencin, y de
las presiones intratorcicas [
73
]. La determinacin del gasto
cardaco por termodilucin conlleva muchos errores cuyas
causas son conocidas (variacin del gasto cardaco con el
ciclo ventilatorio, insuficiencia tricuspdea, etc.). Las varia-
ciones de presin capilar pulmonar pueden estar relacio-
nadas con variaciones de la volemia, de la distensibilidad o
de la contractilidad ventricular. No obstante, la monitoriza-
cin de la presin capilar pulmonar facilita el seguimiento
peroperatorio y postoperatorio, permitiendo un ajuste ms
exacto durante las intervenciones hemorrgicas y evitando,
sobre todo, el riesgo de edema pulmonar en el paciente con
una reserva miocrdica limitada.
La medicin continua de la saturacin venosa de oxgeno
es un parmetro que se ha introducido ms recientemente.
Viale et al han mostrado que durante la ciruga artica este
parmetro vara esencialmente en funcin del gasto carda-
co excepto durante el perodo de pinzamiento [
100
].
Se ha evaluado en ciruga artica la ecocardiografa transe-
sofgica, que es una prueba no invasiva [
91
]. El clculo de la
superficie telediastlica del ventrculo permite apreciar el
grado de la volemia [
61
]. La ecografa da una mejor apre-
ciacin de la carga ventricular mediante la estimacin de
los volmenes ventriculares, permitiendo, en particular, la
deteccin de una hipovolemia an cuando las presiones
sean normales. La medicin de la fraccin de acortamiento
de superficie mediante la ecocardiografa transesofgica es
un ndice de la contractilidad del ventrculo izquierdo, bien
correlacionado con la fraccin de eyeccin isotpica [
98
].
Tambin se ha encontrado una excelente concordancia
entre las mediciones del gasto cardaco por cateterismo
derecho y aquellas obtenidas por la determinacin del flujo
artico mediante Doppler pulsado [
26
].
Deteccin de la isquemia miocrdica
Los mecanismos de aparicin de isquemia miocrdica son
mltiples. La isquemia puede ser consecuencia de un
aumento del consumo de oxgeno del miocardio debido a
un aumento del trabajo del ventrculo izquierdo, provocada
por una elevacin de las resistencias sistmicas (pinzamien-
to artico), por una taquicardia, o por ambos [
68
]. La dis-
minucin de la presin de perfusin coronaria secundaria
a una hipotensin es otro mecanismo posible [
59
]. Sin
embargo, la mayor parte de los accidentes isqumicos ocu-
rren en ausencia de alteraciones hemodinmicas [
69
], por lo
que se requiere una deteccin especfica independiente-
mente de la monitorizacin hemodinmica. Adems, los
accidentes isqumicos son mucho ms frecuentes en el pero-
do postoperatorio, por lo que se requiere proseguir la
monitorizacin despus de la intervencin [
67
].
La monitorizacin continua de la derivacin CM5 es la tc-
nica ms sencilla para detectar la aparicin de episodios de
isquemia miocrdica [
62
]. No obstante, la interpretacin de
las variaciones del segmento ST en el ECG es difcil y fuen-
te de errores.
La rpida elevacin de la presin capilar pulmonar se ha
considerado como una seal precoz de la aparicin de
isquemia, que refleja una alteracin de la distensibilidad
ventricular [
55
]. Sin embargo, se trata de una modificacin
no especfica que puede estar relacionada con causas hemo-
dinmicas y que se ha mostrado menos sensible que la
deteccin de isquemia por ecocardiografa [
91
].
El anlisis automtico y continuo del ECG simultneamen-
te en varias derivaciones es un mtodo sensible para detec-
tar los episodios de elevacin o descenso del segmento ST.
La monitorizacin de las derivaciones D2, V4 y V5 permite
detectar el 96 % de los accidentes isqumicos [
62
]. Se dis-
tinguen tres tipos de alteraciones del segmento ST: el des-
censo horizontal o descendente traduce una isquemia, el
descenso ascendente refleja una isquemia no transmural, la
elevacin ascendente indica una isquemia transmural [
47
]
asociada con mayor frecuencia a un espasmo coronario. La
magnitud del descenso es proporcional a la masa del mio-
cardio isqumico. Varios tipos de monitores disponen de un
anlisis automtico del segmento ST asociado a una alarma.
Es importante definir para cada paciente la lnea basal del
segmento ST para luego definir un umbral de isquemia
(por convencin un descenso de 1 mm o una elevacin de
2 mm, 60 milisegundos despus del punto J durante al
menos 1 minuto). El descenso del segmento ST puede estar
relacionado con otras anomalas: hipertrofia ventricular
izquierda, trastornos de la conduccin, trastornos metab-
licos e hidroelectrolticos, impregnacin medicamentosa
(digitlicos). Pueden producirse distorsiones por cambios
en la posicin del paciente o por tcnicas de filtrado del
ECG [
47
].
El anlisis continuo de la cintica segmentaria de la pared
ventricular izquierda mediante ecocardiografa permite la
deteccin precoz y sensible de la isquemia miocrdica, la
cual se traduce en una discinesia o una acinesia de mayor o
menor extensin [
40
]. Las alteraciones cinticas segmenta-
rias descubiertas por ecocardiografa anteceden a las altera-
ciones elctricas [
76
]. Estas alteraciones son precoces y cons-
tituyen un ndice sensible de isquemia. Su especificidad es
discutida, ya que pueden aparecer simultneamente con
alteraciones de la carga.
Eleccin de la tcnica de anestesia
Los objetivos de la anestesia son garantizar una buena esta-
bilidad hemodinmica y prevenir la aparicin de isquemia
miocrdica durante la operacin. Para alcanzar estos obje-
tivos son posibles varios enfoques. De manera esquemtica,
es posible modificar bien los estmulos nociceptivos provo-
cados por la ciruga, bien la respuesta hemodinmica a
estos estmulos y a las variaciones de carga impuestas por el
pinzamiento y el despinzamiento de la aorta.
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGA DE LA AORTA ABDOMINAL
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Anestesia general
La ciruga de la aorta abdominal constituye una ciruga
mayor, requiriendo siempre anestesia general y debiendo
siempre ir asociada a una ventilacin controlada. Se eligen
los agentes anestsicos en funcin de que posean efectos
hemodinmicos dbiles o de que carezcan de ellos, evitan-
do sobre todo los agentes que tienen un efecto inotrpico
negativo demasiado marcado. Los opiceos responden
especialmente a estos criterios [
35
]. La eleccin del agente
para la induccin de la anestesia es probablemente menos
importante que el modo de inyectarlo. Se debe inyectar
titulando cuidadosamente las necesidades especficas de
cada paciente para evitar las crisis hipertensivas en el
momento de la intubacin o la hipotensin relacionada con
la inhibicin del tono simptico. Se utiliza con frecuencia
isoflurano como agente de mantenimiento por sus propie-
dades vasodilatoras, que permite solucionar los episodios
hipertensivos peroperatorios [
51, 92
] El isoflurano tambin
permite controlar el aumento de la poscarga relacionada
con el pinzamiento artico sin disminuir el gasto cardaco
[
92
] El isoflurano ha sido incriminado en la aparicin de
isquemia miocrdica por robo coronario [
89
], pero un estu-
dio posterior ha mostrado que no se observan ms casos de
isquemia en los paciente tratados con isoflurano que en los
que reciben anestesia con halotano [
96
].
Se han utilizado varios mtodos profilcticos durante la anes-
tesia general para controlar las alteraciones hemodinmicas
y prevenir la isquemia; entre stos se encuentran la adminis-
tracin de nitroglicerina [
35
], betabloqueantes [
32, 95
] y anta-
gonistas del calcio [
44
]. Los efectos profilcticos de estos dis-
tintos agentes son controvertidos, como veremos en la discu-
sin de los mtodos alternativos [
104
].
Teniendo en cuenta que las modificaciones hemodinmicas
e isqumicas responden a mecanismos distintos, probable-
mente tenga mayor inters tratar cada una de las anomalas
observadas sobre la base de su factor desencadenante, en
lugar de adoptar una estrategia nica de prevencin.
Agonistas
2
-adrenrgicos
Otro mtodo para prevenir la inestabilidad hemodinmica
y, eventualmente, la isquemia miocrdica, consiste en blo-
quear la actividad del sistema simptico. La utilizacin de
agonistas
2
-adrenrgicos (y particularmente de clonidina)
responde a este objetivo. Estos agentes refuerzan la accin
del ncleo del tracto solitario sobre el centro cardiomotor y
deprimen las neuronas simpticas medulares pregangliona-
res. El resultado es una hipotensin moderada y una bradi-
cardia. Por otra parte, los agonistas
2
-adrenrgicos tienen
actividad sedante y analgsica lo que explica que se requie-
ra una menor cantidad de agente anestsico [
41, 42, 43
]. Por
ltimo, previenen y tratan el escalofro postanestsico [
83
].
Utilizada como premedicacin y en los perodos preopera-
torio y postoperatorios, la clonidina previene la aparicin
de crisis hipertensivas, durante y despus de la interven-
cin, y mejora la estabilidad hemodinmica, pero a veces
provoca episodios hipotensivos [
30, 41, 42, 81
]. Sin embargo, la
capacidad de clonidina para prevenir la isquemia miocrdi-
ca no ha sido formalmente demostrada.
Anestesia peridural torcica
La anestesia peridural torcica es otra alternativa para blo-
quear la activacin del sistema simptico durante y despus
de la intervencin. Se ha demostrado en modelos animales
que este tipo de anestesia reduce el tamao de las zonas
infartadas tras la ligadura coronaria [
24, 58, 101
]. El equipo de
Blomberg ha demostrado en el hombre que la anestesia
peridural torcica disminuye el dolor anginoso y las altera-
ciones hemodinmicas asociadas, mejora la tolerancia al
esfuerzo del paciente coronario y hace desaparecer el espas-
mo coronario [
5, 7, 8, 9, 10
]. En estudios sobre la aplicacin de
esta tcnica, en asociacin con una ligera anestesia general
y ventilacin controlada, durante la ciruga artica, se ha
observado una buena estabilidad hemodinmica [
12, 21, 63, 88
].
En el paciente sometido a bloqueo anestsico toracoabdomi-
nal extenso, pueden observarse episodios de hipotensin y
de bajo gasto cardaco si la reposicin vascular no es adecua-
da o si una insuficiencia cardaca previa limita las posibilida-
des de adaptacin del gasto cardaco, que se reducen an
ms por el efecto inotrpico negativo del bloqueo simptico
torcico [
12, 63
]. Reiz et al sugieren que el paciente sometido a
anestesia peridural torcica presenta menos episodios isqu-
micos y complicaciones que el paciente sometido a anestesia
general [
88
]. Yeager et al y Tuman et al confirman esta idea [
97,
108
]. En cambio, Baron et al no observan diferencias con res-
pecto a las complicaciones postoperatorias, independiente-
mente de si el paciente ha sido sometido a anestesia peridu-
ral torcica o no [
4
]. La contradiccin con los estudios pre-
cedentes tal vez tenga que ver con el seguimiento o no de la
analgesia peridural despus de la intervencin. Viale et al
tambin han demostrado que la analgesia peridural postope-
ratoria reduce la incidencia de taquicardia e hipertensin
durante el despertar de la anestesia [
99
]. Por tanto, tal vez la
anestesia peridural torcica tenga inters nicamente para
mantener la analgesia postoperatoria.
Claro est que el empleo de la anestesia peridural plantea
el problema del riesgo de hematoma perimedular debido a
la administracin peroperatoria de heparina. En dos estu-
dios en grupos de aproximadamente 1 000 pacientes no se
pone de manifiesto ninguna complicacin como conse-
cuencia de esta tcnica [
75, 86
]. No obstante, se recomiendan
algunas precauciones: la suspensin de la administracin
de heparina en caso de puncin vascular durante la realiza-
cin de la anestesia peridural y la retirada del catter peri-
dural en perodo de isocoagulabilidad.
Evolucin postoperatoria
Problemas del despertar anestsico
En la fase de despertar, el paciente sometido a ciruga arti-
ca est expuesto a las complicaciones cardiovasculares men-
cionadas ms arriba: aparicin de isquemia miocrdica o de
insuficiencia ventricular izquierda. La incidencia de isque-
mia es particularmente elevada en el perodo de despertar
[
68
]. El despertar de la anestesia y los escalofros que lo acom-
paan producen una importante estimulacin simptica, y,
por consiguiente, un aumento del consumo de oxgeno
miocrdico y de la frecuencia de episodios de taquicardia e
hipertensin sistmica. No se dispone de una nica tcnica
para responder a estos trastornos sino que, al igual que
durante la anestesia, son posibles varios mtodos. Una medi-
da preventiva, como la de luchar contra la hipotermia
durante la intervencin, es siempre necesaria. Asimismo, es
til mantener bajo ventilacin controlada al paciente hasta
finalizar la fase de despertar. La obtencin de un efecto anal-
gsico eficaz probablemente desempea tambin un papel
preventivo en la incidencia de complicaciones cardiovascu-
lares [
67, 108
]. El tratamiento de los episodios isqumicos o
hemodinmicos del perodo de despertar depende del an-
lisis de las circunstancias de la aparicin de los mismos. A
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ttulo indicativo, la utilizacin de un betabloqueante de
accin rpida (esmolol) es apropiada en caso de taquicar-
dia, los antagonistas del calcio como la nicardipina permiten
controlar la crisis hipertensiva, y, por ltimo, la clonidina
est particularmente indicada en caso de hipertensin y de
taquicardia asociadas a escalofros [
81, 82
].
Complicaciones postoperatorias
La ciruga artica expone al paciente a una serie de riesgos
y de complicaciones especficas.
Infarto de miocardio
El infarto constituye una complicacin en el 3 al 5 % de las
intervenciones [
18, 52, 102
]. Esta complicacin est asociada a
una incidencia elevada de episodios de isquemia sin que se
haya establecido una relacin causal. El mecanismo del
infarto es la trombosis coronaria favorecida por distintos
factores como las anomalas de la hemostasia postoperato-
ria o un elevado nivel de catecolaminas circulantes. El infar-
to postoperatorio es a menudo asintomtico y difcil de
diagnosticar y presenta una tasa de mortalidad ms elevada
que la media. La necrosis no transmural probablemente
est subestimada debido a la dificultad del diagnstico.
Complicaciones respiratorias
Al igual que toda ciruga abdominal, la ciruga artica reper-
cute en la funcin respiratoria y sobre todo en la cintica dia-
fragmtica. En el perodo postoperatorio, los intercambios
de gases se encuentran perturbados, la atelectasia es fre-
cuente y la interrupcin de la ventilacin controlada es a
veces difcil. Asimismo, pueden ocurrir complicaciones ms
graves como una enfermedad pulmonar o insuficiencia res-
piratoria, aunque sean sintomticas de otras complicaciones.
Isquemia mesentrica
Esta es una complicacin tpica relacionada con un defecto
de la irrigacin del arco de Riolan. La mayora de las veces,
afecta al colon izquierdo. La isquemia mesentrica, que
debe diagnosticarse precozmente antes del estadio de infar-
to, se manifiesta a menudo por una reanudacin demasia-
do temprana del trnsito intestinal, que puede aparecer en
forma de melena en un estadio avanzado. El cuadro clnico
puede ser ms engaoso tomando la forma de intensos
dolores abdominales a pesar de la analgesia o de un estado
de shock no explicado. Se debe realizar una colonoscopia
ante la menor duda, que permite apreciar la extensin de
las lesiones incluso mejor que con la propia laparotoma.
Segn la importancia de estas lesiones puede ser necesaria
o no una colectoma.
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal es una complicacin cuya incidencia
ha disminuido, probablemente debido a un mejor control
hemodinmico. Los factores responsables de la insuficien-
cia renal postoperatoria son numerosos. Puede ocurrir un
empeoramiento de una alteracin preexistente de la fun-
cin renal debido al bajo gasto cardaco, a una hipovole-
mia, a una rabdomilisis, a la formacin de aterombolos
en las arterias renales durante las maniobras de pinzamien-
to o despinzamiento o a una trombosis de estas mismas arte-
rias en situaciones de estenosis o con tcnicas de revascula-
rizacin. Si se ha llevado a cabo un acto quirrgico espec-
fico sobre las arterias renales durante el perodo peropera-
torio, es preciso, en caso de empeoramiento de la funcin
renal postoperatoria, hay que controlar rpidamente
mediante angiografa la permeabilidad de estas arterias. El
mantenimiento estable del estado hemodinmico es proba-
blemente el mejor factor de prevencin de la insuficiencia
renal postoperatoria.
Isquemia distal
La isquemia perifrica es una complicacin relacionada
con el acto quirrgico, aunque puede verse favorecida por
hipovolemia o por un bajo gasto cardaco. La isquemia es
consecuencia de la formacin de aterombolos distales o de
una trombosis arterial, en cuyo caso puede conducir a efec-
tuar una anastomosis aortofemoral o, a veces, a completar
la intervencin por un by-pass distal. La isquemia produce
rabdomilisis y la reperfusin puede, a veces, verse acom-
paada de un sndrome compartimental con repercusiones
locales y generales. Cuanto peor es la calidad del lecho dis-
tal, ms importante es el riesgo de isquemia perifrica y ms
necesario ser un tratamiento de prevencin con anticoa-
gulantes.
Ciruga de emergencia
Se trata de ciruga por rotura o fisura de aneurismas de la
aorta. Este tipo de paciente requiere ser intervenido cuan-
to antes. La evaluacin se reduce a los datos de la anamne-
sis, cuando es posible efectuarla, y a la deteccin de signos
de shock. Desde el diagnstico, es importante asegurar vas
venosas perifricas de buen calibre e iniciar una reposicin
vascular con coloides. La colocacin de la monitorizacin
no debe retrasar el acto quirrgico sino que, teniendo en
cuenta la frecuencia de las perturbaciones hemodinmicas
(hipovolemia, insuficiencia ventricular), es conveniente
completar la monitorizacin invasiva durante la interven-
cin para guiar la reposicin vascular y la utilizacin de
medicamentos inotrpicos, los cuales son a menudo nece-
sarios. La induccin de la anestesia se lleva a cabo en pre-
sencia del cirujano ya que puede desestabilizar un estado
cardiovascular precario, haciendo an ms urgente la nece-
sidad de un pinzamiento artico. La curarizacin se efecta
nicamente en el momento de la incisin ya que al relajar
la pared abdominal puede agravar la hemorragia retroperi-
toneal. En el curso de la intervencin la recuperacin de la
sangre derramada, mediante un sistema tipo cell saver o de
recoleccin de sangre total, permite importantes ahorros.
En el perodo postoperatorio pueden surgir las mismas
complicaciones que en la ciruga programada, pero su inci-
dencia es considerablemente superior y la tasa de mortali-
dad elevada, lo que justifica el tratamiento programado de
los aneurismas articos con un dimetro superior a 5 cm,
los cuales tienen un riesgo grande de ruptura [
74
].
*
* *
En ciruga artica predomina el riesgo cardiovascular. La palabra
clave es la evaluacin preoperatoria, cuya estrategia ha de esta-
blecerse para cada paciente. El segundo elemento importante es
la monitorizacin, durante y despus de la intervencin, para ase-
gurar la deteccin precoz de posibles complicaciones cuyo an-
lisis permite un tratamiento adaptado.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BONNET F,
LIU N et DARMON PL. Anesthsie pour chirurgie de laorte abdomi-
nale. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-
Ranimation, 36-587-A-10, 1994, 10 p.
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGA DE LA AORTA ABDOMINAL
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Bibliografa
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