Local: Data :_____/_____/_____

1. Isolamento / Sinalizao de rea. 2. Controle de riscos de incndio / exploso 3. Controle de Fontes de Energia 4. Ferramentas Manuais, Eltricas e Pneumticas
5. Produtos Qumicos diversos 6. Carga Suspensa 7. 5S / Housekeeping
9. Trabalho com escadas 10. Andaimes
S N NA S N NA
1- O rea a ser isolado foi definida pelo Supervisor da rea? 1- O Operador do equipamento de guindar est autorizado e habilitado?
2- A rea est devidamente isolada com correntes, fitas e sinalizao 2- H medidas de controle para evitar que pessoas entrem embaixo da cargas suspensas?
3- Caso haja interferncia no trafego de maquinas e pessoas os responsveis foram avisados? 3- O isolamento cobre toda rea de movimentao?
4- Outros? ___________________________________________________________________ 4- A carga est protegida de movimentos involuntrios?
S N NA 5- O equipamento suporta o peso a ser iado?
1- Os funcionrio utilizam isqueiro de pedra para acendimento do maarico? 6- No h risco de movimento involuntrio da carga no momento do iamento?
2- O conjunto oxiacentilncio e maarico est em boas condies ( Cabos, mangueiras, 7- Os cabos de aos, fitas, estropos, eslingas e cordas foram inspecionadas e Aprovadas?
manmetros, vlvulas de segurana, alicate e jacar)? 8- Outros? ______________________________________________________________
3- As mangueiras dos conjuntos de oxi-acentileno possui vlvulas de retrocesso de chama S N NA
(reguladora presso e caneta)? 1. A rea de trabalho est livre de materiais que podem oferecer riscos de acidentes?
4- Os leitos de cabos eltricos, equipamentos, maquinas esto protegidos? 2- A rea esta livre de materiais que podem agredir o meio ambiente?
5- A frente de trabalho possui extintor de incndio prximo? 3- A rea ser entregue de forma organizada e limpa?
6- O local foi isolado para impedir a passagem de pessoas estranhas ao servios? 4- O armazenamento dos materiais est feito de forma correta?
7- Foi instalado proteo tipo tapume contra radiao e projeo de partculas? 5- H recipiente adequado para a coleta e disposio de sucatas e resduos?
8- O soldador est Utilizando EPI`s (Mscara/culos, Avental/Jaqueta, Luva e Perneiras)? 6- Outros? ___________________________________________________________
8- O Ajudante est Utilizando EPI`S (culos de Segurana, Avental, Luva, Perneiras)? S N NA
10- Foi retirado todo material combustvel envolta do local da solda, lixamento ou corte? 1- A contrata possuir permisso para remoo de asbestos, remoo de tintas, aplicao
11- Foi retirado materiais inflamveis / combustveis (Solventes, Borracha, P ) de agrotxicos, podas de arvores?
12- O Operador de Lixadeira est com protetor facial, avental, braeira, perneira e luva de raspa? 2- A forma de acondicionamento de resduos foi Aprovado pelo depto de meio Ambiente?
13- Foi vistoriado a presena de gs inflamveis em canaletas, poos, tubulaes? 3- Os recipientes esto identificados conforme exigncia da Gates?
14- Qual o limite de explosividade detectado? (__________________) 4- Os resduos sero depositados em local Aprovador pelo depto de meio ambiente?
15- Outros ? ______________________________________________________________ 5- Haver pessoal treinadas para aplicao do procedimento de emergncias qumicas?
S N NA 6- No ser permitido o descarte de produtos qumicos., leos etc. em canaletas, tanques,
1.Todas as fontes de energia foram identificadas (eltrica, presso, trmica, qumica, mecnica) boca de lobo, tubulaes, ralos etc., sem a permisso do depto de meio ambiente?
2- Todas as fontes de energia foram desligadas, bloqueadas ou aliviadas? 7- Outros? ______________________________________________________________
3- Todas as fontes de energia foram etiquetas, bloqueadas e travadas? S N NA
4- Os funcionrios esto com os cadeados de segurana nos suportes de travamentos de energia? 1. Escada Simples e extensvel tem no mximo 7 metros de comprimento?
5- O sistema est livre de qualquer tipo energia residual (eltrica, trmica, qumica, mecnica ou 2- Escada de Abrir tem no mximo 6 metros de comprimento (fechada)?
presso hidrulica ou pneumtica)? 3- A escada tem corda na extremidade para amarrao da mesma ?
6- Os funcionrios esto ciente que devero retirar os cadeados aps o termino do servio? 4- A escada de bom qualidade, sem ns e rachaduras e sem pinturas
7- Outros? _______________________________________________________________ 5- O servio com escada ser feito para servios de pequenos porte ou acesso?
S N NA 6- No usada escada metlica para execuo de servios com riscos eltricas?
1- As ferramentas eltricas esto em boas condies de conservao? 7- A escada no deve ser colocada perto de porta ou circulao de pessoas?
2- Os cabos eltricos esto em boas condies, sem emendas? 8- A escada no deve ser colocada perto de abertura ou vos?
3- As extenses esto em boas condies, e as tomadas esto em caixa e possuir tomadas? 9- A escada dotada de sapata e degraus antiderrapantes e est apoiada em piso resistente?
4- As protees dos equipamentos esto em boas condies? 10- A escada extensvel tem dispositivo limitador de curso e sobreposio de 1 m no mnimo?
5- Outros? ________________________________________________________________ 11- O funcionrio est usando o cinto de segurana e foi instalado o trava-quedas?
S N NA 12- Foi instalado o sistema de corda com trava quedas?
1- Em caso de acidentes, existe lava-olhos nas proximidades? 13- O funcionrio sabe que a inclinao est entre 65 75 graus (1/3 a 1/4 da altura da mesma)?
2- Os produtos qumicos ou agrotxicos possuir MSDS (FISP) e foram Aprovados pelo depto S N NA
de meio ambiente e segurana? 1- Andaime est conforme norma da NR 18 com escada de acesso, guarda-corpo e rodap?
3- As pessoas foram informadas sobre os riscos, e estaro protegidas corretamente 2- Foi instalado o trava-quedas para uso cinto de duplo Talarbate para montagem e subida?
para manuseio e aplicao dos produtos conforme lista de EPIs acima. 3- A rea abaixo foi isolada adequadamente e sinalizada?
4- Os produtos qumicos tem os rtulos ou embalagem de movimentao possui o mesmo 4- A Plataforma est completa e em boas condies de conservao?
sobre informaes sobre seus riscos? 5- Quando acima de 6 metros de altura os andaimes esto amarrados?
5- Existe ventilao eliminando gases/vapores com riscos sade e perigo de incndio e exploso? 6- Foi analisado a rea em torno em busca de riscos com mquina ligadas e em movimento?
6- Outros? ___________________________________________________________________ 7- Foi desligado as fontes de energia de ponte rolante e outros circuitos eltricos?
S N NA 8- Tem estruturas adequadas para fixao dos cinto de segurana?
1- As partes moveis esto devidamente protegidas? 9- Necessita de instalao de cabo guia ( linha da vida) para fixar o cinto de segurana?
2- A mquina operada por pessoa autorizada? 10- Os funcionrios foram treinamentos em trabalho seguro em altura?
3- A mquina dever possuir dispositivo de parada de emergncia ( Opcional)? 11- Os funcionrio fizeram, exames especficos para subir/ em altura e esto autorizados pelo
4. Foram analisados e protegidos todos os pontos que tem riscos de corte, prensamento? depto mdico da empresa e exame de presso alta - no dia de execuo do servio?
5- Outros? ______________________________________________________________________ 12- Outros? ________________________________________________________________
DATA INICIAL :
INSPECIONADO POR
5- Produtos Qumicos (Pinturas, limpeza, etc.)
6- Mquinas e equipamentos
10. Andaimes
4- Ferramentas ( Manuais, Eltricas, Pneumticas, ETC.).
Responsvel da Obra: _______________________________________
1- Isolamento / Sinalizao de rea.
3- Controle de Fontes de Energia.
7- 5 S / HOUSEKEEPING
8. Gerao de resduos e riscos de contaminao do meio ambiente.
6. Carga Suspensa
2. Controle de risco, incndio e exploso ( Solda, Maarico, Lixadeira, etc.).
8. Gerao de resduos e impactos ambientais
Verifique se as medidas de controle abaixo adotadas de acordo com a classificao das fontes potencias de riscos indicadas
baixo. Obs. Se for identificado como "NO", qualquer dos itens relacionados a seguir, o trabalho no poder ser realizado
enquanto no forem estabelecidos as medidas preventivas para evitar a ocorrncia de qualquer tipo de incidente.
Avental /Bluso de raspa/ Macaco
INSPEO GERAL DE SERVIOS / OBRAS
Empresa: __________________________________________________
Servio: ___________________________________________________
Capacete
______________________________________________________________________
Equipamentos de Proteo Individual - EPI - Especficos
Outros: ___________________________
Mascara de Proteo Qual? __________
Medidas de Controle a serem adotadas
Classificao das Fontes Potencias de Riscos
DATA:
VISTO:
REVALIDAO DA LIBERAO
VISTO:
Calcados de Couro /PVC /Borracha
culos Impacto /Ampla Viso/ Escuro
Luva de Raspa /Kevlar /Algodo /Ltex
Protetor Facial
9- Trabalho com escadas?
DATA FINAL :
RESPONSVEL PELO
TRABALHO / CONTRATADA
SUPERVISO DA OBRA (SE
EXISTIR)
ASSINATURA
DATA INICIAL : ASSINATURA DATA:
VISTO:
DATA: DATA FINAL :
DATA FINAL : DATA INICIAL :
ENCARREGADO DA OBRA
NOME LEGVEL
ASSINATURA
NOME LEGVEL
NOME LEGVEL
Elaborado por: MPorto
Setor:
Solicitante do servio:
DATA HORRIO
DATA HORRIO
Fbrica:
Escopo:
Mquina ou Local:
9- As recomendaes estabelecidas no formulrio da ART so bsicas, para permitir o incio dos trabalhos que, em funo da sua natureza e
complexidade poder ser acrescida de novos riscos potencias. Este modelo de formulrio serve apenas como orientao bsica, e no como
levantamento nico de todos os riscos presentes na frente de trabalho e auxiliar a identificao de controles complementares de riscos no
identificados a serem implantados paralelamente aos aqui recomendados, de modo a garantir um ambiente de trabalho livre de incidentes.
ASSINATURA NOME DO INSPETOR
5- Os emitentes, Cipeiros e Brigadistas devero realizar inspees nas frentes de trabalho, em perodos diferentes e anotar data e hora da inspees e paralisar os
trabalhos casos encontre alguma no conformidade em relao ao estabelecidos na ART ou outra que possam gerar riscos de acidentes.
Funcionrios
envolvidos:
PROCEDIMENTO
6- Ocorrendo a paralisao dos trabalhos por motivos de no conformidade a "Permisso de Trabalho" poder ser retirada e cancelada, sendo necessrio a abertura de
outra ART e Permisso de Trabalho. O Reinicio dos trabalhos somente poder ocorrer aps a soluo da no conformidade e autorizados dos emitentes da nova ART e
PT.
7- Caso haja mudana de escopo de trabalho ou alguma nova atividade no contemplada pela ART em que no foram analisada as medidas de eliminao/ controle dos
riscos, a PT e ART vigentes devero ser automaticamente cancelados e uma nova ART e PT dever ser aberta.
8- Aps o termino dos trabalhos, a superviso executante dever encaminhar para o depto de segurana a ART e PT para arquivamento por um perodo de 6 meses.
10 - As recomendaes estabelecidas no formulrio da ART so obrigatrio quando a resposta for sim a pergunta da ART, quando no aplicvel marcar
no quadros respectivos. Se houver algum item no conforme o servio no dever ser liberada at a devida adequao do item no conforme. Portanto
o responsvel pela superviso dos trabalhos devero providenciar a adequao de todos os itens aplicveis ao trabalho para posterior acionamento os
responsveis pela liberao da permisso de trabalho.
INSPEO DOS EMITENTES DA PERMISSO
PERMISSO DE TRABALHO
INSPEO DA CIPA E/OU BRIGADA DE EMERGNCIA
NOME DO INSPETOR ASSINATURA
1. Todos os trabalhos de manuteno, reforma, ampliao realizados pela Manuteno da Nome empresa e terceiros, necessitam de uma "Permisso de Trabalho - PT",
formal para realizao dos trabalhos nas suas respectivas reas.
2. A emisso da "Permisso de Trabalho - PT" ser obtida aps a realizao de uma "Anlise de Riscos do Trabalho - ART" - para avaliao dos riscos potenciais
envolvidos, bem como as medidas de controle a serem aplicadas, devendo participar , no mnimo, as seguintes pessoas:
- Supervisor da rea onde ser executado o servio;
- Responsvel pelo Trabalhos ( Engenharia, Manuteno, Meio Ambiente, Produo);
- Superviso da empresa Contratada;
- Tcnico de Segurana da Nome empresa ou empresa contratada quando houver.
3- Na ART dever ser avaliado e garantido o atendimento aos itens estabelecidos, antes da emisso da "Permisso de Trabalho -PT", obtendo as respectivas assinaturas
das pessoas acima.
4- A validade da " Permisso de trabalho - PT" dever ser definida pela equipe emitente, por no mximo 5 dias, podendo ser revalidada todo dia formalmente pela equipe
por mais 2 vezes no mesmo formulrio.