Anda di halaman 1dari 16

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT Family Medical Centre
Nama : Karina Patricia Tanda Tangan
NIM : 102010157 ..
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Nn. Dwiana Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 20 th Suku Bangsa: Sunda
Status perkawinan: Belum Menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: SMA
Alamat: Sukaraja

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 2 Maret 2014 Jam: 16.00
Keluhan utama:
Demam tinggi sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD FMC dengan keluhan demam 7 hari SMRS. Pasien merasa
panasnya menetap, dan dirasakan terus-menerus. Tidak disertai batuk dan pilek. Pasien
mengeluh pusing, lemah, mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Pasien hanya mau makan
beberapa suap dan minum air. Muntah berupa air dan sisa makanan. BAK dan BAB tidak
2

dikeluhkan dan diakui normal. Pasien mengaku tidak mengalami tanda perdarahan seperti
mimisan atau gusi berdarah, dan tidak ada bintik merah di kulit.
2 hari SMRS demam dirasakan semakin memburuk oleh pasien, terutama pada malam
hari. Demam mulai disertai dengan batuk dan pilek; sekret bening dari hidung, tidak ada darah,
dan tidak ada rasa gatal di tenggorokan. Mual dan muntah sudah sedikit berkurang, namun
pasien merasa sakit kepala seperti nyut-nyutan dan masih tidak ingin makan karena kembung.
Pasien mencoba minum panadol dan vitamin, tapi demam tidak kunjung berkurang. Karena itu
pasien dibawa ke IGD.
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RS FMC dengan diagnosis demam tifoid.
Tidak ada riwayat penyakit lambung. Riwayat makan di luar rumah diakui sangat sering, karena
pasien sangat suka jajan dan makan. Pasien mengetahui adanya riwayat alergi obat, yaitu
penisilin dan sulfa. Riwayat perjalanan ke luar kota disangkal. Riwayat imunisasi lengkap. Pada
keluarga pasien, riwayat DM dan hipertensi disangkal.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar
(+) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(+) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(+) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Burut (hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
3

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(Tahun)
Jenis Kelamin Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek 76 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek 74 Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 53 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 50 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 25 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut
(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis
(-) Makula
(-) Petechie
4

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
(+) Sakit kepala
(-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus
(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus
(-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(+) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Gejala penyumbatan
(-) Gangguan penciuman
(+) Pilek
Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput
(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe
(-) Sesak napas
(-) Batuk darah
(-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(+) Rasa kembung
(+) Mual
(+) Muntah
(-) Muntah darah
5

(-) Sukar menelan
(+) Nyeri perut
(-) Perut membesar
(-) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Kencing nanah
(-) Kolik
(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes
(-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore
(-) Lain-lain
(-) Perdarahan
Haid
(-) Haid terakhir
(-) Teratur/tidak
(-) Gangguan haid
(-) Jumlah dan lamanya
(-) Nyeri
(-) Pasca menopause
(-) Menarche
(-) Gejala klimakterum

Saraf dan Otot
(-)Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain
(-) Sukar mengingat
(-) Ataksia
(-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan ('tick')
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
6

(-) Bengkak
(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-) Sianosis


BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 56 kg
Berat tertinggi (Kg) : 56 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 54 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : tidak diketahui
Variasi / Hari : nasi putih, daging ayam, sayur
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-)Akademi
(-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
7

Lain-lain : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 54 kg
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100 kali/ menit
Suhu : 38,5 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 23 kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : cukup
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : kuning langsat
Jaringan parut : tidak ada
Pertumbuhan rambut : lebat
Suhu raba : febris
Keringat : umum (+)
Lapisan lemak : normal
Lain-lain : tidak ada
Efloresensi : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pembuluh darah : tidak terlihat
Lembab/kering : lembab
Turgor : tidak berkurang
Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada
Kelenjar getah bening
8

Submandibula : tidak teraba
membesar
Supraklavikula : tidak teraba
membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : gelisah
Rambut : lebat
Simetri muka : simetris kiri & kanan
Pembuluh darah temporal teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjugae : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Lensa : jernih
Visus : tidak diperiksa
Gerakan mata : aktif
Tek. bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada
Lubang : lapang
Serumen : ada
Cairan : tidak ada
Selaput pendengaran : utuh, intak
Penyumbatan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada

Mulut
Bibir : tidak sianosis, agak kering, tampak pucat
Langit-langit : tidak meradang
Gigi geligi : utuh, tambalan (+) pada M1
Faring : hiperemis (+)
Lidah : tidak ada atropi papil, kotor
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : tidak ada
Trismus : tidak ada
Selaput lendir : normal
Leher
9

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal
Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Kiri simetris saat statis dan
dinamis
simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang
paru
Sonor di seluruh lapang
paru
Kiri Sonor di seluruh lapang
paru
Sonor di seluruh lapang
paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
10

Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclavicula kiri
Auskultasi BJ 1 2 murni reguler
Murmur (-) gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : tidak dilakukan
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bunyi usus hipoperistaltik
Refleks dinding perut : baik
11


Alat Kelamin
Wanita
Genitalia eksterna normal
Fluor albus/darah (-)
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
12

Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Kremaster - -
Refleks kulit ++ ++
Refleks patologis - -

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Laboratorium tanggal 2/3/2014
Hb : 14,1 g/dL
Ht : 40,3 %
Leukosit : 3500/uL
Trombosit : 230.000/uL
Tubex TF : + 4

IV. RINGKASAN (RESUME)
Perempuan, 20 tahun, datang dengan keluhan demam 7 hari SMRS yang makin meningkat pada
hari ke 2 SMRS. Demam dirasakan lebih tinggi saat malam hari. Ada mual, muntah, batuk, dan
pilek dengan sekret bening serta tanpa rasa gatal pada tenggorokan. Pasien merasa kembung,
nafsu makan turun dan sakit kepala. BAB dan BAK normal. Minum panadol namun belum ada
perbaikan kondisi. Riwayat demam tifoid (+), riwayat keluar kota (-), riwayat alergi obat
penisilin dan sulfa.
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu 38.5 C,
nadi 100x/menit, RR 23x/menit, lidah kotor, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus menurun.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 3.500/L dan tubex TF +4.

V. MASALAH
1. Demam tifoid
2. Rhinitis simpleks (common cold)

VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam Tifoid
13

Dipikirkan demam tifoid berdasarkan adanya keluhan demam yang perlahan naik, lebih
terasa pada waktu malam hari dan lidah kotor dari pemeriksaan fisik, serta leukopenia
dan tubex TF +4 pada hasil laboratorium. Namun kelainan ini juga masih mungkin
merupakan demam dengue, atau DBD.
Rencana diagnostik:
Pemeriksaan IgM dengue, tes widal, dan kultur gaal.
Rencana pengobatan:
Tirah baring, diet lunak rendah serat.
IVFD Ringer Asering 20 tpm.
Ceftriaxone 1 gram IV drip
Parasetamol tab 3 x 500 mg
Multivitamin tab 1 x 1
Ondansentron tab 2 x 3 mg
Pantoprazol tab 2 x 20 mg
Rencana edukasi:
Jelaskan bagaimana diet lunak rendah serat dan sarankan rawat inap di RS.
Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.
Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.
Kurangi jajan sembarangan.
Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.

2. Rhinitis Simpleks (Common Cold)
Dipikirikan sebagai rhinitis simpleks (ec viral) dikarenakan adanya sekret bening dan
encer, faring hiperemis tanpa rasa gatal pada tenggorokan, serta dipikirkan keadaan imun
pasien yang menurun akibat adanya leukopenia, sehingga lebih gampang terinfeksi virus.
Namun kelainan ini masih mungkin merupakan jenis rhinofaringitis, TB paru, dan
pneumonia.
Rencana diagnostik:
Kultur sputum/sekret untuk mengetahui apakah ada kuman lain penyebab infeksi.
Cek sputum dengan pewarnaan BTA.
14

RO thorax PA.
Rencana pengobatan:
Pseudoefedrin tab 3x30 mg.
Rencana edukasi:
Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Perempuan 20 tahun, dengan demam tifoid yang manifestasinya adalah demam yang lebih terasa
pada malam hari dan lidah kotor; disertai dengan rhinitis simpleks sebagai pemberat.

PROGNOSIS:
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 3 maret 2014 pk.10.00
1. Masalah demam tifoid
S Demam dan batuk sudah mulai berkurang, namun masih merasa lemas dan sedikit
kembung.
O PF: suhu 37.5 C, RR 20x/menit, RL (-). Hasil IgM dengue (-), widal titer O dan
H 1/320. Kultur gaal tidak jadi dilakukan.
A Sesuai dengan hasil RL dan pemeriksaan laboratorium, maka diagnosis demam
tifoid makin kuat. Secara klinis, kondisi pasien telah membaik.
P Terapi dilanjutkan, edukasi pasien.
2. Masalah rhinitis simpleks
S Hidung sudah tidak terlalu mampet, walau masih ada sekret cair dan bening; batuk
hanya sesekali.
O PF: mukosa hidung hiperemis, faring masih sedikit memerah, tidak ada
pembesaran konka. Suara napas normovesikuler. Cek sputum telah dilakukan dan
tidak ditemukan bakteri lain. Cek sputum BTA (-). RO paru tidak jadi dilakukan.
15

A Rhinofaringitis, TB paru, dan pneumonia tersingkirkan karena cek sputum telah
dilakukan dan tidak ditemukan adanya bakteri lain yang menyebabkan infeksi
sekunder. Secara klinis, pasien juga sudah membaik.
P Lanjutkan terapi, edukasi, kontrol keadaan pasien.
16