Anda di halaman 1dari 11

Manajemen Stroke

Pendahuluan
Penderita stroke sejak mulai sakit pertama kali dirawat sampai
proses rawat jalan di luar RS, memerlukan perawatan dan pengobatan
terus-menerus sampai optimal dan mencapai keadaan fsik yang
maksimal. Jadi strategi manajemen mempunyai tujuan utama untuk
Memperbaiki keadaan penderita sehingga kesempatan hidup
maksimum. Merupakan usaha terapeutik ! medik terutama dalam "ase
akut hingga optimal. #erhadap penderita diukur bukan status
neurologis tetapi kemampuan "ungsional yang dapat dicapai.
Memperkecil pengaruh stroke terhadap penderita dan keluarga.
Menurut $%&, konsekuensi stroke dilihat dari ' aspek
(spek patologi membicarakan tentang anatomi,
etiologi , dan patofsiologi stroke secara klinis dan inter)ensi
medik *surgical+ dilakukan berdasarkan proses patologi ini.
,impairment- menggambarkan hilangnya "ungsi
fsiologis, psikiologis, anatomis yang disebabkan oleh stroke.
#indakan psikoterapi, fsioterapi, terapi okupational, .M/ !
.)oked Potential ditujukan untuk menetapkan kelainan ini.
,disability- setiap hambatan, kehilangan
kemampuan untuk berbuat sesuatu yang seharusnya mampu
dilakukan orang yang sehat seperti tidak bisa jalan, menelan dan
melihat akibat pengaruh stroke.
%andcap halangan atau gangguan pada seseorang
penderita stroke akibat ,impairment- atau ,disability- tersebut.
0iasanya manajemen stroke terdiri dari beberapa "ase yang
saling berkaitan dan berurutan, yaitu
1mum pada "ase akut
Spesifk pada "ase akut, surgical maupun medik
Rehabilitasi dan perawatan lanjutan.
Manajemen Stroke 2skemik 3ase (kut
Manajemen stroke iskemik "ase akut, dilakukan (04 sesuai
kedaruratan.
,airways dan 0reathing- pembebasan jalan na"as bagian
atas merupakan prioritas yang pertama supaya bersih dan
bebas hambatan, setelah itu dilakukan asesmen tingkat
kesadaran, kemampuan bicara dan kontrol perna"asan
dengan cepat hanya dengan menyakan ,nama dan
alamat- penderita. Pemeriksaan oro"arin5 dan mulut
dilakukan untuk melihat sisa makanan, gigi palsu yang
lepas, atau benda asing di mulut. 6esulitan untuk
memperoleh udara dan ,upper respiratory airways-
umumnya karena kesadaran menurun, mungkin diperlukan
gudel atau jalan na"as hidung *nasal trumpet+. Perlu
diperhatikan bahwa pemasangan gudel dapat merangsang
,gag-re7e5- yang agak sulit ditoleransi penderita, kecuali
bila kesadaran sudah sangat menurun. Jika penderita
dengan kesadaran sangat menurun dan tidak mampu
mengendalikan secret oralm pertimbangkan untuk intubasi
dan )entilasi mekanik. Setelah potensi jalan na"as
terkendali, obser)asi terus-menerus terhadap irama dan
"rekuensi pernagasan harus dilakukan. #ujuannya ialah
untuk mendeteksi tanda-tanda awal gagal na"as misalnya
perna"asan paradoksal dimana terjadi pengembangan
rongga dadapada inspirasi sedangkan abdomen
berkontraksi. 6eadaan ini menunjukkan bahwa dia"ragma
tidak ber"ungsi lagi dan tertarik ke atas.
Sirkulasi stabilisasi sirkulasi penting untuk per"usi organ-
organ tubuh yang adekuat. #ermasuk komponen sirkulasi
adalah denyut nadi, "rekuensi detak jantung, dan tekanan
darah. Jadi pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan
pada kedua sisim jika terjadi perbedaan nyata maka
kemungkinan terdapat diseksi aorta atau karoits. 6eadaan
itu seterusnya bermani"estasi terhadap kedaruratan
neurologi. Setelah itu dilakukan pemeriksaan denyut nadi
pada ' ekstremitas secara simetrik. Jika mungkin, monitor
kardiak dan tekanan darah serta pulse oksimetri dapat
dipasang dan dilakukan deteksi .6/. Perubahan .6/ dapat
terjadi misalnya berupa in)ersi gelombang # pada 89-:;<
kasus stroke akut. =isaritmia jantung terjadi jika terjadi
pelepasan katekolamin otak yang bukan saja
mempengaruhi hantaran listrik jantung tetapi juga
menimbulkan dekompensasi kordis *gagal jantung
kongesti"+ atau in"ark miokard akut. Jika sirkulasi telah
stabil maka esesmen setiap 89 menit diperlukan untuk
menilai kondisi di atas. Selain itu, pada penderita stroke
akut harus segera dipasang 2>3= *intre )enous 7uid drip+,
dan cairan yang diberikan tidak boleh mengandung
glukosa, karena hiperglikemia menyebabkan perburukan
"ungsi neurologis dan keluaran. Setelah itu perlu tindak
lanjut karena beberapa penyakit dapat menyerupai
serangan stroke akut, misanya hipo dan hiperglikemia,
hiponatremia, paralisis #odd pasca kejang, migren
komplikata, dan keadaan in"eksi akut *meningitis !
ense"alitis+. Pemeriksaan tambahan untuk memeriksa
diagnostik tersebut dilakukan setelah tindakan (04 selesai
dengan baik.
Perawatan 1mum Pada Penderita Stroke (kut
Prinsip perawatan dan pengobatan umum pada stroke akut
adalah mempertahankan kondisi agar dapat menjaga tekanan per"usi
dan oksigenasi serta makanan yang cukup agar metabolisme sistemik
otak terjamin, serta makanan yang cukup agar metabolisme otak
terjamin. Secara klinis, ini dilakukan
Stabilisasi "ungsi kardiologis malalui (04.
Mencegah in"eksi sekunder terutama pada traktus
respiratorius dan urinarius.
Menjamin nutrisi, cairan, dan elektrolit yang stabil
dan optimal.
Mencegah dekubitus dengan trombosis )ena dalam
*deep )ein trombosis+
Mencegah timbulnya ,stress ulcer- dengan
pemberian obat antasida ! pump inhibitor.
Menilai kemampuan menelan penderita, untuk menentukan
apakah dapat diberikan makan per oral atau dengan ?/# *?aso /astric
#ube+. Penentuan ini tidak sulit jika penderita sadar, tetapi menjadi
sukar bila kesadaran penderita menurun, karena melakukan test
aspirasi mempunyai risiko terjainya pneumonia aspirasi. Menurut
$arlow *8@@9+ pemeriksaan )ideo 7uoroskopi akam memperlihatkan
)isualisasi re7eks menelan. (pabila alat ini tidak ada maka ,gag-
re7e5- dapat menjadi indicator "ungsi menelan, walaupun sulit
dipercaya.
6emungkinan gangguan menelan harus diperhitungkan pada
keadaan-keadaan
Stroke berat kesadaran menurun
6elumpuhan berat dan ataksia trunkal
=is"asia hemineglect dan hemianopia
1sia tua
6egelisahan
Paresis dia"ragma
6ontrol batuk yang jelas terganggu
Suara serak, bicara berat
(danya in"eksi paru
Sensasi "arin5 berkurang
/angguan Metabolik Pada Stroke/angguan metabolik yang
timbul pada "ase akut stroke dapat memperburuk kesadaran penderita
stroke terutama stroke berat. 6eadaan ini harus segera diatasi karena
mempengaruhi prognosis kembalinya "ungsi neurologik. /angguan
metabolik ini antara lain=ehidrasi dapat dikenal dengan pemeriksaan
AbedsideA dan pemeriksaan tambahan lain.%iponatremia sering terjadi
pada stroke hemoragik dan S(%. Salah satu penyebabnya adalah
kehilangan garam yang berlebih oleh karena penggunaan diuretika,
atau karena "aktor dilusi seperti S2(=%. 6eadaan hiponatremia
memperburuk kondisi neurologi penderita stroke. Pengobatan, selain
tambahan ?a4l baik oral ! parenteral *?a4l B<+ diberikan pelan-pelan
untuk mencegah komplikasi central pontine myelinolysis *Machiaya
0ignami =isease+%iperglikemia dan hipoglikemi kenaikan kadar
glukosa darah ditemuksn pada 'B< penderita stroke akut, dan C9<
diantaranya adalah penderita =M dan dalam jumlah yang sama *C9<+
ditemukan %b (8C pada serum. Setengahnya lagi *9;<+ yaitu
penderita non =M dengan respon hiperglikemia akibat stroke. Mungkin
sekali kenaikan ini akibat dari Acathecolamic releaseA atau kenaikan
steroid yang disekresikan berlebihan sebagai akibat stress *stress
response+. 2mplikasi klinik dan hiperglikemia pada stroke kurang baik
karena ini mencerminkan respons terhadap stress berat *stroke yang
parah+ dan bahwa keadaan hiperglikemia menghambat restorasi neuro
penumbra.6eadaan hiperglikemia jelas memperburuk stroke. 0iasanya
akibat intake yang kurang atau pengobatan terhadap pengobatan
hiperglikemianya terlalu banyak. 6eadaan hipoglikemia dan segera
diatasi dengan pemberian glukosa ';< atau pemberian gula.
Manajemen Stroke .mboli2n"ark serebrap, merupakan jenis
terbanyak dari stroke *:;-D;<+. =iantara jumlah ini, D;< akibat
kelainan patologi pembuluh darah serebro )askular baik perubahan
arterio-trombotik pada pembuluh darah besar, maupun karena
penyakit pada pembuluh darah kecil *small )essels disease+ dengan
mani"estasi in"ark lacunar. =iantaranya 89< dari in"ark serebral terjadi
karena emboli kardiak, akibat atrial fbrilasi atau penyakit jantung
iskemik. Sisanya diperkirakan akibat aorta dissecans, hiperkoagulasi,
dan )askulitis serebral *9<+. Sedangkan C;< tidak jelas.#homson dan
3urlan juga mengutip pernyataan #erant 8@@B, :9< serangan pertama,
C;< stroke ulang, dan 9< stroke multiple. /angguan "ungsi jantung
akan meningkatkan risiko stroke misal penyakit jantung koroner,
penyakit jantung kongesti", penyakit jantung )al)ular, thrombus intra
kardiak dan atrial fbrilasi kronik. Merupakan "aktor risiko terendah B<
setahun dan akan meningkat jika terjadi meningkatkan risiko penyakit
kardio)askular.
#erapi Stroke .mboli (kut
Pengobatan stroke akut, baik karena apapun sebabnya, terdiri
atasPengobatan umum meliputi
#indakan (04 dan resusitasi kardiopulmoner
Pemberian makanan, cairan, dan elektrolit
Pencegahan in"ark sekunder
Mencegah edema serebralMencegah hipertermi dan
kejang-kejang
Menilai "ungsi menelanMencegah =>#, emboli pulmonal
dan dekubitus akibat immobilisasi
Pengobatan Spesifk
Pengobatan spesifk pada emboli serebri pada prinsipnya sama
seperti stroke lainnya, yaitu
Reper"usi memperbaiki aliran darah otak dengan
menghancurkan bekuan *trombolitik+ dengan syarat-syarat
dan waktu yang khusus yaitu EBjam dengan Recombinant
#issue Plasminogen (cti)ator *#P(+. &bat-obat lain yang
tidak jelas dibuktikan man"aatnya seperti heparin
*antikoagulan+. (kan tetapi dalam hal stroke kardio-
embolik ada beberapa hal yang perlu ditonjolkan yang
akan diuraikan secara umum.
&bat-obat neuroprotekti" obat-obat ini dipakai
berdasarkan pemakaian eksperimental yang membuktikan
bahwa proses perubahan patologik dan metabolik pada sel
neuron yang mengalami iskemia dipengaruhi oleh banyak
"aktor. #erutama yang menonjol adalah 4a-ion in7u5
intraseluler serta perubahan permeabilitas membran sel
terhadap 6!?a-ion *?a!6 pump+ serta bertambahnya radikal
bebas di daerah iskemi. =engan menggunakan obat-obat
yang memblokade perubahan patologik dan metabolisme
ini diharapkan Akematian sel-sel neuronA di cegah. &bat-
obat yang pernah dicoba seperti nomidipin *4alsium
4hannel 0locker+, aminosteroid, dan ?M=( reseptor
antagonis. Sayangnya, sampai sekarang obat-obat
tersebut hasilnya kontro)ersial.
&bat-obat lain seperti (ncord *bisa ular+ pernah dicoba
sebagai anti koagulan tetapi hasilnya pada manusia tak
berman"aat.
Pengobatan 6ardio-embolik Stroke yang Febih Spesifk adalah dengan
(nti koagulan
Pada "ase akut stroke, heparin meupakan antikoagulan yang
paling sering dipakai. (lasan memakainya adalah
%eparin mengurangi "rekuensi =># dan emboli pulmonal
*di 1S( "rekuensi =># pada stroke :9< dan emboli
pulmonal 9<+
mencegah dan memperkecil pembentukan trombosis intra-
arterial pada penderita stroke dengan demikian mencegah
perburukan stroke *karena propagasi trombus+. =alam hal
ini sampai sekarang, heparin belum terbukti memperbaiki
keluaran stroke iskemik *embolik+ dan masih kontro)ersial.
Pemberian heparin diberikan secara intra)enadimulai
dengan bolus 9;;; unit dan selanjutnya diberikan 8;;;;-
89;;; unit per hari dengan mempertahankan (PP# 8,9-C,9
kali normal selama C-B hari dan kemudian diberikan orsl
antikoagulan *war"arin+ dengan target 2?R C-B. 0iasa dalam
C-B hari setelah optimalisasi dosis war"arin, pemberian
heparin dihentikan dan pengobatan diteruskan dengan oral
antikoagulan.
#erapi Medik Stroke 2skemik (kut
#erapi medik stroke iskemik akut dapat dibagi menjadi C bagian
seperti pada penderita kedaruratan medik. Perlu ditekankan bahwa
penanganan stroke akut, harus disamakan dengan keadaan darurat
pada jantung, karena baik pada kedaruratan kardiogenik maupun
neurologik, "aktor waktu adalah sangatlah penting *time is brain+,
akhirnya otak dan sel-sel neuron harus diselamatkan secara cepat,
karena kondisi otak tidak mempunyai Aanaerob glycolisisA sehingga
sur)i)al time hanya beberapa menit pada iskemik otak "okal dan lebih
lama *mendekati G; menit+ pada iskemia global *misalnya karena
in"ark miokard akut+. #erapi medik stroke merupakan inter)ensi medik
dengan tujuan mencegah meluasnya proses sekunder dengan
menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta
merestorasikan "ungsi neurologik yang hilang.
Pengobatan medik yang spesifk dilakukan dengan dua prinsip
dasar yaitu
Pengobatan medik untuk memulihkan sirkulasi otak di
daerah yang terkena stroke, kalau mungkin sampai ke
keadaan sebelum sakit. #indakan pemulihan sirkulasi dan
per"usi jaringan otak disebut sebagai terapi reper"usi.
1ntuk tujuan khusus ini digunakan obat-obat yang dapat
menghancurkan emboli atau trombus pada pembuluh
darah.
8. #erapi #rombolisis
Satu-satunya yang diakui oleh 3=( sebagai standart ini adalah
pemakaian r-#P( *recombinant-tissue plasminogen acti)ator+ yang
diberikan pada penderita stroke akut dengan syarat-syarat tertentu
diberika 2> atau intra-arterial dalam waktu kurang dari B jam setelah
onset stroke. =iharapkan dengan pengobatan ini, terapi penghancuran
trombus dan reper"usi jaringan otak terjadi sebelum ada perubahan
re)ersibel pada otak yang terkena terutama daerah penumbra.
#erapi reper"usi lainnya adalah pemberisn antikoagulan pada
stroke iskemik akut. &bat-obatan yang diberikan adalah heparin atau
heparinoid *"ra5iparine+. &bat ini diharapkan akan memperkecil
trombus yang terjadi dan mencegah pembentukan trombus baru. ."ek
antikoagulan heparin adalah inhibisi terhadsp "aktor koagulasi dan
mencegah ! memperkecil pembentukan fbrin dan propagasi trombus.
0inding heparin dengan (# 222 menginakti)asi enHim-enHim, sehingga
koagulasi meningkat. Iang bekerja terhadap thrombin *22a+, "aktor J a
dan "aktor 2J a. Pada saat ini para ahli bepum merekomendasikan
terapi antikoagulan pada stroke dan sepakat memberikan untuk
mengobati thrombus )ena dalam yang merupakan komplikasi !
penyulit stroke akut.
C. Pengobatan anti platelet pada stroke akut
Pengobatan dengan obat antiplatelet pada "ase akut stroke,
baru-baru ini sangat dianjurkan. 1ji klinis aspirin pada 2S#
*2nternational Stroke #rial+ dan *4hinese (spirin Stroke #rial+
memberitakan bahwa aspirin pada "ase akut menurunkan "rekuensi
stroke berulang dan menurunkan mortalitas penderita stroke akut.
B. &bat-obat defbrinasi
&bat-obat ini bisa berasal dari racun ular (nchord *purifed
"raction+ mempunyai e"ek terhadap defbrinasi cepat, mengurangi
)iskositas darah dan e"ek antikoagulasi.
&bat ini pernah dicoba pada sejumlah kecil penderita tetapi
hasilnya tidak signifkan. ."ek samping berupa perdarahan otak
merupakan hal-hal yang menghalangi penggunaa obat ini, tetapi
sampai sekaranag masih diteliti.
'. #erapi ?europroteksi
Pengobatan spesifk 2skemik Stroke akut yang kedua adalah
dengan obat-obat neuroprotektor yaitu obat yang mencegah dan
memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di
daerah penumbra. &bat-obat ini berperan dalam menginhibisi dan
mengubah re)ersibilitas neuronal yKng terganggu akibat ischemic
cascade. #ermasuk dalam kaskade ini adalah kegagalan hemostasis
4alsium, produksi berlebih radikal bebas dis"ungsi neurotransmitter,
edema serebral, reaksi in7amasi oleh leukosit, dan obstruksi
mikrosirkulasi. Proses Adelayed neuronal injuryA ini berkembang penuh
setelah C'-:C jam dan dapat berlangsung sampai 8; hari.
0anyak obat yang dianggap mempunyai e"ek neuroprotektor
antara lain4a-4hannel 0locker, nimodipin man"aat pada stroke
iskemik kurang meyakinkan. &bat-obat antagonis pre sinaptik dari
.5citatory (mino (cid *.((+ seperti phenytoin, lubeluHole dan
propento"ylline kesemuanya ternyata kurang e"ekti" pada uji klinik.
Sedangkan obat antagonis post-synaptik terhadap .(( seperti
4erestat, =iHecilpime, de5torphan, de5tromethorphan, sel"otel dan
eliprodril telah ditinggalkan karena kurang e"ekti" dan mempunyai
potensi e"ek samping yang serius.&bat-obat yang mensupresi
pelepasan asam arakhidonat dan membran sel seperti protasiklin,
ternyata tidak berman"aat sebagai )asodilator *e"ek hipotensi"+
maupun sebagai antiplatelet pada stroke iskemik akut. &bat-obat anti
radikal bebas seperti laHaroid tyrilaHad mesylat dan propento"yllin,
keduanya tidak dapat digunakan karena tisak e"ekti". Secara umum
dapat dikatakan, saat ini belum ada obat-obat yang dapat dipakai pada
stroke iskemik akut meskipun pada binatang percobaan jelas
mempengaruhi dan memperbaiki sel-sel penumbra. =isamping obat-
obatan di atas, telah pula dilaporkan usaha pengobatan dengan tujuan
memperbaiki aliran darah otak serta metabolisme regional di daerah
iskemik otak.&bat-obat ini misalnya 4iticoline, Pento5yflline,
Piracetam. Penggunaan obat ini melalui percobaan klinik dianggap
berman"aat, dalam skala kecil. Seperti halnya dengan obat-obat lain
pada stroke akut, )ariasi penderita dan sulitnya memperoleh sampel
yang identik dan kecilnya jumlah penderita yang diselidiki
menyebabkan hasil-hasil terapi yamg kontro)ersial. =i masa yang akan
datang diperlukan metode penelitian lebih seksama dan percobaan
dalam skala besar ! multi sentra, akan dapat membantu menentukan
e"ek obat-obat ini secara lebih teliti.