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UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA DE SALUD PUBLICA Y DESARROLLO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
ASIGNATURA: PRCTICA MDICA I

1


PROF.: SALVADOR BUCCELLA SIFONTES


UNIDAD II: LA SALUD DEL HOMBRE

TEMA 5: REGISTRO BIOGRFICO PSICOFUNCIONAL

Estructura de la historia mdica
Elaboracin de un registro biogrfico psicofuncional
Registro biogrfico en el contexto de una historia clnica

Como es de todos conocido la medicina ha estado tradicionalmente asociada a
las ciencias bsicas o fcticas, es decir como vertiente de las ciencias biolgicas la
medicina ha sido considerada una ciencia, sin dejar de lado las mltiples discusiones
que se han generado a lo largo de su historia en relacin a si es ciencia?; es arte?; es
profesin? o es tcnica?. Para muchos es una mezcla equitativa de todas stas, siempre
orientada hacia el primun non nocere, hacia el cuidado de la salud y de la vida
humana, hacia la prevencin y/o curacin de la enfermedad con la vocacional intencin
de aliviar el sufrimiento humano. El modelo semiolgico y descriptivo que ha
acompaado desde sus orgenes a la medicina nos ha permitido identificar tras grandes
etapas en el acto mdico, entendido ste, como la relacin entre dos seres humanos, un
paciente y un mdico, el primero en busca de ayuda, el segundo dispuesto a brindarla;
esto deja claro que como relacin, como acto humano, esta en relacin directa y en
dependencia de la comunicacin. Este dilogo se ha conocido desde siempre como la
Entrevista Mdica, y en la medicina clnica cumplira tres objetivos bsicos, a saber: 1.-
averiguar lo que sucede al enfermo; 2.- establecer una relacin adecuada con el enfermo
y 3.- proporcionar al enfermo la informacin necesaria sobre la enfermedad, su
pronstico y las alternativas de tratamiento (3). Generalmente la entrevista debe quedar
registrada y el formulario que se estila debe ser llenado durante o despus del acto
mdico, para evitar interrupciones o ruidos en la comunicacin, se conoce como
Historia Clnica, la cual y como era de esperarse, en un mundo en constantes cambios,
polticos, sociales, culturales y de valores, tambin ha variado con el tiempo, e incluso
como se pretende en la presente gua, hemos variado su nombre y ampliado la tcnica
para la recoleccin a los fines de hacer honor a la definicin de salud propuesta por la
OMS, el completo estado de bienestar biolgico, psicolgico, social y espiritual y
no solo la ausencia de enfermedades. La visin holstica o integral del ser humano, esa
reunificacin del antiguo dualismo cartesiano, nos ha permitido contar con
instrumentos, o por lo menos con guas que nos permiten un acercamiento ms efectivo
y comprensivo del ser humano que acude a nosotros en vsperas de aliviar su dolor y su
sufrimiento.

Las Etapas del Acto Mdico.

Etapa Investigativa: en sta se desarrolla la entrevista clnica o mdica, es el
elemento nuclear del acto mdico y en ella se incluyen la realizacin de la historia
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clnica; examen fsico y mental; exploracin instrumental especializada y exmenes de
laboratorio. A pesar de corresponder a la etapa investigativa, la entrevista clnica y su
tcnicas son una herramienta imprescindible para optimizar la calidad de las actividades
sanitarias y depende de los elementos de la comunicacin y empata, es decir de cmo
se comuniquen e mdico y el enfermo, la eficacia de la accin tcnica est condicionada
por la relacin humana que tiene lugar en la consulta (1,3)
Etapa Judicativa: corresponde al juicio diagnstico y pronstico, que puede ser
genrico (relativo a la enfermedad) e individual (relativo al sujeto enfermo). (4).
Etapa Operativa: en esta etapa se prescribe el tratamiento, se instauran las medidas
de prevencin y promocin de salud y/o la rehabilitacin; bien sea por medios
quirrgicos, fsico-qumicos, psicoteraputicos e intervencionales: educativos o
socioambientales. (4).

Como se desprende de lo ledo hasta ahora, la etapa investigativa es primordial,
y ella depende de la historia clnica la cual a su vez para poder ser realmente efectiva va
a depender de los elementos de una buena comunicacin humana, por esto es
aconsejable repasar el tema Ars Medica y Praxis Medica y el tema Comunicacin
Humana, ambos forman parte del contenido programtico de la asignatura.


De la Historia Clnica al Registro Biogrfico Psicofuncional.

Se considera a la historia clnica como el elemento esencial de la actividad
clnica, y se entiende como un proceso que generado en el mbito de la relacin mdico
enfermo, tiene por objeto aportar informacin sobre hechos patolgicos y biogrficos
rememorados por el enfermo, y que, descubiertos e interpretados por el mdico, son
considerados relevantes para establecer un diagnstico e instaurar una terapia (4).
La entrevista clnica esta centrada en una relacin humana e interpersonal, por
medio de la cual el mdico, a travs de la aplicacin sistematizada de sus conocimientos
cientficos, est en capacidad, a travs de una accin tcnica, de evaluar diagnstica y
teraputicamente y de forma integral, esto es: biolgica, psicolgica y socialmente, a
las personas que acuden a l. Munuera (1) refiere a Candib para explicar que existen
diferencias entre una interaccin y una relacin, la interaccin se caracteriza por un
intercambio observable de comportamientos, mientras que una relacin se distingue por
cualidades ms subjetivas, como el cuidado, la preocupacin, el respeto y la compasin,
en respuesta al paternalismo de los mdicos (y tambin como resultado del consumismo
de los pacientes), se ha defendido un modelo de interaccin contractual que asigna al
mdico un rol como cuidador de la salud, informativo pero emocionalmente
independiente, que permite las decisiones propias de un paciente autnomo en un
contexto de igualdad. Sin embargo, el acto de cuidar a un paciente tambin cambia al
mdico, y existe una subjetividad mutua en la relacin que crea en ambos, mdico y
paciente, la sensacin de estar conectados, en sintona, con coherencia emocional y
compartiendo los mismos objetivos, ideas e intenciones respecto a su trabajo en
comn. (1).
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Estos autores igualmente consideran una serie de factores que son determinantes
para la buena prctica durante el acto mdico, factores relacionados a la calidad de la
comunicacin que se establece entre mdico y enfermo, en resumen dichos factores son:

Variables del contexto
Dificultades de acceso a las consultas
Esperas demasiado largas
Ruidos e interrupciones
Caractersticas organizativas
Comunicacin interdisciplinar
Presin asistencial
Modelo de creencias sobre la salud y enfermedad
Variables cognitivas y emocionales del paciente
Problemas de informacin y comprensin
Estados emocionales: ansiedad y depresin
Estilos de personalidad
Autoconcepto
Variables cognitivas y emocionales del profesional
Creencias sobre el rol y la relacin
Actitudes disfuncionales
Puntos conflictivos no resueltos: competencia, poder e intimidad

Para una mayor informacin revise el tema en el texto (1).

Sin embargo y a pesar de que son conocidos los factores que pueden interrumpir
la realizacin de una entrevista clnica (los mismos que podran generar ruidos en
cualquier comunicacin interpersonal) y en consecuencia de la historia clnica,
documento de carcter mdico relevante por los datos que recoge, pero tambin
considerado documento legal, por lo que ya es conocido de todos, la historia clnica
puede ser requerida por una autoridad (J uez) en los casos que se considere que se han
presentado problemas del tipo mala praxis, negligencia mdica, o para experticia
forense, etc. Esto le proporciona un carcter ms tcnico que humanista, literalmente
desapareciendo al ser humano que consult y transformndolo en un expediente clnico,
es lamentable, pero la historia clnica puede realizarse de una manera tan rutinaria que
apenas se incorpore una mnima parte de la sustancia del paciente, es decir, de los
aspectos que le convierten en una persona nica e irrepetible. (2).
Ahora, como punto a favor, aunque no simplifica las cosas, los avances
tecnocientficos, los nuevos enfoques de la investigacin social o cualitativa y la
redefinicin de la salud como la plantea la O.M.S., nos han llevado a transitar un nuevo
esquema que se ha dado en llamar: Registro Biogrfico Psicofuncional, que otros
reportan como Historia de Vida, con este nuevo nombre se pretende hacer mas partcipe
de su propia historia al paciente, sin quitar para nada el aspecto cientfico del registro,
sin dejara de lado el hecho de que la entrevista clnica o anamnesis es en esencia
conocimiento, y ms especficamente, conocimiento til. til para dar respuestas y
soluciones al verdadero problema por el cual el paciente consulta, siempre y cuando
estn al alcance del mdico ofrecerle stas respuestas o la solucin a su problema. Este
nuevo modelo surge a partir de diversos campos de la ciencia, desde donde los
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investigadores han arribado al anlisis de las experiencias cotidianas de la gente
con el propsito de superar el abismo que el paradigma empirista convencional haba
formado entre ciencia y sentido comn. As, el modo narrativo de pensamiento ha
estado enriqueciendo a las formas normales de hacer investigacin social. De esta
forma, hemos ido entendiendo a la investigacin cualitativa como el anlisis crtico e
interpretativo de las narrativas de las experiencias reales de la gente (6).
En medicina este tipo de tcnica de investigacin es lo que dio origen a la
Historia de Vida, al nuevo registro biogrfico psicofuncional, nutrido por la experiencia
de los especialistas en la salud mental, quines bajo el enfoque holstico se han abierto a
este procedimiento, el cual se considera una tcnica dinmica de investigacin
sociopsicolgica que reconoce tanto la actividad y las vivencias del sujeto (en tanto que
otro), como su insercin en un proceso sociocultural con una continuidad histrica. La
historia de vida trata de recuperar lo cotidiano, individual, biogrfico, pero no aislado
sino inmerso en una situacin histrico social y cultural que constituye tambin parte
de esa biografa. Siendo una tcnica que se fundamenta en la perspectiva del sujeto,
con sus peculiares interpretaciones, rescata la subjetividad presente en todos los actos
humanos (5). Sin embargo la ejecucin de una tcnica con estas caractersticas tomara
mucho tiempo para realizarla en un centro de salud y requerira de varias entrevistas
para poder completarla, as que se han propuestos diversos modelos manteniendo como
base la historia clnica original.

Partes de la historia Clnica.

En esencia la historia clnica no ha cambiado en cuanto a su contenido, en ella se
pueden reconocer las siguientes partes:

A.- Ficha Patronmica Ficha de Identificacin del Paciente.
En este aparte se incluyen todos los datos que identifican al paciente, aunque no
es solo esto lo que se registra, hay otros datos inters social y de salud pblica como:
a.1.- Nombre Completo, apellidos y nombres.
a.2.- Cdula o nmero de identificacin.
a.3.- Edad; importante no solo por que el tipo de historia clnica vara segn el
grupo de edad a la que pertenece el sujeto del registro, sino porque tambin es un dato
epidemiolgico importante por el tipo de enfermedades ms frecuentes segn la edad
del paciente.
a.4.- Sexo; importante ya que igualmente ciertas patologas son ms frecuentes
en un sexo que en el otro y orientar el diagnstico.
a.5.- Raza; en nuestro medio quiz por la gran mezcla tnica de la que hemos
sido objeto histricamente no nos permite establecer con claridad como en otros pases,
patologas asociadas al grupo racial al que pertenece el individuo, pero en otros pases la
prevalencia e incidencia de las enfermedades son ms frecuentes en ciertos grupos
tnicos, en Estados Unidos de Amrica, se cataloga como ms frecuente la Diabetes en
Hispanos (latinos) y la Hipertensin arterial es de peor pronstico en la raza negra. En
nuestro pas por ejemplo la Anemia Falciforme (drepanocitosis) es ms frecuente en
personas descendientes de la raza negra, aunque el sujeto entrevistado sea ms bien de
piel morena o mestizo.
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a.6.- Ocupacin, este aspecto es muy importante por la posibilidad de
enfermedades profesionales, es decir enfermedades que guardan relacin ntima con
la actividad profesional que desarrolla el sujeto, ejemplos hay muchos, como el
sndrome del tnel del carpo en personas cuyo trabajo es de predominio manual
(secretarias, costureras, cierto grupo de artesanos, etc.), las enfermedades respiratorias
en trabajadores de minas, agricultura (procesamiento de la caa de azcar), canteras y
trabajadores del asbesto donde el riesgo para cncer es tambin elevado, as y como se
irn conociendo en el transcurso de su carrera son muchas las posibilidades de que el
motivo por el consulta el paciente est en relacin con su actividad laboral.
a.7.- Religin; basta como ejemplo tomar en cuenta que ciertos grupos religiosos
impiden la transfusin de hemoderivados, lo que en ocasiones pone en riesgo la vida de
algunos pacientes, pero por ordenamiento jurdico se debe respetar la libertad de culto y
como principio tico existe la autonoma por parte del paciente para aceptar o negar
ciertos procedimientos diagnsticos o teraputicos.
a.8.- Direccin detallada de la vivienda del paciente y direccin para
comunicarse con algn familiar cercano en caso de emergencia durante su estancia
intrahospitalaria, esto es muy importante sobre todo por la posibilidad de enfermedades
infectocontagiosas y la consecuente necesidad de conocer el riesgo de contaminacin de
los familiares o de la comunidad, incluso ante el riesgo de endemias o epidemias.
a.9.- Estado Civil, de nuevo se destaca la posibilidad del pronstico de ciertas
enfermedades de acuerdo al estado civil, hay estudios que han dejado claro que la
posibilidad de sobreviva del infarto es mayor en personas con familia nuclear o de
origen que pueda servir como apoyo psicosocial del paciente.

B.- El Motivo de Consulta:
El motivo de consulta se refiere a la causa, el sntoma o problema que present o
presenta el paciente y le hizo venir a la consulta mdica. Generalmente se describe en
las propias palabras del paciente, es decir, si usted le pregunta al paciente el porqu
acudi a consulta y el le responde dolor de cabeza, usted no escribir cefalea, pero
tampoco se colocaran en esta aparte trminos que puedan ser considerados vulgares o
soeces, y siempre es muy corta, limitndose a la queja del paciente.
En sntesis, la causa principal no es sino la respuesta a la pregunta: Qu
problemas o sntomas son los que le han hecho venir a consulta?

C.- La Enfermedad Actual.
Se trata de un registro pormenorizado, pero no extenso, ordenado
cronolgicamente desde el inicio y hasta la fecha de la enfermedad que aqueja
actualmente al paciente.
No existe un guin para este apartado de la historia clnica que sea aplicable a
todos los casos. Lo ms probable es que se llegue a la conclusin de que lo mejor, lo
ms natural y lo ms fcil es interrogar al paciente sobre los detalles del problema actual
inmediatamente despus de haber obtenido la informacin sobre la causa principal de la
consulta. Otros mdicos consideran que es mejor continuar con los antecedentes
personales y familiares antes de volver a ocuparse de la situacin presente. El orden
concreto que se siga en el llenado del formulario es irrelevante; lo que s es importante
es obtener toda la informacin necesaria y que la misma se organice y ordene antes de
plasmarla por escrito en la historia clnica. Muy frecuentemente, el inters y la atencin
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que se le preste al paciente constituirn un estmulo ms que suficiente para animarle a
hablar. En ocasiones puede resultar til dejar que el paciente describa en lneas
generales su problema actual, para volver posteriormente sobre ello con vistas a obtener
los detalles necesarios. Este enfoque tiene la ventaja de permitir que el paciente exprese
abiertamente la importancia relativa de los distintos aspectos que rodean el problema.
En otras ocasiones, por el contrario, la experiencia le dictar la conveniencia de obtener
los detalles mediante un interrogatorio especfico que, en cualquier caso, deber evitar
las preguntas que busquen respuestas determinadas; lo que usted desea es lograr la
versin del paciente, aunque la redacte utilizando sus propias palabras. Hay que
determinar cmo era el estado de salud inmediatamente antes de que comenzara el
problema actual, y hay que obtener tambin una descripcin completa de los sntomas
ms precoces. Cundo dej de encontrarse bien?; es una pregunta que puede ayudar a
determinar el comienzo del proceso actual. En los casos de infecciones agudas o
intoxicaciones tambin es necesario investigar los posibles perodos de incubacin o
exposicin. Si el problema actual evoluciona o ha evolucionado en brotes separados por
intervalos libres de enfermedad, es preciso obtener la historia de un ataque tpico
(comienzo, duracin y sintomatologa acompaante, como dolor, fiebre, escalofros,
ictericia y hematuria). Se le debe interrogar tambin sobre eventuales factores
desencadenantes, exacerbantes o mitigantes, como actividades o posturas especficas,
dietas o medicamentos. Se debe tomar nota de las fechas en que el paciente se vio
obligado a faltar al trabajo o al colegio, a guardar cama o a quedarse en casa. Tambin
se debe determinar de qu modo afecta la enfermedad al estilo de vida habitual del
paciente (vida de pareja, actividades de tiempo libre, capacidad de trabajo, capacidad de
soportar el estrs). Intente averiguar si el paciente piensa que el problema est
agravndose, mejorando o se mantiene estable. Si se trata de un problema de larga
evolucin, pregunte qu es lo que indujo al paciente a buscar asistencia mdica en esta
ocasin concreta. La evolucin de la enfermedad se debe seguir cronolgicamente hasta
el momento presente. Siempre que exista una alteracin llamativa de un determinado
rgano o sistema se interrogar directamente al paciente sobre todos los posibles
sntomas relacionados con dicho rgano o sistema.
Al trmino de su interrogatorio acerca del problema actual, revise el orden
cronolgico de los diferentes acontecimientos y solicite del paciente la confirmacin o
la correccin de la informacin obtenida. Si existe ms de un nico problema actual
importante, repita el proceso para cada uno de ellos. Al registrar la historia por escrito,
es recomendable asignar a cada problema un nmero de orden especfico y darle un
breve ttulo. En la propia historia escrita o en el resumen final se puede elaborar una
lista de problemas, ordenados por su importancia aparente (2).

D.- Los Antecedentes Personales:

En este aparte se interroga al paciente sobre el estado de salud previo,
antecedentes de traumatismos, operaciones, enfermedades previas, uso de
medicamentos, un esquema de fcil compresin sera el que sigue.
A. Estado general de salud y fortaleza.
B. Enfermedades infantiles: sarampin, paperas, tos ferina, varicela, viruela, escarlatina,
fiebre reumtica aguda, difteria, poliomielitis.
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C. Enfermedades importantes del adulto: tuberculosis, hepatitis, diabetes, hipertensin,
infarto de miocardio, enfermedades tropicales o parasitarias, otras infecciones; ingresos
hospitalarios no quirrgicos.
D.Vacunaciones: viruela, polio, difteria, tos ferina y toxoide tetnico (DTP), gripe,
clera, tifus, fiebres paratficas, bacilo Calmette-Gurin (BCG), ltimas pruebas de
tuberculina u otras pruebas cutneas; reacciones inusitadas a vacunaciones; tratamientos
con antitoxina antitetnica o con otras antitoxinas de suero de caballo.
E. Ciruga: fechas, hospitales, diagnsticos, complicaciones.
F. Lesiones graves: incapacidades resultantes. Si el problema actual tiene posible
relacin medicolegal con alguna lesin, documentarlo de modo completo.
G. Medicacin: medicaciones actuales y recientes, incluyendo dosificacin, y sin
olvidar los remedios caseros ni los medicamentos expendidos sin receta (especialidades
publicitarias y los medicamentos naturales).
H. Alergias: sobre todo farmacolgicas, pero tambin a alergenos ambientales y
alimentos.
I. Transfusiones: reacciones, fechas y cantidades de unidades transfundidas.
J . Estado emocional: alteraciones del humor, tratamiento psiquitrico. (2)

E.- Antecedentes Familiares:

Es muy importante conocer sobre las enfermedades que padecen o pudieron
haber padecido algunos miembros de la familia, sobre todos los de primera lnea.
Pregunte si alguno de los miembros de la familia padece alguna enfermedad de
caractersticas similares a la del paciente. Determine el estado de salud o la causa de
muerte de padres y hermanos, incluyendo las edades de fallecimiento. Averige si en
algn miembro de la familia hay antecedentes de cardiopata, hipertensin, cncer,
tuberculosis, apopleja, diabetes, gota, patologa renal, patologa tiroidea, asma y otras
alteraciones de tipo alrgico, patologa hemtica, enfermedades de transmisin sexual o
cualquier tipo de enfermedad familiar. Si procede, averige la edad y el estado de salud
del cnyuge y de los hijos.
Si existe algn tipo de enfermedad hereditaria en la familia, como la hemofilia,
investigue la situacin al respecto entre los abuelos, tos y primos. Un diagrama
genealgico suele ser til para registrar este tipo de informacin. (2)

F.- Hbitos Psicobiolgicos: (Antecedentes sociopersonales)

A. Situacin personal: lugar de nacimiento, lugar donde pas la infancia, ambiente
familiar durante la juventud (p. ej. divorcio o separacin de los padres, nivel
socioeconmico, nivel cultural), educacin, posicin en la familia, estado civil, grado de
satisfaccin vital, aficiones, intereses, causas de estrs, tensin.
B. Hbitos: dieta, regularidad y tipos de comidas; regularidad y tipo de sueo; ejercicio
(cantidad y tipo); cantidad de caf, t, tabaco, alcohol; consumo de-drogas (frecuencia,
tipo y cantidad); autoexploracin mamaria.
C. Antecedentes sexuales: preocupaciones en relacin con las sensaciones y la actividad
sexuales; frecuencia de relaciones sexuales; capacidad para lograr el orgasmo; cantidad
y variedad de compaeros (durante las primeras fases de la entrevista no es necesario
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insistir en cuanto a determinar si se trata de compaeros del mismo sexo, del opuesto o
de ambos).
D. Condiciones de la vida hogarea: vivienda, condiciones econmicas, tipo de seguro
sanitario (si es que lo tiene), animales domsticos y estado de salud de stos.
E. Ocupacin: descripcin del trabajo habitual y del actual (si es diferente); oficios o
trabajos realizados; condiciones y horas de trabajo; tensin fsica o mental; duracin del
empleo; exposicin presente y pasada a condiciones de fro o calor, txicos industriales
(especialmente plomo, arsnico, cromo, amianto, berilio, gases txicos, benceno,
cloruro de polivinilo u otros agentes carcingenos o teratgenos); dispositivos
protectores que requiere el desarrollo de su trabajo (p. ej. gafas o mascarilla).
F. Ambiente: viajes, exposicin a enfermedades contagiosas, residencia en trpicos,
suministro de agua y leche; otras posibles fuentes de infeccin, en su caso.
G. Servicio militar: fechas y reas geogrficas de destino.
H. Preferencias religiosas: averiguar cualquier tipo de prescripcin religiosa que pueda
incidir en la asistencia mdica (2).

G.- Examen Funcional (Interrogatorio por aparatos y sistemas):

Probablemente no ser necesario incluir todas las preguntas sobre cada sistema o
aparato cada vez que se elabore una historia. No obstante, siempre se deben incluir
algunas preguntas acerca de cada uno de los sistemas; el alcance de estas preguntas se
define en la lista que se expone a continuacin. Las preguntas ms detalladas y
exhaustivas referentes a cada uno de los sistemas se recogen en los siguientes captulos
y deben incluirse siempre que el paciente responda afirmativamente al primer grupo de
preguntas referente al sistema o al aparato en cuestin. No olvide que estas listas no
constituyen en modo alguno una enumeracin exhaustiva de las preguntas que podran
ser adecuadas para un sistema o aparato determinado: en algunos casos es posible que se
requieran cuestiones an ms especficas, en funcin del problema del paciente.
A. Sntomas generales: fiebre, escalofros, malestar, fatiga, sudoracin nocturna; peso
(medio, preferido, actual, cambios).
B. Dieta: apetito, gustos y aversiones, restricciones (por motivos religiosos, por alergias,
por intolerancia, etc.), vitaminas y suplementos dietticos, consumo de bebidas que
contienen cafena (caf, t, cola); relacin detallada, hora por hora, de la ingesta diaria
de alimentos y lquido (en ocasiones puede ser preciso un diario en el que se recojan las
ingestas de varios das).
C. Piel, pelo y uas: sarpullidos y erupciones, prurito, cambios de pigmentacin o
textura, sudoracin excesiva, crecimiento anmalo de uas o pelo.
D. Aparato musculosqueltico: rigidez articular, limitacin del movimiento,
inflamaciones, rubor, calor, deformidades seas.
E. Cabeza y cuello:
1. Generalidades: dolores de cabeza frecuentes o inusuales; vrtigos o mareos,
sncopes, lesiones craneoenceflicas graves; perodos de prdida de conciencia
(momentneos o prolongados).
2. Ojos: agudeza visual, visin borrosa, diplopa, fotofobia, dolor, cambios
recientes en la calidad de la visin o en el aspecto de lo contemplado; glaucoma,
empleo de colirios u otros medicamentos oftlmicos; antecedentes de
traumatismos oculares o de patologa ocular familiar.
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3. Odos: prdida de audicin, derrames a travs del conducto auditivo externo,
tinnitus, vrtigo.
4. Nariz: olfato, frecuencia de resfriados, obstruccin, hemorragias nasales,
descargas posteronasales, dolor de senos.
5. Boca y garganta: ronquera o cambios de la voz; dolor de garganta frecuente,
hemorragias o inflamaciones de las encas; abscesos dentarios recientes,
extracciones dentarias; molestias en lengua o mucosa bucal, ulceraciones
(llagas); alteraciones del gusto.
F. Sistema endocrino: aumento del tamao de la tiroides o dolor en esta glndula,
intolerancia al calor o al fro, cambios inesperados del peso corporal, diabetes,
polidipsia, poliuna, cambios en la vellosidad facial o corporal, aumento de las tallas de
guantes o sombreros, estras cutneas.
1. Varones: comienzo de la pubertad, erecciones, poluciones, dolor testicular,
libido, infertilidad.
2. Mujeres:
a. Menstruacin: menarquia, regularidad de la menstruacin, duracin y cantidad
del flujo menstrual, dismenorrea, fecha de la ltima regla, prurito, fecha del
ltimo Papanicolau, edad de menopausia, libido, frecuencia de relaciones
sexuales, dificultades sexuales, infertilidad.
b. Gestaciones: nmero, abortos, duracin de las gestaciones, tipos de parto,
complicaciones durante la gestacin o durante el perodo posparto,
complicaciones del neonato, uso de anticonceptivos orales o de otro tipo.
c. Mamas: dolor, hipersensibilidad, emisiones o descargas, masas, galactorrea,
mamograflas (diagnsticas o exploratorias), frecuencia de autoexploracin
mamaria.
G. Trax y pulmones: dolores relacionados con la respiracin, disnea, cianosis, tos,
sibilancias, esputo (caractersticas y cantidad), hemoptisis, sudoracin nocturna,
exposicin a tuberculosis, fecha y resultados de la ltima exploracin radiolgica de
trax.
H. Corazn y vasos: dolor o molestias torcicas, causas que lo desencadenan, tiempo y
duraciones, factores que lo alivian, palpitaciones, disnea, ortopnea (nmero de
almohadas que precisa), edema, claudicacin, hipertensin, infartos miocrdicos
previos, estimacin de tolerancia al ejercicio, ECG anteriores u otras pruebas cardacas.
I. Sangre: anemia, tendencia a hemorragias y otros tipos de extravasacin (prpuras,
hematomas), trombosis, tromboflebitis, anomalas de las clulas sanguneas conocidas
por el paciente, transfusiones.
J . Ndulos y ganglios linfticos: aumento de tamao, hipersensibilidad, supuracin.
K. Tracto gastrointestinal: apetito, digestin, intolerancias a cualquier tipo de comida,
disfagia, aceda, nuseas, vmitos, hematemesis, hbito intestinal, estreimiento,
diarrea, cambios en el color o contenido de las heces (color arcilloso o de brea, con
sangre fresca, moco o restos no digeridos de comida), flatulencia, hemorroides,
hepatitis, ictericia, orinas oscuras; antecedentes de lcera, de clculos biliares, de
plipos o de tumores, estudios radiolgicos previos (dnde, cundo, hallazgos).
L. Aparato genitourinario: disuria, dolor de costado o suprapbico, urgencia urinaria,
frecuencia, nocturia, hematuria, poliuria, disuria, goteo, prdida de fuerza en la emisin
urinaria, paso de clculos, edema facial, incontinencia de estrs, hernias, enfermedades
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de transmisin sexual (determinar el tipo y la sintomatologa y anotar los resultados de
las pruebas serolgicas de sfilis, si se conocen).
M. Sistema nervioso: sncopes, convulsiones, hipotonas, atonas o parlisis, anomalas
sensoriales o de coordinacin muscular, temblores, prdida de memoria, frecuencia,
localizacin o gravedad inusitadas de dolores de cabeza, lesiones craneoenceflicas
graves en el pasado.
N. Estado emocional: depresin, alteraciones del humor, dificultad para concentrarse,
nerviosismo, tensin, pensamientos de suicidio, irritabilidad, alteraciones del sueo (2).

H. Examen Fsico:

Aqu se realiza la tabulacin de los datos que se desprenden del examen fsico.
Durante el proceso de examen fsico, el mdico estudia el cuerpo de un paciente para
determinar la presencia o ausencia de problemas fsicos.
Un examen fsico tpico comprende:
Inspeccin (observar el cuerpo)
Con este trmino se hace referencia al mtodo de observacin utilizado
durante un examen fsico. La inspeccin u "observacin del paciente" es el
primer paso que se debe dar en el examen de la persona o de una parte de su
cuerpo. Puede ser inmediata o mediata, inmediata cuando solo se utiliza la visin
directa, o mediata cuando se utilizan instrumentos como lupas, oftalmoscospios,
estetoscospios, aparatos de endoscopia.
Palpacin (sentir el cuerpo con las manos)
Es un mtodo de "sentir" con las manos utilizado durante el examen
fsico. El mdico toca y siente con las manos un rgano o parte del cuerpo del
paciente para evaluar su tamao, consistencia, textura, localizacin y
sensibilidad. Puede ser monomanual o bimanual y en sta ltima tendremos una
mano exploradora y otra que ayuda, bien en la profundizacin de la palpacin o
sirviendo de apoyo para rganos profundos. Tambin puede ser segn la
profundidad de la exploracin de tipo palpacin superficial o palpacin
profunda.
Auscultacin (escuchar los sonidos)
Es un mtodo que se utiliza para escuchar los sonidos o ruidos
corporales durante un examen fsico. Dicho procedimiento se puede llevar a cabo
escuchando con el odo (directa), pero generalmente se hace a travs de un
estetoscopio (indirecta). El mdico ausculta rutinariamente los pulmones, corazn e
intestinos del paciente para evaluar la frecuencia, intensidad, duracin, nmero y
calidad de los sonidos, al igual que para escuchar los sonidos cardacos de los fetos.
La auscultacin fetal puede hacerse adems con la llamada tcnica Doppler, que
tambin puede usarse para auscultar los pulsos en las manos y los pies cuando son
difciles de percibir por otros procedimientos
Percusin (producir sonidos)
Es el mtodo de "dar golpecitos" (percutir) con los dedos, manos o con
pequeos instrumentos a las partes del cuerpo durante el examen fsico, para evaluar
el tamao, consistencia y bordes de los rganos, as como la presencia o ausencia de
lquido en ellos. Al percutir una parte del cuerpo se produce un sonido (parecido al
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de un golpe de tambor) que indica el tipo de tejido que se encuentra dentro del
rgano:
Los pulmones "suenan" huecos a la percusin porque estn llenos de aire.
Los huesos y articulaciones "suenan" slidos.
El abdomen "suena" como un rgano hueco lleno de aire, lquido o slidos.

En trminos generales este es el contenido bsico de una historia clnica, todos
los modelos que se han desarrollado posteriormente tiene su punto de partida en este
modelo. Es importante referir que no todas las historias clnicas son iguales, ellas
dependen del momento evolutivo o de la etapa de maduracin, crecimiento y desarrollo
en el que se encuentre el ser humano, ya que en cada una de las etapas hay cosas que
son ms importantes que otras, a continuacin se discuten algunas modificaciones de la
historia general segn la etapa evolutiva.

REGISTRO BIOGRFICO SEGN ETAPA DEL DESARROLLO

Etapa Infantil.

Motivo de Consulta
La historia puede tomarse de uno de los padres o de otro adulto responsable. No
obstante, se debe incluir al nio en el proceso tanto como sea posible y apropiado para
su edad. Deben explorarse tambin los temores latentes, tanto en los padres como en el
nio. Anotar la relacin del nio con la persona que facilita la historia.

Enfermedad actual

Debe anotarse el grado y el tipo de reaccin al problema, tanto por parte del nio como
de los padres.

Antecedentes personales

A. Estado general de salud y fortaleza: dependiendo de la edad del paciente o la
naturaleza del problema, determinados aspectos de la historia adquieren o pierden
importancia. Limite las preguntas detalladas a los aspectos especialmente pertinentes
para la edad del nio.
B. Salud de la madre durante la gestacin:
1. Estado general de salud, tal como lo refiere la madre, extensin de la atencin
prenatal.
2. Patologa especfica: enfermedades infecciosas y edad gestacional aproximada
a la que se produjeron, ganancia de peso, edema, hipertensin, proteinuria,
hemorragias (tiempo aproximado), eclampsia.
3. Medicacin, hormonas, vitaminas, dietas especiales o inusuales, estado
nutritivo general.
4. Tipo y caractersticas de los movimientos fetales y fecha de comienzo.
5. Estado emocional y de conducta (actitud en relacin con el embarazo y
los nios).
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6. Exposicin a radiaciones.
7. Consumo de drogas.
C. Nacimiento:
1. Duracin de la gestacin (edad gestacional).
2. Lugar del parto.
3. Parto (espontneo o inducido), duracin, analgesia o anestesia,
complicaciones.
4. Presentacin, parto con frceps o espontneo, complicaciones.
5. Estado del recin nacido, momento en que comenz el llanto, Apgar (si
se conoce).
6. Peso al nacer.
D. Perodo neonatal:
1. Anomalas congnitas: estado del nio en el hospital, necesidades de oxgeno,
color, caractersticas de la alimentacin, vigor, llanto; duracin de la estancia del
nio en el hospital, alta simultnea o separada del nio y la madre;
prescripciones (por ejemplo antibiticos o exposicin a luz azul como
tratamiento contra niveles elevados de bilirrubina).
2. Primer mes de vida: ictericia, color, vigor del llanto, hemorragias,
convulsiones u otros signos de enfermedad.
3. Grado de establecimiento de lazos afectivos: oportunidades que al nacer
y durante los primeros das de vida tuvieron los padres para coger al nio,
hablarle y acariciarle (permita que ambos padres puedan relacionarse con el nio
y establecer un vnculo con l).
E. Alimentacin:
1. Bibern o lactancia materna, razn de eventuales cambios, tipo de leche o
frmula empleada, cantidades ofrecidas y consumidas, frecuencia de tomas y
ganancia de peso.
2. Dieta actual y apetito, edad de introduccin de slidos en la dieta, edad a la
que el nio empez a hacer tres comidas al da, hbitos alimenticios actuales,
tratar con detalle cualquier problema relacionado con la alimentacin, edad de
retirada del bibern o lactancia, tipo de leche e ingesta diaria, alimentos
preferidos, capacidad para alimentarse por s mismo.
F. Desarrollo: suelen utilizarse hitos de desarrollo; si procede, la lista puede ampliarse.
Es posible que los padres dispongan de cartillas del recin nacido o diarios
del beb que puedan ayudar a recordar; las fotografas tambin pueden ser tiles:

1. Edad a la que el nio fue capaz de: a. Mantener erecta la cabeza estando
sentado. b. Darse la vuelta (ponerse boca arriba y boca abajo por s mismo). c.
Mantenerse sentado por s mismo, sin ayuda. d. Mantenerse de pie (con y sin
ayuda). e. Caminar (con y sin ayuda). f. Decir algunas palabras. g. Construir
frases. h. Vestirse por s mismo.
2. Edad a la que dej de necesitar paales; tratamiento y actitudes para la
educacin referida al control de las necesidades corporales.
3. Escuela: grado, rendimiento, problemas.
4. Denticin: edad de los primeros dientes, cada de los dientes de leche y
eclosin de los primeros dientes definitivos.
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5. Crecimiento: estatura y peso a lo largo de las distintas edades; cambios en la
velocidad de aumento de estatura y peso.
6. Desarrollo sexual: situacin actual; en nias, tiempo de desarrollo mamario,
pezones, vello sexual, menstruacin (con descripcin del tipo de regla); en
nios, desarrollo del vello sexual, cambios de voz, acn, poluciones.
G. Enfermedades: vacunaciones, enfermedades transmisibles, accidentes,
hospitalizaciones (2)

Antecedentes familiares
Obtener una historia gestacional de la madre, anotando todos los embarazos, junto con
el estado de salud de los nios vivos. En los casos de nios fallecidos, anotar fechas,
edades, causas del fallecimiento y, en los casos de abortos, fechas y duraciones de las
gestaciones. Preguntar sobre el estado de salud de la madre durante los embarazos y la
edad de los padres al nacer el nio que nos ocupa. Existe algn parentesco entre los
padres?

Hbitos Psicobiolgicos (Antecedentes sociopersonales)
A. Situacin personal: integracin en el colegio, masturbacin, hbitos de morderse las
uas o chuparse el pulgar, retencin de la respiracin, rabietas, pica, tics y manas,
enuresis, estreimiento o manchado fecal de la ropa interior, juegos con fuego,
reacciones a enfermedades, lesiones u hospitalizaciones anteriores.
B. Situacin familiar: ocupaciones del padre y la madre, persona(s) que atiende(n)
habitualmente al nio, padres divorciados o separados, nivel educativo de los padres,
entorno cultural, persona que prepara la comida al nio y tipo de comida, vestimenta del
nio apropiada o no, cuidado en un centro de auxilio social, nmero de habitaciones en
la casa y nmero de personas que viven en el hogar, hbitos de sueo, condiciones en
las que duerme el nio.

Examen Funcional (Anamnesis por aparatos)
Adems de los aspectos habituales, interrogue acerca de cualquier tipo de pruebas que
se le hayan practicado al nio en el pasado. Pregunte especficamente sobre:
Piel: eccema, seborrea, tonsura de cuna.
Odos: otitis media (frecuencia y lado).
Nariz: ronquidos, respiracin por la boca, reacciones alrgicas.
Dientes: cuidado e higiene dentales.


Etapa de la Gestacin:
En el caso de mujeres embarazadas, para conseguir una informacin apropiada
para la edad y las preocupaciones de la gestante es preciso aplicar un enfoque
personalizado. Por ejemplo, la adolescente muy joven puede estar preocupada por los
cambios que el embarazo puede producir en su cuerpo y en su figura, y tambin por sus
amistades, mientras que es posible que las preocupaciones de las mujeres de mayor edad
se centren ms bien en los riesgos genticos de la gestacin. En cualquier caso, tenga
siempre presente que, para la mayora de las mujeres, la gestacin es un acontecimiento
fisiolgico esperado.
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Dado que la gestacin es un proceso normal, se debe modificar el formato
habitual de la historia clnica. Gran cantidad de mdicos y numerosas instituciones
emplean formularios preimpresos para documentar la informacin relativa al embarazo
actual y las gestaciones anteriores, as como los antecedentes personales y familiares,
empleo de anticonceptivos, planes para el parto y factores de riesgo para la aparicin de
complicaciones. Caso de no disponer de formularios preimpresos normalizados, se
puede utilizar el formato de historia clnica que se presenta a continuacin (2)
Motivo de consulta
Se debe recoger la siguiente informacin:
Edad de la paciente.
Estado civil.
Gestaciones y partos (v. esquema ms adelante).
ltima regla.
Perodo menstrual normal previo.
Fecha esperada de parto.
Ocupacin.
Identidad del padre del nio y ocupacin.

Problema actual (Enfermedad Actual)
Descripcin de la gestacin en curso y registro de la asistencia mdica previa. Se
prestar atencin a los problemas especficos que puedan existir, como nuseas,
vmitos, fatiga, edema, etc.

Antecedentes obsttricos
La informacin sobre las gestaciones anteriores debe incluir la fecha del parto, la
edad gestacional, el peso y sexo del recin nacido, el tipo de parto (es decir, espontneo
vaginal, cesrea o aborto espontneo o electivo), duracin del parto y de las
contracciones, as como las complicaciones habidas durante la gestacin, el parto y el
puerperio o con el recin nacido.

Antecedentes personales
Se recoge el mismo tipo de informacin indicado con anterioridad, y se investiga
tambin los factores de riesgo para SIDA.
Antecedentes familiares
Adems de la informacin recogida previamente es preciso investigar tambin los
antecedentes de gemelaridad, condiciones genticas y taras o anomalas genticas.
Antecedentes sociopersonales (Hbitos Psicobiolgicos)
La informacin adicional requerida incluye la actitud de la gestante hacia el embarazo,
la posible planificacin del embarazo, la preferencia por un determinado sexo para el
nio, el apoyo de familiares y amigos, la experiencia de cuidado maternal (tanto por la
atencin maternal recibida como por haber sido madre) y posibles antecedentes de
malos tratos.
Anamnesis por aparatos
Los efectos de la gestacin se acusan en todos los aparatos y sistemas del organismo,
por lo que todos deben revisarse, aunque con especial atencin a los sistemas
reproductor y cardiovascular. Tambin se debe revisar el sistema endocrino en busca de
signos de diabetes. El tracto urinario debe explorarse en busca de signos de infeccin, y
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tambin ha de revisarse la funcin renal. Adems, se valorar la funcin respiratoria,
que tambin puede verse alterada al final de la gestacin o por el tratamiento tocoltico
para el parto pretrmino.

Evaluacin de riesgos
La evaluacin de riesgos consiste en identificar, a partir de la informacin de la historia
clnica y la exploracin fisica, las condiciones que suponen una amenaza para el
bienestar de la madre, del feto o de ambos. Existen diversos sistemas para evaluar los
riesgos de procesos tales como la diabetes, el parto pretrmino y la eclampsia (2)


Etapa Geritrica:

Las personas de edad avanzada pueden plantear dificultades especficas a la hora
de organizar la informacin de la historia. Es posible que presenten mltiples problemas
de salud, que adems suelen ser crnicos, progresivos y debilitantes y se solapan con el
propio proceso de envejecimiento. Los sntomas de las enfermedades pueden ser menos
llamativos en los pacientes de edad avanzada, mostrando signos y sntomas vagos o
inespecficos. La confusin, por ejemplo, puede ser el nico sntoma de un proceso
infeccioso, de hipoxia o de un accidente cerebro vascular. El dolor es un sntoma poco
fiable en este grupo de pacientes, ya que algunos ancianos parecen perder sensibilidad al
dolor y experimentarlo de un modo diferente a como normalmente se espera. Por
ejemplo, el intenssimo dolor que se asocia a la pancreatitis puede ser percibido por el
paciente de edad como una molestia sorda, y el infarto de miocardio puede producirse
sin el dolor que constituye su sntoma cardinal. Por otra parte, los pacientes de edad
tienen un mayor riesgo de presentar enfermedades y lesiones dolorosas. Dada la
posibilidad de que coexistan varias entidades patolgicas, la causa del dolor puede ser
difcil de identificar.
Hay pacientes ancianos que olvidan informar de algunos de sus sntomas,
simplemente porque temen que las quejas se atribuyan a su edad, o porque creen que no
se puede hacer nada al respecto. Tambin es posible que hayan vivido con una
enfermedad o dolencia crnica durante tanto tiempo que han llegado a asumir los
sntomas como parte normal de su vida cotidiana. La tendencia a tratar sus muchos
problemas con mltiples frmacos coloca al paciente de edad en una especial situacin
de riesgo con respecto a las alteraciones yatrognicas. Es muy importante elaborar una
historia completa de la medicin, con especial atencin a las interacciones
farmacolgicas, los procesos patolgicos subyacentes y el proceso de envejecimiento.
La evaluacin funcional debe incluirse como parte integrante de la historia clnica del
paciente de edad avanzada. En la anamnesis por aparatos se incluirn preguntas
enfocadas a la capacidad funcional en los siguientes campos:
AUTONOMA (cuidado de s mismo) ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
Paseo, deambulacin. Conducir un automvil.
Levantarse de la cama. Uso del transporte pblico.
Bao. Marcar nmeros de telfono.
Cuidado del cabello (peinado). Colgar prendas de vestir.
Afeitado. Hacer la compra.
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Vestido. Preparar la comida.
Comida (masticacin). Tomar los medicamentos del modo
prescrito.
Va al aseo por s mismo. Atencin de animales domsticos.
Entre otros aspectos de la capacidad funcional que tambin deben explorarse se
encuentran las relaciones sociales, los recursos econmicos, las actividades de recreo,
los patrones de sueo, la integracin en el entorno y el uso del sistema de atencin
sanitaria. La interrelacin entre la salud fisica, la salud mental, la situacin social y el
medio ambiente es particularmente evidente en la poblacin de edad avanzada (2).


Bibliografa:
1. PSICOLOGIA PARA CIENCIAS DE LA SALUD. Estudio del comportamiento
humano ante la enfermedad. J .Nieto Munuera y cols. Ediciones McGraw-Hill.
2004.
2. MANUAL MOSBY DE EXPLORACION FISICA. H.Seidel y cols. Editorial
Mosby. 2
da
Edicin. 1993.
3. LECCIONES DE PSICOLOGIA MEDICA. J uan J os Lpez-Ibor. Editorial
Masson. 1999.
4. MANUAL DE BIOETICA GENERAL. Dr. Aquilino Polaina-Lorente. 4ta
Edicin. Ediciones RIALP. 1994.
5. LA APROXIMACIN BIOGRAFICA AL PACIENTE Y SU SIGNIFICADO
EMPATICO. Dra. Hielen Celis Oliveros.
6. Csar A. Cisneros Puebla. La investigacin social Cualitativa en Mxico.
Forum: Qualitative Social Research. Volume 1, No. 1 Enero 2000. Lectura en
lnea disponible en: http://www.qualitative-research.net/fqs-texte/1-00/1-
00cisneros-s.htm
7. Dr. Alberto Combi , Dr. J orge L. Manrique, Dr. Ral Magarios, Dr. Miguel
Quintabani , Dr. J orge L. Manrique. La historia clnica: aspectos tico-legales.
Mesa Redonda. 1999. Una iniciativa del Comit Hospitalario de Biotica del
H.I.G.A Eva Pern. Lectura en lnea en:
http://www.comite.bioetica.org/mesa12.htm
8. Fernando Guzman Mora, MD. La Historia Clinica: Elemento Fundamental Del
Acto Medico. Copyright 1.998, 1.999, 2.000 MEDSPAIN. Lectura en lnea
en:http://www.medspain.com/ant/n12_may00/historiacl.htm