MANEJO DE LIQUIDOS CORPORALES Y COLORACIONES

DE MAYOR UTILIDAD

Dr. Alejandro Vlez Hoyos
Mdico Patlogo Universidad de Antioquia. Profesor titular facultad de Medicina
UPB. Patlogo Hospital Pablo Tobn Uribe. Secretario Sociedad Colombiana de
Patologa.

BIOPSIA ASPIRACION CON AGUJA FINA ( BACAF )
Dr Gustavo Matute Turizo.
Dr Alejandro Velez Hoyos.

GENERALIDADES
La patologa empez con el microscpico inventado por Leewenhook en Holanda
al describir clulas y espermatozoides, en 1882 Rosen Bach describi clulas
malignas en lavado gstrico y en 1853 Donaldson descubri clulas malignas en
lquidos corporales. Sin embargo, slo en 1943 toma importancia la citologa con
la publicacin del trabajo "El diagnstico del cncer uterino por la citologa
vaginal", escrito por Papanicolaou considerado el padre de la citologa fig 1. La
biopsia aspiracin con aguja fina ( bacaf ) utilizada desde 1904 por Griek y Gay
para el diagnstico de tripanosoma. En 1914, Eward la utiliza para el diagnstico
de enfermedad de Hodgkin.










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Fig 1. Primer grupo de estudio de Papanicolaou.
En el hemisferio occidental, el procedimiento fue introducido slo despus del
ao 1.982, cuando AJ Van Herle y colaboradores, presentaron un detallado
estudio de costo beneficio de los diferentes mtodos para el estudio de los
pacientes con ndulos tiroideos. En la publicacin referida, AJ Van Herle y
colaboradores afirmaron: si un centro mdico tiene la fortuna de tener patlogos
expertos en este procedimiento, el bacaf es el mtodo de eleccin.

Cuando algn estmulo neoplsico acta sobre el tejido, las clulas que lo
constituyen responden con cambios que se evidencian, tanto en el ncleo como
en el citoplasma; estos cambios son interpretados por el patlogo, quien
correlaciona los hallazgos morfolgicos con los datos de historia clnica y
establece un diagnstico cuando es posible, o hace algunas recomendaciones que
ayuden al mdico tratante, por este motivo se har nfasis en el envio y manejo de
la citologa y biopsia por el medico para realizar un apropiado diagnostico
histolgico de cncer.

Es importante aclarar que el diagnstico citolgico puede ser determinante en la
toma de conducta teraputica en caso de diagnstico citolgico de malignidad
asociado a la historia clnica e imgenes, en algunos rganos, como pulmn,
tiroides y mama entre otros; sin embargo, en muchos casos el diagnstico
denitivo debe ser conrmado con una biopsia, En ocasiones el diagnstico
citolgico puede ser NO conclusivo y requerir en dicho caso repetir la citologa o
una biopsia diagnstica.


TIPOS DE CITOLOGA

Las clulas descaman continuamente de la supercie de algunos rganos,
condicin que facilita su recoleccin para ser extendidas sobre una lmina de
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vidrio (porta-objetos), para su coloracin y posteriormente estudiadas e
interpretadas por el citlogo y/o el patlogo; adems se pueden obtener de
rganos o tumores por medio de un aspirado con aguja fina (BACAF).

De acuerdo a la forma como es obtenida la muestra, la citologa puede ser:

Exfolativa: Cuando se toman clulas que descaman de la supercie del rgano
en estudio, ellas pueden ser recogidas directamente de la supercie, al raspar con
una esptula o con cepillo como es el caso de la citologa del cuello uterino,
cavidad oral, bronquio y estmago.

Tambin pueden ser obtenidas del sedimento, al centrifugar el lquido en donde
se encuentran despus de haber descamado, como ocurre en orina, lquido
cefalorraqudeo, derrame de cavidades corporales, lavado bronquial, lavado
vesical y del lquido extrado por puncin de un quiste.


Biopsia aspiracin con aguja na ( BACAF): La muestra es obtenida al
puncionar un rgano o tumor con una aguja nmero 22-24 conectada a una
jeringa de 10 o 20 cc y pistola de succin, a travs de la cual se aspira las clulas.
Esta tcnica permite el estudio de las clulas de un rgano o tumor slido como
tiroides, ganglios, tejidos blandos y mama ( ver figura 2), unido a la clnica e
imgenes radiolgicas aumenta la precisin diagnostica
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TRIPLETA DIAGNOSTICA



Figura 2, tripleta diagnostica en bacaf de mama,


TOMA Y PREPARACIN DE LA MUESTRA

El mdico que realiza el procedimiento debe explicar al paciente debe estar
familiarizado con los pasos a seguir en el laboratorio, as como de los alcances y
limitaciones de la citologa como ayuda diagnstica. La persona que realiza la
tcnica debe estar familiarizada y entrenada, para tiroides se debe haber realizado
mas de 150 aspirados y al menos 10 bacaf a la semana, si lo realiza el patlogo
pueden hacer coloraciones rpidas para vericar la calidad y cantidad de la misma
en pocos minutos.

Es de vital importancia para el patlogo que toda muestra venga acompaada
de respectiva solicitud de estudio anatomopatolgico, con identificacin del
paciente, historia clnica, diagnostico y edad, resumen de datos clnicos mas
importantes para adecuada correlacin clnico patolgica.

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Citologa cervicouterina: . Es la citologa ms comn y tal vez la ms sencilla de
realizar, se separan los labios para localizar el introito e introducir un espculo,
hasta localizar el cuello, el cual debe ser ubicado entre las valvas del espculo, se
ja ste y con un bajalenguas se toma muestra del exocrvix, rotando la esptula
sobre los 360 grados del cuello y extendiendo la muestra en forma delgada y
uniforme, sobre la mitad externa a la marca de la placa, inmediatamente se
procede a tomar la muestra de endocrvix con un citocepillo, girndolo en el canal
endocervical, la muestra obtenida se extiende rotando el cepillo sobre la otra mitad
de la placa, la muestra es jada en alcohol etlico al 95%, metanol al 100% o
isopropanol al 80-90%, durante mnimo 15 minutos, all puede permanecer horas y
hasta varios das, posteriormente el portaobjeto debe ser retirado del jador y se
seca al aire, para ser remitida al laboratorio

Citologa de lquidos corporales: Las ms comunes son las obtenidas de lquido
pleural, peritoneal, cefalorraqudeo, contenido de quistes mamarios, tiroides. En el
caso que no sea posible la remisin inmediata del lquido, son importantes algunas
recomendaciones que faciliten al mdico el procesamiento y preparacin de las
lminas, para optimizar esta ayuda diagnstica.

Obtencin de la muestra:
- Por puncin con aguja y jeringa o en el acto quirrgico se toma el lquido
libre en cavidades.
- Describir el aspecto macroscpico: volumen, color, viscosidad y olor, si
tiene algunas caractersticas especcas.
- Diligenciar adecuadamente la solicitud de estudio.


Remisin de la muestra al laboratorio
- Enviar lo ms pronto posible para evitar la lisis de las clulas.
- No utilizar jador alguno como alcohol y/o formol.
- Si no es posible el envo inmediato, refrigerar a 4
o
C, no congelar asi se puede
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preservar hasta por una semana.
- Se puede agregar anticoagulante (heparina) en una proporcin de 0.5cc por 5cc
del lquido o 3 unidades de heparina por cada mililitro de lquido.

- Si el laboratorio cuenta con los recursos se debe realizar proceso con tcnicas
de cytospin, en nuestro medio contamos con cytospyn 3 y 4 de Shandon.


Tcnica de biopsia por aspiracin con aguja fina :


El BACAF es un procedimiento por medio del cual se puede obtener material celular de
tiroides, mama, ganglios, partida o cualquier parte del cuerpo a travs de una aguja
delgada entre 22 a 26 jeringa de 10 o 20 ml con pistola de succin ( Figura 3).

PISTOLA DE BACAF


Figura 3. pistola de bacaf


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La interpretacin citolgica, por su parte, debe ser hecha por un patlogo con
experiencia en citodiagnstico.

La anestesia generalmente no es requerida, el medico realiza asepsia con alcohol con
palpacin de la lesin localizando el ndulo y fijndola con los dedos de la mano entre los dedos
pulgar e ndice, se introduce la aguja en forma perpendicular con succin constante sobre el tejido
evaluar (Figura 4)



TECNICA DE BACAF

Figura 4. Tcnica de bacaf










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Con presin negativa con el mbolo de la jeringa; lo que se consigue llevando el mbolo de la
jeringa entre los 5 y 10 mL. Con movimientos de arriba hacia abajo, se saca la aguja y se extiende
sobre un portaobjeto.

Las tinciones ms utilizadas son las de Papanicolau, Hematoxilina y eosina y diff quick de
acuerdo al criterio del patologo, es util la evaluacion inmediata con diff quick para evaluar si hay
celulas en la muestra, si el material es inadecuado para diagnstico deben repetirse luego de 3 a 6
semanas

Las principales complicaciones de la BACAF son las infecciones, hemorragias locales,
dolor, parlisis transitoria de las cuerdas vocales.

CATEGORAS CITOLGICAS

Con el BACAF, se obtienen 4 resultados posibles los cuales si es posible se deben acompaar de
un diagnostico:
Categora Benigno: es el resultado ms frecuente de los casos e incluye las siguientes
entidades en tiroides: los ndulos coloides; las tiroiditis agudas, subagudas y las crnicas; los
quistes; y los adenomas que incluyen diferentes subtipos: macrofoliculares (adenoma simple
coloide), microfolicular (adenoma fetal), embrionario (adenoma trabecular), de clulas de Hrthle
(adenoma oxiflico u oncoctico, en mama quistes, fibroadenomas y condicin fibroqustica, en
ganglios linfticos hiperplasias, linfadenitis y procesos granulomatosos
Categora Maligno: es el resultado en el 1% a 10% de los bacaf en tiroides se Observa las
siguientes entidades: carcinoma papilar, folicular, medular y los carcinomas indiferenciados
anaplsicos; en mama carcinomas ductales, lobulares, medulares, mucinosos y en ganglios
linfomas de alto grado y metastasis

Categora Indeterminado o Sospechoso de malignidad: La categora de indeterminado o
sospechoso de malignidad se presenta frecuentemente y requieren biopsia ya que entre el 10% y
el 50% de ellas terminan siendo malignas. En esta categora se encuentran aquellas muestras
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adecuadas para diagnstico con un alto grado de sospecha de malignidad pero sin la totalidad de
los criterios que existen para cada entidad, en tiroides se incluyen las neoplasias foliculares y las
lesiones sospechosas de malignidad. En mama las lesiones papilares, lesiones hiperplasicas y
carcinomas bien diferenciados

Categora Muestra Inadecuada para diagnstico: corresponde al grupo con un nmero
suficientes de clulas para hacer un diagnstico citolgico, por lo cual se debe repetir el BACAF.

Las causas ms frecuentes son:
1. Lesiones qusticas o neurticas.
2. Lesiones de menos de un centmetro de dimetro, ya que son difciles de palpar y de
puncionar.
3. Falta de experiencia.
4. Tumores con extensa fibrosis.




















INTERPRETACIN DE LA CITOLGIA VAGINAL.
El cncer de crvix es una de las causas mas frecuentes de cncer en las
mujeres en nuestro medio por lo tanto es necesario entender claramente el reporte
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de citologa.

A partir de 1988 se ha implementado la clasicacin acordada en Bethesda por
los expertos en citopatologa, que igualmente ha sufrido modicaciones en 1991, y
2001. Es ste un informe ms descriptivo, en donde se evalan y categorizan
aspectos que deben ser tenidos en cuenta para la interpretacin de la citologa.

El primer aspecto tiene que ver con la calidad del espcimen, ste debe reunir
especificaciones mnimas para ser evaluado, se cataloga como satisfactorio o no
para su evaluacin y se debe especificar si existe representatividad o no de la
zona de transformacin. Esta es el rea del endocrvix comprendida entre la
antigua y la nueva unin escamocolumnar, revestida por epitelio escamosos y es
all en donde se originan la casi totalidad de los cnceres del cuello uterino, en
tanto la unin escamocolumnar es el punto en donde se unen los dos epitelios
(cilndrico y escamoso). Un extendido grueso, hemorrgico o con escasa
celularidad que no permite al menos una visualizacin adecuadamente del 25% de
las clulas es considerado no apto para su interpretacin, as tenga
representatividad de la zona de transformacin.

Se debe evaluar la presencia de micro-organismos como tricomonas, hongos,
vaginosis bacteriana, actynomices, herpes entre otros. Adems es importante
reportar los cambios celulares no neoplsicos como los cambios reactivos, por
inflamacin, radiacin, dispositivo intrauterino (DIU), la atrofia y la presencia de
clulas glandulares en mujeres histerectomizadas. Este ltimo hallazgo puede
observarse en casos de histerectoma subtotal, prolapso de trompa uterina,
adenosis vaginal y endometriosis. Adems es importante reportar la presencia de
clulas endometriales en mujeres mayores de 40 aos.

El reporte de las alteraciones epiteliales contempla las clulas escamosas y
glandulares; en las primeras, los cambios se agrupan en cuatro categoras:

Atipias en clulas escamosas (ASC), que incluye las atipias de
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significado indeterminado (ASC - US) y las atipias en donde no es posible
descartar una lesin de alto grado (ASC - H).
Lesin intraepitelial de bajo grado (LIE bajo grado) que incluye la
displasia leve (neoplasia intraepitelial cervical grado I) y la infeccin por
papiloma virus humano (PVH).
Lesin intraepitelial de alto grado (LIE alto grado) que incluye la
displasia moderada (neoplasia intraepitelial cervical grado II), la displasia
severa y el carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial cervical grado III).
El carcinoma epidermoide invasor que puede ser queratinizante y no
queratinizante.

Las alteraciones en las clulas glandulares se categorizan como:
Atipias en clulas glandulares sin ninguna especificacin (ACG -NOS)
Atipias en clulas glandulares en favor de neoplasia (ACG a favor de
neoplasia).
Adenocarcinoma In-Situ
Adenocarcinoma.


Las citologas reportadas como ASC - US, ASC - H y ACG, son alteraciones no lo
sucientemente claras, para que el citopatlogo establezca un diagnstico
denitivo; sin embargo, no se debe abusar de estos trminos y el citopatlogo
debe hacer un esfuerzo por clasicar la alteracin epitelial.
Toda paciente con resultado citologa anormal, exceptuando el ASC - US, se
le realiza colposcopia biopsia, para confirmar los hallazgos reportados en la
citologa, dejando claridad que sta es una prueba de tamzaje con falsos
positivos y negativos.

Al clnico le corresponde tomar una conducta expectante en las pacientes con
atipias de significado indeterminado (ASC - US).

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En cuanto al informe citolgico es de resaltar que independiente de la forma
como se emita el resultado, lo importante es que el mensaje sea bien explcito por
el citopatlogo para que pueda ser adecuadamente captado por el mdico clnico
que recibe la informacin, a quien le corresponde tomar una conducta adecuada
de manejo para el paciente.


REMISION DE BIOPSIAS A PATOLOGA

Para un adecuado diagnostico de cncer lo mas importante es enviar
adecuadamente la biopsia al departamento de patologa, segn el Cdigo
Sanitario Nacional, artculo 516 literal H, todos los especmenes quirrgicos
obtenidos con nes teraputicos o de diagnstico, deben ser sometidos a examen
anatomopatolgico. Por ello el mdico debe remitir al laboratorio de patologa,
para su estudio, todos los especmenes quirrgicos obtenidos, as stos parezcan
"normales o libres de malignidad"; pues es el mdico patlogo el que debe
establecer el diagnstico anatomopatolgico denitivo.

El patlogo debe tener comunicacin directa con el clnico para una adecuada
correlacin clnico patolgica y un envo adecuado de la biopsia.


BIOPSIA

Es la muestra de tejido obtenida de un ser vivo para su estudio por parte del
mdico patlogo. se requiere de anestesia local como es el caso de la biopsia de
piel, la cual se realiza con bistur o punch y en otras condiciones excepcionales se
requiere de anestesia general. El avance tecnolgico de la imagenologa
(ecografa y estereotxica) ha facilitado la obtencin de biopsias que en el pasado
requeran de procedimientos mucho ms agresivos.


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Segn el tipo de procedimiento realizado las biopsias pueden catalogarse
como:

Biopsia incisional: Es cuando se obtiene slo una porcin de la lesin, es el tipo
de biopsia ms usada, es obtenida con bistur, punch (sacabocado), con ayuda de
instrumentos pticos como el colposcopio, gastroscopio, rectosigmoidoscopio y
broncoscopio, adems con aguja na (BACAF) o con aguja cortante (trucut).
Generalmente slo se requiere de anestesia local y excepcionalmente de
anestesia general, en este tipo de biopsias tan pequeas no es probable evaluar
los bordes de reseccin.

Biopsia escisional: Cuando dentro de la muestra obtenida para el estudio se
incluye la totalidad de la lesin que motiv el procedimiento, ste se denomina
escisin biopsia. Es de utilidad cuando se estudian tumores de piel y de tejidos
blandos. En caso de sospecha clnica de malignidad, deben existir mrgenes de
reseccin amplios de acuerdo al tipo de lesin, los cuales deben ser sealados
con algn material de sutura para facilitar la orientacin del espcimen quirrgico
por parte del patlogo en el momento del procesamiento macroscpico y de esta
manera poder informar si existe o no compromiso de los mrgenes de reseccin,
una vez se realice el estudio histolgico.













Biopsia por congelacin: Cuando se requiere de un diagnstico intraoperatorio
rpido, se toma una muestra del tejido a intervenir, para ser enviada
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inmediatamente al laboratorio, sin ningn jador, para ser interpretado
rapidamente por el mdico patlogo.

Este tipo de estudio est justicado cuando el resultado puede alterar el curso
del procedimiento quirrgico; tiene su principal utilidad para precisar la presencia o
no de malignidad o para evaluar mrgenes de reseccin de una neoplasia.


OBTENCIN Y REMISIN DE LA MUESTRA

Una biopsia es realizada por el mdico en busca de un diagnstico, o para
conrmarlo. Inicialmente se selecciona el sitio, se realiza la asepsia del rea y se
procede a la toma, previa adecuacin de todos los instrumentos y elementos
necesarios, adems del consentimiento informado del paciente.

Para la toma de biopsias de piel se obtiene con punch y debe incluir epidermis
y dermis. Cuando se investigan enfermedades del tejido subcutneo, la muestra
se debe tomar con punch de 5-6mms, pero es preferible la toma con bistur e
incluir, adems de la epidermis, el tejido subcutneo. Por ltimo es de tener en
cuenta que en las lesiones pigmentadas, sospechosas de malignidad, se debe
realizar preferiblemente la biopsia escisional.

Una vez se obtiene la muestra, se deposita en recipiente con formol al 10%
taponado para poder realizar marcadores de inmunohistoquimica si es necesario;
en el caso de pequeos fragmentos de mucosa como tracto gastrointestinal y
bronquio, entre otros, se recomienda adherirlos a papel de ltro para facilitar su
manipulacin y evitar que se adhieran a las paredes o tapa del recipiente, en
donde el jador puede no tener acceso, propicindose as la lisis del tejido.

Si se trata de rganos completos o partes de stos, el cirujano debe realizar
algunos procedimientos sencillos pero importantes en el proceso de jacin. stos
redundan en la calidad de los preparados histolgicos, as por ejemplo para
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rganos slidos hacer incisiones paralelas, cada 1-2 centmetros, sin cortar del
todo el rgano, para no perder las relaciones anatmicas.


El estudio de una biopsia es una interconsulta dirigida por un mdico al patlogo;
ste requiere de una informacin mnima contemplada en el formato de solicitud
de estudio anatomopatolgico, que debe ser diligenciado en su totalidad por el
mdico que realiz el procedimiento. En la solicitud se registra, adems de la
identicacin completa del paciente, un resumen de historia clnica que incluya
datos relacionados con la enfermedad en estudio y diagnstico presuntivo. Es
importante que se referencien los estudios anatomopatolgicos previos, con el n
de facilitar su recuperacin para ser revisados, en caso de necesidad.

Recipiente
Puede ser una bolsa plstica, un frasco de boca ancha con tapa, que permita
introducir y extraer fcilmente la muestra.

Cada recipiente debe estar identicado con un rtulo y cdigo de barras que
contenga la siguiente informacin: Nombre del paciente, historia clnica, muestra
remitida, institucin (localidad) y mdico remitente, el fijador es la solucin en la
que se introduce el espcimen para evitar los cambios lticos y preservar la morfo-
loga tisular, de tal manera que al ser sometidos a una serie de procesos en el
laboratorio y obtener los preparados histolgicos, los tejidos tengan una gran
similitud con su estado original.

Es importante no congelar la biopsia antes de su jacin ni despus de la
misma, debido a las alteraciones morfolgicas que se presentan, las cuales
pueden interferir con el diagnstico.

Para estudio histopatolgico convencional (hematoxilina y eosina), el jador
universal es el formol al 10% neutro o tamponado el cual se debe solicitar al
laboratorio de patologa
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El proceso de fijacin, proceso del laboratorio, evaluacin va de 1 a varios das, el
colegio Americano de Patologa recomienda que el 80% de las biopsias se reporte
en 3 das, algunos casos especiales y urgentes se pueden procesar en 1 da pero
se requiere comunicacin con patologa.

Fijador para estudio por microscopia electrnica: glutaraldehdo al 3% en
una solucin amortiguadora (buffer) 0.2 M. Los fragmentos deben ser pequeos
de 1-2 mm. El glutaraldehdo se consigue en ampollas de 10ml al 8% y se debe
preservar refrigerado a 4
o
C.

Cuando se envan muestras para estudio de inmunouorescencia deben ser
remitidas sin jador, lo ms pronto posible al laboratorio, para su congelacin con
nitrgeno lquido o en el cristato.

Para un conocimiento mas adecuado sobre el proceso de patologa se recomienda
libros especializados o el capitulo de citologa y biopsia del libro de patologa de la
CIB

Estudios especiales
Cuando hay dicultades diagnsticas y stas no pueden ser dilucidadas con la
hematoxilina-eosina y con las coloraciones especiales de histoqumica, se puede
recurrir a otras ayudas diagnsticas, siempre y cuando puedan ser tiles para el
caso en estudio, como es la inmunohistoqumica, la microscopia electrnica y si es
posible recurrir a las tcnicas de biologa molecular, donde existan estos recursos.

Inmunohistoqumica: A partir de 1970 y finales de los 80 usando mtodos
colorimetros inicialmente en tejido congelado y luego en tejidos en parafina uno de
los examenes de mayor utilidad actualmente en el diagnostico y clasificacin de
tumores benignos y malignos, esta tcnica de gran utilidad en el estudio
anatomopatolgico, fundamentada en la deteccin de antgenos tisulares
especcos, utilizando anticuerpos unidos a un marcador visual (color) que al ser
aplicados a los cortes histolgicos, permite la visualizacin de una reaccin
colorimtrica (ver figura 5) , que debe ser adecuadamente interpretada, para llegar
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a un diagnstico. Esta tcnica permite el diagnstico de virus, parsitos y
establecer la histognesis de algunas neoplasias. Estas tcnicas son de gran
utilidad en el estudio de las neoplasias de clulas pequeas, grandes o fusiformes
que se agrupan dentro de la denominacin de "tumor maligno indiferenciado".
Hoy, gracias a la inmunohistoqumica, este rubro de tumores ha quedado reducido
a una mnima expresin; sin embargo, sigue siendo el estudio con hematoxilina y
eosina la "prueba de oro" en el diagnstico anatomopatolgico.



Figura 5 . inmunohistoquimica: receptores de estrgenos en cncer de mama.










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La inmunohistoqumica puede ser de gran utilidad en diferenciar procesos
reactivos y malignos de estirpe linfoide, teniendo en cuenta la monoclonalidad de
stos ltimos. Es de resaltar que esta tcnica es una ayuda diagnstica que
igualmente tiene sus limitaciones y utilidad, por ello es al mdico
patlogo quien, con base en lo observado en la hematoxilina-eosina,
debe pedir los marcadores que sean necesarios.

Las tcnicas de inmunohistoqumica (IHQ) permiten la identificacin,
sobre muestras tisulares o citolgicas, de determinantes antignicos
caractersticos de distintas lneas de diferenciacin y funcionalismo
celular. La aplicacin directa de anticuerpos policlonales o
monoclonales sobre secciones tisulares permite la localizacin
microanatmica de su expresin y su correlacin con los parmetros
morfolgicos, aumentando la sensibilidad y especificidad del estudio y
proporcionando informacin adicional esencial en muchos casos.
En las ltimas dcadas la utilizacin de IHQ ha sido progresivamente creciente y
se ha consolidado como tecnologa esencial en el diagnstico patolgico de rutina.
En general y muy especialmente en patologa oncolgica, son cada vez ms las
patologas cuyo diagnstico y clasificacin requiere IHQ. La incorporacin de
nuevos protocolos de recuperacin antignica y la afluencia constante de nuevos
anticuerpos estn ampliando notablemente el mbito de aplicacin con nuevas
utilidades en diagnstico y pronstico.
La IHQ requiere una metodologa de laboratorio muy distinta de la del laboratorio
clsico de anatoma patolgica y, para su correcta utilizacin, es indispensable
conocer en profundidad sus ventajas y limitaciones. Es fundamental disponer de
una amplia batera de anticuerpos que permita trabajar con paneles amplios
protocolizados y actualizados. La eleccin de un panel de anticuerpos inapropiado
o excesivamente limitado puede llevar a conclusiones insuficientes o errneas. El
panel inicial de estudio debe elaborarlo el patlogo en funcin de la clnica y del
estudio morfolgico previo y, siempre que sea posible, debe incluir distintos
anticuerpos para cada una de las lneas de diferenciacin que se investigan.
El personal tcnico y mdico debe estar especficamente entrenado en el manejo
y evaluacin de los distintos anticuerpos y disponer de informacin apropiada
acerca de su sensibilidad y especificidad, del mtodo de evaluacin de resultados
y de su posible trascendencia clnica. La interpretacin debe efectuarse siempre
conjuntamente con el contexto clnico y los hallazgos morfolgicos.
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Es importante conocer las posibles causas de falsos positivos y falsos negativos
con los distintos anticuerpos y seguir una sistemtica escrupulosa de controles
negativos y positivos en cada proceso de laboratorio. Los anticuerpos de nueva
incorporacin requieren siempre un enfoque crtico y cauto en las primeras fases
de utilizacin ya que la presunta especificidad y sensibilidad inicial puede
modificarse al acumular experiencia y publicaciones.
Un aspecto elemental, pero esencial, es la preservacin del tejido desde el
momento de su obtencin. La inmensa mayora de tcnicas de IHQ pueden
aplicarse a tejido fijado e incluido en parafina con buenos resultados, siempre que
la fijacin tisular, su procesado e inclusin se realicen correctamente. La utilizacin
de mtodos o reactivos inapropiados en el tratamiento tisular previo a la IHQ
determina prdidas de antigenicidad que limitarn o impedirn la obtencin de
resultados fiables.
Microscopio electrnico: Ha perdido importancia actualmente con el uso de la
inmunohistoquimica, es una herramienta til en la investigacin ( ver figura 6) , en el
diagnstico de enfermedades glomerulares del rin, tumores de hipfisis, patologa de
sistema nervioso central y en el estudio del sndrome de las cilias inmviles en pulmn.

MICROSCOPIA ELECTRONICA

Figura 6: hendiduras e inclusiones intranucleares en carcinoma papilar de tiroides, compare
con la hematoxilina y eosina en el borde inferior

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Tcnicas de biologa molecular: el adelanto en la biologa molecular ha tenido
su impacto en la implementacin de tcnicas diagnsticas en patologa,
fundamentadas en la identicacin de secuencias especcas de cidos nucleicos
como la reaccin en cadena de las polimerasas (PCR) y la hibridizacin entre
otras, tcnicas que an siguen relegadas al campo de la investigacin y no a la
actividad diagnstica de rutina en los laboratorios de patologa.

Descripcin microscpica
Es la narracin corta precisa y comprensible de los hallazgos histolgicos, sin
entrar a detalles de ligrana que slo le interesan al patlogo como ayudas para
aanzar el diagnstico, pero que poco o nada le aportan al clnico, actualmente la
mayoria de las escuelas de patologa grande han abandonado la descripcin
microscpica y utilizan solo el diagnostico, sin embargo, en algunos casos una
buena descripcin permite al clnico una mayor comprensin del diagnstico
anatomopatolgico. Por ejemplo, se debe precisar en la descripcin la profundidad
de invasin de los carcinomas y melanomas, el compromiso vascular, perineural y
de los mrgenes de reseccin de los procesos neoplsicos, aspectos que son
importantes para establecer el esquema teraputico y pronstico.

Diagnstico anatomopatolgico
Es tal vez la parte ms importante del informe para el mdico clnico, pero hay que
tener en cuenta que el diagnstico se deduce de los hallazgos macroscpicos,
microscpicos y de la correlacin con los datos de historia clnica; por ello este
ltimo aspecto es indispensable para el patlogo y para el clnico, igualmente es
importante leer en su totalidad el informe anatomopatolgico, antes de llegar al
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diagnstico, para evaluar la correspondencia entre lo descrito y el diagnstico
nal.

El diagnstico debe contemplar los siguientes aspectos: una primera parte que
incluye: rgano, localizacin especca de la muestra en el rgano, procedimiento
por medio del cual se obtiene la muestra, Ej. reseccin biopsia, curetaje,
histerectoma vaginal, etc. y la segunda parte que contempla el diagnstico
propiamente dicho, que debe estar acorde con alguno de los sistemas de
codicacin de las enfermedades.

El diagnstico debe ser claro y preciso; en caso de no ser posible un
diagnstico denitivo, se debe pasar descriptivo y hacer los comentarios
pertinentes que ayuden al clnico a tomar una conducta que redunde en benecio
del paciente. Es el momento para comentar si el material enviado fue estudiado
en su totalidad, aqu tambin es importante anotar si la muestra es insuciente,
en otras palabras si el material enviado es poca cantidad que hace imposible en
algunos casos la obtencin de los preparados histolgicos, debido a que la
muestra se consume en el proceso; adems se debe agregar aqu si la muestra es
inadecuada, es decir, el material enviado no corresponde al rgano o localizacin
de la lesin a investigar, as, por ejemplo, cuando se desea investigar lepra y la
muestra es supercial que slo incluye epidermis y porcin supercial de la
dermis, sin incluir el tejido subcutneo. En algunos casos se puede recomendar
repetir la toma de la biopsia o la realizacin de estudios paraclnicos.

Al nal de cada informe se anota el cdigo del diagnstico y si el bloque (s) es
guardado(s) o no.

El informe de anatoma patolgica es obtenido por duplicado, una de las copias
es enviada a la unidad de salud o al mdico remitente o es entregada
directamente al paciente y la otra es almacenada en el archivo manual o
sistematizado del laboratorio.

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Igualmente se archivan todos los preparados histolgicos, adems los bloques
de enfermedades malignas, infecciosas o casos interesantes, para futuras
consultas o trabajos de investigacin. El procesamiento y estudio de una muestra
puede tardar en promedio entre 24 y 72 horas; pero algunos casos requieren
mayor jacin, descalcicacin (hueso) o coloraciones especiales,
inmunohistoqumica o interconsultas internas o externas que retardan la emisin
del resultado; en todos estos casos se debe informar al mdico de la situacin,
siendo ste un motivo ms, para que en la solicitud del estudio anatomopatolgico
se incluya el nombre del mdico remitente.

Despus de esta revisin sobre la serie de pasos a que es sometida una
muestra desde su obtencin hasta la emisin de un diagnstico
anatomopatolgico, vale la pena resaltar que, si bien es cierto que el aporte del
patlogo en el engranaje del manejo mdico del paciente puede ser invaluable,
tambin tiene grandes limitaciones que pueden depender del mdico remitente,
aspectos relacionados con la muestra en s, en todos sus aspectos y obviamente
del patlogo mismo. Situaciones que deben ser conocidas por el clnico, para que
no se decepcione del patlogo cuando espera mucho de ste y quien en su
informe anatomopatolgico como diagnstico, le emite, material insuciente o
inadecuadamente remitido.

LECTURAS RECOMENDADAS


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