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tratamiento de la depresion no psicotica

La psicoterapia cognitiva que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresion es la


Terapia cognitiva (C.T) de A.T. Beck (1979). Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las
depresiones unipolares no psicoticas, sobretodo la depresion neurotica o distimia. En las
depresiones unipolares psicoticas y depresiones bipolares su empleo puede estar indicado
junto a la medicacion pertinente.
el modelo cognitivo de la depresion: el modelo de a.t.
beck (1979)
El modelo formulado por Beck (1979) parte de la hipotesis que el sujeto depresivo tiene unos
esquemas cognitivos tacitos o inconscientes que contienen una organizacion de significados
personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos
(p.e perdidas). Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser
formulaciones inflexibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobacion,
competencia personal,
etc) y a su relacion con ellas (autovaloracion). Esos significados se activan en determinadas
circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmacion de esos significados por los
acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo procese erroneamente la informacion
(distorsiones
cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y
casi taquigraficos (pensamientos automaticos) que son creidos por el paciente y que le hacen
adoptar una vision negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los
acontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automaticos negativos a su vez
interactuan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e
evitacion, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interaccion el "cuadro
depresivo"
MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESION


HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENETICOS (1)---ESQUEMA COGNITIVO
TACITO


(2).Supuesto Personal
(P.e : "Para ser feliz necesito del afecto de un hombre")

EVENTO ACTUAL ACTIVADOR (3) ----------DISTORSIONES COGNITIVAS Y
PENSAMIENTOS
AUTOMATICOS (4) P.e:
(P.e : "Ruptura de la relacion de pareja") . "Sin el yo no valgo nada" (Sobregeneralizacion)
. "Mi vida no merece la pena" (Abstraccion selectiva)
. "Soy una fracasada" (Polarizacion)
. "No soy lo suficientemente mujer para tener un hombre" (Personalizacion)

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)
Pensamientos (p.e autocriticas)--Afectos(p.e depresion e irritabilidad)-Conductas (p.e llanto y
descenso de la actividad social)

Beck identifica las siguientes distorsiones cognitivas


1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en
ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a
esa conclusion.

2. Abstraccion selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situacion,
ignorando otros aspectos de la situacion ("vision tunel") y llegando a una conclusion
general a partir de ese detalle.

3. Sobregeneralizacion: Consiste en sacar una conclusion general y aplicarla a
hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si.

4. Maximizacion y minimizacion:

Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no
tener lo suficientemente en cuenta (en proporcion a los errores) los aciertos y
habilidades personales.

5. Personalizacion: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar
acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como
relacionados o referentes a el mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

6. Pensamiento dicotomico o polarizacion: Se refiere a la tendencia a clasificar
la experiencia en terminos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de
categorias intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos.(p.e
"incapaz frente a capaz").


Igualmente, Beck ha especificado algunos de los Supuestos Personalesque suelen hacer
vulnerables a las personas a la depresion:


1. Para ser feliz, debo tener exito en todo lo que me proponga.

2. Para ser feliz, debo obtener la aceptacion y aprobacion de todo el mundo en todas las
ocasiones.


3. Si cometo un error, significa que soy un inepto.

4. No puedo vivir sin ti.


5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.


6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi.

3. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Beck distingue tres objetivos generales en el tratamiento del sindrome depresivo:

1 Modificacion de los sintomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos,
afectivos, motivacionales, conductuales y fisiologicos que conforman el sindrome. En funcion
de la urgencia y acceso de modificacion inicial, el terapeuta inicia su abordaje.
2 Deteccion y modificacion de los pensamientos automaticos, como productos de las
distorsiones cognitivas.
3 Identificacion de los Supuestos personales, y modificacion de los mismos.
En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificacion del estado depresivo,
desde los factores mas sintomaticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a
los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales)
Exponemos brevemente, y de modo esquematico, el abordaje de algunos sintomas objetivos:

1. Sintomas afectivos:
Tristeza: Hacer sentir autocompasion al paciente (animarle a expresar sus emociones, relatarle
historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar sus emociones; utilizar la
induccion de colera con limites temporales; uso de tecnicas distractoras (p.e atencion a
estimulos externos,
uso de imagenes o recuerdos positivos); utilizacion prudente del humor; limitar la expresion de
disforia (p.e agradeciendo la preocupacion de otros pero que esta intentando no hablar de sus
problemas, quejarse o llorar solo en intervalos programados) y construir un piso bajo la tristeza
(autoinstrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos
momentos, busqueda alternativa de soluciones, autoaceptacion de la tristeza y descatastrofizar
consecuencias de estar triste).

b) Periodos de llanto incontrolable
Entrenamiento en distraccion, autoinstrucciones asertivas y fijacion de limites temporales con
autorrefuerzo.

c) Sentimientos de culpa:
Preguntar al paciente por que es responsable, examinar criterios para su culpa y busqueda de
otros factores ajenos al paciente que explicaran ese hecho (reatribucion). Tambien puede ser
util cuestionar por la utilidad, ventajas y desventajas de la culpa
d)Sentimientos de vergenza:
Uso de una politica abierta (Existen cosas de las que se avergonzara en el pasado y ahora
no?, Existen cosas de las que otra persona se avergenza y usted no? (o al contrario). De
que depende?. Usar ventajas-inconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en vez de
ocultarlos.

e) Sentimientos de colera:
relajacion muscular (p.e mandibula, puos y abdomen), inoculacion al estres (uso combinado
de autoinstrucciones de autocontrol, relajacion y uso de alternativas), empatizar con el ofensor
(p.e decirle: "Veo que estas en desacuerdo conmigo, me gustaria escuchar tu punto de vista") y
rol-playing para considerar el punto de vista ajeno (se representa la escena de ofensa y se
hace adoptar al paciente el papel del ofensor)
f) Sentimientos de ansiedad:
Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento
gradual; uso de actividad fisica incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc); entrenamiento
en distraccion; descatastrofizar los eventos anticipados y temidos (p.e valorando su
probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su manejo); uso de la relajacion y
entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social)

2. Sintomas cognitivos:
Indecision:
Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar el tema de que a veces
las elecciones no son erroneas, sino solo distintas, y que no existe la certeza absoluta;
comprobar si el paciente estructura la situacion sin que perciba ganancias en sus decisiones y
delectar
si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones.

b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables:
Jerarquizar o graduar los problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los
problemas y establecer prioridades.
c) Autocritica: Comprobar la evidencia para la autocritica; ponerse en el lugar del
paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, me despreciaria
ud. por ello?); ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el
papel de alguien que desea aprender una habilidad que posee el paciente; el
paciente le va instruyendo, el terapeuta se muestra autocritico y pide la opinion del
paciente al respecto).

d) Polarizacion ("Todo-Nada")
Buscar los aspectos positivos de los hechos percibidos como totalmente negativos; buscar
grados entre los extremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona
global.

e) Problemas de memoria y concentracion: Ejecucion gradual de tareas que proporcionen
exito; uso de reglas mnemotecnicas, buscar criterios para valorar los errores y su
base real
f) Ideacion suicida:
Identificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio; Contrato
temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir y busqueda
de evidencias; Resolucion de problemas; Inoculacion al estres; Anticipar posibilidad
o recaidas y plantearlas como oportunidad para la revision cognitiva.
3. Sintomas conductuales:
a) Pasividad, evitacion e inercia:
programacion de actividades graduales; detectar los pensamientos subyacentes a la
pasividad, evitacion e inercia y comprobar su grado de realidad.

b) Dificultades para el manejo social:
uso de tareas graduales de dificultad; ensayo y modelado conductual y
entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.
c)Necesidades reales (laborales, economicas...):


Diferenciar problemas reales de distorsiones (en el caso de que parezca un
problema no real) y resolucion de problemas en el caso de que sea un problema
real (p.e busqueda de alternativas).

4. Sintomas fisiologicos:


a) Alteraciones del sueo:
informar sobre ritmos del sueo (p.e cambios con la edad); relajacion; control de
estimulos y habitos de sueo; uso de rutinas predormiciales y control de
estimulantes.

b) Alteraciones sexuales y del apetito
Uso de los focos graduales de estimulacion sensorial; tecnicas de Master y Jonshon para
problemas especificos; dietas, ejercicio fisico; tecnicas de autocontrol.

5. Contexto social de los sintomas (familia, pareja..etc)<

a) Intervenciones familiares de apoyo.


b) Intervenciones de pareja de apoyo.

El contar con este repertorio de tecnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer abordaje
de los problemas; que puede ser motivante para que el paciente trabaje posteriormente los
niveles cognitivos, o que puede ser la unica eleccion que tenga el terapeuta si el paciente tiene
dificultades para trabajar con las distorsiones y significados personales (p.e uso de
autorregistros). En el apartado de tecnicas terapeuticas abordaremos algunas de las tecnicas
mas especificas para abordar el nivel de los pensamientos automaticos y de los significados
personales.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACION

La evaluacion de la depresion conlleva la realizacion de una historia clinica general, el analisis
funcional-cognitivo y la evaluacion diagnostica correspondientes (p.e criterios DSM-III-R). Aqui
nos vamos a remitir a los cuestionarios mas utilizados en la evaluacion de la depresion por los
terapeutas cognitivos. La finalidad de estos cuestionarios es recoger informacion de los
sintomas (p.e intensidad, frecuencia), distorsiones cognitivas y supuestos personales, que
permitan al terapeuta elaborar una hipotesis general del caso. Los cuestionarios mas usados
son:

1) Inventario para la valoracion de la depresion (B.D.I):

Es un inventario de 21 items referente a distintos sintomas depresivos (con relevancia de los
cognitivos) que el terapeuta (forma heteroaplicada) o el paciente (forma autoaplicada) evaluan.
La puntuacion global permite al terapeuta estimar la intensidad de la depresion; y el analisis de
los items, detectar los sintomas mas frecuentes o formular hipotesis sobre su base cognitiva.
Este inventario se suele usar al inicio de cada sesion para conocer la evolucion de la intensidad
del trastorno. (BDI: Inventario de depresion de Beck, Beck,1978).

2) Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (1978):

Consta de 35 items que representan 7 creencias disfuncionales. El sujeto valora el grado de
acuerdo con los items. Da una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser
predominantes en el sujeto.

3) Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974):

Consta de 20 items. El sujeto valora si aplicados a el son verdaderos o falsos. Permite evaluar
el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras; uno de
los tres componentes de la triada cognitiva.

4) Escala de pensamientos suicidas (Beck, 1978):
Consta de 23 items que permiten al terapeuta valorar la actitud suicida del paciente.
5. EL PROCESO DE INTERVENCION:
El curso tipico de la C.T en el tratamiento de la depresion ha sido descrito por Beck (1979). En
el hipotetico caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podria ser la
siguiente:
SESION N1 A N2:

Socializacion terapeutica: Que el paciente entienda la relacion entre pensamiento
(evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional (depresion).
Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de autoobservacion.
Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una semana, anotando
cada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y agrado (p.e utilizando una
escala de 0-5 para dominio y agrado).
Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recaidas.

SESION N3 A N7:
Utilizacion de tecnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de actividad, estado
emocional depresivo y pensamientos automaticos asociados.

Tecnicas cognitivas basadas en la busqueda de evidencias para los pensamientos
automaticos

. Tecnicas conductuales basadas en la programacion gradual de actividades como via de
cambio de los pensamientos automaticos.
SESION N8 A N10:

Analisis de los Supuestos personales.

Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de los
supuestos personales.

SEGUIMIENTO:

Sesion n11 (p.e mensual).
Sesion n12 (p.e trimestral).
Sesion n13 (p.e semestral o anual).

6. TECNICAS DE INTERVENCION

TECNICAS CONDUCTUALES:

Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial con
los pacientes mas deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel de
funcionamiento que tenia el paciente antes de la depresion. El bajo nivel de actividad se
relaciona con la autovaloracion del paciente ("Inutil", "Incapaz"..) y con el estado de animo
depresivo. Las tecnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen una doble finalidad: (1)
Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apatia, pasividad y falta de
gratificacion del paciente y (2) facilitar la evaluacion empirica de sus pensamientos
automaticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las
principales tecnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresion son:

1- ASIGNACION GRADUAL DE TAREAS:

El terapeuta contrarresta la creencia del paciente sobregeneralizada de incapacidad poniendola
a prueba ("Podriamos comprobar tu creencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el
paciente, se establecen objetivos-tareas graduales, adecuandolas al
nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a
medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de
autoeficacia (Bandura, 1976).

2- ENSAYO COGNITIVO
A veces, el paciente necesita como paso previo a la realizacion de una tarea, el ser capaz de
verse afrontandolas. Se puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos
implicados en una tarea. Eso puede permitir al paciente descatastrofizar o desdramatizar
tareas percibidas como muy dificultosas.

3- PROGRAMACION DE ACTIVIDADES DIARIAS:

El terapeuta y el paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de
gratificaciones (refuerzos) para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de
malestar (p.e ejerciendo un control de estimulos predecibles y negativos).

4- TECNICA DEL DOMINIO Y AGRADO:

El paciente valora el dominio logrado en las actividades programadas, asi como el placer
logrado con su realizacion (p.e escalas de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar
actividades con el paciente, de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones
cognitivas a la base (p.e maximizacion de tareas no dominadas o desagradables y
minimizacion de tareas agradables y dominadas).


5- EJECUCION DE ROLES:

Mediante el modelado y la inversion de papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista
alternativos a las cogniciones disfuncionales y habilidades de resolucion de problemas.

6- ENTRENAMIENTO ASERTIVO:

Algunos pacientes depresivos, debido a sus creencias disfuncionales, suelen inhibir sus
conductas de defensa de sus derechos personales o sus expresiones de deseos y opiniones
personales. El terapeuta puede presentar esos "derechos", pedir la opinion del paciente sobre
si los lleva a cabo, valorar las ventajas de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.

6.B. TECNICAS COGNITIVAS:

Las tecnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985): (1) Elicitar los pensamientos
automaticos que expresan las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el grado de validez de los
pensamientos automaticos, (3) Identificacion del los supuestos personales y (4) Comprobar la
validez de los supuestos personales.


1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMATICOS:

El terapeuta explica al paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres partes:
situacion-pensamiento-estado emocional; a veces se aade tambien el elemento conductual
cuando este componente es relevante). Tambien explica la relacion pensamiento-afecto-
conducta y la importancia de detectar los pensamientos automaticos.
REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES (FIG.26)


SITUACION ---------> "Mi marido llego a casa y no me beso"
EMOCION ---------> Tristeza
PENSAMIENTO ---------> "No le importo nada"
CONDUCTA ---------> "Llorar, callarme y ponerme mas triste"
CONSECUENCIAS --------->


2- TECNICA DE LA TRIPLE COLUMNA:

Sobre el autorregistro el paciente aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para mantener
un determinado pensamiento automatico y a generar interpretaciones mas realistas o utiles.
Para ello se suele llevar un autorregistro con tres columnas: en la primera anota la situacion
desencadenante del sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos automaticos
relacionados con esa situacion y esas emociones negativas, y en la tercera pensamientos
alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos automaticos anteriores. Fig.27)
REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA (FIG.27)



SITUACION ----------------> "Mi marido llego a casa y no me beso"


EMOCION ------------------> Tristeza


PENSAMIENTO INICIAL ---------> "No le importo nada"


MODIFICACION PENSAMIENTO ---------> "No tengo pruebas de que no le importe, ha
tenido atenciones.."


CONDUCTA - CONSECUENCIAS ---------> "Conversar con el"


3- IDENTIFICACION DE LOS SUPUESTOS PERSONALES:

Durante la entrevista con el paciente o la revision de los autorregistros el terapeuta puede
elaborar hipotesis acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios
mas frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un
determinado pensamientos automatico (p.e "Por que razon cree eso?") o escuchando su
respuesta a la importancia dada a un hecho (p.e "Por que es eso tan importante para usted?).
Aplicandolo a los ejemplos de la fig. 27 y 28, podria ser:

(Terapeuta): "Por que razon cree (o penso) que no le importa usted nada (al no besarla al
llegar)?".

(Paciente):

"Si el me quisiera de verdad estaria mas pendiente de mi".

(Terapeuta



"Por que le importo, de esa manera, el que no la besara al llegar".

(Paciente)

. "Yo necesito, para estar feliz, que tengan muestras de cario conmigo".


4- COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES:

El terapeuta disea con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales,
dirigidas a comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo, con la
paciente referida en el apartado anterior se podria comprobar si ella puede ser feliz (habiendo
definido lo mas claramente posible "su felicidad"), con actividades ajenas a las muestras
afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de manejar este supuesto seria el listar
sus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en funcion de ese listado, o comprobar si las
muestras de desacuerdo de otros producen necesariamente la infelicidad, etc.

7.CASO CLINICO (Terapeuta: Juan Jose Ruiz Sanchez, 1989 )


- Se presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderada, tratada
con psicoterapia cognitiva (C.T, Beck, 1979).


7.1. HISTORIA CLINICA



7.2. ANALISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACION DE LOS PROBLEMAS


SITUACIONES ---------------------------------------------- SUPUESTOS PERSONALES

.Fracaso en la dieta "Tengo que hacer las cosas que me propongo bien para considerarme util"
.Fracaso en los estudios
.Relaciones sociales "Soy una inutil y un fracaso como persona, porque lo que hago no me sale
bien"

"La gente se da cuenta de lo inutil que soy y me rechazara"


DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMATICOS


."No hago nada bien" (Sobregeneralizacion)
."No adelgazar y haber suspendido, demuestra lo inutil que soy" (Abstraccion selectiva)
."Soy una inutil" (Polarizacion/Etiquetacion)
."La gente se da cuenta de lo inutil que soy" (Personalizacion)
."Lo que hago bien es porque lo se hacer y no tiene importancia" (Maximizacion-Minimizacion)
"Mis amigos me van a rechazar" (Inferencia arbitraria)

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

PENSAMIENTOS (Ver anteriores)----ESTADO EMOCIONAL--CONDUCTAS
.Tristeza .Evitacion de las relaciones sociales
.Irritabilidad .Poca comunicacion con su
.Llanto familia
.Perdida de interes
(estudio, relaciones..)

CONSECUENCIAS
.Criticas del padre ("Son tonterias"). Se siente incomprendida
.La madre le anima a salir, pero no tiene ganas. Se siente incapaz
.Autocriticas. Incapacidad

7.3. PROCESO DE INTERVENCION:


. Sesiones de evaluacion: 2
- Historia clinica.
- Cuestionarios. EDI=24 puntos.
- Analisis funcional/cognitivo.
- Conceptualizacion de los problemas:
. Reglas rigidas de valoracion-autovaloracion de sus rendimientos (control de peso, estudios,
relaciones sociales).
. Depresion y evitacion social.


. Sesiones de intervencion: 7

SESION N1:
. BDI=17 puntos.

. Se representa la conceptualizacion de los problemas.


. Socializacion terapeutica: Se explica la relacion pensamiento-afecto- conducta y la finalidad
de la terapia cognitiva.


. Explicacion de autorregistro: forma de proceder.


. Tarea para casa: Autorregistro focalizado en los periodos de "tristeza".

SESION N2:

. BDI=19 puntos.
. Analisis de autorregistro: Etiquetacion-polarizacion ("Soy inutil y tonta") y Sobregeneralizacion
("No puedo hacer nada bien").
. Explicacion del cuestionario de pensamientos automaticos. Feedback de comprension. Se
aplica al autorregistro. (Tar.casa)

SESION N3
. BDI=19 puntos.


. Analisis de autorregistro: Sobregeneralizaciones ("No sirvo para nada", "Nada me sale bien",
"Mi madre siempre esta igual").
. Idem tarea para casa.

SESION N4
. BDI=20 puntos.

. Analisis de autorregistro: sobregeneralizaciones (idem a anteriores) y abstraccion selectiva /
polarizacion ("Suspender demostraria lo inutil que soy"). Cuestionario-evidencias.
. Otros problemas: No conseguir adelgazar demuestra lo inutil que es. Suspender tambien
(proximo examen). Cuestionamiento.
. Idem tarea para casa.

SESION N5
- No acude a la cita. Coincidio con el examen.

SESION N6 . BDI=18 puntos.
. Analisis de autorregistros y evidencias (idem a anteriores).
. Otros temas: No ha aprobado las matematicas; cree que "No vale para los
estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusion; y si en cambio
evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra
afectuosa con su familia..etc).

. Otros temas: No ha aprobado las matematicas; cree que "No vale para los estudios ni para
nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusion; y si en cambio evidencias en
contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su
familia..etc).
. Introduzco el concepto de Regla personal (Supuesto personal) y la hipotesis de cual podria
mantener ella (ver conceptualizacion y analisis funcional). Ella afirma de que "Hay que tener un
barometro para valorar si lo que haces lo haces bien o mal". Analizamos ese barometro (regla,
supuesto); sus ventajas, inconvenientes y evidencias. Ella concluye:
"Suspender indicaria que tendria que repetir y no irme a Granada como quiero a estudiar en la
universidad, y eso seria desagradable, pero eso no demostraria que yo seria una inutil. A la
misma conclusion llega respecto al control de peso.


. Tarea para casa:
- Seguir cuestionamiento de pensamientos automaticos y regla asociada.
- Introduzco tareas conductuales:
. Iniciar ejercicios (apuntarse a un gimnasio)
. Reiniciar salidas con conocidos (p.e dos veces en semana al menos una hora cada salida),
para comprobar dominio-agrado y reunir evidencias sobre sus expectativas de rechazo.

SESION N7:


. BDI=9 puntos.


. Evolucion favorable. Ella desconfirma las expectativas de rechazo (se queda con los amigos a
pesar de pensar que le van a rechazar, cosa que no sucede). Ademas abordamos el tema
"como si hubiese sido rechazada o criticada"; diferencia ser rechazada de ser inutil.
. Experimento personal: Podemos comprobar que cosas valoran tus amigos como amistad:
aspecto fisico u otras caracteristicas?. Preguntarle a varios amigos que piensan de su aspecto
y sus notas.

SESION N8:

. BDI=2 puntos.

. En perdida de apetito y peso (para ella positivo).
. Resultados del experimento: "A ellos no les importa mi aspecto fisico para ser mis amigos, me
han dicho que eso es cuestion mia". Ellos tienen mas en cuenta otros aspectos (lealtad,
sinceridad, etc).
. Anticipamos posibles situaciones de riesgo (volver a suspender, a ganar peso, etc). Ella
diferencia fracasar en estos aspectos de su valor personal.
Pide el alta.



tratamiento del duelo patologico

La descripcion mas precisa de lo que constituye una definicion de duelo, se encuentra en la
obra de S.Freud (1917) llamada Duelo y melancolia".
Aunque nosotros no compartimos su interpretacion del duelo, si creemos que su descripcion
clinica es muy precisa. Freud, destaca como las caracteristicas propias del duelo:


A. Reaccion a la perdida de un ser amado o de una abstraccion equivalente (la patria, la
libertad, el ideal, etc).


B. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolia (depresion); excepto en una
caracteristica: en el duelo no esta afectado el "amor propio" (autoestima).


C. Conlleva la conviccion del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el.


Sin embargo, lo anterior constituiria las caracteristicas de un duelo normal. El duelo patologico,
ademas, tendria las siguientes caracteristicas:


D. Estado de estres y depresion que persiste tras un ao de la perdida (la mayoria de las veces
referidas a un ser querido). Tras un ao de la perdida el sujeto manifestaria (Ramsay, 1977):


. Estado de animo depresivo.
. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la perdida, o sueos recurrentes
respecto a la persona perdida.
. Reacciones de estres (insomnio, ansiedad..etc).


2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLOGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980)


El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patologico consta de tres grupos de variables
esenciales: (1) Caracteristicas personales de la persona que sufrio la perdida, (2) Experiencias
infantiles de la persona que sufrio la perdida y (3) Procesamiento cognitivo de la perdida
("Elaboracion
del duelo"). Con respecto a las caracteristicas personales, Bowlby destaca que hay tres grupos
de personas vulnerables a desarrollar duelos patologicos: Aquellas que establecen relaciones
afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus
relaciones afectivas a traves de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de
modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vinculos afectivos. Estos
tres grupos de personas ante la perdida del ser querido reaccionan con culpa y autocriticas por
el suceso; reaccion prolongada que produciria el duelo patologico. Estas personas
desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a
determinadas experiencias. Asi, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con
sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con
amenazas mas sutiles como la retirada de afecto si no cumplian sus exigencias, o bien le
referian lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les hacia sufrir. En cambio las
personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de
sus padres en el sentido de que estos le hacian sentir responsables de su enfermedad (padres
enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligacion de cuidarlos, o ambos
aspectos conjuntamente. Por ultimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente
autosuficiencia e independencia solieron recibir criticas y castigos por mostrar sus emociones o
necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproducirian"
relaciones similares (p.e pareja); y reaccionarian a la perdida con un intenso sentimiento de
culpa

Sin embargo la conexion entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la
predisposicion personal, y la respuesta patologica, es vinculada cognitivamente . Bowlby (1980)
defiende que el sujeto ha desarrollado un disociacion cognitiva entre lo que el describe de
como eran las relaciones con la persona perdida y lo que el atribuye como causa de la perdida
(representado en la memoria episodica). Esta ultima informacion a menudo no es accesible a la
conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicacion que da Bowlby a este
hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena
imagen de ellos, y esa presion introdujo una regla cognitiva que prohibia revisar el
funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida).

Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacion "cognitivo-
dinamica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patologico como un
estado de estres
postraumatico con evitacion de estimulos internos y externos que puedan recordar la perdida.
El sujeto mantendria un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona perdida y
errores cognitivos (maximizacion de recuerdos negativos y minimizacion de recuerdos
positivos; vision catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por
haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa
por haber experimentado ciertos sentimientos negativos
hacia el difunto, en vida). En la figura n28 representamos de modo integrado el modelo de
Bowlby-Ramsay.
MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLOGICO (FIG. 28)



EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD
PERSONAL GENERAL/
FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO
PATOLOGICO (2)
.Amenazas parentales de abandono o suicidio
.Predisposicion al apego ansioso y ambivalente
.Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales
.Predisposicion a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia
.Predisposicion a afirmar compulsivamente
.Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Induccion parental
a que el hijo cuide de la enfermedad del padre/madre o sea responsable de esta
.Ridiculizacion, castigo, y desaprobacion de las muestras de afecto y peticiones afectivas del
hijo

ESQUEMAS COGNITIVOS TACITOS (3)
.Disociacion entre lo descrito de la relacion (idealizada) y la relacion real recordada con
dificultad
.Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber
realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMATICOS (4 )
.Minimizacion de recuerdos negativos, o al contrario, idealizacion de la relacion
(maximizacion)
.Minimizacion de recuerdos positivos o negativos
.Culpa
.Vision catastrofica respecto a revisar la relacion con el difunto ("trabajo de elaboracion del
duelo")

EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6)
.Perdida del difunto
Pensamiento-Afectos-Conductas/Consecuencias


3. OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Siguiendo la explicacion que da Bowlby (1980) a porque funciona la terapia del duelo,
concluimos 3 objetivos de esta:
1- Facilitar la expresion de sentimientos inhibidos hacia el difunto.


2- Facilitar la expresion de las circunstancias que condujeron a la perdida y el relato de las
relaciones con el difunto.


3- Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activacion cognitiva de procesamiento de
informaciones previamente excluidas.

4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACION

En general se emplean los mismos que en la evaluacion de la depresion capitulo 10).

5. EL PROCESO DE INTERVENCION

Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patologico
en tres fases:


1 Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la perdida, su
reaccion a esta, y el papel que cree que desempeo en la misma (atribuciones).


2 Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con
todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos fisicos (fotografias y otros recuerdos) para esta
labor.


3 Una vez que va cediendo la idealizacion de la relacion, se pueden examinar las situaciones
relacionales que produjeron colera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a
su conceptualizacion (diriamos desde un punto de vista mas reciente: reatribuciones y
construcciones
alternativas).
En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una
serie de tecnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboracion" del duelo que apuntamos a
continuacion.

6. TECNICAS DE INTERVENCION


6.A. TECNICAS CONDUCTUALES:


Su objetivo basico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitacion de recuerdos
dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansiogenas externas; para
que asi el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).


1- PROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO:

Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.
2- EXPOSICION SIMBOLICA: Por ejemplo ordenar una habitacion como si el paciente viviera
los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos,
despidiendose de cada uno de ellos antes de morir.
3- EXPOSICION Y PREVENCION DE REPUESTAS DE EVITACION:Consiste en verbalizar los
recuerdos vivenciales en relacion al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociacion
libre" aplicada a esta tarea tendria la misma funcion.
4- LA AMPLIFICACION DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresion de sentimientos
positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma mas o menos dramatizada.
5- J UEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo
conflictivas, respecto a la relacion con el difunto, de modo que se puedan experimentar
cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el
procedimiento de la "silla vacia" de la gestalt.

6.B. TECNICAS COGNITIVAS:
Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la
experiencia de la perdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad
y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.

1- DESCATASTROFIZAR:

Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastroficos si el sujeto afronta
determinados recuerdos o situaciones. La exposicion apoya la descatastrofizacion.

2- REATRIBUCION:

Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para
explicaciones alternativas mas plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a
internas).

3- AUTOACEPTACION:

Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocriticas por haber experimentado ciertos
sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la persona
global.

7. CASO CLINICO (Terapeuta: Ramsay, 1976)

Describe el caso de una mujer de 40 aos cuya hija habia muerto dos aos y medio antes;
despues de su muerte, la paciente presento insomnio con despertar matutino, irritabilidad y
perdida de peso, problemas que no habian respondido a un tratamiento intensivo
psicofarmacologico. El tratamiento supuso cinco sesiones de exposicion en fantasia,
suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones consistian en que la paciente imaginaba la
perdida de su hija, la manipulacion de sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban
su existencia. A los diez meses de seguimiento la paciente se encontraba muy mejorada,
habiendo ganado peso, habiendo desaparecido la mayor parte de la pena morbida, trabajaba a
jornada completa y se habia inscrito en diversos clubes, incluso en uno para
jovenes. Hay que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabajo con la
paciente sus "monologos interiores" (pensamientos automaticos y significados asociados)
referente a su responsabilidad del evento y expectativas futuras.

tratamiento de los trastornos por ansiedad
tratamiento de la fobia especifica


1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA ESPECIFICA POR EL DSM-IV

A. Miedo notable y persistente que es excesivo o poco razonable, provocado por la presencia o
anticipacion de un objeto o situacion especificos. ETC

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO DE BECK (1985)

El modelo cognitivo de las fobias (Beck y Emery, 1985; Cottraux y Mollard, 1988) postula que la
ansiedad fobica esta asociada con una predisposicion en el procesamiento de informacion
referente al peligro-amenaza que implica determinado objeto o situacion. No es el objeto,
evento o situacion lo que el sujeto teme, sino la anticipacion de las consecuencias que puede
tener la situacion

Por ejemplo (Beck, 1985) una paciente con fobia a los doctores y hospitales habia tenido un
incidente traumatico en el consultorio. Su medico habia practicado una incision en su garganta
antes de que ella estuviera completamente anestesiada y su miedo a los hospitales estaba
directamente relacionado con la creencia de que, a pesar de estar bajo el cuidado del medico,
ella podia haber dejado de respirar.


Es importante tener en cuenta las cogniciones especificas asociadas con la anticipacion de
las consecuencias. La misma situacion fobica puede no evocar los mismos pensamientos e
imagenes en diferentes individuos. Esa predisposicion constituida por esquemas de peligro
ante situaciones especificas y pueden desarrollarse a partir de experiencias traumaticas,
modelado social o miedos preparados filogeneticamente (p.e Seligman, 1971). Este esquema
cognitivo se relacionaria con una serie de distorsiones cognitivas:

1- Inferencia arbitraria-Vision catastrofica:

El sujeto anticipa la ocurrencia de hechos amenazantes en una situacion determinada, sin
tener evidencia para ello.

2- Sobregeneralizacion:

El sujeto a partir de una situacion donde anticipa una amenaza, relaciona otras situaciones
similares donde podria ocurrir amenazas similares, todo ello sin evidencia suficiente.

3- Maximizacion-Minimizacion:

El sujeto exagera los peligros de la situacion y minusvalora los elementos de seguridad de la
situacion o su habilidad para afrontarla.

4- Personalizacion:

El sujeto se compara con cuando no tenia ese miedo y su evitacion actual o dependencia de
otros para superarlo, autocriticandose por ello. (Mas frecuente en las fobias sociales que en las
simples.).

A continuacion representamos el modelo (Fig.31).
-MODELO COGNITIVO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS- (FIG.31)



HISTORIA DE APRENDIZAJE
Y FACTORES BIOLOGICOS (1)-------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Amenazas anticipadas a determinadas situaciones

SITUACIONES ESPECIFICAS ACTIVADORAS (2)---------- DISTORSIONES
COGNITIVAS (3)
.Vision catastrofica
.Sobregeneralizacion
.Maximizacion/Minimizacion
.Personalizacion

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (4)
Pensamiento (Aprension)------Afecto (Ansiedad, miedo)-----Conducta (Evitacion, huida)



3. OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Estos son:
1- Lograr que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situacion fonica.
2- Lograr que el sujeto se exponga a la situacion evitada y no la evite.
3- Lograr que el sujeto modifique sus cogniciones anticipatorias respecto a la situacion
fobica.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACION


Mencionaremos solo 3 de los cuestionarios utilizados en la evaluacion de las fobias por
representar prototipos tipicos de los usados mas frecuentemente:

1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964)

Consta de 122 items referente a distintos objetos y situaciones potencialmente fobicas que el
sujeto evalua desde 1 (Ninguna molestia) a 5 (Muchisimo). El terapeuta agrupa las respuestas
y conceptualiza los miedos a la base.

2) Escala de evaluacion de las fobias, panico y ansiedad generalizada de Cottraux (1985):

Contiene una subescala referente a las fobias. El sujeto anota sus dos principales fobias y
valora el grado de evitacion asociada a cada una de O (No experimento ningun malestar y
jamas la evito) a 8
(Experimento un malestar extremo y siempre la evito).

3) Test de evitacion conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick (1965):

El terapeuta expone al sujeto a la situacion real fobica y anota en una escala de 0 a 5 el grado
de evitacion.

5. EL PROCESO DE INTERVENCION

En lineas generales sigue el mismo proceso que la C.T general. Sin embargo, destacamos
los siguientes puntos:

1 Evaluacion:

Fundamentalmente se trata de detectar el tipo de situacion(es) fobicas, el tipo de conducta de
evitacion y el componente cognitivo mediador (anticipaciones negativas), asi como el grado de
ansiedad asociado (componentes situacionales-cognitivos-afectivos- conductuales).

2 Socializacion del sujeto en el modelo de trabajo:

relacion pensamiento- afecto-conducta, papel de las anticipaciones y conducta de evitacion
como forma de no contrastar sus predicciones.

3 Preparar al sujeto para enfrentar las situaciones evitadas

y asi poder modificar sus predicciones de anticipacion de consecuencias negativas y no control.
Papel de los "experimentos personales".

6. TECNICAS DE INTERVENCION

6.A. TECNICAS COGNITIVAS:

1- DISTRACCION:

Parada y cambio de pensamientos negativos, uso de tarjetas con listado de recuerdos positivos
o caracteristicas positivas del sujeto.


2- DESCATASTROFIZACION:

Cambio de pensamientos negativos, comprobacion de evidencias y busqueda de soluciones.


3- INOCULACION AL ESTRES:

El terapeuta identifica los dialogos internos del sujeto antes-durante-despues de enfrentarse a
la situacion fobica y su conexion con el afecto y conducta en cada fase.
El terapeuta suguiere pasos alternativos para modificar las cogniciones-afectos-conductas
implicadas en las fases previas-situacional y postsituacional y entrena al sujeto en esas
alternativas, para que este despues las practiques en ellas.


Basicamente consiste en la eleccion de autoinstrucciones pertinentes, respuesta de
relajacion y prevencion de la respuesta de evitacion. Se suele comenzar enfrentando las fases
de modo imaginativo (p.e usando casetes en casa tras las consultas) y despues directamente
(la mayoria de las veces de
modo gradual).


4- IDENTIFICACION DE LOS SUPUESTOS PERSONALES:

El terapeuta suele utilizar la llamada FLECHA DESCENDENTE para detectar los significados
asociados a las anticipaciones negativas (p.e "Tengo miedo a la oscuridad"- Y que ocurriria si
esta en un lugar oscuro?- "Se me corta la respiracion y temo morir"). A veces es util
RASTREAR el origen historico de esos significados para ganar autocomprension y motivacion
para el cambio.

6.B. TECNICAS CONDUCTUALES:


1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACION:

Se ensena al sujeto a manejar y distraerse de su ansiedad mediante el aprendizaje de
respuestas incompatibles con la ansiedad (distension muscular, respiracion adecuada, etc),


2- TECNICAS DE EXPOSICION:

Es la tecnica basica para el manejo de las fobias simples. Consiste en jerarquizar las
situaciones fobicas y en exponer al sujeto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente y/o en
vivo) de modo que se prevengan las respuestas de evitacion y hasta que disminuya la
ansiedad en ellas. Desde un punto de vista cognitivo se presentan como "experimentos
personales" para comprobar las anticipaciones catastrofistas y de incontrolabilidad.


7. CASO CLINICO (Terapeuta: Cottraux, 1990) (Adaptacion: Juan J. Ruiz, 1992)

7.1. HISTORIA CLINICA:

1) Datos de identificacion personal:

. Mujer de 19 anos.


2) Motivo de consulta:

. Miedo a la presencia de los pajaros. Este miedo (fobia) es muy invalidante pues la lleva a
tener dificultades para salir de casa y encontrarse con pajaros. Ella no puede aproximarse a un
pajaro menos de 5 metros de distancia, y solo puede pasar rapidamente cerca de un pajaro a
2-3 metros.


3) Sintomatologia:


. Cognitiva:
- Monologo interiores referidos a encontrarse con un pajaro.
- Insoportabilidad valorada del hecho anterior.


. Afectiva:
- Ansiedad/miedo a las situaciones de encuentro con los pajaros.


. Fisiologica:
- Temblor.
- Taquicardia.


. Motivacional:
- Deseos de huida-evitacion.


. Conductual:
- Evitacion. Quedarse en casa.


4) Historia del problema y tratamientos anteriores:


. Ella situa el inicio de su trastorno cuando tenia tres anos. Entre sus antecedentes destacan
que sus dos padres tenian "depresiones". Ella ha tenido varios intentos suicidas y vive en un
ambiente conyugal perturbado. . A los 3 aos su madre fue ingresada en un sanatorio por
tuberculosis. Ella fue llevada a casa de su abuela que tenia pollos. Sus primos la perseguian
con plumas de pajaros, o bien excitaban los pollos contra ella. Ella atribuye el inicio de su fobia
a la separacion de su madre y a esta situacion vivida en casa de su abuela.


. Con 17 aos fue tratada de una embolia grave con apendicetomia.


. El ao pasado fue tratada de su fobia con relajacion de Schultz durante cuatro meses sin
resultado alguno.


5) Diagnostico: Fobia simple

7.2. ANALISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACION DE LOS PROBLEMAS:


. Las variables implicadas en la fobia eran:
. Situacionales: encontrarse con pajaros.
. Cognitivas: expectativas de dao (ser picada por los pajaros) y abstraccion selectiva de
recuerdos infantiles (separacion de los padres y trauma por los pajaros-recuerdos infantiles).
. Afectivas: ansiedad ante los pajaros.
. Conductuales: Reduccion de la ansiedad por evitacion de situaciones de posible encuentro
con los pajaros.

7.3. PROCESO DE INTERVENCION:


Sesion n1:


. La situacion fobica fue clasificada en una escala subjetiva de malestar ansiosa que iva de 0 a
100. A partir de esa escala se construyo una jerarquia de estimulos, de mayor a menor grado
de ansiedad evocada.


100- Atravesar una plaza con pajaros.
100- Ver "Los pajaros", pelicula de A.Hitchcock.
100- Tocar una pluma de pajaro.
100- Ver un pajaro a menos de 5 metros.
80- Ver un pajaro disecado.
70- Leer una descripcion ornitologica.
70- Ver un pajaro enjaulado.
50- Mirar una foto de un pajaro.
50- Ver una pluma de pajaro a 15-20 cm.
40- Ver un pajaro volando.
30- Ver un pajaro lejos en el cielo.
20- Ver un pajaro de plastico.
10- Oir la palabra "pajaro".


. Se explico la relacion situacion-cognicion-afecto-conducta y la tecnica de exposicion. Se
procedio a efectuar una exposicion en imaginacion y despues en vivo.
A- Exposicion gradual en imaginacion: Despues de 5 minutos de relajacion la paciente participo
en 15 minutos de exposicion en la imaginacion. Dos escenas sucesivas se presentaron
(imaginar una pluma negra a 50 cm sin tocarla e imaginar cogiendo una pluma y tocandola).
B- Una sesion de exposicion en vivo desarrollada inmediatamente: De acuerdo con el paciente
una pluma es situada a un metro cincuenta sobre la mesa del terapeuta. Al principio la
ansiedad subjetiva es de 5 (escala de 0 a 8). A los 5 minutos la ansiedad subjetiva era de 2.
C- Al final de la sesion el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a domicilio: reproducir la
sesion en imaginacion, cada dia hasta que la ansiedad subjetiva decreciera al menos un 50%.


Nota: Aunque el terapeuta habia construido una jerarquia de 10 a 100, que podia haber
utilizado muy gradualmente (Desensibilizacion sistematica), opto finalmente por un metodo de
exposicion, comenzando por niveles altos de ansiedad subjetiva (eligiendo la situacion de tocar
una pluma de
pajaro). El resultado positivo de la primera sesion le hizo seguir con esta tecnica.

Sesion n2:


. Exposicion en imaginacion:
- Coger y tocar una pluma.
- Meter la pluma en su bolso.
- Ansiedad inicial: 5
- Ansiedad a los 10 minutos: 2
. Exposicion en vivo: tocar una pluma.
- Se situa una pluma a 2 metros de la paciente. Ella debe de aproximarse cada vez mas a ella y
meterla en su bolso. La ansiedad es muy elevada (6, de 0 a 8), ella expresa un sentimiento
intenso de repulsion, llora y grita. Entonces ella cuenta un episodio infantil donde sus primos la
perseguian
con unas plumas para hacerla llorar. Ella tambien teme de que el terapeuta le arroje las plumas
(durante 20 minutos).


. Tarea a domicilio: Reproducir la sesion en imaginacion simplemente.

Sesion n3:


. Ella dice estar deprimida y nerviosa pero tambien aliviada de tener acceso a la situacion
temida. Ella paso a 10 m. de un papagayo en la ciudad. De nuevo la sesion consiste en una
exposicion en imaginacion seguida de una en vivo a tocar una pluma y metida en el bolso.
. Tarea para: Transportar la pluma en su bolso.

Sesion n4 a n9:

Exposicion en vivo consistente en tocar un pajaro enjaulado.
Tareas de generalizacion: Llevar una pluma en su bolso, atravesar plazas publicas, tener un
pajaro enjaulado en casa y tocar la jaula.

Post-cura:


. La paciente es vista un mes despues de la ultima sesion de tratamiento. Su pajaro ha muerto.
Ella lleva siempre una pluma en su bolso. Ella ahora no evita los pajaros.
. A los 8 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su jardin, va al gallinero. Ella ha
visto "Los Pajaros" de A. Hitchcock, pero detesta las peliculas de terror que aprecia tanto su
marido.



.Se evaluan psicometricamente los resultados :

(...)

tratamiento de los trastornos por ansiedad tratamiento
de la fobia social


1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA SOCIAL POR EL DSM-IV
(...)
2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BECK
(1985)

El sujeto habria desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados
y valores amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o
rechazado por su actuacion en una situacion social. Esos esquemas se
activarian en las situaciones sociales y producirian distorsiones cognitivas
como:

A- Vision catastrofica:

El sujeto maximiza y abstrae selectivamente de modo anticipatorio el
peligro potencial de la situacion social (p.e rechazo, critica) sin tener
evidencia para esa prediccion.

B- Maximizacion:

El sujeto infravalora u olvida sus estrategias de manejo de las situaciones
sociales. Tambien puede infravalorar su capacidad para adquirir
determinadas habilidades sociales.

D- Personalizacion:

El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros, sin
evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada.


A su vez estas distorsiones cognitivas interaccionarian con los circulos viciosos
"sintomaticos" de tipo fobico (Fig.32)
-MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL- (FIG.32)



HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLOGICOS (1)----- ESQUEMAS
COGNITIVOS (2)
.Amenazas o temor de ser desaprobado, criticado, o rechazado por incompetencia social o por
actuar de determinada manera

SITUACIONES SOCIALES ACTUALES ACTIVADORAS (3)----- DISTORSIONES
COGNITIVAS (4)
.Vision catastrofica
.Maximizacion del peligro
.Minimizacion de la seguridad
.Polarizacion

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (CIRCULO VICIOSO) (5)
Pensamiento (Cometer errores, Autocritica, Rechazo, Critica)--Afecto (Ansiedad)--Conducta
(Evitacion, No asertividad)



3. OBJETIVOS TERAPEUTICOS


Los objetivos terapeuticos en la fobia social son:


1) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o
eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitacion en las
mismas.


2) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan
afrontar las situaciones sociales evitadas.


3) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su
tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes
(esquemas) hacia las mismas.


De este modo los objetivos estan referidos a los principales componentes del
problema fobico: el situacional-conductual; al cognitivo o valorativo y las habilidades
sociales de afrontamiento social (Cottraux, 1990).

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACION


Estan dirigidos a identificar y cuantificar los componentes de la fobia social. Algunos
cuestionarios se refieren a la identificacion de situaciones fobicas y el grado o
intensidad de ansiedad y evitacion experimentadas en ellas, otros se dirigen a detectar
cogniciones disfuncionales implicadas en esas situaciones y por ultimo otros tienen
como fin valorar el grado y tipo de habilidad social del sujeto en el manejo de esas
situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas tres areas mencionamos:

1) Escala de Fobia Social (Liebowitz, 1987):

Contiene 24 items referidos a situaciones que son frecuentemente evitadas por los
fobicos sociales. El paciente las valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad que
generan (Desde 0=Ninguno a 3=Grave) y evitacion ante ellas (Desde 0=Nunca la evito a
3=Siempre la evito). Ademas los 24 items estan divididos en dos categorias: ansiedad de
rendimiento (realizacion de tareas en situaciones sociales, p.e, trabajar siendo
observado, telefonear en publico) y ansiedad social (relaciones sociales, p.e, hablar con
personas poco conocidas o ir a una reunion). Esto permite al evaluador obtener cuatro
subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de rendimiento, evitacion al rendimiento y
evitacion social.

2) Cuestionarios de habilidades sociales de (M. segura, 1982):

Recoge 20 tipos de situaciones sociales que son descritas a modo de relato como si el
sujeto estuviera implicado en ella (p.e, "Hay una fiesta usted entra con la intencion de
presentarse"). y se le da tres alternativas de respuesta ellas, entre las que el sujeto elige
la que mejor describa su forma de actuar ante ellas. El evaluador categoriza las
respuestas en tres apartados: conducta adecuada o asertiva, inhibicion conductual y
conducta inadecuada (por ansiedad o inhabilidad). Esta categorizacion puede servir de
guia para la
intervencion (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la inhibicion, exposicion en el de
ansiedad y entrenamiento de habilidades sociales en el caso de inhabilidad).

3) Cuestionario de pensamientos en situaciones sociales (M. segura, 1982):

Consta de 45 items referidos a pensamientos tipicos y disfuncionales en situaciones
sociales (p.e, "Siento que me observan", "Me van a rechazar", etc). El sujeto evalua la
frecuencia de su aparicion (Desde nada a frecuentemente).

4) Escala de asertividad de Rathus:

Consta de 30 items que el paciente valora desde "muy caracteristico en mi" (3) a "muy
opuesto a mis caracteristicas". Se refiere a conductas donde el sujeto tiene como
objetivo expresar opiniones, peticiones o negacion ante determinadas presiones de
otros (p.e "He dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de mi timidez",
"Cuando no es de mi agrado la comida que me sirven en un restaurante me quejo al
camarero"). (Rathus, 1971).

5) Cuestionario de asertividad de Bowers:

En la misma linea del anterior, pero categorizando las respuestas en tres apartados:
situaciones donde el sujeto no se comporta de forma asertiva, personas con las que no
se comporta de forma asertiva y objetivos deseados en las situaciones donde no se
comporta de forma asertiva. (Bowers, 1976)

6) Lista de suposiciones tradicionales erroneas (Davis y cols., 1982):

Es un listado de Creencias que violan los derechos legitimos del individuo a
comportarse asertivamente (auto-afirmarse personalmente). El terapeuta puede
presentarla al sujeto para que evalue sus creencias en ellas. Tambien ese listado adjunta
su contraparte de Creencias en ellas. Tambien ese listado adjunta su contraparte de
Creencias asertivas, que pueden ser utilizadas como objetivos terapeuticos.

7) Uso de rol-playing:

El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situacion social representada en la
consulta, ejecuta en vivo una determinada conducta (p.e "Negarse a comprar ante un
vendedor a domicilio") y evaluar asi distintos aspectos de esa conducta. Asi mismo
puede utilizar escalas de valoracion para codificar distintos aspectos de esas conductas
(p.e Escalas de valoracion de habilidades sociales de Wilkinson y Canter, 1982).

5. EL PROCESO DE INTERVENCION


Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo:

1 Evaluacion y conceptualizacion de los problemas.

Especial atencion al componente situacional, cognitivo y conductual: Situaciones
sociales evitadas, cogniciones amenazantes y de no afrontamiento y conductas
(asertiva, inhibicion, evitacion).

2 Socializacion terapeutica:

Explicacion de la relacion pensamiento-afecto- conducta, objetivos de la terapia y
procedimiento de autorregistro.

3 Modificacion de las interacciones problematicas:

habilidades cognitivas y conductuales para romper o interferir el circulo vicioso.

4 Modificacion de los supuestos personales que hacen vulnerable al sujeto.

Alteraciones cognitivas-conductuales.

5 Terminacion:

Prevencion y seguimiento.

6. TECNICAS DE INTERVENCION

6.A. TECNICAS COGNITIVAS:

1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES (SUPUESTOS PERSONALES):

Utilizando los principios de la R.E.T. (Ellis, 1962) Capitulo 2) el terapeuta modela el como
el paciente puede debatir las creencias disfuncionales que estan a la base de su
trastorno (p.e, Creencia irracional detectada: "Necesito de la aprobacion de la gente
importante para mi para ser feliz" y Creencias secundarias relacionadas: "No puedo
soportar que la gente me desapruebe", "Es horrible si la gente me rechaza" y "Si la gente
me rechaza yo no valgo"


- Cuestionamiento: Que ley obliga a otra gente a darme la aprobacion que espero de
ellos?, A que me expongo si para funcionar personalmente tengo que tener antes la
aprobacion de alguien?, Donde esta la prueba de que cuando me rechazaron fue el fin
del mundo?, Donde esta escrito que mi valor dependa de la opinion de otros?...etc.


- Generar alternativas racionales: "Me gustaria tener la aprobacion de la gente que me
importa pero no me es absolutamente necesaria", "Si me rechazan es malo, pero no el
fin del mundo", "Valorarme por la opinion de otros o por un criterio es absurdo pues es
imposible encontrar un criterio total para medir a una persona, mejor es aceptarme con
mis defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo)


- Alternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales: Arriesgarse y
exponerse a situaciones sociales y a posibles criticas,
entrenamiento asertivo para afirmar las propias opiniones ante otros, etc).


2- BUSQUEDA DE EVIDENCIAS Y ALTERNATIVAS A LOS PENSAMIENTOS
AUTOMATICOS Y SUPUESTOS PERSONALES:


Descatastrofizacion de consecuencias anticipadas (p.e Hasta que punto seria de grave
que le rechazaran?. Podria hacer algo si llegara a ocurrir?, Que probabilidades reales
hay de que sucedieran esas consecuencias?, Cuanto durarian los efectos de esas
consecuencias?, Suele pensar que va a ocurrir X, Y cuantas veces ha ocurrido
realmente?); Balance de ventajas- desventajas (Pensar eso de que le sirve?), Generar
pensamientos alternativos creibles (Podriamos ver esa situacion desde otros puntos de
vista?), Peticion de evidencias (Que pruebas tiene para pensar eso?, Y que pruebas en
contra?)..etc. Despues el terapeuta puede modelar estos metodos para que los realice el
paciente. Los supuestos personales pueden ser puestos a pruebas mediante
experimentos personales y otros metodos (P.e Podiamos comprobar la validez de su
regla personal: "Para hacer algo tengo que tener el visto bueno de la gente").


3- INOCULACION AL ESTRES:

(Ver capitulo del mismo autor extractado en www.ansiedadsocial.com.ar referido a fobias
simples)

6.B. TECNICAS CONDUCTUALES:

Su finalidad es proporcionar experiencias correctoras a las cogniciones
disfuncionales bien modificando las atribuciones y evaluaciones e incompetencia social
("No se como manejarme en las situaciones
sociales", "Me pongo nervioso y no se que decir"..) o desconfirmando las expectativas
catastrofistas y la conducta de evitacion relacionada ("No puedo soportar que me
miren", "Si me pongo nervioso me tengo que ir", "Si me critican no podre soportarlo"...)


1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

Indicado sobre todo en casos donde el sujeto no tiene habilidades para afrontar
situaciones sociales y que refuerzan las cogniciones de incompetencia personal. El
terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el sujeto se muestra
incompetente, la representa con el sujeto, y modela alternativas que va reproduciendo el
paciente y le va dando feedback al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada
paso se identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles
cogniciones alternativas al ensayo de nuevas habilidades. El rol-playing, el modelado, el
ensayo conductual, las tecnicas cognitivas y autoinstruccionales y las tareas para casa
suelen formar parte de un entrenamiento en habilidades sociales cognitivo- conductual.


2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO:

Es un tipo de habilidad social indicada en casos de inhibicion social (el sujeto sabe
como hacerlo pero lo evita por miedo a las consecuencias) y de incompetencia social.
Su finalidad ultima es que el sujeto exprese sus opiniones, deseos y sentimientos
(positivos y negativos) de modo persistente, pero respetuoso con otros (no agresivo). A
nivel cognitivo se trata de "descentrar" la dependencia del sujeto a criterios de
valoracion externos y autoafirmarse en los personales. Puede ser util previo al
entrenamiento asertivo, presentar las creencias que mantienen la
conducta no asertiva y las creencias que apoyan los derechos personales, y revisar con
el paciente sus implicaciones. Esto puede evitar que la conducta asertiva sea disonante
a un valor personal (p.e que "siempre hay que anteponer los deseos ajenos a los
personales"). (p.e. Cottraux, 1990; Ellis, 1989).


3- EXPOSICION GRADUAL A SITUACIONES EVITADAS:

Para que el sujeto-paciente perciba que su conducta social es efectiva (expectativa de
autoeficacia y desconfirme su cognicion amenazante, suele ser necesario que se
exponga a las situaciones previamente evitadas. El terapeuta puede
acordar tareas asignadas hacia acercamientos mas o menos graduales a estas
situaciones.

7. CASO CLINICO (Terapeuta: Juan J. Ruiz Sanchez, 1990)

7.1. HISTORIA CLINICA

1) Datos de identificacion:


. Hombre de 19 aos soltero y estudiante de C.O.U. Residente en Rus (Jaen).
. Derivado por el medico de cabecera al E.S.M.D-Ubeda.

2) Motivo de consulta:


. "Quiero cortar definitivamente con los problemas que he tenido siempre: inseguridad,
timidez, miedo a llevar una relacion normal con la gente. Me cuesta mucho trabajo
conocer a una persona y hablar en clase. Anota tengo amigos mas estables y sinceros.
De pequea me pegaban mucho los compaeros de clase. He estado muy mimado y
sobreprotejido por mi familia, sobretodo por una tia abuela. Tengo un complejo de
inferioridad en cuanto a la gente, no me valoro nada, pienso que no valgo nada".


. Aade que en su casa discute mucho con su padre por cualquier tema. Tienen
opiniones muy opuestas en casi todo. Le gusta discutir sobre quien lleva la razon en un
tema. En clase le da miedo hablar ante otros. Le cuesta hablar con las chicas y hacer
nuevas amistades. Dice ser muy desconfiado. Toca en la banda municipal del pueblo y le
ocurre lo mismo con sus compaeros, "no me gusta destacar", aade.

3) Sintomatologia:


. Cognitiva:
- Llevar la razon en un tema ("Falacia de razon").
- Piensa que le observan en clase ("personalizacion").
- "No voy a saber responder, me pondre muy nervioso" ("Vision catastrofica").
- "Soy poco enrollado con las chicas, no les voy a gustar" (Etiquetacion
sobregeneralizadora" e "Inferencia arbitraria").
- No estoy a la altura de las circunstancias" ("Abstraccion selectiva").
- Autocriticas rumiadoras: "Podia haberlo hecho mejor"


. Afectiva:
- Irritable al discutir. Culpa posterior.
- Ansioso ante la exposicion en clase, chicas y desconocidos.


. Motivacional:
- Le gustaria tener mas facilidad para relacionarse socialmente.


. Conductual:
- Dificultad para expresarse socialmente.
- Evitacion de ciertas situaciones sociales (p.e iniciar una conversacion con una chica).
- Discutir para que se le reconozca.


. Fisiologica:
- Tension muscular. Le tiembla la voz. Le sudan las manos.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:


. Su madre que acude a la primera entrevista informa que su hijo siempre ha tenido
problemas para relacionarse. A los 6 aos cuando tenia que ir al colegio se ponia muy
nervioso, lloraba y devolvia lo comido. Los padres insistian hasta que lograba ir.
Continua su madre informando que desde pequeo era muy timido, le pegaban mucho
en clase, no le dejaban en paz. Al comenzar a estudiar 1 BUP en Ubeda, sus
compaeros se reian de el. No queria ir al instituto, su madre hablo con los profesores y
se soluciono este problema.
. Ha recibido 3 veces tratamiento con psiquiatras. A los 7 aos en tratamiento por
"terrores nocturnos", la segunda vez a los 14 aos y la tercera a los 16 aos, siendo
diagnosticado de "neurosis reactiva". Despues, de manera ocasional ha realizado alguna
consulta a psiquiatras. Actualmente toma "Tepazepam" un comprimido, cuando esta
mas nervioso, ayudandole algo a tranquilizarse (recetado por el medico de cabecera). El
paciente aade: "En las consultas con los psiquiatras me daban medicacion
y me decian que pusiera de mi parte y razonara mejor las cosas. Eso me ayudaba poco,
ya me lo decian mis padres, y yo mismo".

5) Historia personal y familiar:


. Embarazo normal, aunque el parto fue algo tardio. Desarrollo fisico- psicomotor normal.
Escolarizado desde los 6 aos. Los estudios le van bien en cuanto al rendimiento
(notas). Se libro del servicio militar por problemas en la columna hasta hace poco ha
llevado un corse puesto (casi un ao y medio). No tiene pareja y no ha mantenido hasta
el momento relaciones sexuales.


. Convive con sus padres. El padre de 47 aos, trabaja en una fabrica de coches. Su
madre de 46 aos, ama de casa. Tiene dos hermanos, uno de 18 aos, varon y que
trabaja en la venta ambulante, soltero. El otro hermano, de 8 aos, varon, estudia 3
E.G.B. La abuela materna suele pasar el dia en
su casa y la noche en su domicilio. Un tio materno abstuvo en tratamiento psiquiatrico
por depresion, hace dos aos. Describe a su familia como "muy nerviosos".

6) Diagnostico:


. Fobia social.
. Rasgos de personalidad de evitacion (fobico).

7.2 ANALISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACION DE LOS PROBLEMAS:


. Se detectaron dos problemas : (1) Ansiedad y problemas de asertividad en Situaciones
sociales y (2) Tendencia a discutir para imponer su razon. Relacionados con estas
conductas se detectaron distintos aspectos cognitivos: (1) Evaluaciones inadecuadas de
los hechos: "Tengo que evitar cometer errores" (Deberias-Perfeccionismo), "Mi familia
siempre quieren que haga lo que me dicen" (Sobregeneralizacion), (2) Atribuciones
inadecuadas ("Mis problemas se deben a mi introversion y timidez), (3) Expectativas
irrealistas: "Si me preguntan no voy a saber responder y me pondre muy nervioso"
(Vision catastrofica, Sobregeneralizacion), (4) Autoevaluaciones inadecuadas: "Yo tengo
la culpa de mis problemas", "Soy poco enrrollado, no le voy a gustar a la gente" (5)
Supuestos personales
(hipotesis): "Tengo que hacer las cosas muy bien, y no cometer errores para tener el
reconocimiento de los demas". Estos componentes cognitivos interactuaban con su
ansiedad social, no asertividad y tendencia a discutir, ira y culpa.

7.3. PROCESO DE INTERVENCION:

Sesion n1:


- Historia clinica.
- Analisis funcional-cognitivo y conceptualizacion de los problemas.
Sesion n2:
- Presentacion del modelo A-B-C de la R.E.T de Ellis.
- Detectamos "Creencia irracional" del tipo "Tengo que ser muy competente y evitar
cometer errores para ser aprobado socialmente"
(Insight n1 de la R.E.T).
- Presentacion de los metodos de refutacion. Registro.
- Tareas para casa: Registro de eventos (A) relacionados con miedos sociales y
discusiones. Deteccion de consecuencias emocionales y conductuales (C). Deteccion de
creencias irracionales (Bi). Refutacion (D) y nuevas consecuencias emotivas-
conductuales (E). (Potenciar Insight n2 y 3).

Sesion n3


1- Ha realizado la refutacion con algunas dificultades: p.e.
A- Situacion.
En la clase de literatura hablando sobre astrologia con unos compaeros.

C- Estado. Nervioso (7)


B- Pensamientos/Exigencias.
Ansia de reconocimiento por los demas. Afan de recompensa.


D- Cuestionamiento.
. Que pruebas a favor?.
- No quedar bien, ponerme nervioso, no me gusta ser el centro de atencion.
. Que pruebas en contra?.
- Todos los de la clase hablan en publico y no les pasa nada.


. Que es lo peor si no se cumple?.
- Me voy a sentir frustrado.
2- Explico que se queda a nivel de los pensamientos iniciales y que es conveniente
seguir preguntando sobre ellos (p.e, Que es lo peor si me frustro?, Que obliga a otros
a que me reconozcan?). Parece entender el proceso (feedback). Diferencia Cr.rac/irrac.
3- Explico tecnica de exposicion y entrenamiento asertivo. Realizamos rol- playing
"Como responder a las criticas" (Disco reyado, Banco de Niebla).
4- Tareas para casa:
. Refutacion cognitiva (D-E). Mismo foco (A).
. Exposicion en la imaginacion: Escena donde se burlan los chicos de el en clase.
Hacerlo hasta lograr un tiempo de autoexposicion de 20 minutos (objetivo).
. Asertividad: En 4 ocasiones buscar un tema con un cierto desacuerdo con un amigo y
usar banco de niebla y disco rayado en vez de discutir.

Sesion n4

1- Ha llevado a cabo mas correctamente la refutacion R.E.T, con beneficios mayores
sobre su ansiedad interpersonal e ira. Por ejemplo:
A- Situacion
En el pub, una chica me pidio que me sentara con ella.


C- Estado (0-10)
Inseguro (6). Ansiedad (6)


B- Pensamientos/Exigencias.
Debo de caerle bien.


D- Cuestionamiento.
No necesito caerle bien para continuar el dia con otras satisfacciones. Nada me exige
que tenga que caerle bien a todo el mundo.


E- Resultado.


Nervioso e inseguro (3)


--------------


A- Situacion
Discusion con mi madre y padre en el salon de estar. Tarde.


C- Estado (0-10)


Enfado (8).


B- Pensamientos/Exigencias.

Reconocimiento. Tienen que estar de acuerdo conmigo.


D- Cuestionamiento.


No necesito realmente que me den la razon. Puedo encontrar otras satisfacciones.


E- Resultado.


Enfado (3).


2- Ha aplicado con exito la tarea asertiva, aunque con un amigo no le ha resultado tan
dificil. La exposicion la ha realizado 4 veces sin problema alguno. Refuerzo su
colaboracion.


3-Presento un listado de derechos personales. El identifica cuales suele defender y no
hacerlo en otros casos-derechos. Tambien se presentan analogias de que derechos
tendria en el caso de que fuera "Acusado de un crimen" (respuesta-tener un abogado,
poder aportar pruebas, que se me escuche..), "Ser un nio" (respuesta-que no me digan
las cosas con brusquedad, poder defenderme), "Estar novio" (respuesta-consideracion a
mi punto de vista) y "Entrevista de empleo" (respuesta-que se me evalue
bien). Esta de acuerdo con los derechos identificados.


4- Tareas para casa:
- Seguir refutacion R.E.T.
- Asertividad: Decirle algo positivo a una chica (aspecto, ropa, etc).
- Biblioterapia. M.Smith- "Cuando digo no, me siento culpable.

Sesion n5 a 7:

Idem a las anteriores con tareas asertivas mas dificiles gradualmente (p.e invitar a un
cafe a una compaera de clase poco conocida, etc...).
- Igualmente comienza terapia de grupo, paralela, con dos chicas en nuestro servicio.
Este grupo esta dirigido a la asertividad. Se emplea rol-playing, modelado, ensayo
conductual, R.E.T. y tareas para casa. Esas dos chicas, igualmente presentan problemas
de asertividad (un caso de problema depresivo y asertividad, y un caso de trastorno por
ansiedad-rasgos de personalidad dependientes).

Sesion n8 a 15:

Se trabaja igualmente con metodo C.T (Beck) para enfocar problema relacionado
("Inseguridad. Miedo al futuro"). Se desarrolla la linea anterior.

Resultados

1) Desaparicion de los miedos a hablar en clase.
2) Desaparicion de los temores a relaciones con las chicas.
3) Reduccion de las discusiones con su familia.
4) Modificacion cognitiva:
- Diferencia deseo de aprobacion de exigencia de aprobacion.
- Acepta la imposibilidad de una seguridad absoluta respecto al futuro.
"Cuando lleguen los problemas los enfrentare, no voy a adelantar
acontecimientos".


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goffman: la interaccion social como
actuacion
La etimologia de la palabra persona remite a mascara. Alusion a que, mas o menos
concientemente, una persona desempena diferentes papeles en diferentes
circunstancias.
Cuando un individuo actua deliberadamente un papel, solicita de quienes interactuan
con el que se le crea.
Esto requiere del propio actuante confianza en si mismo respecto al rol que esta
interpretando, aunque esta confianza no requiere necesariamente que el mismo crea en
los actos que esta ejecutando. Es decir, puede ser tanto sincero como cinico en
referencia a lo que esta haciendo creer a los demas.
Pero el cinismo no es una cualidad de la persona.Puede ser un requerimiento impuesto
por el propio papel. Un investigador puede cumplir sinceramente su papel de
investigador, a la par que ser cinico ante sus pacientes (auditorio de la actuacion) en el
acto de recetar un placebo.

Esto lleva a E. Goffman a afirmar que, tanto cinico como sincero son extremos de un
continuo, ejemplificando el caso del autoengano
Pero esto no significa la existencia de una realidad tras la mascara.
Segun Goffman, ese es nuestro si mismo mas verdadero desempenandose como
quisiera ser en esa circunstancia.
Las expresiones transmiten impresiones del si mismo.
Cuando un individuo se encuentra con otro, quiere descubrir en que tipo de relacion se
halla.
En ese encuentro, la informacion de que disponemos del otro no es completa, la
situacion misma es una secuencia de construcciones en que la persona efectua tanteos
o insinuaciones que le van ayudando a poder ordenarla y predecir que puede esperar y
con que se puede encontrar en esa relacion.

La realidad de la situacion no es inmediata, se construye en base a los datos que
obtenemos de la otra persona y como nos vemos a nosotros mismos en la propia
interaccion que producimos. Producimos apariencias al igual que nuestros
interlocutores, y nos guiamos por ellas. Podemos decir entonces, que depositamos
cierta confianza en las mismas, sean para juicios negativos o positivos acerca de con
quienes nos estamos relacionando. Lo que hace a una aparente paradoja de la situacion
interaccional: cuanto mas nos interesa la realidad de la misma, mas debemos considerar
los despliegues de apariencias que se producen.

Esto hace a la dimension moral del acto comunicativo: las impresiones de la situacion
son tomadas, sino como la realidad, al menos como promesas de lo que la realidad
puede ser. De alguien que viste como medico, habla en terminos propios de esa
profesion, y se encuentra en una institucion dedicada a la salud, esperamos que se
comporte como medico.
Disponemos por lo tanto, de la posibilidad de controlar nuestra propia actuacion
mediante las impresiones que causamos.
Es sabido que los signos muchas veces se emplean a falta de las cosas, y esto funda la
posibilidad no solo de tergiversar intencionalmente la comunicacion, sino que tambien
puede llevar a equivocos no intencionados. La posibilidad que la comunicacion se
tergiverse esta dada por la necesidad de confiar en las representaciones.

Como actuantes, los sujetos se preocupan por mentener la impresion de estar actuando
correctamente, acorde a las normas con que presuponen que son juzgados.
Las normas son numerosas, y cuando se elige actuar conforme a unas de ellas y no
otras, tambien se esta ante una dimension moral. Pero, como actuantes, los sujetos
priorizan, al decir de Goffman, no la dimension moral de su eleccion, sino la
construccion de las impresiones que satisfagan las normas que consideran ventajosas
para dicha situacion.
el si mismo
El Si mismo sera entonces una forma en que la persona se dispone a actuar
practicamente, eligiendo los actos que concretamente efectua, siendo el Individuo un
Actuante que forja impresiones para sus interlocutores.
El producto de esto es el personaje, la figura que se muestra en la actuacion.


el individuo como personaje:
El si mismo es un tipo de imagen que el individuo intenta que los demas le atribuyan, lo
que lleva a que el personaje y el si mismo sean homologos.
El si mismo es asi un producto de la escena que se ha montado, y no la causa.
Es un efecto dramatico que surge en dicha escena montada. Esto hace que el problema
central sea si se le da credito o no a lo actuado. Y estos medios para producir el si
mismo estan predefinidos institucionalmente por normas y establecimientos sociales, es
decir, no puede hacerse cualquier accion en cualquier lugar.


apariencia, modales, y expresiones legitimas:
Aclaremos entonces que podemos conceptualizar, en la puesta en escena del personaje,
tanto componentes que hacen a la fachada como a la actuacion misma. Entre aquellos
que Goffman menciona como fachada, se encuentra la institucin o el trasfondo en que
se desarrolla la actuacion, (p.e. consultorio) y los signos y simbolos propios de los
personajes que actuan en la misma (recetarios, estetoscopios, y guardapolvos blancos).
La actuacion se define como el lapso de tiempo acotado por la presencia continua de los
observadores de la escena (p.ej, pacientes) con los cuales se interactua.
Dicha fachada es un componente esencial de la actuacion ya que define, ancla en
significado compartidos con aquellos que observan, de que se trata la misma. De forma
intencionada o inconciente, es empleada en lo que se expresa en la actuacion.
La importancia de estas distinciones radica en que suele haber una coherencia entre el
empleo de determinados signos de poder o estatatus en una interaccion comunicativa, y
lo que se pretende dar a entender. Determinados niveles jerarquicos puden hacer uso de
expresiones vulgares, que, paradojicamente, serian castigadas si son empleadas por
actuantes de menor jerarquia.
Goffman destaca la tendencia social a presentar gran cantidad de hechos diferentes
detras de un pequeno numero de fachadas. Por ejemplo, ascepticos gurdapolvos
blancos pueden ser usados tanto por medicos como peluqueros o cafeteros. Empleo de
signos socialmente prestigiantes.
La fachada tiende entonces a institucionalizarse en funcion de expectativas
estereotipadas.
Si un sujeto hace una tarea nueva, no muy establecida en la sociedad, mas que crear,
suele seleccionar fachadas entre las ya existentes (p.e.consejeros de empresas o
pareja, etc)
REALIZACION DRAMATICA
Si la actividasd del actuante ha de ser significativa en algo para los otros, debe
expresarlo durante la interaccion.
Pero la dramatizacion puede ser un problema, ya que a veces se produce un dilema entre
la expresion y la accion El alumno que desea estar atento clavando la mirada en el
profesor termina por no estarlo.
Idealizacion
Los actuantes tienden a ofrecer una impresion idealizada.
El tratar de parecer mejor de lo que somos, ayuda al actuante a mejorar y
formarse en base a la estimulacion que proviene el tener que interactuar con lo exterior
mas que motivaciones interiores.

Actuacin por lo gral requiere status mas elevado que el que se otorgaria de otro modo.
No obstante a veces, puede actuarse modestia si se beneficia de ello.
(por ejemplo, mendigos que se presentan mas harapientos que sus propias
posibilidades)
Tambien para productos: se presenta prod. Final ocultando el poco esfuerzo en la
produccin del mismo. En servicios de calidad y rapidez, la lentitud puede ocultarse,
Pero si una calidad inferior.
Por lo que algunos ideales pueden entrar en conflicto entre si.
Estrictos examenes de ingreso que a nadie reprueban.

Mantenimiento del control expresivo:
-Transmisin accidental,
-Ansiedad por la interaccion
-representacion inadecuada.
La necsidad de evitar dar una imagen desacertada, lleva a una tendencia a diferenciar los
ambitos y roles. Visto que hay tantos si mismo como situaciones, se intenta no mezclar
las situaciones, separando los auditorios (pacientes, amigos, simpatizantes del club de
futbol)
Como actuantes, somos mas concientes de lo que no se hicimos pudiendo hacerlo, de lo
quehemos actuado, que de las normas que efectivamente estamos aplicando sin darnos
cuenta de ello.
Solemos esconder cambios de humor por situaciones personales ante pacientes, lo que
no constituye una hipocresa, ya que el carcter elegido es mas verdaderamente nuestro
que el flujo de lo involuntario.
Tergiversacin:
Un auditorio puede sentir a un actuante como verdadero, falso, etc.
Por lo que prestamos atencin a rasgos distintivos de la actuacin que no se pueden
manejar fcilmente, juzgndose asi lo mas tergiversable de la actuacin,
Tanto es asi que si nos enteramos de un impostor, no lo es tanto por su no credibilidad,
como por desempear el papel de la forma (mala) en que lo ha desempeado.
Cuanto mas se aproxima la actuacin del impostor a la real, mas nos amenaza, ya que
debilita el sentimiento de autoridad legitima para desempear un papel y capacidad para
hacerlo.
La inversa, un papel menor por un actuante de status superior, mas que hostilidad, nos
produciria, segn Goffman, asombro, relacionandolo este con nuestra cultura y diversos
mitos de formas y escencias, etc.
En el trabajo, la representacin de actividad puede alejarse de la actividad en si, por lo
que inevitablemente se tergiversa. No se trataria tanto de impresiones falsas o
verdaderas, como de credibilidad.

Mistificacion:
Si la percepcin es una forma de contacto,
Este contacto se halla regulado, institucionalizado,
En sus formas informacionalescomo rituales.
Ritual: distancia social, autoridad se rodea de secreto, posibilitando idealizacin.
Realidad y artificio:
Se toma como real a la actuacin espontanea...
Todo el mundo puede aprender un libreto, dando sentido de realidad.
Si esto es asi, es porque el trato social se coordina por intercambio de acciones
dramticamente infladas.
Vida cotidiana: el actuante se expresa por medios de los que no siempre es
conciente, por lo que la actuacin es siempre mayor de los conocimientos que de ella se
tengan.
Ser de una tipologia dada no solo es poseer ciertos atributos,
Sino mantener la conducta social del grupo al que se pertenece.
Un status no es algo tangible, sino una pauta de conducta apropiada.
personalidad-interaccion-sociedad
Cuando hay disrupcin imagen-actuacion, consecuencia a tres niveles:
Interaccion Social: considerada como dialogo, su interrupcion
Signif que situacin social deja de estar definida.
Estructura Social: una mala actuacin compromete a la instit. Mayor
De la cual el actuante es parte.
Personalidad: por identificacin con el papel,
Se puede desacreditar la propia imagen de si.