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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica
Obesidad mrbida, sndrome metablico y ciruga
baritrica: Revisin de la literatura
Javier Shiordia Puente,* Fernando Ugalde Velzquez,** Fernando Cern Rodrguez,***
Arturo Vzquez Garca****
* Jefe del Servicio de Ciruga General, Hospital Regional
ISSEMyM, Texcoco.
** Mdico adscrito al Servicio de Ciruga General, Hospital
Primero de Octubre, ISSSTE.
*** Coordinador de Ciruga, Hospital General Lic. Adolfo Lpez
Mateos, ISSSTE.
**** Mdico adscrito al Servicio de Ciruga General, Hospital
General Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE.
Correspondencia:
Dr. Javier Shiordia Puente FACS
Quertaro Nm. 62 Desp. 208,
Col. Roma. Mxico D.F., 06700,
Telfono: 52 64 21 88,
E-mail: shorjav@yahoo.com
Artculo de revisin
Vol. 13 No. 2 Abr.-Jun. 2012
CIRUGA ENDOSCPICA
Resumen
Este artculo es una revisin de la siopatologa, epidemiologa,
costos, morbilidades, comorbilidades, mortalidad y evidencias
sobre dos temas que hoy por hoy son obligados para los ciru-
janos, mdicos internistas, endocrinlogos y nutrilogos por
ser un problema de salud pblica. La obesidad mrbida y la
presencia de sndrome metablico pueden ser tratados con
xito a travs de la ciruga baritrica y existe evidencia de que
esto impacta positivamente el costo en los servicios de salud.
Se revisan tambin las ventajas, desventajas, indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones de la ciruga baritrica
y los resultados de las tcnicas ms utilizadas actualmente.
Palabras clave: Obesidad mrbida, sndrome metablico,
ciruga baritrica.
Abstract
This article reviews the pathophysiology, epidemiology, costs,
morbidities, comorbidities, mortality and evidence on two is-
sues that today are compelling theme of surgeons, internists,
endocrinologists and nutritionists because its a public health
problem. Morbid obesity and metabolic syndrome can be suc-
cessfully treated through bariatric surgery and there is evidence
that it positively affects the cost to health services. We review
the advantages, disadvantages, indications, contraindications
and complications of bariatric surgery and the results of the
currently used techniques.
Key words: Morbid obesity, metabolic syndrome, bariatric
surgery.
INTRODUCCIN
La obesidad mrbida segn los National Institutes of Health
(Institutos Nacionales de Salud) de los Estados Unidos,
se define como un sobrepeso de 50 al 100% encima del
peso corporal ideal, o 45 kg sobre el peso corporal ideal.
Tambin se toma en cuenta el criterio de un ndice de masa
corporal (IMC) superior a 40.
Una persona adulta con un IMC de 30 o ms se considera
simplemente obeso. El trmino mrbida lo utilizamos en
un sentido ms profesional ya que indica estar relacionada
a una enfermedad, en general sndrome metablico. El
sndrome metablico tiene varias definiciones, algunas de
las cuales an permanecen controversiales. La American
Diabetes Association (ADA) y la European Association for the
Study of Diabetes han tratado de ponerse de acuerdo con
este trmino. Los factores de riesgo aislados son una cosa,
pero cuando ocurri en un patrn que indicaba enferme-
dad, muchos expertos lo empezaron a llamar Sndrome. La
World Health Organization, International Diabetes Federa-
tion, la NCEPs (National Cholesterol Education Program) y
el ATP III (Treatment of High Blood Cholesterol in Adults)
han publicado guas de prctica clnica, identificando esta
constelacin de factores de riesgo como sndrome metabli-
co. Sus definiciones difieren y actualmente no hay consenso.
Sin embargo, la mayora de las definiciones son similares.
En el cuadro 1 presentamos la Gua para la Identificacin
Clnica del Sndrome Metablico de la ATP III.
1,2
La Organizacin Mundial de la Salud predice que para
el 2015, 700 millones de la poblacin mundial ser obesa,
con un IMC por lo menos de 30.
3
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Shiordia PJ y cols.
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FISIOPATOLOGA
Se ha reconocido a la obesidad como un factor de riesgo
clsico para la aterosclerosis y enfermedad cardiovascular
subsecuente. Es un componente de un grupo de estados de
riesgo cardiovasculares incluyendo hipertensin, resistencia
a la insulina y dislipidemia, las cuales se combinan para
formar lo que hoy se define como sndrome metablico.
Se ha observado que dentro de los efectos ms notables
de la ciruga baritrica en el sndrome metablico, est el
incremento a la sensibilidad a la insulina de dos a tres veces
a los pocos das de llevada a cabo la ciruga. Esto resulta
en una total resolucin de la diabetes en 76.8% de los
pacientes quirrgicos y se cree que se debe a una prdida
de peso por un mecanismo independiente que involucra
hormonas intrnsecas del intestino a travs del llamado eje
entero insular (Figura 1).
4
En la actualidad se sabe que el TAB (tejido adiposo blan-
co) produce ms de 50 factores con actividad parecida a la
de las citocinas (correctamente denominadas adipocinas).
Estas adipocinas utilizan mecanismos de accin endocrinos,
paracrinos, autocrinos y yuxtacrinos, e intervienen en una
amplia variedad de procesos fisiolgicos y patolgicos,
incluidas la inmunidad y la inflamacin (Figura 2).
5
A ms
TAB, mayor cantidad de estas sustancias que pueden
ser liberadas a la circulacin y el organismo sufrir sus
efectos ulteriormente. Hasta hace pocos aos, era una
creencia generalizada la que el tejido adiposo era inerte
y slo acumulaba exceso de caloras. Ahora, sin embargo,
hemos aprendido que el tejido adiposo es un rgano en-
docrino activo. El tejido adiposo libera cidos grasos, los
cuales pueden causar resistencia metablica a la insulina;
y tambin est asociado a niveles circulantes elevados de
PCR (un marcador de inflamacin crnica subclnica) y
niveles bajos de adiponectina.
6
La adiponectina, una protena circulante especfica de
tejido adiposo, mejora la sensibilidad de la insulina y reduce
la resistencia a la insulina.
7
Sujetos obesos y con diabetes
tipo II tienen disminucin de los niveles plasmticos de
adiponectina, reduccin de HDL-C, elevacin de trigli-
Cuadro 1. Sndrome metablico. La National Cholesterol
Education Program (ATP III) dene el Sndrome Metablico
con la presencia de cualquiera de tres o ms de los siguientes
factores de riesgo.
Triglicridos 150 mg/dL
HDL-C (Lipoprotenas de alta densidad)
Hombres < 40 mg/dL
Mujeres < 50 mg/dL
Glucosa en ayuno 110 mg/dL
Presin arterial 130/85 mmHg
Circunferencia de cintura
Hombres > 40 pulgadas (101 cm)
Mujeres > 35 pulgadas (89 cm)
Obesidad
Disminuye
Disminuye
Dislipidemia
Adipokinas
Enf. coronaria
DM
tipo II
Sndrome
metablico
Ciruga
baritrica
Resistencia
a la insulina
Cambios
mecnicos
Incremento
vol circulante
Aumento gasto
cardiaco
Falla
cardiaca
Hipoxia
y acidosis
Hipertensin
pulmonar
Hipertensin
sistmica
Hipertroa
ventricular der
Hipertroa
ventricular izq
Figura 1. I nfl uenci a de ci rug a ba-
r i tr i ca sobr e obesi dad mr bi da y
s ndrome metabl i co.
Obesidad mrbida y ciruga baritrica
87 Vol.13 No. 2 Abr.-Jun., 2012. pp 85-94
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cridos y de LDL-C. Los niveles elevados de adiponectina
estn asociados a reduccin en el peso corporal y niveles
reducidos de insulina, llevando a mejorar la sensibilidad a la
insulina.
8
Drogas como la metformina y la tiazolidiadionasa
incrementan la adiponectina.
La leptina es producida principalmente por los adipoci-
tos y sus valores circulantes estn relacionados con la masa
de TAB. sta disminuye la ingesta de alimento y aumenta el
consumo energtico por medio de la induccin de factores
anorexignicos (el transcriptor regulado por cocana y anfe-
tamina y el proopiomelanocortina) mediante la supresin
de neuropptidos orexignicos como el neuropptido y
el pptido agouti y la orexina. Los valores de leptina son
dependientes del sexo: son mayores en mujeres que en va-
rones, incluso cuando se ajusta el ndice de masa corporal.
9
La leptina regula la liberacin de la mayor parte de las
adipocinas; inhibe la produccin de adiponectina, otro
de los mensajeros que ms atencin ha recibido en la
ltima dcada por su aparente papel protector contra los
efectos nocivos de la obesidad, y estimula la produccin
de resistina, la cual induce resistencia a la insulina y a la
misma leptina.
10
A partir del descubrimiento de la grelinaen 1999 (del
griego green el lenguaje protoindoeuropeo crecimien-
to, y el sufijo relincomo el liberar), se ha encontrado que
tiene muchas funciones, adems del control de liberacin
de la hormona del crecimiento y de la homeostasis de
energa. La grelina tiene un profundo efecto orexignico y
adipognico, generando seales al hipotlamo cuando se
requiere un incremento en las necesidades de los sustratos
metablicos. La presencia de grelina y GHSR (hormona
estimulante de la secrecin de grelina) en el ncleo arcuato
del hipotlamo sugiere que sta acta centralmente para
regular la ingesta de alimento.
En ratas, la inyeccin intraventricular de grelina esti-
mula poderosamente la ingesta de comida, mientras que
la inyeccin de anticuerpos antigrelina la reduce.
11
En
animales de experimentacin se aplic grelina subcutnea
observndose aumento de peso y de ingesta de alimento
dependiendo de la dosis de grelina aplicada. En seres hu-
manos voluntarios, aplicada endovenosamente estimul el
hambre y la ingesta de comida.
12
La distribucin del tejido adiposo puede tener dos for-
mas bsicas en su distribucin en el cuerpo de hombres y
mujeres obesos y por varias dcadas los clnicos han abra-
zado una fcil descripcin de estas diferencias: manzanas
vs peras. Las personas en forma de manzana ganan peso
centralmente mientras que las que tienen forma de pera
ganan peso en las caderas.
13,14
La evidencia circunstancial en crecimiento indica que
la grasa visceral (manzana o pera) detectada por TAC (to-
mografa axial computada) o RMN (resonancia magntica
nuclear) se correlaciona ms cercanamente con las com-
plicaciones cardiovasculares o metablicas de la obesidad
y un riesgo incrementado de diabetes hasta 10 veces.
15
Algunos estudios han investigado que retirando la grasa
mediante liposuccin puede disminuir el riesgo cardiome-
tablico. Sin embargo, otros estudios como el de Klein et
al., en donde removieron de 28 al 44% del tejido adiposo
subcutneo en 15 mujeres obesas, observaron que esto no
alter significativamente el msculo, hgado o la sensibilidad
a la insulina; tampoco alter significativamente la PCR,
interleukina 6, FNT (factor de necrosis tumoral) o concen-
traciones plasmticas de adiponectina ni la presin arterial.
16
La TAC y la RMN pueden establecer de manera exacta
la localizacin del tejido adiposo y son considerados el
estndar de oro para hacerlo. Los investigadores observaron
en 1947 que las mujeres tendan a acumular peso en dos
reas separadas: en la cadera y centralmente (abdomen).
Los hombres tendan a ganar peso abdominalmente.
17
La grasa localizada en la cavidad visceral (adiposidad
visceral), y especialmente la grasa localizada en el hgado
es metablicamente ms activa que el tejido adiposo sub-
cutneo. El papel que juega la grasa heptica puede llevar
al incremento en la produccin de glucosa y ser parte de
un ciclo entre el intestino y el SNC que puede regular el
metabolismo. Por lo anterior, retirar la grasa del tejido ce-
lular subcutneo como nico mtodo quirrgico no es una
Ateroesclerosis
Disminuye:
Leptina
Resistina
Aumenta:
Adiponectina
Adiposito
Riesgos
clsicos:
Hipertensin
DM II
Dislipidemia
Mejora:
Presin
arterial
Glucosa
Perl de
lpidos
Ciruga
baritrica
Ciruga
baritrica
Inamacin
sistmica
y estrs
oxidativo
Endotelio
Disminuye:
Prot C reactiva
cido silico
Malondialdehdo
Factor von
Willebrand
Disminuye:
E-selectina
P-selectina
ICAM-1
Ciruga
baritrica
Ciruga
baritrica
Figura 2. Mecani smos de ater os-
cl er osi s y benefi ci o con ci r ug a ba-
ri tri ca.
Shiordia PJ y cols.
88 Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.
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Este documento es elaborado por Medigraphic
solucin. La contribucin de la PCR (protena C reactiva)
al desarrollo de la enfermedad es poco claro, pero parece
estar fuertemente relacionado con la enfermedad cardio-
vascular y diabetes. Las estatinas usadas primariamente
para disminuir las protenas de baja densidad del colesterol
(LDL-C) tambin disminuyen los niveles de PCR.
17
Como los cambios en la dieta y el ejercicio parecen
ser insuficientes para golpear el incremento en la obe-
sidad, se requiere de otra intervencin, quiz una que
ataque el problema a nivel del SNC y a nivel del rgano
blanco perifrico. El sistema endocannabinoide (SEC) es
un sistema neuromodulador muy importante. El sistema
SEC juega un importante papel en muchos procesos
fisiolgicos, incluyendo la homeostasis de energa, la
regulacin del peso y de los procesos metablicos y
comportamientos motivacionales. Desafortunadamen-
te el exceso de comida, especialmente la paladeable,
incrementa la actividad del SEC y subsecuentemente
aumenta el acmulo de grasa.
18
EPIDEMIOLOGA
Datos de la Secretara de Salud en Mxico muestran que en
2002, 70% de los adultos tenan algn grado de obesidad
en la frontera con Estados Unidos. Se calcula que actual-
mente nueve millones de americanos padecen obesidad
mrbida. En Chile se reporta una prevalencia de 19.7% y
en Espaa de 23%.
19
Segn los estudios publicados, el costo que demanda
la obesidad y sus comorbilidades asociadas alcanza un
porcentaje que vara entre 2 y 9.4% del costo total en salud
en los pases con informacin disponible.
20,21
La obesidad se encuentra asociada a factores genticos,
ambientales, psicolgicos y patolgicos, como se observa
en el cuadro 2.
TRATAMIENTO MDICO DE LA OBESIDAD
El efecto de las dietas muy bajas en caloras (DMBC) ha sido
evaluado en diversos estudios; en un seguimiento a ocho
meses, Moreno
22
encontr en 67 pacientes divididos en dos
grupos en donde se comparaban dietas diferentes de entre
500 y 800 caloras al da, una prdida ponderal de 9 y 8 kg,
respectivamente. Sin embargo, a pesar de los resultados se
observ que los pacientes que han sido sometidos a DMBC
muestran disminucin en algunos parmetros, como perfil
de lpidos, glucosa y presin arterial.
En otro ECA (Estudio Controlado Aleatorizado) realizado
en Australia con seguimiento de dos aos, en donde se
compar un grupo con tratamiento mdico que inclua
dieta baja en caloras e ingesta de grasas, medicamentos,
cambios de estilo de vida con ejercicio (aerbico de me-
dio a intenso) o actividad fsica y dieta rica en fibra, y otro
grupo con tratamiento quirrgico, OBrien
23
observ que
hasta los seis meses la prdida de peso en ambos grupos era
similar; sin embargo, a partir de este tiempo las tendencias
de ambos grupos se separaban y mientras que los del grupo
quirrgico continuaban con prdida de peso continua, el
grupo con tratamiento mdico comenz a recuperar el peso
perdido hasta que a los dos aos el grupo mdico haba
perdido en promedio 5% de peso, mientras el quirrgico
se encontraba en ms de 25%.
Lo anterior muestra un hecho ya conocido: la baja de
peso en pacientes con obesidad mrbida es muy difcil por
falta de apego al tratamiento, abandono, y aun cuando se
llegue a obtener un buen resultado, en algunos meses la
recada y recuperacin del peso perdido es lo ms comn.
CIRUGA BARITRICA
La obesidad mrbida es un proceso crnico, multifactorial,
sin tratamiento curativo por el momento. El tratamiento
diettico asociado a modificaciones del estilo de vida,
ejercicio y terapia conductual, as como el tratamiento com-
plementario con medicamentos consigue prdidas de peso
de alrededor de 10% a mediano plazo que contribuyen a
mejorar algunas comorbilidades. Sin embargo, debido a las
fallas en el tratamiento se han buscado alternativas capaces
de reducir las comorbilidades asociadas.
24
De ah surgi la ciruga baritrica, que similar a otras
disciplinas quirrgicas fue desarrollada en olas a travs de
la contribucin de muchos. El trmino baritrica deriva de
la palabra griega barys o barosque se refiere a pesado
o pesadez.
El primer parteaguas fue cuando un grupo de cirujanos
de Minnesota (Kremen y Varco) reconocieron que la obesi-
dad era una enfermedad lo suficientemente peligrosa como
para requerir solucin quirrgica. Crearon un modelo de
intestino corto haciendo una anastomosis trmino-terminal
de 36 cm de yeyuno a 10 cm de leon terminal. Haba una
prdida de peso muy importante, pero con complicaciones
inaceptables. stas incluan: insuficiencia heptica aguda,
cirrosis, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes y
deficiencias minerales y vitamnicas importantes, que hi-
cieron que muchos de los 30 mil casos operados tuvieran
que ser revertidos.
25
Posteriormente, han surgido muchas
tcnicas, variaciones que han llegado hasta la ciruga
laparoscpica. Las operaciones baritricas se han divido
tradicionalmente en tres grupos:
Cuadro 2. Enfermedades asociadas a la obesidad.
Enfermedad coronaria Evento cerebrovascular
Hipertensin arterial Esteatosis heptica
Osteoartritis Gota
Diabetes Colecistitis
EPOC Apnea del sueo
Cncer Trastornos reproductivos
Obesidad mrbida y ciruga baritrica
89 Vol.13 No. 2 Abr.-Jun., 2012. pp 85-94
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a) Las restrictivas, que producen disminucin de peso al
limitar la ingesta (banda gstrica y manga gstrica).
b) Las malabsortivas, que producen baja de peso al inter-
ferir con los procesos de digestin y absorcin (bypass
intestinal).
c) Los procedimientos mixtos.
26-28
TCNICAS DE CIRUGA BARITRICA
UTILIZADAS
29
(FI GURA 3)
La ciruga baritrica es el tratamiento ms efectivo para la
obesidad severa, pues produce una disminucin de peso
dramtica y duradera. Poires,
29
en su serie de 608 pacientes
seguidos durante 16 aos vio que el promedio de prdida
de peso fue de 48.2 kg. El uso de porcentaje de prdida
de exceso de peso es una medida que permite comparar
las distintas operaciones baritricas. Buchwald
30
us esta
medida en un metaanlisis de 2,738 revisiones entre 1990 y
2002 que involucraban los resultados en 22,094 pacientes.
Estos datos mostraron los siguientes resultados en dife-
rentes tipos de tcnicas quirrgicas de ciruga baritrica,
expresados en % prdida de exceso de peso:
Banda gstrica ajustable: 47.5%
Banda gstrica con gastroplastia vertical: 68.2%
Bypass con Y de Roux: 61.6%
Bypass biliopancretico con switch duodenal: 79.1%
El trabajo incluye 361 estudios con 478 brazos de tra-
tamiento y 85,048 pacientes. Basalmente, el promedio de
edad fue de 40.0 aos, con un IMC de 47.4 kg/m
2
, 85%
fueron mujeres y 11.5% tuvieron previamente procedi-
mientos baritricos. El metaanlisis de mortalidad a los 30
das mostr una mortalidad de 0.28% (con IC de 95% de
0.22-0.34), en un brazo de tratamiento de 475 tratamientos
(n = 84,931 pacientes), con una mortalidad total de 30
das a 2 aos de 0.35% (IC 95% 0.12-0.58) en 140 brazos
de tratamiento (n = 19,928 pacientes).
30
La respuesta de los pacientes a la ciruga baritrica vara
de acuerdo con el sexo, edad, raza, educacin, estatus
emocional y nivel de actividad, entre otros.
El abordaje quirrgico, ya sea ciruga abierta o laparos-
cpica, no parece afectar el grado de disminucin de peso.
La mayora de los pacientes alcanzan su mxima prdida de
peso a los 2 aos, de 5 al 7% lo hacen hasta los 5 aos.
31,32
La falla en la ciruga baritrica an est por definirse. La
falla no slo debe considerarse en el porcentaje de peso
que se pierde sino tambin en la falta de mejora de las
comorbilidades como diabetes, asma, infertilidad y funcin
cardiopulmonar.
Cirugas baritricas
Operaciones
raramente
realizadas
hoy en da
Actualmente
aceptadas
En investigacin
Bypass intestinal
Bypass gstrico
Manga gstrica
Gastroplasta
vertical con banda
Banda gstrica
ajustable
Bypass
duodeno-yeyunal
Transposicin
leal
Bypass minigstrico
con asa
Bypass biliopancretico
con switch duodenal
Pori es WJ. Bari atri c surgery: ri sks
and r ewar ds. J Cl i n Endocri nol
Metab 2008; 93(Suppl 1): 89-96.
Figura 3. Tcni cas de ci r ug a ba-
ri tri ca uti l i zadas.
29
Shiordia PJ y cols.
90 Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.
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Una de las cirugas que se han realizado con frecuencia
recientemente es la manga gstrica o gastrectoma tubular
laparoscpica. sta elimina la porcin de estmago donde
se produce la grelina, hormona que estimula el apetito. No
hay sndrome de Dumping porque el ploro est preserva-
do y, con la reseccin gstrica, se minimiza la incidencia
de lceras ppticas. Al eliminar el bypass biliopancretico
se eliminan todos sus efectos secundarios (obstruccin
intestinal, osteoporosis por mala absorcin del calcio,
anemia, malnutricin protenica y dficit de vitaminas
liposolubles). Los pacientes muy obesos con IMC > 65 kg/
m
2
pueden ser operados.
33
Mientras que los pacientes con
un ndice de masa corporal muy elevado pueden tener
ms que ganar de procedimientos tales como el bypass
gstrico con Y de Roux o el switch biliopancretico/switch
duodenal; el aumento del riesgo de complicaciones posto-
peratorias a menudo los hace pobres candidatos para la
ciruga. Como resultado, varias tcnicas puentese han
propuesto para otorgar una prdida de peso clnicamente
efectiva y adems reducir el riesgo de complicaciones y
mejorar los resultados en los procedimientos definitivos
para perder peso.
34
La manga gstrica es una operacin puramente restricti-
va que reduce el tamao del estmago a un reservorio de
60-100 mL, permitiendo la ingesta de pequeas cantidades
de alimento y dando una sensacin de saciedad tempra-
namente durante la comida. Recientemente, sin embargo,
se ha sugerido que la atenuacin de los niveles de grelina
endgenos pueden tambin contribuir al xito de la manga
gstrica laparoscpica.
34
La grelina, que se piensa es un
pptido hormona-regulador del hambre, es principalmente
producida en el fondo del estmago. Resecando el fondo
en la manga gstrica, la mayora de las clulas productoras
de grelina son retiradas; por lo tanto, se reducen los niveles
plasmticos de grelina y el hambre subsecuente.
35
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden incluir, por ejemplo en
la banda gstrica, erosin por la banda (4%), disfagia
o deslizamiento de la banda en 1-3% de los casos y
sntomas de reflujo severo. En la ciruga de bypass, una
fuga de la anastomosis se puede presentar hasta de 1.5
al 5% de los casos en nuestra revisin. Hernias internas
se pueden presentar con ms frecuencia en la ciruga
laparoscpica por falla del cirujano en cerrar la brecha
mesentrica. La estenosis en el sitio de anastomosis en
los bypass gstricos va de 3 al 11% y se puede manifes-
tar hasta los 10 das despus de la ciruga. En todas las
cirugas se pueden presentar tromboembolia y colelitiasis
(hasta en 30%) por prdida sbita de peso y hernias en
los puertos o sangrado en las lneas de sutura.
36
En 2008 se public una revisin retrospectiva de 164
pacientes a quienes se les realiz manga gstrica laparos-
cpica de 2004 a 2007 en la Cleveland Clinic Florida. En
este estudio, la manga gstrica en un paso fue practicada
en 148 pacientes. El ndice de complicaciones fue de
2.9% (4/149), incluyendo una fuga de la lnea de sutura
(0.7%), 1 caso de hemorragia (0.7%), un caso de absceso
postoperatorio (0.7%) y un caso de estenosis de la manga
que requiri dilatacin endoscpica (0.7%).
Una complicacin tarda de coledocolitiasis y estenosis
de la va biliar requiri un procedimiento de Whipple.
En 16 pacientes fue usada como ciruga de revisin de
ciruga previa (9%). Uno de estos pacientes tuvo fuga y
form un absceso (7.1%) que requiri operacin. Un caso
fue suspendido y dos casos fueron convertidos a ciruga
abierta por la gran cantidad de adherencias. Ningn pa-
ciente falleci.
37
Desafortunadamente, entre ms efectivo el procedi-
miento el riesgo es mayor. Con la banda gstrica, manga
gstrica y bypass gstrico, la prdida de exceso de peso a
dos aos es, respectivamente, 49, 56 y 73.3%, y los ndices
de mortalidad son de 0.1, 0.15 y 0.8% (Cuadro 3).
La ciruga baritrica parece reducir la mortalidad total
por comorbilidades en 40% a 10 aos (56% para infarto al
miocardio, 92% para diabetes y 60% para cncer).
38
En una revisin inglesa de 3,900 pacientes se pre-
sent la mortalidad desglosada por tipo de ciruga de
2000 a 2005.
3
Cuadro 3. Desenlace por tipo de operacin. Los valores son nmeros (%) a menos que se indique otra cosa.
Bypass gstrico Banda gstrica Manga gstrica Total
Desenlace (n = 3,191) (n = 3,649) (n = 133) (n = 6,953) Valor de p
Mortalidad a 30 das 15 (0.5) 3 (0.1) 1 (1) 19 (0.3) 0.004
Mortalidad a 365 das 13/786 (1.7) 11 (1,080) (1.0) NA 24/1,866 (1.3) 0.229
ndice de readmisin a 28 das 308 (9.7) 232 (6.4) 16 (14) 556 (8.0) < 0.001
Mediana de estancia hospitalaria en das 5 (3-7) 2 (1-3) 4 (3-7) 3 (2-6) < 0.001
Anlisis de varianza de tres procedimientos quirrgicos (bypass gstrico, banda gstrica y manga gstrica) para mortalidad a 30 das, mortalidad a 365 das
y readmisin a los 28 das; Kruskal Wall de tres procedimientos quirrgicos para tiempo de estancia.
Burns EM, Naseem H, Bottle A, Darzi A, Moorthy K. Introduction of laparoscopic bariatric surgery in England: observational population cohort study. BMJ
2010; 341:c 4296 doi:10.1136/bmj.c4296.
Obesidad mrbida y ciruga baritrica
91 Vol.13 No. 2 Abr.-Jun., 2012. pp 85-94
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EFECTO DE LA CIRUGA BARITRICA EN
LA DIABETES
El efecto ms sobresaliente de la ciruga baritrica es la
completa y rpida remisin de la diabetes mellitus tipo
II, una enfermedad previamente considerada progresiva
e inalterable. A pesar de todos los avances mdicos, la
diabetes contina siendo nuestra enfermedad ms cara.
Actualmente, la DM II afecta a 24 millones de america-
nos y representa la mayor causa de ceguera, insuficiencia
renal y amputaciones en Estados Unidos.
En la serie de Poires,
29
de un total de 608 pacientes, 165
tenan DM II y 165 prueba de tolerancia a la glucosa anor-
mal. El 83 y 99%, respectivamente, tuvieron una retorno
a niveles normales y se mantuvieron en esta circunstancia
en un seguimiento de 9.4 aos.
MacDonald
39
mostr en su serie una disminucin de
la mortalidad por DMII de 4.5 al 1% anual, basado en un
grupo control.
EFECTO DE LA CIRUGA BARITRICA
EN OTRAS COMORBILIDADES DE LA
OBESIDAD SEVERA
La obesidad mrbida afecta virtualmente a cualquier siste-
ma del cuerpo con una amplia expresin de enfermedades
serias, incluyendo pseudotumores cerebrales, hipertensin
arterial, diabetes, insuficiencia renal, inmunoincompeten-
cia, asma, reflujo gastroesofgico, EPOC, falla cardiaca,
aterosclerosis, artritis en articulaciones que cargan peso,
infertilidad, alteraciones dermatolgicas y un aumento en la
prevalencia de algunos tumores cancerosos, especialmente
colon, prstata, mama y ovario.
Como consecuencia de la ciruga baritrica se ha obser-
vado reduccin en sintomatologa de asma y enfermedad
por reflujo gastroesofgico, pudiendo permanecer sin
medicamento. Lo ms impresionante es el hallazgo de la
reduccin en la incidencia de cncer (80%) en los primeros
cinco aos postciruga. Esto es debido a la disminucin de
las citoquinas, lo que conlleva la reduccin de adipocitos.
Esto es slo especulacin pero se debe seguir investigando.
40
ECONOMA DE LA OBESIDAD
Al comparar el costo directo anual entre sujetos con peso
normal con sujetos obesos, los rangos de aumento por-
centual oscilan entre 25 y 36% ms alto para los obesos
y entre 44 y 53% mayor en el caso de obesidad severa y
mrbida.
41,42
Son pocos los estudios de costos relacionados con la
prdida de productividad asociada a la obesidad (costos
indirectos). La mayor parte se centran en la determinacin
del ausentismo laboral, pero los resultados son dispares
dependiendo del diseo de estudio utilizado.
En una cohorte de 4,673 mineros en Chile
43
durante dos
aos se determin que la prevalencia de obesidad fue de
28%. Los resultados confirmaron un incremento en el costo
de salud con un aumento de 17 y 58% en los pacientes con
obesidad severa y mrbida respectivamente, comparado al
de individuos normales, cifras que concuerdan con otros
reportes de la literatura.
41,43,44
El ausentismo laboral tambin
fue mayor en la obesidad severa y mrbida en un 25 y 57%
respectivamente, comparado con los sujetos de IMC normal.
En un estudio realizado en Australia se aplic un mo-
delo de Markov (probabilstico) representando la historia
natural de la DM II en pacientes obesos divididos en dos
grupos: los de tratamiento mdico y los de tratamiento
quirrgico. La proyeccin fue alimentada con variables que
involucran nmero de consultas, costo de medicamentos,
complicaciones quirrgicas y por supuesto la disminucin
de IMC, sexo, edad, etc. Los resultados mostraron que
a 10 aos era ms efectivo y menos costoso (98,000 vs
101,000 AUD) el grupo quirrgico con mejor calidad de
vida y mayor sobrevivencia.
45
En su estudio, Cremieux
46
encontr, aplicando los datos
en un modelo econmico de anlisis de costos, que haba
recuperacin de la inversin inicial en la ciruga laparosc-
pica a los dos aos y a los cuatro aos en la ciruga abierta.
En una revisin sistemtica y evaluacin econmica reali-
zada por Picot,
47
que inclua 5,386 referencias y de las cuales
26 eran ECAs (estudios controlados aleatorizados) encontr
evidencia de que la ciruga baritrica era ms efectiva para
disminuir de peso que el tratamiento mdico; que a los 10
aos, los pacientes del grupo quirrgico continuaban con
la prdida de peso mientras que el grupo mdico haba
ganado peso. Despus de la ciruga era estadsticamente
significativo que menos pacientes tenan sndrome meta-
blico o diabetes mellitus tipo II en el grupo quirrgico que
en el grupo de tratamiento mdico, sin importar el tipo de
ciruga baritrica que haba sido seleccionado.
La mortalidad reportada en las 5,386 referencias vari
de 0 al 10%.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA CIRUGA BARITRICA
En 1991, el National Institute of Health de Estados Unidos
consider la ciruga como el procedimiento idneo para
el tratamiento de la obesidad clnicamente patolgica, u
obesidad mrbida, ya que los resultados obtenidos con las
diferentes tcnicas quirrgicas superan los riesgos quirr-
gicos de la intervencin.
En trminos prcticos, la mayora de los mdicos y
cirujanos consideran elegibles a los pacientes para ciruga
baritrica si su IMC es por lo menos de 40, o si el IMC es
de 35 asociado a comorbilidades como diabetes, hiperten-
sin, artritis que limita la funcin en la vida diaria y falla
cardiopulmonar (apnea obstructiva del sueo, sndrome de
Shiordia PJ y cols.
92 Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.
www.medigraphic.org.mx
Pickwick y cardiopata relacionada con la obesidad). En el
pasado, los lmites de edad iban de 18 a 65 aos, pero datos
recientes muestran que adolescentes y pacientes mayores
de 70 aos pueden beneficiarse de la ciruga con poco o
ningn incremento en el riesgo. Obesidad mantenida du-
rante 5 aos. Fracaso de otros tratamientos. Seguridad en
la cooperacin del paciente a largo plazo. Consentimiento
informado y asuncin del riesgo quirrgico.
48
Otros criterios de inclusin comprenden la capacidad
del paciente de entender la ciruga y las consecuencias del
tratamiento, completar el seguimiento a largo plazo, estar
de acuerdo con mantener un suplemento vitamnico y
mineral y reportar rpidamente cualquier problema a los es-
pecialistas sobre las complicaciones de la ciruga baritrica.
Las contraindicaciones incluyen trastornos emocionales
incontrolables y abuso de drogas y alcohol. Una contrain-
dicacin relativa observada por muchos cirujanos es la falta
de apoyo o un fuerte desacuerdo familiar para la realizacin
de la ciruga.
29
Patologa suprarrenal o tiroidea que pueda
ser causante de la obesidad. Expectativas poco realistas de
los resultados de la intervencin. El reflujo gastroesofgico y
las alteraciones motoras del esfago son contraindicaciones
para la realizacin de procedimientos restrictivos.
49
CONCLUSIONES
Existe suficiente evidencia para decir que es un proble-
ma de salud pblica en los pases industrializados, con
prevalencias que giran en torno al 20% de la poblacin.
3
Es increble que hoy en da estemos ante una ciruga
que mejora la DM tipo II, la hipertensin, que reincor-
pora a la actividad a la mayora de los pacientes, que
quita la obesidad y no deja remisiones, y que adems
tiene un ndice de morbilidad y mortalidad comparable
al de la colecistectoma laparoscpica.
29
Exi ste evi denci a de que l a ci rug a bari tri ca
(independientemente del tipo de ciruga usada
actualmente) es mejor que el uso de dietas muy bajas
en caloras con y sin cambios en el estilo de vida y uso
de medicamentos.
47
La investigacin en los ltimos aos ha hecho comprender
mejor el papel de la grelina, adiponectina y otras incretinas
en el desarrollo de la obesidad mrbida y el sndrome
metablico, y por ende comprender de mejor manera la
fisiopatologa quirrgica de las tcnicas actuales.
3
Desde el inicio de la ciruga baritrica se han utilizado
diversas tcnicas y hoy en da varias con ciruga lapa-
roscpica; se podra asegurar que a raz de la aparicin
de guas de prctica clnica y del reconocimiento como
problema de salud se han aumentado ao con ao
el nmero de cirugas. Por otro lado, se observa que
asociado a la curva de aprendizaje no hay un aumento
en la morbilidad o mortalidad, lo cual nos indica que
la ciruga laparoscpica se ha introducido de manera
segura en los sistemas de salud.
3
Los estudios muestran que se realiza con mayor fre-
cuencia en mujeres alrededor de los 40 aos y con
IMC promedio de 46%.
La manga gstrica est siendo utilizada como una excelente
opcin e inclusivo un escaln a una ciruga de bypass.
Con base en la gran cantidad de estudios controlados
aleatorizados, la ciruga baritrica ha mostrado que es la
terapia ms efectiva para la prdida de peso sostenida
en la obesidad mrbida. Tambin ha mostrado que
mejora el estatus metablico, mejorando el perfil de
lpidos, hipertensin arterial DM tipo II y por lo tanto
disminuye el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, estas
operaciones estn incrementndose, siendo reconoci-
das como procedimientos metablicos gastrointestina-
les debido a que demuestran un papel fisiolgico ms
amplio que el de simplemente bajar de peso, incre-
mentndose tambin su aplicacin en pacientes con
una obesidad menos severa con desenlaces exitosos.
4
La evidencia indica que la disminucin de las comor-
bilidades es un hecho, mejorando o eliminando el
sndrome metablico.
29,40
Existe evidencia de que la disminucin en comorbilida-
des e IMC hace que el costo inicial que representa la
ciruga baritrica, en cualquiera de sus formas, se recu-
pera a los dos aos en ciruga laparoscpica y a cuatro
aos en ciruga abierta, tomando en cuenta la calidad
de vida, ausentismo del trabajo y curacin de DM tipo
II, sin tomar en cuenta el resto de las comorbilidades
que obviamente aumentan el costo por paciente, que
persiste con obesidad mrbida al paso de los mismos dos
o cuatro aos.
45
Existe evidencia de que la morbilidad y
mortalidad son bajas, independientemente de la revisin
que citemos; sin embargo, esto se debe a que siempre
debe ser un equipo experimentado y multidisciplinario
el que maneje a los pacientes con obesidad mrbida.
29,30
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