MedidasdeAssociacao Final

1
PPG PPG PPG PPG- -- -SC SC SC SC

Introdu Introdu Introdu Introduo a Epidemiologia o a Epidemiologia o a Epidemiologia o a Epidemiologia
MEDIDAS DE ASSOCIAO E EFEITO
Mario Vianna Vettore Mario Vianna Vettore Mario Vianna Vettore Mario Vianna Vettore
Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva
Introduo a Epidemiologia Introduo a Epidemiologia Introduo a Epidemiologia Introduo a Epidemiologia
Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro
EPIDEMIOLOGIA
Medidas adequadas de freqncia de doenas so a base para a
comparao de populaes cujo objetivo identificar
determinantes de doenas.
Questionar o efeito de uma exposio no tem sentido sem
referncia a uma outra condio, contrria exposio, a no
exposio Condio Contrafactual
Alternativa: dois grupos populacionais, um exposto e outro no,
comparam-se as taxas de incidncia de doena entre os grupos.
Efeito idia de causa
Associao idia de concomitncia
Permite a identificao dos determinantes de doenas,
que nada mais do que a comparao (ou
combinao) entre medidas de freqncia entre 2 ou
mais grupos.
As duas medidas matemticas utilizadas para a obteno
destas medidas de associao so: RAZO e DIFERENA
A combinao de medidas de freqncia de doenas define
um parmetro de associao entre uma determinada
exposio e um desfecho especfico.
Quantificao da diferena = Medidas de Associao entre
exposio e doena comparando grupos intercambiveis
Razo: Freqncia de doena no grupo exposto (E)
Freqncia de doena no grupo no exposto (NE)
Estima quanto maior o risco de um grupo desenvolver a
doena quando comparado com outro (medida relativa)
2
Quantificao da diferena = Medidas de Associao entre
exposio e doena comparando grupos intercambiveis
Diferena: Freqncia emE Freqncia emNE
Indica em uma escala absoluta quanto maior a freqncia da
doena em um grupo comparado com outro.
Razo:
mede a magnitude (fora) da associao
eventos discretos
valor nulo = 1
varia de 0 a
>1 exposio = Risco
< 1 exposio =Proteo
pesquisa etiolgica
Medidas Relativas
Razes:
H 10 vezes mais CA de pulmo entre fumantes do que
entre no fumantes.
Taxa de mortalidade por CA gstrico no UK em 1950
(96/milho) era 3 vezes maior do que a de 1980 (31/milho).
O risco de baixo peso ao nascer foi 1,6 vezes maior em filhos
de fumantes do que de no fumantes em Pelotas (RS).
TABELAS DE CONTINGNCIA 2 X 2
A obteno das medidas de associao os dados
epidemiolgicos so usualmente apresentados em
tabelas 2 X 2 ou tabelas de contingncia.
Consistem de tabelas com 2 colunas e 2 linhas, que so
compostas por 4 caselas: presena/ausncia da exposio e
presena/ausncia da doena.
Definidas como: a, b, c e d.
3
Doentes No
Doentes
Total
Expostos a b a + b
No
Expostos
c d c + d
Total a + c b + d a + c + b + d
a: n ind que esto expostos e comam a doena
b: n ind que esto expostos e que no apresentam a doena
c: n ind que no esto expostos e que apresentam a doena
d: n ind que no esto expostos e que no apresentam a doena
Doentes No
Doentes
Total
Expostos a b a + b
No
Expostos
c d c + d
Total a + c b + d a + c + b + d
Razes
Risco Relativo ou Razo de Riscos: RR
Razo de Taxas, Razo de Densidades de Incidncia: RT
Razo de Chances ou Odds Ratio: OR
Razo de Prevalncias: RP
Razo de Chances de Prevalncia ou OR de Prevalncia
Risco Relativo
utilizado quando se quer saber quantas vezes
maior o risco de desenvolver a doena entre os
expostos em relao aos no expostos.
Risco, ou proporo de incidncia ou incidncia
acumulada
D ND T
E a b a+b
NE c d c+d
T a+c b+d
nos expostos: IE = a / a+b
nos no expostos: INE = c / c+d
RR = IE /INE= (a / a+b)/(c / c+d)
4
RISCO RELATIVO
Numa coorte de mulheres deseja-se saber se usar
anticoncepcional oral (exposio) est associado com o
risco de ter IAM em um perodo de 10 anos.
I
E
=23 / 327 I
NE
= 133 / 2949 RR = (23/327) / (133/2949) = 1,6
Interpretao: o risco de ter IAM entre mulheres que usam
anticoncepcional oral 1,6 vezes maior do que entre as
mulheres que no usam. Usar anticoncepcional est associado
a um risco 60% maior de ter IAM.
Uso de
anticoncepcional oral
IAM Total
Sim No
Sim 23 304 327
No 133 2816 2949
Total 156 3120 3276
RISCO RELATIVO
Amamentar est associado a diarria em bebs que
amamentam exclusivamente de leite materno?
RR = 0,2
O risco nos expostos menor do que entre os no
expostos. Fator de Risco para diarria no aleitar
exclusivamente de leite materno.
Aleitar exclusivamente no peito diminui o risco de
desenvolver diarria em 5x (1/RR) ou em 80%, quando
comparado aos que no o fazem.
Uso de
anticoncepcional
oral
IAM Total
Sim No
< 1 ano 4 31 35
1-4 anos 5 107 112
5-9 anos 7 127 134
10 + 7 39 46
Nunca 133 2816 2949
Total 156 3120 3276
RISCO RELATIVO
RR
<1
= (4/35) / (133/2949) = 2,53
RR
1-4
= (5/112) / (133/2949) = 0,99
RR
5-9
= (7/134) / (133/2949) = 1,16
RR
10+
= (7/46) / (133/2949) = 3,37
RAZO DE TAXAS
Se o tempo livre de doena que cada indivduo contribuiu
conhecido, ento pode-se estimar a taxa de incidncia da
doena (densidade de incidncia).
Quantas vezes a taxa de incidncia foi maior no grupo de
expostos em relao ao grupo de no expostos?
Menopausa Doena Coronariana Pessoa-tempo Taxas /1000 pa
Sim No
Sim 26 - 6848 3,8
No 6 - 8384 0,7
Total 32 -

RT = (26/6848) / (6/8384) = 5,43
5
RR= 1
Se dois conjuntos (grupos) tm o mesmo nmero de unidades, a
razo entre eles ser igual a 1.
Indica que a taxa de incidncia da doena nos grupos de
expostos e no expostos so idnticas indicando que no h
associao observada entre exposio e doena.
RR> 1
Se o conjunto do numerador (expostos) tem mais unidades que
o denominador (no expostos) o valor da razo ser > 1.
Indica associao positiva ou risco aumentado entre os
Expostos ao fator estudado emrelao aos no expostos.
RR< 1
Se o conjunto do denominador (no expostos) tem mais
unidades que o numerador (expostos) o valor da razo ser < 1.
Indica que h uma associao inversa ou um risco diminudo
entre os expostos ao fator estudado o chamado fator de
proteo.
Entendendo um pouco melhor o RR
0,25 0,5 1 2 4
Entendemos que as medidas do tipo razo funcionam em
uma escala inversa.
Se o RR foi igual a 2, o risco do exposto ter a doena foi
duas vezes > que o no exposto.
Fazendo sua inverso: 1/2 = 0,5 significa dizer que o risco do
no exposto ter a doena foi duas vezes > que o exposto, assim
a exposio protetora. Quem foi exposto tem 2 x menos
chance de ficar doente.
RAZO DE CHANCES, ODDS RATIO
Nesse caso o objetivo avaliar se a chance de desenvolver a
doena no grupo E maior ou menor do que a do NE.
Chance uma razo: probabilidade de adoecer
1-probabilidade de adoecer
Risco uma proporo: nmero indivduos com o evento
nmero de indivduos sob risco
Em um estudo do tipo caso-controle os participantes so
selecionados com base na presena/ausncia da doena, e
geralmente no possvel calcular a taxa de desenvolvimento (o
risco, a probabilidade) da doena em E e NE.
6
Os estudos que avaliam expostos vs. no expostos obtemos
medidas diretas de incidncia, uma vez que nenhum indivduo
estava doente no incio do estudo.
Em algumas situaes trabalhamos com doenas raras
(Ex:malformaes congnitas) e se torna invivel um estudo
sobre incidncia dos desfechos.
Nestes casos buscamos os doentes e comparamos a chance deles
terem sido expostos em relao aos no doentes.
Assim, em algumas situaes temos dados de prevalncia e no
de incidncia.
O termo risco s pode ser usado quando temos incidncia.
Quanto estimamos o risco pela prevalncia usamos o termo
chance.
Chance de doena no grupo de expostos:
b
a
b a
b
b a
a
D Chance
E
=
+
+
=
Chance de doena no grupo de no expostos:
d
c
d c
d
d c
c
D Chance
E
=
+
+
= _
bc
ad
d
c
b
a
D Chance
D Chance
OR
E
E
= = =
_
Razo de Chances (OR):
D ND T
E a b a+b
NE c d c+d
T a+c b+d
Ainda que a idia de chance no seja to intuitiva quanto a idia
de risco ou taxa, o OR uma medida de associao legtima que
expressa a fora da associao entre exposio e desfecho e pode
ser utilizada como subsdio para a inferncia causal.
Pode ser estimada diretamente em estudos caso-controle
onde a razo de riscos no , em geral, possvel;
OR tem propriedades estatsticas mais gerais que
permitem a aplicao de tcnicas estatsticas multivariadas;
Quando a doena no comum, o OR calculado de um
estudo de coorte ou caso-controle prov uma boa estimativa
para o risco relativo.
PPG-SC
Introduo a Epidemiologia
a b
c d
doena
sim no
e
x
p
o
s
i
o
sim
no
a + b
a + c
c + d
b + d
O que acontece quando a doena rara?
a e c so valores pequenos
RR OR
a / (a + b) a / b
c / (c + d) c / d
Quanto a incidncia baixa
(Ex: 5%) posso afirmar que
a + b b e c + d d
7
D ND T D ND T
E 1500 3500 5000 E 150 4850 5000
NE 250 4750 5000 NE 25 4975 5000
T 1750 8250 10000 T 175 9825 10000

Alta Freqncia da Doena Baixa Freqncia da Doena
RR = 6,0
OR = 8,14
RR = 6,0
OR = 6,14
RAZO DE CHANCES EM ESTUDOS CASO-CONTROLE
No sendo possvel calcular a incidncia nem a prevalncia da
doena em um estudo de caso-controle, podemos estimar a
razo entre doentes e no doentes segundo a condio de
exposio, isto , a razo de chances da exposio (RCE). A
RCE e a RC da doena so matematicamente equivalentes,
podemos portanto interpretar prospectivamente o OR de
doena nos estudos caso-controle.

D ND T
E 150 4850 5000
NE 25 4975 5000
T 175 9825 10000

14 , 6
0503 , 0
0309 , 0
4975
25
4850
150
= = = RCD 14 , 6
9749 , 0
6
4975
4850
25
150
= = = RCE
RAZO DE CHANCES EM ESTUDOS CASO-CONTROLE
RAZO DE PREVALNCIAS (RP)
Em estudos nos quais os doentes so casos prevalentes podemos
apenas estimar a proporo de doentes entre os expostos (P
E
) e
entre os no expostos (P
NE
) e a razo de prevalncias.
d c
c
b a
a
P
P
RP
E
E
+
+
= =
_
D ND T
E a b a+b
NE c d c+d
T a+c b+d
8
A interpretao do OR de prevalncia, ou razo de chances de
prevalncia a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos
caso-controle, isto , quantas vezes maior a chance de estar
doente entre os expostos em relao aos no expostos
RAZO DE CHANCES PREVALENTES (RCP)
c b
d a
d
c
b
a
d
b
c
a
RCP
= = =
D ND
E a b a+b
NE c d c+d
a+c b+d
D ND
E a b a+b
NE c d c+d
a+c b+d
RCE
RCD
DOENAS RARAS
As estimativas de RR, RT e OR sero prximas. Porque?
O numerador (doentes) emtodos os clculo o mesmo.
As variaes se do por diferenas no denominador.
Denominadores:
RR = pessoas sob risco no incio (Incidncia Cumulativa)
RT = pessoa-tempo sob risco ao longo do estudo (Taxa de
Incidncia)
OR = pessoas sob risco ainda no final do perodo de
observao
DOENAS RARAS
Se a incidncia da doena pequena em expostos e
no expostos os valores das RR, RT e OR sero
quase idnticos, pois a maioria dos indivduos se
manter sem a doena at o final do perodo de
observao.
Diferena:
mede o excesso de freqncia da doena no grupo E em
relao ao NE
medidas discretas ou contnuas
valor nulo= 0
varia de - a +
negativo - expostos adoecem menos
positivo - expostos adoecem mais
Sade Pblica - reduo do risco
Medidas Absolutas
9
Diferenas:
10% do risco de uma criana filha de me soropositiva
se infectar pelo HIV deve-se amamentao.
(R
E
= 30% - R
NE
= 20%)
A incidncia de IAM em hipertensos 0,018 (1,8%) e a
de normotensos 0,003 (0,3%), portanto o excesso de
risco associado exposio hipertenso 0,018 - 0,003 =
0,015 (1,5%).
Diferenas
Risco Atribuvel ou Diferena de Riscos: RA
Risco Atribuvel Proporcional ou Frao Etiolgica nos
expostos: RAP
Diferena entre Prevalncias: DP
Medidas de Impacto
Risco Atribuvel Populacional: RApop
Risco Atribuvel Populacional Proporcional ou Frao
Etiolgica Populacional: RAPpop
RISCO ATRIBUVEL OU DIFERENA DE RISCOS
O risco atribuvel estima o excesso absoluto de risco associado a
uma dada exposio.
O RA a diferena entre a incidncia (proporo ou taxa) do
grupo de expostos em relao ao grupo no exposto. A incidncia
no grupo de no expostos estaria representando o risco de
adoecer por outras causas que no a exposio em questo.
RA = I
E
- I
NE
O nome ATRIBUVEL expressa a idia de que, se a exposio
fosse eliminada, o risco observado nesta populao seria aquele
que observamos nos no-expostos. Portanto, este excesso de risco
dito atribuvel exposio.
RISCO ATRIBUVEL OU DIFERENA DE RISCOS
Exemplo: se o risco de adoecer nos expostos 0,25 e nos
no expostos 0,05, o RA=0,25-0,05=0,20
Para cada 100 expostos, em mdia 25 adoecem e em 20 o
adoecimento atribuvel exposio.
O RA s pode ser estimado quando o clculo de incidncia
possvel, o que geralmente no ocorre em estudos caso-
controle.
0.05 0.05
0.2
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
Expostos No Expostos
R
}RA
10
RISCO ATRIBUVEL PROPORCIONAL (RAP) OU
FRAO ETIOLGICA NOS EXPOSTOS
o RA expresso em percentual em relao incidncia
no grupo de expostos, o percentual de doena entre os
expostos que atribuvel exposio.
100
_
x
I
I I
RAP
E
E
E

=
0.075
0.025
0.025
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
%
R
A
0.025 0.025
0.075
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
R
Risco Atribuvel
RA= 0,1 - 0,025=0,075
% RA=(0,1 - 0,025) / 0,1=0,75
75%
O RAP pode ser expresso em termos do risco relativo e tem
como maior vantagem possibilitar a estimativa de RAP em
estudos onde no foi possvel estimar a incidncia, mas sim o
OR. Reescrevendo o RAP em termos de RR, teremos:
100
1
1 100 100
_ _
x
RR
x
I
I
I
I
x
I
I I
RAP
E
E
E
E
E
E
E
=
% de RA
0.2
0.05
0.05
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
%
R
A
RR
E
= 0,25 RR
NE
= 0,05
RAP = 0,25-0,05 x 100 = 80%
0,25
Mortalidade por cncer de pulmo e por doena coronariana em
mdicos ingleses: fumantes vs no fumantes
Taxa de mortalidade ajustada
por idade /100000
fumantes no fumantes RR RA RA%
Cncer de pulmo 140 10 14,0 130 92,9
Doena coronariana 669 413 1,6 256 38,3
Doll R, Peto R BMJ 2:1525-1536, 1976
11
REDUO RELATIVA DO RISCO OU FRAO DE
PREVENO NOS EXPOSTOS
Quando o risco < 1, a exposio um fator de proteo.
RRR= I
NE
I
E
x 100
I
NE
RRR = Eficcia
MEDIDAS DE IMPACTO
O RA e o RAP entre os expostos podem ser medidos em nvel
populacional: o risco atribuvel populacional (RApop) e o RApop
proporcional (RAPpop) ou frao etiolgica populacional.
A incidncia entre expostos substituda pela incidncia na
populao geral, que uma mdia ponderada das incidncias no
grupo de expostos e no expostos
) ) 1 ( ( ) (
_
E
E
E E pop
p x I p x I I + =
Incidncia na Populao
O risco atribuvel populacional estima a proporo do
risco de adoecer na populao total que atribuvel
exposio:
pode ser expresso como uma proporo:
E
pop
I I RApop =
100 x
I
I I
RAPpop
pop
E
pop

=
RISCO ATRIBUVEL POPULACIONAL (RApop) OU
FRAO ETIOLGICA POPULACIONAL
Estudo A
RR=2 I
E
= 80 I
NE
= 40
P
E
= 0,10 1-P
E
= 0,90
I
pop
=(80 x 0,10)+(40 x 0,90) = 44
RAP
pop
= ((44 - 40) /44)100= 9,1%
Estudo B
RR=2 I
E
= 80 I
NE
= 40
P
E
= 0,90 1- P
E
= 0,10
I
pop
=(80 x 0,90)+(40 x 0,10) = 76
RAP
pop
= ((76 -40) /76)100= 47,4%
0
20
40
60
80
100
populao no expostos expostos
I
n
c
i
d
n
c
i
a

p
o
r

1
0
0
RApop
RAexp
0
20
40
60
80
100
populao expostos noexpostos
i
n
c
i
d
n
c
i
a

p
o
r

1
0
0
RAexp RApop

12
O risco atribuvel populacional aumenta com o
aumento do excesso de risco, do risco relativo e da
prevalncia da exposio.
O risco relativo no afetado por mudanas na
prevalncia da exposio.
RISCO ATRIBUVEL POPULACIONAL (RApop)
Qual exposio deve ser reduzida para reduzir incidncia de
doena coronariana, fumo ou falta de atividade fsica?
Qual ter maior impacto na incidncia da doena?
O RR de ambas exposies = 2
Qual exposio mais comum?
RISCO ATRIBUVEL POPULACIONAL (RApop)
Nmero de eventos da doena evitados em uma populao
pela eliminao do FR
P Tabagismo RAP (%)
20 16,7
50 33,3
P Sedentarismo
60 37,5
80 44,4
RAP% = P
E
x (RR-1) x 100
1 + P
E
x (RR-1)
Raj Bhopal. Concepts of epidemiology
RR
OR
RA
RA%
RAP
RAP%
I
e
I
0
a/c
b/d
I
e
- I
0
x 100
I
e
- I
0
I
e
I
T
I
0
I
T
I
0 x 100
I
T
RESUMO
Qual a incidncia da doena atribuvel
exposio?
Quantas vezes mais provveis so as pessoas
expostas de se tornarem doentes, em relao
no expostas?
Qual a incidncia da doena em uma
populao associada com a ocorrncia de um
fator de risco?
Qual a chance das pessoas doentes terem sido
expostas, em relao s no doentes?
o RA expresso em proporo.
o RAP expresso em proporo.
Desenhos de
Estudos
Ensaios Clnicos
Coortes
Caso-controle
Seccionais
Medidas de
Frequencia
Medidas de
Associao
IA, TI
IA, TI
IA*, Chance
Prevalncia
RR, RT, OR, RA, RAP
RR, RT, OR, RA, RAP
RR*,OR, RAP
RP, OR, DP
*caso-controle aninhado a uma coorte
13
Outras Medidas de Associao dados contnuos
Regresso linear
Varivel dependente (resposta) e Varivel Independente (explicativa)
Direo e fora da associao
Correlao linear
Coeficiente de correlao
fora da associao
Modelos Matemticos

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