Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 2; No. 2. Mayo-Agosto 2014

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INTRODUCCION
El neuroblastoma es el tumor slido extracraneal ms
comn en nios y se le atribuye acerca del 8-10% de
todas las malignidades en la infancia.
1
La edad me-dia
de diagnstico es de 22 meses, y ms del 95% de los
casos son diagnosticados antes de los 10 aos de edad.
Tiene una incidencia de 1 por cada 10,000 nios por
ao y es ms frecuente en varones y en la poblacin
caucsica.
2
Esta neoplasia consiste de neuroblastos
primitivos, derivados de clulas de la cresta neural.
Los tumores se pueden formar a todo lo largo del sis-
tema nervioso simptico, pero se encuentran con ma-
yor frecuencia en las glndulas suprarrenales (40% de
los casos) o en otra regin abdominal, trax o pelvis.
3

Aproximadamente el 40% de todos los pacientes con
neuroblastoma sufren de enfermedad metastsica al
momento del diagnstico. A continuacin presentamos
el caso de un nio de 5 aos de edad diagnosticado con
neuroblastoma infantil grado 4.

PATOGENIA
Los neuroblastomas son un tipo de cncer que se de-
sarrolla en las clulas nerviosas primitivas, llamadas
neuroblastos, que quedan en el cuerpo como remanen-
tes de la fase embrionaria de desarrollo, desde antes
del nacimiento.
4
Aproximadamente el 25-35% de los
neuroblastomas, cursa en la forma de anomalas gen-
ticas detectadas en el brazo corto del cromosoma 1
(1p35-36)(1). El pronstico desfavorable parece estar,
no en una mutacin, sino en el factor de amplificacin,
es decir, la capacidad de multiplicar el nmero de co-
pias del proto-oncogen N-myc hasta varios cientos.
5
El





















proto-oncogen normalmente se encuentra en el brazo
corto del cromosoma 2. La amplificacin de N-myc se
produce en aproximadamente el 20% de los tumores y
mientras ms copias se producen del oncogen, peor es
el pronstico.
6


MANIFESTACIONES CLNICAS
Los signos y sntomas de la enfermedad dependen de
la localizacin y la extensin de la masa tumoral, as
como la ausencia o presencia de metstasis. Los pri-
meros sntomas suelen ser inespecficos, como fatiga y
prdida de apetito. La mayora de los nios con neuro-
blastomas presentan masas firmes y palpables a nivel
abdominal, que se acompaan de dolor abdominal, v-
mito, anorexia, distensin abdominal artralgia o dolor
musculoesqueltico generalizado.
7
Debido a los efec-
tos secundarios de la hiperproduccin de hormonas
suprarrenales, tales como la adrenalina y la noradre-
nalina, pueden haber signos de prdida de peso, ane-
mia, fiebre, irritabilidad y malestar general.
8

Las masas paravertebrales pueden crecer dentro de lo
formenes intervertebrales y causar compresin de
las races nerviosas y de la mdula espinal. La debili-
dad muscular y dificultad al deambular son los signos
principales de la afeccin medular. El compromiso de
la medula espinal puede progresar rpidamente y de-
sencadenar una parlisis irreversible. Otros signos de
compromiso medular son dolor, disfuncin vesical e
intestinal, paraparesis y parapleja.
Las metstasis a rbita con compresin al nervio p-
tico pueden causar exoftalmos y equimosis periorbital
que a su vez, pueden conllevar a prdidas visuales e
REPORTES DE CASOS
Neuroblastoma infantil: un problema diagnstico en Nicaragua
Santiago Hernndez B.
1
, Zairie Niguelie Cawich
1
, Jorge Silvtiz A, Gustavo Mndez.

1
Estudiante de medicina - Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua.
2
Radilogo general, Departamento de Imagenologa, Mdico pediatra, Hemato-Onclogo,
Departamento de Hemato-Oncologa, Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, Managua.
Corresponding author e-mail: bojorgesantiago@yahoo.com

Resumen
El neuroblastoma es el tumor slido ms comn del sistema nervioso simptico en nios menores de cinco aos. Estos
tumores representan un grupo heterogneo desde el punto de vista clnico e histolgico, variando desde
ganglioneuromas benignos, de crecimiento lento, hasta neuroblastomas altamente agresivos y malignos. A
continuacin presentamos el caso de un nio de 5 aos de edad con historia de 3 aos de evolucin de fiebre, anorexia,
artralgia y dolor abdominal. La TAC de abdomen muestra una imagen completa a forma de masa tumoral en fosa
suprarrenal derecha, con calcificaciones groseras en su interior. La biopsia de mdula sea revel la presencia de
seudorosetas de Homer-Wright. Se envan estudios genticos para confirmar la amplificacin del proto oncogen N-
myc.
Palabras claves: Neuroblastoma, Masa Abdominal, Metstasis.

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incluso a ceguera si no es tratada a tiempo.
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Los tumo-
res primarios de cuello y de trax pueden comprimir
las vas areas y restringir la respiracin. Las mets-
tasis a los huesos pueden causar artralgias e irritabili-
dad. Las clulas tumorales que afectan a la mdula
sea pueden causar anemia, trombocitopenia y neu-
tropenia.
9

En menos del 2% de los casos, los pacientes con neu-
roblastoma presentan sndromes paraneoplsicos
tales como el sndrome de opsoclonus-mioclonus o
diarrea acuosa. La secrecin excesiva de catecolami-
nas puede conllevar a episodios de hiperhidrosis, cefa-
leas, palpitaciones e hipertensin arterial.
1


CLASIFICACIN Y ESTADIFICACIN
La clasificacin patolgica est dividida en cuatro cate-
goras, segn el Sistema Internacional de Estadifica-
cin de Neuroblastoma (INSS). La apariencia histopa-
tolgica vara desde neuroblastos indiferenciados, has-
ta ganglioneuroblastomas maduros o ganglioneuro-
mas benignos bien diferenciados. El neuroblastoma
(NB) est compuesto de neuroblastos primarios y es la
forma ms maligna de la enfermedad, seguidos por
ganglioneuroblastomas intermezclados, ganglioneuro-
blastomas nodulares y ganglioneuromas compuestos
de celulares ganglionares bien diferenciadas, que son
la forma ms benigna de la clasificacin.
10
El sistema
de Shimada es un sistema de pronosticacin y depen-
de de la edad del paciente, estado de la enfermedad,
histologa, ndice de ADN y estatus de N-myc.
11
Usando
la clasificacin del INSS (Tabla 1), se puede evaluar el
pronstico y la tasa de supervivencia. La tasa de su-
pervivencia de nios con enfermedad grado 1 con re-
seccin completa, es de 95%. Los nios de 1 ao con
tumores grado 3 tienen una tasa de supervivencia de
50%. Los pacientes con tumores metastsicos grado 4
tienen una tasa de sobrevivencia a largo plazo de
15%.
12


DIAGNSTICO
Una TC de hueso puede indicar la presencia de mets-
tasis a hueso. La biopsia de la masa puede indicar si
hay presencia de neuroblastoma u otro tipo de cncer.
Los aspirados de mdula sea y exmenes de biopsias
son necesarios para determinar la afeccin de mdula
sea.
12
Adems, la BHC, pruebas de funcin heptica y
renal, calcio srico y uroanlisis tambin sirven de
ayuda. La BHC se debe llevar a cabo para detectar pro-
bables citopenias, que pueden ser resultado de com-
promiso de mdula sea. Las pruebas de funcin hep-
tica y renal ayudan a tomar la decisin de dar trata-
miento con quimioterapia y de mantener el funciona-
miento normal a lo largo de tratamiento. Los niveles
elevados de ferritina srica y de LDH se asocian a un
mal pronstico. Las pruebas de coagulacin sangunea
tambin tienen que ser enviados, para valorar el ries-
go de coagulacin intravascular diseminada en pacien-
tes con enfermedad metastsica.
2

El US revela lesiones slidas heterogneas. Las calcifi-
caciones son hallazgos frecuentes. El rin unilateral
usualmente est desplazado por un gran tumor retro-
peritoneal, y su identificacin ayuda a diferenciarlo de
un tumor de Wilm.
10
La aorta y la vena cava inferior
son desplazadas anteriormente. El compromiso metas-
tsico y la invasin del hgado tambin pueden ser
detectados a travs de la ultrasonografa. La MRI o TC
del sitio primario tambin pueden ser usados como
medidas diagnsticas. Ambos, la MRI y la TC pueden
revelar la localizacin y el tamao del tumor con exac-
titud, as como el compromiso vascular y los riesgos de
reseccin. Las radiografas simples pueden mostrar
grandes sombras peritoneales o retroperitoneales que
causan un efecto de masa a las estructuras y lneas ad-
yacentes. Las calcificaciones son evidentes en un 30%
de los casos. Aproximadamente el 95% de los neuro-
blastomas causan una sobreproduccin de catecolami-
nas. Se puede enviar una muestra de orina para anali-
zar los niveles de catecolaminas urinarias. Segn los
criterios del INSS, el diagnstico de neuroblastoma es
establecido por la histopatologa del tumor o por la
presencia de clulas patognomnicas del tumor en los
aspirados de mdula sea o biopsia y el aumento de
catecolaminas urinarias. Las ventajas de la biopsia tu-
moral es la informacin pronstica que se puede ob-
tener de esta, as como los datos histolgicos, estatus
de N-myc y el ndice de ADN.
13


TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado de cada paciente depende en
gran medida de la edad del paciente y de la estadifica-
cin del tumor. Tambin se incluyen otros factores co-
mo la localizacin primaria del tumor y su lugar de
metstasis. Los protocolos de tratamiento son disea-
dos segn la clasificacin del tumor, en tumores de al-
to, intermedio y bajo riesgo. La ciruga, quimioterapia,
radiaciones y el trasplante de clulas madres autlo-
gas son alternativas de tratamiento para pacientes con
neuroblastoma infantil.
14

La meta del tratamiento en nios con enfermedad a-
vanzada es de efecto paliativo, a travs del uso de qui-
mioterapia para disminuir el tamao del tumor prima-
rio y de las masas metastsicas.
15
Los agentes quimio-
teraputicos ms utilizados son antraciclinas como do-
xorubicina, etopsido, camptotecinas, coclofosfamidas,
vincristina y metales pesados como cisplatino. Para
tratar los tumores de bajo riesgo es necesario llevar a
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cabo la reseccin tumoral, seguido de la observacin
peridica del paciente. Los ciclos de quimioterapia se
llevan a cabo solamente en casos de compromiso org-
nico, como distres respiratorio, compresin de mdula
espinal y cuagulopatas. En casos de enfermedad recu-
rrente o progresiva se llevar a cabo una segunda in-
tervencin quirrgica con extirpacin completa de la
masa, o quimioterapia para enfermedad residual. Para
tumores de riesgo alto o intermedio es necesario apli-
car varios ciclos de quimioterapia antes de la opera-
cin. Los tumores de alto riesgo son tratados con ciru-
ga, quimioterapia, radiaciones e inmunoterapia. El
trasplante de mdula sea puede ser necesario en ca-
sos refractarios.
16


REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 5 aos de edad, con anteceden-
tes de 3 aos de evolucin de artralgia, anorexia y do-
lor abdominal, es ingresado el da 13/03/14 al Hos-
pital Infantil Manuel de Jess Rivera (HIMJR). Los pro-
blemas del nio iniciaron a los 2 aos de edad, con do-
lores articulares de rodillas, seguidos de dolor abdo-
minal, fiebre y artralgia generalizada. Estos sntomas
fueron atendidos en varias instituciones privadas de la
ciudad de Managua por tres aos consecutivos, sin ob-
tener buenos resultados. A los cuatro aos de edad el
dolor articular de rodilla se extiende a cadera, codos y
a columna vertebral y se intensifica de tal manera que
llega a imposibilitar la deambulacin del nio, por lo
que deciden remitido al HIMJR para ser valorado por
reumatologa peditrica. Al ser internado en el hospi-
tal, el nio presenta fiebre, malestar general y disten-
cin abdominal con dolor en cuadrante inferior dere-
cho. Al examen fsico se observ un nio eutrfico,
irritable, de 13.5 kg de peso y 98 cm de estatura, con
msculos de miembros inferiores hipotrofiados. Se no-
ta palidez marcada de mucosa oral y conjuntival. Se
detectan masas slidas, dolorosas y de bordes regula-
res a nivel del tringulo carotideo derecho de cuello (4
x 5 cm
2
), regin supraclavicular derecha (3 x 4 cm
2
),
fosa axilar derecha (1 cm
2
), fosa ilaca derecha (6 x 6
cm
2
) y regin inguinal derecha (2 x 2 cm
2
), por lo que
se decide enviar estudios. La BHC revela bicitopenia
con cifras normales de leucocitos; TP y TPT dentro de
sus rangos normales. Se encontr una elevacin
marcada de a lactato deshidrogenasa (701 U/L). Se en-
viaron otras pruebas de control como ASLO, PCR, fac-
tor reumatoide, EGO, qumica sangunea gasometra,
electrolitos sricos, test de faciformacin, anticuerpos
contra el cido cclico, anticuerpos anti-ds ADN y anti-
cuerpos anti-Smith, los cuales resultaron todos negati-
vos. Como parte del estudio de la anemia, se evala
serie radiolgica en donde se encuentran datos suges-
tivos de lesiones seas por leucemia. En el ultrasonido
abdominal se visualizan masa slidas y heterogneas
en fosa ilaca derecha, de predominio hipoecico, ova-
ladas, con calcificaciones de distribucin difusa y vas-
cularidad central y perifrica al doppler color. En la
TAC abdominal se observa imagen compleja a forma
de masa tumoral en fosa suprarrenal derecha, con cal-
cificaciones groseras en su interior., de contornos mal
definidos que se extiende hacia la lnea media y la cru-
za, englobando los grandes vasos retroperitoneales. La
lesin mide 100 x 68 x 39 mm. Se encuentra en ntimo
contacto con el polo superior del rin derecho sin
que se logre identificar la infiltracin del parnquima
renal (Figura 1 y 2). A nivel de la regin escapular de-
recha se observa masa hipodensa que mide 66 x 34 x
49 mm que impresiona provocar erosin sea de la es-
cpula. Adems se observa imagen redondeada a la de-
recha de la lnea media en hueco plvico que mide 55 x
43 x 46 mm (Figura 1). Se toma biopsia de mdula
sea y se analiza al microscopio en donde se encuen-
tran clulas pequeas, redondeadas y de color azula-
do, con patrones de rosetas (Figura 3). Se envan
estudios genticos para confirmar la amplificacin del
proto oncogen N-myc.
























Figura 1. TAC de corte coronario que muestra masa su-
prarrenal y escapular derecha con lesin en hueco pl-
vico.


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Figura 2. TAC de corte transversal que muestra masa tu-
moral en fosa suprarrenal derecha.



















Figura 2. Fotografa de infiltrado de mdula sea com-
puesta por clulas pequeas, redondeadas, de color azul
y rosetas.

DISCUSION
El neuroblastoma es la cuarta malignidad ms frecuen-
te en la niez, precedido de leucemias, tumores del sis-
tema nervioso central y linfomas. Es la causa de tumo-
raciones slidas extracraneales ms frecuente. Esta
neoplasia embrionaria, que toma una forma de masa
tumoral, puede desarrollarse en cualquier sitio en
donde exista tejido nervioso simptico. Puede presen-
tarse como un tumor primario de abdomen (40% en la
glndula suprarrenal y un 25% no suprarrenal), cuello
(1%), ganglios paraespinales (5%), trax (20%) o pel-
vis (5%).
16

Tomando en consideracin la edad del paciente, las
manifestaciones clnicas, la histopatologa as como los
datos imagenolgicos, es probable que muchos mdi-
cos confundan el diagnstico con un tumor de Wilms,
sarcoma de Ewing, linfoma no Hodgkin, sarcomas de
tejidos blandos, tumores neuroectodrmicos primiti-
vos o rabdomiosarcoma.
Se ha reportado que los pacientes diagnosticados an-
tes de los de 18 meses de edad, tienen mejor pronsti-
co que pacientes mayores, aun cuando ya se ha pre-
sentado metstasis de la enfermedad. El problema es
que en Nicaragua, aproximadamente el 70% de los pa-
cientes presenta enfermedad metastsica al momento
del diagnstico y no se ha logrado identificar un mto-
do adecuado de tamizaje.
El neuroblastoma usualmente se presenta como una
masa palpable, dolor abdominal, fiebre, artralgia, op-
soclonus, ataxia cerebelar, equimosis orbital o diarrea
y mioclonus. El tratamiento dependa de la estadifica-
cin del neuroblastoma. Esto incluye la extirpacin
quirrgica, quimioterapia o trasplantes de medula -
sea. En nuestro caso el paciente fue diagnosticado en
el grado 4 de la enfermedad, lo que dificulta mucho el
tratamiento de esta entidad.

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