MIOCARDITES

OBS: O que est em preto: Falas da Myrlena. Em azul: Resumo do Consenso da Sociedade Brasileira.

Considerada s vezes uma doena inflamatria e no totalmente infecciosa. s vezes temos
predisposio para agentes infecciosos, mas no sempre que por infeco. Desafio para cardiologistas,
Tem 3 fases distintas, porm eventualmente sobrepostas. Patofisiologia mal conhecida. No existe exame
padro ouro. Tratamento atual: controverso.
Incidncia de 0,2-12% estimada. Em pctes HIV a chance aumenta. Ensaio clnico: 9,6% comprovada
por bipsia em pctes com Insuficiencia cardaca sem etiologia definida. Observaram que mais prevalente
em jovens, do sexo masculino, sendo uma das principais causas de morte sbita em pctes (Ex: atletas;
decobre s na autpsia).
Epidemiologia
Incidncia difcil de ser estimada devido a fatores como: apresentao clnica diversificada, pouca
realizao bipsia endomiocrdica e falta de critrios histolgicos sensveis e uniformizados. Estudo
mostrou uma incidncia de 9,6% de miocardite comprovada por bipsia endomiocrdica (BEM) em
pacientes com insuficincia cardaca (IC) de causa inexplicada. Evidncias sugerem que a miocardite uma
das principais determinantes do desenvolvimento da cardiomiopatia dilatada idioptica.
A prevalncia maior em homens (principalmente adultos jovens), sendo uma das principais causas
de morte sbita em pessoas com menos de 40 anos de idade e em crianas. A miocardite pode estar
presente em outras formas de cardiomiopatias, como amiloidose e cardiomiopatia hipertrfica, assim
como em pacientes com infarto agudo do miocrdio, o que confere um pior prognstico a esses pacientes.
Classificada em primria e secundria. A primria: Agente no isolado, normalmente decorrente
de infeco viral, devido a reao imunomediada ps viral. Ex: conjuntivite sria, linfoadenomegalia por
EBV, ou doena exantemtica. Os vrus responsveis: em 50 % Enterovirus (Coxackie), outro que pode
causar conjuntivite: adenovrus.. evolui com taquicardia, dispneia (complicao ps infeco); parvovrus,
vrus da hepatite C e HIV tambm podem causar. Secundria: quando ocorre inflamao miocrdica devido
complicao de um quadro (Bacteremia por exemplo). No periparto, paciente em radio... e s vezes nem
existe agente. Nesse caso, no existiu um agente direto que levou patologia, uma complicao por
conta de alguma coisa que o pcte est usando (ex: quimioterapia)
Etiologia: quando se fala em miocardiopatia infecciosa, o vrus de RNA mais comum so os
Coxackies, de DNA o principal o adenovrus, mas tem o EBV e o herpes vrus. Bactrias: Clamidia
importante, principalmente em mulheres por transmisso sexual, Brucella, Strepto, Staphylo, Borrelia ,
Rickettsia, fungos, protozorios e helmintos. Existe uma gama de agentes infecciosos.. A associao entre o
agente causal e a doena que difcil de ser estabelecida. Se um paciente jovem, com nenhuma outra
hiptese, tem que investigar o agente causal, mas na grande maioria das vezes, confunde os especialistas
a ligao entre o agente e a miocardiopatia. Doenas autoimunes, frmacos (quimio alguns frmacos
desidratam veias devido a alta toxicidade, relatos de corao disparado), reaes de hipersensibilidade a
frmacos como azitromicina, hipersensibilidade a picadas insetos (abelha, vespa...), doenas sistmicas
como a sarcoidose e Kawasaki, IAM, hipotermia so outras causas. O processo inflamatrio ou causado
pela resposta imune do individuo ou a tentativa de destruio do agente, ocorre ento uma perda de
micitos com necrose graas ao direta de vrus ou bactrias, efeitos citotxicos de mediadores
inflamatrios (resposta de linf T citotxicos agindo da mesma forma que a NK age) e produto de estresse
oxidativo, com produo de oxido ntrico em excesso, associado disfuno endotelial e isquemia que
ocorre aps o processo inflamatrio. Ento, na fisiopatologia: ao direta do agente ou ao indireta
atravs da resposta imune estabelecida na tentativa de destruio do agente.
Etiologia
Entre a variedade de doenas infecciosas que podem causar miocardite, as infeces virais so as
mais comuns. Os vrus cardiotrficos mais prevalentes so adenovrus, enterovirus, parvovirus-B19, herpes
simples, vrus da hepatite C (HCV), citomegalovrus (CMV), e Epstein-Barr (EBV). No Brasil, o T. cruzi uma
importante etiologia, levando miocardite chagsica. Alguns frmacos tambm podem causar miocardite
(miocardite de hipersensibilidade hiperesonoflica). Ex: fenitona. Artrite reumatoide, dermatomiosite e
lpus eritematoso sistmico tambm podem causar leso inflamatria ao miocrdio. Pode ocorrer
miocardite no periparto tambm.
Fisiopatologia
Pode ser dividida em fase aguda, subaguda e crnica.
1. A fase aguda caracteriza-se pela presena de viremia. Ocorre perda de micitos por necrose
graas a ao direta do vrus, efeitos citotxicos de mediadores inflamatrios e produtos do estresse
oxidativo associado disfuno endotelial e isquemia. A ao direta ocorre pela entrada do vrus na clula.
Segue-se agresso viral, um complexo mecanismo de ativao do sistema imune com importante
infiltrado inflamatrio com clulas natural killer e macrfagos. A produo de citocinas (interleucina 1 e 2,
interferon e fator de necrose tumoral) faz parte dessa resposta inflamatria, sendo um mecanismo de
defesa, que pode danificar os micitos na dependncia do tempo e dos nveis de exposio dessas clulas.
Anticorpos so responsveis pela tentativa de clearance viral e seu pico alcanado no 14 dia.
2. A fase subaguda inicia-se a partir do 4 dia da inoculao e estende-se at o 14 dia. O infiltrado
de linfcitos T segue na invaso do miocrdio, atingindo o seu pico em 7 a 14 dias aps a inoculao viral.
Nessa fase ocorre maior dano celular miocrdico. A leso direta ou indireta dos micitos libera a miosina
na circulao, e a presena dessa protena promove a liberao de anticorpos, os quais podem perpetuar e
amplificar a leso das clulas cardacas. A reao cruzada de anticorpos entre antgenos virais e clulas
miocrdicas tambm proporciona a leso dos micitos.
3. A terceira fase (crnica) inicia-se no 15 dia e segue at o 90 dia aps a inoculao viral, e
caracteriza-se pela deposio intensa de colgeno no interstcio miocrdico com fibrose miocrdica
evoluindo para dilatao, disfuno e insuficincia cardaca. Na miocardite bacterina, ocorre dano intenso
pela liberao de toxinas.
Em outros tipos de miocardite... (acho menos importante)
- Miocardite induzida por drogas: resposta de sensibilidade pode variar de horas a meses. uma
resposta a componentes quimicamente reativos que se ligam a protenas promovendo modificaes
estruturais. Acumula IL 5 e promove infiltrado eosinoflico -> Leso e perda de micitos.
- Miocardite de clulas gigantes: Forma autoimune, com um infiltrado de clulas gigantes
multinucleares juntamente com outras clulas inflamatrias.
Fases na miocardite: Na primeira (at o 4 dia): infeco e replicao viral, com agresso viral.
Destruio de cls e chegada de citocinas para tentar limpar o agente. Na segunda fase: estabelecimento
do clearence viral porque o sistema imune consegue destruir o agente, mas houve uma agresso ao
micito, podendo haver uma alterao funcional junto a isso; o musculo comea a ficar assincrnico, tendo
espasmos (arritmias), envolvendo um processo de autoimunidade (autoagresso). Na terceira fase:
cardiomiopatia dilatada, ocorre fibrose posterior leso na tentativa de reconstruo das fibras e ocorre
assincronismo, no existindo a mesma funo contrtil e retrtil efetiva que existia antes ou ocorre uma
depresso funcional que se estabelece ou isso pode progredir e o pcte no entra na fase de resoluo e as
vezes um marcapasso necessrio.
A fase viral (viremia) com presena de infeco, pico de atividade entre 4 e 7 dia, agresso direta
ao micito, ativa CD8 que libera mediadores, entre eles a perforinas, alm da leso provocada pela prpria
clula T e da liberao de citocinas. A fase 2 a mais complexa, mas no completamente compreendida,
mas j tem a resposta imune celular j estabelecida. Os receptores continuam a estimular a resposta
inflamatria, que vai promover agresso do micito, podendo haver reinfeco. 3 possibilidades de
evoluo da fase 3 (tentativa de reconstruir o musculo lesado): 1) progresso da agresso por resposta
imune humoral, levando a uma cardiomiopatia dilatada, com disfuno e depresso funcional; observado
muito no Eco (dilatao, perda da contratilidade natural dos micitos) 2) Resposta reparativa com
proliferao do colgeno e fibrose com remodelamento ventricular. Muitas vezes, existem locais
funcionando melhor do que outros, o que gera um bombeamento inadequado e faz com que haja
dilatao das cmaras cardacas como forma de compensao. 3) Recuperao da funo ventricular ou
manuteno da disfuno. O que a gente normalmente pega a fase 3. A gente as vezes no identifica e o
paciente vai procurar depois que j comeou a fase aguda e ele j est com disfuno miocrdica.
Resumindo, a fase 1 marcada pela replicao viral, a 2 pela resposta imune, e a 3 a consequncia da
leso, que seria a cardiomiopatia dilatada. Como se estabelece em qual fase est? Muito difcil. Faz-se o
diagnostico e tenta-se identificar o ag etiolgico.
Diagnstico/ Quadro clnico: Pcte pode ser assintomtico, pode ter arritmias ou at um quadro de
morte sbita, sndromes prodrmicas como febre, presena de infeces no especificas do trato
respiratrio ou do TGI (pensa em enterovrus, tal como Coxackie). 70% dos pctes evoluem com disfuno
ventricular discreta. As leses assintomticas regridem sem sequelas, mas a maioria dos pctes evolui com
disfuno ventricular, que pode ser encontrada na ausculta, importante para o diagnstico. Geralmente
mais em adultos do que em crianas. Das formas com maior disfuno, 25% regridem completamente, 50%
estabilizam e 25% evolui com piora da funo. uma patologia grave. Taquicardia desproporcional ao
quadro febril (febre baixa com taquicardia exacerbada), sem histria de doena cardaca previa,
aparecimento sbito da arritmia; Cardiomegalia sem causa aparente e quadros de dor torcica e
insuficincia cardaca em pctes jovens (normalmente a IC demora anos para se estabelecer). Em jovens
sem fatores de risco algo importante a se pensar; quadros de pericardite aguda podem acompanhar o
quadro; muitos so portadores de miopericardite que pode evoluir para miocardite crnica, que pode
evoluir para miocardite crnica com disfuno progressiva. O quadro clinico pode ser inespecfico e
depende do grau de disfuno. Lembrar da taquicardia desproporcional, B1 baixa, ritmo em galope em D3
com sopro em ponta cardaca e o diagnstico muito dificil.. tem-se leucocitose, PCR e VHS aumentados,
ausncia de marcadores inflamatrios no afasta o diagnstico (CK-MB pode estar normal). Sorologias para
avaliar ao enzimtica e nvel de colgeno podem mostrar uma leso muscular. Exames: ECG: Infra
desnivelamento de ST, bloqueio de ramo pode ocorrer ou no, supradesnivelamento de ST aparece bem
no eletro. Um eco com disfuno sistlica, insuficincia valvar ou disfuno diastlica; massa trombose
em consequncia da miocardite. Cintilografia miocrdica tem um papel importante, porque tbm avalia a
movimentao da contrao do musculo, como se fosse uma impregnao de marcador no musculo que
no ocorre em locais lesados. A ressonncia tambm pode ser usada no inicio do processo inflamatrio e
tende a se tornar o exame padro para a miocardite, sendo mais importante do que o Eco na maioria dos
casos para avaliar o nvel da agresso do musculo cardaco. Biopsia endomiocardica feita em alguns
pacientes.
Diagnstico
A avaliao diagnstica da miocardite se
faz inicialmente atravs da suspeita clnica,
juntamente com mtodos diagnsticos no
invasivos. A confirmao diagnstica s
possvel atravs da anlise histolgica obtida
pela bipsia endomiocrdica do ventrculo
direito. Na prtica clnica, a maioria dos
diagnsticos de miocardite so de suspeio
diagnstica, pois somente a minoria dos
pacientes com suspeita de miocardite so submetidos a essa investigao.
1. Clnico: Como a maioria devido a vrus, a presena de infeco respiratria, gastrointestinal ou
sistmica de infeco viral observada em somente cerca de 30% dos pacientes nas formas agudas de
manifestao. Nas formas agudas com dor torcica, pode se manifestar de modo similar dor anginosa,
com achados semelhantes aos de uma sndrome coronariana aguda, incluindo alteraes no
eletrocardiograma (ECG) e elevao dos marcadores de necrose miocrdica, ou com caractersticas da
pericardite, no caso do envolvimento epimiocrdico. Outras formas de apresentao clnica seriam como
um quadro de insuficincia cardaca aguda, arritmias ventriculares e atriais frequentes, choque
cardiognico e morte. Nas formas subaguda e crnica, frequentemente a miocardite se manifesta primeiro
como CMD de incio recente ou de tempo indeterminado, em paciente assintomtico ou com sintomas de
insuficincia cardaca.
2. Laboratorial: Marcadores sricos inespecficos de inflamao, como velocidade de
hemossedimentao, protena C reativa e leucometria, podem estar elevados ou inalterados. Essa
deteco depende da fase evolutiva e da extenso da agresso inflamatria no momento da investigao
diagnstica. A elevao de troponinas (I ou T) mais comum que da CK-MB, e nveis elevados conferem
pior rognstico.
3. ECG: Achados dependem da fase de evolutiva em que se encontra a agresso inflamatria
miocrdica. Usualmente esse exame possui uma sensibilidade diagnstica de 47%. Na fase aguda, as
alteraes mais comuns so os distrbios de repolarizao e bloqueios atrioventriculares, assim como
padro sugestivo de isquemia coronariana com infra ou supradesnvel do segmento ST de regio cardaca
especfica ou difusa, sendo que a presena de onda Q indica pior prognstico. A presena de arritmias
supraventriculares ou ventriculares frequente. Nas fases subaguda ou crnica, predominam os sinais
eletrocardiogrficos de remodelamento de cmaras, como sobrecarga ventricular e presena de bloqueio
de ramo esquerdo, ambos relacionados a pior prognstico.
3. Ecocardiograma: Os achados inespecficos. As alteraes ecocardiogrficas espelham a agresso
inflamatria miocrdica e as consequncias desta sobre a funo e remodelagem ventricular, podendo ser
encontrados trombos intraventriculares ou atriais. Importante para diagnostico diferencial.
4. Ressonncia: permite identificar tanto a injria miocrdica inflamatria das fases aguda e
subaguda quanto as leses cicatriciais frequentemente presentes na fase crnica da doena. A RMC est
indicada na avaliao diagnstica dos pacientes com suspeita de miocardite aguda e crnica e naqueles
portadores de disfuno ventricular de incio recente com suspeita de miocardite prvia,
independentemente da forma de manifestao.
OBS: Outros exames: Angiotomografia computadorizada, Medicina Nuclear.
Tratamento: envolve a fase!!! 1,2 ou 3. Na fase 1, pode ser que precise de anticorpos, antivirais,
anticitocinas e uma modulao imune porque nela existe agresso viral; se na fase 2, a leso autoimune,
ento pode-se usar medicamentos que reprimam um pouco a resposta, e na 3, de reconstituio, as vezes
seja necessrio continuar antiviral, inibidores da iECA e Beta bloqueadores porque a j houve
consequncia da leso. Imunossupresso: corticoide (suprimir a resposta). A questo da prednisona, usar
doses baixas. Associar com azatioprina ou ciclosporina -> As 3 so Imunossupressoras. Lembrar o que
acontece em cada fase da doena!!! E lembrar que normalmente o paciente chega no hospital j na fase 3.