Hipoglicemia na infncia

DEFINIO
No recm-nascido
No recm nascido, concentraes
extremamente baixas de glicose podem ocorrer
sem qualquer sintoma clnico, o que dificulta a
definio de hipoglicemia nesta faixa etria. Outras
arieis, como prematuridade e mudanas
metab!licas associadas com a adaptao ao meio
ambiente extra"uterino, dificultam estabelecer o
alor de corte para hipoglicemia #$%.
& definio de hipoglicemia no recm"
nascido ainda muito controersa entre os autores.
'ugere"se que, em uma criana clinicamente
sintomtica com sinais e sintomas sugestios de
hipoglicemia, um alor igual ou inferior a ()
mg*d+ se,a indicatio de intereno #$,-%. Outros
autores sugerem ). mg*d+, particularmente ap!s /
a - horas de ida, quando a glicose normalmente
atinge seu nadir #(,)%. 0m crianas assintomticas,
sob risco de hipoglicemia, independente da idade
gestacional, este alor seria abaixo de -1 mg*d+
#$,-%.
2ee"se estar atento ao fato de que a
glicose em sangue total #glicemia capilar% $. a
$)3 abaixo da glicose plasmtica ou srica #/,1%.
Os alores de corte citados so de concentraes
plasmticas.
&s crianas pr"termo so particularmente
suscepteis ao desenolimento de hipoglicemia
durante as primeiras $/ a /( horas ap!s o
nascimento, entretanto, a maioria capa4 de
manter neis pr!ximos do normal ap!s /( a (5
horas. 6ortanto, neis baixos de glicose nas
crianas prematuras no deem ser atribudas
somente 7 prematuridade #$%. O alor de corte
sugerido nestas crianas seria (8 mg*d+ #-%.
Na infncia
& definio clnica de hipoglicemia
baseia"se em sintomas consistentes com
hipoglicemia, confirmada laboratorialmente, que
resole em poucos minutos ap!s o tratamento
efica4 #9rade de :hipple%. 0m lactentes e
crianas maiores, geralmente, aceita"se o alor de
corte de ). mg*d+, mas outros autores consideram
() mg*d+ #/,(,),1%.

FISIOPATOO!IA
&o nascimento, h uma s;bita interrupo
do fornecimento de oxig<nio e nutrientes para o
feto, quando iniciam"se, ento, a glicogen!lise e
gliconeog<nese pelo recm"nascido, como
conseq=<ncia de estmulo hormonal, produ4indo
glicose a ("1 mg*>g.min no perodo neonatal
imediato #$,-%.
Nesse perodo adaptatio, h um rpido
declnio na concentrao plasmtica de glicose nos
primeiros -. a 1. minutos ap!s o nascimento, com
eleao e estabili4ao de seus neis em / a (
horas. ?sso acompanhado por um declnio nas
concentraes de insulina e mobili4ao de
substratos alternatios, como cidos graxos lires e
glicerol. @orpos cetAnicos " betahidroxibutirato e
acetoacetato, formados como resultado da
oxidao parcial de cidos graxos no fgado, so
fontes alternatias para o metabolismo cerebral,
assim como o lactato e, possielmente, os
aminocidos #$,-,(%.
Nos lactentes e crianas mais elhas, o
mecanismo de surgimento da hipoglicemia
semelhante ao dos adultos, nos quais a homeostase
de glicose mantida pela glicogenlise no perodo
p!s"alimentar imediato e pela gliconeognese 1 a
$/ horas ap!s as refeies. & fonte de precursores
gliconeog<nicos deriada primariamente das
protenas musculares, sendo a alanina o principal
aminocido.
& sntese de glicognio ocorre durante e
imediatamente ap!s as refeies. O principal
hormAnio responsel por esse processo a
insulina, que redu4 a concentrao sangunea de
glicose, atras da atiao da sntese de
glicog<nio e inibio na produo de glicose. 0m
adio, a lipog<nese estimulada, enquanto a
lip!lise e cetog<nese so inibidas #)%.
2urante o ,e,um, as concentraes
plasmticas de insulina atingem neis inferiores a
)"$. BC*m+ e, ,untamente com outras mudanas
hormonais, resulta em atiao dos mecanismos
gliconeog<nicos. &s concentraes da glicose de
,e,um so mantidas atras da atiao da
glicogen!lise e gliconeog<nese, inibio da sntese
de glicog<nio, e atiao da lip!lise e cetog<nese.
O efeito hipoglic<mico da insulina contraposto
por hormAnios cu,as concentraes sricas se
eleam quando ocorre queda nos neis de glicose
#)%.

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$


"#AD$O %&NI%O
Os sinais e sintomas em neonatos so
inespecficos e podem passar despercebidos,
incluindo cianose, taquipnia ou apnia,
taquicardia, recusa em alimentar"se, contratura
mioclAnica, hipotermia, hipotonia, letargia e
torpor. 6or fim, coma e conulso podem ocorrer
#$,/,(,)%.
0m crianas e adultos, os sintomas
clssicos de hipoglicemia so atribudos a dois
mecanismos principais. O primeiro a atiao do
sistema neroso autAnomo com liberao de
catecolaminas como a principal resposta contra"
reguladora para eitar a hipoglicemia. @omo sinais
e sintomas, taquicardia, ansiedade, tremores,
sudorese, palide4, fraque4a, palpitao, nusea e
Amito so os mais comuns. O segundo
mecanismo " priao de glicose para o crebro,
responsel pelo progressio declnio na funo
neurol!gica manifestado por cefalia,
irritabilidade, desateno, dist;rbio isual,
parestesia, disartria, afasia, ataxia, hemiplegia,
sonol<ncia, letargia, incapacidade de concentrao,
confuso mental, amnsia, conulses e coma
#$,/,(,)%.
ETIOO!IA
HIPO!I%E'IA T$ANSIT($IA
&s formas transit!rias de hipoglicemia
neonatal afetam predominantemente os recm"
nascidos prematuros ou pequenos para a idade
gestacional #6?E% e, geralmente, representam
imaturidade no desenolimento da
gliconeog<nese e da cetog<nese, e possielmente
depleo dos estoques de glicog<nio pelo estresse
p!s"parto. &s formas persistentes podem refletir os
erros inatos na gliconeog<nese, cetog<nese,
glicogen!lise, defici<ncias hormonais ou defeitos
cong<nitos na regulao da secreo de insulina
#9abela $% #(%.
Filhos de mes diabticas podem
manifestar hipoglicemia transit!ria, associada a
hiperinsulinemia e resposta diminuda ao
glucagon, o que dificulta a mobili4ao dos
estoques de nutrientes sob a forma de glicog<nio e
gordura #(,)%. G a causa mais comum de
hipoglicemia hiperinsulin<mica transit!ria
neonatal, e tem como principais complicaes a
macrossomia, a imaturidade pulmonar e a
hipoglicemia neonatal. Os recm"nascidos podem
ter apar<ncia plet!rica, policitemia e
anormalidades cong<nitas m;ltiplas. &
hipoglicemia usualmente se resole em at - a )
dias ap!s o nascimento #),1%. Outras causas
transit!rias de hiperinsulinemia so citadas na
tabela / #8%.
& hipoglicemia persistente ou que se
inicia ap!s uma semana de ida requer uma
aaliao para causas permanentes.
HIPO!I%E'IA PE$SISTENTE
Defici)ncia de *orm+nios con,ra-
reg-ladores
&s defici<ncias de cortisol e do hormAnio
do crescimento #EH%, so4inhos ou em combinao,
causam hipoglicemia neonatal em $$3 a /83 dos
casos, 7s e4es grae, deido 7 redu4ida
gliconeog<nese heptica #(,1%.
0m crianas com hipoglicemia, a
possibilidade de hipopituitarismo dee ser
considerada, especialmente, quando outros
achados tais como, microp<nis, microcefalia,
disfuno heptica com colestase, e malformao
da linha mdia, como displasia septo"!ptica, na
qual o nistagmo um achado proeminente, esto
presentes #(,1%.
2efici<ncias cong<nitas ou adquiridas
destes hormAnios podem resultar em hipoglicemia,
que geralmente ocorre no estado p!s"absortio I 5
a $/ horas ap!s as refeies, ou durante o ,e,um. &
insufici<ncia adrenal pode simular a hipoglicemia
cet!tica da infJncia #)%.
Na insufici<ncia adrenal primria, como
ocorre na hiperplasia adrenal cong<nita e
hipoplasia adrenal cong<nita ligada ao K,
dist;rbios eletrolticos, genitlia ambgua ou
hiperpigmentao da pele e mucosas faorecem o
diagn!stico. &drenoleucodistrofia e insufici<ncia
poliglandular deem ser includas no diagn!stico
diferencial #(,1%.
Dis,.r/ios no me,a/olismo dos
0cidos orgnicos o- amino0cidos
Luitos dist;rbios do metabolismo dos
aminocidos resultam em hipoglicemia com
acid;ria orgJnica. 0m geral, as crianas
apresentam atraso no crescimento e
desenolimento, Amitos recorrentes,
hepatomegalia, acidose metab!lica hiperclor<mica
e hiperamonemia durante o epis!dio
hipoglic<mico. Outros achados incluem diarria,
esteatorria, encefalopatia, coma e retardo mental,
dependendo do defeito en4imtico #1%.

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/


Ta/ela 1 2 Hipoglicemia no recm-nascido
Transitria Recorrente ou Persistente
?ncapacidade de adaptao
&dministrao intraparto de glicose
Cso de medicao pela me #terbutalina, hipoglicemiante oral%
Filho de me diabtica
@rescimento intra"uterino retardado #@?CM%
6rematuridade
6equenos para idade gestacional #6?E%
Filhos de mes com hipoxemia*toxemia
6roblemas neonatais
&sfixia perinatal
Hipotermia
0ritroblastose Fetal
Lalformao cong<nita cardaca
@ausas iatrog<nicas
'epse
Hip!xia
'ndrome de NecODith":ideman
Hiperinsulinismo
Nesidioblastose
2efeitos genticos nas clulas beta

2ist;rbios end!crinos
?nsufici<ncia hipofisria
?nsufici<ncia adrenal #cortisol, adrenalina%
2efici<ncia de glucagon
0rros inatos do metabolismo
2oenas do estoque do glicog<nio
2ist;rbios na gliconeog<nese
Ealactosemia
?ntolerJncia hereditria 7 frutose
2efeito na oxidao dos cidos graxos

Hiperins-linismo
&s crianas hiperinsulin<micas
comumente se apresentam com apetite eleado,
ganho de peso, irritabilidade e conulses. &
hipoglicemia geralmente manifesta"se ( a 5 horas
ap!s a refeio e eleadas doses de glicose #$. a
$) mg*Og*min% podem ser necessrias para manter
neis glic<micos maiores que $.. mg*d+ #)%.
O hiperinsulinismo persistente pode ser
deido a defeitos moleculares genticos, forma
familiar ou espordica, adenoma de clulas beta
#insulinoma%, hiperplasia de clulas beta e
hiperinsulinismo factcio #uso de sulfoniluria ou
insulina ex!gena% #(%. 2estes, so mais comuns a
hipoglicemia hiperinsulin<mica persistente
familiar da infJncia e a nesidioblastose #forma
espordica%. O insulinoma raro como causa de
hipoglicemia em crianas, e surgem, geralmente
ap!s o primeiro ou segundo ano de ida #8%.
& hipoglicemia hiperinsulinmica
persistente familiar da infncia a causa mais
comum de hipoglicemia no"transit!ria que surge
no perodo neonatal, causada por defeito gentico
na maturao da clula beta, existindo duas formas
da doena. & mais comum, autossAmica recessia,
caracteri4a"se por um defeito no canal de potssio
&96"dependente na clula beta #>ir1./%, um
complexo funcional do receptor $ da sulfoniluria
#'CM$%. @omo conseq=<ncia, a clula beta fica
persistentemente despolari4ada resultando em
liberao excessia de insulina, causando
hipoglicemia grae no perodo neonatal imediato.
& maioria dos recm"nascidos so grandes para a
idade gestacional, t<m apar<ncia plet!rica e
necessitam de eleadas infuses de glicose para
manter euglicemia #),1%. & segunda forma um
dist;rbio transmitido como um trao autossAmico
dominante, que menos grae, e os defeitos
genticos incluem mutaes atiadoras nos genes
glucoquinase e glutamato"dehidrogenase. Nesta, o
hiperinsulinismo acompanhado por
hiperamonemia assintomtica #(,)%. &s crianas
normalmente no so grandes para a idade
gestacional e os sintomas geralmente surgem dos -
aos P meses de idade, mas podem se manifestar no
perodo neonatal, infJncia ou ida adulta #(,),1,8%.
0mbora as formas familiares de defeitos
nos canais >&96 se,am comuns em certas
populaes definidas, a maioria dos casos #Q P)3%
de hipoglicemia permanente na infJncia, na
populao geral, espordica e pode ou no
enoler defeitos no canal de potssio. &
hipoglicemia hiperinsulinmica persistente
espordica da infncia, tambm denominada
nesidioblastose, hipertrofia primria espordica
das ilhotas ou hiperinsulinemia funcional por
hiperplasia das clulas beta do pJncreas,
habitualmente surge na infJncia, podendo ser
focal, ou difusa na maioria das e4es #(,),8%. O
termo nesidioblastose, que descree uma
proliferao difusa das clulas ilhotas a partir do
epitlio ductal, pode no ser adequado, pois, alm
da hiperplasia poder ser focal ou difusa, leses
histol!gicas difusas tambm podem ocorrer em
recm"nascidos e crianas com neis glic<micos
normais #1%. Outros autores consideram o termo
nesidioblastose qualquer forma de
hiperinsulinismo persistente cong<nito, familiar ou
espordico #)%.
@erca de /)3 a -)3 de todas as crianas
com hiperinsulinismo no t<m qualquer base
molecular ou qumica conhecida #(%.

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-


Ta/ela 3 2 %a-sas de *iperins-linismo
Transitrio
2iabetes materno
'uspenso brusca de infuso de glicose ou nutrio parenteral prolongada
&p!s transfuso sangunea
0ritroblastose fetal
'ndrome de NecODith":iedmann
Cso de secretagogos de insulina pela me #sulfonilurias, meglitinidas%
2rogas que causam hiperglicemia materna e fetal #agonistas beta/"
adrenrgicos%
Permanente
&denoma de clulas de ilhota
2efeitos genticos da maturao das clulas beta
Hiperplasia de clulas beta
Hipoglicemia %e,4,ica
G a causa mais comum de hipoglicemia na
infJncia. Csualmente manifesta"se entre os $5
meses e ) anos de idade, e resole
espontaneamente entre 5 e P anos de idade. &
hipoglicemia habitualmente ocorre durante uma
doena intercorrente e durante perodos de
restrio cal!rica. & exata fisiopatologia da
hipoglicemia cet!tica permanece desconhecida,
mas parece estar relacionada com defici<ncia de
substrato para a gliconeog<nese, particularmente a
alanina #)%. & glicogen!lise e gliconeog<nese esto
intactas, e os neis de insulina e hormAnios
contra"reguladores esto apropriadamente
redu4idos e eleados, respectiamente. & ceton;ria
freq=entemente precede a hipoglicemia e, durante
doenas intercorrentes, sua dosagem pode ser
utili4ada como mtodo indicatio da necessidade
de maior ingesta de carboidratos #),1%.
Doen5as do es,o6-e do glicog)nio
7!SD8
& hipoglicemia a principal manifestao
de muitas das doenas do estoque do glicog<nio,
principalmente a defici<ncia da glicose"1"fosfatase.
Os sintomas podem no ser eidentes at neis
muito baixos de glicose, refletindo uma eleada
tolerJncia 7 hipoglicemia crAnica, proaelmente
pela presena de lactato e cetonas fornecendo
adequados substratos para o crebro #(,1%.
Defici)ncia da glicog)nio sin,e,ase 7!SD
Tipo 9 8 " 0xtremamente rara. 6acientes
afetados t<m redu4ido estoque de glicog<nio.
&presenta"se como hipoglicemia de jejum e
hiperglicemia ps prandial com glicosria, na
primeira infJncia #1%. H cetonemia associada,
mas sem hepatomegalia ou hiperlipidemia #(%.
Os neis de hormAnios contra"reguladores
esto apropriadamente eleados, assim como a
insulina encontra"se redu4ida #)%. O quadro
clnico semelhante 7 hipoglicemia cet!tica
que dee ser considerada no diagn!stico
diferencial desta sndrome #/%. Hiperglicemia
prolongada ap!s administrao de glicose com
aumento no lactato srico indica a defici<ncia.
& hipoglicemia no responsia 7
administrao de glucagon , que os estoques
de glicog<nio heptico so redu4idos #1%.
Doen5a de :on !ier;e 7!SD Tipo I8 2
Deficincia da glicose-6-fosfatase.
Csualmente lea 7 hipoglicemia grae na
primeira infJncia, que ocorre ap!s curtos
perodos de ,e,um. Os pacientes podem ter
atraso no crescimento e desenolimento
puberal, e retardo mental. O conte;do de
glicog<nio heptico e renal encontra"se
eleado, estando estes !rgos, tipicamente,
aumentados de olume. 6rotein;ria,
hipertenso, nefrocalcinose e clculo renal so
comuns. O excesso de deposio de
glicog<nio nos rins lea 7 glicos;ria,
aminoacid;ria e fosfat;ria. 2urante a
hipoglicemia h aumento nos hormAnios
contra"reguladores, resultando em
glicogen!lise, gliconeog<nese e lip!lise, com
consequentes acidose ltica, hiperlipidemia e
hiperuricemia. 0leados neis de triglicrides
e colesterol leam a xantomas eruptios,
lipemia retinalis e e possel pancreatite.
&cidose metab!lica ocorre por eleados neis
de lactato, e cetose usualmente lee. &
administrao de glucagon causa pequeno ou
nenhum incremento na glicemia, mas um
significante aumento no lactato plasmtico.
!SD Tipo III I Deficincia da amilo-1-6-
glicosidase. & hipoglicemia menos comum
que no 9ipo $, pois a ia gliconeog<nica est
intacta. 6acientes t<m hepatomegalia, com
rins de olume normal, retardo do crescimento
e ocasional hipoglicemia durante os perodos
de restrio cal!rica. @oncentraes de
lactato, cetonas, cido ;rico e lpides esto
usualmente normais. & resposta glic<mica ao
glucagon normal duas horas ap!s uma
refeio, contudo, ap!s um perodo noturno
em ,e,um, no h resposta. O diagn!stico
requer bi!psia heptica e muscular #(,1%.

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(


Ta/ela < - Principais ca-sas de *ipoglicemia em lac,en,es e crian5as
1. Estados hiperinsulinmicos 7. Distrio do metaolismo dos aminocidos
!. Deficincia hormonal
2efici<ncia isolada do hormAnio do crescimento
2oena de &ddison
2efici<ncia de &@9H
6an"hipopituitarismo
". #ustrato limitado
Hipoglicemia cet!tica
$. Defeitos na o%ida&'o dos cidos gra%os
(. Doen&as do esto)ue do glicognio *+#D,
5.1 Defeitos na glicogenlise
2efici<ncia da glicose"1"fosfatase #E'2 9ipo ?a%
2efici<ncia da amilo"$"1"glicosidase #E'2 9ipo ???%
2efici<ncia da fosforilase heptica #E'2 9ipo R?%
5.2 Defeitos na sntese de glicognio
2efici<ncia da glicog<nio"sintetase #E'2 9ipo .%
-. Distrios da gliconeognese
2efici<ncia da frutose"$,1"bifosfatase
2efici<ncia da piruato"carboxilase
2efici<ncia da fosfoenolpiruato carboxiquinase
#606@>%
Ealactosemia
?ntolerJncia hereditria 7 frutose

.. /iscelnia
?ntoxicao alco!lica aguda
?ntoxicao porS salicilato
pentamidina
propranolol
disopiramida
quinino
&dministrao excessia de insulina
&dministrao de sulfoniluria
2oenas sist<micasS desnutrio, sepse, insufici<ncia renal ou
cardaca, queimadura, choque,
sarcoma * carcinoma, malria,
p!s"operat!rio, pseudohipoglicemia
#leucocitose, policitemia%
2oena hepticaS hepatite
defici<ncia de T$"antitripsina
cirrose
hepatoma
2oenas gastrointestinaisS malabsoro
enteropatia perdedora de protenas
fibrose cstica
'ndrome de MeUe
9umores de clulas no"betaS tumor de :ilms
hepatoblastoma
linfoma de HodgOin
Defici)ncia da fosforilase *ep0,ica 7!SD
Tipo :I8 I 6acientes t<m hepatomegalia que
aumenta com a idade, retardo do crescimento,
lee atraso no desenolimento e ocasional
hipoglicemia. Os sistemas m;sculo"
esqueltico e cardaco no so afetados.
+actato e cido ;rico so usualmente normais.
0leao nas transaminases, colesterol e
triglicrides, e hipercetose de ,e,um esto
presentes, mas tendem a desaparecer com a
idade. H uma resposta glic<mica normal ao
glucagon #),1%.
Dis,.r/ios na gliconeog)nese
6odem ser secundrios a defeitos
en4imticos #frutose"$,1"difosfataseV
fosfoenolpiruato"carboxiquinase ou 606@>V
piruato"carboxilaseV glicose"1"fosfataseV
galactosemiaV intolerJncia hereditria 7 frutose% ou
outras causas que podem interferir com a
gliconeog<nese #diarria, malria, lcool,
intoxicao por salicilato%.
Defici)ncia da fr-,ose-1=>-difosfa,ase? a
sntese e quebra do glicog<nio permanecem
intactas, ento a hipoglicemia ocorre apenas
com ,e,um prolongado, eento improel no
recm"nascido #(%. &ssemelha"se 7 doena do
estoque do glicog<nio 9ipo $ em muitos
aspectos, como acidose ltica, hipoglicemia e
retardo do crescimento. Hepatomegalia ocorre
por estoque de lpides e no por estoque de
glicog<nio. Outros achados so hiperlipidemia,
hiperuricemia, baixos neis de insulina e
eleados de hormAnios contra"reguladores #)%.
@rianas com este defeito parecem ser
completamente saudeis entre os epis!dios
hipoglic<micos e t<m ocasionais hipoglicemias
que podem ser erroneamente interpretadas
como hipoglicemia cet!tica #/%.
&dministrao de glucagon indu4 a um
aumento na glicemia somente no perodo p!s"
prandial imediato, mas no no ,e,um #),1%.
Defici)ncia na pir-@a,o-car/oAilase?
pacientes so incapa4es de conerter piruato,
lactato e alanina em oxaloacetato. &chados
clnicos incluem grae retardo mental e
encefalomiopatia necroti4ante subaguda.
Hipoglicemia somente ocasionalmente est
presente, pois outros precursores
gliconeog<nicos continuam intactos. 'o
encontrados altos neis de lactato, piruato e
alanina no sangue #),1%.

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)


!alac,osemia
& hipoglicemia proocada por lactose
na dieta, com ictercia, com ou sem hepatomegalia.
& criana pode apresentar letargia, hipotonia,
catarata, Amito, diarria, sepse por E. oli,
disfuno heptica, doena tubular renal #sndrome
de Fanconi%, insufici<ncia oariana #mas no
testicular%, retardo do crescimento e dificuldades
de aprendi4ado. 'ubstJncias redutoras #no
glicose% esto presentes na urina.
In,olerncia *eredi,0ria B fr-,ose
O ac;mulo da frutose"$"fosfato inibe a
glicogen!lise e a gliconeog<nese causando
hipoglicemia. G assintomtica at que frutas e
sucos se,am adicionados 7 dieta, manifestando
como hipoglicemia p!s"prandial. Outros achados
so Amito recorrente, atraso no crescimento,
hepatomegalia, glicos;ria, protein;ria,
aminoacid;ria #sndrome de Fanconi% e acidose. &
frutos;ria e a hipoglicemia ap!s teste de tolerJncia
7 frutose fa4em o diagn!stico.
Defei,os na oAida5Co dos 0cidos
graAos
& oxidao dos cidos graxos uma fonte
particularmente importante de energia durante o
,e,um, perodos de estresse e quando uma grande
quantidade de dieta rica em gorduras consumida.
& oxidao mitocondrial dos cidos graxos inclui a
entrada dos mesmos na clula, a formao da acil
coen4ima & #acil@o&% e seu transporte para dentro
da mitocAndria pela carnitina, e, finalmente, a
oxidao intramitocondrial enolendo rias
en4imas #1%.
9odos os defeitos na oxidao dos cidos
graxos identificados so autossAmicos recessios.
0les so pouco comuns e extremamente difceis de
diagnosticar, 7 exceo da defici<ncia da acil"@o&
dehidrogenase de cadeia mdia #L@&2%. &s
manifestaes clnicas resultam da incapacidade
dos tecidos que oxidam os cidos graxos de
acompanhar um aumento na demanda energtica.
0stes tecidos incluem m;sculos esqueltico e
cardaco, e fgado #1%.
Hipoglicemia hipocet!tica est presente
em quase todos os portadores desta doena e
usualmente ocorre durante uma doena
intercorrente, mas, ocasionalmente, apresenta"se
ap!s um curto perodo de ,e,um #(,1%.
@ardiomiopatia e miopatia dos m;sculos
esquelticos so comumente obseradas nos
defeitos de oxidao dos cidos graxos de cadeia
longa #+@&2%, que tendem a ser graes e se
apresentam mais precocemente que nos defeitos de
oxidao dos cidos graxos de cadeia mdia
#L@&2%, o que pode refletir maior toxicidade dos
cidos graxos de cadeia longa #(%.
0m geral, os defeitos na oxidao dos
cidos graxos deem sempre entrar no diagn!stico
diferencial de hipoglicemia inexplicada, acidose
metab!lica, sintomas semelhantes 7 sndrome de
MeUe, miopatia, mioglobin;ria recorrente e
cardiomiopatia.
'iscelnia
Outras causas de hipoglicemia na infJncia
so citadas na tabela -.
DIA!N(STI%O %&NI%O E
ADO$ATO$IA
O diagn!stico correto obtido atras de
cuidadosa hist!ria clnica, exame fsico e exames
laboratoriais no momento da hipoglicemia. 2ee"
se inestigar hist!ria de quadros semelhantes em
outras crianas da famlia ou morte infantil
inexplicada.
O aspecto mais importante na hist!ria
clnica o tempo desde a ;ltima refeio antes que
a hipoglicemia se manifeste. & hipoglicemia que
ocorre logo ap!s as refeies sugere galactosemia
ou intolerJncia 7 frutose, que podem ser
distinguidas atras da pesquisa de substJncias
redutoras na urina. & hipoglicemia que ocorre ap!s
( a 1 horas de ,e,um causada por
hiperinsulinismo ou doenas do estoque do
glicog<nio, particularmente da glicogen!lise. &o
contrrio, hipoglicemia que ocorre 5 a $/ horas ou
mais ap!s o ,e,um sugere defeito na
gliconeog<nese, incluindo defici<ncias do
hormAnio de crescimento ou cortisol #/,)%.
O diagn!stico da etiologia da
hipoglicemia estabelecido com a criana
hipoglic<mica. Wuando a hist!ria sugestia, mas
os sintomas agudos de hipoglicemia no esto
presentes, a hipoglicemia pode ser proocada por
um ,e,um superisionado de /( a -1 horas, quando
podem ser coletadas amostras de glicose, insulina,
peptdeo @, cetonas, cidos graxos lires, alanina,
lactato, piruato, cido ;rico, amAnia, cortisol,
EH, gasometria arterial. Outras dosagens incluem
hemograma completo, clcio, magnsio, en4imas
hepticas, protrombinemia, tempo parcial de
tromboplastina, anlise quantitatia de
aminocidos, neis de carnitina #total, lire,
esterificada%, ?EFN6"$, lpides, 9'H, 9( lire,
Jnion E&6 e substJncias redutoras na urina. &p!s
a hipoglicemia, fa4"se o teste de estmulo com
glucagon endoenoso ou intramuscular para
aaliar os estoques de glicog<nio heptico e
en4imas glicogenolticas. O ,e,um superisionado
contra"indicado se a suspeita for defeito na
oxidao dos cidos graxos #/,(,)%.

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& aus<ncia de cetonemia ou ceton;ria em
ig<ncia de hipoglicemia fortemente sugere
hiperinsulinemia ou defeito na oxidao dos cidos
graxos #figura $%. Na maioria das outras causas de
hipoglicemia, com exceo da galactosemia e
intolerJncia 7 frutose, cetonemia e ceton;ria esto
presentes durante a hipoglicemia. Hipoglicemia
com ceton;ria em crianas entre $5 meses e ) anos
de idade proaelmente deido 7 hipoglicemia
cet!tica, especialmente se no h hepatomegalia
#/,)%. Outras causas proeis de hipoglicemia
cet!tica so defici<ncia do hormAnio do
crescimento, doenas do estoque do glicog<nio ou
um defeito na glicogen!lise #/%.
Nos defeitos da oxidao dos cidos
graxos, a cetog<nese pre,udicada resulta em
ac;mulo de cidos graxos lires que no so
totalmente conertidos a corpos cetAnicos,
eleando a relao plasmtica de cidos graxos
lires*-"beta"hidroxibutirato. O diagn!stico baseia"
se na identificao de acilcarnitinas caractersticas,
que so patognomAnicas para o stio do defeito, na
anlise de cidos orgJnicos urinrios pelo
espectofotAmetro de massa"cromatografia gasosa
ou, atualmente, por ensaios en4imticos diretos em
culturas de fibroblastos ou a identificao de
defeitos moleculares especficos #(,1%. Maramente,
erros inatos no metabolismo dos cidos graxos se
apresentam como hipoglicemia cet!tica #)%.
Fig-ra 1 2 AlgorE,imo para a/ordagem diagn4s,ica da *ipoglicemia
Hipoglicemia
%e,4,ica NCo %e,4,ica
ac,a,o ele@ado ac,a,o normal S-/s,ncias red-,oras
Def. 6iruato"carboxilaseX E'2 9ipo ???XX
DefF PEP%GH !SD Tipo :IHH
DefF Fr-,ose-1=>-/ifosfa,aseH DefF *ormonal
!SD Tipo IHH Hipoglicemia ce,4,ica Nega,i@a Posi,i@a
Hiperins-linemia In,olF *eredF fr-,ose
Defei,os oAF 0cidos graAos !alac,osemia
DefF !H neona,al
X2efeitos na gliconeog<nse Drogas
XX2efeitos na glicogen!lise
Na suspeita de uma defici<ncia na
gliconeog<nese, a mobili4ao contra"reguladora
de precursores gliconeog<nicos, incluindo alanina,
resulta em concentraes eleadas de cetonas e
aumento na sntese de cido ltico, mantendo os
cidos graxos lires normais #(%. & hepatomegalia
sugere um dos defeitos en4imticos na sntese ou
quebra do glicog<nio, ou na gliconeog<nese.
Cm diagn!stico presuntio de defeitos
en4imticos pode freq=entemente ser feito atras
das manifestaes clnicas, presena de
hiperlipidemia, acidose, hiperuricemia, aaliao
da resposta ao glucagon ap!s refeio e ,e,um, e
resposta 7 infuso de precursores apropriados. O
diagn!stico definitio das doenas do estoque do
glicog<nio pode requerer bi!psia heptica #)%. Os
dist;rbios na glicogen!lise e gliconeog<nese so
caracteri4ados por hipoglicemia de ,e,um que falha
em responder ao estmulo com glucagon #/%.
Nos dist;rbios do metabolismo dos
aminocidos ou cidos orgJnicos, os achados
laboratoriais incluem hiperamonemia, Jnion E&6
de acidose metab!lica hiperclor<mica, cetonemia e
lactato eleados, neutropenia e trombocitopenia. O
diagn!stico estabelecido atras da identificao
de cidos orgJnicos especficos na urina,
cromatografia de aminocidos, e anlise de bi!psia
de fgado ou cultura de fibroblastos.
Hipoglicemia neonatal por defici<ncia do
hormAnio de crescimento pode ser associada a
cetonas baixas ou ausentes, que simula
hiperinsulinemia ou defeito de oxidao nos cidos
graxos. &o contrrio, no lactente, a mesma
defici<ncia na secreo de EH lea 7 fal<ncia em
fornecer substratos gliconeog<nicos na forma de

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alanina e lactato, com quebra compensat!ria de
gordura e gerao de cetonas, resultando em
hipoglicemia cet!tica, com neis de insulina
suprimidos e sem resposta glic<mica ao glucagon
#(,),1%. Os neis de EH em um recm"nascido
normal encontram"se entre /. e (. ng*m+ nos
primeiros dias de ida, ento um alor menor que
$. ng*m+ associado com hipoglicemia sugere
hipopituitarismo #(%. 'uspeita"se de insufici<ncia
adrenal ou doena hipofisria na infJncia se o
cortisol for menor que $. mcg*d+ ou EH menor
que ) ng*m+, respectiamente, durante a
hipoglicemia.
6or outro lado, crianas com hipoglicemia
cet!tica da infJncia apresentam cidos graxos
lires eleados. & secreo de insulina encontra"se
apropriadamente suprimida e glucagon, cortisol e
hormAnio do crescimento eleados. +actato e
piruato esto normais, mas alanina encontra"se
baixa, sugerindo um redu4ido fornecimento de
substratos gliconeog<nicos, conseq=entemente,
infuses de alanina produ4em uma rpida eleao
da glicose plasmtica sem significatias mudanas
nos neis de lactato ou piruato, indicando que
toda a tra,et!ria gliconeog<nica encontra"se
intacta, com proel defici<ncia no substrato #)%.
& aaliao da concentrao de insulina e
sua relao com a glicemia pode ser ;til no
diagn!stico da hiperinsulinemia. & combinao de
hipoglicemia sem adequada resposta lipoltica ou
cetog<nica altamente sugestia de
hiperinsulinemia, que confirmada pela dosagem
de insulina e peptdeo @ #/%. & incapacidade de
suprimir a insulina para alores abaixo de ) a $.
BC*m+ durante a hipoglicemia reflete um estado
hiperinsulin<mico, independente da causa #/,)%.
2ependendo da sensibilidade do ensaio, este alor
pode ser / BC*m+. & relao insulina
#BC*m+%Sglicose #mg*d+% comumente maior ou
igual a .,(. & cetonemia baixa ou ausente #beta
hidroxibutirato plasmtico abaixo de /,. mmol*+%,
sem acidose, com eleao no peptdeo @ #na
hipoglicemia factcia, deido a administrao
ex!gena de insulina, o peptdeo @ no eleado e
os neis sricos de insulina podem ser maiores
que $.. mcg*m+% #)%. Os cidos graxos lires
encontram"se redu4idos #abaixo de $,) mmol*+,
alguns citam .,5 mmol*+%, assim como o ?EFN6"$
#/,)%. 0sse suprimido pela insulina e, quase
sempre, encontra"se eleado nas formas de
hipoglicemia independentes de insulina #(,),1%. 'e
amAnia est eleada, considerar mutao atiadora
da glutamato dehidrogenase #)%. 6or ser a insulina
um hormAnio anti"glicogenoltico e estimular a
sntese de gliconeog<nese, ap!s a administrao de
glucagon haer um incremento de pelo menos /)
mg*d+ na glicose plasmtica, em decorr<ncia da
glicogen!lise intacta #1%. Outros autores
consideram um alor de corte de (. mg*d+ #)%.
O diagn!stico diferencial das formas
genticas pode ser estabelecido por testes
moleculares, e a distino entre leses focais e
difusas pode ser feita por infuso arterial seletia
de tolbutamina, clcio ou leucina #(,)%.
9omografia computadori4ada, ressonJncia
magntica ou ultra"sonografia de alta resoluo
podem ser ;teis na locali4ao de adenoma
pancretico #)%. &pesar dos aanos, cerca de ).3
dos indiduos com hipoglicemia
hiperinsulin<mica no so corretamente
categori4ados #(%.
O Ins,i,-,o Hermes Pardini disponi/iliIa?
Y Dosagem de Ins-lina - Wuimioluminesc<ncia
Y Dosagem de Pep,Edeo % " Wuimioluminesc<ncia
Y Dosagem de ac,a,o " Ltodo 0n4imtico
Y Dosagem de %or,isol " Wuimioluminesc<ncia
Y Dosagem de Horm+nio do %rescimen,o " ?munofluorimetria
Y Aminoacid.ria em -rina recen,e " H6+@
Y %roma,ografia de Amino0cidos no sang-e " H6+@
Y %roma,ografia de %ar/oidra,os em -rina " @romatografia em @amada 2elgada de @elulose
Y #l,rassonografia A/dominal
Y Tomografia %omp-,adoriIada con@encional e m-l,islice
J $essonncia N-clear 'agn,ica
DIDIO!$AFIA
$ I >alhan ', 6eter":ohl '. HUpoglUcemiaS Dhat is it
for the neonateZ !m " #erinatol. 2$$$% 1&'11-1(.
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