Bis Especial Humanizacao em Perspectiva

Humanizao em Perspectiva
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Sumrio
Editorial
Cleuza Abreu, Joaquim Jos da Glria Jnior, Maria Cezira Fantini Nogueira Martin, Mrcio Derbli........05
A importncia da humanizao a partir do Sistema nico de Sade
Drio Frederico Pasche e Eduardo Passos....................................................................................................07
A potncia formativa do trabalho em equipe no campo da sade
Maria Elizabeth Barros de Barros e Regina Benevides de Barros...............................................................15
Implantao do Acolhimento com Classifcao de Risco (ACCR) em um hospital de grande porte
no municpio de So Paulo (SP)
Amanda de Ornelas Carvalho e Cacilda Geraldo dos Santos Oliveira.........................................................21
Coletivo de Gesto: um espao a ser inventado
Angela Raquel de Oliveira Schiavon, Cristiane Ribeiro e Mnica Vilchez da Silva......................................27
Cuidando dos Cuidadores Um programa multidisciplinar de acolhimento dos cuidadores
informais no Hospital Geral de Pirajussara
Yumi Kaneko e colaboradores.........................................................................................................................31
Ofcinas de sensibilizao: experimentaes da Poltica Nacional de Humanizao
Silvio Yasui e Liamar Aparecida dos Santos..................................................................................................35
Encontro da gestante: o encontrar da singularidade com a multipluralidade
Ana Beatriz B. Salesse, Celso Martins, Maria Auxiliadora Rocha................................................................41
Relato de experincia de aes de humanizao numa unidade neonatal
Lisiane Valdez Gaspary e Jacqueline Macedo...............................................................................................45
Unidade de Cuidados Especiais Peditricos (UCEP): um novo conceito no cuidado de crianas
portadoras de doenas crnicas
Joo Fernando Loureno de Almeida, Cristiane Freitas Pizarro e Flavio Roberto Nogueira de S............53
O hospital pelo olhar da criana
Aide Mitie Kudo e Priscila Bagio Maria Barros..............................................................................................61
Ateno integral criana, adolescente e famlias em situao de violncia domstica no
ambulatrio de sade do Programa Aquarela - So Jos dos Campos (SP)
Ana Carla Figueiredo Pinto e Ftima Aparecida Ribeiro...............................................................................69
Cleuza Abreu
Joaquim Jos da Glria Jnior
Maria Cezira Fantini Nogueira Martin
Mrcio Derbli
BIS - Edio Especial | 05
Editorial
E
ste nmero especial do Boletim do Instituto de Sade, elaborado em parceria com a Coordenao de
Recursos Humanos da Secretaria do Estado de Sade (SES), uma oportunidade, infelizmente rara, de
comunicar as vrias experincias que esto ocorrendo nas prticas de sade no Estado de So Paulo,
inspiradas no aporte terico-prtico da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), que ressoam na produo de sub-
jetividades de gestores, trabalhadores de sade e usurios.
O conjunto dos textos aqui apresentados compe uma mescla de artigos com predominncia ora de aspectos
eminentemente prticos, refetindo situaes do cotidiano das unidades de sade que se quer inovar, ora de as-
pectos terico-conceituais, que se quer incorporados nos cenrios de Hospitais, ambulatrios e unidades bsicas.
Longo foi o percurso at que pudssemos veicular essas experincias, que foram apresentadas inicialmente no
IV Encontro de Humanizao da SES, realizado na SES em 8 de dezembro de 2009. A partir de 2003, ano de criao
da PNH, e das atividades de Humanizao nos vrios estados da Federao, percorremos vrias etapas, que em seus
movimentos interconectados redundaram em importantes avanos em nossa tarefa de implementar a PNH na SES.
Em alguns perodos a hegemonia dos esforos incidia na sensibilizao e divulgao dos preceitos bsicos
da Humanizao. Em outros momentos, desdobrvamo-nos na implementao dos dispositivos e diretrizes da
PNH, como: o Acolhimento com Avaliao de Risco, a Visita Aberta e Direito a Acompanhante e a Gesto comparti-
lhada, atravs de ofcinas. Demos um salto de qualidade em 2008 e 2009 por intermdio de cursos de formao
de apoiadores em Humanizao, que dinamizaram as unidades da SES e dos municpios ampliando nossa rede
de atuao, no s em quantidade, mas na qualidade de nossos parceiros. As veredas que percorremos no tm
ponto de chegada. A SES est empenhada na regionalizao e capilarizao da Humanizao, estgio de extrema
relevncia, para atingir as caractersticas singulares de cada regio e levar o debate e a refexo contidos na PNH
aos mais distantes municpios do Estado.
Os artigos que apresentamos so experincias que abrangem, em seu contexto, questes fundamentais da
PNH como a Cogesto que se expressa no texto Coletivo de Gesto: um espao a ser inventado que, de maneira
ousada, como dizem os autores, tenta romper com a lgica vigente, inventando o coletivo de gesto, espao aberto
a todos os trabalhadores de sade.
Outros trabalhos indicam o esforo em criar novas formas no fazer sade, como: a implantao do Acolhimen-
to com Classifcao de Risco no Hospital do Servidor Pblico do Estado; o projeto de acessibilidade realizado no
Hospital Regional de Assis; o enfoque inusitado que nos traz o trabalho O Hospital pelo olhar da criana, do Hos-
pital das Clnicas da USP; a utilizao, em sua plenitude, do dispositivo Visita Aberta e Direito a Acompanhante,
que nos apresentado pelo Hospital Regional de Pirajussara, no artigo Cuidando dos Cuidadores um programa
multidisciplinar de acolhimento dos familiares no HGP. Estes so apenas alguns exemplos da diversidade e impor-
tncia dos relatos que os leitores encontraro a seguir.
Cabe salientar ainda a agudeza e qualidade dos textos tericos que , como j dissemos, complementam e
interagem com textos predominantemente prticos.
Esperamos que a difuso desta revista sirva para refexo, divulgao e anlise dos processos produzidos em
Humanizao em So Paulo, bem como uma forma criadora de pesquisar e trabalhar no campo da sade. Acredi-
tamos que a disponibilizao destes trabalhos ampliar o debate sobre a anlise dos problemas enfrentados no
cotidiano dos servios de sade, em sua complexidade, e construir estratgias para super-los.
Instituto de Sade
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Boletim do Instituto de Sade BIS
Edio especial Novembro 2010
ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529
Publicao quadrimestral do Instituto de Sade
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Editor
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Tereza Etsuko da C. Rosa Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
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Drio Frederico Pasche
I
Eduardo Passos
II

I
Drio Frederico Pasche (dario.pasche@saude.gov.br) enfermeiro, sanitarista, mestre e doutor em Sade Coletiva. coordena-
dor nacional da Poltica de Humanizao - Ministrio da Sade e professor adjunto no Departamento de Cincias da Sade da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (DCSa - UNIJUI).
II
Eduardo Passos (e.passos@superig.com.br) psiclogo, mestre, doutor em Psicologia. professor do Departamento de Psico-
logia da UFF e consultor da Poltica Nacional de Humanizao do SUS.
BIS - Edio Especial
A importncia da humanizao a partir
do Sistema nico de Sade
Resumo
Este artigo visa apresentar a Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade (PNH), que completa cinco
anos desde sua formulao inicial. A aposta tico-poltica da PNH discutida a partir dos desafos colocados no
campo da sade coletiva pelo Sistema nico de Sade. A defnio dos princpios, mtodo, diretrizes e dispositivos
da PNH a ocasio para a problematizao da sade como direito e como processo de produo coletiva.
Palavras-chave: Humanizao de servios, cuidados de sade, polticas pblicas de sade, sade coletiva
| 08
BIS - Edio Especial
sade
15
. rea interdisciplinar, multiprofssional e contra-
hegemnica aos modos de produo e legitimao dos
saberes na rea da sade, a sade coletiva se apresen-
ta, ao mesmo tempo, como movimento terico, prtico e
poltico
14
, contestando, em alguma medida, a produo
de saberes sob os ditames estanques da cincia positi-
vista e cartesiana, partindo do pressuposto de que no
h cincia neutra, seno interessada.
E qual o interesse da sade coletiva? Transformar
a produo cientfca e tecnolgica do campo sanitrio
em instrumento e ferramenta de qualifcao da vida,
colocando-a sob a gide da justia social. Alm disto,
a sade coletiva uma produo genuinamente brasi-
leira
12
, cuja contribuio tem sido importantssima para
a prpria reviso e transformao da sade pblica
13
,
at ento, uma verso para o coletivo da biomedicina.
Nesta medida, a sade coletiva reclama por outras e
novas formas de produo cientfca, pautadas por uma
tica que coloca o coletivo como espao da produo de
polticas afrmativas do bom viver, da vida digna.
A comunidade cientfca que tem se construdo
a partir do campo da sade coletiva, constituda por
uma profuso de sujeitos oriundos das cincias em
suas mais variadas matrizes e matizes , de movimen-
tos sociais, trabalhadores e gestores da sade, entre
outros, desde muito cedo se demonstrou uma comu-
nidade epistmica heterognea, com interesses no
totalmente coincidentes.
Nesta medida, a uniformizao da produo de co-
nhecimento cientfco neste campo, no tem sido tarefa
simples, nem necessria. Contudo, se a tentativa de pa-
dronizao permite certa homogeneidade, sem a qual
no h reconhecimento nem pertena, ao mesmo tem-
po, o processo de construo de um plano comum deve
permitir lidar com diferenciaes e distines. Ou seja,
deve-se partir da construo de um plano comum
para, justamente, a partir dele, diferir, evitando-se ho-
mogeneizar posies dos membros da comunidade.
A sade coletiva tem tido o mrito de reconhe-
cer diferenas tericas e metodolgicas, evidenciando
que no h produo de conhecimento desprendida da
ao prtica de seus sujeitos, quer estejam na acade-
mia, quer estejam na ao sanitria direta. Assim, no
haveria propriamente uma distino clara e inequvoca
entre ao tcnico-poltica e ao cientfca, cuja unida-
de se estabeleceria a partir de uma tica em direo ao
bem comum, requisito bsico da ao cientfca.
Reconhecer diferenas implica em acat-las em
suas especifcidades. Reconhecer especifcidades
INTRODUO
N
o resta dvida: o Sistema nico de Sade
(SUS) uma conquista nascida das lutas
pela democracia no pas que, em 1988,
ganhou estatuto constitucional. Passados 20 anos, in-
meros outros desafos ainda nos convocam para a ma-
nuteno da militncia no campo da sade.
No incio de 2003, o Ministrio da Sade (MS)
decidiu fazer uma aposta na humanizao como reen-
cantamento do SUS. Ainda que timidamente, este tema
j se anunciava desde a 11 Conferncia Nacional de
Sade, realizada em 2000, que tinha como ttulo Aces-
so, qualidade e humanizao da ateno sade com
controle social. De 2000 a 2002, o Programa Nacional
de Humanizao da Ateno Hospitalar (PNHAH) no
compasso de outras iniciativas como a Humanizao do
Parto e da Sade da Criana - iniciou aes em hospi-
tais com o intuito de criar comits de humanizao vol-
tados para a melhoria da qualidade da ateno e, mais
tarde, com foco tambm no trabalhador.
Em 2003, com a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), se intensifca esta aposta na humanizao das
prticas de gesto e de ateno (nos modos de gerir e
nos modos de cuidar). A PNH emerge, ento, no cenrio
da reforma sanitria brasileira, que se constitui pari pas-
su construo do campo da sade coletiva e das expe-
rincias de humanizao em curso no SUS, s quais pro-
pem mudanas em seu sentido e forma de organizao.
Assim, importante analisar o SUS como poltica
pblica haja vista que a PNH uma poltica do SUS,
apresentando suas inspiraes, conquistas e desafos.
Nesta discusso que se apresenta a PNH, tomando
por referncia sua construo discursiva e metodol-
gica, bem como seus desafos para a qualifcao da
produo de sade.
O CAMPO DA SADE COLETIVA COMO MATRIZ DO
SUS: A PRODUO DO COMUM NA DIFERENA
A histria nos ensina que movimentos de crtica
e recomposio no campo da sade, que redefnem
conceitos e modos de organizar o setor, so incessan-
tes e ininterruptos. Especifcamente no caso brasileiro,
as transformaes mais importantes no sistema pbli-
co de sade, impetradas desde meados dos anos de
1980, decorreram da emergncia e da produo teri-
co-metodolgica da sade coletiva.
O campo da sade coletiva resulta e expresso
de movimentos de tensionamento e de reconstruo de
certos modos de conceber a cincia e de se agir em
| 09
BIS - Edio Especial
deslocar-se de centralidades, para uma multiplicida-
de de centros, que conformam redes, cujos ns dis-
formes/no uniformes so justamente o que as po-
tencializam: diferenas e diversidades reconhecidas
como potncia.
Eis a aposta: reconhecimento da diferena; dife-
rena que fortalece, mas no uma diferena que no
exclui. Uma diferena que combina, sendo ao mesmo
tempo a norma e o desvio dela. Hibridismo, marca
contempornea que reconhece a complexidade dos
fenmenos sociais e, portanto, a defcincia e insuf-
cincia de modelos lineares de pensamento, refexo
e interveno.
Distinguir especifcidades signifca, sobretudo,
reconhecer o sentido e a direo da ao de grupos,
de tribos em seus territrios existenciais e subjetivos.
A atuao no territrio transforma-o em efeito da ao
poltico-institucional, que tambm submetida e deter-
minada pelos efeitos que produz. neste encontro e
embate que saberes e tecnologias tomam novos senti-
dos ticos, polticos e estticos. A ao do grupo, toda-
via, deve ser marcada por agir tico-esttico-poltico que
combina ao no territrio e reconhecimento da ao
protagonista de seus agentes.
A sade coletiva, em sntese, emerge de um movi-
mento plural, que resulta em um processo que articula
um novo fazer sanitrio: a produo de ateno sade
determinada e condicionada pela complexidade do seu
objeto, assim como a gesto dos processos de traba-
lho no campo da sade. O desafo o de enfrentar o
adoecimento e o risco de adoecer em sujeitos histrico-
sociais, eles prprios entendidos como singularidades
e efeito de mltiplas determinaes. Dar nfase aos
sujeitos implicados no processo de produo de sade,
tom-los como protagonistas e corresponsveis neste
processo obriga-nos a valorizar a dimenso humana in-
trnseca a toda prtica de sade.
Eis o tema da humanizao da ateno e da ges-
to das prticas de sade.
Dessa forma, a sade coletiva e suas produes
passam a ser uma importante abertura e inspirao
para a reconstruo do sistema pblico de sade. Sa-
de coletiva, sade pblica: o coletivo, aqui, diz respeito
ao de um sujeito plural que compe a paisagem
existencial da cidade e que se organiza como dimenso
pblica do cuidado e da gesto dos processos de tra-
balho em sade. nesta tradio e desta origem que
a Poltica de Humanizao emerge e se constitui como
poltica pblica de sade.
A POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO COMO
MODO DE FAZER MUDANAS NA SADE QUE
APOSTA NA PRODUO DO COMUM
A Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e
da Ateno (PNH) uma estratgia de fortalecimento
do sistema pblico de sade, em curso no Brasil desde
meados de 2003. Seu propsito o de contribuir para a
melhoria da qualidade da ateno e da gesto da sade
no Brasil, por meio do fortalecimento da Humanizao
como poltica transversal na rede e afrmando a indisso-
ciabilidade do modelo de ateno e de gesto
3
.
Nesse sentido, as principais prioridades nas quais
a PNH tem investido so:
Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas
as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecen-
do o compromisso com os direitos do cidado, des-
tacando-se o respeito s questes de gnero, etnia,
raa, orientao sexual e s populaes especfcas
(ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados etc.);
Buscar contagiar trabalhadores, gestores e usu-
rios do SUS com as ideias e as diretrizes da huma-
nizao e fortalecimento das iniciativas existentes;
Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofssio-
nal, fomentando a transversalidade e a grupalidade;
Apoio construo de redes cooperativas, solid-
rias e comprometidas com a produo de sade e
com a produo de sujeitos;
Construo de autonomia e protagonismo de su-
jeitos e coletivos implicados na rede do SUS, cor-
responsabilizando esses sujeitos nos processos de
gesto e de ateno;
Fortalecimento do controle social com carter par-
ticipativo em todas as instncias gestoras do SUS;
Produzir conhecimento e desenvolver tecnologias
relacionais e de compartilhamento das prticas de
cuidado e de gesto em sade;
Compromisso com a democratizao das relaes
de trabalho e valorizao dos profssionais de sade,
estimulando processos de educao permanente;
Aprimorar e ofertar/divulgar estratgias e metodo-
logias de apoio a mudanas sustentveis nos mo-
delos de ateno e de gesto em sade;
Implementar processos de acompanhamento e
avaliao na/da PNH, na perspectiva de produo
de conhecimento, incluindo metodologias e infor-
maes para aprimoramento da gesto, ressaltan-
do anlises e saberes gerados no prprio processo
de construo de redes. Aponta-se, com isso, para
a valorizao dos processos coletivos e experin-
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BIS - Edio Especial
tar como espao de realizao profssional so tarefas
inseparveis, centrais nas agendas da PNH.
A PNH apresenta-se, ento, como um dispositivo
de potencializao da poltica pblica de sade, uma
aposta radical em sua implementao e qualifcao.
Por defnio, a PNH assenta-se em trs princpios:
Transversalidade entendida como ampliao e au-
mento da capacidade de comunicao, de um lado,
entre polticas, programas e projetos e, de outro
lado, entre sujeitos e coletivos. Uma poltica que
aposta na afeco e na ampliao da capacidade
de troca e interao entre sujeitos;
Indissociabilidade entre prticas de gesto e pr-
ticas de ateno sade entre a poltica e a cl-
nica, entendidas como elementos inseparveis, di-
menses sempre presentes nas prticas de sade.
Dessa maneira, no se toma o campo das chama-
das cincias da sade que informam as prticas
e conformam o campo das tecnalidades como
separado daquele referente gesto, forma de
conduo das organizaes e defnidor dos pro-
cessos de trabalho. Quando se atua em um destes
campos, imediatamente, se mexe no outro;
Protagonismo dos sujeitos e dos coletivos apos-
ta na ao transformadora dos sujeitos no mundo,
que o produzem criando a si prprios.
Desta concepo primeira, abre-se um conjunto
de defnies referentes a diretrizes, mtodos, dispo-
sitivos e instrumentos da PNH, os quais produzem um
modo singular de interveno sobre as prticas, os sa-
beres, as organizaes e os processos de trabalho.
O mtodo de interveno da PNH feito como um
modo de fazer que no se fxa apenas nos caminhos
para a obteno de resultados, mas na construo de
modos de ir caminhando: metas indicando formas de
caminhar, que informam e defnem pontos de chegada.
Esta questo central para a PNH, na medida em que
se aposta em determinados modos de fazer como sua
produo mais genuna, sua potncia de realizao:
aquilo que faz pode ser desfeito, embora sempre reste
o como se fez.
E qual seria, ento, o mtodo da PNH?
A incluso, alis, uma trplice incluso.
Um mtodo inclusivo. Incluso dos sujeitos em
sua diferena; incluso dos coletivos (dos movimentos
sociais e do modo de afeco proposto pelos coletivos);
e incluso dos analisadores sociais, derivados dos efei-
tos da incluso de sujeitos e coletivos nos processos de
cias exitosas, a serem colocadas em situao de
anlise (fazendo e aprendendo a partir da anlise
de experincias).
A PNH se prope a um processo de criao que a
um s tempo envolve dimenses ticas, estticas e pol-
tica. tica porque implica mudana de atitudes dos usu-
rios, dos gestores e trabalhadores de sade, de forma
a compromet-los como corresponsveis pela qualidade
das aes e servios gerados; esttica por se tratar do
processo de produo/criao da sade e de subjetivi-
dades autnomas e protagonistas; poltica, porque diz
respeito organizao social e institucional das prticas
de ateno e gesto na rede do SUS
11
". Dessa forma, a
PNH, entre outros, se impe como fora de resistncia ao
atual projeto hegemnico de sociedade que menospreza
a capacidade inventiva e autnoma dos sujeitos.
A normatizao rgida dos processos de organizao
dos servios de sade, que defnem as modalidades de
acesso; modos de cuidar centrados na doena, na quei-
xa, nos especialismos; modos de trabalhar que destituem
a capacidade dos trabalhadores e usurios de decidir e
possibilidades de participar. Tudo isso deve ser enfrentado
por uma poltica compromissada com a produo de vida,
demarcando sua especifcidade de se voltar para os pro-
cessos e para os sujeitos que produzem sade.
Nesta perspectiva, a PNH aposta no reposiciona-
mento dos sujeitos, ou seja, no seu protagonismo, na
potncia do coletivo, na importncia da construo de
redes de cuidados compartilhados: uma aposta poltica.
Destaca os direitos das pessoas usurios e trabalha-
dores de sade, com a potencializao da capacidade
de criao que constitui o humano, valorizando sua au-
tonomia em uma confgurao coletiva dos processos
de ateno e gesto.
Nesta medida, so apostas fundamentais da po-
ltica de humanizao o direito sade, garantido pelo
acesso com responsabilizao e vnculo; continuidade
do cuidado em rede; garantia dos direitos aos usurios;
aumento de efccia das intervenes e dispositivos; e o
trabalho criativo e valorizado, atravs da construo de
valorizao e do cuidado aos trabalhadores da sade.
Qualifcao do sistema pblico de sade, dos
seus efeitos como poltica de sade (incluso, acolhi-
mento e enfrentamento de necessidades de sade), e
como espao de criao, valorizao e realizao pro-
fssional so dois aspectos indissociveis e que se in-
fuenciam mutuamente. Assim, ampliar a capacidade
do sistema de sade de produzir sade e de se apresen-
| 11
BIS - Edio Especial
trabalho, elementos de tensionamento e de perturba-
o do institudo.
Analisadores so, ento, os elementos de fora
motriz para transformao, por sua capacidade de per-
turbao, de impor a regra, aos modos de funcionamen-
to dos grupos e organizaes, interrogaes sobre sua
natureza e efeitos de sua ao.
Transversalizao das prticas, inseparabilidade
entre a gesto e a ateno e incluso de sujeitos, coleti-
vos e analisadores so os elementos centrais que confor-
mam o modo como a PNH compreende a ao transfor-
madora da poltica pblica de sade. A partir disto, quais
seriam as diretrizes da PNH? A poltica de humanizao
aponta para um conjunto de diretrizes, as quais orien-
tam, guiam, ofertam direo ao transformadora. So
elas: Acolhimento, Clnica Ampliada, Cogesto, Valoriza-
o do Trabalho e do Trabalhador, Defesa dos Direitos
do Usurio, Ambincia e Construo da Memria do SUS
que d certo
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
. A partir destas diretrizes so
defnidos dispositivos com os quais se opera na prtica,
em contextos polticos, sociais e institucionais.
Dispositivos so arranjos materiais (ex. uma refor-
ma arquitetnica, um manual de instrues), e/ou ima-
teriais (ex. conceitos, valores, atitudes) mediante o qual
se faz funcionar, se catalisa ou se potencializa um pro-
cesso. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos
que so acionados nas prticas de produo de sade,
envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos
modelos de ateno e de gesto. Abaixo, esto relacio-
nados alguns dos principais dispositivos da PNH:
Acolhimento com classifcao de risco: recepo do
usurio, desde sua chegada no servio de sade,
com responsabilizao integral por ele, priorizando-
se a ateno, de acordo com o grau de sofrimento, e
no pela ordem de chegada nos servios de sade;
Colegiados gestores: construo de espaos coleti-
vos em que feita a anlise dos contextos, proble-
mas e situaes e a tomada das decises tanto no
que se refere conduo da organizao, quanto
do cuidado. Sistemas colegiados de gesto, que in-
cluem: Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH);
Cmaras Tcnicas de Humanizao (CTH); Contratos
de Gesto; sistemas de escuta qualifcada para usu-
rios e trabalhadores da sade (gerncia de porta
aberta, ouvidorias, pesquisas de satisfao etc.);
Programa de Formao em Sade e Trabalho Co-
munidade Ampliada de Pesquisa; Programas de
Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores
da Sade;
Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; Projeto
Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva:
trabalho clnico que visa ao sujeito e doena,
famlia e ao contexto, tendo como objetivo produzir
sade e aumentar a autonomia do sujeito, da fam-
lia e da comunidade, a partir da corresponsabiliza-
o e de uma ao sempre singular;
Projetos de ambincia: envolvem os ambientes fsi-
co, social, profssional e de relaes interpessoais
que devem estar relacionados a um projeto de sa-
de voltado para a ateno acolhedora, resolutiva,
humanizada e para a melhoria das condies de
trabalho e de atendimento;
Direito de Acompanhante e Visita Aberta;
Construo de processos coletivos de Monitora-
mento e avaliao das atividades de humanizao.
Os dispositivos da PNH, necessrio reafrmar,
derivam de princpios, mtodos e diretrizes da Poltica
de Humanizao, constituindo-se em um todo coerente.
Nesta medida, sua implantao e consolidao impem
crtica constante, devendo-se interrogar sobre os modos
de operar e os efeitos dos instrumentos, que, por si s,
no garantem ao transformadora. Riscos de institu-
cionalizao e de captura pela lgica instituda impem
a ativao de processos de vigilncia pelos coletivos so-
bre a implementao dos dispositivos e exerccio crtico
do mtodo da PNH e de seus princpios.
A discusso da PNH nos vrios espaos do SUS
tem revelado sua fora, traduzida em diferentes dimen-
ses: de reposicionamento dos sujeitos na perspectiva
de seu protagonismo, da potncia do coletivo, da im-
portncia da construo de redes de cuidados compar-
tilhados, em contraste com o mundo contemporneo
caracterizado pelo individualismo e pela competio
geradora de disputas.
A PNH faz uma aposta poltica, buscando que seus
princpios e diretrizes sejam efetivados. Trata-se de dar
destaque, fazer referncia explcita, aos direitos dos usu-
rios e trabalhadores de sade, com a potencializao da
capacidade de criao que constitui o humano, valorizan-
do sua autonomia numa confgurao coletiva dos pro-
cessos de ateno e gesto. Esta radicalidade afrma-se,
mais ainda, na proposio da PNH ganhar a dimenso de
poltica pblica porque transversal s demais aes e
programas de sade e porque atenta ao que, como movi-
mento social, dialoga e tenciona com suas proposies
1, 2
.
Completamos, em 2008, cinco anos de constru-
o da Poltica Nacional de Humanizao do SUS, o
| 12
BIS - Edio Especial
embora o SUS seja uma realidade concreta, muitos so os
setores que o querem como uma poltica focal e residual,
e que deveriam, ento, encontrar espaos para o exerc-
cio de seus interesses. H uma produo genuinamente
democrtica que o SUS como efeito de um processo
poltico-social registrado na Carta Constitucional Brasilei-
ra, o qual no est em jogo, ou seja, sua base discursiva e
doutrinria no est em discusso: a produo de polticas
de sade decorre deste plano, destas regras.
De outro lado, em contraposio, h certa argumen-
tao legalista, no possvel reconhecer nenhuma
posio ou reivindicao como ilegtima, sob o risco de
se atacar a base da ao pblica moderna que a parti-
cipao cidad, o que implica na inapelvel argumenta-
o de que so os processos de concentrao, de dilogo
e de capacidade, de contratao de compromissos, os
elementos capazes de fazer a poltica pblica avanar.
Todavia, os confitos e contradies que perpas-
sam o sistema pblico de sade, na perspectiva irre-
movvel de sua qualifcao, devem ser resolvidos em
espaos pblicos constitudos por ele prprio, mas no
desprezando outros, como aqueles emergentes pela
ao de movimentos sociais. O SUS, para sua qualif-
cao, necessita implementar, com fora, uma agenda
poltica que deve conter, pari passu, elementos macro-
polticos que defnem as regras do jogo e as respon-
sabilidades sanitrias entre gestores e servios, com
ao micropoltica, de qualifcao dos servios e das
prticas de sade. A PNH uma oferta para a qualifca-
o do SUS nesta dupla dimenso.
HumanizaSUS. Nascida dentro da mquina do Estado
como uma poltica de governo, a PNH, no entanto, sem-
pre se quis, como uma poltica pblica, uma poltica do
coletivo. Fomentar o coletivo da PNH foi a direo que
tomamos nestes cinco anos, buscando capilarizar os
princpios, diretrizes e dispositivos da poltica. ramos
poucos e hoje somos muitos, mas ainda insufcientes
frente ao tamanho dos desafos do SUS. Construir o Hu-
manizaSUS como uma poltica pblica encarnar um
modo de fazer, uma atitude de corresponsabilidade, de
protagonismo e de autonomia na realidade concreta
dos trabalhadores e usurios de sade.
Cinco anos ainda pouco, embora no queiramos
envelhecer. O SUS exige o esforo de renovar, de nos
renovar. Melhor do que envelhecer o HumanizaSUS
poder se dissolver enquanto poltica de Estado e de
governo para se tornar um modo de fazer corporifcado
nos trabalhadores e usurios.
CONCLUSO
A implementao do Sistema nico de Sade
(SUS), o processo de sua afrmao, luta, disputa.
Sua condio de poltica pblica que afrma direitos des-
de uma concepo solidria, inclusiva e universal impe
a superao de desafos e contradies decorrentes dos
distintos interesses que o atravessam, o que implica no
fortalecimento de processos de gesto participativa.
Constituir processos de gesto democrtica, todavia,
no implica, de um lado, no arrefecimento dos princpios
que norteiam a poltica pblica sob o argumento de que,
| 13
BIS - Edio Especial
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| 15
Maria Elizabeth Barros de Barros
I
Regina Benevides de Barros
II

I
Maria Elizabeth Barros de Barros (betebarros@uol.com.br) professora do Departamento de Psicologia, do Programa de ps-
graduao de Psicologia Institucional e do Programa de ps-graduao em Educao da UFES.
II
Regina Benevides de Barros psicloga e professora do Programa de ps-graduao de Psicologia da UFF.
N
o novo o debate sobre o tema da equipe
em situao de trabalho. A crtica racio-
nalidade administrativa apoia-se, dentre
outros aspectos, na nfase posta no trabalho individua-
lizado, fragmentado, de gesto verticalizada, que se es-
tabelece por meio de processos de comunicao do tipo
top-down desenvolvidos em locais de trabalho confna-
dos, especialmente como o da fbrica. Esse modo de
trabalhar visa, sobretudo, concentrar, distribuir no es-
pao, ordenar no tempo; compor no espao-tempo uma
fora produtiva cujo efeito deve ser superior soma das
foras elementares, como nos diz Deleuze
11
. So me-
canismos de controle e de subjetivao assujeitadora
que se produzem em efeitos nem sempre to deseja-
dos, pois a docilizao e disciplinarizao dos corpos
tambm infantiliza, descomprometendo, desrespon-
sabilizando, despotencializando os trabalhadores.
As tentativas de padronizao excessiva do pro-
cesso produtivo trazem tambm, como efeito secun-
drio, o constrangimento da inteligncia prtica do tra-
balhador, que mobilizada frente a situaes inditas,
imprevistas, mveis e cambiantes
9
. Assim, numa rela-
o paradoxal, a padronizao, que investe na prescri-
o do trabalho, no pode dispensar completamente
esta inteligncia, seu carter inventivo, que a subverte
e potencializa a engenhosidade do trabalhador.
A avaliao de que os efeitos do controle exces-
sivo poderiam ser corrigidos indica a necessidade de
alteraes nos arranjos organizacionais. O grupo, a
equipe, o time passam a ser estratgias que buscam,
ento, mudar o rumo dos modos de organizao do
processo de trabalho. Faz-se equipe para, novamente,
recolher, captar aquilo que se mantm como impres-
cindvel no trabalhar.
Frente acelerao de uma sociedade de consu-
mo e de grande descartabilidade, nada mais vendvel do
que rpidas receitas de como fazer para que as pessoas
sejam cooperativas, como vencer o receio dos primeiros
contatos ou como fazer sua equipe mais competitiva.
Isto, certamente, altera sensivelmente o modo
como as subjetividades passam a ser alcanadas e pro-
duzidas. Nas empresas modernas (no mais as fbri-
cas), o foco privilegiado no mais o vigiar indivduos,
mas o estmulo competio com aumento da produ-
tividade. Maior efcincia e menor custo. Trabalho em
equipe e no mais individual.
O paradigma tcnico-burocrtico de gesto dos pro-
cessos de trabalho, mostra sua insufcincia frente ao que,
em que se pesem os mecanismos de controle, sempre
escapava o saber do trabalhador e a potncia do que,
no trabalho, experincia coletiva. Em meio a insistentes
fragmentaes operadas pelo modo de gerir sobre um su-
posto trabalho esttico, individualizado, estvel e contro-
lvel, o trabalho se move, se faz coletivamente, muda ao
durar e se reinventa pelos encontros que o constituem. O
trabalho apresenta-se como coengendramento entre os
trabalhadores e com o processo de produzir.
TRABALHO COENGENDRADO
na situao de trabalho que podemos apreen-
der sua dimenso coletiva. E por qu? Porque nela os
trabalhadores pem em jogo no apenas o que est
prescrito para a execuo de uma tarefa, seu conheci-
mento tcito e j codifcado, mas outros recursos que
possam lhe ser teis para lidar com o que imprevisto,
no prescrito, portanto.
Nas situaes de trabalho, os trabalhadores ocu-
pam sempre uma posio singular j que ali ele se de-
A potncia formativa do trabalho em equipe
no campo da sade
BIS - Edio Especial
| 16
BIS - Edio Especial
Pensar a formao em situao, no nosso caso,
nas unidades de sade, tem o sentido de instaurar um
novo campo problemtico. Afrmam Barros
3
e Clot
8
, que
a formao precisa contemplar os aspectos das com-
plexas redes e prticas tecidas e compartilhadas nas
situaes de trabalho. Isto signifca no apenas lidar
com as regras institudas, mas tambm com a capa-
cidade de inventar normas de funcionamento coletivo
envolvendo as atividades suspensas, contrariadas e
impedidas. Pensar a formao neste mbito ter que
criar estratgias que possam colocar coletivamente, em
cena, os territrios existenciais, o cotidiano no trabalho,
as diferentes relaes que estabelecem e as novas in-
formaes, segundo Benevides de Barros
2.
A formao se d como intervenes formadoras,
isto , todo o processo de formao , desde sempre,
situado, contingenciado pelas condies e meios do
processo de trabalho, condies e meios do trabalhador
viver no trabalho. Formar, portanto, equivale a intervir
na situao sempre coletiva do trabalho.
Uma proposta de formao que no leve em conta
as especifcidades dos saberes e confguraes locais em
seu entrecruzamento, estar fadada ao insucesso, pois
nada transformar. Formao assim trans-formao.
Se, como dissemos, a anlise da atividade situa-
da nos remete ao que os trabalhadores constroem/in-
ventam no processo produtivo, como resistncia ao que
est prescrito nas planilhas da gerncia, a formao
em situao implica tambm resistncia como criao.
Tomamos, ento, da resistncia seu duplo sentido. Re-
sistncia a qu? Ao que no curso impede o (per)curso,
formatao que sobrecodifca modos de experimentar
o trabalho. Resistncia que se interpe ao processo do
trabalhar. Por outro lado, resistncia que se afrma no
processo, investindo no caminho coletivo do inventar.
No queremos dizer com isso que estamos dis-
pensando as prescries. Isto seria impossvel e inde-
sejado. O prescrito diz tambm da histria-criao dos
trabalhadores, de seus modos de lidar com os meios e
processos de produo.
O que queremos destacar, que a formao no
deve se restringir a uma repetio atemporal e fora das
condies concretas do trabalho. Diferentemente, ela
processo de coengendramento de trabalhadores e
mundos do trabalho. Lembremos: viver no prescrito
invivvel, os humanos nunca se limitam mera execu-
o, o que quer dizer que se trabalha com o que est
disponvel, catalogado, mas, principalmente, com o que
vai se transformando no processo de trabalhar. Da mes-
para com o esperado a cumprir, mas tambm com o
que falha, com o que no trabalhar, gagueja. frente aos
impasses, interrogaes impostas pelo que sempre es-
capa, que o trabalhador ser mobilizado pelo que expe-
rimenta como dele e no dele ao mesmo tempo. A ex-
perincia do trabalhar mostra-se, ento, em sua dupla
face , singular e coletiva, indissocivel e inseparvel ,
de um pensar, decidir, fazer e avaliar.
porque o trabalhador se depara com esta inse-
parabilidade que ele exigido a agir. O conceito de ati-
vidade indica menos um apenas executar as tarefas
prescritas, um mexer-se de qualquer maneira, e mais
um entrar em contato com o que do plano coletivo do
trabalhar lhe ultrapassa, o que exige nova forma, o que
exige criao. O trabalho pela via da atividade traba-
lho-criao porque o repertrio existente no sufcien-
te para responder ao movimento da vida. Ficar limitado
s regras prontas invivvel
16
.
Podemos falar, ento, seguindo Leplat
13
que (...)
uma situao de trabalho pode ser considerada como
um sistema tarefa-sujeito. Analisar essa situao ser
analisar esse sistema, seu funcionamento e a relao
existente entre os seus mbitos. A atividade a expres-
so dessa interao.
A anlise da atividade abre outro campo de possi-
bilidades, marcado pela incluso da variabilidade das
condies de trabalho, pela produo de criao que
ultrapassa formas dadas e pela gesto desta variabili-
dade. Tal situao de trabalho faz emergir uma inteli-
gncia que far esta gesto.
Novamente aqui, esta inteligncia , ao mesmo tem-
po, singular e coletiva. Ela expresso em um trabalhador
do que ele experimenta na gesto da atividade que lhe
ultrapassa, sendo ela mesma coletiva. S possvel criar
novas regras no trabalho quando se est numa experin-
cia com o outro, melhor dizendo, quando no encontro com
o outro, experimenta-se o diferir, a alterizao.
Como nos dizem Carvalho e Barros
6
eles s po-
dem fazer isto, a partir (...) da cooperao, solidarieda-
de, da costura, da confana. A palavra confana, que
est em questo, signifca far juntos. Estar com (ou-
tro) para far juntos.
FORMAO EM SITUAO DE TRABALHO OU A
SITUAO DA FORMAO NO TRABALHO
nesta direo, a do fazer com o outro, ao lado do
outro, que pensamos a formao. Mais ainda h, para
ns, uma inseparabilidade entre o trabalho em situao
e os processos de formao em situao de trabalho.
| 17
BIS - Edio Especial
ma maneira, no h predeterminaes absolutas dos
processos formativos. Eles vo se engendrando, princi-
palmente, nas relaes com o outro nas situaes de
trabalho. no far junto que as formas de ser trabalha-
dor e os mundos do trabalho vo se constituindo.
A realidade vivida nos locais de trabalho coloca
problemas que foram a pensar outros jeitos de ope-
rar: um jeito de ser enfermeira, fsioterapeuta, mdico,
psiclogo, assistente social, auxiliar de enfermagem,
constitui-se, principalmente, no agir em situao. No
se sabe de antemo e completamente o que ser um
profssional da sade. Propor a formao em situao
pens-la a partir de um plano de imanncia, plano que
no precede o que vem povo-lo, mas constitudo e
remanejado na experincia, diz Zourabichvili
19
. Plano
que diz, portanto, do curso da atividade, da experincia
concreta dos trabalhadores. A anlise da experincia da
formao, a partir desse plano coletivo , portanto, sem-
pre singular e indissocivel do processo de produo.
Essa forma de colocar a questo desloca-nos dos
currculos prescritos e nos lana no campo de experin-
cias efetivadas no espao-tempo dos ambientes de tra-
balho. no mergulho na complexidade dos processos
produzidos no dia-a-dia das prticas em sade, no que
se passa em situao, que podemos conhecer o modo
como operam os processos formativos.
Formao em situao no deve ser reduzida
recognio e ao reconhecimento de representaes
disponveis. nos encontros engendrados no cotidiano,
na criao de zonas de confana, que somos forados
a pensar. Esse processo no se efetiva to somente
no plano intelectivo-racional. Como nos diz Deleuze
10

aquilo que s pode ser sentido sensibiliza a alma, tor-
na-a perplexa, isto , fora-nos a colocar um problema,
como se o objeto do encontro, o signo, fosse portador
de problema como se ele suscitasse problema.
A formao em situao, tal como o trabalho situ-
ado, convoca-nos a habitar este plano de experimenta-
o, plano onde pensar, fazer, aprender, trabalhar, viver
no se dissociam. Plano, insistimos, coletivo.
Esta a direo que apostamos - aquela em que
a formao do/no trabalho em sade potncia de for-
mar, potncia dos/nos encontros que constroem equi-
pes, potncia do coletivo.
O Programa de Formao em Sade e Trabalho
(PFST) tem sido uma das maneiras pelas quais temos
experimentado a indissociabilidade entre o formar e
o trabalhar
4
. O Programa se constitui como um instru-
mento de pesquisa-formao interventora que se d
em rede e articula formao e pesquisa. Ele parte do
princpio de que formar trabalhadores no se reduz a
instrumentaliz-los com novas tecnologias, mas, prin-
cipalmente, investir na produo de outros modos de
subjetivao que se efetivam no curso dos processos
de trabalho. O PFST no algo estanque, pontual, li-
mitando-se a um momento de transmisso de conheci-
mentos. Diferentemente, trata-se de um processo con-
tnuo de dilogo, que envolve o confronto crtico entre
as disciplinas cientfcas e a experincia prtica dos tra-
balhadores em situao. O Programa aciona o coletivo
no trabalho como aspecto principal, no somente para
a produo de conhecimentos, mas tambm, para criar
outras formas de ao. O PFST concebido como uma
estratgia para transformar-compreender as relaes
nos ambientes laborais baseado no dilogo-confronta-
o entre regimes de conhecimento: o das disciplinas
cientfcas e o da experincia dos trabalhadores. O di-
logo crtico o motor do processo de formao. Crtico
em seu duplo sentido. Crtico porque produz crise no
que cada um destes regimes de conhecimento porta de
modos de ver, de dizer e de estabelecer relaes entre o
ver e o dizer, e crtico porque faz a crtica do que nestes
regimes de conhecimento, est por demais institudo.
Essa relao dialgica est pautada, portanto, numa
postura de desconforto intelectual
15
, que diz de uma
disposio de conviver com o outro aprendendo sobre
o que ele faz, como faz, porque faz, conhecendo seus
valores e suas possveis renormatizaes.
A esta rede de encontros
1
nomeiam Comunidades
Ampliadas de Pesquisa (CAP), e que esto alianadas
com uma direo de formao que afrma a importn-
cia de se produzir saberes com os humanos e no sobre
eles, ampliando a capacidade de escuta e a de reconhe-
cimento do outro como possuidor e produtor de saberes.
O SUS, O PARADIGMA DA COGESTO E O TRABALHO
EM EQUIPE
As diretrizes do SUS universalidade do acesso,
integralidade da ateno e equidade da distribuio
dos recursos , voltadas para o cuidado com o usurio
precisam mostrar sua outra face, a da gesto dos pro-
cessos de trabalho. aqui que o tema da equipe pode
ganhar outro sentido.
Ceccim
7
indica a relao inequvoca entre proces-
so de trabalho e mudana do vetor de organizao das
prticas em sade A construo conceitual e prtica
do trabalho em equipe decorre do esforo de mudar o
trabalho tcnico verticalmente hierarquizado para um
| 18
BIS - Edio Especial
Sujeitos com maior autonomia, corresponsveis, com-
prometidos, porque expresso de um coletivo do traba-
lhar que neles se atualiza.
Trata-se, portanto, de considerar a equipe como
estratgia privilegiada para a constituio desse outro
paradigma que estamos anunciando.
Retomemos nossa questo: A potncia formativa
do trabalho em equipe no campo da sade, a potncia
da equipe em situao de trabalho.
Afrmamos anteriormente que formar equivale a
intervir na situao sempre coletiva do trabalho e que
a anlise da experincia da formao, a partir desse
plano coletivo, sempre singular e indissocivel do pro-
cesso de produo.
Mas, a qual noo de coletivo estamos nos referin-
do? No campo da sade ela aparece de maneiras bastan-
te diversas. Escapa, ao escopo deste trabalho, mapear e
discutir tais sentidos. O que, principalmente, nos interessa
indicar aquele que tem orientado nossas intervenes.
Com Esccia, diramos que um plano coletivo vem
de outra parte, que no se inscreve na relao de oposi-
o, mas que capaz de, ao cruz-la, produzir perturba-
es, problematizar e atrapalhar a lgica dicotmica
12
. O
coletivo plano de coengendramento de indivduos e de
mundos, de modos de trabalhar e se formar no trabalho,
de modos de subjetivao e de gesto do trabalhar.
na dimenso concreta das prticas que este co-
letivo se confgura tambm, como plano tico-poltico,
desdobrando-se numa construo em rede. A partir das
prticas concretas, constitui-se um mundo comum, o do
trabalhar em equipe, que se realiza num processo de
composio no sendo, pois, o trabalho tomado como
uma realidade defnida a priori. O coletivo como plano e
no como reunio de indivduos, ou mesmo de catego-
rias, indica uma poltica do coletivo que se afrma como
funcionamento em rede, necessariamente, dialgico.
Seguindo Simondon
17
, diramos que: A realidade tica
est estruturada em rede, isto , h uma ressonncia
dos atos, uns com relao aos outros (...) no sistema
que eles formam e que o devir do ser.
a reticularidade, o funcionar em rede, que nos
permite escapar ao que est cristalizado nos mundos do
trabalho, difcultando ou tentando restringir os processos
de criao, a inteligncia prtica. O trabalhar em equipe
- equipe como expresso deste coletivo-rede, o que per-
mite passar de uma dimenso estritamente prescritiva
dos processos de trabalho para uma dimenso ampla do
agir-potncia da equipe em situao de trabalho. A tica
do trabalho em equipe, trabalho-expresso do plano do
trabalho com interao social entre os trabalhadores
com possibilidades autonomia e criatividade no fa-
zer coletivo.
Outro paradigma se anuncia pela aposta na gesto
que inclui agora a variabilidade. Em tal paradigma o da
cogesto
5
, a ateno ao usurio no se separa do pro-
cesso que produz esta mesma ateno, afrmando-se a
indissociabilidade entre formao e trabalho em situao.
A gesto no mais relacionada apenas a um car-
go ou a um lugar (o lugar do gestor/diretor/coordena-
dor), mas ao processo mesmo de pensar/decidir/exe-
cutar/avaliar o trabalho que prerrogativa de qualquer
trabalhador. O trabalho toma a dimenso de atividade e
o que passa a ser importante a atividade de gesto da
atividade. A gesto conhecimento tcnico, mas tam-
bm inter(ao) de regimes do conhecer, onde o inter,
o entre vem, paradoxalmente, primeiro indicando um
plano do coletivo, um trabalhar-coletivo que antecede
os trabalhadores. Se a gesto funo de gerir, melhor
seria ento dizer cogerir, pois se trata de coengendra-
mento do processo de trabalhar (no nosso caso, produ-
zir sade) e de subjetivar (produo de trabalhadores).
A integralidade ganha outro vis porque no ape-
nas est voltada para o usurio, mas como condio
do trabalhar. Integralidade-integrao no processo de
trabalho, entre os trabalhadores, onde a ateno no
pode mais ser entendida como usurio-centrada, mas
centrada na rede de ateno onde est o trabalhador,
mas tambm o usurio, mas tambm sua famlia, mas
tambm a comunidade, mas tambm A universa-
lidade indica no apenas acesso aos servios pelos
usurios, mas condio de possibilidade para o tra-
balhar, participao nos processos de planejamento e
deciso, criao de dispositivos para co-gerir, criar no
trabalho. A equidade se far no dilogo/debate/dis-
putas/confitos de necessidades, desejos, interesses
presentes no campo do trabalho
5
.
Diferentemente do sistema comunicacional top-
down, tpico do paradigma tcnico-burocrtico, a comu-
nicao se d em rede, sistema de mltiplas conexes,
em vrias direes, alianados na inseparabilidade en-
tre as dimenses do trabalhar aumentando a capaci-
dade de criar e transformar - mais autonomia em cada
processo de trabalho e, entre os trabalhadores, aumen-
to das instncias negociantes.
Sujeitos em equipe alteram o rumo reversvel (e
no irreversvel como antes apontado) de seu isolamen-
to, de um processo fragmentado, individualizado, mar-
cado pela competio e quebra das alianas coletivas.
| 19
BIS - Edio Especial
coletivo, reside nos valores, que so o pr-individual das
normas. A questo do coletivo ao ser tratada, a partir de
uma lgica no substancialista, afrma essa potncia das
conexes, do encontrar ou reencontrar um mximo de
conexes, segundo Deleuze
11
.

A concepo de potncia aparece, ento, como
fora cuja intensidade pode aumentar ou diminuir
18
". A
pergunta ento se dirige para o que pode uma equipe,
qual sua potncia?
So as conexes, os encontros, os modos de tra-
balhar compartilhados, a inveno, o trabalho real que
indica esta potncia do coletivo, nem fusional nem tota-
lizado, mas um coletivo transindividual. Essa potncia
do coletivo expressa no trabalhar em equipe, ser au-
mentada ou diminuda, ampliada ou constrangida de-
pendendo da maneira como se do as relaes entre os
trabalhadores, de como se opera a relao produo de
sade-produo de subjetividade. Os processos de coo-
perao e cogesto nos ambientes de trabalho, os pro-
cessos formativos indissociados do trabalhar coletivo, a
anlise do trabalho situado, so, a nosso ver, modos de
acionar esta potncia do coletivo.
| 20
BIS - Edio Especial
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sade: Muito Prazer! Protagonismo dos trabalhadores
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| 21 BIS - Edio Especial
Amanda de Ornelas Carvalho
I
Cacilda Geraldo dos Santos Oliveira
II

I
Amanda de Ornelas Carvalho (amandatuca@hotmail.com) enfermeira, tem MBA em Administrao Hospitalar e Servios de
Sade. especialista em Emergncia e enfermeira-chefe do Pronto-Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).
II
Cacilda Geraldo dos Santos Oliveira (cacilda.fa@hotmail.com) enfermeira, especialista em Terapia Intensiva e Administrao
Hospitalar. assistente da Diretoria do Pronto-Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).
INTRODUO
N
as ltimas dcadas, os servios de emer-
gncia passaram a representar importan-
te porta de entrada ao sistema de sade.
H, em todos os pases, um aumento constante na de-
manda por servios de sade que atuam neste segmen-
to, causando presses, muitas vezes, insuportveis so-
bre estruturas e profssionais, sendo a principal causa
de insatisfao da populao que utiliza o sistema de
servios de sade
1
.
Isto decorre de muitos fatores, inclusive da mu-
dana no perfl da morbimortalidade da populao
brasileira e da inefccia do sistema de sade. Na ob-
servao da demanda, percebe-se que vrias caracte-
rsticas da sociedade moderna vm alterando o fuxo na
procura dos servios de sade, dentre elas, a mudana
na demografa e no perfl da sociedade de consumo e
o amplo acesso informao, alm da prevalncia de
condies crnicas e o envelhecimento da populao,
que tem gerado uma reorganizao do modo de atuar
dos sistemas de sade modernos
10
.

Com a crescente demanda e procura dos servios
de urgncia e emergncia, observou-se um enorme fu-
xo de circulao desordenada dos usurios nas portas
do pronto-socorro, tornando-se necessria a reorganiza-
o do processo de trabalho deste servio de sade, de
forma a atender os diferentes graus de especifcidade e
resolutividade na assistncia, de acordo com diferentes
graus de necessidades, e no mais de maneira impes-
soal, e por ordem de chegada
6
.
A estratgia para o enfrentamento deste problema
a determinao de uma linguagem que permeie todo
o processo de trabalho envolvido no atendimento. As
experincias mundiais vm mostrando que essa estra-
tgia, a classifcao de risco, um poderoso articula-
dor em uma rede de servios de urgncia
1
.
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO (ACCR)
O acolhimento na porta de entrada s ganha senti-
do se o entendermos como parte do processo de produ-
o de sade, como algo que qualifca a relao e que,
portanto, passvel de ser apreendido e trabalhado em
todo e qualquer encontro no servio de sade
5
.
O acolhimento tambm um dispositivo de inter-
veno que possibilita analisar o processo de trabalho
em sade com foco nas relaes, e que pressupe a
mudana das relaes profssional-usurio-rede social
e profssional-profssional, por meio de parmetros tc-
nicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhe-
cendo o usurio como sujeito e como participante ativo
no processo de produo da sade
2
.
Desse modo que o diferenciamos de triagem,
pois se constitui numa ao de incluso que no se es-
gota na etapa da recepo, mas que deve ocorrer em
todos os locais e momentos do servio de sade.
Muitos servios de atendimento s urgncias con-
vivem com grandes flas onde as pessoas disputam o
atendimento sem critrio algum, a no ser a hora da
chegada. A no distino de riscos ou graus de sofri-
mento faz com que alguns casos se agravem na fla,
ocorrendo, s vezes, at a morte de pessoas pelo no
atendimento no tempo adequado
6
.
O AACR foi proposto para emergncias e pronto-
socorros como estratgia da PNH, com vistas, especial-
mente, ao enfrentamento de problemas como o grande
fuxo de atendimentos, que gera sobrecarga de traba-
lho e que demanda uma reorganizao do processo de
trabalho de forma a atender ao usurio do servio de
Implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)
em um hospital de grande porte no municpio de So Paulo (SP)
| 22
BIS - Edio Especial
por nvel de complexidade: rea vermelha, rea
amarela, rea verde, rea azul.
O processo de acolhimento e classifcao de risco
se iniciar com a chegada do usurio que, ao procurar o
pronto-socorro, dever direcionar-se central de acolhi-
mento, que ter como objetivos
6
:
Direcionar e organizar o fuxo por meio da identifca-
o das diversas demandas do usurio;
Determinar as reas de atendimento em nvel pri-
mrio (ortopedia, suturas, consultas);
Acolher pacientes e familiares nas demandas de
informaes do processo de atendimento, tempo e
motivo de espera;
Avaliao primria, baseada no protocolo de situa-
o queixa, encaminhando os casos que necessi-
tam para a classifcao de risco pelo enfermeiro.
Aps o atendimento e o acolhimento inicial, o pa-
ciente encaminhado para o consultrio de enferma-
gem, onde a classifcao de risco feita baseada nos
seguintes dados
6
;
Situao/queixa/durao/intensidade, breve his-
trico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou
testemunhas), uso de medicaes, verifcao de
sinais vitais, verifcao da glicemia e oximetria de
pulso, exame fsico sumrio (buscando sinais obje-
tivos), eletrocardiograma (se necessrio).
Aps essa coleta de informaes e mediante apli-
cao de um protocolo de classifcao elaborado e/
ou adaptado, previamente validado e/ou autorizado
pela instituio, e da identifcao adequada da fcha
de atendimento, a classifcao de risco poder ocorrer
nos seguintes nveis, por exemplo
6
:
Vermelho: prioridade zero emergncia, necessi-
dade de atendimento imediato.
Amarelo: prioridade 1 urgncia, atendimento o
mais rpido possvel.
Verde: prioridade 2 prioridade no urgente.
Azul: prioridade 3 consultas de baixa complexi-
dade atendimento de acordo com o horrio de
chegada.
IMPLANTAO DO ACCR
1. Encontros para sensibilizao com a presena dos
gestores, gerentes, chefes, e demais colaboradores
da equipe interdisciplinar, para apresentar a tem-
acordo com os diferentes graus de sofrimento, ou ne-
cessidade, e no mais por ordem de chegada
9
.
Desta maneira, exerce-se uma anlise (avalia-
o) e uma ordenao (classifcao) da necessidade,
distanciando-se do conceito tradicional de triagem e
suas prticas de excluso, j que todos sero atendi-
dos. Estes dois procedimentos associados, acolhimento
e avaliao/classifcao de risco, portanto, tm objeti-
vos diferentes, mas complementares, podendo, dada a
singularidade dos servios, coexistirem ou funcionarem
separadamente no contexto fsico, mas jamais dspares
no processo de trabalho
6
.
O acolhimento com avaliao e classifcao de
risco tem como objetivos: avaliar o usurio logo na sua
chegada, humanizando o atendimento; descongestionar
o servio; reduzir o tempo para o atendimento mdico;
determinar a rea do atendimento primrio, devendo o
usurio ser encaminhado diretamente especialidade
necessria; informar o tempo de espera e retornar infor-
maes aos familiares
6
.
No mbito das Emergncias, o AACR engloba os
seguintes aspectos: ampliar o acesso, sem sobrecarre-
gar as equipes e sem prejudicar a qualidade das aes;
superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade
da dimenso biolgica, criando interao entre profs-
sionais de sade e usurios; reconfgurar o trabalho
mdico integrando-o no trabalho da equipe; transformar
o processo de trabalho nos servios de sade, aumen-
tando a capacidade dos trabalhadores em distinguir e
identifcar riscos e agravos, adequando a resposta sa-
tisfatria, sem extrapolar as competncias inerentes ao
exerccio profssional de sua categoria
4
.
A classifcao de risco um processo dinmico
de identifcao dos pacientes que necessitam de tra-
tamento imediato. De acordo com o potencial de risco,
agravos sade ou grau de sofrimento, alguns pr-re-
quisitos so necessrios para sua implantao
5
:
Estabelecimento de fuxos, protocolos de atendi-
mento e classifcao de risco;
Qualifcao das equipes de acolhimento e classif-
cao de risco (recepo, enfermagem, orientado-
res de fuxo, segurana);
Sistema de informaes para o agendamento de
consultas ambulatoriais e encaminhamentos espe-
cfcos;
Quantifcao dos atendimentos dirios e perfl da
clientela e horrios de pico;
Adequao da estrutura fsica e logstica das reas
de atendimento que devem ser pensadas tambm
| 23
BIS - Edio Especial
tica do projeto, objetivando um maior e melhor en-
volvimento e adeso dos mesmos e integrao do
grupo: Foram desenvolvidos sete encontros com a
equipe de enfermagem e colaboradores diretamen-
te relacionados com o projeto. Alm disso, foram
feitas reunies com a equipe mdica do pronto so-
corro, com os diretores mdicos de outros servios,
e com os servios de apoio (radiologia, laboratrio,
segurana, atendimento ao cliente, engenharia,
educao continuada, servio social, internao e
agendamento, informtica, conservao e reparos,
comunicao institucional, nutrio, higienizao e
limpeza).
2. Ofcinas para implementao direcionada para
os colaboradores diretamente envolvidos com a
ateno de urgncias e emergncias, envolvendo
assuntos do cotidiano profssional e institucional:
Foram realizados quatro encontros com a equipe
de enfermagem e colaboradores, juntamente com
a presena dos consultores do ministrio da sade.
3. Apoio institucional. Nesta etapa esto inseridos
o levantamento e diagnstico de problemas e ade-
quaes que precisaram ser feitas, alm das soli-
citaes de materiais, mobilirios, equipamentos,
reforma da planta fsica, incremento dos recursos
humanos, comunicao institucional, adequao
de rotinas e fuxos de atendimento:
3. 1. Aquisio de materiais e equipamentos: computa-
dor e impressora para os consultrios da classifcao,
desfbrilador bifsico para sala de emergncia, aspira-
dor porttil, fuxmetros, ressucitador manual, laringos-
cpio, aparelho de aferio de presso arterial no in-
vasiva, termmetro digital, oxmetro de pulso, aparelho
de eletrocardiograma, dispensador de senha, display
eletrnico, longarinas, faixas demarcadoras de piso,
etiquetas adesivas, coloridas, televises para as salas
de espera, bebedouros, mobilirio, campainha, webcam
(para abertura da fcha de atendimento com foto), cai-
xas organizadoras de escritrio;
3. 2. Reforma da planta fsica: pintura e troca de forro
de toda a extenso do pronto-socorro, troca de lumin-
rias, ampliao e adequao da sala de medicao,
sala de emergncia e farmcia, impermeabilizao do
teto e das rampas de acesso, reviso das portas de en-
trada, troca das divisrias dos consultrios, aplicao
de faixas demarcadoras de piso coloridas, alterao na
distribuio dos consultrios;
4. Capacitao tcnica de todos os colaboradores
direta ou indiretamente envolvidos, atravs de cur-
sos, treinamentos e aprimoramento profssional:
Foram ministrados 19 cursos direta e/ou indireta-
mente relacionados ao projeto. Neste treinamento
tivemos a participao de 308 colaboradores.
5. Informao/orientao da clientela atendida: Foi
realizada a demarcao do piso com faixas colori-
das, alm do material de divulgao com dois ban-
ners explicativos, diversas placas de aviso, 50.000
folders, e veiculao das informaes atravs do
site e jornal institucional, a fm de informar e orien-
tar nossos clientes sobre as alteraes na presta-
o de servios.
6. Alterao/adaptao dos fuxos e reas de aten-
dimentos:
6. 1. Agente acolhedor: foi instituda uma equipe de
acolhedores com um auxiliar de enfermagem, que re-
cebe o paciente desde sua chegada na porta do pronto-
socorro, e um orientador que circula por toda rea de
atendimento aos clientes no internados, fornecendo
informaes e/ou dando orientaes aos clientes, usu-
rios e acompanhantes.
6. 2. Abertura de fchas: o layout das fchas de atendi-
mento foi alterado para adaptao s necessidades do
protocolo. Aps a abordagem inicial pelo agente acolhe-
dor na porta do servio, o usurio orientado a retirar
a senha no dispensador, de acordo com as legislaes
vigentes de priorizao (idosos, portadores de necessi-
dades especiais etc.), e aguardar na sala de espera o
chamado eletrnico atravs do display. A fcha de aten-
dimento direcionada automaticamente para o consul-
trio da classifcao.
6.3. Classifcao de risco: o cliente submetido a uma
consulta de enfermagem com a aplicao do protocolo
especfco para esta fnalidade. A partir da classifcao,
o paciente direcionado s respectivas reas de aten-
dimento, conforme a gravidade de sua queixa. A fcha
distribuda eletronicamente para todos os consultrios
mdicos de acordo com a classifcao recebida. Aps
ser consultado pelo mdico, o cliente pode ser encami-
nhado s diversas de atendimento (medicao, coleta,
procedimentos etc.), que tambm obedecem classif-
cao inicial recebida.
7. Adoo/elaborao/adaptao de protocolo
para classifcao de risco a ser aprovado e valida-
| 24
BIS - Edio Especial
exclua nenhuma parcela da populao, utilizando-se de
linguagem clara e representativa, e identifcando os es-
paos e suas funes.
Com relao capacitao tcnica, e diante da
heterogeneidade na formao dos colaboradores, per-
cebeu-se a necessidade de treinamento focado nas ne-
cessidades de cada equipe, a fm de instru-las na reor-
ganizao desses processos de trabalho.
Na medida em que a aprendizagem no trabalho
mobiliza e convida ao, destaca-se a importncia do
comprometimento institucional com a mudana na dire-
o da humanizao, expressa pela garantia de partici-
pao de todos os colaboradores envolvidos e por um
processo permanente de aprendizagem signifcativa.
Um dos maiores resultados advindos desta experi-
ncia, certamente, fca por conta da elaborao do pro-
tocolo de classifcao de risco que foi adaptado reali-
dade do servio em questo, e estratifcado por queixa.
O protocolo ou norma de orientao clnica um ins-
trumento para auxiliar a deciso clnica em circunstncias
especfcas. O protocolo um guia que deve ser utilizado
em circunstncias bem especifcadas, com objetivos bem
defnidos. O pblico a quem se destina deve ser claramen-
te descrito, assim como seus utilizadores. Um protocolo de
classifcao de risco na urgncia um instrumento que
sistematiza a avaliao de risco feita pela enfermagem
3
.
CONSIDERAES FINAIS
A dinmica de trabalho dos servios de emer-
gncia nos distancia de discusses acerca da prtica
profssional, da empatia com nossos clientes e de refe-
xes sobre humanizao. Muitas vezes, criamos meca-
nismos de defesa para aprender a lidar com situaes
limtrofes da vida e da morte.
Nesta perspectiva destaca-se a contribuio que
este estudo trouxe, colaborando para o entendimento
do desafo de implementar mudanas organizacionais,
especialmente por se tratar de uma proposta que inclui
os enfermeiros como protagonistas deste processo.
A importncia no somente pelo que produzido
cientifcamente, mas pelo efeito que produz na forma de
pensar e ver as coisas, pela oportunidade de rever os
problemas e as solues de modo coletivo. Esta e ou-
tras iniciativas e estratgias, e todas as benfeitorias ad-
vindas deste processo de implantao, so apropriadas
para a valorizao do usurio e trabalhadores de sade.
Tambm a prtica educativa realizada no decorrer
desta investigao, e a maior proximidade com assun-
tos relativos a todo esse processo (caracterizao da
do pela instituio: Vrios protocolos de classifca-
o de risco foram utilizados para a adaptao de
uma verso estratifcada por queixa, individualiza-
da para as nossas necessidades e caractersticas
de atendimento
7,8
.
DISCUSSO
Atravs das ofcinas para implantao e dos en-
contros para sensibilizao, pde-se perceber mudan-
as na postura das equipes, que passaram a trabalhar
de maneira mais coesa e com mais autonomia. Pde-se
perceber tambm o protagonismo de todos os sujeitos
envolvidos, a corresponsabilidade entre eles, o estabe-
lecimento de vnculos solidrios e a participao cole-
tiva no processo de gesto. O acolhimento toma forma
como uma estratgia para reorganizar a assistncia,
mexer no cotidiano das unidades de sade, rever prti-
cas consolidadas e repensar o trabalho em sade.
A estratgia de implantao da sistemtica do
ACCR possibilita abrir processos de refexo e aprendi-
zado institucional de modo a ressignifcar as prticas
assistenciais e construir novos sentidos e valores, avan-
ando em aes humanizadas e compartilhadas.
No tocante ao apoio institucional dado atravs da
aquisio de materiais e equipamentos, alm da re-
forma da rea fsica, melhoram indiscutivelmente as
condies de trabalho, alm do fato de a ambincia,
que proposta pelo projeto, possibilitar a construo
de novos espaos, a partir de uma base terica e me-
todolgica que, ao mesmo tempo em que se discuta
ambincia, tambm se promovam refexes sobre as
prticas e os processos de trabalho realizados neste
espao fsico.
O acolhimento pressupe a criao de espaos,
que proporcionem a interao entre os usurios e tra-
balhadores. Nesse sentido, importante que ao criar
essas ambincias se conheam e respeitem os valores
culturais referentes privacidade, autonomia e vida
coletiva da comunidade que se est atuando. Ambin-
cia na Sade refere-se ao tratamento dado ao espao
fsico entendido como espao social, profssional e de
relaes interpessoais que deve proporcionar ateno
acolhedora, resolutiva e humana.
Ainda dentro dessa temtica, podemos perceber
que a caracterizao do espao por cores uma fer-
ramenta efciente para a clareza e facilidade de enten-
dimento dos clientes, devendo contemplar o mximo
possvel de sinalizao e placas de informao, alm
das preocupaes com acessibilidade, para que no se
| 25
BIS - Edio Especial
clientela, estatsticas de atendimento etc.) contriburam
para sedimentar os conhecimentos necessrios para a
realizao da ACCR, alm de instrumentalizar tambm
outros processos gerenciais.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Dr. Clvis, diretor do Pronto-Socorro, que sempre acreditou e valorizou nosso trabalho. dire-
toria do hospital e de enfermagem pelo apoio institucional. Aos enfermeiros do Pronto-Socorro, protagonistas deste
desafo. A todos os membros da equipe de enfermagem. E aos consultores do Ministrio da Sade: Dra. Clara, Dra.
Cleuza e Dr. Joaquim, por nos ajudar a viabilizar esse sonho e enriquecer esta experincia.
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| 26
BIS - Edio Especial
Coletivo de Gesto: um espao a ser inventado
Angela Raquel de Oliveira Schiavo
I
Cristiane Ribeiro
II

Mnica Vilchez da Silva
III
I
Angela Raquel de Oliveira Schiavon (angelaschiavon@terra.com.br) assistente social e diretora do Ncleo de Qualifcao e
Humanizao do Centro de Desenvolvimento e Qualifcao para o SUS do Departamento Regional de Sade de Araraquara da
Secretaria de Estado da Sade (SES-SP).
II
Cristiane Ribeiro (crispessalacia@hotmail.com) fonoaudiloga e pedagoga. diretora do Ncleo de Educao Permanente
do Centro de Desenvolvimento e Qualifcao para o SUS do Departamento Regional de Sade de Araraquara da Secretaria de
Estado da Sade (SES-SP).
III
Mnica Vilchez da Silva (monicavs.sus@gmail.com) fonoaudiloga e diretora do Centro de Desenvolvimento e Qualifcao
para o SUS do Departamento Regional de Sade de Araraquara da Secretaria de Estado da Sade (SES-SP).
Resumo
O Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica pblica que prope a participao de diversos atores na conduo
de processos de gesto, porm constatamos a insufcincia de espaos coletivos de discusso e pactuao para
este fm. Por vezes, quando institudos, reforam o modelo gerencial hegemnico. O Departamento Regional de
Sade de Araraquara (DRS III), tentando romper com a lgica vigente, criou o Coletivo de Gesto, espao aberto
a todos os trabalhadores de sade que compartilham das ideias e desejos dos processos de cogesto, diretriz da
Poltica Nacional de Humanizao.
Palavras-chave: Cogesto, humanizao, processo de trabalho
| 28
BIS - Edio Especial
Estas ideias foram estimuladoras para a implan-
tao do Coletivo de Gesto no Departamento Regional
de Sade de Araraquara (DRS III) instituio de nature-
za pblica, pertencente Secretaria de Estado da Sa-
de de So Paulo (SES-SP), cuja proposta gerou a possi-
bilidade de construo, desconstruo e reconstruo
permanente de signifcados relativos produo do tra-
balho individual e coletivo de cada Centro e Ncleo que
compe este Departamento de Sade.
PARA QU O COLETIVO DE GESTO?
O DRS III - Araraquara apresentava uma estrutura
rgida e verticalizada, trazendo consigo a cultura das hie-
rarquias, da falta de comunicao entre os tcnicos, e
da fragmentao dos processos de trabalho. As equipes
tcnica e administrativa se antagonizavam, sempre com
desvalorizao da ltima, gerando competio e distancia-
mento. Ao mesmo tempo, a equipe tcnica convivia com
divergncias que vo desde a conduo dos processos de
trabalho e diviso das tarefas, at resistncias a convo-
cao de novas atitudes, desenvolvendo seus trabalhos,
muitas vezes, de forma burocrtica e desarticulada.
A partir da reorganizao das Direes Regionais
de Sade (DIRs) para Departamento Regional de Sade
(DRS), ocorreram alteraes signifcativas na estrutura
da instituio, que passou a contar com novos Centros
e Ncleos, que desenvolvem aes tcnicas especfcas
relacionadas ao seu objeto de trabalho.
A mudana de estrutura e as novas polticas do SUS
trouxeram novas atribuies e novos papis aos trabalha-
dores, apontando para a necessidade de que os mesmos
compreendessem a nova lgica instalada, e a importncia
de interlocuo entre todos os Centros e Ncleos para a
integralidade do trabalho, cabendo a este Departamento
contribuir para a produo de vida e cuidado da popula-
o das respectivas regies, apoiando, articulando, orga-
nizando, avaliando, monitorando e viabilizando o Sistema
de Sade locorregional; atendendo as necessidades e
demandas dos municpios que compem as Regies de
Sade, da prpria Regional e da SES-SP. Consideramos en-
to, que seriam necessrias mudanas signifcativas nos
processos de trabalho das equipes da Regional.
Nesse contexto, o Coletivo de Gesto foi proposto
para gerar impacto, enfrentamentos e mudanas, com
a proposta de institucionalizar espaos coletivos de con-
versa, necessidade sentida pelos vieses que as informa-
es circulam na instituio, como tambm, uma rede de
conversao e trabalho a partir da interface dos Centros
e Ncleos do Departamento, favorecendo a participao
INTRODUO
O
Sistema nico de Sade tem defnido em
sua lei de criao, a diretriz da descen-
tralizao, estratgia organizativa que
estabelece responsabilidades concernentes gesto
do sistema para diferentes esferas, com o objetivo de
promover a participao cooperativa dos gestores na
organizao da rede de ateno sade. Organizar
a rede de forma descentralizada pressupe construir
sistemas horizontais nos quais poder e saber/informa-
o sobre os processos de trabalho desenvolvidos no
so impostos e sim construdos por aqueles que fazem
parte da rede.
Apesar de todos os avanos propostos pelo SUS,
muitas instituies ainda trabalham na contramo da
histria, fazendo gesto centralizada e hierarquizada,
reforando dominao e competio. Reconhecemos
que os modelos de gesto centralizados e verticais de-
sapropriam o trabalhador de seu processo de trabalho.
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), criada
por um coletivo organizado e desejoso em transformar
o cotidiano das prticas de ateno e gesto desen-
volvidas em todas as instncias do SUS, estabelece
princpios, diretrizes e modos de operar que objetivam
efetivar os princpios do SUS. Os valores que norteiam
a PNH so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos,
a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de
vnculos solidrios, a construo de redes de coopera-
o e a participao coletiva no processo de gesto.
O modelo de gesto que a Poltica Nacional de Hu-
manizao prope centrado no trabalho em equipe, na
construo coletiva em espaos coletivos que garantam
que o poder seja de fato compartilhado, por meio de an-
lises, decises e avaliaes construdas coletivamente
2
.
A cogesto, que traz novas funes gesto, pro-
pe analisar a instituio partindo das experincias vi-
vidas por seus trabalhadores, produzindo analisadores
sociais - efeitos da ao poltico institucional, que tra-
zem em si a perturbao para provocar mudanas nas
organizaes. Assim, a gesto concebida como um im-
portante espao para a problematizao dos modelos
de operar e agir institucional
2
.
Nessa direo, as aes de cogesto so vistas
como movimentos que englobam o planejamento, a
execuo, o monitoramento e a avaliao das aes
que levam a realizao de uma determinada tarefa. De-
vemos incluir todos os atores, para que juntos pensem
em como operam os processos de trabalho e suas vidas
na instituio em que esto inseridos.
| 29
BIS - Edio Especial
e comprometimento dos trabalhadores, para analisar a
instituio, formular projetos, tomar decises, aprender e
ensinar, valorizando o protagonismo dos envolvidos.
O Coletivo de Gesto um espao inventado para for-
talecer, aperfeioar e democratizar a Gesto Estadual. Os
trabalhadores experimentam a cogesto na direo das
mudanas desejadas para transpor desafos do dia a dia
do trabalho, a partir da ferramenta de anlise dos proces-
sos de trabalho, levando em conta que os sujeitos, quando
mobilizados, so capazes de transformar realidades trans-
formando-se a si prprios neste mesmo processo. A criao
de um espao como o Coletivo de Gesto, tem o objetivo de
oxigenar canais obstrudos, fazer pulsar vida na instituio e
colocar os trabalhadores em conversa.
O coletivo fomenta a grupalidade, o trabalho em
equipe e a corresponsabilizao. A proposta implicar
todos os atores na construo coletiva da gesto, rom-
pendo com a desarticulao das aes, visando asse-
gurar a participao dos trabalhadores no processo de
discusso e deciso, valorizando suas opinies e poten-
cializando suas motivaes e desenvolvimento.
Neste espao vivemos a horizontalidade, despren-
demo-nos das hierarquias e consideramos fundamental
ouvir e aprender com o outro, valorizando saberes co-
muns que se tornam vitais para o desenvolvimento de
projetos coletivos de gesto.
Assim, o Coletivo de Gesto foi concebido com a
expectativa de criar um espao que fosse se constituin-
do ao longo do tempo, e que ao ser experimentado, se
tornasse relevante para os trabalhadores e instituio.
UM MODO DE FAZER
O Coletivo de Gesto foi iniciado com todos os riscos
possveis, visando ser um espao de dilogo para uma ges-
to colegiada e transformadora, colocando os atores em
operao conjunta, a partir de relatos de problemas reco-
nhecidos pelas equipes, que no desafo de superao das
difculdades buscam solues inovadoras para o seu dia
a dia. Trata-se de uma determinao corajosa de implan-
tar o modelo de gesto participativa centrado no trabalho
em equipe e na construo coletiva da gesto, atravs do
pensar e fazer coletivo. Para tanto, o Coletivo de Gesto
caminha no sentido da incluso dos diferentes agentes
implicados nos processos de trabalho, construindo novos
modos de agir, pensar e sentir, de forma que todos sejam
corresponsveis pela gesto. um espao aberto, que re-
fora o singular do aqui e agora de cada encontro, num
horrio vivel, sem um regimento pr-estabelecido, sem
composio defnida; favorecendo abertura para conversa
entre os diferentes atores dos respectivos Centros e Ncle-
os, suprindo a lacuna existente na instituio.
Utiliza-se a Metodologia da Problematizao e o
Mtodo da Roda, por ser um mecanismo democrtico e
participativo, que produz o trabalho liberto. A proposta
trabalhar objetivando a constituio de Coletivos Organi-
zados, o que implica construir capacidade de anlise e
de cogesto para que os agrupamentos lidem tanto com
a produo de bens e servios, quanto com sua prpria
constituio. Pretende o fortalecimento dos sujeitos e a
construo da democracia institucional e de espaos de
poder compartilhado: ter acesso a informaes, tomar
parte em discusses e na tomada de deciso
6
. O fomen-
to e a organizao de rodas uma diretriz da cogesto
2
.
A Metodologia da Problematizao tem como pro-
posta o aumento da capacidade dos trabalhadores em
detectar os problemas reais e buscar para eles solues
originais e criativas; assim, os sujeitos so desafados
a fazerem perguntas relevantes em qualquer situao,
para entend-las e resolv-las adequadamente. Portan-
to, mais importante desenvolver a capacidade de ob-
servar a realidade imediata ou circundante; detectar to-
dos os recursos de que se possa lanar mo; identifcar
os problemas; localizar as tecnologias disponveis para
utilizar melhor os recursos, ou at inventar novas tecno-
logias apropriadas; e encontrar formas de organizao
do trabalho e da ao coletiva para favorecer aprendiza-
dos e processo de mudana
1
.
As aes realizadas permitiram a existncia de um
espao democrtico e legtimo, que possibilitou a circu-
lao da palavra, o conhecimento e reconhecimento do
trabalho desenvolvido, a autonomia e o protagonismo
dos trabalhadores. Por sua vez, o trabalhador que se
sente excludo dos processos decisrios tem, neste es-
pao, a chance de se colocar.
A tarefa da gesto foi ampliada, indo alm de manter
a organizao funcionando, pois ao lidarmos com multi-
plicidades e diversidades de desejos e interesses surgem
confitos e divergncias, que puderam ser explicitados
como anseios, inquietaes, desagravos, difculdade de
gerir. Um aprendizado se constitui em rodas de conversa,
problematizando e refetindo sobre os processos de traba-
lho, podendo conversar livremente sobre diferentes temas,
possibilitando a experimentao de outras realidades.
Assim, este um espao de discusso coletiva do
trabalho, das necessidades e de compartilhamento dos
problemas, gerando maior conhecimento sobre a insti-
tuio e possibilidade de maior engajamento e corres-
ponsabilidade nas tomadas de decises.
| 30
BIS - Edio Especial
de deciso e espao de aprendizagem, onde os traba-
lhadores, conjuntamente, buscam solues para quali-
fcar suas aes.
CONSIDERAES FINAIS
Considerando a histria do DRS, a inveno e
manuteno deste espao um ganho incomparvel,
o qual j foi percebido em muitas oportunidades, reper-
cutindo na instituio, de tal forma, a no ter mais volta
ao que foi institudo no passado. uma realidade, e os
trabalhadores j sabem disso; muitos se reconheceram
no processo, descobrindo a capacidade de conduo do
seu prprio trabalho, atravs das oportunidades e expe-
rincias de fazer a cogesto que o Coletivo proporciona.
Os movimentos disparados so inclusivos e as
responsabilidades so divididas e assumidas conjunta-
mente, de maneira cooperativa, corresponsabilizando os
trabalhadores a gerir os processos de trabalho, indo para
alm do espao das reunies formais, desencadeando o
exerccio de democracia institucional e de cidadania.
O Coletivo tem favorecido que os trabalhadores do
DRS III Araraquara possam se encontrar e se conhecer,
numa apropriao de conhecimento do que os Centros e
Ncleos fazem, estimulando articulao e interface en-
tre eles, como tambm, fazendo aproximao da direo
do DRS, que sempre est na roda para exercitar o dilogo
conjunto, dando oportunidades para esclarecimento de d-
vidas, anseios e expectativas. um lugar de liberdade e res-
peito, sendo um espao protegido, onde as subjetividades
esto postas e as pessoas esto em constante relao.
Nesse tempo, vivenciamos muitos momentos de ten-
so fundamentais para revelar posies de enfrentamento
da crise. Outros foram marcantes, quando surgiram novos
sujeitos e estes tm disparado movimentos nos microes-
paos, transformando as prticas de trabalho, intervindo
e reconhecendo-se como sujeito pertencente a instituio,
que faz a histria do lugar. Este espao potente e tem
revelado muitos que estavam no anonimato.
O Coletivo tem favorecido a anlise da instituio
sendo um espao de formulao de projetos, de tomada
REFERNCIAS
1. Bordenave JEDB. Alguns fatores pedaggicos.
Grand MT, tradutor. Braslia (DF): OPAS; 1983:265.
Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno
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Braslia (DF); 2009. (Textos bsicos de sade).
Sade, Poltica Nacional de Humanizao.
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Ofcial da Unio. Publicao em 23 de fevereiro de
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Decreto n 51.433 de 28 de dezembro de 2006, que
dispe sobre a reorganizao das Direes Regionais
de Sade. Dirio Ofcial Estado de So Paulo. Publicao
em 29 de dezembro de 2006; Seo 1: 01-04.
Yumi Kaneko
I
, Eliane Teixeira Leite Almeida
II
, Christian Campos
III
,
Antonio Carlos Vazquez Vazquez
IV
, Ana Maria Silva
V
, Patricia Andrea de Lima Maciel
VI
et al.
I
Yumi Kaneko (yukaneko@terra.com.br) mdica fsiatra, coordenadora da Unidade de Reabilitao do Hospital Geral de Pira-
jussara (HGP).
II
Eliane Teixeira Leite Almeida (e-teixeira-almeida@uol.com.br) assistente social da Unidade de Reabilitao do Hospital Geral
de Pirajussara (HGP).
III
Christian Campos (ocatio@gmail.com) infectologista e vice-diretor clnico da Unidade de Reabilitao do Hospital Geral de
Pirajussara (HGP).
IV
Antonio Carlos Vazquez Vazquez (acvazquez@bol.com.br) psiclogo clnico da Unidade de Reabilitao do Hospital Geral de
Pirajussara (HGP).
V
Ana Maria Silva (anadjana@bol.com.br) enfermeira da Clnica Cirrgica da Unidade de Reabilitao do Hospital Geral de Pira-
jussara (HGP).
VI
Patrcia Andrea de Lima Maciel (gerencia.uan@hgp.spdm.org.br) nutricionista, gerente da UAN da Unidade de Reabilitao do
Hospital Geral de Pirajussara (HGP).
Resumo
O adoecimento do familiar gera uma grande angstia ao indivduo e traz a necessidade de reorganizao da
dinmica familiar, assim como a redefnio do papel desempenhado por cada componente da famlia. O bem estar
e o preparo do cuidador tornam-se essenciais para a recuperao desejvel do doente. Assim, o acolhimento dos
cuidadores pode desempenhar um papel fundamental para a reaproximao dos cuidadores com o paciente. Com
o objetivo de humanizar o atendimento aos familiares e cuidadores dos pacientes crticos, atravs do grupo de
suporte gerando impacto positivo na gesto, valorizando a sade familiar e a preservao do vnculo familiar afetivo.
Foi formada uma equipe multidisciplinar como um grupo de apoio aos cuidadores que funciona semanalmente.
Alm das orientaes tcnicas, visamos o acolhimento dos cuidadores atravs de escutas e dinmicas em grupo.
Com isso, notamos uma signifcativa sensibilizao dos cuidadores, de maneira que houve a melhora da aceitao
de alta hospitalar, e a diminuio da necessidade de encaminhar os pacientes para o servio de retaguarda, uma
vez que os familiares se sentem mais seguros para cuidar do seu paciente em casa. Houve alguns familiares que
procuraram o grupo de cuidadores aps seu paciente receber alta hospitalar, a fm de tirar as dvidas e trazer novas
experincias para outros participantes do grupo. Conclumos que o acolhimento multidisciplinar dos cuidadores
traz um impacto positivo, tanto do ponto de vista de humanizao como da gesto, ao resultar em facilitao do
processo de tratamento e alta dos pacientes.
Palavras-chave: Cuidador, internados, acolhimento
Cuidando dos Cuidadores Um programa multidisciplinar
de acolhimento dos cuidadores informais no Hospital Geral
de Pirajussara
| 32
BIS - Edio Especial
METODOLOGIA
Foi elaborada uma equipe multidisciplinar com-
posta por mdico, assistente social, psiclogo, fonoau-
dilogo, enfermeira, terapeuta ocupacional, nutricio-
nista e integrante da diretoria clnica. Os integrantes
tcnicos da equipe ministram um encontro semanal
com os familiares com o objetivo de:
Acolher os familiares e cuidadores dos pacientes
acamados, com incapacidade funcional signifcati-
va (ou com risco de desenvolver incapacidade fun-
cional). Entende-se pela incapacidade funcional
as dependncias do indivduo nas suas atividades
da vida diria tais como: ato de alimentar-se, ba-
nho, higiene elementar, vesturio e transferncia;
Oferecer orientao tcnica dos cuidadores quanto
aos cuidados bsicos do paciente no ambiente do-
miciliar, em paralelo s orientaes individuais no
leito, se necessrio;
Esclarecer e discutir com os familiares sobre o con-
ceito de cuidador e discutir sobre o sentido de cuidar;
Promover a melhor aceitao de alta hospitalar pe-
los familiares, diminuindo suas angstias de rece-
ber o paciente no seu domiclio;
Diminuir a possibilidade de reinternaes por in-
tercorrncias clnicas geradas pela conduta inapro-
priada no domiclio;
Favorecer o processo de reabilitao aps a alta
hospitalar.
O grupo Cuidando do Cuidador iniciou seu aten-
dimento em maio de 2007. O encontro com familiares
semanal e, a cada semana, ministrado pelos profssio-
nais de reas diferentes, de maneira que os encontros
so cclicos e contnuos.
A forma contnua com que os encontros ocorrem
facilita a participao de familiares novos e benefcia a
aderncia deles ao programa, uma vez que cria-se roti-
na semanal de encontros.
RESULTADOS
O Grfco 1 mostra o nmero de familiares/cuida-
dores abordados por ms. Desde maio de 2007 at o
momento, foram abordados 1152 familiares/cuidado-
res de 970 pacientes. O Grfco 2 mostra a proporo
de origem dos pacientes. Assim, pacientes podem ser
oriundos da Clnica Mdica, Clnica Cirrgica, UTI adul-
to ou do domiclio (ps-alta hospitalar). Com aumento
gradativo dos familiares dos pacientes que receberam
a alta hospitalar entendemos que este trabalho est
INTRODUO
O
adoecimento gera crises e momentos de
desestruturao para o paciente e seus
familiares. Muitas mudanas ocorrem na
vida do doente, levando-o a se deparar com limitaes,
frustraes e perdas. Essas mudanas sero defnidas
pelo tipo de doena, maneira que a doena se manifes-
ta e como segue o seu curso, alm do signifcado que o
paciente e famlia atribuem ao evento. A famlia necessi-
ta se reorganizar e tambm se adaptar, pois o paciente
pode precisar de cuidados. Os papis e funes devem
ser repensados e distribudos de forma que auxilie o pa-
ciente na elaborao de sentimentos confusos e doloro-
sos ocasionados pelo processo de adoecer.
Os estudos apontam alguns problemas dos cuida-
dores tais como:
Pobre comunicao mdica;
Tempo de consulta mdica imprevisvel;
Cuidado de enfermagem insufciente;
Falta de conhecimento do cuidador sobre os cuida-
dos do paciente.
Estes fatos, por sua vez, geram uma grande angs-
tia e desgaste nos familiares, alm do signifcativo nus
que a prpria atividade cotidiana de cuidados implica
na vida dos mesmos. Acreditamos desta forma, que o
bem estar e o preparo do cuidador tornam-se essenciais
para a recuperao desejvel do doente. Assim, o aco-
lhimento dos cuidadores pode desempenhar um papel
fundamental para:
Aproximar os familiares da equipe de sade da instituio;
Reaproximao dos cuidadores com o paciente;
Prevenir o burnout em cuidadores (o burnout pode
levar a prticas paternalistas e abusos e agresses
ao paciente);
Amenizar as angstias dos familiares diante do
adoecimento;
Facilitar a aceitao do estado mrbido do seu ente
querido, assim como das possveis sequelas.
Sob estes pontos de vista, foi elaborado um pro-
grama de abordagem e apoio aos cuidadores informais
dos pacientes internados no Hospital Geral de Pirajus-
sara, chamado Cuidando dos Cuidadores.
OBJETIVO
Humanizao do atendimento aos familiares e
cuidadores dos pacientes crticos atravs do grupo de
suporte que gere impacto positivo na gesto.
| 33
BIS - Edio Especial
sendo bem aceito e tem se tornando um canal de comu-
nicao que liga os usurios instituio. O Grfco 3
mostra o nmero de encontros ministrados pelos profs-
sionais tcnicos e a mdia de participantes por sesso.
A equipe deste trabalho aponta como principais
resultados:
Melhora na aceitao de alta hospitalar pelos familiares;
Diminuio da requisio da vaga de hospital de
retaguarda (alguns familiares que, a priori, haviam so-
licitado uma vaga de hospital da retaguarda, decidiram
por cuidar do paciente no seu domiclio, aps participar
do grupo de cuiadores):
Preparao tcnica e emocional dos cuidadores,
mostrando que possvel cuidar sem traumas;
Maior participao e interesse dos cuidadores nas
aulas e nos cuidados de seus familiares adoecidos;
Melhor entendimento no momento da orientao
tcnica na alta hospitalar, o que facilita, para o pro-
fssional, a realizao de uma orientao mais com-
pleta e otimizao da assistncia;
Observamos que, ao perder o medo, os cuidadores
passaram a acolher melhor os pacientes;
Conhecer os cuidadores antes da alta hospitalar, o
que facilita tambm a elaborao do procedimento
e orientaes necessrios no momento da alta;
Acolhimento dos familiares e consequente melhora
do relacionamento e vnculo destes com a instituio;
Durante as reunies com os grupos observou-se a
necessidade dessa populao em receber um aco-
lhimento em relao ao seu sofrimento. Tal acolhi-
mento depende de um tipo de escuta especializada
do psiclogo fazendo com que o problema trazido
por um dos participantes seja ouvido por todos os
demais presentes. Este processo possibilita que os
participantes, ao escutarem o outro, aprendam a
se ouvir de maneira menos sofrida para elabora-
rem seus recursos internos e aprender a lidar com
suas questes e difculdades.
Dessarte, pensamos que este projeto conseguiu
atingir algumas diretrizes da Poltica Nacional de Huma-
nizao, tais como:
Ampliar o dilogo entre os profssionais, entre pro-
fssionais e populao, entre profssionais e admi-
nistrao, promovendo a gesto participativa;
Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho
de Humanizao com plano de trabalho defnido;
Mecanismos de escuta para a populao e traba-
lhadores;
Equipe multiprofssional (minimamente com mdico
e enfermeiro) de ateno sade para seguimento
dos pacientes internados e com horrio pactuado
para atendimento famlia e/ou sua rede social.
CONCLUSO
O acolhimento multidisciplinar dos cuidadores traz
um impacto positivo tanto do ponto de vista de huma-
nizao como da gesto, ao resultar em facilitao do
processo de tratamento e alta dos pacientes.
| 34
BIS - Edio Especial
REFERNCIAS
1. Born T. A formao de cuidadores, acompanhamento
e avaliao. [acesso em 05 nov 2009]. Disponvel
em: http://www.sescsp.org.br/sesc/images/upload/
conferencias/366.rtf.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria no.1395, de 13
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de Sade do Idoso. Dirio Ofcial da Unio. 03 dez
1999; Seo 1:20.
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Trabalhadores do SUS. Braslia (DF); 2004. [acesso
em 5 nov 2009]. Disponvel em: http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/humanizaSus_doc_base.pdf.
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care services for cancer patients in the Southern
Health and Social Services Board of Northern
Ireland. Palliat Med 1998: 12:83-97.
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rating scales and questionnaires. New York: Oxford
University; 1996:(2).
6. Messa AA. O impacto da doena crnica na famlia.
[acesso em 05 nov 2009]. Disponvel em: http://
www.psicologia.org.br/internacional/pscl49.htm.
Oficinas de sensibilizao: experimentaes
da Poltica Nacional de Humanizao
Silvio Yasui
I
Liamar Aparecida dos Santos
II
I
Silvio Yasui (silvioyasui@gmail.com) psiclogo, doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fun-
dao Oswaldo Cruz (ENSP-FIOCRUZ), professor da graduao e da ps-graduao do curso de psicologia da Universidade
Estadual Paulista (UNESP-Assis).
II
Liamar Aparecida dos Santos (liamar@assis.unesp.br) psicloga, doutoranda em psicologia pela Universidade Estadual Pau-
lista (UNESP-Assis), integrante do CDQ-SUS da DRS IX-Marlia e professora da graduao do curso de psicologia da Universidade
Estadual Paulista (UNESP-Assis).
Resumo
O Curso de formao de Formadores e de Apoiadores para a Poltica de Humanizao da Gesto e da Ateno
Sade (PNH), parceira do Ministrio da Sade, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e Departamento de
Medicina Preventiva da USP, realizado ao longo do ano de 2008, teve importantes efeitos. Um deles foi o de colocar
a PNH na agenda de alguns Colegiados de Gesto Regional da Secretaria de Estado da Sade o que gerou diferen-
tes e diversas demandas. Na regio oeste do estado, gestores solicitaram a realizao de cursos de humanizao
para seus municpios utilizando o frum e os recursos da Educao Permanente. O presente texto tem por objetivo
relatar a experincia de ofcinas de sensibilizao e aproximao aos princpios, diretrizes, dispositivos e mtodo
da Humanizao, ofertadas a dois Colegiados de Gesto Regional do Departamento Regional de Sade de Presi-
dente Prudente, apresentando uma breve anlise de seu processo que articulou duas polticas: PNH e a Poltica de
Educao Permanente.
Palavras-chave: Poltica Nacional de Humanizao, educao permanente, formao para o SUS
| 36
BIS - Edio Especial
Aprimorar e ofertar/divulgar estratgias e metodo-
logias de apoio a mudanas sustentveis nos mo-
delos de ateno e de gesto em sade;
Implementar processos de acompanhamento e
avaliao na/da PNH.
Para este trabalho, destacaramos a prioridade em
contagiar os principais atores do SUS com as ideias e as
diretrizes da humanizao, na perspectiva tanto da for-
mao em servio para trabalhadores e gestores, quan-
to da disseminao e capilarizao da PNH.
no cotidiano dos servios, no enfrentamento das
vicissitudes, fragilidades e precariedades que, paradoxal-
mente, se aposta na potncia da produo de um novo
modo de fazer/saber sade. Mas para que a aposta
surja como uma chance, como um acontecer possvel,
necessrio abrir fssuras neste cotidiano, muitas vezes
marcado pelo desnimo, pelo desamparo, pela desilu-
so. A PNH faz uma oferta de dispositivos que so opor-
tunidades/acontecimentos para re-encantar os atores ao
SUS, apostando na potencia que h em seus princpios:
transversalidade, entendida como a transformao dos
modos de relao e de comunicao entre os sujeitos im-
plicados nos processos de produo de sade; indisso-
ciabilidade entre a ateno e a gesto, entendida como
inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo
de sade e produo de sujeitos; e protagonismo, corres-
ponsabilidade e autonomia dos sujeitos, que implica na
produo de si e na produo do mundo
1
.
Para Ceccim e Merhy
6
, onde h mais captura ocor-
rem mais transversalidades capazes de produzir linhas
de fuga e operar transformaes na delicadeza de cada
encontro. Os autores falam aqui da produo da aten-
o onde ela no esperada, na capilaridade das rela-
es cotidianas: falamos da capacidade de acolhimen-
to, encontro. O encontro entendido como da ordem da
micropoltica e operando trocas entre domnios de sa-
beres e fazeres, construindo um universo de processos
educativos em ato, em um fuxo contnuo e intenso de
convocaes, desterritorializaes e invenes.
Processos de formao, apenas fazem sentido
nesta perspectiva que toma o cotidiano como elemento
central e contagia os seus atores a encontros que apos-
tam na tica da defesa da vida, na esttica da criao e
inveno de caminhos e no debate na polis.
POLTICA DE EDUCAO PERMANENTE PARA O SUS
na perspectiva acima apontada que podemos en-
tender a Educao Permanente em Sade, ou seja, como
A APOSTA NO ENCONTRO OU O DESAFIO DO
CONTGIO
A
Poltica Nacional de Humanizao da Ges-
to e da Ateno (PNH) uma estratgia de
fortalecimento do Sistema nico de Sade
(SUS). Prope-se a ser uma poltica pblica transver-
sal na rede, afrmando a indissociabilidade do modelo
de ateno e de gesto. Isto signifca construir/ativar
um processo que envolve dimenses ticas, estticas
e polticas. tica porque implica mudana de atitudes
dos usurios, dos gestores e dos trabalhadores de
sade, de forma a compromet-los como correspon-
sveis pela qualidade das aes e servios gerados;
esttica por se tratar do processo de produo/criao
da sade e de subjetividades autnomas e protagonis-
tas; poltica, porque diz respeito organizao social e
institucional das prticas de ateno e gesto na rede
do SUS
2
. Dito de outra forma, tico, pois envolve a de-
fesa da vida, esttica, pois envolve a criao do huma-
no e poltica, pois se d na polis, na relao entre os
homens e o poder
3
.
Isso implica em complexos desafos de diferentes
dimenses: na ateno e produo de sade; nas for-
mas e modos de gesto; e na qualifcao e na forma-
o dos atores envolvidos. Pasche e Passos
7
apontam
para as prioridades nas quais a PNH tem investido,
dentre elas:
Valorizao da dimenso subjetiva e social em to-
das as prticas de ateno e gesto no SUS;
Buscar contagiar trabalhadores, gestores e usu-
rios do SUS com as ideias e as diretrizes da huma-
nizao e fortalecimento das iniciativas existentes;
Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofssio-
nal, fomentando a transversalidade e a grupalidade;
Apoio construo de redes cooperativas, solid-
rias e comprometidas com a produo de sade e
com a produo de sujeitos;
Construo de autonomia e protagonismo de su-
jeitos e coletivos implicados na rede do SUS, cor-
responsabilizando esses sujeitos nos processos de
gesto e de ateno;
Fortalecimento do controle social com carter par-
ticipativo em todas as instncias gestoras do SUS;
Produzir conhecimento e desenvolver tecnologias
relacionais e de compartilhamento das prticas de
cuidado e de gesto em sade;
Compromisso com a democratizao das relaes
de trabalho e valorizao dos profssionais de sade,
estimulando processos de educao permanente;
| 37
BIS - Edio Especial
um processo educativo que coloca o cotidiano do traba-
lho em sade em anlise, que se permeabiliza pelas rela-
es concretas, que operam realidades e que possibilita
construir espaos coletivos para a refexo e a avaliao
de sentido dos atos produzidos neste mesmo cotidiano
5
.
H uma indissociabilidade entre o fazer/apren-
der/ensinar e o cotidiano das organizaes. Deste
modo, no h como pensar os processos de qualifca-
o dos trabalhadores da sade sem que se tomem
como referncia as suas necessidades e fragilidades na
formao, as necessidades de sade das pessoas e das
populaes, os ns crticos e demandas da gesto e do
controle social em sade. E sem que se tenha por ob-
jetivo a mobilizao de recursos para a transformao
das prticas e da organizao do processo de trabalho
6
.
Assim, na proposta da educao permanente, as
demandas para os processos formativos, no se def-
nem a partir de uma lista de necessidades individuais
de atualizao, ou de orientaes dos nveis gestores
centrais, ou da oferta das instituies formadoras. , a
partir da problematizao do cotidiano das instituies,
da organizao do processo do trabalho, da produo
do cuidado e da ateno sade, que so identifcadas
as necessidades de qualifcao.
Com estes elementos surge, em 2004
III
, a Poltica
Nacional de Educao Permanente (EP), com a publi-
cao, pelo Ministrio da Sade, da portaria 198/04,
como ao estratgica capaz de contribuir para a trans-
formao dos processos formativos, das prticas peda-
ggicas e de sade, e para a organizao dos servios,
empreendendo um trabalho articulado entre o sistema
de sade, em suas vrias esferas de gesto, e as insti-
tuies formadoras
4
.
Em que se pesem as difculdades e obstculos que
produziram alteraes na forma de sua conduo, con-
substanciadas na portaria 1996, de 2007, a Educao
Permanente vem se constituindo como uma importante
poltica que tem implicado, de modos e intensidades di-
ferenciadas e desiguais, em discusses e aes que re-
sultam em uma articulao entre a formao e a mobili-
zao de processos e prticas nos coletivos de produo
da sade. O processo de busca e construo contnua
de consensos em relao s responsabilidades, atribui-
es e competncias, envolvendo diferentes atores e in-
III
No fnal do ano de 2003, o Conselho Nacional de Sade
publica a resoluo n 355 aprovando a Poltica Nacional da
Educao Permanente.
teresses, como os Ncleos de Educao Permanente em
sade (NEPs), os Colegiados de Gesto Regional (CGR),
as Comisses de Integrao Ensino/Servio (CIES), os
Departamentos Regionais de Sade (DRS), Centros de
Desenvolvimento e Qualifcao para o SUS (CDQS), Es-
colas Tcnicas do SUS da Secretaria de Estado da Sade
(ETSUS), Conselho de Secretarias Municipais de Sade
de So Paulo (COSEMS-SP), Instituies Parceiras e o
Conselho Estadual de Sade (CES), tem sido um desafo.
Nascidas no mesmo tempo histrico, a PNH e a
Educao Permanente, possuem muitos aspectos em
comum. Ambas surgem como polticas estratgicas, com
princpios e objetivos congruentes, que apontam para o
fortalecimento do SUS e para mudanas nas prticas.
Neste ltimo aspecto, ambas, tm como foco privilegiado
o cotidiano dos servios e a indissociabilidade entre as
suas diferentes dimenses: produo do cuidado, ges-
to, poltica e formao. Ambas preconizam a incluso
dos sujeitos envolvidos no caminhar de seus processos.
Porm, institucionalmente, seguiram por diferentes ca-
minhos. Enquanto a PNH buscou se consolidar como
uma poltica transversal, que aposta no contgio e mo-
dos diversos de fazer a poltica, a EP institucionalizou-se
com portarias, normas, ritos administrativos e recursos
fnanceiros. A separao produziu uma certa difculdade
de dilogo e de articulao entre as duas estratgias que
podem se potencializar mutuamente.
sobre a potncia desta articulao que trata o re-
lato desta experincia. Os autores deste trabalho partici-
param como formadores, em diferentes momentos, das
duas polticas. Foram trabalhadores de sade, usurios do
sistema, que participaram da gesto e, atualmente, esto
em instituies formadoras. Portanto, como sujeitos im-
plicados nos processos de produo de sade, na gesto e
na formao que apresentamos estas refexes.
A ExPERIMENTAO
Ao longo do ano de 2008, realizou-se o Curso de
Formao de Formadores e de Apoiadores para a Pol-
tica de Humanizao da Gesto e da Ateno Sade,
uma parceira do Ministrio da Sade, Secretaria de Es-
tado da Sade de So Paulo e Departamento de Medici-
na Preventiva da USP. Tendo como meta a formao de
trabalhadores da sade com capacidade de intervir em
servios de sade do Estado de So Paulo, o curso visou
formar sujeitos dotados de capacidade para disparar, fo-
mentar e consolidar processos de mudanas na gesto
e nos modos de ateno sade, em conformidade com
as proposies da Poltica Nacional de Humanizao.
| 38
BIS - Edio Especial
res que possam propor e implementar planos de inter-
veno; e, por fm, mapear possibilidades de processos
de formao de apoiadores institucionais.
A partir destas consideraes, apresentamos uma
proposta de Ofcinas de sensibilizao e introduo
Poltica Nacional de Humanizao. Uma vez aprovada,
as vagas foram ofertadas a todos os municpios dos
dois CGR. Tendo como proposta central apresentar as
principais ferramentas da Poltica Nacional de Humani-
zao e estimular os participantes a elaborarem aes
em seus locais de trabalho. A partir dessas ferramen-
tas, as ofcinas foram abertas aos trabalhadores da sa-
de de diferentes formaes. Optou-se pela modalidade
de ofcinas, pois era a forma que consideramos mais
adequada para operar dois princpios essncias da PNH
e da EP: anlise do processo de trabalho cotidiano no
qual cada aluno est inserido, e a inseparabilidade en-
tre formao e interveno.
A estrutura das ofcinas utilizou-se das metodo-
logias ativas, buscando desenvolver um processo de
aprendizagem signifcativa. Havia um momento de
aproximao ao tema proposto
IV
, por meio de uma situ-
ao-problema a ser discutida por todos os participan-
tes, com a identifcao de questes de aprendizagem
a serem pesquisadas nos textos disponibilizados no
ambiente virtual do curso, com o apoio dos professo-
res. No momento seguinte, o tema era retomado com a
instrumentalizao dos conceitos tericos e com uma
refexo sobre seus efeitos e consequncias no cotidia-
no de cada servio. A dinmica das ofcinas pode ser
assim sintetizada: a partir de situaes e vivncias do
cotidiano dos servios para a teoria, retornando para
o cotidiano dos servios, fnalizando com a elaborao
de uma proposta de ao, concretizando alguns dos
conceitos aprendidos. Isso proporcionou uma dinmi-
ca muito interessante nos trabalhos desenvolvidos nos
encontros presenciais.
A incluso de trabalhadores de diferentes forma-
es discutindo e debatendo os temas apresentados,
ampliou a perspectiva com o acrscimo de diferentes
vivncias, estimulou cada um a argumentar e expor as
ideias de forma clara, articulando sempre com o coti-
diano do processo de trabalho, estimulou o desenvol-
vimento de uma postura que privilegiou a escuta do
outro. Destacamos que em uma das turmas havia mdi-
cos, enfermeiros, psiclogos, auxiliares de enfermagem,
agentes comunitrios, motoristas, auxiliares adminis-
trativos. Em uma das discusses, a participao ativa
dos motoristas colocou em cena e em discusso toda
IV
Foram desenvolvidos os seguintes temas: PNH, princpios, di-
retrizes, mtodo e dispositivos; gesto e cogesto; acolhimento;
clinica ampliada; fomento a grupalidades, coletivos e redes; e
elaborao e discusso sobre projetos de interveno.
A regio do Pontal do Paranapanema, situada no
extremo oeste do Estado de So Paulo, foi uma das
Unidades de Produo do curso. Esta defnio ocor-
reu em funo de um processo de aproximao j exis-
tente da PNH naquela regio. O processo de realizao
do curso, desde a escolha e defnio dos apoiadores,
os encontros presenciais e a elaborao dos Projetos
de Interveno, produziram importantes efeitos no
apenas na regio do Pontal, mas nos outros munic-
pios que integram o Departamento Regional de Sade
de Presidente Prudente (DRS-XI).
Um deles foi o de colocar a PNH na agenda dos
Colegiados de Gesto Regional (CGR) da DRS XI, o que
gerou demandas e solicitaes para a realizao de
cursos de humanizao que foram encaminhadas para
o frum da Educao Permanente. Os CGR do Extremo
Oeste e da Alta Paulista foram os primeiros a apresentar
mais esta solicitao que foi discutida e pactuada nas
reunies do Ncleo de Educao Permanente em sade
(NEPs), posteriormente na Comisso de Integrao En-
sino/Servio (CIES), envolvendo a participao dos Co-
legiados de Gesto Regional (CGR), da DRS XI e do seu
Centro de Desenvolvimento e Qualifcao para o SUS
(CDQ). Uma vez formulada e acordada, a proposta foi
encaminhada a Comisso Intergestoras Bipartite (CIB).
importante destacar este rito para explicitar a com-
plexidade, as exigncias e os desafos que se apresen-
tam para a concretizao das propostas de formao,
quando se pretende superar as prticas tradicionais
de capacitao encomendada para uma construo
ascendente, participativa, dialgica e centrada nos pro-
cessos de trabalho
8
.
A solicitao de um curso sobre Humanizao foi
encaminhada aos autores do presente texto, que par-
ticiparam, em diversos momentos, do processo acima
descrito para formular e esclarecer a perspectiva da
proposta que foi formulada, a partir das seguintes con-
sideraes: a oportunidade de colocar na agenda da
Educao Permanente (PNH), apostando na articulao
entre estas duas polticas; possibilitar uma aproxima-
o da PNH, como poltica com princpios e diretrizes,
produzindo uma mudana no conceito conservador de
humanizao presente nas solicitaes; identifcar ato-
| 39
BIS - Edio Especial
uma teia complexa de relaes que se estabelecem
entre estes trabalhadores e os usurios, com os outros
servios, e as angstias de lidar com as urgncias e
com as esperas.
Seguindo a proposta de avaliao apresentada
no projeto, apresentamos, a seguir, algumas consi-
deraes genricas sobre as duas turmas. Os parti-
cipantes, de forma geral, sustentaram todas as pac-
tuaes, realizando, a contento, todas as atividades
propostas. Tivemos uma boa frequncia, com poucas
desistncias; intensas e acaloradas discusses, ten-
do sempre como perspectiva o cotidiano de cada par-
ticipante, e a utilizao dos conceitos e referenciais;
por fm, com diferenas entre as duas turmas, os
projetos de interveno apresentados demonstraram
que houve um acmulo de discusso na perspectiva
dos dispositivos da PNH.
Os participantes fnalizaram propondo um semi-
nrio sobre PNH, para o qual convidaram os gestores
para apresentarem os projetos. Embora as duas tur-
mas tenham feito esta proposta, apenas uma a reali-
zou: a do Extremo Oeste. De qualquer forma, isto sina-
lizou um certo comprometimento em seguir adiante,
aplicando na sua realidade e demandando novos es-
paos para conhecimento, o que est em sintonia com
a essncia da EP.
CONCLUSO
Iniciamos o presente texto com uma das apostas
da PNH que a do contgio dos trabalhadores, gesto-
res e usurios do SUS aos seus princpios, diretrizes e
mtodo. Buscamos articular com a poltica da EP que
faz uma aposta na qualifcao dos trabalhadores, co-
locando o cotidiano do trabalho em sade em anlise,
nas perspectivas de uma indissociabilidade entre fa-
zer/aprender. A experincia que brevemente descre-
vemos acima aponta para um caminho interessante a
ser construdo. Repetimos o verbo: apostamos na po-
tncia destas duas polticas que, quando chegam aos
trabalhadores, produzem importantes efeitos. O CGR
do Extremo Oeste formalizou novamente a EP dando
continuao s Ofcinas, como forma de sustentar e
ampliar os Projetos de Interveno. Todos os outros
CGR da DRS de Presidente Prudente colocaram a PNH
como prioridade para a EP.
Em tempos difceis como estes, em que sus-
tentar processos de consolidao do SUS tem se
transformado em enfrentamento contra lgicas que
pretendem fexibilizar seus princpios, mais do que
nunca, se faz necessria a produo de espaos
que potencializem o que h de mais vital: os nossos
encontros para re-encantar o processo de trabalho,
para defender a vida.
| 40
REFERNCIAS
Sade. Ncleo Tcnico da Poltica de Humanizao.
HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. Braslia (DF); 2008.
Humanizao da Ateno e da Gesto da Sade.
Projeto do curso de formao de apoiadores para a
PNH. Braslia (DF); 2006.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-
Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de
Humanizao. HumanizaSUS: Poltica Nacional de
Humanizao: a humanizao como eixo norteador
das prticas de ateno e gesto em todas as
instncias do SUS. Braslia (DF); 2004a.
4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de
Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao
e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a
educao permanente em sade: plos de educao
permanente em sade. Braslia (DF); 2004b.
5. Ceccim RB. Educao Permanente em sade:
desafo ambicioso e necessrio. Interf Comunic
Sad Educ 2005;9(16):161-77.
6. Ceccim RB, Merhy EE. Um agir micropoltico e
pedaggico intenso: a humanizao entre laos
e perspectivas. Interf Comunic Sad Educ
2009;13(1 Supl):531-42.
7. Pasche DF, Passos E. A importncia da humanizao
a partir do Sistema nico de Sade. Rev Sad Pb
Santa Catarina 2008: 92-100.
8. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Conselho de Secretarias Municipais de So Paulo.
Documento Norteador contendo as Diretrizes para
a Implementao da Poltica Nacional de Educao
Permanente em Sade no Estado de So Paulo.
So Paulo.
BIS - Edio Especial
Ana Beatriz B. Salesse
I
Celso Martins
II

Maria Auxiliadora Rocha
III
I
Ana Beatriz B. Salesse (salesse@hotmail.com) assistente social do Hospital Estadual Dr. Oswaldo Brandi Faria e assistente
social judicirio do TJSP.
II
Celso Martins (martins701@hotmail.com) enfermeiro ps-graduado em Administrao dos Servios de Sade, especialista
em Educao Profssional na rea da Sade e Metodologia e Didtica do Ensino. interlocutor das Aes de Humanizao do
Hospital Estadual Dr. Oswaldo Brandi Faria.
III
Maria Auxiliadora Rocha (dorarocha@hotmail.com) psicloga do Hospital Estadual Dr. Oswaldo Brandi Faria e psicloga judi-
ciria do TJSP.
Encontro da gestante: o encontrar da singularidade
com a multipluralidade
Resumo
O Hospital Estadual de Mirandpolis (HEM), localizado na regio noroeste do Estado de So Paulo, com atendimento
aos usurios do SUS e aos municpios que compem o Departamento Regional de Sade de Araatuba estabeleceu,
entre as suas aes de humanizao, a implantao do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento
(PHPN), institudo pelo Ministrio da Sade. Iniciaram-se ento, em fevereiro de 2008, encontros denominados
Ch da Gestante, como parte do processo de acolhimento e valorizao deste ser singular e multiplural. O
projeto consiste em receber as gestantes (e seus acompanhantes) dos municpios de referncia no HEM, antes da
internao, preferencialmente no stimo ms de gestao, para conhecerem as dependncias e rotinas realizadas
no parto, em todas as fases, com orientaes sobre os procedimentos, com consequente diminuio do parto
cesrea, e da possibilidade de mortalidade infantil. Trabalho possvel atravs da construo de redes participativas,
com equipes multiprofssionais do HEM e dos municpios da circunscrio atendidos pelo Hospital, com pactuao
entre os diferentes nveis de gesto do SUS e da Humanizao do Parto (gestores, trabalhadores da sade e
usurios) e o reconhecimento dessa mulher que gesta e pari, como sujeito ativo e protagonista das aes de sade.
Palavras-chave: Gestantes, parto humanizado, acolhimento, aleitamento materno
| 42
BIS - Edio Especial
OBJETIVOS ESPECFICOS
Implantar o Projeto Ch da Gestante pela equipe
do PHNP em consonncia com projetos desenvolvi-
dos pela SES/CSS e Ministrio da Sade;
Promover o atendimento acolhedor, integral e reso-
lutivo, estimulando prticas resolutivas e eliminan-
do aes intervencionistas desnecessrias;
Garantir a toda usuria o direito de saber quem so
os profssionais comprometidos com sua sade;
Responsabilizar os servios de sade por sua refe-
rncia territorial;
Garantir que as unidades de sade informem usu-
ria quanto ao seu direito em estar acompanhada
de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e
os direitos do cdigo dos usurios do SUS;
Ampliar o dilogo entre todos os atores sociais en-
volvidos no projeto, propiciando a troca e a constru-
o de saberes;
Reforar o conceito de clnica ampliada, tendo com-
promisso com o usurio e seu coletivo, estmulo a di-
ferentes prticas teraputicas e corresponsabilidade
de gestores, trabalhadores e usurios no processo
de produo de sade da mulher e da criana;
Adequar os servios ao ambiente e cultura local,
respeitando a privacidade e promovendo a ambin-
cia acolhedora e confortvel;
Preparar as gestantes e familiares para o parto,
com consequente diminuio do parto cesrea e
da possibilidade de mortalidade infantil, propician-
do recm-nascidos mais saudveis, purperas mais
preparadas para a amamentao e para os cuida-
dos com o beb;
Construir o trabalho em rede com equipes multiprofs-
sionais dos municpios da circunscrio atendida pelo
Hospital Estadual de Mirandpolis, construindo redes
solidrias e interativas, participativas e protagonistas;
Efetivar pactuao entre os diferentes nveis de
gesto do SUS e entre as diferentes instncias de
efetivao da Humanizao do Parto (gestores, tra-
balhadores da sade e usurios);
Identifcar as necessidades, desejos e interesses
das usurias;
Resgatar os fundamentos bsicos que norteiam as
prticas de sade reconhecendo o usurio como
sujeito ativo e protagonista das aes de sade.
METODOLOGIA
Implantao da Comisso de Humanizao do Par-
to e Nascimento do HEM;
INTRODUO
A
s maternidades pblicas no Brasil geral-
mente atendem a maior parte das mulheres
que no tm condies de consumir os ser-
vios oferecidos pelas instituies privadas de sade.
A assistncia ao parto, nessas instituies, particu-
larmente perversa porque anula de diversas formas a
possibilidade da mulher e da famlia de vivenciarem os
aspectos subjetivos desse momento.
Muitas mulheres que procuram assistncia na
rede pblica de servios passam por uma rotina que se
inicia com a busca de uma vaga, aps uma provvel pe-
regrinao por algumas unidades de sade
5
.
O Hospital Estadual de Mirandpolis (HEM) sabedor
da sua responsabilidade em protagonizar aes que bus-
quem reverter este quadro funesto, entende a humaniza-
o como uma forma mais atenta de cuidar e respeitar os
direitos de cidadania, na relao usurio/profssional de
sade, atravs da mudana da cultura de atendimento,
reconhecendo, primeiramente, os direitos fundamentais
da me e da criana
2
. Para tanto, estabeleceu entre as
suas aes de humanizao a implantao do Programa
de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), ins-
titudo pelo Ministrio da Sade no ano de 2000
1,3
.
Neste contexto, como parte do processo de aco-
lhimento e valorizao deste ser singular e multiplural,
bem como da implantao do Programa de Humaniza-
o no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) no HEM, desta-
camos o Ch da Gestante, um projeto que consiste
em receber as gestantes dos municpios de referncia,
(antes da internao no momento do parto no HEM),
preferencialmente no stimo ms de gestao, num en-
contro sediado no hospital, para conhecerem as depen-
dncias e rotina realizada no parto, em todas as fases,
com orientaes sobre os procedimentos.
OBJETIVO GERAL
Oferecer encontro denominado Ch da Gestan-
te, sediado no hospital, para que gestantes, preferen-
cialmente no stimo ms de gestao, acompanhadas
pelas equipes de sade do HEM e dos municpios de
referncia, conheam as dependncias do Hospital Es-
tadual de Mirandpolis e as rotinas realizadas no parto,
em todas as fases, com orientaes sobre os procedi-
mentos e abordagem sobre temas especfcos, com o
intuito de reduzir a ansiedade da paciente com relao
internao e momento do parto, sanar dvidas fre-
quentes, possibilitando o atendimento integral e huma-
nizado mulher gestante.
| 43
BIS - Edio Especial
Elaborao do projeto de implantao do PHPN;
Sensibilizao do HEM e dos municpios para ade-
so proposta, inclusive com articulao e pactu-
ao por meio de reunies in loco nos municpios
de referncia coordenadas pela Comisso de Hu-
manizao do Parto e Nascimento do HEM para
apresentao do projeto, diagnstico situacional e
delineamento da realidade de cada municpio;
Construo de pactos locais com os Gestores Munici-
pais e Equipes de Sade dos municpios de refern-
cia, atravs de reunies coordenadas pela Comisso
de Humanizao do Parto e Nascimento do HEM,
contendo a agenda de compromissos, estratgias,
aes, cronograma e defnies de responsabilida-
des, em consonncia com o Pacto de Gesto
4
, tendo
como prioridade o atendimento resolutivo e humani-
zado no atendimento mulher e ao recm-nato;
Estabelecimento de um interlocutor no municpio
para efetivao da interface Municpio-HEM-SES;
Orientao ao acompanhante, sobre a importncia
e funo do mesmo na hora do parto, desde que
este tenha acompanhado a gestante durante os
exames pr-natais;
Incentivo s aes de preparo da gestante para o
parto normal durante o pr-natal pela equipe multi-
profssional do municpio;
Incentivo realizao de pr-natal personalizado
gestante (mnimo de 06 consultas realizadas no
municpio para a gestante durante o pr-natal);
Implementao da vacinao contra Hepatite no
HEM e pelo municpio;
Consecuo de normas para os municpios quanto
ao procedimento de encaminhamento para transfe-
rncia dos casos de gravidez de risco;
Organizao das referncias para o atendimento
segundo os riscos;
Incentivo implementao do SIS Pr-Natal (siste-
ma de informao do pr-natal , parto e puerprio)
pelos municpios;
Formalizao da referncia e contrarreferncia na
ateno mulher durante a gestao;
Disponibilizao da equipe multiprofssional do HEM
para auxiliar nos cursos de gestante dos municpios,
por meio de encontros entre equipe multiprofssional
do HEM, e interlocutores do pr-natal dos munic-
pios, objetivando a socializao do mesmo;
Realizao de encontro denominado Ch da Ges-
tante, com as gestantes dos municpios de refern-
cia do HEM, preferencialmente no stimo ms de
gestao, que realizaro seus partos no Hospital,
a fm de que possam conhecer os profssionais e o
ambiente, alm de receberem orientaes quanto
aos procedimentos a serem utilizados, incentivo e
preparao para o aleitamento materno, cuidados
com o beb, entre outros temas pertinentes, aju-
dando a minimizar a ansiedade no momento do
parto. Nesta oportunidade, oferecido um cofee
break s gestantes, momento em que so aborda-
dos temas relacionados gestao (inclusive nutri-
o da gestante e nutriz), parto e puericultura.
DESENVOLVIMENTO
No Ch da Gestante so abordadas questes
sobre: cadastramento, consulta, internao, exames;
apresentao da estrutura fsica, qualifcao dos profs-
sionais, condies para acolher o acompanhante da ges-
tante, o estabelecimento do alojamento conjunto; expli-
cao da importncia dos exames de acompanhamento
da sade da mulher e do beb durante a gestao; nfa-
se nos benefcios do parto normal e reforar da ideia de
que a mulher tem direito a um parto mais acolhedor, sem
a realizao de procedimentos desnecessrios; orienta-
o e incentivo ao aleitamento materno, cuidados com
a alimentao na gestao; documentao, itens para
trazer quando da internao, fala de mdicos pediatras e
obstetras e respostas a dvidas expressadas pelas par-
ticipantes da reunio. Tudo isso com o intuito de reduzir
a ansiedade da paciente com relao internao e o
momento do parto, bem como sanar dvidas frequentes
das mesmas. Finalizando o encontro, so oferecidos s
gestantes, presentes, um lanche com salada de frutas e
sucos, com as instrues da Nutricionista do HEM sobre
a importncia de uma alimentao saudvel.
Todas estas aes so coordenadas pela equipe
de implantao do PHPN e realizadas pela equipe mul-
tiprofssional do HEM e dos municpios de referncia
(Assistentes Sociais, Fisioterapeuta, Psiclogas, Nutri-
cionistas, Enfermeiros, Auxiliares de Enfermagem, M-
dicos Obstetras e Pediatras) num trabalho democrtico
e participativo dos envolvidos.
CONCLUSO
Com este projeto coletivo, vimos o resultado sinr-
gico de vrios encontros felizes, a expresso do que o
trabalho em rede, a construo de saberes e como o apoio
sincero dos atores sociais envolvidos na concepo, gesta-
o e parto de uma ideia capaz de fazer toda a diferena,
quando todos so chamados a fazer a sua parte.
| 44
BIS - Edio Especial
aos municpios para a efetivao de um atendimento hu-
manizado e estabelecimento de parceria para orientao
s gestantes durante o pr-natal, e que ela, esse ser que
gesta e pari, possa ser compreendida como um ser nico,
afeita sua singularidade e multipluralidade inequvocas.
A consecuo do Ch da Gestante possibilitou ga-
rantir a efetivao dos direitos das usurias previstos nas
legislaes vigentes, recepo humanizada gestante e
ao recm-nato, orientao e incentivo ao aleitamento ma-
terno, reduo do nmero de cesarianas, apoio e incentivo
REFERNCIAS
1. Brasil. HumanizaSUS. Poltica Nacional de
Humanizao. Braslia (DF); 2004.
2. Brasil. Lei Federal n 8.080/90, de 19 de setembro
de 1990.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Aborto, Parto e
Puerprio Assistncia Humanizada Mulher.
Braslia (DF); 2001.
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Braslia (DF); 2006.
5. Giffn K, DOrsi E, Reis AC, Barbosa GP et al. Fatores
associados realizao de cesrea e qualidade da
ateno ao parto em duas maternidades do Rio de
Janeiro sumrio de resultados. Rio de Janeiro;
2000. Ncleo de Gnero e Sade. ENSP-Fiocruz.
6. Rezende J. Obstetrcia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1998:(8).
Relato de experincia de aes de humanizao
numa Unidade Neonatal
Lisiane Valdez Gaspary
I
Jacqueline Macedo
II

I
Lisiane Valdez Gaspary (comunicao@hgis.org.br) supervisora de enfermagem da Unidade Neonatal e Banco de Leite Huma-
no do Hospital Geral de Itapecerica da Serra Seconci (SP-OSS).
II
Jacqueline Macedo (comunicao@hgis.org.br) fsioterapeuta diarista da Unidade Neonatal do Hospital Geral de Itapecerica
da Serra Seconci (SP-OSS).
Resumo
O Hospital Geral de Itapecerica da Serra um Centro de Referncia Nacional do Ministrio de Sade para o Mtodo
Canguru (MC), com aes de humanizao na assistncia neonatal, sendo seus pilares: cuidados centrados na
famlia, contato pele a pele, protocolo de dor, controle ambiental e estmulo/apoio amamentao. Descrever as
aes de humanizao desenvolvidas no hospital baseadas na Metodologia Canguru. Foram elaboradas e implan-
tadas rotinas, protocolos, procedimentos operacionais padres, check list, treinamentos e palestras. Foi observada
uma melhora no comportamento dos recm-nascidos (RN) que permaneceram mais estveis, com episdios de
repouso prolongado e uma maior participao dos pais e familiares que se mostraram mais tranquilos e confantes
nas condutas tomadas pelos profssionais. As mes manifestaram maior segurana e capacidade de amamentar e
prestar os cuidados aos seus flhos, sendo que quase todas saram com aleitamento exclusivo na alta. A alta ade-
rncia da equipe na prtica diria valida as evidncias cientfcas sugeridas sobre os benefcios da humanizao ao
RN, valorizando o papel da equipe multiprofssional e dos pais na recuperao e tratamento e garantindo qualidade
de vida e dignidade nos atendimentos prestados.
Palavras-chave: Humanizao, neonatal, Mtodo Canguru
| 46
BIS - Edio Especial
a partir da Norma de Ateno Humanizada ao Recm-
Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru.
DESCRIO E METODOLOGIA
Foram elaboradas e implantadas rotinas, fuxos,
protocolos, procedimentos operacionais padres, check
list, treinamentos e palestras visando sensibilizao
da equipe e padronizao das condutas a serem toma-
das baseadas na Metodologia Canguru.
Visita dos Irmos
A rotina visa humanizar o atendimento ao recm-
nascido atravs da visita dos irmos Unidade Neona-
tal em horrios pr-determinados, fortalecendo os laos
afetivos da famlia com o beb internado e minimizando
manifestaes psquicas e comportamentais negativas
das crianas frente ao nascimento de um irmo prema-
turo, a partir do acesso destes unidade neonatal, des-
mitifcando o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN) e do estado clnico do beb.
As visitas so monitoradas pelo psiclogo para os
irmos menores de doze anos, e acontecem duas vezes
na semana. O psiclogo recebe os irmos em um local
reservado onde, atravs de atividades ldicas, avaliado
o que cada um compreende sobre a internao do beb,
as dvidas so esclarecidas e so realizadas orientaes
sobre o espao e equipamentos da unidade (incubadora,
monitor, respiradores, sondas...). Neste grupo, as crian-
as so convidadas a realizarem desenhos, bilhetes, car-
tas, ou deixar algum objeto que o represente mesmo na
sua ausncia. Este material confeccionado colocado na
parte externa da incubadora ou prxima ao beb.
As mes relatam que os flhos conseguem compre-
ender e suportar melhor toda a situao, como o afas-
tamento da me, de casa e das atividades cotidianas,
como, tambm, a necessidade de maior ateno ao
recm-nascido neste momento. Referem tambm dimi-
nuio de queixas da escola e das pessoas que assu-
Fonte: Arquivo de Imagens do Hospital Geral de Itapecerica da Serra (HGIS)
INTRODUO
A
Poltica Nacional de Humanizao (PNH)
entende a humanizao como a valorizao
dos diferentes sujeitos implicados no pro-
cesso de produo de sade; fomento da autonomia e
do protagonismo desses sujeitos; aumento do grau de
corresponsabilidade na produo de sade e de sujei-
tos; estabelecimento de vnculos solidrios e de partici-
pao coletiva no processo de gesto; identifcao das
necessidades sociais de sade; mudana nos modelos
de ateno e gesto dos processos de trabalho tendo
como foco as necessidades dos cidados e a produo
de sade; compromisso com a ambincia, melhoria das
condies de trabalho e de atendimento.
Um dos pilares da PNH o Programa de Humani-
zao do Pr-Natal e Nascimento (PNPN), institudo pelo
Ministrio de Sade em junho de 2000, que tem como
principal estratgia garantir a melhoria do acesso, da
cobertura e da qualidade do pr-natal e da assistncia
ao parto e ao puerprio.
Complementando o PNPN, surgiu a Norma de
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso,
que traz a viso brasileira sobre o Mtodo Canguru, uma
mudana do paradigma da ateno perinatal, onde as
questes pertinentes ateno humanizada no se dis-
sociam, mas se complementam com os avanos tecno-
lgicos clssicos. Este um modelo de assistncia vol-
tado para o cuidado humanizado que rene estratgias
de interveno biopsicossocial.
Neste contexto, foram criados os primeiros Centros
de Referncia, sendo o Hospital Geral de Itapecerica da
Serra um dos Centros de Referncias Nacionais do Minis-
trio de Sade para o Mtodo Canguru (MC), com aes
de humanizao na assistncia neonatal desde 2000.
.
OBJETIVOS
Descrever as principais aes de humanizao de-
senvolvidas no Hospital Geral de Itapecerica da Serra,
| 47
BIS - Edio Especial
miram os cuidados da criana, alm da diminuio das
fantasias relacionadas ao beb.
Protocolo de Dor
Os objetivos principais do protocolo so: favorecer um
melhor desenvolvimento cerebral do RN, atravs da padro-
nizao de condutas e uniformizao de aes que visem
preveno e o tratamento da dor; avaliar e medir a dor,
mediante o uso de escalas validadas internacionalmente.
Controle Ambiental
Os cuidados prestados a um beb prematuro de-
vem procurar preservar ao mximo as condies que
permitam um adequado desenvolvimento cerebral, o
que consequentemente levar a um apropriado desen-
volvimento dos padres de sono e viglia.
Um ambiente no controlado provoca alteraes
comportamentais como o choro, dor e difculdade de
manuteno do sono profundo. Tambm provoca alte-
raes fsiolgicas como diminuio da saturao de
O
2
, aumento da frequncia cardaca, respiratria e da
presso intracraniana.
Fonte: Arquivo de Imagens do HGIS
As intervenes institudas quanto ao rudo so:
eliminao de rdio; remoo da gua dos dutos do
respirador; prontido no atendimento de alarmes; cui-
dados ao abrir/fechar as portinholas; no colocao de
objetos sobre a incubadora; uso de abafadores em por-
tas, gavetas e lixeiras; uso de protetores auriculares nos
RNs e o horrio do PSIU (soninho).
Quanto diminuio da iluminao so institudas al-
gumas rotinas como: uso de venda ocular; cobertura da incu-
badora com cueiro; uso de iluminao individualizada (foco
de luz); utilizao dos ciclos dia e noite, para sincronizao do
ritmo biolgico, desligando as luzes no perodo noturno.
Inicialmente, houve a apresentao s equipes
do Protocolo de Dor, depois ocorreu a padronizao da
escala a ser aplicada (NIPS escala de avaliao da
dor) e, em seguida, defniu-se a rotina de verifcao
do escore de dor. Foram muito estimuladas as inter-
venes para a preveno da dor e do estresse, assim
como as medidas no farmacolgicas, como a suco
no nutritiva, o uso da glicose, a amamentao e a
posio canguru.
| 48
BIS - Edio Especial
So vrias as vantagens da posio: favorece o
vnculo me-flho; reduz o tempo de separao me-
flho; melhora a qualidade do desenvolvimento neuro-
comportamental e psicoafetivo do RN de baixo peso;
estimula o aleitamento materno; permite um controle
trmico adequado; favorece a estimulao sensorial;
contribui para a reduo do risco de infeco hospita-
lar; reduz o estresse e a dor; propicia um melhor relacio-
namento da famlia com a equipe de sade; possibilita
maior competncia e confana dos pais no manuseio
do seu flho de baixo peso.
desenvolvimento psicomotor e estabelecendo confana e
vnculo familiar ao recm-nascido. Trata-se de uma conduta
teraputica assistida por um profssional fsioterapeuta que
imerge o RN em um recipiente com gua at a regio cervi-
cal, a uma temperatura prxima a temperatura corporal, em
torno de 36 a 37, movimentando-o suavemente. O beb
envolto em um lenol reproduzindo os limites da placenta.
A hidrocinesioterapia indicada para o RN que tem
peso > 1500g; hemodinamicamente estvel; ausncia
de acesso perifrico e/ou central; e apresenta sinais de
irritabilidade e estresse crnico; a presena materna
durante o procedimento essencial, pois nesse mo-
mento que se estabelece um vnculo me-beb de cui-
dado. O procedimento deve ser autorizado pelos pais.
Grupo de Amamentao
O grupo existe para propiciar s mes da Unidade
Neonatal e do Centro de Parto Normal (CPN) instrues
sobre a importncia do aleitamento materno e funcio-
namento do Banco de Leite Humano (BLH). O grupo de
amamentao tambm uma prerrogativa para a Ini-
ciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), que preconiza
o aleitamento materno exclusivo.
Contato pele a pele
O contato pele a pele, no Mtodo Canguru, come-
a com o toque, evoluindo at a posio canguru. Inicia-
se de forma precoce e crescente, por livre escolha da
famlia, pelo tempo que ambas entenderem ser praze-
roso e sufciente. Esse mtodo permite uma maior par-
ticipao dos pais e da famlia nos cuidados neonatais.
A posio canguru consiste em manter o recm-
nascido de baixo peso, em contato pele a pele, na
posio vertical, junto ao trax dos pais ou de outros
familiares.
HIDROCINESIOTERAPIA
O feto, durante uma gestao sem intercorrncias,
encontra no meio ambiente uterino todo o suporte f-
siolgico de que necessita em termos de nutrio, ex-
creo, oxigenao, controle trmico etc. O ambiente
lquido (e de densidade mais elevada), a ausncia de
gravidade e a conteno promovida pelo tero contri-
buem para facilitar os movimentos corporais e a explora-
o do corpo, possibilitando a percepo de um grande
nmero de estmulos tteis, vestibulares e cinestsicos.
O ambiente aqutico proporciona ao indivduo ex-
perincias e vivncias novas e variadas, favorecendo a
percepo sensorial e a ao motora. Assim, o desen-
volvimento das capacidades psicomotoras (coordena-
o, equilbrio, esquema corporal, lateralidade, orienta-
o espacial e orientao temporal) do recm-nascido
pode ser melhorado atravs da prtica de atividades
aquticas. Portanto, a hidrocinesioterapia pode mime-
tizar o ambiente intrauterino, do qual o recm-nascido
prematuro foi privado ao nascer.
A rotina, embasada em protocolo, tem o objetivo de
otimizar a durao do sono profundo, promovendo um re-
pouso prolongado, propiciando um estmulo apropriado ao
| 49
BIS - Edio Especial
Dentre as atividades desenvolvidas esto: apre-
sentao de palestras s mes sobre o funcionamento
e importncia do BLH; atividades interativas por meio
de dinmica de grupo, exposio de cartazes e flmes
relacionados amamentao; discusso em grupo com
troca de experincias entre as mes e esclarecimentos
de dvidas sobre o aleitamento materno; entrega de
materiais relacionados ao tema (recomendaes, ana-
tomia da mama, curiosidades etc.); e para as gestantes
do CPN, visita ao BLH para conhecimento da unidade.
Acolhimento das mes
Acolher bem signifca dar ateno, ouvir, atender as
necessidades individuais. Assistir a uma famlia cujo beb
est internado na UTIN um grande desafo, no s pelas
difculdades das mes em prestar os cuidados ao RN pre-
maturo, mas tambm devido a insegurana, imaturidade,
preocupao quanto ao peso do RN, difculdade de mane-
jo etc. A insero das mes no cuidado do RN visa aproxi-
mar a me da equipe, do seu beb e atuar como coadju-
vante no tratamento (amamentao, contato pele a pele).
As prticas repassadas s mes so embasadas
em Procedimentos Operacionais Padres, que abor-
dam: lavagem das mos, cuidados com o coto umbili-
cal, troca de fralda, administrao de dieta por sonda e
copinho, administrao de medicao por sonda e via
oral, mudana de decbito, higiene corporal, organiza-
o postural. As orientaes so assinaladas em um
impresso de check list com a identifcao de todos os
procedimentos em que as mes podem ser treinadas.
Acolhimento Multiprofssional aos Familiares no Luto
O fuxo de atendimento aos familiares no luto tem
em vista acolher estes familiares de uma forma mais
estruturada e humanizada tambm no ps-bito. Ele
funciona mesmo na ausncia da psicloga e assistente
social, sendo a enfermagem, ento, responsvel por fa-
zer o acolhimento da famlia.
| 50
BIS - Edio Especial
ao perceber que os flhos que so deixados em casa com-
preendem melhor e tambm participam deste processo.
A elaborao do Protocolo de dor trouxe equipe
mais segurana para lidar com a dor do RN e as mes
se sentiram mais tranquilas, pois observaram que con-
dutas estavam sendo tomadas para minimizar os proce-
dimentos dolorosos e amenizar a dor dos flhos.
O controle ambiental e o contato pele a pele fa-
vorecem uma melhora no comportamento dos recm-
nascidos (RN), que permanecem mais estveis e com
episdios de repouso prolongado.
A prtica de hidrocinesioterapia fortalece o vnculo
familiar e propicia um momento agradvel, trazendo ao
contexto hospitalar uma rotina domiciliar.
O grupo de amamentao funciona como um
facilitador do aleitamento e do vnculo me-beb.
possvel perceber a importncia do trabalho realizado
desde o CPN e sua infuncia na amamentao aps
o nascimento, com altas taxas de aleitamento mater-
no alta e maior segurana e capacidade das mes
em amamentar.
A insero das mes no cuidado do recm-nascido
constatou que as mes esto mais seguras para prestar
os cuidados ao flho com participao mais contnua,
estimula o aleitamento materno, melhora o vnculo afe-
tivo do binmio (me-beb) e a confana nas condutas
realizadas pelos profssionais.
O fuxo de luto ajuda na organizao dos profssio-
nais para melhor acolher os familiares neste momento,
uma vez que esta situao emocionalmente desorga-
nizadora. Tambm diminui o estresse das outras mes
cujos bebs esto internados na UTIN, e da equipe pe-
rante o bito, ao sistematizar uma rotina de atendimen-
to, antecipando situaes desagradveis, que poderiam
piorar ainda mais esse cenrio.
A alta aderncia da equipe na prtica diria valida
as evidncias cientfcas sugeridas sobre os benefcios
da humanizao no cuidado prestado ao RN, valorizan-
do o papel da equipe multiprofssional e dos pais na re-
cuperao e tratamento, garantindo qualidade de vida
e dignidade nos atendimentos prestados.
O fuxo estabelecido foi:
Assim que o bito constatado, a enfermeira comu-
nica recepo e encaminha o impresso de aviso
de bito ao registro;
A enfermagem aciona a Psicologia e o Servio Social;
Na chegada dos familiares, a psicloga ou assisten-
te social recebe os familiares e encaminha-os para
um local apropriado para a informao mdica;
A comunicao do bito feita pelo mdico na pre-
sena de parte da equipe multiprofssional (psicolo-
gia, servio social e enfermagem);
realizado atendimento psicossocial, conforme de-
manda da famlia;
oferecido um local reservado para que os pais
possam ver, tocar ou segurar a criana;
A enfermagem procura manter o corpo, o maior
tempo possvel na unidade;
Quando isso no possvel, o corpo encaminhado
ao necrotrio e, com a chegada dos pais, a enfer-
magem prepara-os, da forma menos impactante,
para os familiares (dentro de um bero comum,
sem a mortalha e com roupas, se disponvel);
realizada orientao social sobre os trmites le-
gais e recursos disponveis;
Em caso de grande descompensao emocional
so identifcadas e contatadas as pessoas mais
prximas famlia que podero auxili-los no anda-
mento do funeral.
Observou-se que os pais tm a possibilidade de
ver o flho morto, tocar e at se despedir. Essa oportu-
nidade inibe o descarrilamento da vida psquica, como
tambm favorece a elaborao do luto sadio desses fa-
miliares. Porm, importante lembrar que cada indiv-
duo tem o seu modo particular de lidar com o luto e este
deve ser sempre respeitado, j que o luto pode ser curto
ou longo, reprimido ou cheio de emoes.
CONCLUSES
A visita dos irmos contribui positivamente para o
estado emocional geral da me, que fca mais tranquila
| 51
BIS - Edio Especial
REFERNCIAS
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Joo Fernando Loureno de Almeida
I
Cristiane Freitas Pizarro
II
Flavio Roberto Nogueira de S
III

I
Joo Fernando Loureno de Almeida (jfalmeida@einstein.com.br) pediatra e coordenador do Departamento de Pediatria do
Hospital Estadual de Vila Alpina.
II
Cristiane Freitas Pizarro (crispizarro@terra.com.br) pediatra e coordenadora do Departamento de Pediatria do Hospital Esta-
dual de Vila Alpina.
III
Flavio Roberto Nogueira de S (favionsa@bol.com.br) pediatra e coordenador do Departamento de Pediatria do Hospital Es-
tadual de Vila Alpina.
Unidade de Cuidados Especiais Peditricos (UCEP): um novo conceito
no cuidado de crianas portadoras de doenas crnicas
Resumo
O desenvolvimento da medicina e dos cuidados aos pacientes graves gerou aumento do nmero de crianas com
sequelas/disfunes orgnicas crnicas. Esses pacientes permanecem por tempo prolongado na UTI-Peditrica
(UTIP). A UTIP do Hospital Estadual Vila Alpina (HEVA) conta com seis leitos e no segundo semestre de 2008, quatro
deles estavam ocupados com pacientes crnicos (67%). Nessa ocasio, UTIP tinha permanncia mdia de 22
dias de internao (soma dos pacientes agudos+crnicos), sendo que estudos preconizam permanncia mdia de
3-7dias. Em relao mdia de internaes/ms tnhamos mdia de 8,5 internaes/ms, sendo que o ideal seria
12-15 internaes/ms. Frente a esse problema, associado ao grau de insatisfao dos familiares, foi idealizado
UCEP, num ambiente fora da terapia intensiva e com caractersticas para atendimento de pacientes crnicos. Essa
unidade foi criada e resultados foram avaliados no perodo de seis meses ps-criao. Houve queda de 43% na
mdia de permanncia na UTIP e aumento signifcativo no nmero de internaes por ms, com aumento de mais
de 100%. Grau de satisfao dos familiares com a UCEP foi avaliado por questionrio de 13 perguntas: houve
nmero signifcativamente maior de excelente e timo na UCEP, (cerca de 2,5 vezes mais notas excelente/timo
em relao a UTIP). A UCEP atingiu seus objetivos, tanto na melhora da rotatividade da UTIP como na satisfao dos
familiares e profssionais. Mostrou que, alm de vivel, essa unidade pode fornecer melhora na qualidade de vida
dos pacientes/familiares, inimaginveis dentro do ambiente de UTIP.
Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva Peditrica, qualidade, doentes crnicos
| 54
BIS - Edio Especial
Quadro 1. Fatores associados cronicidade dentro da terapia intensiva peditrica
Falta de adequao das enfermarias para cuidados com dispositivos como traqueostomia e gastrostomia
Falta de treinamento da equipe multiprofssional fora do ambiente da UTIP
Receio por parte dos familiares de perder o vnculo com os profssionais que j atendem o flho na UTI
Instabilidade clnica dos pacientes, como necessidade de aspirao de vias areas frequente, crises con-
vulsivas, infeces
INTRODUO
N
as ltimas dcadas, a Terapia Intensiva
Peditrica e Neonatal vem passando por
grandes avanos, possibilitando cada
vez mais o tratamento de pacientes em estgio mais
avanado de suas doenas. Um dos principais ganhos
recentes o avano tecnolgico, permitindo que novos
aparelhos e monitores possam ser utilizados em lacten-
tes e prematuros extremos. Alm disso, o melhor pre-
paro e conhecimento dos profssionais envolvidos no
atendimento dos pacientes da faixa etria peditrica
e neonatal, tambm foram cruciais para a melhora de
algumas estatsticas em Unidades de Terapia Intensiva
Peditrica (UTIP) e Neonatal. Dentre os dados analisa-
dos, a reduo da mortalidade o fator de maior impac-
to, com reduo de 97% (antes do advento das UTIPs e
Neonatais em 1963), para 9%, em 1999
1
.
Infelizmente, esse aumento na sobrevida de
crianas criticamente enfermas tambm foi acompa-
nhado de aumento do nmero de crianas com se-
quelas e disfunes orgnicas crnicas. Em diversos
casos, essas sequelas reduzem a qualidade de vida
dos pacientes e impedem que os mesmos consigam
ser inseridos na sociedade.
Em casos mais graves, principalmente quando esto
envolvidas sequelas neurolgicas e pulmonares signifca-
tivas, o paciente no consegue apresentar melhora suf-
ciente para conseguir a alta hospitalar e o retorno ao lar.
Dependendo do grau de comprometimento neu-
rolgico, funes neurolgicas primrias, como respi-
rao, controle trmico e deglutio fcam comprome-
tidos, tornando os pacientes dependentes de cuidados
mais intensivos, que envolvem ateno com traqueos-
tomia e ventilao mecnica, dieta enteral via gastros-
tomia, ou sonda enteral, atendimento fsioterpico e de
enfermagem frequentes, alm de monitorizao da oxi-
genao e parmetros hemodinmicos continuamente.
Esses cuidados so prestados pela equipe multi-
profssional da UTIP (mdico, enfermeiro, fsioterapeuta,
fonoaudilogo, nutricionista). Geralmente, os pacientes
permanecem por tempo prolongado na UTIP, j que na
maioria das enfermarias de pediatria esse tipo de aten-
dimento considerado complexo e de difcil aplicao.
A criana considerada crnica quando est inter-
nada desde o nascimento, ou quando apresenta algu-
ma condio na admisso em que a previso de cuida-
dos necessrios em UTIP exceda 12 meses
2
. Seguindo
esta defnio, dados recentes de hospitais europeus
confrmam que os pacientes crnicos ocupam cada vez
mais leitos em UTIPs, podendo atingir taxa de ocupao
de 50 a 67%
2
. Esta realidade pode ser dramtica pelos
seguintes motivos:
1. Ocorre uma mudana no perfl da UTIP, com menos
cuidados intensivos;
2. Crianas graves fcam aguardando vaga em unida-
des de pronto-socorro e pronto-atendimento sem a
adequada monitorizao e teraputica;
3. Os pacientes crnicos fcam sujeitos a riscos e in-
feces mais graves, caractersticas de UTIs;
4. A reabilitao dos pacientes crnicos prejudicada;
5. O nvel de estresse do paciente crnico e seus fami-
liares alto dentro do ambiente de UTIP (emergn-
cias, rudos, iluminao contnua).
Na UTIP do Hospital Estadual Vila Alpina (HEVA) a
situao at 2008 era muito semelhante. A UTIP do HEVA
conta com seis leitos e, no segundo semestre de 2008,
quatro deles estavam ocupados com pacientes crnicos
(67%)
3
. Os fatores envolvidos na manuteno dos pacien-
tes crnicos em UTIP esto citados no Quadro 1.
| 55
BIS - Edio Especial
Todos esses fatores estavam presentes em nos-
sos pacientes crnicos, internados desde 2004, de-
terminando que nossa UTIP tivesse uma permanncia
mdia de 22 dias de internao (considerando a soma
dos pacientes agudos e crnicos), sendo que os estu-
dos preconizam permanncia mdia de trs a sete dias
em hospitais secundrios
4
. Em relao mdia de inter-
naes/ms, na UTIP do HEVA tnhamos mdia de 8,5
internaes/ms sendo que, o ideal para uma UTIP de
seis leitos, deveria ser de 12-15 internaes/ms
4
.
Com o problema de baixa rotatividade da UTIP a
ser solucionado, associado ao grau de insatisfao tan-
to dos familiares como dos profssionais da UTIP que es-
tavam cuidando de pacientes com caractersticas no
intensivas, a coordenao da pediatria, juntamente
com o corpo diretivo do HEVA idealizaram uma Unidade
de Cuidados Especiais Peditricos (a UCEP), num am-
biente fora da terapia intensiva e com caractersticas
voltadas exclusivamente ao atendimento de pacientes
crnicos, criando um novo conceito na organizao do
servio do departamento de pediatria do HEVA, facili-
tando as internaes na UTIP e criando um ambiente
agradvel e saudvel para pacientes crnicos e seus
familiares, propiciando instrumentos para melhor res-
posta na reabilitao de longo prazo.
OBJETIVO
Criao de uma Unidade de Cuidados Especiais
Peditricos (UCEP) que permita:
1) Melhora nos ndices de rotatividade da UTI Peditrica:
a. Reduo do nmero de pacientes crnicos na UTIP;
b. Reduo da permanncia dos pacientes (em dias);
c. Aumento do nmero de internaes/ms de pa-
cientes agudos na UTIP;
2) Melhora no cuidado dos pacientes crnicos:
a. Aumento da satisfao dos pais em relao aos cui-
dados prestados.
METODOLOGIA
O paciente foi considerado crnico quando estava
internado desde o nascimento ou quando apresentou
alguma condio, na admisso, em que a previso de
cuidados necessrios em UTIP excedesse 12 meses.
A criao da UCEP deveria atender os seguintes
pontos fundamentais para aumentar a satisfao dos
pais e profssionais:
1. Mdicos:
a. Manter atendimento mdico dirio e atendimento
de emergncia, se necessrio;
b. Nmero reduzido de mdicos que avaliam os pa-
cientes, visando aumento do vnculo com os fami-
liares, alm de maior conhecimento da condio
clnica do paciente;
2. Enfermagem:
a. Seleo de profssionais com perfl no cuidado de
pacientes crnicos, com escala fxa da UCEP;
b. Treinamento e adaptao de novos profssionais
contratados para a UCEP;
3. Fisioterapia:
a. Manter atendimento de fsioterapia respiratria nos
padres fornecidos na UTIP;
b. Contratao de fsioterapeuta especializado em
neurologia para maior enfoque na fsioterapia mo-
tora e reabilitao, com objetivos traados individu-
almente para cada paciente;
4. Fonoaudiologia/Nutrio:
a. Reavaliaes mais frequentes dos pacientes;
b. Avaliao nutricional individualizada, contando com
avaliao de pregas cutneas, peso e estatura, evi-
tando tanto a desnutrio como o sobrepeso e obe-
sidade;
5. Assistente Social/Psicologia:
a. Manter servios prestados na UTIP;
b. Realizao de reunies mensais com os familiares.
A avaliao do aumento da rotatividade na UTIP
foi realizada com o comparativo dos seguintes nmeros:
1. Nmero de pacientes crnicos da UTIP no perodo
pr-UCEP e ps-UCEP;
2. Mdia de permanncia dos pacientes na UTIP no
perodo pr-UCEP e ps-UCEP (em dias);
3. Mdia do nmero de pacientes internados por ms
na UTIP no perodo pr-UCEP e ps-UCEP;
A avaliao do grau de satisfao dos familiares
com a UCEP foi realizado atravs de questionrio com
13 itens sobre temas, como: conforto, privacidade, cui-
dado multiprofssional e suporte tecnolgico (Quadro 2),
entregue aos pais na reunio mensal de integrao.
DESENVOLVIMENTO E RESULTADOS
A implantao da UCEP ocorreu em trs fases:
I. Fase de idealizao do projeto: contou com a par-
ticipao de todos os profssionais. O espao fsi-
co foi um salo fechado dentro da enfermaria de
pediatria, sem contato com os pacientes habitual-
mente internados na pediatria, com capacidade de
quatro leitos (dentro das normas do RDC da Vigiln-
| 56
BIS - Edio Especial
cia Sanitria). Foram tambm planejados todos os
equipamentos, materiais e recursos humanos ne-
cessrios para o funcionamento dentro das normas
preconizadas pela Vigilncia Sanitria, Comisso
de Infeco Hospitalar e recomendaes da Secre-
taria de Sade do Estado de So Paulo.
II. Fase de Implantao: realizao das obras na uni-
dade, contando com ar condicionado, pintura inter-
na com temas infantis (ver Figuras 1 e 2) e tons sua-
ves, aparelho de som para musicoterapia, poltronas
coloridas para descanso dos familiares. Compra de
todos os aparelhos para ventilao mecnica e mo-
nitorizao. Os familiares participaram ativamen-
te nas reunies de implantao com sugestes e
acompanhamento das obras e acabamentos.
III. Fase de transferncia dos pacientes: aps concor-
dncia dos pais dos pacientes escolhidos, a trans-
ferncia ocorreu, com dois pacientes/dia, em dois
dias. A equipe multiprofssional iniciou o atendimen-
to habitual e os novos projetos desenvolvidos pelas
especialidades foram aplicados aos pacientes.
IV. Fase de anlise dos resultados: depois de seis me-
ses do processo, as anlises estatsticas e questio-
nrios foram aplicados.
Quadro 2. Questionrio UTI Peditrica x UCEP
Excelente timo Bom Regular Pssimo
1. Conforto
1.1 Para o paciente UTI
1.1 Para o paciente UCEP
1.2 Para o familiar UTI
1.2 Para o familiar UCEP
2. Privacidade
2.1 Quanto ao espao fsico/ambiente UTI
2.1 Quanto ao espao fsico/
ambiente UCEP
2.2 Para o paciente e familiares UTI
2.2 Para o paciente e familiares UCEP
3. Cuidado Multiprofssional/Vnculo com profssional
3.1 Mdicos UTI
3.1 Mdicos UCEP
3.2 Enferm. UTI
3.2 Enferm. UCEP
| 57
BIS - Edio Especial
3.3 Fisio UTI
3.3 Fisio UCEP
3.4 Nutrio UTI
3.4 Nutrio UCEP
3.5 Psicologia/S. Social UTI
3.5 Psicologia/S. Social UCEP
4. Ambiente/Suporte tecnolgico
4.1 Instalao UTI
4.1 Instalao UCEP
4.2 Silncio UTI
4.2 Silncio UCEP
4.3 Aparelhos UTI
4.3 Aparelhos UCEP
4.4 Luminosidade (janelas/luz ambiente)
UTI
4.4 Luminosidade (janelas/luz ambiente)
UCEP
Houve queda no nmero de pacientes crnicos
na UTIP de quatro para zero. Os quatros leitos da UCEP
foram ocupados nas primeiras 48 horas. Outros dois
pacientes crnicos foram transferidos da Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal para a UTIP, na segunda
semana de criao da UCEP, mas, mesmo assim, a
queda de pacientes crnicos foi de 50%. Os Grfcos 1
e 2 mostram os resultados em relao ao aumento da
rotatividade da UTIP.
Houve queda de 43% na mdia de permanncia
(em dias) na UTIP e aumento signifcativo no nmero de
internaes por ms, com aumento de mais de 100%
3
.
importante ressaltar que esses nmeros signifcati-
vos foram possveis mesmo com a admisso de mais
dois pacientes crnicos na UTIP, ou seja, os resultados
poderiam ser ainda mais signifcativos sem este fator
de interferncia. De qualquer maneira, a UCEP conse-
guiu tambm aumentar secundariamente a rotatividade
dentro da UTI neonatal, com a alta de dois pacientes
crnicos dessa unidade.
Quanto a satisfao dos familiares, houve n-
mero signifcativamente maior de excelente e timo
na UCEP, (cerca de 2,5 vezes mais notas excelente
e timo em relao a UTIP) (Grfco 3). Esses votos
foram mais signifcativos nos itens conforto, privaci-
dade e ambiente/suporte tecnolgico. Os votos em
relao equipe multiprofssional no apresentaram
alteraes signifcativas.
| 58
BIS - Edio Especial
Figura 1. Imagens da UCEP
Figura 2. Imagens da UCEP
Grfco 1. Mdia de permanncia em dias no perodo pr e ps UCEP
| 59
BIS - Edio Especial
DISCUSSO E CONCLUSO
A UCEP atingiu seus objetivos, tanto na melhora da
rotatividade da UTIP, como na satisfao dos familiares
e profssionais. A UCEP mostrou ser possvel a quebra
de paradigmas, como a necessidade incontestvel de
um paciente com encefalopatia grave, dependente de
ventilao mecnica, ter que fcar necessariamente em
UTIP. Mostrou tambm que, alm de vivel, essa unida-
de pode fornecer melhora na qualidade de vida dos pa-
cientes e familiares, inimaginveis dentro do ambiente
de uma UTIP. A individualizao do cuidado por parte
de cada membro da equipe multiprofssional tambm
possibilita melhora na capacidade de resposta positiva
reabilitao, devendo ser avaliada no longo prazo.
Grfco 2. Nmero de internaes/ms da UTIP no perodo pr e ps UCEP
Grfco 3. Resultado do questionrio de avaliao do grau de satisfao dos familiares dos pacientes crnicos na
UTIP e UCEP
REFERNCIAS
1. Brierley J et al. 2007 American College of Critical
Care Medicine clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal
septic shock. Crit Care Med 2009; 37:00-33.
2. Cremer R, Leclerc F, Lacroix J, Ploin D and the GFRUP.
Chronic Diseases in PICU Group. Children with chronic
conditions in pediatric intensive care units located in
predominantly French-speaking regions: Prevalence
and implications on rehabilitation care need and
utilization. Crit Care Med 2009; 37:1456-62.
3. Almeida JF. Estatsticas da Unidade de Terapia
Intensiva Peditrica, 2002-2009. Dados no
publicados.
4. Specifcations manual for national hospital
quality measures - ICU. Oakbrook Terrace (IL):
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO); 2008.
| 60
BIS - Edio Especial
Aide Mitie Kudo
I
Priscila Bagio Maria Barros
II

I
Aide Mitie Kudo (aide.kudo@icr.usp.br) terapeuta ocupacional do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas FMUSP.
II
Priscila Bagio Maria Barros (priscila.bagio@icr.usp.br) terapeuta ocupacional do Instituto da Criana do Hospital das Clni-
cas FMUSP.
O hospital pelo olhar da criana
Resumo
O projeto O Hospital pelo Olhar da Criana, organizado pelo Servio de Terapia Ocupacional do Instituto da Criana
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, tem como objetivo abordar a
hospitalizao infantil, a partir da percepo da prpria criana. No perodo de 2007 a 2009 foram coletadas mais
de 300 frases de crianas falando sobre sua hospitalizao, os procedimentos e as restries decorrentes dos
tratamentos. Foram tambm coletadas cerca de 600 imagens fotogrfcas, produzidas pelas prprias crianas, que
registraram cenas do ambiente hospitalar. Esse trabalho oferece ao profssional da sade elementos importantes
que o auxiliam na sensibilizao e compreenso do universo da criana hospitalizada, em busca de uma assistn-
cia cada vez mais humanizada.
Palavras-chave: Humanizao da assistncia, hospitalizao infantil, terapia ocupacional
| 62
BIS - Edio Especial
INTRODUO
O
crescente avano do conhecimento cient-
fco, da tecnologia no diagnstico e dos re-
cursos teraputicos, certamente, contribui
para a expanso do atendimento sade da populao,
com a implantao de novos procedimentos de trata-
mento. Em muitos hospitais, o arsenal tecnolgico e cl-
nico qualifca-o como sendo um timo hospital, tendo
como foco o tratamento das diversas patologias
4
.
Em contrapartida, as relaes interpessoais no
atendimento ao paciente tornaram-se cada vez mais
distantes, implicando na despersonalizao e excluso
do paciente no processo de ateno sade
7
.
Nesse sentido, a Poltica Nacional de Humaniza-
o (PNH) destaca alguns pontos importantes para a
melhoria das relaes interpessoais na assistncia ao
paciente: a valorizao dos sujeitos implicados no pro-
cesso de sade; promoo da autonomia e do protago-
nismo desses sujeitos; identifcao das dimenses de
necessidades sociais, coletivas e subjetivas das rela-
es; construo de espaos de encontro entre os sujei-
tos envolvidos no processo de sade; fortalecimento do
compromisso com os direitos do cidado, destacando-
se o respeito s reivindicaes e implantao de siste-
mas de escuta qualifcada para usurios
2
.
A melhoria da qualidade na assistncia ao pacien-
te deve, portanto, compreender no somente os avan-
os tecnolgicos, mas tambm a capacidade do profs-
sional em compreender o paciente como ser humano
permeado de sentimentos, desejos e dvidas, permitin-
do que seja o sujeito do seu processo de tratamento.
OBJETIVO
O objetivo do trabalho O Hospital pelo Olhar da
Criana, organizado pelo Servio de Terapia Ocupacio-
nal do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
foi abordar a hospitalizao de crianas, a partir da
percepo dos prprios pacientes. o olhar da criana
e no um olhar sobre ela, de forma que ela possa ser
ouvida, reconhecida e respeitada enquanto um ser que
compreende o mundo de forma diferente do adulto
3
.
Ter os ouvidos atentos para escutar o que a criana
diz, e perceber como ela compreende e sente os processos
que envolvem a hospitalizao, dar a ela o direito de ser a
protagonista de sua doena, de sua dor, de sua histria;
reconhecer que cada criana capaz de saber e dizer qual
o signifcado da sua enfermidade e do momento que est
vivenciando no hospital, suas restries e possibilidades
5
.
METODOLOGIA
A metodologia utilizada consistiu em anotar as fra-
ses e dilogos dos pequenos pacientes internados nas
enfermarias do hospital. As frases dos pacientes surgiam
naturalmente dentro de sua rotina diria, durante as
atividades desenvolvidas na brinquedoteca, nos atendi-
mentos teraputicos ocupacionais ou mesmo durante
as refeies, no havendo roteiros ou entrevistas pr-es-
tabelecidas. Em seguida, essas frases foram agrupadas
de acordo com os temas encontrados e que se repetiam
quanto ao seu contedo: o hospital, os procedimentos e
as medicaes, a alimentao, os profssionais do hospi-
tal, a brinquedoteca hospitalar, dentre outros.
Em uma segunda etapa, foram coletadas imagens
fotogrfcas produzidas pelas prprias crianas. Duran-
te a internao, os pacientes munidos de mquinas fo-
togrfcas visitaram diversas reas do hospital com o
intuito de registrar as cenas hospitalares. Foi uma ex-
perincia inovadora para as crianas que puderam lidar
com um material diferente do seu cotidiano.
No foram realizadas anlises etnogrfcas ou de
discurso, j que o enfoque do trabalho foi expor a rea-
lidade da internao hospitalar com as palavras e per-
cepes dos prprios pacientes, sem a necessidade de
inferir sobre seu signifcado.
RESULTADOS
No total foram coletadas mais de 300 frases e 600
imagens fotogrfcas. De acordo com o contedo apre-
sentado, as frases foram divididas nos seguintes temas:
1. O Hospital
Trata principalmente das alteraes do cotidiano
e adaptao s rotinas hospitalares, e as repercusses
fsicas e emocionais que a criana e seus familiares vi-
venciam
6
. Exemplos:
A primeira coisa que vou fazer quando chegar
l em casa ver meu cachorro Chocolate, eu no
esqueci dele, ser que ele vai lembrar de mim?
Valria (11 anos)
Eu t com bichinho no cateter... vai demorar
pra ir embora. Eu no chorei para tomar vanco. A
vanco pra matar o bichinho... o bichinho morre
pra eu ir pra casa. Rafaela (3 anos)
Os mdicos nunca esconderam nada de mim,
falam logo o que precisa ser feito. A nica coisa
que me incomodou foi ter que fcar duas vezes na
UTI, mas ningum gosta de fcar na UTI. Fui pra UTI
no porque estava morrendo, mas para ter cuida-
dos especiais. Aline (16 anos)
| 63
BIS - Edio Especial
Eu acho o hospital bom, no pera eu acho
ruim... eu acho ruim porque eu fco longe da mi-
nha casa. Eu acho bom porque todo mundo legal!
Mas eu gosto mais da minha casa porque no tem
enfermeira. Anderson (8 anos)
Eu trato aqui desde que nasci. O hospital mu-
dou muito desde que eu comecei me tratar aqui.
Agora tem tia pra brincar com a gente e tem at
computador. O que eu mais gosto aqui so os m-
dicos (da pneumologia), pois eles tratam a gente
como se fossemos seus flhos. Quando estou aqui
sinto saudades dos meus passarinhos, fco pen-
sando se meu pai est cuidando deles. Eu queria
que mudasse o uniforme das enfermeiras, as co-
res podiam ser mais alegres. As crianas se assus-
tam com o branco. Renato (18 anos)
Essa roupa do Instituto muito folgada, deveria
ter outras mais apertadas e cor de rosa. Jacque-
line (15 anos)
2. Os procedimentos
Diariamente os pacientes so submetidos a exames
e procedimentos, os quais, muitas vezes, so invasivos e
dolorosos. A necessidade de realizao dos mesmos na
busca pela recuperao da sade gera, aos poucos, acei-
tao por parte das crianas, que com o tempo se tornam
autoridades no assunto e conseguem explicar a funo
e importncia dos mesmos sua maneira
6
:
H duas coisas que eu preciso pra viver: lpis
para olhos e insulina; primeiro o lpis... depois a
insulina. Aline (15 anos)
Eu fui l na salinha [do exame de ultrassom]
e colocaram um gel gelado na minha barriga. Eu
vi minha barriga na televiso e s tinha feijo l
dentro! Raphael (6 anos)
A farmacutica perguntou para Marcos Paulo:
Voc gosta de remdio?
Marcos Paulo respondeu:
Gosto.
Todos riram e disseram duvidar do que ele falou.
Ento Marcos completou sabiamente:
Do remdio eu gosto, eu s no gosto de to-
mar!!! Marcos Paulo (10 anos)
Atadura Pra enfaixar curativos, pra enfaixar uma
veia quando a criana quer arrancar.
Maca Pras crianas deitarem; quando a criana
vai pro Centro Cirrgico, quando vai pra bipsia ela
desce sonolenta ento vai na maca.
Remdio uma coisa pra melhorar a gente e as
dores.
Soro fsiolgico Pra fazer inalao, pra lavar as
veias. Allan (10 anos)
Anestesia uma agulha que serve para furar. E
fcar dormindo.
Inalador Inalao para respirar bem.
Scalp uma agulha que pica. Ns somos pica-
dos quase todo dia.
Esparadrapo Serve para colar o brao. E fazer
curativos.
Aparelho de presso Para medir a presso, pra
ver se est com presso alta.
Raio-X pra ver o peito, ver a barriga, ver a perna
... Aurlio (15 anos)
3. A alimentao
A difculdade em aceitar uma dieta diferente da
usual, em especial aquelas que restringem a ingesto
de algum tipo de alimento, geralmente, leva a recusas
e confitos no tratamento da criana e do adolescente.
A alimentao tem diversas representaes em nossas
vidas, alm do simples ato de comer, e deixar de esco-
lher o alimento. A quantidade, o horrio da refeio e
at mesmo os diferentes preparos so elementos que
comprometem a adeso dos pacientes ao tratamento.
Assim como os procedimentos, aos poucos, pode haver
conscientizao sobre essas mudanas, o que no im-
pede os pacientes de se expressarem sobre o assunto
6
:
Por que servem um tipo de po sem sal para
os pacientes que no podem comer sal que nem
as enfermeiras tm coragem de experimentar?
Wesley (13 anos)
Se o meu mdico me d s legumes no almoo,
que ele s come legumes no almoo. Raphael
(8 anos)
Somos bem servidos (referindo alimentao
do hospital), vem alimento de trs em trs horas,
no d nem tempo de fazer digesto! Maria Juci-
lia (12 anos)
A recreacionista estava entregando as lembranci-
nhas do Dia das Crianas quando Ari, perguntou
curioso:
Tem doce?
Ela respondeu:
No, para isso tem que pedir para a Nutrio.
E ele respondeu, indignado e dramtico:
T vendo, por isso a gente fca doente. Pedimos
doce para as mes e elas no do; da a gente vem
se internar no hospital. Ari (10 anos)
4. As amizades
As vivncias da hospitalizao criam relaes for-
tes entre aqueles que compartilham situaes simila-
res, alm do tempo relativamente longo em que alguns
| 64
BIS - Edio Especial
convivem. Mesmo aps a alta hospitalar o contato pode
no ser interrompido, como, por exemplo, nos dias de
retornos ambulatoriais. Eis algumas experincias
6
:
A Tain minha amiga h 6 anos. Hoje ela est
na UTI porque ela fez transplante... fquei cuidando
da boneca da Tain, enquanto ela se recupera.
Laleska (10 anos)
Estou de alta. Estou feliz porque vou embora,
mas estou triste porque estou deixando as pesso-
as que eu gosto. Luana (11 anos)
Aqui consegui duas amigas: A Bia e a Amanda,
elas me ligam e a gente mata a saudade. Mayara
(10 anos)
A terapeuta ocupacional entrou na brinquedoteca
e anunciou aos que estavam presentes:
O Marcos foi para a cirurgia.
Pallma contou sobre o que tinha feito:
, eu dei um beijo nele. Eu sempre dou um beijo.
para dar boa sorte! Pallma (14 anos)
5. A escola no hospital
No Instituto da Criana, os pacientes so conside-
rados crnicos por serem portadores de patologias de
alta complexidade, ou seja, permanecem em acompa-
nhamento buscando a estabilidade do quadro clnico,
no necessariamente a cura da doena. Por esse moti-
vo, a maioria passa por diversas internaes ou fca um
tempo prolongado hospitalizado, quando da agudizao
do quadro clnico.
O Conselho Nacional de Educao, a partir das
Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Edu-
cao Bsica, garante que os sistemas de ensino,
mediante ao integrada com os sistemas de sade,
devem organizar o atendimento educacional especiali-
zado a alunos impossibilitados de frequentar as aulas
em razo de tratamento de sade que implique inter-
nao hospitalar, atendimento ambulatorial ou perma-
nncia prolongada em domiclio
7
". As denominadas
Classes Hospitalares j esto em pleno funcionamento
e garantem o direito dos pacientes educao, evitan-
do a defasagem quanto aos contedos programticos e
eventual evaso escolar
6
.
Joo Victor, proveniente do Rio de Janeiro, in-
ternado para a realizao de um procedimento, tem
a alta hospitalar programada para a prxima semana.
Todas as tardes o encontrvamos no corredor da en-
fermaria, com o caderno e o lpis na mo, esperando
a professora da Classe Hospitalar chegar. Naquele dia
ele parecia ansioso e perguntamos o que estava acon-
tecendo, e ele respondeu:
que eu preciso aprender a ler e escrever em
uma semana!!! Joo Victor (7 anos)
A recreacionista chegou na enfermaria e pergun-
tou Isabella o que ela queria fazer. Recebeu uma
resposta bem animada:
Eu vou estudar, estudar e estudar. Isabella (8 anos)
Professora, ns no vamos pra aula hoje porque
temos a declarao do nosso mdico que estamos
doentes aqui no hospital... e quando est doente,
no pode ir pra aula! Maria Jucilia (12 anos) e Gi-
sele (15 anos)
6. A brinquedoteca
As restries e obrigaes decorrentes da hospita-
lizao no permitem que se faam escolhas no trata-
mento, como optar por tomar ou no uma medicao, na
busca pela recuperao da sade. O espao da brinque-
doteca reservado vivncia da autonomia pela criana
e adolescente. o local no qual ela poder vivenciar, du-
rante a recreao, a possibilidade de exercer sua autono-
mia, desde pequenos atos, como escolher a brinquedo
ou a cor que pintar seu desenho. At mesmo as respos-
tas negativas so respeitadas durante as atividades.
Alm do espao fsico, a preparao da equipe
deve ser privilegiada, de forma a conhecer as neces-
sidades e explorar a potencialidade e criatividade de
cada criana
6
. Exemplos:
A recreacionista perguntou ao Gabriel, que adora
a Brinquedoteca:
tarde voc vai vir aqui na salinha?
Depende respondeu ele.
Depende do qu? Da sua vontade ou da medica-
o? quis saber a recreacionista.
Da medicao, lgico, porque se fosse da minha
vontade, eu fcava o dia inteirinho aqui, nem almo-
ava! Gabriel (10 anos)
Allan entrou na brinquedoteca e falou para a re-
creacionista:
Tia, t estressado, quero fazer alguma coisa!
pra j ela respondeu, e logo providenciou uma
atividade para aliviar o estresse dele. Allan (9 anos)
Vinicius foi at a brinquedoteca e quis levar um
brinquedo para o quarto (o vai-e-vem). A me lhe
perguntou:
Filho, como voc vai jogar se est com acesso
na mo? referindo ao acesso venoso usado para
ministrar a medicao.
Ele respondeu sem hesitar:
Eu coloco um na mo e outro no p! Vinicius (3 anos)
E o nosso amigo Douglas tambm deixou sua im-
presso:
| 65
BIS - Edio Especial
Eu gostei de fcar aqui, passar as frias no
hospital. As tias da recreao no deixam a gente
parado, minha sacola t indo cheia de atividades
que eu fz aqui. Douglas (9 anos)
7. Os profssionais
Com a evoluo da medicina e das tcnicas de
tratamento, outros profssionais foram incorporados s
equipes hospitalares, agora denominadas multiprofs-
sionais. O atendimento integral e humanizado busca o
restabelecimento mais rpido dos pacientes, visando
diminuio do tempo de internao.
A compreenso do papel de cada profssional auxi-
lia as crianas a terem um conhecimento maior acerca do
funcionamento do hospital, no qual todas as aes so
voltadas para a promoo da assistncia e bem-estar do
paciente. Sua compreenso das atividades desenvolvidas
no ambiente hospitalar pode auxiliar com uma maior co-
laborao durante o tratamento
6
, como vemos a seguir:
Copeiro/Cozinheiro tem a funo de fornecer
o alimento que vem da cozinha; obedece a nutricionis-
ta; faz as comidas sob medida e os pedidos extras, e
tambm as mamadeiras. Entrega a comida nos leitos e
troca a comida quando queremos; guarda a comida nos
devidos lugares, ou seja, na geladeira; cozinha para os
pacientes e para os acompanhantes.
Enfermeira e Auxiliar do picadas, remdios e
medicamentos com muita ateno; veem os relatrios
e exames, e fazem os controles; perguntam se a gen-
te fez xixi ou coc hoje. Pe o termmetro, pega veia,
faz exame de sangue e d injeo. Cuida de ns, mede
nossa P.A., v nossa temperatura, pergunta o que ns
comemos ou no.
Equipe do Laboratrio olha o sangue para ver
se tem alguma alterao ou no, depois manda para os
mdicos para anlise.
Equipe da Limpeza limpa e tira a sujeira; or-
ganiza o hospital; o trabalho deles muito importante
porque se no fzessem a faxina poderamos pegar in-
feco hospitalar forte.
Equipe da Manuteno conserta o que quebra;
cuida do elevador; d vida aos objetos; se o oxignio
acaba ele vem arrumar, e se a lmpada queimar ele
vem trocar; o mdico dos eletrnicos.
Farmacutico fornece os remdios; os mdicos
pedem os remdios pelo computador e tiram as dvi-
das com eles pelo telefone; empacota os remdios e faz
injees. Cuida da farmcia e dos remdios, nos d os
remdios certos quando precisamos.
Mdico o salva-vidas das crianas; d o remdio
que faz a gente melhorar; faz a gente tomar injeo; exa-
mina a gente pra ver a doena; e melhora os problemas.
Cuida da gente, ouve o corao e o pulmo, olha a barriga
e v se est doendo. Checa nossos exames, nos d alta
quando estamos bons, cuida da sade das pessoas/pa-
cientes, se rene para discutir os nossos problemas; diz o
que bom ou no para ns. Ele passa receita de medica-
es, prescreve soros novos; quando a presso est alta
ele vai e coloca no soro, quando est baixa ele vai e tira.
Recursos Humanos cuida dos funcionrios, dos
documentos, faz crach, arruma vale-transporte e vale-
refeio; as enfermeiras tomam conta dos pacientes e
o RH toma conta dos funcionrios.
8. Os voluntrios
Como estratgia de humanizao a presena de
voluntrios no hospital auxilia a complementar as ati-
vidades recreativas e a quebrar a rotina institucional
tanto para pacientes quanto para acompanhantes e
funcionrios
6
. E nas palavras das prprias crianas:
Eu vi os palhaos, me! E aqui no o circo! refe-
rindo aos Doutores da Alegria que estavam chegando
para atender as crianas. Ana Carolina (3 anos)
Enquanto Kauane estava fazendo uma atividade,
veio com essa idia:
Hoje os Doutores da Alegria fzeram uma mgica.
Se eu pudesse fazer uma mgica, me levava para
casa!!! Kauane (7 anos)
O voluntrio Fbio perguntou ao Vinicius enquan-
to este pintava com tinta:
Vinicius, o que voc quer ser quando crescer?
Vinicius fcou pensativo. Ento Fbio falou para a me:
Ele vai ser um artista!
Vinicius olhou bem para ele e respondeu em seguida:
Eu vou ser arteiro! Vinicius (3 anos)
Quando eu crescer, eu quero ser pintor, dese-
nhista e voluntrio do Hospital das Clnicas... des-
se hospital, no de outro no. Raphael (8 anos)
9. Criana diz cada uma...
Frases espontneas e engraadas tambm fazem
parte do cotidiano dos pacientes internados, pois, mes-
mo doentes e em meio de adversidades, no deixam de
ser crianas e nos ensinar com sua alegria e esponta-
neidade. Exemplos:
Talita, muito ativa, chegou correndo sala de re-
creao. A recreacionista disse:
Esta menina ligada no 220. Onde est o boto-
zinho que te desliga?
| 66
BIS - Edio Especial
Ela disse:
Est aqui apontando para o cateter usado para
ministrar a medicao. Talita (6 anos)
Todos estavam na Brinquedoteca quando um
bombeiro passou pelo corredor carregando um ex-
tintor de incndio. A recreacionista disse:
Gente... um bombeiro! O que ser que aconteceu?
Leonardo disse prontamente:
Ser que o hospital ta pegando fogo? ba!!! A
vamos todos embora! Leonardo (11 anos)
Gabriel ao ver duas jovens mdicas residentes
passando no corredor disse:
Nossa! Por que ser que a cada dia que passa a
medicina est fcando to nova?
A recreacionista indagou:
Daqui a pouco vai ter paciente namorando m-
dica, n?
E ele respondeu:
Ah! Tomara que esse dia chegue logo! Gabriel
(19 anos)
CONCLUSO
Sabe-se que difcil traduzir em palavras os ges-
tos, as indagaes e as demonstraes de tristeza e
alegria demonstradas pelas crianas. Mesmo assim,
foi possvel perceber em suas palavras vrias expres-
ses verbais sutis, questionadoras e engraadas, re-
tratando a realidade vivenciada, tudo isso de forma
simples, potica e irreverente.
Este trabalho oferece aos profssionais de sade sub-
sdios importantes para que possam compreender melhor
o universo da criana hospitalizada, em busca da assis-
tncia cada vez mais sensvel, consciente e humanizada.
Erika - 17 anos Jessielen - 14 anos
Douglas - 9 anos Maria Jucilia - 12 anos
| 67
BIS - Edio Especial
Thais - 12 anos Vitor - 4 anos
Gleison - 7 anos Ana Carolina - 12 anos
REFERNCIAS
1. Brasil. Conselho Nacional de Educao. Resoluo
N 02, de 11 de setembro de 2001. Institui as
Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na
Educao Bsica. Disponvel em: www.portal.mec.
gov.br/seesp/arquivos/pdf/diretrizes.
2. Brasil. Ministrio da Sade. HumanizaSUS Poltica
Nacional de Humanizao. Documento base para
Gestores e Trabalhadores do SUS. Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/saude/arquivos/.
3. Ceccim RB, Carvalho PRA, organizadores. Criana
Hospitalizada: Ateno Integral com Escuta Vida.
Porto Alegre: Ed. da Universidade/UFRGS; 1997.
4. De Carlo MMRP, Bartalotti CC, Palm RDCM. A
Terapia Ocupacional em reabilitao fsica e
contextos hospitalares: fundamentos para a prtica.
In: De Carlo MMRP, Luzo, MCM, organizadores.
Terapia Ocupacional: reabilitao fsica e contextos
hospitalares. So Paulo: Editora Roca; 2004: 3-28.
5. Korczak J, Dallari DA. O direito da criana ao
respeito. So Paulo: Summus Editorial; 1987.
6. Kudo AM, Maria PB. O hospital pelo olhar da criana.
So Caetano do Sul: Yendis Editora; 2009.
7. Silva MJP. Comunicao tem remdio: a
comunicao nas relaes interpessoais em sade.
So Paulo: Editora Gente; 1996.
| 68
BIS - Edio Especial
Ana Carla Figueiredo Pinto
I
Ftima Aparecida Ribeiro
II
I
Ana Carla Figueiredo Pinto (anacfpinto@uol.com.br) mdica pediatra e hebiatra do Programa Aquarela So Jos dos
Campos (SP).
II
Ftima Aparecida Ribeiro (fatima_ribeiro09@hotmail.com) mdica sanitarista do Programa Aquarela e do Grupo de Vigilncia
Epidemiolgica da SES-SP.
Ateno integral criana, adolescente e famlias em situao
de violncia domstica no ambulatrio de sade do Programa
Aquarela So Jos dos Campos (SP)
Resumo
A violncia um problema de sade pblica. Este artigo apresenta refexes baseadas na atuao profssional das
autoras no Programa Aquarela So Jos dos Campos (SP), dedicado ateno de crianas e adolescentes e suas
famlias em situao de Violncia Domstica. Os conceitos da integralidade e da vulnerabilidade e os princpios
e dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) so sugeridos como eixo estruturante da atuao dos
profssionais de sade nesse programa. A complexidade das questes envolvidas nas situaes de violncia implica
fazer o sistema superar a tradicional abordagem de atuar sobre as leses, e transferir para outros setores (justia
e assistncia social) as questes que as determinam, bem como implementar uma ateno integral e desenvolver
estratgias para integrar diferentes instituies, no sentido de reduzir as vulnerabilidades a que esto expostos os
indivduos em situao de violncia. Nestas situaes, a ao interdisciplinar fundamental para reconhecer as
subjetividades dos sujeitos envolvidos no processo da assistncia e identifcar as questes sociais e relacionais
que necessitam ser explicitadas e encaminhadas. Os procedimentos realizados no ambulatrio, o exame fsico
minucioso, a compreenso da dinmica familiar, a discusso interdisciplinar para defnir as intervenes e as
parcerias necessrias com a rede intersetorial, primria ou secundria de proteo, vo alm das tradicionais e
especfcas do saber mdico.
Palavras-chave: Violncia domstica, humanizao, ateno integral s famlias
| 70
BIS - Edio Especial
INTRODUO
A
violncia um tema complexo, permeado
por questes da vida individual e coletiva.
Sempre presente na sociedade, assume di-
ferentes faces de acordo com o contexto que emerge,
provocando rupturas no tecido social e determinando
transformaes na vida individual e comunitria.
No campo da sade, desde a dcada de 60, a vio-
lncia interpessoal apontada, inicialmente pelos pe-
diatras, como danosas, para o desenvolvimento fsico e
mental dos indivduos envolvidos. Mais recentemente,
so reconhecidas as diferenas no padro de morbida-
de e mortalidade nos grupos atingidos por leses provo-
cadas por atos violentos e acidentes
4
.
Em 2001, aps ampla discusso com seguimen-
tos da sociedade civil e comunidade cientfca, o Brasil
assume que a violncia um problema de sade pbli-
ca, e o Ministrio da Sade publica a Poltica Nacional
de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Vio-
lncia, propondo aes integrais e intersetoriais para
enfrentamento do problema
4
.
Se quiser, de fato, atuar sobre este agravo, o sis-
tema pblico necessitar de intervenes mais capaci-
tadas e efcazes quanto atuao profssional, organi-
zao e gesto dos processos de trabalho, bem como
quanto ao modelo de ateno referendado na biomedi-
cina, que no reconhece o indivduo na sua totalidade
e inserido num contexto social, desafos no totalmente
enfrentados pelos sistemas pblico e privado.
A complexidade das questes envolvidas nas situ-
aes de violncia implicar: superar a tradicional abor-
dagem de atuar sobre as leses e transferir para outros
setores (justia e assistncia social) as questes que
as determinam; realizar uma ateno integral e desen-
volver estratgias para integrar diferentes instituies
no sentido de reduzir as vulnerabilidades a que esto
expostos os indivduos em situao de violncia. Nestas
situaes, a ao interdisciplinar fundamental para
reconhecer as subjetividades dos sujeitos envolvidos
no processo da assistncia e identifcar as questes
sociais e relacionais que necessitam ser explicitadas e
devidamente encaminhadas.
Portanto, o sistema de sade, para realizar esta
proposio, dever enfrentar grandes desafos, entre
eles a formao e a educao continuada dos trabalha-
dores, bem como a insatisfao da opinio pblica quan-
to atuao profssional desrespeitosa e mesmo violen-
ta. Em artigo recente, Galheigo, ao abordar esta questo,
instiga-nos a pensar se h flego no setor de sade para
realizar as capacitaes de recursos humanos necess-
rias para a garantia o enfrentamento da violncia de for-
ma sensvel, humanizada e no estigmatizante.
Como ento preparar os sujeitos para esta aborda-
gem que considera a violncia como questo de sade e
resultado de mltiplas determinaes? Como romper a
indiferena e o afastamento dos profssionais das dimen-
ses subjetivas presentes nas demandas por ateno
decorrente das violncias sofridas e no explicitadas?
Como romper com o isolamento das instituies pblicas
na formulao de estratgias para potencializar e articu-
lar aes que possibilitem resgatar direitos violados?
Neste artigo, apresentamos refexes de profssio-
nais de sade envolvidos na assistncia s famlias em
situao de Violncia Domstica contra Criana e Ado-
lescente (VDCCA) no Programa Aquarela, em So Jos
dos Campos (SP)
)II
.
VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA CRIANAS E
ADOLESCENTES
A violncia um problema de sade pblica. Quan-
do as vtimas so crianas e adolescentes, sujeitos em
situao peculiar de desenvolvimento
5
, as repercusses
para a sociedade so maiores, pois os danos sade
comprometem seu pleno desenvolvimento.
Defne-se VDCCA como:
todo ato ou omisso praticado por pais, parentes ou
responsveis contra crianas e adolescentes que
sendo capaz de causar dano fsico, sexual e/ou
psicolgico vtima implica de um lado na trans-
gresso do poder/dever de proteo do adulto e, de
outro, uma coisifcao da infncia, ou seja, uma
negao do direito que crianas e adolescentes tm
de ser tratados como sujeitos e pessoas em condi-
o peculiar de desenvolvimento (Azevedo, 1998).
As modalidades de VDCCA so essencialmente:
Fsica: caracteriza-se pelo emprego da fora fsica
nas relaes interpessoais, quando utilizada como
III
Programa Aquarela So Jos dos Campos (SP) refern-
cia municipal para ateno s crianas e adolescentes e suas
famlias em situao de Violncia Domstica e Sexual (VDSC-
CA). O programa uma iniciativa do poder pblico municipal
(Secretaria de Desenvolvimento Social e de Sade) e da Fun-
dao Helio Augusto de Souza - SJC-SP. Um pacto intersecreta-
rias defne atribuies de cada setor envolvido com o objetivo
somar esforos para reduzir as vulnerabilidades das famlias.
Desde 2000, atende casos encaminhados pelo Conselho Tu-
telar e pela Vara da Infncia e Juventude.
| 71
BIS - Edio Especial
subjugao ou para resoluo de confitos, mesmo
justifcada, ou como mtodo educativo (imposio
de limites). Varia desde uma palmada at o espan-
camento, podendo chegar morte.
Negligncia: a omisso em prover as necessida-
des bsicas: fsicas, emocionais, educacionais, hi-
ginicas, de sade da criana ou adolescente, salvo
quando atrelada situao socioeconmica prec-
ria da famlia, sendo, ento, todos vtimas da violn-
cia estrutural fora de seu controle. Inclui a falha na
superviso e proteo aos acidentes domsticos.
Sua forma extrema seria o abandono.
Sexual: o contato erotizado, fsico ou no, entre a
criana/adolescente e a outra pessoa para obteno
exclusiva de prazer desta pessoa, fcando a criana/
adolescente como objeto de gratifcao das neces-
sidades sexuais deste outrem. obtida mediante
ameaas, coao psicolgica ou fsica, seduo ou
explorao econmica. A violncia sexual pode variar
desde o exibicionismo/voyeurismo, produo de ma-
terial pornogrfco, at a manipulao dos genitais,
sexo oral, anal, vaginal ou prticas masturbatrias.
O incesto uma modalidade de violncia sexual,
seja qual for a prtica, que se caracteriza por ocorrer
entre a criana/adolescente e um parente prximo,
consanguneo ou por afnidade, isto , por pessoas
que convivem prximos a criana/adolescente e es-
tabelece relaes de afeto e confana.
Psicolgica: geralmente est associada s outras
modalidades de violncia, mas pode ser isolada.
Ocorre quando se utilizam expresses verbais ou
corporais de desprezo, humilhao, desmotivao,
desmerecimento, levando a um forte abalo da auto-
estima da vtima. Nesta modalidade, esta includa a
Sndrome de Alienao Parental
IV
.
Os danos provocados pela VDCCA so inmeros,
fsicos, emocionais/psquicos e sociais. Algumas con-
dies interferem na gravidade: a idade do autor da
violncia e a da vtima; a relao existente entre eles;
as caractersticas de personalidade da criana/adoles-
cente; a durao e frequncia das agresses; o tipo e
gravidade do ato praticado; e a reao do meio em que
a vtima est inserida. O pacto do silncio muito co-
mum nos lares onde ocorre VDCCA. A paralisao ou
impotncia do responsvel/familiares, os quais deve-
riam proteger a vtima do agressor, desconsidera os si-
nais e/ou as queixas implcitas ou explcitas da criana/
adolescente e agrava a violncia cometida. Muitas so
as justifcativas para este silncio. Por isso, o trabalho
em VDCCA deve envolver toda a famlia num cuidado
interdisciplinar para romper com a dinmica abusiva e,
assim, reconstruir novas relaes parentais.
ATENO INTEGRAL E A INTEGRALIDADE DAS
PRTICAS NA VDCCA
Fazemos aqui referncia ao princpio da integra-
lidade do SUS
8,11
, ao conceito de vulnerabilidade
1
e
Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto
do SUS (PNH)
3
.
A integralidade foi introduzida no iderio constitu-
cional e legal do SUS no contexto do movimento pela
reforma sanitria brasileira, em oposio s prticas e
organizao das instituies de sade, baixa reso-
lutividade e atuao profssional impessoal e desu-
manizada vigentes
3
. No entanto, a integralidade como
conceito comporta diferentes noes e vem sendo his-
toricamente construda.
O conceito da integralidade utilizado para apon-
tar a necessidade de articular as aes curativas e pre-
ventivas, para designar a necessidade de integrao das
aes nos nveis de ateno do sistema, e para apontar
a necessidade de a atuao profssional contemplar a to-
talidade do indivduo (biopsicossocial e espiritual), e as
condies socioestruturais que determinam o processo
de adoecimento
8,11
. Assim, o conceito/princpio da inte-
gralidade passa a ser utilizado como eixo transversal e
estruturante para orientar as mudanas nas prticas e
na organizao do sistema de sade a fm de contemplar
as demandas por ateno e as necessidades de sade
V
.
IV
Termo proposto por Richard Gardner, em 1985, para a situa-
o em que a me ou o pai de uma criana a treina para rom-
per os laos afetivos com o outro, criando fortes sentimentos
de ansiedade e temor em relao ao outro genitor. Os casos
mais frequentes da Sndrome da Alienao Parental esto as-
sociados a situaes onde a ruptura da vida conjugal gera, em
um dos genitores, uma tendncia vingativa muito grande, pois
como no consegue elaborar adequadamente o luto da sepa-
rao, desencadeia um processo de destruio, vingana, des-
moralizao e descrdito do ex-cnjuge, utilizando o flho como
instrumento de sua agressividade direcionada ao parceiro.
V
As necessidades de sade, nos textos de referncia no SUS,
designam situaes-problemas identifcadas pela anlise de
bancos de dados, estudos epidemiolgicos e outros, nem
sempre percebidos como necessidade pela populao, mas
que devem ser objetos de interveno. Uma vez realizadas,
geram mudana no perfl epidemiolgico da populao.
| 72
BIS - Edio Especial
Se por um lado, os sistemas dispem de instrumen-
tais (estudos epidemiolgicos, bancos de dados, inform-
tica e outros) para identifcar as necessidades de sade,
o mesmo no acontece com as demandas por ateno.
Estas necessitam de instrumentais relativamente sim-
ples para soluo, mas, do ponto de vista do cuidado,
podem exigir uma grande complexidade assistencial
12
.
No nvel primrio, as demandas so compostas por
diversidade de diagnsticos, impreciso nas queixas e
nos sintomas no relacionados s doenas defnidas por
alteraes anatomopatolgicas, e sim, a sofrimentos e
circunstncias que impedem um viver pleno e saudvel.
So demandas que exigem do profssional uma gama de
tecnologias no valorizadas pelo saber tecnocientfco
da biomedicina, mas que esto relacionadas capaci-
dade de interagir com o usurio (acolher, escutar e res-
ponsabilizar) e estabelecer relaes afetivas. Uma comu-
nicao que possibilita apreender nos sinais e sintomas
explicitados, os contedos no explicitados, que so as
condies que determinam o processo de adoecimento
que no tm expresso anatomofsiolgica, mas geram
impedimentos para prosseguir na vida.
Identifcar as vulnerabilidades
VI
dos usurios um
recurso para apreenso das demandas e necessidades,
a fm de orientar as aes interdisciplinares e interseto-
riais para reduzi-las
1
.
A ateno VDCCA inicia-se por imposies decor-
rentes de denncias ao Conselho Tutelar ou processos
em andamento na Vara da Infncia e Juventude. A con-
sulta tem como objetivo esclarecer a violncia, nveis
de gravidade e protetividade dos responsveis, necessi-
dades da ao assistencial, que no so demandadas
pelo usurio, que provocam medos e resistncias, dif-
cultando a comunicao. Reconhecer estas situaes
exige dos profssionais a predisposio para interagir
com o usurio, ouvir suas narrativas, sem fltros ou jul-
gamentos, identifcar nos contedos situaes que, ao
serem contextualizadas, possibilitam compreender que
os atos violentos so os meios utilizados para estabe-
lecer comunicao e instrumentos para educao que
no atingem o objetivo e provocam danos no desenvol-
vimento fsico e mental de crianas/adolescentes.
As demandas de sade so percebidas pelo usurio
como imediatas, reconhecendo no profssional de sade
aquele que pode resolv-las. Ao identifcar as demandas
por sade e dar encaminhamentos resolutivos, os pro-
fssionais de sade colaboram para abertura de dilogo,
vnculo e confana com a equipe, o que facilita, posterior-
mente, abordar as questes relacionais que levam aos
atos violentos.
As situaes socioeconmicas e difculdades para
acessar bens e servios interferem e ampliam os fatores
intervenientes nas relaes abusivas. Deste modo, na aten-
o VDCCA, a capacidade, a determinao e o protagonis-
mo do profssional e do servio em promover a ao interse-
torial so fundamentais para organizar os equipamentos de
proteo em rede articulada e solidria
3
, evitando duplicida-
de e paralelismo das aes. Consequentemente, as polti-
cas pblicas so integradas e potencializadas para efetivar
e resgatar direitos violados pelas violncias.
Portanto, o conceito da vulnerabilidade, e seus ei-
xos constitutivos so recursos que auxiliam o diagnstico
ampliado e a defnio do projeto de interveno para
reduzi-las e, assim, atender expectativa dos usurios e
fnalidade da interveno
12
, nesse caso, interromper as
situaes de violncia e reconstituir as relaes afetivas.
A PNH
VII
organiza uma srie de conceitos estrutu-
rantes para alterar a forma de pensar os modelos de
VI
O conceito de vulnerabilidade desenvolveu-se articulado s
proposies de orientar as aes educativas e assistenciais
decorrentes da epidemia de AIDS. Aos poucos vai sendo
incorporado para outras situaes complexas como a aten-
o s questes de violncia. O conceito pode ser resumido
como a chance de exposio das pessoas infeco e ao
adoecimento como resultado de um conjunto de aspectos
no apenas individuais, mas coletivos, contextuais que acar-
retam a maior suscetibilidade ao adoecimento e, de modo
inseparvel, maior ou menor disponibilidade de recursos
de todas as ordens para se proteger de ambos. Envolve a
avaliao articulada de trs eixos articulados: individual, so-
cial e programtica
1
.
VII
A PNH tem como princpios bsicos: transversalidade, en-
tendida como ampliao e aumento da capacidade de comu-
nicao; a indissociabilidade entre prticas de gesto e pr-
ticas de ateno sade, entre a poltica e a clnica, entre o
protagonismo dos sujeitos e dos coletivos, atravs da trplice
incluso trabalhador/usurio e gestor. Prope a incluso de
todos os sujeitos nas rodas de conversa, a formao de cole-
tivos para construo de redes e a incluso de analisadores
sociais (apoiadores) para gesto de confitos. Operacionali-
za-se atravs de: 1-Diretrizes: so orientaes gerais na po-
ltica que expressam o mtodo da incluso. So elas: clnica
ampliada, gesto participativa e democrtica, valorizao do
trabalho e do trabalhador, acolhimento, ambincia, defesa
dos direitos do usurio, fomento das grupalidades, coletivos
e redes, construo da memria do SUS que d certo. 2-Dis-
positivos: a atualizao das diretrizes em modos concretos
de operao. So eles: acolhimento com classifcao de
risco, sistemas de gesto participativa e cogesto, contra-
tos de gesto, grupo de trabalho em humanizao, cmara
tcnica de humanizao, programa de formao em sade
do trabalhador, comunidade ampliada de pesquisa, equipes
de referncia e de apoio matricial
3
.
| 73
BIS - Edio Especial
ateno e gesto das prticas. Propem novas relaes
entre usurios, suas redes sociais e os trabalhadores.
Introduz analisadores sociais (apoiadores) no cotidiano
do trabalho que ofertam instrumentos (diretriz/disposi-
tivos) capazes de disparar movimentos de transforma-
o nas prticas de ateno e gesto
3, 9
.
A ateno VDCCA exige dos trabalhadores uma
ateno sensvel e humanizada, e no estigmatizante.
Um grau de refexo e preparo continuado, pois na di-
nmica assistencial, cuidadores e cuidados esto
envolvidos em um fenmeno compartilhado, podendo
alternar seus papis entre vtimas e vitimizadores'
7
". As
diretrizes e dispositivos da PNH so recursos auxiliares
para refetir sobre estes aspectos da assistncia, princi-
palmente, para orientar a incluso dos usurios no pro-
jeto de interveno.
A diretriz da clnica ampliada prope que o profs-
sional de sade desenvolva a capacidade de ajudar as
pessoas, no s a combater as doenas, mas auxili-
las a perceber que a doena, mesmo sendo um limi-
te, no as impede de viver outras coisas na vida. Para
atingir tal propsito, necessrio incluir o usurio no
projeto de interveno, articular instrumentos da clnica
tradicional (biomedicina) que tem como objetivo identi-
fcar as irregularidades no corpo anatomofsiolgico, e,
tambm, identifcar o que o sujeito apresenta de igual
e de diferenas, as singularidades, e as subjetividades,
sinais e sintomas que s nele se expressam de deter-
minado modo
9
. Isto possvel quando abrimos espao
para comunicao e participao, criando situaes
para reconhecer o potencial dos saberes dos sujeitos
envolvidos, e envolve-los corresponsabilizando-os na
formulao do projeto teraputico. Assim, os recursos
dos usurios so reconhecidos como potencialidades,
que, associadas ao saber tcnico do profssional, possi-
bilitam a ateno integral e humanizada.
Mas como fazer? Alguns recursos e estratgias
so sugeridos: uma escuta qualifcada, acolhimento
de toda queixa ou relato, mesmo que possa parecer
desinteressante para o diagnstico e tratamento. A es-
cuta qualifcada pressupe a circulao de afetos para
estabelecer vnculos, respeitar e ajudar o usurio a re-
construir os motivos que ocasionaram o adoecimento,
articul-los s situaes de violncias sofridas, estabe-
lecendo correlaes entre o que sente e a vida, reco-
nhecendo a corresponsabilidade e no a culpa diante
das situaes trazidas para a dinmica assistencial.
Segundo Passos e Benevides, a culpa anestesia,
gera resistncia e pode at humilhar. E muitas vezes,
uma forma inconsciente do trabalhador/equipe para li-
dar com suas limitaes do tratamento e transferir todo
o nus de um possvel fracasso ao usurio.
Colocar na prtica a clnica ampliada exige dos
profssionais um exame permanente dos valores e do
compromisso tico com o usurio, a fm de ajud-lo a en-
frentar e perceber as causalidades externas de seu sofri-
mento, no sentido da produo da vida. Tambm ajuda
os trabalhadores a lidar com a complexidade e subjeti-
vidade dos sujeitos e a multicausalidade dos problemas
de sade. um instrumento/ferramenta para fortalecer
o dilogo, a comunicao e a participao que norteiam
a ao profssional tica e sem revitimizao.
Para introduzir os dispositivos da PNH, necess-
rio promover a interao entre os trabalhadores, atra-
vs do trabalho em equipe, facilitado por uma gesto
participativa. A cogesto nos processos de trabalho o
desafo a ser perseguido, pois promove a interao en-
tre os diferentes sujeitos (gestor/trabalhador/usurio),
com possibilidade de lidar com os confitos, afetos e po-
deres presentes nas equipes de trabalho; uma forma de
compartilhar os sucessos e difculdades.
Delandes
6
, ao analisar a PNH, aponta o eixo discur-
sivo da humanizao como oposio violncia. Para
esta autora, a humanizao uma forma de romper com
o isolamento e a submisso do paciente ao poder mdi-
co e s instituies, valorizando a autodeterminao e o
protagonismo. Uma nova possibilidade de comunicao
e dilogo entre usurios, profssionais e gestores.
A ATENO INTEGRAL NO AMBULATRIO DE SADE
NA REDE DE PROTEO
Programa Aquarela uma referncia para aten-
der VDCCA no municpio de So Jos dos Campos (SP).
Tem a misso de promover uma ateno integral e hu-
manizada e articular a rede intersetorial pblica e no
governamental de ateno a esta demanda. As aes
desenvolvidas se organizam em projeto de averigua-
o diagnstica, projeto de acompanhamento e projeto
responsvel pelas aes educativas e de preveno.
As aes do programa so realizadas por uma equipe,
composta por psiclogos, assistentes sociais, pedago-
gos, mdicos e pessoal de enfermagem. Os profssio-
nais de sade esto inseridos em todos os projetos com
funes especfcas. Desenvolvem aes que integram
diferentes aspectos da ateno sade, tais como:
vigilncia, ao programtica e assistncias primria,
secundria e terciria, enquanto especifcidade da vio-
lncia. Realiza atendimentos individuais e em grupos,
| 74
BIS - Edio Especial
colaborando na compreenso da dinmica de cada fa-
mlia e seus componentes; elabora com os outros mem-
bros da equipe as estratgias de interveno/proteo
interdisciplinar, visando reduzir as vulnerabilidades das
famlias e ampliar a resilincia das vtimas.
No perodo de janeiro a dezembro/2009, 790 fam-
lias passaram pela averiguao diagnstica do Progra-
ma Aquarela. Em dezembro de 2009, havia 575 famlias
em situao de violncia domstica em atendimento no
programa, sendo violncia fsica: 248 (44,87%); psico-
lgica: 93 (16,17 %); sexual: 113 (19,65%), negligncia:
81 (14,09%) e explorao sexual: 30 (5,22%), as quais
foram includas no projeto de acompanhamento por se-
rem consideradas situaes graves
10
.
A atuao dos profssionais de sade na ateno
VDCCA inclui acolhimento, observaes da dinmica
e situaes que se revelam na sala de espera/sala de
brincar pela auxiliar de sade, escuta qualifcada e ana-
mnese individual da criana ou adolescente, e conjunta
com o familiar, seguida de minucioso exame fsico pelo
mdico. Aps a consulta, auxiliar e mdico trocam
impresses sobre suas observaes. O diagnstico e a
conduta adotada vo alm das tradicionais e especf-
cas do saber mdico. Busca-se a compreenso da din-
mica familiar; das vulnerabilidades: individuais, sociais
e programticas; e dos fatores de proteo presentes
para a promoo de resilincia. O prximo passo a
discusso interdisciplinar para defnir as intervenes e
parcerias necessrias com a rede intersetorial primria
ou secundria de proteo.
A interveno na VDCCA envolve profssional e fa-
mlia, pois todos so atores na reconstruo de formas
no violentas de resolver confitos, o que possibilita no-
vos projetos de vida. Ao incluir o usurio, os profssio-
nais demonstram que acreditam neles e estimulam sua
autonomia, empoderando-os como protagonistas de
sua histria. O trabalho em rede potencializa as inter-
venes e fortalece os profssionais que, sozinhos, no
conseguiriam romper com o ciclo da violncia. Sendo
assim, a escuta qualifcada no ambulatrio, a participa-
o do usurio no projeto teraputico e o trabalho em
equipe so fundamentais para imprimir mudanas no
modo de atuao dos profssionais. Abrem-se possibili-
dades para articulao da rede, transformando-a numa
rede cuidadora de usurios e profssionais.
CONSIDERAES FINAIS
O princpio da integralidade, o conceito de vulne-
rabilidade e os princpios e dispositivos da PNH atu-
am como eixo transversal para orientar e nortear as
prticas dos profssionais na ateno VDCCA. Uma
prtica comprometida com modos diversos de captar
clientela, de avaliar demandas e desigualdades que
propiciam o adoecimento. Situaes que interferem
na qualidade tcnica do trabalho a ser realizado, e
sua correta apreenso permitem introduzir novas fer-
ramentas assistenciais, proporcionando uma ateno
em que as relaes so simtricas e equnimes
13
.
So conceitos/ferramentas estruturantes da prti-
ca profssional que permitem ordenar a ao, desde
o diagnstico at a concepo e execuo do projeto
assistencial, uma vez que este exige diversas leituras
das situaes colocadas para a assistncia, quando se
quer imprimir uma direo na transformao de uma
realidade a ser modifcada.
Dividir, compartilhar competncias e aes inte-
gradas garantem novas possibilidades relacionais na
famlia, com dinmica abusiva e, consequentemente,
proteo s nossas crianas e adolescentes. Os profs-
sionais de sade podem contribuir neste processo.
| 75
BIS - Edio Especial
REFERNCIAS
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| 76
BIS - Edio Especial
Informaes bsicas e instrues aos autores
O Boletim do Instituto de Sade (BIS) uma publicao
quadrimestral do Instituto de Sade da Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo. Com tiragem de dois mil exemplares,
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previamente, alm de outros artigos tcnico-cientfcos, escri-
tos por pesquisadores dos diferentes Ncleos de Pesquisa do
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mado, primordialmente, por profssionais da rea da sade do
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(em Word Times New Roman, corpo 12, com espaamento
simples, acompanhado de ttulo e palavras-chave).
Submisso: os artigos submetidos para publicao devem ser
enviados, em portugus, para o e-mail boletim@isaude.sp.gov.
br e ter entre 15.000 e 25.000 caracteres com espao no to-
tal (entre 6 e 7 pginas em Word Times New Roman, corpo 12,
com espaamento simples), includas as referncias bibliogr-
fcas, salvo orientaes especfcas dos editores. O arquivo
deve ser enviado em formato Word 97/2003, ou equivalente,
a fm de evitar incompatibilidade de comunicao entre dife-
rentes sistemas operacionais. Fotos, fguras e grfcos devem
ser enviados parte, com resoluo mnima de 300 dpi.
Ttulo: deve ser escrito em Times New Roman, corpo 12, em
negrito e caixa Ab, ou seja, com letras maisculas e minsculas.
Autor: o crdito de autoria deve estar direita, em Times New
Roman, corpo 10 (sem negrito e sem itlico) com notas de
rodap numeradas sequencialmente, em algarismos roma-
nos, informando sua formao, ttulos acadmicos, cargo e
instituio a qual pertence. Tambm deve ser disponibilizado
o endereo eletrnico para contato (e-mail).
Subttulos do Texto: nos subttulos no se deve usar nmeros,
mas apenas letras, em negrito e caixa Ab, ou seja, com mais-
culas e minsculas.
Corpo do Texto: o corpo do artigo deve ser enviado em Times
New Roman, corpo 12, com espaamento simples e 6 pts
aps o pargrafo.
Transcries de trechos dentro do texto: devem ser feitas em
Times New Roman, corpo 10, itlico, constando o sobrenome
do autor, ano e pgina. Todas essas informaes devem ser
colocadas entre parnteses.
Citao de autores no texto: deve ser indicado em expoente, em
algarismos arbicos, o nmero correspondente referncia listada.
Deve ser colocado antes da pontuao, nos casos em que se apli-
que. No devem ser utilizados parnteses, colchetes e similares.
Citaes de documentos no publicados e no indexados
na literatura cientfca (relatrios e outros): devem ser evita-
das. Caso no possam ser substitudas por outras, no faro
parte da lista de referncias bibliogrfcas, devendo ser indi-
cadas somente nos rodaps das pginas onde esto citadas,
e em algarismos romanos.
Referncias bibliogrfcas: preferencialmente, apenas a bi-
bliografa citada no corpo do texto deve ser inserida na lista
de referncias. Elas devem ser ordenadas alfabeticamente e
numeradas em algarismos arbicos, no fnal do texto. A nor-
malizao seguir o estilo Vancouver. Veja exemplos de como
fazer as referncias no site do Instituto de Sade.
Espaamento das referncias: deve ser igual ao do texto, ou
seja, Times New Roman, corpo 12, com espaamento simples
e 6 pts aps o pargrafo.
Termo de autorizao para publicao: o autor deve autori-
zar, por escrito e por via eletrnica, a publicao dos textos
enviados, de acordo com os padres aqui estabelecidos. Aps
o aceite para publicao, o autor receber um formulrio es-
pecfco, que dever ser preenchido, assinado e devolvido aos
editores da publicao.

Obs.: no caso de trabalhos que requeiram o cumprimento da
resoluo CNS 196/1996 ser necessria a apresentao de
parecer de comit de tica e pesquisa.
Avaliao: os trabalhos so avaliados pelos editores cientf-
cos e por editores convidados, a cada edio, de acordo com
sua rea de atuao.
Acesso: a publicao faz parte do Portal de Revistas da SES-
SP, em parceria com a BIREME, com utilizao da metodologia
Scielo para publicaes eletrnicas, podendo ser acessada
nos seguintes endereos:
Portal de Revistas da SES-SP http://periodicos.ses.sp.bvs.br
Instituto de Sade www.isaude.sp.gov.br

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