Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN
Afakia adalah suatu keadaan dimana mata tidak mempunyai lensa sehingga mata
tersebut menjadi hipermetropia tinggi.
1
Penelitian di Swedia pada tahun 1997-21 menyebutkan bahwa satu dari dua
ratus operasi katarak adalah afakia. Alasan paling sering terjadinya afakia yang tidak
diren!anakan adalah adanya masalah kapsul ketika operasi dan prolaps "itreous.
2
Penyebab paling sering afakia adalah operasi pengangkatan lensa.
#

$ejala yang dikeluhkan pasien afakia adalah tajam penglihatan menurun.
Sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan "isus 1%& atau lebih rendah jika
afakia tidak ada komplikasi' limbal s!ar yang dapat ditemukan pada afakia akibat
pembedahan' pasien mengalami penurunan tajam penglihatan (biasanya hiperopia yang
sangat tinggi) yang dapat dikoreksi dengan lensa positif' bilik mata depan dalam' iris
tremulans' jet bla!k pupil' test bayangan purkinje hanya memperlihatkan 2 bayangan
(normalnya * bayangan)' pemeriksaan fundus memperlihatkan diskus ke!il hipermetropi'
retinos!opy memperlihatkan hipermetropi tinggi' biasanya terlihat bekas operasi' jika
sudah mengalami komplikasi dapat ditemukan edema kornea' peningkatan +,-' iritis'
kerusakan iris' ./0 (cystoid macular edema).
*'1

Afakia dapat dikoreksi menggunakan lensa kontak' ka!amata' atau operasi. 2a!a
mata afakia hanya dapat digunakan jika kondisinya afakia bilateral' jika hanya satu mata
maka akan terjadi perbedaan ukuran bayangan pada kedua mata (aniseikonia). 3ika pasien
tidak dapat memakai lensa kontak atau ka!a mata' maka dipertimbangkan penanaman
lensa intraokuler (pseudofakia)' dan diperlukan tatalaksana untuk komplikasi.
#
BAB II
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI LENSA
Sumber4 $erhard' 5ang. -phtalmology A Short. 6ew 7ork4 +hieme Stutgart' 2.
5ensa adalah suatu struktur bikon"eks' a"askular' tak berwarna' dan
hampir transparan sempurna. +ebalnya sekitar * mm dan diameternya 9 mm.
5ensa tergantung pada 8onula di belakang iris9 8onula menghubungkannya
dengan !orpus !illiare. :i sebelah anterior lensa terdapat a;ueous humor9 di
sebelah posteriornya' "itreus. 2apsul lensa adalah suatu membrane
semipermeabel yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk.
7
:i sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. 6ukleus lensa lebih
keras daripada korteksnya. Seiring dengan bertambahnya usia' serat-serat lamelar
subepitel terus diproduksi sehingga lensa perlahan-lahan menjadi lebih besar dan
kurang elastik. 6ukleus dan korteks terbentuk dari lamellae konsentris yang
panjang. $aris-garis persambungan (suture line) yang terbentuk dari
penyambungan tepi-tepi serat lamelar tampak seperti huruf 7 dengan slitlamp.
<uruf 7 ini tampak tegak di anterior dan terbaik di posterior.
7
2
/asing-masing serat lamelar mengandung sebuah inti gepeng. Pada
pemeriksaan mikroskop' inti ini jelas di bagian perifer lensa di dekat ekuator dan
berbatasan dengan lapisan epitel subskapular.
7
5ensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum suspensorium yang dikenal
sebagai 8onula (8onula 8innii)' yang tersusun atas banyak fibril9 fibril-fibril ini
berasal dari permukaan !orpus !iliare dan menyisip ke dalam ekuator lensa.
7
Sumber4 $erhard' 5ang. -phtalmology A Short. 6ew 7ork4 +hieme Stutgart' 2.
0nam puluh lima persen lensa terdiri atas air' sekitar #1= nya protein
(kandungan proteinnya tertinggi diantara jaringan-jaringan tubuh). Selain itu'
terdapat sedikit sekali mineral seperti yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya.
2andungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain.
Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun
tereduksi. +idak ada serat nyeri' pembuluh darah atau saraf di lensa.
7
2.2. FISIOLOGI LENSA
5ensa kristalina adalah sebuah struktur menakjubkan yang pada kondisi
normalnya berfungsi memfokuskan gambar pada retina. Posisinya tepat di
sebelah posterior iris dan disangga oleh serat-serat 8onula yang berasal dari
3
!orpus !illiare. Serat-serat ini menyisip pada bagian ekuator kapsul lensa. 2apsul
lensa adalah suatu membrane basalis yang mengelilingi substansi lensa. Sel-sel
epitel dekat ekuator lensa membelah sepanjang hidup dan terus berdiferensiasi
membentuk serat-serat lensa baru sehingga serat-serat lensa yang lebih tua
dipampatkan ke nu!leus sentral9 serat-serat muda' yang kurang padat'
disekeliling nu!leus menyusun korteks lensa. 2arena lensa bersifat a"askular dan
tidak mempunyai persarafan' nutrisi lensa didapat dari a;ueous humor.
/etabolisme lensa terutama bersifat anaerob akibat rendahnya kadar oksigen
terlarut di dalam a;ueous.
7
/ata dapat mengubah fokusnya dari objek jarak jauh ke jarak dekat
karena kemampuan lensa untuk mengubah bentuknya' suatu fenomena yang
dikenal sebagai akomodasi. 0lastisitasnya yang alami memungkinkan lensa
untuk menjadi lebih atau kurang bulat (sferis)' tergantung besarnya tegangan
serat-serat 8onula pada kapsul lensa. +egangan 8onula dikendalikan oleh akti"itas
mus!ulus !iliaris' yang bila berkontraksi akan mengendurkan tegangan 8onula.
:engan demikian' lensa menjadi lebih bulat dan dihasilkan daya dioptri yang
lebih kuat untuk memfokuskan objek-objek yang lebih dekat. >elaksasi
mus!ulus !iliaris akan menghasilkan kebalikan rentetan peristiwa-peristiwa
tersebut' membuat lensa mendatar dan memungkinkan objek-objek jauh terfokus.
:engan bertambahnya usia' daya akomodasi lensa akan berkurang se!ara
perlahan-lahan seiring dengan penurunan elastisitasnya.
7
2.3. KELAINAN REFRAKSI
2.3.1. Definisi
2elainan refraksi adalah suatu kondisi ketika sinar datang sejajar
pada sumbu mata dalam keadaan tidak berakomodasi yang seharusnya
direfraksikan oleh mata tepat pada retina sehingga tajam penglihatan
maksimum tidak direfraksikan oleh mata tepat pada retina baik itu di
4
depan' di belakang maupun tidak dibiaskan pada satu titik. 2elainan ini
merupakan bentuk kelainan "isual yang paling sering dan dapat terjadi
akibat kelainan pada lensa ataupun bentuk bola mata.
2elainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak
dibentuk pada retina.
1
2.3.2. Klasifiasi
2esalahan refraksi pada mata yang tidak berakomodasi
menghasilkan bayangan' retina yang kabur untuk objek yang terletak pada
jarak tidak terhingga. 2esalahan refraksi dikelompokkan menjadi sferik
jika gambaran kabur terjadi pada semu meridian' dan sebagai
astigmatisma jika sejumlah gambaran kabur berubah sesuai fungsi sudut
meridian di sekitar sudut penglihatan. 2esalahan refraksi sferik di
kelompokkan menjadi hiperopia atau myopia dan kesalahan refraksi
astigmatisma dikelompokkan menjadi regular atau ireguler.
2.3.2.1. E!e"#$%i
0metropi berasal dari kata 7unani emetros yang berarti
ukuran normal atau dalam keseimbangan wajar sedang arti opsis
adalah penglihatan. /ata dengan sifat emetropia adalah mata tanpa
adanya kelainan refraksi pembiasan sinar mata dan berfungsi
normal.
2.3.2.2. P#es&i$%ia
$angguan akomodasi pada usia lanjut dapat terjadi akibat 4
a) 2elemahan otot akomodasi
b) 5ensa mata tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat
sklerosis lensa. Akibat gangguan akomodasi ini maka pada
pasien berusia lebih dari * tahun' akan memberikan keluhan
setelah memba!a yaitu berupa mata lelah' berair dan sering
5
terasa pedas.
Pada pasien presbiopia ka!amata atau adisi diperlukan untuk
memba!a dekat yang berkekuatan tertentu' biasanya 4
+ 1. : untuk usia * tahun
+ 1.1 : untuk usia *1 tahun
+ 2. : untuk usia 1 tahun
+ 2.1 : untuk usia 11 tahun
+ #. : untuk usia & tahun
2arena jarak ba!a biasanya ## !m' maka adisi ? #. dioptri
adalah lensa positif terkuat yang dapat diberikan pada seseorang.
Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi bila memba!a
pada jarak ## !m' karena benda yang diba!a terletak pada titik api
lensa ? #. dioptri sehingga sinar yang keluar akan sejajar.
2.3.2.3. A!e"#$%ia
2eseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan
oleh dataran depan dan kelengkungan kornea dan panjangnya bola
mata. 2ornea mempunyai daya pembiasan sinar terkuat dibanding
bagian mata lainnya. 5ensa memegang peranan membiaskan sinar
terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda
yang dekat.
Panjang bola mata seseorang dapat berbeda-beda. @ila
terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar'
men!embung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang'
lebih pendek) bola mata maka sinar normal tidak dapat terfokus
pada makula. 2eadaan ini disebut sebagai ametropia yang dapat
berupa miopia' hipermetropia' atau astigmat.
2.3.2.3.1. Mi$%ia
Pada miopia panjang bola mata anteroposterior dapat
terlalu besar atau kekuatan pembiasan media refraksi terlalu kuat.
6
/yopia biasanya mun!ul pada usia 1-2 tahun. /yopia yang
berhubungan dengan prematuritas sering mun!ul lebih awal pada
kehidupan anak. /yopia yang tinggi (lebih dari 9 dioptri) sering
kali herediter. Pasien dengan myopia yang rendah akan
mengalami pertambahan myopia yang melambat pada de!ade 2
dan # tahun' dan akhirnya akan men!apai masa stabil.
:ikenal beberapa bentuk miopia seperti4
a. /iopia refraktif' bertambahnya indeks bias
media penglihatan seperti terjadi pada katarak intumesen
dimana lensa menjadi lebih !embung sehingga pembiasan
lebih kuat. Sama dengan miopia bias atau miopia indeks'
miopia yang terjadi akibat pembiasan media penglihatan
kornea dan lensa yang terlalu kuat.
b. /iopia aksial' miopia akibat panjangnya
sumbu bola mata' dengan kelengkungan kornea dan lensa
yang normal.
/enurut derajat beratnya miopia dibagi dalam4
a. /iopia ringan' dimana miopia ke!il daripada 1-# dioptri
b. /iopia sedang' dimana miopia lebih antara #-& dioptri
!. /iopia berat atau tinggi' dimana miopia lebih besar dari &
dioptri
/enurut perjalanan miopia dikenal bentuk4
a. /iopia stasioner' miopia yang menetap setelah dewasa
b. /iopia progresif' miopia yang bertambah terus pada usia
dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata
!. /iopia maligna' miopia yang berjalan progresif' yang dapat
mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan atau sama dengan
/iopia pernisiosa A miopia maligna A miopia degeneratif.
2.3.2.3.2. Hi%e#!e"#$%ia
<ipermetropia atau rabun dekat merupakan keadaan
gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh
7
tidak !ukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang
retina. Pada hipermetropia sinar sejajar difokuskan di belakang
makula lutea.
&
<ipermetropia dapat disebabkan4
a. <ipermetropia sumbu atau
hipermetropia aksial merupakan kelainan refraksi akibat bola
mata pendek' atau sumbu anteroposterior yang pendek.
b. <ipermetropia kur"atur' dimana
kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan
difokuskan di belakang retina
!. <ipermetropia refraktif' dimana
terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik mata.
2.3.2.3.3. As"i'!a"is!e
Astigmatisma ini menggambarkan keadaan ketika berkas
!ahaya mengalami refraksi yang berbeda bergantung pada
meridian mana sinar tersebut memasuki mata.
@entuk astigmat4
a. Astigmat regular4 astigmat yang memperlihatkan kekuatan
pembiasan bertambah atau berkurang perlahan-lahan se!ara
teratur dari suatu meridian berikutnya. @ayangan yang terjadi
pada astigmat regular dengan bentuk yang teratur dapat
berbentuk garis' lonjong atau lingkaran.
b. Astigmat irregular4 astigmat yang terjadi tidak mempunyai 2
meridian saling tegak lurus. Astigmat irregular dapat terjadi
akibat kelengkungan kornea pada meridian yang sama berbeda
sehingga bayangan menjadi irregular. Astigmatisme irregular
terjadi akibat infeksi kornea' trauma dan distrofi atau akibat
kelainan pembiasan pada meridian lensa yang berbeda.
2.(. AFAKIA
8
2.(.1. Definisi
Afakia adalah suatu keadaan dimana mata tidak mempunyai lensa
sehingga mata tersebut menjadi hipermetropia tinggi. 2arena pasien
memerlukan pemakaian lensa yang tebal' maka akan memberikan keluhan
pada mata tersebut sebagai berikut4
1
a. @enda yang dilihat menjadi lebih besar 21= dibanding normal
b. +erdapat efek prisma lensa tebal' sehingga benda terlihat seperti
melengkung
!. Pada penglihatan terdapat keluhan seperti badut di dalam kotak atau
fenomena ja!k in the boB' dimana bagian yang jelas terlihat hanya
pada bagian sentral' sedang penglihatan tepi kabur.
:engan adanya keluhan di atas maka pada pasien hipermetropia
dengan afakia diberikan ka!amata sebagai berikut4
1
a. Pusat lensa yang dipakai letaknya tepat pada tempatnya
b. 3arak lensa dengan mata !o!ok untuk pemakaian lensa afakia
!. @agian tepi lensa tidak mengganggu lapang pandangan
d. 2a!amata tidak terlalu berat.
2.(.2. E%i)e!i$l$'i
Penelitian di Swedia pada tahun 1997-21 menyebutkan bahwa
satu dari dua ratus operasi katarak adalah afakia. Alasan paling sering
terjadinya afakia yang tidak diren!anakan adalah adanya masalah kapsul
ketika operasi dan prolaps "itreous.
2

2.(.3. E"i$l$'i Afaia
3
1. Absen lensa kongenital. 2eadaan ini jarang.
2. Afakia setelah operasi pengangkatan lensa. ,ni adalah penyebab paling
umum afakia.
#. Afakia karena absorbsi bahan lensa yang jarang dipalorkan setelah
trauma pada anak.
9
*. +rauma ekstrusi pada lensa. ,ni juga jarang menyebabkan afakia
1. :islokasi posterior lensa di badan "itreous menyebabkan afakia
optikal.
2.(.(. Ge*ala
Afakia menyebabkan tajam penglihatan menurun dekat dan jauh.
*
2.(.+. Tan)a
(,+
1. Cisus 1%& atau lebih rendah jika afakia tidak ada komplikasi
2. 5imbal s!ar yang dapat ditemukan pada afakia akibat pembedahan
#. Pasien mengalami penurunan tajam penglihatan (biasanya hiperopia
yang sangat tinggi) yang dapat dikoreksi dengan lensa positif.
*. @ilik mata depan dalam
1. ,ris tremulans
&. 3et bla!k pupil
7. +est bayangan purkinje hanya memperlihatkan 2 bayangan (normalnya
* bayangan)
D. Pemeriksaan fundus memperlihatkan diskus ke!il hipermetropi
9. >etinos!opy memperlihatkan hipermetropi tinggi
1. @iasanya terlihat bekas operasi
11. 3ika sudah mengalami komplikasi dapat ditemukan edema kornea'
peningkatan +,-' iritis' kerusakan iris' ./0 (cystoid macular edema)
2.(.-. O%"i %a)a Afaia
-ptik pada afakia dapat dibagi menjadi 1' yaitu4
*
1. Perubahan data kardinal mata
Perubahan optik yang terjadi setelah pengangkatan lensa adalah4
a. /ata menjadi hipermetropi tinggi
b. Penurunan total power pada mata menjadi ?** : dari ?& :
!. +itik fokus anterior menjadi 2#'# mm didepan kornea
d. +itik fokus posterior #1 mm dibelakang !ornea (panjang anterior
posterior bola mata 2* mm)
e. :ua titik prinsipal hampir terletak di permukaan anterior kornea
10
f. +itik nodul sangat dekat dengan yang lain dan terletak 7'71mm
dibelakang permukaan anterior kornea
Sumber4 :r Sunita Agarwal' :r Athiya Agarwal' :a"id 3. Apple' /.:.+eBtbook of
-phthalmology. ,ndia4 3aypee @rothers /edi!al Publisher. 22
2. Pembentukan bayangan pada afakia
Pada afakia' bayangan yang terbentuk membesar ##=. Panjang
fokus anterior pada emetrop adalah 17'1 mm' sedangkan pada afaki
adalah 2#'22 mm. >asio panjang fokus anterior emetrop dan afakia
11
adalah 2#'22%17'1A1'#2' artinya bayangan yang terbentuk pada afakia
1'#2 kali lebih besar (##=) dibandingkan pada emetrop.
#. +ajam penglihatan pada afakia
12
*. Akomodasi pada afakia terjadi kehilangan akomodasi karena tidak
terdapat lensa
1. Penglihatan binokular dan afakia
Afakia monokuler pada anak terjadi aniseikonia sebesar #=
disebabkan oleh anisometropia.
2.(... Ta"alasana
Afakia dapat dikoreksi menggunakan lensa kontak' ka!amata' atau
operasi. 2a!amata afakia hanya dapat digunakan jika kondisinya afakia
bilateral' jika hanya satu mata maka akan terjadi perbedaan ukuran
bayangan pada kedua mata (aniseikonia). 3ika pasien tidak dapat memakai
lensa kontak atau ka!a mata' maka dipertimbangkan penanaman lensa
intraokuler (pseudofakia). :an diperlukan tatalaksana untuk komplikasi.
*
Pada afakia bilateral' koreksi dapat dikoreksi dengan ka!amata.
Sedangkan pada afakia unilateral' koreksi menggunakan ka!amata tidak
dapat ditoleransi karena anisometrop. 5ensa kontak dapat mengurangi
aniseikonia. 6amun' pasien biasanya tidak nyaman menggunakan lensa
kontak karena kesusahan memasang lensa' tidak nyaman' dapat terjadi
komplikasi seperti konjungti"itis giant papil.
*
+abel perbedaan mata normal (1)' koreksi katarak dengan lensa intraokuler
bilik mata belakang (2)' lensa kontak (#)' dan ka!amata katarak (*)
13
14
Sumber4 $erhard' 5ang. -phtalmology A Short. 6ew 7ork4 +hieme Stutgart' 2.
2a!amata
Pasien emetrop' yang akan dilakukan pengangkatan lensa'
membutuhkan ka!amata.
Entuk koreksi jarak jauh 4 dibutuhkan ?1 : sferis dan koreksi
astigmatis (biasanya ?1 sampai ?2 : !ylindris pada aksis 1D
derajat pada kasus against the rule astigmatism' dimana
kelengkungan bidang "ertikal kornea lebih datar dibanding
hori8ontal' dan pada aksis 9 derajat pada kasus with the rule
astigmatism)
Entuk koreksi jarak dekat 4 addisi ?# : sferis
,ndikasi 4
o Afakia bilateral
o Pasien dengan myopia tinggi (kekuatan ,-5 kurang dari D:)
o Akan dilakukan operasi katarak
o 2etika pasien menolak operasi implantasi ,-5
2erugian4
o Pembesaran gambar (dilihat oleh pasien) sebesar #=
o Lack of eye-hand coordination
o /engurangi lapang pandang dan ketajaman eksentrik
15
o .in!in skotoma dari efek prismatiktepi lensa kon"eks. Jack in
the box phenomenon
o 2etidaknyamanan menggunakan ka!amata yang berat dan tebal
o /enggunakan koreksi optik yang berbeda untuk jarak yang
berbeda
5ensa kontak
:engan lensa kontak' pembesaran sekitar D= yang dapat ditoleransi' tanpa
menyebabkan diplopia binokuler bahkan unio!ular afakia
,ndikasi 4
o Anak-anak ke!il (biasanya dibawah usia 2 tahun)' dimana
implantasi ,-5 dianggap tidak aman
o Pasien afakia yang belum dipasang ,-5
o 2ornea !o!ok untuk lensa kontak
2erugian 4
o Pemasangan dan pelepasan lensa kontak merupakan hal yang
rumit bagi sebagian pasien
o 5ensa kontak memerlukan kebersihan yang baik dan lensa
kontak harus dibersihkan
o /ungkit sulit bagi pasien usia lanjut yang tremor untuk
memanipulasi lensa kontak
o 2oreksi diperlukan untuk penglihatan jarak dekat
Intra-ocular lens (,-5)
2euntungan 4
16
o Permanen
o 2osmetik baik
o +oleransi terbaik
o +idak ada kelainan optik
o Pembesaran dapat diabaikan (biasanya 1-2=)
o ,-5 dapat ditanamkan pada hampir seluruh operasi katarak
o 2oreksi diperlukan untuk penglihatan jarak dekat' ke!uali pada
pasien yang terpasang multi fokal ,-5
o Selesai pada saat operasi katarak
o ,-5 sekunder (implantasi ,-5 dilakukan pada mata afakia). ,ni
mungkin posterior chamber IOL, anterior chamber IOL, iris
claw IOL. ,mplantasi posterior chamber IOL lebih disukai
karena komplikasi minimal.
3enis-jenis ,-5 4
o Posterior chamber IOL
In the bag posterior chamber IOL
17
Fiksasi sulkus posterior chamber IOL
o nterior chamber IOL
2omplikasi 4
:ekompensasi endotel kornea' menyebabkan edema
kornea
E"eitis' Perdarahan dan $laukoma (E$< Syndrome)
o Iris claw IOL
2.(./. P#$'n$sis
18
Prognosis untuk afakia adalah bagus jika tidak terjadi komplikasi
seperti edema kornea' glaukoma sekunder' ./0 (cystoid macular edema).
6amun' pada afakia terjadi peningkatan resiko ablasio retina' khususnya
pada miopi tinggi dan jika kapsul posterior tidak intak.
*

DAFTAR PUSTAKA
1. ,lyas' Sidarta. 2elainan >efrakasi dan 2oreksi Penglihatan. 3akarta 4 @alai
Penerbit Fakultas 2edokteran Eni"ersitas ,ndonesia. 2*.
2. 5undstrGm /' @rege 2$' FlorHn ,' 5undh @' Stene"i E' +horburn I.
Postoperati"e aphakia in modern !atara!t surgery4 part 24 detailed analysis of the
!ause of aphakia and the "isual out!ome.3 .atara!t >efra!t Surg. 2*
-!t9#(1)42111-1.
#. A.2. khurana. -pthalmology. 6ew :elhi4 6ew Age ,nternational. 2#.
19
*. 6eil 3. Friedman' /.:.' Peter 2. 2aiser' /.:. 0ssentials of -phthalmology.
0lse"ier ,n!. 27.
1. /ukherjee. .lini!al 0Bamination ,n -phthalmology. ,ndia 4 0lse"ier ,ndia. 2&.
&. ,lyas Sidarta. ,lmu Penyakit /ata edisi ketiga. 3akarta4 @alai Penerbit F2E,.
27.
7. Caughan' :aniel $. -ftalmologi Emum. 0d 1*. Iidya /edika4 3akarta. 2.
D. ,lyas' Sidarta. 2atarak (lensa mata keruh) !etakan ketiga. 3akarta4 @alai penerbit
F2E,. 2#.
9. S!hlote +. Po!ket Atlas of -phthalmology.Stuttgart 6ew-7ork4 2&.
1. $erhard' lang. -phtalmology A Short +eBtbook. 6ew 7ork 4+hieme stutrgart'
2.
20