Anda di halaman 1dari 39

Pendahuluan

Obstruksi Intestinal merupakan kasus emergensi bedah. Salah satu gejala obstruksi intestinal pada
neonatus yang tersering adalah muntah atau vomitus, biasanya disebabkan oleh obstruksi intestinal
letak tinggi.Evaluasi warna dari vomitus dapat membantu diagnosis.
Berdasarkan warna muntah, dibedakan menjadi :
1. Jernih (clear vomiting) :
Lokasi obstruksi di atas pars 2 duodenum
Etiologi:
a. Gastric Atresia
b. Gastric Outlet Obstruction

2. Kehijauan (bilious vomiting) :
Lokasi obstruksi di bawah pars 2 duodenum
Etiologi:
a. Duodenal Atresia
b. Annular Pancreas
c. Duodenal Stenosis
d. Duodenal Web
e. Jejunal Atresia
f. MalrotasiMidgut
g. Ileal Atresia
h. Meconium Ileus








Bilious Vomiting in the Newborn (AAFP)
Etiologi Onset Usia
Atresia Duodenum Embriogenik; Kejadian 1 per 5000
kelahiran; 25% karena Down Syndrome
Beberapa jam setelah lahir;
Tidak tampak distensi
Malrotasi dengan
Volvulus Midgut
Rotasi usus inkomplit selama gestasi
minggu ke-7 sampai ke-12
Usia 3-7 hari; Perburukan
disertai volvulus
Atresia Jejunoileal Trauma vaskular mesenterika; Kejadian
1 per 3000 kelahiran
Dalam waktu 24 jam kelahiran;
Distensi Abdominal
Ileus Meconium Genetik, terjadi pada 15% kelahiran
dengan riwayat cystic fibrosis
Berlangsung cepat sesaat setelah
lahir; Distensi abdominal

1a. GASTRIC ATRESIA
Gastric Atresia/Web merupakan penyempitan gaster yang disebabkan oleh jaringan fibrosa atau
membranosa yang menyebabkan penyempitan gaster yang komplit atau inkomplit. .
Penyebab utama :
Kelainan genetik autosomal resesif, iskemia gaster, atau Epidermolysis Bullosa. Berhubungan dengan
Polihidramnion selama kehamilan.


Gejala Gastic Atresia :
Distensi abdomen
Emesis jernih

Jenis-jenis:


Pada foto BNO:
Tampak distensi udara dalam gaster berlebih dengan gambaran Single Bubble

Pada pemeriksaan OMD:
Tampak obstruksi pada antrum gaster disertai hiperperistaltik



Differential Diagnosis
1. Duodenal Atresia
2. Annular Pancreas
3. Malrotasi peritoneum

1b. GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION
Penyebabnya ada 3:
1. Penurunan Peristalsis
2. Kelainan struktur anatomi danfungsi Pylorus
3. Kelainanan atomi lainnya (Atresia, Web, Ulkus, Annular Pancreas, maupun massa
ekstrinsik)


PYLOROSPASM
Merupakan spasme pada pylorus dan menyebabkan pengosongan gaster yang
melambat.Gangguan dapat menghilang sendiri, dan tidak membutuhkan pembedahan.
Pada USG: Gambarannyamenyerupai Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS)
USG Abdominal:

Gambar a. tampak pylorus di antara gaster (S) dan duodenal cap (D) yang gagal untuk
terbuka, menyerupai HPS
Gambar b, Menit ke-15, pylorus mulai membuka, namun otot pylorus tampak menebal
Gambar c, setelah 20 menit, pylorus mulai terbuka.




Pada pemeriksaan OMD:


Gambar a. tampak pylorus di antara gaster (S) dan duodenal cap (D) yang gagal untuk terbuka,
menyerupai HPS
Gambar b, Menit ke-15, pylorus mulai membuka, namun otot pylorus tampak menebal
Gambar c, setelah 20 menit, pylorus mulai terbuka.











Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS)

HPS merupakan penyebab gastric outlet obstruction paling sering. Etiologi masih belum diketahui.
Insidensi tiga kali lebih banyak pada anak laki-laki. Terjadi pada Term Infant usia 2-4 minggu. Gejala
klinis: Muntah proyektil, Hiperperistaltik Gaster

Foto Konvensional HPS



Gambaran OMD:
1. Tit Sign
2. Shoulder Sign
3. String Sign
4. Railroad Track
5. Umbrella Sign




Gambaran OMD Hipertrophic Pyloric Stenosis


USG merupakan pemeriksaan pilihan dalam menegakkan diagnosis HPS
Persiapan dan Teknik:
Gaster pasien diisi dengan solusi dextrosa atau air melalui NGT atau botol minum.
Posisikan Pasien
Gunakan Transduser berfruekuensi tinggi, dengan Depth maksimal 3,5 cm
Kriteria HPS pada Ultrasonografi:
Echogenisitas hypoechoic, berbatasan dengan liver dengan 2 gambaran hiperechoik
linear di bagian sentra
Tebal otot Pylorus lebih dari 2 mm (Normalnya 14-17 mm)
Tidak tampak tanda-tanda perpindahan cairan dari gaster ke duodenum.













2.EMESIS KEHIJAUAN
2a. MALROTASI MIDGUT
Malrotasi midgut merupakan kelainan rotasi pada perkembangan usus halus. Kelainan
tersering adalah fiksasi abnormal dari usus halus oleh mesenterium.. Malrotasi ini berhubungan
dengan Ladds band, yaitu kelainan perlekatan peritoneum yang menyebabkan konstriksi atau
obstruksi usus dan membutuhkan pembedahan.
Tipe-tipenya:
1. Tipe 1: Berhentinya rotasi stadium 1 (< 6 minggu gestasi)
2. Tipe 2: Berhentinya rotasi stadium 2 (6-10 minggu gestasi), yaitu
3. Tipe 3: Berhentinya rotasi stadium 3 ( > 10 minggu gestasi)
Gejala Klinis:
1. Gejala muncul pada usia 1 bulan pertama
2. Emesis kehijauan, Intermiten, terkadang Proyektil
3. Diare atau Melena karena perdarahan mesenterika
4. Malnutrisi

Komplikasi:
1, Volvulus usus halus
2, Obstruksi usus halus
3.Internal Hernia






Pada foto BNO:
Obstruksi duodenal yang parsial : Double bubble appearancce dengan bayangan
udara di distal dari duodenum.


Gambar a. Pada foto polos tampak dilatasi usus, Gambar b. Injeksi kontras melalui
selang NGT menunjukkan posisi duodenum yang abnormal, yaitu duodenojejunal
junction berada di midline, menuju sebelah kanan vertebra Lumbal)

Gambaran Malrotasi disertai volvulus. Tampak duodenum memberikan gambaran
twisted ribbon atau Corkscrew

Gambaran Malrotasi dengan volvulus dan obstruksi komplit. Tampak duodenum
memberikan gambaran bird beak
2b. PANKREAS ANULARE
Merupakan perkembangan pankreas intrauterina dimana jaringan pankreas yang
berkembang ke arah posterolateral di daerah pars desendens duodenum, melingkar
mengelilingi duodenum baik komplit atau inkomplit. Dasar anomali dapat disebabkan karena
gagalnya pembentukan duodenum, sehingga bagian ventral gagal pindah .

(A) Gambar skematik pankreas anular (B) CT scan memperlihatkan caput pankreas (panah) yang
meluas ke posterolateral yang melingkari duodenum.
Anomali jaringan pankreas sering dihubungkan dengan otot pada duodenum, sehingga
operasi pengangkatan sulit dikerjakan. Sebagai penatalaksanaan pilihan adalah dengan
enterostomi by pass usus. Pada neonatus, pankreas anular dipertimbangkan sebagai bagian
dari obstruksi duodenal kongeital, termasuk duodenal atresia , stenosis dan web. Apabila
cincin jaringan pankreas telah terbentuk sempurna, gambaran radiologinnya akan identik
dengan atresia duodeni dan identifikasi pankreas anular hanya dapat ditegakkan pada saat
operasi. Apabila cincin pankreas tidak sempurna, gejalanya dapat asimtomatis atau keadaan
lanjut muncul pada saat dewasa berupa obstruksi parsial

Pankreas anular. Obstruksi menyerupai stenosis duodenum

Gambar : Pankreas anular. Penekanan ekstrinsik oleh pankreas anular pada anak lai-laki usia 9 tahun
yang memperlihatkan filing defek yang menetap pada sisi kanan duodenum


2c. ATRESIA USUS HALUS
Klasifikasi :
Type I atresia (23%) is a transluminal septum dengan dilatasi usus bagian proksimal dengan
kolapsnya usus bagian distalnya.usus biasanya mempunyai panjang yang normal.
! Type II atresia (10%) melibatkan 2 separasi oleh fibrous cord.
! Type IIIa atresia (15%) sama dengan tipe II tetapi terdapat defek mesenterium
! Type IIIb atresia (19%) (apple peel or Christmas tree deformity) terdiri dari proximal
jejunal atresia, sering dengan malrotasi tanpa disertai adanya mesenterium.
! Type IV atresia : atresia multipel dari types I, II, and III, seperti untaian sausages.



2d. ATRESIA DUODENUM
Merupakan obstruksi intrinsik komplit dari duodenum. Atresia duodenum adalah suatu kondisi
kegagalan perkembangan (malformasi kongenital) duodenum pada masa janin, sehingga tidak berupa
saluran terbuka dari lambung sampai ke usus. Atresia duodenum juga sering kali menjadi bagian dari
kelainan VACTERL (Vertebral, Anorectal, Cardiac, Tracheoesophageal, Renal, Limb anomalies).
Pada 50% kasus atresia duodenum disertai dengan kelainan anomali mayor lainnya dan 30% kasus
disertai dengan diagnosis trisomi 21 (sindroma Down). Kelainan lain yang mungkin menyertai :
malrotasi usus halus, atresia esofagus, kelainan jantung kongenital, anus imperforata, atresia usus
halus, atresia biliaris, annular pankreas, dan kelainan ginjal.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Etiologi masih belum diketahu. Duodenum mulai terbentuk pada minggu ke-4 kehamilan dari
bagian caudal usus depan, bagian cranial usus tengah, dan mesenkimal usus primitif. Tandler, 1900
masa embryo awal, lumen duodenum tertutup sempurna oleh proliferasi sel epitel (fase solid core),
yang dimulai pada minggu ke-4 dan ke-5, kemudian pada fase selanjutnya akan terjadi proses
vakuolisasi dengan adanya apoptosis epitel sehingga terjadi rekanalisasi.. Kegagalan rekanalisasi
lumen duodenum masih merupakan teori yang diyakini dibandingkan teori iskemia vaskular
intrauterina, sedangkan atresia usus lainnya, diketahui merupakan anomali terisolasi disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah mesenterik pada perkembangan selanjutnya.
TIPE
Tiga tipe atresia duodenum berdasarkan kelainan bentuk anatomi yang terjadi (Gray dan
Skandalakis) :
1.Tipe I, tipe diafragma, > 90% kasus.
Kandungan lumen diafragma meliputi mukosa dan submukosa. Sebagian dapat berbentuk
kelainan windsock, dimana bagian duodenum yang terdilatasi terdapat pada bagian distal dari
duodenum yang obstruksi. Pada tipe I ini, tidak ada fibrous cord dan duodenum masih kontinu.
2. Tipe II, tipe solid fibrous cord
Dilatasi proksimal dan kolaps pada segmen area distal yang terhubung oleh fibrous cord.
3. Tipe III, segmental absence
Memiliki gap pemisah yang nyata antara duodenal segmen distal dan segmen proksimal,
dengan defek pada mesenterium.

MANIFESTASI KLINIS
Muntah beberapa jam post natal atau segera setelah bayi menyusui.
Lokasi atresia duodenum:
" post ampula Vateri (80% ) # muntah hijau, yang mengandung cairan empedu
(biliosa)
" proksimal dari ampula Vateri (15% ) # muntah tidak akan berisi empedu
Distensi abdomen di daerah epigastrum dalam 24 jam pertama kehidupan
Tidak kencing setelah disusui
Tidak ada gerakan usus setelah pengeluaran mekonium
Berat badan menurun atau sukar bertambah
Ikterik.
Riwayat polihidramnion terlihat pada 50 % kasus dengan atresia duodenum.
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama kehidupan bisa terjadi
Dehidrasi, penurunan berat badan, ketidakseimbangan elektrolit segera terjadi kecuali
kehilangan cairan dan elektrolit yang terjadi segera diganti. Jika hidrasi intravena belum
dimulai, maka terjadi alkalosis metabolik hipokalemi/hipokloremi, sama seperti pada
obstruksi gastrointestinal tinggi lainnya.
Tuba orogastrik pada bayi dengan suspek obstruksi duodenal khas mengalirkan cairan
berwarna empedu (biliosa) dalam jumlah bermakna.
GAMBARAN RADIOLOGIS
Foto Konvensional
Radiografi konvensional abdomen datar : dilatasi lambung dan bulbus duodenum yang
berisi udara, atau dikenal dengan tanda double-bubble, disertai tidak ditemukan gambaran
udara pada bagian distalnya ( gambaran khas atresia duodenum). Kadang perlu dilakukan
pengambilan radiografi dengan posisi tegak / dekubitus : double- bubble dengan air-fluid
level.


Pada beberapa kasus, udara dapat terlihat di bagian distal obstruksi. Kelainan duktus
hepatopankreatikus memungkinkan pergerakan udara melalui sistem duktus berbentuk Y,
sehingga terdapat saluran yang menghubungkan bagian proksimal dengan bagian distal
duodenum yang mengalami atresia. Gambarannya akan menyerupai gambaran stenosis
duodenum.

Kasus obstruksi komplit duodenum yang jelas terlihat pada foto konvensional, biasanya
jarang membutuhkan pemeriksaan prosedur lanjutan Biasanya pemeriksaan gastroduodenografi
dilakukan bila terdapat bayangan udara di distal bagian obstruksi.
Ultrasonografi
a. Ultrasonografi (USG) prenatal
Dapat dilakukan sejak usia kehamilan 12 minggu. Tanda-tanda polihidramnion dengan
gambaran double-bubble yang terisi penuh cairan pada abdomen fetus ditemukan pada 44%
kasus. Temuan ini dipastikan dengan adanya tanda double bubble pada pemeriksaan radiologis
post partum. Sebagian besar kasus dideteksi antara bulan ke-7 dan ke-8 kehamilan, akan tetapi
pada beberapa penelitian bisa terdeteksi pada minggu ke- 20.


Selain memperlihat aliran darah, USG color Doppler juga dapat digunakan untuk
memeriksa pergerakan cairan.. Janin dengan atresia atau stenosis duodenum, pergerakan cairan
to-and-fro dapat terlihat di dalam lambung yang mengindikasikan adanya pergerakan peristaltik
yang abnormal.



b. USG post natal
Hasil sama dengan pre natal.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Jarang digunakan,, tetapi mengingat USG memiliki beberapa keterbatasan dalam
menentukan kasus obstruksi duodenojejunum, maka MRI menjadi salah satu alternatif
pemeriksaan pada kasus obstruksi gastrointestinal. MRI akan mampu memeriksa adanya
atresia ani atau anus imperforata, lebih jauh lagi MRI mampu viabilitas organ intestinal di
bagian distal obstruksi, menentukan suatu kondisi mikrokolon . MRI akan kesulitan
membedakan multipel obstruksi dengan kondisi nekrosis dan tidak dapat menentukan panjang
usus halus yang masih normal.


2e. STENOSIS DUODENUM
Obstruksi duodenum parsial, bisa disertai atau tanpa disertai pankreas anular.. Bayi
dengan stenosis duodenum akan memperlihatkan gambaran udara di bagian distal obstruksi
pada foto polos konvensional.. Pemeriksaan dengan kontras juga akan memperlihatkan
kontras yang melewati daerah stenosis dan mengisi duodenum bagian distal. Karena sifat
obstruksi yang parsial, maka gejala klinis muncul lebih lama dibandingkan pasien dengan
atresia duodenum.
2f. DUODENAL WEB
Duodenal Web merupakan kelainan kongenital berupa terbentuknya membran dengan
celah kecil di daerah sentral yang memberikan gambaran seperti Jaring.. Adanya peningkatan
tekanan yang lama pada segmen duodenum di proksimal Jaring, menyebabkan terbentuknya
pseudodiverticulum (Windsock diverticulum)

Gambar OMD pada anak laki-laki usia 3 tahun dengan Duodenal Web.
Panah: Tampak samar bayangan lusen linear, yaitu membran yang mengobstruksi lumen
Duodenum
AJR:198, January 2012 W3
Neonatal Intestinal Obstruction
!" ""#$%#""
in the left upper and right lower quadrants, respectively. This normal physiologic bowel rota-
tion results in a broad attachment of the intestines to the mesentery, which prevents bowel
from twisting around the mesentery. In malrotation, different degrees of abnormal location of
these two key intestinal segments produce a narrower mesenteric attachment, which places
the small bowel at risk for twisting around its pedicle, a condition known as midgut volvu-
lus. Midgut volvulus causes both mechanical obstruction and arterial occlusion of the mes-
enteric vessels. If untreated, midgut volvulus will progress to bowel ischemia and eventual
infarction. Furthermore, a malpositioned portion of intestine is often associated with abnor-
mal peritoneal brous bands (Ladd bands), which are anomalous brous connections that
typically extend from the malpositioned cecum across the duodenum to attach to the perito-
neum and liver. These anomalous brous bands may also contribute to bowel obstruction or
be solely responsible for it.
Although a newborn with isolated malrotation may be completely asymptomatic, the de-
velopment of midgut volvulus typically produces bilious emesis. The abdominal radiograph
of a neonate with malrotation is commonly nonspecic. It may be entirely normal, show a
A
Fig. 2Duodenal stenosis in 4-day-old girl with vomiting and abdominal distention.
A, Abdominal radiograph shows severe distention of stomach (S) and duodenal bulb (D).
B, Delayed abdominal radiograph from upper gastrointestinal study shows barium-lled stomach (S) and
distended duodenum (D). Trickles of barium (arrows) have slowly progressed into more distal portions of bowel.
B
Fig. 3Duodenal stenosis in 3-month-old girl with
progressively worsening vomiting and abdominal
distention. Image from upper gastrointestinal study
shows severely distended barium-lled duodenal
bulb (D). Barium passes through stenotic segment
(arrow) of duodenum into more distal portions of
bowel.
Fig. 4Duodenal web in 3-day-old boy with
vomiting and abdominal distention. Image from
upper gastrointestinal study shows faint radiolucent
obstructing membrane (arrow) with barium-lled
duodenal lumen. D = duodenal bulb.
D
o
w
n
l
o
a
d
e
d

f
r
o
m

w
w
w
.
a
j
r
o
n
l
i
n
e
.
o
r
g

b
y

1
1
1
.
2
2
3
.
2
5
2
.
4
3

o
n

0
2
/
0
9
/
1
4

f
r
o
m

I
P

a
d
d
r
e
s
s

1
1
1
.
2
2
3
.
2
5
2
.
4
3
.

C
o
p
y
r
i
g
h
t

A
R
R
S
.

F
o
r

p
e
r
s
o
n
a
l

u
s
e

o
n
l
y
;

a
l
l

r
i
g
h
t
s

r
e
s
e
r
v
e
d


Duodenum yang mengalami dilatasi, berbentuk Windsock appearance
336 Pediatric Gastrointestinal Imaging and Intervention
FIGURE 933. Duodenal web. A, A very dilated duodenum, shaped like a windsock, seen on early upper GI films. B,
On delayed films, the dilated duodenum lies proximal to a linear lucency (arrows) that represents a duodenal web.
A B
in the barium column and may balloon distally in the
lumen of the duodenum to give the appearance of a
wind sock (Figure 933). Occasionally the defect in
the web can be seen as a jet of contrast media (Figure
934). The intraluminal duodenal diverticulum usu-
ally seen in adults (Heilbrun and Boyden, 1964) is
now thought to be a form of duodenal web produc-
ing a windsock (Pratt, 1971). In the rare instance
where the atresia has been circumvented via an acces-
sory pancreatic duct, contrast in the biliary tree can
be shown (see Figure 930).
Treatment
Early surgery is the treatment of choice, and the
prognosis is good unless there is a serious associated
anomaly. If the duodenum is very dilated, a plica-
tion of the dilated portion may be performed. This
can give an unusual appearance to follow-up films
(Figure 935).
Esophageal and Duodenal Atresia without Tracheo-
esophageal Fistula. Rarely, duodenal atresia occurs
with esophageal atresia in the absence of any tra-
cheoesophageal fistula. These cases have a distinct
antenatal US appearance; the stomach and duode-
num are grossly distended with fluid, much more
marked than in duodenal atresia alone (Hayden et
al., 1983). The distal esophageal segment may also
become grossly distended by secretions and appear
on chest radiography examination as a posterior
mediastinal mass (Crowe and Sumner, 1978).
Annular Pancreas
Annular pancreas is a rare anomaly in which the
ventral anlage of the developing pancreas fails to
migrate dorsally to fuse with the dorsal anlage and
FIGURE 932. Duodenal atresia. Barium instilled via a
nasogastric tube delineated the duodenal obstruction.
However, a barium study is rarely indicated.

Insiden : 1: 3000 kelahiran hidup. Gejala klinis kembung dan muntah. Prenatal history
terdapat polyhydramnios. Stenosis terjadi dalam 11%.

Pada foto BNO terlihat gambaran; triple bubble sign dan tanpa terlihat udara di usus bagian
distal.
! "



G a m b a r . 1 9 A . P a d a f o t o p o l o s a b d o m e n t a m p a k d i l a t a s i g a s t e r d a n d u o d e n u m ( d o b l e b u b b l e ) , B . P a d a
p e m e r i k s a a n u p p e r G I s e r i e s t a m p a k g a m b a r a n w i n d s o c k d u o d e n a l w e b ( p a n a h ) .
2 4





G a m b a r . 2 0 . U l t r a s o n o g r a f i p r e n a t a l d u o d e n a l w e b t a m p a k d i l a t a s i g a s t e r .
2 5



Barium Enema :
Gambaran jejunal atresia pada barium enema tampak gambaran colon yang normal dengan
pelebaran dibagian jejunum

2g. ATRESIA ILEUM
Atresia ileum merupakan salah satu penyebab terjadinya ileus obstruksi letak rendah pada
neonatus. Insidensi terjadi pada 1 dari 5000 kelahiran. Etiologinya diduga karena iskemia
intrauterine. Jarang disertai kelainan kongenital organ lainnya.
Gejala :
- Polihidramnion
- Distensi abdomen
- Muntah bilier
- Pengeluaran mekoneum yang terlambat
- Jaundice

Pada foto BNO:
Thumb-sized intestinal loops
Air-fluid levels (+)
Makin distal atresia, abdomen makin distensi, interstinal loop dan air-fluid level makin banyak

Barium enema
Untuk membedakan distensi usus kecil atau besar, menentukan adanya microcolon, dan untuk
menentukan lokasi caecum untuk melihat adanya malrotasi intestinal

2h. MECONIUM ILEUS
Meconium Ileus menempati 20% dari kasus obstruksi intestinal.. Penyebabnya adalah
obstruksi mekanik intraluminal dari colon dan distal usus halus oleh meconium.
Komplikasi: Volvulus, Perforasi, atau Peritonitis

Pada foto BNO:
Jarang terlihat air-fluid level
Tampak gambaran ground glass di dalam lumen usus

Barium Enema:
Tampak gambaran microcolon dan gambaran obstruksi meconium di colon sebelah kanan atau di
distal ileum.

REFERENSI
1. Stringer, David. Pediatric Gastrointestinal Imaging & Interventional. 2000. Ontario: BC
Decker
2. Millar, Alastair et al. Intestinal Atresia and Stenosis. 2000. Saunders
3. Vinocur, Daniel et al. Neonatal Intestinal Obstruction. 2011. AJR
4. Coran, Arnold G, et al. Pediatric Surgery. 7
th
ed. 2012. Saunders


KASUS :






STATUS IGD




FOLLOW UP TGL 10


FOLLOW UP TANGGAL 11



FOLLOW UP TANGGAL 12


FOLLOW UP TANGGAL 13


FOTO BARU

KESAN :
- Tidak tampak tanda-tanda ileus/NEC
- Tidak tampak Pneumatosis Intestinalis/Portal Venous Gas
- Tidak tampak Pneumoperitoneum
- Ujung NGT setinggi paravertebra L1 kiri
- Ujung PICC setinggi paravertebra thorakal 6 kanan