Anda di halaman 1dari 8

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Tanggul Rt /Rw 004/001 Jepara
Masuk RS : 26 Desember 2008
II. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1.
Penyakit paru obstruktif kronik
27-12-08

2.
Hipertensi stage 2
27-12-08
III. DATA DASAR
1. Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita di bangsal Anggrek pada tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.00 WIB
o Keluhan Utama : sesak
o Riwayat Penyakit Sekarang :
- 1 minggu sebelum masuk RSUD Kartini penderita batuk (+), dahak warna putih, panas (-).
- 3 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-).
Penderita merasa tubuh lemas.
- 1 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas.
Dahak semakin banyak, kental, warna kuning. Panas (+).
Keringat malam hari (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
- 8 jam sebelum masuk RSUD Kartini, penderita mengeluh sesak nafas, dirasakan makin bertambah dan
mengganggu aktivitas. Sesak makin berat dengan aktivitas.
- Riwayat kaki bengkak (-), terbangun di malam hari karena sesak (-).
- Riwayat kontak dengan penderita dengan batuk lama (+), yaitu adik penderita.
- Riwayat merokok (+) 1 pak/hari, berhenti 6 tahun yang lalu.
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat dirawat di RS (+) tahun 2007 karena sesak. Penderita dirawat kurang lebih 1 minggu,
pulang dengan keadaan membaik.
o Riwayat Hipertensi (+), tidak kontrol teratur
o Riwayat Diabetes Melitus disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat pengobatan TB sebelumnya disangkal
o Riwayat Penyakit Keluarga
Adik penderita yang tinggal 1 rumah, menderita batuk > 3 minggu.
o Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita tidak bekerja. Memiliki 4 orang anak yang sudah mandiri. Penderita tinggal 1 rumah dengan adiknya.
Biaya pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi : kurang.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.15 WIB.
KU : sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian bawah.
Tanda Vital : N : 88 x / menit, isi dan tegangan cukup
T : 170/100 mmHg
RR : 24x / menit, reguler
t : 38,2C
Status Internus
BB = 46kg PB = 162 cm BMI= 17,6 (Underweight)
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.
Kulit : sianosis (-), ikterik (-).
Mata : cekung (-), conjungtiva palpebra anemis (/), sklera ikterik (-/-)
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)
Telinga : discharge (), nyeri tragus (-)
Mulut : bibir kering (-), selaput lendir kering (-), sianosis ()
Tenggorok : T1-1, vaskuler injeksi (-),faring hiperemis (-),
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-), kaku kuduk (-/-)
Dada : Inspeksi : venektasi (-), barrel chest (+), sela iga melebar (+)
Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)
Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : hipersonor seluruh lapangan paru
Auskultasi :
Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.
Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.
Jantung
:
Inspeksi :
Ictus cordis tak
tampak
Palpasi
: Ictus
cordis
teraba di
SIC V, 2 cm medial Linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : batas jantung kanan di linea parasternalis dx
batas jantung kiri di linea medio axillaris sinistra
Kesan konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-)











Ronki kasar
+/+Wheezing +/+
Eksperium memanjang


Ronki kasar
+/+Wheezing +/+
Eksperium memanjang

Palpasi : Hepar dan lien tak teraba, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-)
Genital :dalam batas normal
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis / /
Akral dingin / /
Anemis / /
Capillary refill < 2 < 2
1. Pemeriksaan Penunjang
Lab. Darah (26 Desember 2008)
1. Hb : 11,4 g/dl Leuko : 16.100 /mmk
Ht : 31,7% GDS : 156
Trombosit : 406.000/mmk
Kesan : Leukositosis
IV. RESUME
Seorang laki-laki, usia 70 tahun dirawat di RSUD Kartini dengan keluhan utama sesak napas. 3 hari sebelum
masuk RS penderita batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-). 1 hari sebelum masuk RS penderita
mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas. Karena sesak makin bertambah kemudian
penderita berobat ke RSUD.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
KU : sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian bawah.
Tanda Vital : N : 88 x / menit, isi dan tegangan cukup
T : 170/100 mmHg
RR : 24x / menit, reguler
t : 38,2C
Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)
Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : hipersonor seluruh lapangan paru
Auskultasi :
Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas,
tengah, bawah.
Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas,
tengah, bawah.
Jantung : tak ada kelainan
Abdomen : tak ada kelainan
Ekstremitas : tak ada kelainan
Pemeriksaaan Penunjang
1. Hb : 11,4 g/dl Leuko : 16.100 /mmk
Ht : 31,7% GDS : 156
Trombosit : 406.000/mmk
Kesan : Leukositosis
V. PROBLEM
1. PPOK eksaserbasi akut
2. Hipertensi stage 2
VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. PPOK eksaserbasi akut
Assesment : Mengetahui adanya infeksi sekunder
IP Dx S : -
O : LED, diff count, sputum BTA 3x, X foto thoraks AP lateral
IP Tx : O2 3 L/m kanul
Infus asering 16 tpm + Aminofilin 1 amp/500 cc Asering
Injeksi Cefotaksim 2 x 1 gram iv
Injeksi Ranitidin 3 x 1 ampul
PO:
Salbutamol 3 x 2 mg
Ambroxol 3 x 1 tab
IP Mx : keadaan umum, tanda vital, keluhan sesak
IP Ex :
- Menjelaskan pada penderita dan keluarga bahwa penderita memiliki PPOK yang sedang mengalami
kekambuhan.
- Menjelaskan pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan di RS.
- Menjelaskan pada penderita untuk menjaga kesehatan, makan makanan dengan gizi seimbang,
menghindari polusi udara dan asap rokok.
2. Hipertensi stage 2
Assesment : Etiologi, komplikasi
IP Dx S : -
O : TG, Kolesterol, HDL, LDL, asam urat, GDS.
IP Tx : Captopril 3 x 12,5 mg
IP Mx : Keadaan umum, tekanan darah
IP Ex :
o Menjelaskan bahwa penderita perlu mengkonsumsi diet kaya sayuran, buah, rendah lemak dan rendah
garam.
o Menjelaskan bahwa penderita perlu melakukan aktivitas fisik misalnya berjalan kaki setidaknya 30
menit/hari, 3x seminggu.
o Menjelaskan bahwa penderita perlu kontrol teratur.
PEMBAHASAN
Pada kasus ini telah dilaporkan pria 63 tahun dengan PPOK eksaserbasi akut dan hipertensi stage II. Dasar
diagnosis pada pasien ini adalah:
Anamnesis:
- Sesak napas
- Batuk berdahak yang makin berat 3 hari terakhir
- Malaise
Pemeriksaan fisik
- Kesadaran compos mentis, tampak sesak
- Tanda vital RR = 24x/menit (takipnea)
- Dada emfisematous
- Suara napas vesikuler melemah
- Ekspirasi memanjang
- Ronki kasar dan wheezing
Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan
menyebabkan atau memperberat eksaserbasi akut dari PPOK.
Diagnosis hipertensi stage 2 didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah yaitu 170/100 mmHg.
PENGELOLAAN
Prinsip pengelolaan meliputi aspek keperawatan, medikamentosa dan dietetik.
1. Aspek keperawatan
Pasien dengan PPOK eksaserbasi akut ini dirawat inap karena terjadi eksaserbasi akut dengan perburukan
gejala sesak napas dan batuk yang makin purulen. Selain itu rawat inap juga berguna untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut.
Dilakukan tirah baring, posisi tubuh setengah duduk atau sesuai kenyaman pasien untuk bernapas, pengawasan
keadaan umum, tanda vital, serta perkembangan gejala.
1. Aspek medikamentosa
Di UGD pasien mendapat:
- O2 3L/menit kanul
- Nebulizer yang terdiri dari Bisolvon, Berotec, Atrovent
- Infus Asering 16 tpm + Aminofilin 1 ampul
- Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram iv
- Injeksi Ranitidin 3 x I ampul
- Salbutamol 3 x 1 tablet
- Ambroksol 3 x 1 tablet
Nebulizer sebagaimana dijelaskan dalam GOLD bermanfaat jika terjadi eksaserbasi yang diperkirakan dapat
mengurangi efektivitas inhaler. Pasien diberikan nebulizer dengan kombinasi Bisolvon, Berotec, Atrovent.
Aminofilin diberikan sesuai anjuran GOLD sebagai bronkodilator pada eksaserbasi akut yang berat. Sementara
itu -agonis tetap diberikan sebagai preparat oral.
Pemakaian Ambroksol sebagai mukolitik selama pasien mengalami eksaserbasi akut masih dipertanyakan,
namun kegunaannya terbukti efektif untuk mengurangi eksaserbasi, meredakan gejala penderita bronkitis kronik.
Efek ini kemungkinan disebabkan karena mukolitik dapat mengurangi hipersekresi, dan kemungkinan, jumlah
bakteri di jalan napas. Namun peneliti masih mengingatkan bahwa mukolitik bisa jadi tidak cost-effective untuk
semua pasien PPOK dan bisa jadi hanya menguntungkan pada pasien dengan penyakit berat atau eksaserbasi
yang sering[i]
,[ii]
.
Pemberian antibiotik pada pasien ini sesuai indikasi berdasarkan algoritme pemberian antibiotik pada pasien
PPOK. Gejala yang timbul menunjukkan bahwa pasien mengalami eksaserbasi sedang, tanpa komplikasi
sehingga dapat diberikan preparat golongan Cefalosporin berupa Cefotaxim.
1. Aspek dietetik dan edukasi
Diet yang diberikan pada penderita ini adalah 3 kali nasi. Edukasi yang diberikan mengenai PPOK adalah:
- Anjuran untuk kontrol teratur
- Anjuran agar pasien patuh dengan jadwal minum obat/menggunakan inhaler
- Anjuran agar pasien menghindari faktor risiko seperti asap pembakaran, asap rumah tangga dari kompor,
merokok maupun asap rokok dari perokok di sekitarnya.
Edukasi yang diberikan berhubungan dengan hipertensi adalah mempertahankan berat badan dalam rentang
ideal, melakukan aktivitas fisik aerobik setidaknya 30 menit per hari, mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran
dan makanan rendah lemak, serta mengurangi asupan garam dalam makanan sehari-hari.
PROGNOSIS
Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah ad bonam, karena tidak adanya kegawatan selama pasien
berada di rumah sakit. Prognosis terhadap kesembuhan (quo ad sanam) dan fungsi (quo ad fungsionam) adalah
ad bonam, dengan penanganan yang berkelanjutan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.