INSPEO DINMICA

Simetria
Normalmente os dois hemitrax tm forma e movimentos simtricos. A simetria
da forma est em ntima relao com o volume pulmonar de cada lado. Esse volume
sofre as alteraes que ocorrem nos prprios pulmes, e os efeitos indiretos provocados
por alteraes da coluna e caixa torcica, da pleura e diafragma.
O volume pulmonar e a posio do mediastino
O volume dos pulmes de cada lado que vai dar a maior contribuio ao
volume de cada hemitrax e responsvel pela manuteno do mediastino na posio
mediana.
Na atelectasia existe perda de volume do pulmo comprometido devido
retirada do ar dos alvolos. O hemitrax lesado fica ento retrado em relao ao
hemitrax normal. O mediastino se desvia para o lado lesado para compensar a perda
volumtrica.
J na consolidao de espaos areos, ao contrrio da atelectasia, o ar dos
alvolos substitudo por outro fluido que o no o gasoso. Como existe apenas
substituio de ar por transudato, exsudato, ou clulas, o volume pulmonar fica
preservado. O mediastino fica na sua posio normal. Os dois hemitrax permanecem
simtricos.
No caso de uma fibrose cicatricial de um pulmo o volume pulmonar desse lado
tambm se reduz por causa da rigidez do pulmo que se torna difcil de distender. O
tecido intersticial normal substitudo por tecido fibroso de cicatrizao o que d a
rigidez a esse pulmo. Ocorre portanto uma retrao fibroatelectsica do pulmo doente
com desvio do mediastino e retrao do hemitrax comprometido.
No derrame pleural ou pneumotrax, o espao pleural torna-se de volume
aumentado. O pulmo colabado, o que ir compensar em parte o aumento do volume
da cavidade pleural. No entanto, se o pneumotrax ou o derrame atingirem grandes
volumes, o hemitrax comprometido ficar com o volume maior e se mostrar abaulado
em relao ao hemitrax normal. A presso intrapleural no hemitrax lesado torna-se
maior ao invs de negativa. O mediastino assim empurrado para o lado oposto ao
derrame, atrado pela negatividade pleural no lado sadio.
Tambm no caso de uma hrnia diafragmtica, e invaso de contedo abdominal
para a cavidade torcica, existir desvio do mediastino para o lado oposto ao hemitrax
comprometido. A presso intra-abdominal maior se transmitir cavidade torcica
invadida. O mediastino assim atrado para o lado sadio onde a presso intrapleural
negativa. Nos desvios da coluna, como na cifoescoliose, ou nos defeitos da caixa
torcica, um dos pulmes ser comprimido. O volume desse hemitrax ento reduzido
em relao ao hemitrax oposto. O mediastino de desloca ento para o lado oposto em
que o pulmo sofre compresso maior. Essas alteraes da simetria dos dois hemitrax
ocorrem especialmente nas afeces unilaterais. Nas doenas bilaterais, o volume de
cada hemitrax e a posio do mediastino iro depender do grau de doena de cada um
dos lados. No enfisema, por exemplo, existe em geral uma hiperinsuflao pulmonar
generalizada. O trax torna-se globoso, mas de maneira simtrica. No caso de um
enfisema unilateral o hemitrax comprometido torna-se abaulado, e o mediastino se
desvia para o lado normal.
Se existir atelectasia ou fibrose de ambos os pulmes, o mediastino se deslocar
para o lado pior. Esse lado tambm estar mais retrado. Se houver derrame pleural ou
pneumotrax bilateral, o mediastino se desviar para o lado menos acometido. O lado
de maior volume estar mais abaulado. E, finalmente, no caso de consolidao
pulmonar bilateral, o trax permanecer simtrico e o mediastino na sua posio
normal.
Assimetria dos movimentos
Uma patologia acometendo a caixa torcica, sua musculatura, o diafragma, a
pleura ou o pulmo de um lado poder ser precocemente percebida por uma assimetria
dos movimentos ventilatrio entre os dois hemitrax. Essa assimetria pode ser flagrante
quando o paciente faz uma inspirao profunda. Seja qual for a estrutura lesada, o
hemitrax comprometido move-se menos. Nas doenas bilaterais a expansibilidade dos
dois hemitrax pode estar simetricamente reduzida. No enfisema, por exemplo, o trax
globoso, de pouca expansibilidade, e se move em bloco. comum observar nesses
pacientes o movimento paradoxal do trax inferior pelo rebaixamento e retificao do
diafragma. O acometimento regional da parede torcica, pleura, ou do pulmo poder
ser percebido por uma reduo da expansibilidade tambm apenas regional, referente ao
setor torcico doente. Uma doena localizada no lobo inferior de um pulmo poder ser
reconhecida por uma expansibilidade reduzida apenas do trax inferior no lado
comprometido.
Movimentos ventilatrios
Frequncia dos movimentos
A frequncia um dado semiolgico de grande utilidade, auxiliando, por
exemplo, na classificao da gravidade da insuficincia respiratria.
O nmero de incurses respiratrias por minuto, mesmo em uma pessoa normal,
varivel, porm em repouso oscila entre 16 a 20. Em um paciente que apresenta sinais
clnicos de insuficincia respiratria a presena de mais de 35 incurses por minuto
critrio de gravidade. Uma frequncia respiratria igual ou superior a 30 rpm um dos
sinais clnicos de pneumonia grave. Um aumento de frequncia ventilatria chamado
de taquipneia, enquanto que a reduo em nveis anormais chamada de bradipneia.
Convm diferenciar de hiperpneia e hipopneia, que so o aumento e a diminuio,
respectivamente, dos movimentos ventilatrios. Apneia a parada total da ventilao.
Nos processos restritivos (edema pulmonar, doenas intersticiais difusas e
outros) os pulmes so mais rgidos, o que, ento, aumenta o trabalho mecnico para
vencer as foras elsticas. , portanto, previsvel uma reduo do volume corrente.
Nesses casos, para manter a ventilao minuto (produto da frequncia respiratria e o
volume corrente), a frequncia aumentada. O resultado um padro ventilatrio mais
superficial, porm, rpido.
As taquipneias mais importantes so encontradas nos processos pulmonares
restritivos. Constituem, s vezes, um indcio clnico precoce de que os pulmes esto se
tornando mais rgidos. Nos casos de edema ou embolia pulmonar, por exemplo, a
taquipneia pode preceder at mesmo aos sinais radiolgicos.
O contrrio ocorre nas doenas obstrutivas. Um aumento da frequncia
respiratria s ir acentuar o trabalho para vencer a resistncia de vias areas que j se
encontra aumentada. No entanto, a taquipneia pode acontecer no paciente em crise de
asma ou em exacerbaes agudas da DPOC. Uma frequncia respiratria acima de 28
rpm indica crise grave de asma.
Uso da musculatura acessria
Nas doenas pulmonares a ventilao pode ser difcil e trabalhosa, e as trocas
gasosas no se processarem de maneira adequada. Uma hiperventilao no intuito de se
corrigir os gases sanguneos obtida com grande esforo e trabalho. A musculatura
acessria da ventilao passa ento a atuar. A contrao visvel dos
esternocleidomastideos na inspirao levar a uma depresso exagerada das fossas
supraclaviculares, fossa supra-esternal e repuxamento da laringe para baixo. O uso da
musculatura acessria da inspirao ocorre em vrias doenas pulmonares tanto
restritivas como obstrutivas.
Tiragem
Durante a inspirao em condies de normalidade, os espaos intercostais
deprimem-se ligeiramente. Tal fenmeno mais visvel na face lateral do trax dos
indivduos longilneos e resulta do aumento da presso negativa, na cavidade pleural,
durante a fase inspiratria. Se ocorrer obstruo brnquica, o parnquima
correspondente quele brnquio entra em colapso e a presso negativa daquela rea
torna-se ainda maior, provocando assim a retrao dos espaos intercostais.
Tipo respiratrio
Para o reconhecimento do tipo respiratrio, observar a movimentao do trax e
do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regies os movimentos so mais
amplos. Em pessoas sadias, na posio de p ou na sentada, quer no sexo masculino
quer no feminino, predomina a respirao torcica ou costal, caracterizada pela
movimentao predominantemente da caixa torcica. Em decbito dorsal, tambm em
ambos os sexos, a respirao predominantemente diafragmtica, prevalecendo a
movimentao da metade inferior do trax e do andar superior do abdome.
A observao do tipo respiratrio tem importncia no diagnstico da fadiga e da
paralisia diafragmtica, condies em que a parede abdominal tende a se retrair na
inspirao, ao contrrio do que ocorre na respirao diafragmtica normal.
Arritmias da ventilao
O exemplo clssico a respirao de Cheyne-Stokes. Ela pode ocorrer em
insuficincia cardaca e nos distrbios neurolgicos. O defeito bsico uma hiper-
responsividade dos quimiorreceptores ao CO2. Qualquer acrscimo de CO2 no sangue
suscita uma resposta ventilatria exagerada. Isto leva a uma correo para mais, ou seja,
elimina-se mais CO2 que o necessrio, e a pessoa entra em apneia. Os nveis de CO2
ficam oscilando em torno da faixa normal, para mais e para menos.
Certas afeces destrutivas de neurnios medulares podero produzir um ritmo
catico quanto a intensidade dos movimentos e os perodos de apneia. Essa respirao
tambm conhecida como respirao de Biot. um sinal de mal prognstico.
A hiperventilao pode ser tambm um fenmeno compensatrio de uma
acidose metablica, como na cetoacidose diabtica. Haver excitao persistente dos
quimiorreceptores centrais e perifricos provocada por um aumento da concentrao de
ons H+ respectivamente no lquor e sangue. Na hiperventilao compensatria, a
frequncia pode ser normal ou at diminuda; podendo inclusive ocorrer perodos de
apneia inspiratria aps cada movimento (movimento de Kussmaul).
Na respirao suspirosa, o paciente executa uma srie de movimentos
inspiratrios de amplitude crescente seguidos de expirao breve e rpida. Outras vezes,
os movimentos respiratrios normais so interrompidos por suspiros isolados ou
agrupados. Traduz tenso emocional e ansiedade.